第一篇：壓瘡診療及護理規(guī)范

壓瘡診療及護理規(guī)范

一、定義:壓瘡指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力。

二、好發(fā)部位:壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，與臥位有密切關系，仰臥位:好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其骶尾部。側臥位:好發(fā)耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)的內(nèi)外側及內(nèi)外踝處

俯臥位:好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位:好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高?；颊? 1.NORTON量表評分為極高危(積分＜10)，高危險(積分10-12)2.難免壓瘡表基本條件3項者(重危、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁)

四、壓瘡分期

I期:淤血紅潤期

壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不見消退，有紅斑出現(xiàn)，但皮膚完整。

II期:炎性浸潤期

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，局部靜脈淤血，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結。皮膚因水腫而變薄，可出現(xiàn)水泡，此時極易破潰

III期:淺度潰瘍期

表皮水泡逐漸擴大，破潰，真皮層瘡面油黃色滲出液，皮膚破壞深達皮膚全層，但未穿透皮下組織，在筋膜之上

IV期:深度潰瘍期

壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉、痂皮覆蓋，在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分期。

五、壓瘡的評估

1.面積測量:二維測量法:長×寬用厘米尺或同心圓尺測量，沿人體縱軸出傷口最長處為傷口的長，沿橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬。

2.深度測量:用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上測量，用棉棒以順時針方法探測到的水平最深度為壓瘡深度，壞死組織覆蓋傷口，則不能測量深度 3.創(chuàng)面評估

(1).黑色:干燥型傷口，傷口上覆蓋著一層干黑色壞死層，滲出液很少。(2).黃色:潮濕型傷口，傷口表面右可脫落的腐痂，而且產(chǎn)生的滲出液很多。(3).紅色:肉芽型傷口，傷口處在愈合階段，傷口表面組織開始形成。

(4).粉色:表皮化傷口，傷口表面被一層粉紅色的表皮細胞覆蓋，傷口已經(jīng)基本愈合。(5).其他顏色:可是為感染，傷口一般產(chǎn)生很濃的氣味，滲出液很多。

六、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

(一)全身治療:積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。(二)局部治療: 1.局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。

(1)淤血紅潤期:除去病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生，防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)，保持皮膚及床單位的清潔干燥平整，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護，增加營養(yǎng)攝入，給予高蛋白、易消化的食物。

(2)炎性浸潤期 保護皮膚，無感染發(fā)生，用水膠體敷料覆蓋，未破小水泡應減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染，大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據(jù)情況選擇紅(紫)外線照射治療促進上皮組織修復。(3)淺度潰瘍期:局部瘡面清潔，表面吸氧，瘡面噴灑“雙料喉風散”等治療

(4)壞死潰瘍期:創(chuàng)面清潔，無壞死組織，局部引流通暢 感染瘡面處理方法正確，1-2天更換敷料1次，局部敷料清潔，局部吸氧法使用方法正確(用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min)2.大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生清除壞死組織。(1)瘀血紅潤期:去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱蟆⒕植堪茨Φ确椒?，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導致新的皮膚損害。

(2)炎性浸潤期:保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療。

A、減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

B、創(chuàng)面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

C、創(chuàng)面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應。(3)淺度潰瘍期:清潔創(chuàng)面，促進愈合。

A、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合、預防感染。

B、在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

C、創(chuàng)面有感染時,在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應。

(4)壞死潰瘍期:去除壞死組織，促進肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創(chuàng)面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。

七、護理規(guī)范

（一）壓瘡的預防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到位

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高?；颊呓⒋差^翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實際情況相符；翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作

（3）患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給與患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活動，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控:實施三級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實施護理部---科護士長---護士長的三級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄

2、病房有院外帶來壓瘡及時填“壓瘡表”并注明“院外”上報科護士長，由科護士長審核方可生效。如在病房發(fā)生壓瘡，病區(qū)在24~48h填寫“壓瘡評估表”并上報護理部

3、護士在落實預防措施均應記錄在“壓瘡評估表”內(nèi)

4、科護士長定期監(jiān)控，并指導和督促預防措施的落實，跟蹤并記錄，評估時間按“壓瘡評估表”執(zhí)行，壓瘡的轉軌情況均要上報護理部。

5、每月的護士長會議上討論“壓瘡”發(fā)生情況

（三）.健康教育:患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預防知識和護理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預防知識和護理措施

2、指導患者自我護理，采取有效的預防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食

（1）營養(yǎng)指導:良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位:增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激:內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規(guī)范操作:使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩；患者處于各種臥位時應采用軟枕、水墊或其他設施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活動，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防敗血癥。

（6）加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

（7）健康教育:向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療

第二篇：壓瘡診療及護理規(guī)范

壓瘡診療及護理規(guī)范

一、壓瘡的定義

壓瘡臨床上常稱為褥瘡，是由于身體的局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。目前傾向于將其稱為壓力性潰瘍。

二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因

（一）力學因素：造成壓瘡的主要力學因素是壓力、摩擦力和剪力。

（1）壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。

（2）摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪力：與體位密切相關。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。

2.理化因素刺激：長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。

3.全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。

4.受限制的病人：使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當。

三、壓瘡的好發(fā)部位：

好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處，以及皮膚皺褶處，如臀部、髖、骶尾部、耳廓、枕骨結節(jié)及肩胛部和足跟等處，其中以髖部和骶尾部最多見。

四、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

1.淤血紅潤期 為壓瘡初期也稱Ⅰ度壓瘡，表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、麻木或觸痛。判斷標準為：解除對該部的壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變，該期損傷僅限于表皮。

2.炎性浸潤期 也稱Ⅱ度壓瘡，此期損傷延伸到皮下脂肪層。紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受損皮膚因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，并有大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3.潰瘍期 也稱Ⅲ度壓瘡，靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。根據(jù)組織壞死程度分為：淺度潰瘍期和深度潰瘍期，前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后形成潰瘍。后者嚴重，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

五、壓瘡的治療及護理

1.淤血紅潤期 此期護理關鍵：應及時去除病因，采用各種預防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。主要的措施為:增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪刀力。也可采用濕熱敷、紅外線燈或烤燈照射等方法促進局部血液循環(huán)。由于此時皮膚已受損，故不提倡局部按摩，防止進一步的損害。2.炎性浸潤期 此期護理重點于保護皮創(chuàng)面膚，避免感染。除繼續(xù)上述措施避免損傷繼續(xù)發(fā)展外，還須保護已受損皮膚避免破潰，小水泡可加蓋厚滑石粉包扎，以減少摩擦，促進水泡自行吸收；大水皰應用無菌注射器經(jīng)消毒皮膚后，將水泡內(nèi)滲液抽出，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。已破潰、露出創(chuàng)面的水泡，則應消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚后，用無菌敷料包扎，紅外線燈或烤燈局部照射。

3.潰瘍期 治療護理要點：為解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。主要措施包含局部傷口的護理以及支持措施。如增進營養(yǎng)及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。局部傷口的護理措施有:應根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復。

六、壓瘡的預防

預防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習慣。1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆。3.增進局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

第三篇：壓瘡診療及護理規(guī)范

壓瘡診療及護理規(guī)范

一、定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓致血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好部部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)的內(nèi)外側及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高?；颊?/p>

高危患者（重危、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監(jiān)護。

四、診斷

（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫 時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。

（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）潰瘍期：潰瘍期又稱III期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，浸入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

（二）局部治療

局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。

淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生

防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù) 保護皮膚及床單位的清潔干燥平整 局部皮膚用透明貼或減壓貼保護

增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物

炎性浸潤期：保護皮膚，無感染發(fā)生

用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋

未破小水泡應減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染 大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎

翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進上皮組織修復

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔，瘡面覆蓋保溫敷料，促其愈合，創(chuàng)面噴

灑貝復劑，每日換藥

壞死潰瘍期：瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢

感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部 敷料清潔，每周1次做分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗 局部吸氧法使用方法正確（用塑料袋罩住瘡面并固定四 周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min 大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生消除壞死組織

1、閼血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導致新的皮膚損害。

2、炎性浸潤期：保護皮膚，防止感染，防止感染是本期的關鍵治療。

（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收，大水泡可用無菌注身器抽出泡內(nèi)液體內(nèi)，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

（2）創(chuàng)面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

膿性滲出，但沒有氣味，這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應。

3、淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。

（1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布，金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合，防止感染。

（2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

（3）創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應。

4、壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰 瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創(chuàng)面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結果選用藥物，一些中藥劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生消除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。

六、護理規(guī)范

（一）壓瘡的預防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到處

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高?；颊呓⒋差^的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記錄體位與實際情況相符，翻身，交換體位時避免拖、拉、推等動作。（3）患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于300，半臥位時足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕

（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控：實施二級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實施護理部——護士長的二級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄

2、病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預報表”上級護理部

3、每班護士在落實預防措施后在護理病程記錄中應有描述

4、護士長每周有監(jiān)控記錄，并指導和督促預防措施的落實，跟蹤并記錄，高?；颊哂蓄A報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監(jiān)護。

5、每月的護士長手冊上對預防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。

6、護理部每月下科室檢查，對疑難問題應組織護理專家會診，并有記錄。

7、難免壓瘡必須有預報單，經(jīng)護理部評估確認，護理措施到位，有監(jiān)控和記錄

（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預防知識和護理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預防知識和護理措施

2、指導患者自我護理，采取有效的預防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病患者，應給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾 病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩；患者處于各種臥位時應采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于300，半臥位時足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。

（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防敗血癥。

（6）加強心理護理預導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。危重病人安全管理措施

1、危重病人入院、轉科由所在科室的護士，先電話通知接收科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。

2、認真落實分級護理制度。

3、危重病人出科做任何檢查應由醫(yī)護陪同前往。

4、遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。

5、配合醫(yī)生搶救時，護士應做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起醫(yī)療糾紛。

6、對譫妄、噪動和意識障礙的病人，合理使用防護工具，防止意外發(fā)生。牙關緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工具的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見

8、做好基礎護理，嚴防護理不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥

9、護士在工作中嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴格交接班，同時做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責。

10、加強巡視病房，嚴密監(jiān)測病人生命體征，及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。壓瘡風險評估與報告制度

瘡風險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、危重、強迫體位者入院或大于手術后當天內(nèi)必須完成初次評估(用Braden壓瘡風險護理，病情嚴重者每天評估，病情穩(wěn)定者當評估值達危險臨界值時，應48—72小時進行評估，直到評估值至正常范圍，當病情發(fā)生變化時隨時評估。

報告制度和程序：

1、一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報，低風險向護理組長報告：中度風險向病區(qū)護士長報告，高度風險向質控部報告。

2、院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入III期壓瘡，須報告病區(qū)護士長，并在24h內(nèi)報告質控部，并填寫好《壓瘡報告單》，院外帶入I、II期壓瘡需于72h填寫《壓瘡報告單》報告質控部。

3、會診制度

（1）對護理效果不明顯或III期壓瘡、疑難病例需質控部會診并提供指導。

（2）對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由質控部監(jiān)督護理。（3）質控部組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。

4、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護理單》。

5、壓瘡的處理：I、II期壓瘡由臨床護士在護士長的指導下處理，III期或者疑難傷口由質控部組織臨床護士進行處理。

6、對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風險護理單》，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。

7、病人出院或死亡后，將《壓瘡風險護理單》和《壓瘡（傷口）護理單》及時歸入病歷保存，《壓瘡報告單》交由質控部。

8、質控部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質量管理相關規(guī)定處罰。難免壓瘡，實行三級報告制度。

申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱，生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重。

屬嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或兒可以申報難免壓瘡。

申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向質控部書面報告難免壓瘡病例，質控部組織成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。

跟蹤處理：對批準的病例由質控部組織院內(nèi)護理會診，制訂預防措施，護士長根據(jù)病人具體情況組織實施，質控部每周1—2次查房聽取護長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預防措施。

危重病人搶救制度

1、危重病人的搶救工作應由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

3、醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

5、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重病人，應及時報告醫(yī)務科，節(jié)假日或夜間報告醫(yī)院總值班，并填寫病危通知單一式二份，一分交病人家屬，另外一份存檔。

7、危重病人搶救結果，應報告醫(yī)務科或醫(yī)院總值班。

第四篇：壓瘡診療及護理規(guī)范

壓瘡診療及護理規(guī)范

一、定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓致血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好部部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)的內(nèi)外側及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高?；颊?/p>

高?；颊撸ㄖ匚！㈤L期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監(jiān)護。

四、診斷

（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。受壓部位出 現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。

（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）潰瘍期：潰瘍期又稱III期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，浸入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

（二）局部治療

局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。

淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生,防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)保護皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明貼或減壓貼保護增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋 白、易消化的食物

炎性浸潤期：保護皮膚，無感染發(fā)生,用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋,未破小水泡應減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染,大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎,翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進上皮組織修復。

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔，瘡面覆蓋保溫敷料，促其愈合，創(chuàng)面噴灑貝復劑，每日換藥。

壞死潰瘍期：瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢，感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，局部吸氧法使用方法正確用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min，大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生消除壞死組織

1、閼血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導致新的皮膚損害。

2、炎性浸潤期：保護皮膚，防止感染，防止感染是本期的關鍵治療。（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收，大水泡可用無菌注身器抽出泡內(nèi)液體內(nèi)，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

（2）創(chuàng)面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

膿性滲出，但沒有氣味，這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應。

3、淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。

（1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布，金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合，防止感染。

（2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。（3）創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應。

4、壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進 行換藥處理。感染的創(chuàng)面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結果選用藥物，一些中藥劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生消除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。

六、護理規(guī)范

（一）壓瘡的預防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到處

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高?；颊呓⒋差^的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記錄體位與實際情況相符，翻身，交換體位時避免拖、拉、推等動作。

（3）患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕

（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控：實施二級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實施護理部——護士長的二級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄 0

02、病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預報表”上級護理部

3、每班護士在落實預防措施后在護理病程記錄中應有描述

4、護士長每周有監(jiān)控記錄，并指導和督促預防措施的落實，跟蹤并記錄，高?；颊哂蓄A報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監(jiān)護。

5、每月的護士長手冊上對預防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。

6、護理部每月下科室檢查，對疑難問題應組織護理專家會診，并有記錄。

7、難免壓瘡必須有預報單，經(jīng)護理部評估確認，護理措施到位，有監(jiān)控和記錄

（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預防知識和護理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預防知識和護理措施

2、指導患者自我護理，采取有效的預防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病患者，應給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進食者 在營養(yǎng)師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩；患者處于各種臥位時應采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防敗血癥。

（6）加強心理護理預導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。0

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第五篇：壓瘡診療及護理規(guī)范

壓瘡診療及護理規(guī)范

一、定義：

壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。

二、好發(fā)部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)的內(nèi)外側及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三：高危患者：

高?；颊撸ㄖ匚?、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監(jiān)護。

四、診斷：

（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。

（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。*青紫表示可疑的深部組織損傷。

（三）潰瘍期：根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

1、淺度潰瘍期（Ⅲ期）：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

*Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅲ期壓瘡可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第三期壓瘡可能非常深。骨髓時看不見的或不可以直接觸及。

2、壞死潰瘍期（Ⅳ期）：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

*Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此第四期比較表淺。Ⅳ期壓瘡可延伸至肌肉和（或）支撐結構，可導致骨髓炎。可以看見或直接觸摸到外露的骨和肌腱。

五、治療原則：

對處于危險的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力，防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。以局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

（二）局部治療：局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。

1、淤血紅潤期（Ⅰ期壓瘡）：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力，給與高蛋白、易消化的食物。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班?！咎幚怼?/p>

——用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚，待干燥，應用水膠體敷料或泡沫敷料覆蓋貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減少摩擦力。

——水膠體敷料或泡沫敷料覆蓋如無卷邊和脫落，通常約5周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應及時更換。

2、炎性浸潤期（Ⅱ期壓瘡）：保護皮膚，避免感染。繼續(xù)加強上述措施，翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作?！咎幚怼?/p>

【小水皰（直徑小于5mm）】

未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染。

——生理鹽水清潔傷口，紗布輕輕擦干；

——粘水膠體敷料，約5-7天水皰吸收后才將敷料撕去； ——如果出現(xiàn)滲液增多、水皰增大需及時更換其他敷料?！敬笏挘ㄖ睆酱笥?mm）】

——使用碘伏消毒傷口，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰； ——用無菌紗布或棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體； ——粘貼透氣性簿膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除；

——每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換簿膜敷料，按照傷口消毒標準敷料外層，在敷料外層，水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液，最后剪小塊的簿膜敷料將穿刺點封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除；

——如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，可更換新的簿膜敷料?！菊嫫邮軗p處理方法】

——用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織； ——用無菌紗布抹干；

——創(chuàng)面滲液少時可選用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多時使用高吸收的敷料如泡沫敷料；

——換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。

3、潰瘍期（Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡）：主要是進行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減低感染機會，選擇合適的傷口敷料促進傷口愈合。Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡傷口可表現(xiàn)為黃色腐肉或壞死組織覆蓋的黃色傷口，也可能時紅色傷口或感染的傷口，需根據(jù)不同的情況給予不同的處理?！咎幚怼?/p>

【黃色傷口】傷口有黃色腐肉、滲液多可使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料?！蒙睇}水清潔傷口，紗布擦干；

——清除黃色腐肉，如機械性清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)； ——使用藻酸鹽敷料覆蓋在傷口； ——使用泡沫覆蓋傷口；

——每48小時或根據(jù)滲液情況換藥；

【紅色傷口】處理重點是控制滲液，維持合適的濕潤的傷口敷料，促進肉芽的生長。（1）當傷口面積大，滲液較多時可使用藻酸鹽敷敷料。方案1：

——用生理鹽水清潔傷口，待干燥； ——選擇藻酸鹽敷料等填充傷口； ——用泡沫敷料覆蓋，妥善固定； ——根據(jù)滲液每天或2-3天換藥

方案2：可以請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復術。（2）傷口面積小，滲液量少，可使用水膠體敷料促進肉芽的生長?！蒙睇}水清潔傷口，待干燥； ——選擇水膠體敷料填充傷口； ——根據(jù)滲液情況決定換藥的頻率。

（3）傷口合并感染的處理：此期傷口處理的重點是清創(chuàng)、控制感染，當出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩織炎、骨髓炎需全身使用抗生素。*傷口培養(yǎng)方法：

——用生理鹽水沖洗傷口，可使銳器或機械清創(chuàng)的方法去除壞死和失去活性的組織；

——十點法采集標本，進行傷口分泌物培養(yǎng)（使用咽拭子，棉棒在傷口上旋轉移動）。

六、護理規(guī)范

（一）壓瘡的預防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到位

（1）床單位清潔、干燥、平整、無碎屑。

（2）高危患者建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實際情況相符；翻身、變換體位時避免拖、拉、拽、扯、推等動作。（3）患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給與患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕。

（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預防知識和護理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預防知識和護理措施

2、指導患者自我護理，采取有效的預防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食

（1）營養(yǎng)指導：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在醫(yī)生的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩；患者處于各種臥位時應采用軟枕、水墊或其他設施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防敗血癥。

（6）加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。