第一篇：高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作制度及職責(zé)
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
目錄
相關(guān)制度...........................................................................................................................................1、三級醫(yī)師查房制度...........................................................................................................1 2、首診負(fù)責(zé)制度...................................................................................................................4 3、醫(yī)囑制度...........................................................................................................................5 4、查對制度...........................................................................................................................6 5、醫(yī)生值班、交接班制度...................................................................................................7 6、病歷書寫規(guī)范...................................................................................................................8 7、病歷管理制度.................................................................................................................10 8、病房醫(yī)療文件管理制度.................................................................................................13 9、會診制度.........................................................................................................................13 10、病例討論制度...............................................................................................................16 11、危重病人搶救制度.......................................................................................................17 12、疾病證明管理制度.......................................................................................................17 13、門診工作制度...............................................................................................................18 14、急診工作制度...............................................................................................................19 15、病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性診療、大額醫(yī)療費用知情同意制度.......................................19 16、醫(yī)院傳染病的管理.......................................................................................................20 17、醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報告制度...............................................................................23 18、技術(shù)準(zhǔn)入制度...............................................................................................................23 19、手術(shù)分級分類管理審批制度.......................................................................................26 20、麻醉科規(guī)章制度...........................................................................................................28 21、病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制.......................................................................................................30 22、臨床用血管理制度.......................................................................................................31 23、消毒隔離制度...............................................................................................................33 24、醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案...........................................................................................34 25、醫(yī)療質(zhì)量考核方案.......................................................................................................41 26、醫(yī)療安全管理制度.......................................................................................................42 27、單病種質(zhì)量管理與控制方案.......................................................................................43 28、抗菌藥物使用與管理...................................................................................................45 29、醫(yī)務(wù)人員外出會診管理制度.......................................................................................46 30、三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度.......................................................................................................48 31、進(jìn)修醫(yī)生管理制度.......................................................................................................49 32、貴重藥品和毒、麻、精神藥、生物制品使用管理制度...........................................50 33、藥品不良反應(yīng)報告制度...............................................................................................51 34、院內(nèi)感染報告制度.......................................................................................................51 35、保護性醫(yī)療制度和保護病人隱私制度.......................................................................52 36、申請外聘醫(yī)師來院或受聘外院醫(yī)師管理制度...........................................................52 37、一次性用品管理制度...................................................................................................52 38、專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度.......................................................................................53 39、檢驗報告管理制度.......................................................................................................55 40、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度...................................................................................56 41、停薪留職管理制度.......................................................................................................57
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
42、招待費支出辦法...........................................................................................................57 43、車輛使用暫行規(guī)定.......................................................................................................58 44、食堂管理制度...............................................................................................................59 45、防保站管理制度...........................................................................................................59 46、分級護理制度...............................................................................................................60 47、術(shù)前討論制度...............................................................................................................61 48、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度...............................................................................................62 相關(guān)職責(zé).........................................................................................................................................77 1、院長職責(zé).........................................................................................................................77 2、副院長職責(zé).....................................................................................................................77 3、工會主席職責(zé).................................................................................................................78 4、院辦主任職責(zé).................................................................................................................78 5、主管會計職責(zé).................................................................................................................79 6、防保站副站長職責(zé).........................................................................................................79 7、住院部主任職責(zé).............................................................................................................80 8、護士長職責(zé).....................................................................................................................81 9、藥庫主任職責(zé).................................................................................................................81 10、婦幼保健人員職責(zé).......................................................................................................82 11、臨床主治醫(yī)師職責(zé).......................................................................................................82 12、臨床住院醫(yī)師職責(zé).......................................................................................................83 13、放射科醫(yī)師職責(zé)...........................................................................................................84 14、檢驗師職責(zé)...................................................................................................................84 15、麻醉科醫(yī)師職責(zé)...........................................................................................................85 16、主班護士職責(zé)...............................................................................................................85 17、治療班護士職責(zé)...........................................................................................................86 18、大夜班護士崗位職責(zé)...................................................................................................87 19、護理班護士職責(zé)...........................................................................................................88 20、醫(yī)療科教職責(zé)...............................................................................................................88 21、醫(yī)務(wù)科職責(zé)...................................................................................................................89 22、醫(yī)院質(zhì)控辦職責(zé)...........................................................................錯誤！未定義書簽。23、財務(wù)后勤保障科職責(zé)...................................................................................................90 24、工會紀(jì)檢部門職責(zé).......................................................................................................91 25、傳染病科職責(zé)...............................................................................................................91 26、護理院感部職責(zé)...........................................................................................................92 27、汽車司機職責(zé)...............................................................................................................93 28、清潔員工作職責(zé)...........................................................................................................93
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
相關(guān)制度、三級醫(yī)師查房制度
為了提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，強化醫(yī)療核心的查房職責(zé)，特制定本制度。
一、三級醫(yī)師查房
實行主任、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)制
二、人員組成：本科所有成員
三、時間要求
1、管床醫(yī)生查房每日1次，查房一般在8：00交班完后立即進(jìn)行。
2、新入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時查看患者，主治醫(yī)師在24內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見。
3、對危重、疑難等特殊病例經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出，科主任安排臨時查房。
4、住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。
5、主任、副主任醫(yī)師對每一例病人一周要有一次查房
四、查房內(nèi)容
1、檢查了解病人的病情、診療，解決疑難問題，作出處理決定。
⑴、科主任或主任、副主任醫(yī)師查房：解決疑難病例；審查新入院、重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病例、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師護士對診療護理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識及進(jìn)展，對查房記錄在當(dāng)天及時審閱修改、簽字；對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體等。
⑵、主治醫(yī)師查房：系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新病人、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論，確定新方案，科主任決定出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、會診，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病人的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都應(yīng)一一予以糾正，對查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。
⑶、住院醫(yī)師查房：系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級醫(yī)師；對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點巡視；了解病員病情變化及治療效果；檢查各種輔檢報告單，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開寫次晨特檢醫(yī)囑；了解病員思想情況，檢查病員飲食，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見；認(rèn)真及時記錄上級醫(yī)師查房，當(dāng)日內(nèi)記錄完后送上級醫(yī)師審閱簽字；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師及時臨時查房等。
2、檢查醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。
五：查房反饋：
1、查房結(jié)束后，科室所有醫(yī)生必須在醫(yī)生辦公室舉行病案、質(zhì)量討論會議，會議由主任主持。
2、會上對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療問題做出處理，并由經(jīng)治醫(yī)生在病歷上記錄查房情況、存在問題及解決措施，科主任督促、檢查落實情況。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
3、對醫(yī)療質(zhì)量、差錯情況等管理問題必須在查房記錄本上進(jìn)行記錄，并報科質(zhì)控組督查落實，以利總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作。
4、會上各級醫(yī)務(wù)人員要積極、自由發(fā)言，提倡、創(chuàng)造民主的學(xué)術(shù)氣氛。
六、查房要求
1、查房是對住院病人進(jìn)行診治工作的重要措施，是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務(wù)人員必須自覺遵守、服從查房制度。
2、查房時，各級醫(yī)師必須嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，自上而下嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療病人，嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格要求，在診療上要發(fā)揚民主，上級醫(yī)生要以身作則，注意培養(yǎng)下級醫(yī)良好的醫(yī)療作風(fēng)。
3、任何人不能干攏和侵占查房時間（緊急搶救、會診、任務(wù)、手術(shù)除外）。
4、規(guī)范查房人員行為：
⑴、查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。
⑵各科室必須根據(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房器械，如聽診器（必備）、叩診錘、眼底鏡、額鏡、手電筒等，統(tǒng)一配帶方式。
⑶、查房時，上級醫(yī)師站在病床右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師攜病歷站在科主任后面，其他醫(yī)師按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時，各級人員必須按序進(jìn)出。
⑷、查房時必須環(huán)境安靜，查房人員態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，思想集中，不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。
5、查房前準(zhǔn)備
⑴、查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報告及查房用具等。
⑵、護理人員要做好病房整頓，請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持病區(qū)整潔、安靜。
6、查房中要求
⑴、查房時，由經(jīng)治醫(yī)生匯報情況，主治醫(yī)生分析病例，提出診斷治療意見，上級醫(yī)生根據(jù)情況做必要的檢查、分析、指示。
⑵、查房時，管床醫(yī)生必須攜帶所管病人的病歷，以利上級醫(yī)生了解病情、檢查病歷質(zhì)量。
⑶、查房時，下級醫(yī)師必須服從上級醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真回答上級醫(yī)生的提問，要求下級醫(yī)師做床頭筆記。
⑷、在不違反保護性醫(yī)療制度原則下，實行互動式教育，要對下級醫(yī)師進(jìn)行考查性提問。
7、保護性醫(yī)療
⑴、尊重病人隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護性醫(yī)療制度。
⑵、查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取病人的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。診查病人時嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操作輕巧。
⑶、醫(yī)療查房一般在床旁，若分析討論影響病人時可在病室外進(jìn)行。、首診負(fù)責(zé)制度
1、首診負(fù)責(zé)制是指
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
負(fù)責(zé)病人的搶救工作，并護送至急診科，交急診科醫(yī)師處理后，方能離開。非急診患者不屬于本科診治范圍的要在問診、檢查后才能決定，并在門診卡上按規(guī)定記錄好，注明“請××科會診”，再由病人持病歷卡到××科診治。以后按門診會診制度規(guī)定進(jìn)行。
3、急診設(shè)立“急診”章，5分鐘內(nèi)接診，對非屬本專業(yè)急診患者接診后，經(jīng)問診、檢查后，在門診卡上按規(guī)定做好記錄，并注明“請××科會診”，待 ××科醫(yī)師來后，講明情況方可離開。必要時共同參加搶救。
4、病房首次接診醫(yī)師對病人要及時檢查和處理，并做好記錄，必要時請 求上級醫(yī)師處理解決，下班前做好交班工作。
5、無論門診、急診、病區(qū)對于危重病人在病情未穩(wěn)定前不得隨意轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，確對診斷、治療有困難者，及時叫二喚醫(yī)師處理，病情允許轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院時，要及時報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或總值班妥善處理。
6、嚴(yán)禁院內(nèi)各科室、各專業(yè)之間互相推諉、扯皮、延誤搶救時間。、醫(yī)囑制度
１．醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。
２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。
３．護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。
４．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。
５．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。
６．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。、查對制度
（一）臨床科室
１．開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
２．執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
３．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
４．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
５．輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
（二）手術(shù)室
１．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。２．手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。３．凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。
（三）藥房
１．配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
２．發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
（四）血庫
１．血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。２．發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
（五）檢驗科
１．采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
２．收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。３．檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。４．檢驗后，查對目的、結(jié)果。５．發(fā)報告時，查對科別、病房。
（六）病理科
１．收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。２．制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。３．診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。４．發(fā)報告時，查對單位。
（七）放射線科
１．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。２．治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。３．發(fā)報告時，查對科別、病房。
（八）理療科及針灸室
１．各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。２．低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
３．高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
４．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
（九）供應(yīng)室
１．準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。２．發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
３．收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
（十）特殊檢查室
（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）
１．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。２．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。３．發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。、醫(yī)生值班、交接班制度
為了更好完成醫(yī)生值班工作，避免差錯，保障醫(yī)療安全，特制定以下制度：
一、錢財交接： 值班結(jié)束值班人員清點錢財，填寫準(zhǔn)確數(shù)字交于接班人員，接班人員清點無誤后，值班人員方可離開。
二、物品交接： 值班人員統(tǒng)計好用藥數(shù)量，并詳細(xì)記錄，交于接班人員，接班人員需及時清點藥品，（每班必點）發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系前值班醫(yī)生進(jìn)行核對，藥品擺放要整齊。
三、病人交接：
1．輸液病人交接，內(nèi)容包括：姓名、性別、病情，用藥情況及輸液過程等。2．留觀病人交接包括：姓名、性別、病情，用藥等。
3．隨訪病人的交接：值班人員應(yīng)該及時記錄隨訪病人的聯(lián)系情況，自覺癥狀，體格檢查及體溫情況等，并進(jìn)行交接。
四、物品交接：
1．值班人員應(yīng)將鑰匙，各種記錄本，常用物品（包括：血壓計，電子體溫計，小手電、小剪刀等）放歸原處，接班人員必須進(jìn)行清點核對。
2．值班人員要將清洗后送回的工作服，及時通知工作人員拿回，不得長時間放在值班室（一天）。
五、安全衛(wèi)生
1．值班人員負(fù)責(zé)值班期間的安全工作，下班時要關(guān)好門窗、檢查水電（人走電斷）； 2．值班人員負(fù)責(zé)值班室的日常衛(wèi)生，桌面物品擺放整齊，門診日記及其他物品，醫(yī)生及時帶回（不得留在值班室）；
3．夜班人員下班時，要搞好值班室衛(wèi)生（拖地）； 4．值班人員不得將其他科室的物品拿到值班室。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度、病歷書寫規(guī)范
一、病歷書寫一般要求：
1、病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。
3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。
4、簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。
7、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。
8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫(yī)院的病理報告、診斷證明及相關(guān)資料。
二、門診病歷書寫要求：
1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。
3、重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。
4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。
5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。
6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。
7、患者需住院時，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：
1、應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內(nèi)容。
4、對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷書寫要求：
1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。
4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。
2、入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。
3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
2、書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補充。
3、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。
4、再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。
七、病歷中其他記錄的書寫要求：
1、病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項。
病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
新診斷確立的依據(jù)。
病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時記錄。
2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。
4、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。
八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。
住院期間病案排列： 出院后病案排列：
體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)住院病歷(順序)入院記錄(順序)入院記錄(順序)住院病歷(順序)病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單
化驗粘貼單 化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄 護理病歷(順序)特殊檢查單 X線檢查記錄
出院記錄單 特殊檢查單(順序)住院病案首頁(封面)醫(yī)囑單(順序)門診病歷 體溫單(順序)護理病歷(順序)門診病歷、病歷管理制度
一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門、急診病歷和住院病歷。
二、我院不設(shè)門（急）診病歷檔案管理的專門部門。門（急）診病歷由患方負(fù)責(zé)保
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
管，但診治醫(yī)師必須請病人在就診登記本“病歷去向”欄簽名或蓋手印，注明門（急）診病歷已由病人帶走或拒絕購買門（急）診病歷。
三、住院病歷資料必須嚴(yán)格管理，防止病歷被涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。
四、各科室必須建立和健全住院病歷保管、登記和統(tǒng)計制度。
五、各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計，都應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保存。
六、在架住院病歷保存和管理由醫(yī)院負(fù)責(zé)。
七、病人出院后，所有出科病歷經(jīng)三級質(zhì)控后由醫(yī)院統(tǒng)一收集。
八、對患者實施醫(yī)療活動的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病歷質(zhì)量監(jiān)督人員可以查閱患者相關(guān)病歷資料。
九、對患者實施醫(yī)療活動的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病歷質(zhì)量監(jiān)督人員以外的任何人員和機構(gòu)查閱患者病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，辦理相關(guān)手續(xù)后查閱。
十、住院病歷在任何情況下不能脫離我院有關(guān)人員的監(jiān)控。
十一、在架住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點；終末住院病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，由病案室指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，按規(guī)定交接。
十二、病歷復(fù)印封存制度
（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制封存病歷的申請，申請人應(yīng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：
1.申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；
2.申請人為患者代理人的，①應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，②申請人與患者代理人關(guān)系的法定證明材料；
3.申請人為保險機構(gòu)的：①應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，②承辦人員的有效身份證明，③患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；合同或者法律另有規(guī)定的除外。
4.公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，①應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明，②執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
（二）可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
（三）復(fù)印時間：病員出院24小時后。原則上節(jié)假日和班外時間不辦理病歷資料復(fù)印，特殊情況由醫(yī)院總值班人員處理。
（四）復(fù)印病歷資料地點：醫(yī)務(wù)科
（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
（六）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料，按照物價規(guī)定收取費用。
（七）發(fā)生醫(yī)療爭議時，醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷，封存的病歷可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科專人保管。
十三、病歷質(zhì)控制度
（一）質(zhì)控目的：確保病歷質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)，即：病歷回收率100%，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷；在省市級檢查評審時合格；能充分作為有效法律法規(guī)證據(jù)和各種保險報銷依據(jù)。
（二）質(zhì)控病歷類型：門診和急診病歷，在架和終末住院病歷。
（三）病歷質(zhì)控體系：門診和急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期或不定期檢查；住院病歷實行科室、治療組、主治醫(yī)師三級質(zhì)控；醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)定期或不定期抽查病歷質(zhì)量。
（四）病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省住院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)》制定的我院《手術(shù)科室住院病歷質(zhì)量評分表》、《非手術(shù)科室住院病歷質(zhì)量評分表》、《手術(shù)科室在架住院病歷質(zhì)量評分表》、《非手術(shù)科室在架住院病歷質(zhì)量評分表》、《急診觀察病歷質(zhì)量評分表》進(jìn)行。
（五）病歷質(zhì)控方法：
院級質(zhì)控：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門承擔(dān)。院質(zhì)控辦每月抽查該月出科終末住院病歷總數(shù)10%的病歷，考核三級質(zhì)控質(zhì)量并登記報醫(yī)療質(zhì)量管理部；醫(yī)療質(zhì)量管理部每月定期抽查全院各科在架住院病歷兩份，不定期抽查出科終末住院病歷每科不少于12份，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門共同不定期抽查門診病歷每年每科室不少于4次，每月抽查急診觀察病歷一次。醫(yī)療質(zhì)量管理部對病歷檢查的情況作好全面登記，每月通報一次，監(jiān)督科室整改，并報經(jīng)營管理部。
科級質(zhì)控：由科主任或?qū)？浦魅纬袚?dān)。負(fù)責(zé)所有出科住院病歷的三級質(zhì)控；每月抽查在架住院病歷，份數(shù)不少于當(dāng)月住院病歷總數(shù)10%，發(fā)現(xiàn)問題要及時科內(nèi)整改。
治療組質(zhì)控：由?？浦魅沃付ǜ髦委熃M組長承擔(dān)。負(fù)責(zé)該治療組所有出科住院病歷的二級質(zhì)控。
主治醫(yī)師質(zhì)控：由治療組組長指定各主治醫(yī)師承擔(dān)。負(fù)責(zé)該治療組所有出科住院病歷的一級質(zhì)控。
（六）院、科兩級人員必須加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化質(zhì)量意識，掌握病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控病歷；及時掌握病歷書寫和質(zhì)控情況，分析存在的問題，采取有效措施，提高病歷質(zhì)量。
（七）?？浦魅魏椭髦吾t(yī)師必須做好在架病歷質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題（包括其他科室遺留的問題，如會診記錄、轉(zhuǎn)入前的病歷記錄及門診病歷等），必須及時完善，或與有關(guān)科室協(xié)作完善，確保出科病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)，杜絕丙級病歷。
（八）各級醫(yī)師在書寫病歷過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常對照標(biāo)準(zhǔn)自查、自評、自
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
改；上級醫(yī)師查房時，要把病歷質(zhì)量檢查作為重要內(nèi)容，嚴(yán)格要求，保證病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)。
（九）各科室出科病歷三級質(zhì)控評分應(yīng)與院級質(zhì)控評分在一個質(zhì)量等級內(nèi)，病歷出科后，由院質(zhì)控人員逐月統(tǒng)計各科室病歷質(zhì)量指標(biāo)，報醫(yī)療質(zhì)量管理部匯總院級質(zhì)控的綜合評分后報經(jīng)營管理部納入科室管理考核。醫(yī)療質(zhì)量管理部對發(fā)現(xiàn)的問題要定期總結(jié)，向全院通報，以利改進(jìn)、提高，促進(jìn)全院病歷質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)。
（十）所有住院病歷的院級質(zhì)控的評分必須按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?？剖一騻€人對評分有異議，可向醫(yī)療質(zhì)量管理部反饋意見。
（十一）病歷書寫者必須服從各級質(zhì)控員（包括他科質(zhì)控員）的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，虛心接受意見，及時認(rèn)真地按要求完善。對不認(rèn)真書寫病歷，被發(fā)現(xiàn)有丙級病歷或乙級病歷≥3次/年者，將納入個人年度考核并與其職稱聘任掛鉤。、病房醫(yī)療文件管理制度
一、病房護士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護長不在時，由當(dāng)班護士負(fù)責(zé)管理，各班人員均需按管理要求執(zhí)行。
二、住院期間的醫(yī)療文件要求存放有序，病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀毀，涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。
三、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時攜帶病歷摘要。
四、病人出院或死亡后，病歷次序按規(guī)定排列，一周內(nèi)送病案室保留管理。
五、病房交接班記錄，必須按要求書寫，并妥善保管一年，以備查閱。
六、病房醫(yī)囑本的保存期限，按各醫(yī)院規(guī)定，一般不少于一年。
七、護士長必須定期檢查護理文件書寫質(zhì)量。、會診制度
一、目的
為了使患者得到及時、準(zhǔn)確的診斷和治療，特制定會診制度。
二、定義
會診的流程標(biāo)準(zhǔn)。會診包括：科內(nèi)會診、科間會診、急診會診、院內(nèi)會診、院外會診、赴外院會診。
三、職責(zé)
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
1.醫(yī)務(wù)部主任負(fù)責(zé)制定和修訂會診制度。2.醫(yī)療科室醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行會診制度。
3.醫(yī)療科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室會診制度的執(zhí)行。4.醫(yī)務(wù)部主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院會診制度的執(zhí)行。5.院長負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查醫(yī)務(wù)部主任會診制度的執(zhí)行。四.程序 1.會診對象
急診、門診、住院的疑難病例、危重病例、特殊病例和三日未確診病例。2.會診人員資格
原則上會診人員由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任,緊急情況下除外。3.會診申請
（1）科內(nèi)會診申請
由主管醫(yī)師向科主任提出口頭會診申請，科主任批準(zhǔn)后執(zhí)行。
（2）科間會診申請
由主管醫(yī)師提出，填寫書面會診單，主治醫(yī)師以上資格醫(yī)生審核簽字，送達(dá)被邀請的科室執(zhí)行。
（3）急診會診申請
由主管醫(yī)師提出，填寫書面會診單，并在申請單上注明“急”字，立即送達(dá)被邀請科室執(zhí)行。病情特別緊急可在會診單上注明“特急”，立即送達(dá)被邀請科室執(zhí)行，或用電話邀請先執(zhí)行，后補寫書面會診單。
（4）院內(nèi)會診申請
由科主任提出，填寫書面會診單，科主任簽字后，上報醫(yī)務(wù)部或總值班批準(zhǔn)。由臨床部或總值班通知受邀請科室后執(zhí)行。
（5）院外會診申請
由科主任提出，填寫書面會診單，科主任簽字后，上報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。
醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出邀請函；緊急情況時，可由醫(yī)務(wù)部派人派車前往；必要時也可由申請會診科主任攜帶病歷，陪同患者到外院會診；也可將電子病歷資料，網(wǎng)上轉(zhuǎn)發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。
（6）赴院外會診或手術(shù)申請
由院外醫(yī)院邀請，填寫院外會診邀請函，醫(yī)務(wù)部審核后，上報院長審批。4.會診人員
（1）科內(nèi)會診人員
由本科室主任主持和召集，科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
（2）科間會診人員
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
由本科室主任主持，被邀請科室應(yīng)由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任，特殊情況除外。
（3）急診會診人員
被邀請科室應(yīng)由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任，特殊情況除外。
（4）院內(nèi)會診人員
由醫(yī)務(wù)部主任主持，應(yīng)由被邀請科室主任或?qū)＜覔?dān)任，醫(yī)務(wù)部確定會診時間及組織相關(guān)人員參加。
（5）院外會診人員
由醫(yī)療院長主持，應(yīng)由市級以上三級甲等醫(yī)院科主任或?qū)＜覔?dān)任。
（6）赴院外會診或手術(shù)人員
由我院科主任或?qū)＜覔?dān)任，在不影響本院工作的前提下前往。5.會診時間
（1）科內(nèi)會診時間
由本科主任根據(jù)情況自行按排。
（2）科間會診
在接到會診單2小時內(nèi)完成，如需專科會診的病情較輕的患者，可由醫(yī)護人員帶領(lǐng)到專科會診。
（3）急診會診
必須在接到書面申請單后10分鐘到達(dá)會診科室，病情特別緊急會診必須在接到書面申請單或電話后10分鐘到達(dá)會診科室，不得延誤。
（4）院內(nèi)會診
在接到書面申請單后12個小時內(nèi)完成。
（5）院外會診
應(yīng)有臨床部與院外受邀請單位協(xié)商后確定時間。
（6）赴院外會診或手術(shù)時間
應(yīng)由臨床部確定。6.會診記錄
所有會診均由主管醫(yī)生填寫會診申請單，匯報病情。受邀會診醫(yī)生會診完畢后，要在會診患者病歷中詳實記錄會診記錄，會診記錄上要有會診醫(yī)生的手寫簽名，并歸檔到病案中。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度、病例討論制度
（一）臨床病例（臨床病理）討論
1.醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。
2.臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。
3.每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。.開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。
5.臨床病歷（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。
（二）出院病例討論
1.有條件的醫(yī)院應(yīng)定期（每月1~2次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。
2.出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。
3.出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。（1）記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。（2）是否按規(guī)律順序排列。（3）確定出院診斷和治療結(jié)果。
（4）是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。
4．一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。
（三）疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
（四）術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病例。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。
（五）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病例。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度、危重病人搶救制度
1、醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)病人病情危重需搶救時，值班醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行搶救，并通知二線醫(yī)師或科主任參與搶救，適時填寫病危通知單告知病人家屬或組織，并上報醫(yī)務(wù)科。凡需搶救的危重病患者，均由科主任或正、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織，設(shè)專人治療、護理，根據(jù)需要設(shè)科或院搶救組，各科室均應(yīng)設(shè)立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設(shè)備、藥品的完整和功能情況，做好記錄。搶救室內(nèi)的各種物品非經(jīng)科主任批準(zhǔn)不準(zhǔn)出室或做他用。
2、需請院內(nèi)其他科室協(xié)助搶救時，可用電話或去人邀請，應(yīng)邀請者應(yīng)及時前往，需邀請上級醫(yī)院醫(yī)師來院搶救時，報醫(yī)務(wù)科解決。
3、對需要搶救的危重患者，有關(guān)醫(yī)技科室、手術(shù)室等，應(yīng)積極主動進(jìn)行配合，不得以任何理由拒絕或拖延。
4、嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救的交接班制度，實行床旁交接班，正在搶救的緊張階段最好不要交班，負(fù)責(zé)搶救的醫(yī)護人員要密切觀察病情，及時正確做好各種記錄并隨時向上級醫(yī)師、護士長匯報病情和搶救執(zhí)行情況。
5、危重患者搶救后，應(yīng)在1周內(nèi)書面進(jìn)行小結(jié)及時總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)。、疾病證明管理制度
一、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且在我院注冊的醫(yī)師，才有權(quán)開具疾病證明書。
二、醫(yī)師必須親自診查、調(diào)查，并獲得一定科學(xué)依據(jù)方可出具疾病證明書，不得單純憑患者簡單主訴，而不以醫(yī)學(xué)科學(xué)檢查為依據(jù)，或因人情關(guān)系，利用職權(quán)，濫用疾病證明書；不得偽造疾病證明書；不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的疾病證明書。
三、對診斷難度大，或診斷有分歧的疾病，不可出具診斷證明，更不能出具雙重診斷證明，必須進(jìn)一步檢查得出準(zhǔn)確結(jié)論。
四、屬于公傷、交通事故、醫(yī)療糾紛、打架斗毆致傷者，其診斷證明必須經(jīng)過會診后，由主治醫(yī)師以上的醫(yī)師開具，科主任簽字，方可蓋章。
五、先休后補的診斷證明不予蓋章；凡有疑問的診斷證明要核實，查對患者。
六、凡利用工作之便，開假疾病證明書者，要嚴(yán)肅查處，自行承擔(dān)由此引發(fā)的后果；造成重大后果者，除追究責(zé)任外，醫(yī)院有權(quán)吊銷本人處方權(quán)，并根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定給予行政處分。
七、病假證明時間，應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)決定，急診不超過3天，一般應(yīng)控制在一周以內(nèi)，最長不應(yīng)超過一個月。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
八、疾病證明書的領(lǐng)取與管理
（一）凡已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且在我院注冊的臨床醫(yī)師，可在醫(yī)務(wù)科登記領(lǐng)取《疾病證明書》；換取時持存根對換，遺失者應(yīng)登報宣布作廢（登報費用自理），否則不得再領(lǐng)取。
（二）已領(lǐng)取的疾病證明書，應(yīng)由領(lǐng)取人妥善保管使用。不得隨意外借他人使用。
（三）嚴(yán)禁出具虛假證明、人情證明，一經(jīng)查實，將追究相關(guān)當(dāng)事人責(zé)任，并給予相應(yīng)處理。、門診工作制度
1、醫(yī)院由一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，并確定一位主治醫(yī)師協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)本科門診工作。
2、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門診辦公室領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，人員調(diào)換時，應(yīng)與門診辦公室共同協(xié)商。
3、門診醫(yī)護人員要派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔(dān)任。
4、遇有疑難危重病員或兩次以上復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視或?qū)？茣\，必要時報請門診部主任組織專家會診。
5、對高燒病員、危重病員、60歲以上老人應(yīng)安排提前門診。
6、對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按《病歷書寫規(guī)范》填寫門診病歷，要求簡明扼要，準(zhǔn)確完整，主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。
7、門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍，醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時親自操作。
8、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地接收病員住院治療。
9、加強檢診做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室，并做好疫情報告。
10、門診工作人員要堅持首診負(fù)責(zé)制，做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。
11、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診期間衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)等知識的宣教工作。
12、門診醫(yī)師要采用保證療效、經(jīng)濟便宜的治療方法，合理檢查，科學(xué)用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。
13、對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治，在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度、急診工作制度
1、急診室在院長、門診部領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，急診室主任負(fù)責(zé)急診日常工作。
2、急診工作由有豐富臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師擔(dān)任，并相對穩(wěn)定。
3、急診工作人員必須堅守崗位，做好交接班，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。
4、對急診病員應(yīng)有高度責(zé)任心和同情心，及時、認(rèn)真、敏捷的進(jìn)行分診與救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。
5、嚴(yán)格執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，積極收治病員。⑴按病情分級安排病人就診、留觀或搶救。
⑵遵循重癥優(yōu)先原則，及時搶救危重病人，必要時請二線或三線醫(yī)師診治或急會診。⑶嚴(yán)重創(chuàng)傷和胸部急癥需急診手術(shù)時，執(zhí)行綠色通道方案。
⑷病情復(fù)雜需多科室協(xié)作時，值班醫(yī)師請相關(guān)科室會診、診治；如病情需要轉(zhuǎn)科治療，按相關(guān)程序轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室；如病情需要轉(zhuǎn)院治療，請醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班幫助聯(lián)系，獲允后給以轉(zhuǎn)院。
6、凡是重大搶救，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院總值班。凡涉及交通事故或刑事案件，在搶救的同時應(yīng)報告保衛(wèi)處、醫(yī)務(wù)處。
7、急診臨床觀察室根據(jù)門診醫(yī)師實際編制實行兩級查房制，即主治醫(yī)師、急診室主任查房制。主治醫(yī)師隨時觀察病員，急診室主任每日一次查房。、病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性診療、大額醫(yī)療費用知情同意制度
一、患者知情同意書的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，對擬實施的特殊診療操作、處置，作出的承諾或同意的意思表示，說明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。讓患者享有知情同意權(quán)，不能成為醫(yī)務(wù)人員推卸應(yīng)負(fù)責(zé)任的手段和憑據(jù)。
二、診療活動中，在對患者實施手術(shù)治療、特殊檢查或治療及需尸解時應(yīng)執(zhí)行簽字同意制度。以下情況均應(yīng)簽署同意書：
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
1、各種手術(shù)及麻醉；
2、有創(chuàng)傷性、危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；
3、由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對患者不良后果和危險的檢查和治療（如輸血治療等）；
4、臨床試驗性檢查和治療；
5、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療；
6、對死因有異議需尸檢；
7、其他需要事后證明已得到患者（或相關(guān)人）認(rèn)可的事項。
三、知情同意書中條款要完善，意思表示要正確、真實、精確；字跡要工整，形式要合法。內(nèi)容包括：項目名稱、目的、適應(yīng)癥、風(fēng)險（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防范措施、患者陳述、患者及相關(guān)人簽名、日期時間、醫(yī)生簽名。
四、簽字同意的
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
2.甲類傳染病病人和病原攜帶者以及乙類傳染病中的艾滋病、淋病、梅毒病人的密切接觸者必須按照有關(guān)規(guī)定接受檢疫、醫(yī)學(xué)檢查和采取相應(yīng)的防治措施。
3.淋病、梅毒病人應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保健機構(gòu)、衛(wèi)生防疫機構(gòu)接受治療。
4.艾滋病的監(jiān)測管理按照國務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.醫(yī)院要嚴(yán)格分診檢診制度，要根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r和發(fā)病季節(jié)，專設(shè)腸道傳染病診室、呼吸道傳染病診病、病毒性肝炎診室和寄生蟲病診室等以及隔離觀察室，并開設(shè)相應(yīng)的病房，病房的設(shè)計要有適合傳染病診治的特有要求，并要在病房設(shè)立一定數(shù)量的嚴(yán)密隔離病間。
6.傳染病房要嚴(yán)格各項規(guī)章制度（包括探視制度和病人住院制度）。
二、抓好傳染病的疫情報告
疫情報告是傳染醫(yī)院的重要業(yè)務(wù)技術(shù)管理要求之一，及時準(zhǔn)確的疫情報告可為衛(wèi)生主管部門掌握傳染病發(fā)病流行情況和制定防治規(guī)劃措施提供重要的依據(jù)。
1.傳染病種類
(1)甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。
(2)乙類傳染病是指：病毒性肝炎、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯化菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱。
(3)丙類傳染病是指：肺結(jié)核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、新生兒破傷風(fēng)、急性出血性結(jié)膜炎，以及除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。
2.醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)甲類、乙類和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病病人、病毒攜帶者或者疑似傳染病病人，必須按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的時限向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機構(gòu)報告疫情。
3.關(guān)于疫情報告的時間要求
(1)責(zé)任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人，城鎮(zhèn)于6小時內(nèi)，農(nóng)村于12小時內(nèi)以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告，并同時報出傳染病報告卡。
(2)責(zé)任疫情報告人發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人時，病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于12小時內(nèi)，農(nóng)村于24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。
(3)責(zé)任疫情報告人在丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病人時，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。
4.執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員為責(zé)任疫情報告人。醫(yī)院在崗醫(yī)務(wù)人員尤其是傳染科醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)規(guī)定疫情報告的傳染病時，就應(yīng)依法恪盡疫情報告人的責(zé)任，對此原則問題必須認(rèn)真對待，決不能馬虎敷衍。
三、抓好消毒隔離管理
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
1.對甲類傳染病病人和病原攜帶者，乙類傳染病中的艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人，予以隔離治療。隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定。拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安部門協(xié)助治療單位采取強制隔離治療措施。
2.對除艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人以外的乙類、丙類傳染病病人，根據(jù)病情，采取必要的治療和控制傳播措施；3.對疑似甲類傳染病病人，在明確診斷前，在指定場所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察；
4.對傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人污染的場所、物品和密切接觸的人員，實施必要的衛(wèi)生處理和預(yù)防措施。
5.建立傳染科病房和門診必要的嚴(yán)密隔離的條件，包括嚴(yán)密的隔離室建筑設(shè)計和條件，傳染病隔離病房要有單獨的廁所、洗手間，備有隔離衣架、消毒洗手盆、污物桶，較好的通風(fēng)，充足的陽光，良好的防蠅、防蚊裝置等。有條件時可配備病人專用電話或電視機等設(shè)備。
6.必須嚴(yán)格遵守隔離制度。
（1）醫(yī)務(wù)人員和病人都應(yīng)遵守，不可有任何例外或變通；
（2）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)傳染病房時要穿工作衣褲、戴口罩、帽子，用消毒液洗刷和沖洗手；（3）教育和監(jiān)督病人遵守制度，隔離病人不得離房隨意外出；（4）工作人員要做好各項服務(wù)；
（5）嚴(yán)格家屬和親友探視制度，并做好病人帶入帶出物品的消毒管理工作；（6）醫(yī)院同時要做好傳染病人生活垃圾和醫(yī)療用廢物的消毒，做好污水、污物的無害化處理。
四、抓好傳染病的社區(qū)預(yù)防管理工作
抓好社區(qū)傳染病的預(yù)防保健是傳染病醫(yī)院應(yīng)盡職責(zé)，在傳染病暴發(fā)流行的情況下更應(yīng)義不容辭地做好這項工作，傳染病醫(yī)院要幫助醫(yī)院預(yù)防保健科做好基層防治工作，發(fā)揮專家咨詢指導(dǎo)作用。
傳染病院消毒隔離制度
一、傳染病醫(yī)院的選址應(yīng)遠(yuǎn)離鬧區(qū)，宜選擇市郊或城郊結(jié)合部。
二、醫(yī)院的布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)施有利于消毒隔離，在院內(nèi)部要嚴(yán)格劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)。
三、醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，門急診和住院部也要相對隔離，醫(yī)務(wù)人員和病人的出入要實行雙通道。
四、病人應(yīng)按病種分室收治，病人應(yīng)嚴(yán)格隔離，不得互串病室和在院內(nèi)隨意走動，接觸物品相對固定。
五、醫(yī)院必須設(shè)污水、污物處理裝置，污水、污物須經(jīng)無害化處理后方可排放。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
六、消毒管理做到隨時消毒和終末消毒相結(jié)合。隨時消毒主要針對就床、被服、便具以及診療、住院場所的地面、空間等消毒。終末消毒主要是針對病人出院后，進(jìn)行一次徹底的消毒。
傳染病預(yù)防管理制度
一、針對傳染病譜的變化以及傳染病的季節(jié)性波動，不斷調(diào)整服務(wù)功能。如針對性病發(fā)病率的增高，開設(shè)和加強性病專科，尤其是艾滋病等的治療。
二、加強預(yù)防管理，在做到對傳染病早期診斷、早期治療，及時隔離的基礎(chǔ)上，做好建卡登記管理，實行病情報告制度，完善傳染病防治網(wǎng)組織，與有關(guān)部門積極配合，抓好預(yù)防保健工作。
三、積極開展科學(xué)研究，提高傳染病的診治水平。應(yīng)采用新技術(shù)、新手段，不斷提高傳染病的診治水平。、醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報告制度
凡有下列情況：
1、收治嚴(yán)重工傷、重大（交通）事故和大批中毒病人時；
2、收治烈性（甲類）傳染病病人時；
3、病人發(fā)生猝死，包括不知病人死亡時間、自殺、他殺和其他重大、意外事件發(fā)生時；
4、有醫(yī)源性損傷病員、醫(yī)源性并發(fā)癥病員及特殊病員病情發(fā)生變化時。
當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員除積極做好搶救工作外，應(yīng)立即向科主任報告，科室負(fù)責(zé)人接到報告后立即向醫(yī)務(wù)處報告，夜間及節(jié)假日向行政值班匯報。醫(yī)務(wù)處或行政值班接到報告后，應(yīng)根據(jù)具體情況及時向分管院長及上級主管部門及/或衛(wèi)生局報告，并到現(xiàn)場組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室的各項工作。、技術(shù)準(zhǔn)入制度
為加強醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)我院醫(yī)療水平發(fā)展，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際，制定本制度。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
3、醫(yī)療工作主要規(guī)章制度、手術(shù)分級分類管理審批制度
為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強我院和各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結(jié)合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本制度。
一、手術(shù)分類
主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：
（一）甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
（二）乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。
（三）丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。
（四）丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。
二、手術(shù)醫(yī)師分級
根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
（一）住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢 業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。
2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。
（二）主治醫(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。
2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。
（三）副主任醫(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)者。
2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。
（四）主任醫(yī)師
三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍
（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。
（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。
（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。
（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。
（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。
（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。
（七）主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。
四、手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
（一）正常手術(shù)
1、甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽
發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)部備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長審批。
2、乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
3、丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
4、丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。
5、開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需提交專題報告至醫(yī)院經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會.討論后，由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。
（二）特殊手術(shù)
凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：
1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。
2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。
3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>
4、可能引起司法糾紛的。
5、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。
6、高風(fēng)險手術(shù)。
7、應(yīng)邀到外院會診參加手術(shù)者或邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)部審批，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。
此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。
五、管理要求
1、各科室和各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外的手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平提出書面報告，上報醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)分管院長簽發(fā)并上報市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報市衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。
2、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)市衛(wèi)生局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)?？蒲行皂椖渴中g(shù)必須征得患者或家屬同意。
3、超范圍手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，由醫(yī)務(wù)科 匯總材料，上報市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：①《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件；②醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；④開展新手術(shù)的可行性論證報告；⑤人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；⑥是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；⑦其它需要提供的資料。
4、各科室、各級醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的責(zé)任，醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。
明確各科室、各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，各科室、各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。注：臨床各科手術(shù)具體分類標(biāo)準(zhǔn)另發(fā)。
術(shù)前討論制度
1、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)病例在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)部備案或醫(yī)務(wù)部派人參加討論。
2、術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上人員組織，手術(shù)醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。特殊情況可邀請病員家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。
3、討論內(nèi)容：
⑴診斷和診斷依據(jù)；
⑵術(shù)前準(zhǔn)備情況，如特殊檢查、血源等； ⑶手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；
⑷手術(shù)方案；手術(shù)難點；術(shù)中可能發(fā)生的意外及防范措施； ⑸麻醉選擇；
⑹術(shù)后護理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；
⑺手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。
4、術(shù)前討論要做好記錄，并且要記錄參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。討論發(fā)言內(nèi)容要具體記錄，不能只記錄綜合意見。
5、術(shù)前討論記錄不必另立專頁書寫，在病程記錄內(nèi)接著書寫。
死亡病例討論制度
1、凡住院死亡病例，應(yīng)在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時討論，尸檢病例待病理報告后討論，但不遲于2周。
2、討論由科主任主持，醫(yī)、護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部派人參加。主要討論的內(nèi)容包括：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；處理是否適當(dāng)和及時；死亡原因和性質(zhì)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和改進(jìn)措施。
3、討論情況應(yīng)按時用專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等。
4、討論情況應(yīng)詳細(xì)填入“死亡病例卡片”中，隨病歷歸檔。、麻醉科規(guī)章制度
一、麻醉記錄單管理制度：
１、麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫。
２、麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實把麻醉記錄單各項填寫完整清楚，要字跡清楚。
３、麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計，統(tǒng)一管理。
二、麻醉前疑難病例討論及會診制度：
１、對于疑難病例或具有教學(xué)意義的病例、少見病例，在科主任的主持下進(jìn)行術(shù)前討論，對
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
術(shù)中可能發(fā)生的問題提出相應(yīng)措施。
２、回顧性總結(jié)手術(shù)麻醉病例和重危病人的搶救過程及經(jīng)驗教訓(xùn)。
３、院外會診由副主任醫(yī)師以上或高年主治醫(yī)師擔(dān)任，院內(nèi)會診由主治醫(yī)師以上擔(dān)任。４、因病情或術(shù)前準(zhǔn)備不足需停止麻醉應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上會診同意。５、會診病例和疑難病例討論記錄在專用本上。
三、麻醉藥品管理制度：
１、專人負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取。
２、毒麻藥品除有專人保管外，麻醉醫(yī)師憑毒麻藥處方領(lǐng)取。３、急救藥品定點放置，并有明顯標(biāo)志，以利搶救急需。
４、麻醉中特殊用藥，需經(jīng)負(fù)責(zé)麻醉的主治醫(yī)師同意后才可應(yīng)用。
5、麻醉藥品（毒麻藥）不得外借，特殊需要時需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并按時如數(shù)還清。
四、麻醉機和儀器管理制度：
１、麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器。
２、麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等。
３、麻醉機、監(jiān)護儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報修，保證麻醉設(shè)備的完好率。
４、喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時應(yīng)用。
五、消毒制度：
１、麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。
２、浸泡酒精等溶液的容器定期更換。
３、放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒。４、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。
六、交接班制度：
１、主班醫(yī)師與夜班醫(yī)師交接日間麻醉工作及尚未結(jié)束的急診手術(shù)。２、交接搶救箱、麻醉器具及毒麻藥品使用的情況。
３、主班負(fù)責(zé)日間急診手術(shù)病人的麻醉工作和科內(nèi)院內(nèi)搶救工作。４、主班或護士負(fù)責(zé)請領(lǐng)補充當(dāng)日使用的藥品。
七、麻醉恢復(fù)室工作制度：
１、麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場所，對手術(shù)、?麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測治療，及時觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測和治療，并及時記錄。２、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補液量及速度和引流量等。
３、恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。４、病人離開恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：
(1)全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過術(shù)前的3-5％。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
(2)椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。
５、恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
八、疼痛治療制度：
１、疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，強調(diào)病歷的書寫要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化。
２、病人治療前應(yīng)明確診斷，必要時請有關(guān)科室會診。
３、疑難病例應(yīng)請上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診、研究治療方案。４、治療后患者要觀察15--30分鐘方可離開。５、備好急救藥品及器械。
６、應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診。
７、術(shù)后疼痛治療的病人要及時下醫(yī)囑，交待護士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。
九、人才培養(yǎng)制度： １、科主任負(fù)責(zé)全科各級醫(yī)師的培養(yǎng)工作，須有計劃、明確任務(wù)，并有一定的檢查考核制度。２、住院醫(yī)師應(yīng)到循環(huán)及呼吸內(nèi)科等科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)半年至一年。每年寫１篇論文或譯文。３、主治醫(yī)師除臨床工作外，應(yīng)在科主任指導(dǎo)下承擔(dān)臨床科研項目，每年寫出1－２篇論文或文獻(xiàn)綜述。
４、爭取和創(chuàng)造條件對各級醫(yī)師分批選送學(xué)習(xí)外文和進(jìn)修。５、由科主任或高年主治醫(yī)師負(fù)責(zé)教學(xué)工作，擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的授課任務(wù)，按統(tǒng)一教學(xué)大綱備課。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，由高年住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生見習(xí)和實習(xí)工作。６、招收進(jìn)修醫(yī)師，以臨床實踐為主，兼學(xué)理論。
十、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科研制度：
１、由科主任或一名高年醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗、重要病例討論、讀書報告、文獻(xiàn)綜述、麻醉新藥和新技術(shù)介紹，科研課題報告會等。
２、病例討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。手術(shù)后24小時內(nèi)死亡病例，應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行全科討論，以總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高麻醉水平。
３、科研計劃由科主任同有關(guān)人員制訂，開始前應(yīng)在本科內(nèi)做開題報告。４、科研成果應(yīng)在科內(nèi)報告并存入科研檔案。、病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制
1.轉(zhuǎn)科管理制度
（1）病人需轉(zhuǎn)科治療科時，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，護士按時送至?xí)\科室。當(dāng)會診科室同意轉(zhuǎn)科時，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，同時報住院處并輸入計算機。
（2）轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，書寫轉(zhuǎn)科記錄，護士按規(guī)定整理病歷，書寫護理記錄單，注銷各種治療、護理，攜帶病歷等送病人至轉(zhuǎn)入科室，與護士交待病情及治療情況，檢查各管道是否通暢，皮膚有無壓傷，即使通知有關(guān)醫(yī)師接診。
（3）轉(zhuǎn)入科室護士向病人介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，執(zhí)行醫(yī)囑。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
2.轉(zhuǎn)院管理制度
（1）需轉(zhuǎn)他院者，由病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，按規(guī)定辦理出院手續(xù)。
（2）由經(jīng)治醫(yī)師出具病歷摘要，如需要經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)可復(fù)印病歷資料。
（3）大批病人或重癥病人轉(zhuǎn)院時，備好各種急救藥品，派醫(yī)護人員護送。凡估計途中有生命危險，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行轉(zhuǎn)院。
（4）對轉(zhuǎn)入我院的病人，按新入院處理。、臨床用血管理制度
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
10．厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴(yán)密隔離，使用的器械、被服、房間進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒處理，敷料進(jìn)行焚燒。
11．凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須嚴(yán)格按醫(yī)療垃圾分類標(biāo)準(zhǔn)分類，每日包裝密封后貼好標(biāo)志，集中處置。
12．醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分別放入污物車并分開清洗消毒；凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人床單應(yīng)進(jìn)行有效的終末消毒處理。
13．口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙鉆必須采用高壓蒸汽滅菌或2%戊二醛浸泡10小時以上。
14．連續(xù)使用的麻醉機螺旋管、氧氣濕化瓶、呼吸氣囊、呼吸機導(dǎo)管、吸痰器、霧化器等，每日均應(yīng)用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用畢終末消毒。
15．各種內(nèi)窺鏡的清洗、消毒要徹底，消毒用2%戊二醛浸泡20分鐘以上，滅菌則應(yīng)浸泡10小時以上，并定期做細(xì)菌培養(yǎng)，接觸乙肝病人的內(nèi)窺鏡應(yīng)進(jìn)行特殊處理。
16．非打印的門診化驗單一律要經(jīng)臭氧消毒后才能發(fā)出。
17．門診應(yīng)設(shè)發(fā)熱及腸道傳染病隔離診室，一旦發(fā)現(xiàn)或疑有傳染病員應(yīng)立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。、醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
(八)及時總結(jié)醫(yī)療爭議的情況，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門和業(yè)務(wù)科室提出有關(guān)的合理化建議。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶救的，由相關(guān)醫(yī)療職能部門組織指揮，各科室醫(yī)務(wù)人員必須服從醫(yī)療職能部門的安排。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
(二)在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；(三)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；(四)無過錯輸血感染造成不良后果的；(五)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；(六)因不可抗力造成不良后果的。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
上述人員或機構(gòu)要求復(fù)印病歷時應(yīng)當(dāng)提供合法證明。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
新入院的醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療事故預(yù)防及處理基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實施全面質(zhì)量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系?？剖沂轻t(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
四、按照衛(wèi)生部、湖北省衛(wèi)生廳、黃岡市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢，并有死者親屬同意簽字。
八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。、單病種質(zhì)量管理與控制方案
為了加強以病例為單元的醫(yī)療質(zhì)量管理，提高衛(wèi)生資源的利用效率，控制和降低 臨床常見病醫(yī)療費用。根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳單病種質(zhì)量管理辦法》，特制定我院單病種質(zhì)量控制方案，并定期檢查實施情況。
一、目的: 1.建立一套具有理論科學(xué)、技術(shù)先進(jìn)、實用可行的單病種質(zhì)量管理模式，促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的不斷提高。
2.建立一種科學(xué)的病種分類方法，制定病種質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，有效的規(guī)范和約束醫(yī)療行為。3.建立病種醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系和醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系，提高醫(yī)院質(zhì)量評價的合理性和
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
實用性。
二、意義:
1、有利于提高醫(yī)生的質(zhì)量意識和醫(yī)療過程的規(guī)范管理。
2、有利于解決傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價缺乏可比性和質(zhì)量評價片面性問題，合理評價醫(yī)療工作績效和病種費用。
3、有利于評價負(fù)責(zé)醫(yī)師的工作質(zhì)量。
4、有利于加強對各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用的指導(dǎo)。
5、有利于衛(wèi)生管理部門提供大量而有價值的資料信息，幫助決策部門對醫(yī)院衛(wèi)生資源進(jìn)行科學(xué)的宏觀管理和評估。
各科室要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范為依據(jù)，制定和落實各項控制措施及考核指標(biāo)，對醫(yī)院規(guī)定的35種病種開展質(zhì)量控制。
三、考核與督查控制指標(biāo):
1、診斷質(zhì)量指標(biāo):出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。
2、治療質(zhì)量指標(biāo):治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病種一周內(nèi)再住院率。
3、效率指標(biāo):平均住院日、術(shù)前平均住院日。
4、常用指標(biāo):平均住院費用、藥品費用、檢查費用。
5、要求單病種質(zhì)控指標(biāo)評價指數(shù)≥全區(qū)同級醫(yī)院平均值(或中位數(shù))。
四、主要措施:
1、嚴(yán)格執(zhí)行?？圃\療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。
2、堅持三級查房和疑難病例討論制度。
3、合理用藥，控制院內(nèi)感染。
4、加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理。
5、使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平。
6、加強醫(yī)技科室服務(wù)流程，一般檢驗項目:急診檢查項目2小時內(nèi)出報告；平診、病房檢查項目24小時內(nèi)出報告；放射科普通平片:急診30分鐘內(nèi)出報告；平診2小時出報告；部分擇期手術(shù)病人術(shù)前住院日≤72小時，控制無效住院日。
7、成立醫(yī)院單病種質(zhì)量管理控制小組，成員由質(zhì)控科、醫(yī)?？?、合療科、病案室等人員組成。主要負(fù)責(zé)定期檢查全院各科單病種質(zhì)量控制的實施情況，并進(jìn)行效果評價和考評獎懲。各臨床科室的單病種質(zhì)量控制由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)執(zhí)行。
8、單病種質(zhì)量控制實行“檢查、備案和督查”制度。醫(yī)院每季度進(jìn)行一次專項考評。
五、單病種質(zhì)量控制的效果評價: 以近兩年我院單病種質(zhì)量作為基礎(chǔ)，進(jìn)行縱向比較，與區(qū)內(nèi)同級醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，并制定相應(yīng)措施，各科按照控制方案的要求對本科室控制病種的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分析、調(diào)整
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
和修訂單病種疾病診療常規(guī)，每季度對本科室質(zhì)量控制病種進(jìn)行分析，并由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)執(zhí)行監(jiān)督，于下一季度月初5日前將科室單病種控制指標(biāo)情況上報質(zhì)控科。
六、單病種質(zhì)量控制的考評獎懲:
1、每季度進(jìn)行一次專項考評，與科室考評分掛鉤。
2、每年對單病種質(zhì)量控制工作成效突出的科室及其負(fù)責(zé)人給予獎勵，各項主要指標(biāo)達(dá)到院內(nèi)控制標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)先的科室年終優(yōu)先評先。、抗菌藥物使用與管理
一、抗菌藥物使用的基本原則
1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)。
2.嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。
3.制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。4.密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物。5.注重藥物經(jīng)濟學(xué)，降低病人抗菌藥物費用支出。
二、抗菌藥物使用細(xì)則
6.已確定為單純病毒感染性疾病者（如感冒等）不使用抗菌藥物。
7.對發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不使用抗菌藥物。病情嚴(yán)重且細(xì)菌感染可能性大者，可針對性地選用抗菌藥物，但要避免盲目使用廣譜抗菌藥物。在此期間要密切注意病情變化，一旦明確為非細(xì)菌性感染應(yīng)立即停用抗菌藥物。
8.使用抗菌藥物應(yīng)有明確的細(xì)菌感染指征，并根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、藥物動力學(xué)特征及病人的病情特點，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個性化給藥。
9.明確診斷的急性感染首選一線抗菌藥物治療，不得隨意選用廣譜抗菌藥物，更不得使用新品種或價格昂貴的抗菌藥物。在使用抗菌藥物72小時后，臨床效果不明顯或病情加重者，應(yīng)該轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。
10.聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)有更嚴(yán)格的指征，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的療效，減少毒性，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。聯(lián)合用藥一般為兩種作用機制不同的抗菌藥物聯(lián)合使用，嚴(yán)格禁止無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥。聯(lián)合使用的指征是：
（1）混合感染,感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細(xì)菌感染；
（2）單一藥物難以控制的混合感染；
（3）機體深部感染或抗菌藥物難以滲透的部位感染；
（4）需長期用藥，有利于防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生；
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
（5）為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)。
11.嚴(yán)密觀察抗菌藥物的毒副反應(yīng)。如腎毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。嚴(yán)格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點。
12.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的局部用藥。外用抗菌藥物盡量不用青霉素，頭孢菌素，慎重使用氨基甙類抗菌藥物，對眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗菌藥物種類應(yīng)嚴(yán)格管理，避免濫用。
13.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥，禁止無針對性地以廣譜抗菌藥物及二線抗菌藥物作為預(yù)防感染的手段。強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗菌藥物。
15.護士應(yīng)了解各種抗菌藥物的主要藥理作用，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。
16.重視藥物的相互作用。
三、抗菌藥物的管理
17.未取得注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生證書人員，不得使用抗菌藥物。
18.將農(nóng)村常用抗菌藥物劃分成一、二線，鄉(xiāng)村醫(yī)生處方權(quán)限僅為一線藥物。對少數(shù)確有水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生，必經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院批準(zhǔn)使用權(quán)限后，可方可使用二線抗菌藥物。
19、村級衛(wèi)生組織不得聯(lián)合用藥3種及以上抗菌藥物。20、抗生素作為處方用藥不得零售，必須處方用藥。
21.抗菌藥物使用率村衛(wèi)生所不得超過60％，聯(lián)合用藥2種（含2種）以上抗菌藥物不得超過30%。
22、鄉(xiāng)村醫(yī)生必須接受抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)。并要進(jìn)行相關(guān)知識的考試考核。
23、本規(guī)范納入村衛(wèi)生所的質(zhì)量管理和考核?？h（市、區(qū)）衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要定期和不定期對村衛(wèi)生人員使用抗菌藥物情況進(jìn)行檢查，每年檢查應(yīng)不少于2次。對違反本規(guī)范，醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
好地為人民健康服務(wù)，保護患者、醫(yī)師及醫(yī)院合法權(quán)益，特制訂本規(guī)定。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
在返回本院2個工作日內(nèi)詳細(xì)書寫《外出會診記錄單》，報告所在科室負(fù)責(zé)人并交醫(yī)務(wù)科備案。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
3.初級專業(yè)技術(shù)“三基”、法律法規(guī)、傳染病知識考試合格分要求為85分，合格率要求為100%以上，參與率達(dá)到95%以上。
4.中高級人員專業(yè)技術(shù)、法律法規(guī)、傳染病知識考試合格分要求為70分，合格率要求為100%，參與率達(dá)到95%以上。
四、實施細(xì)則
1.各科室制定出本科室、本專業(yè)“三基”訓(xùn)練計劃、內(nèi)容和考核目標(biāo)。要求各科每月至少有一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)的同時結(jié)合傳染病知識、法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)。每季度組織一次專科操作技能的訓(xùn)練與考核。
2.全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)近平均每月一次，以最新、急用、實用知識為主，結(jié)合法律法規(guī)以及傳染病防治知識，按具體內(nèi)容全院衛(wèi)技人員分片參加。
3.醫(yī)教部、護理部每季度組織全院性醫(yī)療業(yè)務(wù)查房、疑難病例討論、全院性護理疾病查房。每季度進(jìn)行操作抽查。
4.新員工參加上崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為院史介紹、醫(yī)院文化、服務(wù)理念、醫(yī)院規(guī)章制度、防保院感知識、“三基”訓(xùn)練，要求培訓(xùn)參加率為100%，培訓(xùn)后考試合格率100%，合格分為60分。
5.8-9月組織一次45歲以下、中級以下衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員“三基”技能操作訓(xùn)練及考試；10-11月組織一次衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)知識、法律法規(guī)、傳染病知識考試。
6.選送業(yè)務(wù)骨干外出學(xué)習(xí)進(jìn)修。
31、進(jìn)修醫(yī)生管理制度
一、進(jìn)修工作由醫(yī)院根據(jù)各級衛(wèi)生行政部門的計劃并結(jié)合醫(yī)院的實際情況統(tǒng)一安排。
二、醫(yī)務(wù)科選派專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，并認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員 的條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。
三、進(jìn)修人員遵守所在進(jìn)修科室的安排，臨床科室醫(yī)師一律按住院醫(yī)師要求，在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下負(fù)責(zé)床位并參加值班及門急診等工作；進(jìn)修期間中途不得改變進(jìn)修計劃。
四、進(jìn)修人員的處方權(quán)及值班，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報醫(yī)務(wù)科備案。進(jìn)修科室應(yīng)經(jīng)常檢查進(jìn)修人員的實際工作情況，如發(fā)現(xiàn)違反進(jìn)修管理制度，可及時終止該進(jìn)修人員的工作，并報醫(yī)務(wù)科。
五、醫(yī)務(wù)科應(yīng)協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。
醫(yī)療工作主要規(guī)章制度
六、進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。
七、進(jìn)修期滿，由所在進(jìn)修科室對進(jìn)修人員作出書面鑒定，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核寄回原單位，同時辦妥離院手續(xù)。
32、貴重藥品和毒、麻、精神藥、生物制品使用管理制度
1、毒、麻、精神藥品必須遵照國家公布的《麻醉藥品管理暫行條例》及其施行細(xì)則和《醫(yī)療性毒性藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行管理。
2、藥劑科必須嚴(yán)格監(jiān)督各醫(yī)療科室合理使用麻醉藥品，如發(fā)現(xiàn)濫用情況有權(quán)拒發(fā)，并直接向院長和醫(yī)務(wù)部報告，以便及時檢查、處理。
3、藥劑科和各醫(yī)療科室，均須建立健全麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及精神藥品的管理制度，設(shè)置加鎖專柜、具有明顯標(biāo)志的專用瓶簽，指定專人負(fù)責(zé)管理。
4、藥劑科對麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品，應(yīng)定期清點。取用麻醉藥品后應(yīng)按處方隨時登記注銷（設(shè)置專用帳卡）。每日對用量與存量核對一次，統(tǒng)計人員應(yīng)定期查核。
5、處方中的麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品名稱不得簡化。調(diào)配人員接方后須嚴(yán)格認(rèn)真審查，配方后須經(jīng)另一人核對（夜班例外）方準(zhǔn)發(fā)出。
6、麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品與精神藥品處方，一次劑量一般不超過常用量，麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品一次處方總量不得超過一日極量，毒性中藥不得超過二日極量。超過常用量時，必須由醫(yī)師4另行簽字；超過極量時須經(jīng)醫(yī)師所在科室主任批準(zhǔn)，外用藥不在此限。
7、醫(yī)師所開寫的麻醉藥品注射劑，一律限在本院使用。如有特殊情況必須帶回使用時，應(yīng)由醫(yī)師在處方上注明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部審查批準(zhǔn)，辦理麻醉藥品應(yīng)用卡，調(diào)劑室方可配發(fā)，只限一次用量。
8、醫(yī)院臨床確診的晚期癌癥患者，確需連續(xù)使用麻醉藥品時，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審查批準(zhǔn)，辦理麻醉藥品應(yīng)用卡，須憑醫(yī)院醫(yī)師診斷書。
9、調(diào)劑室的麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品實行定額管理。在交接班時，應(yīng)嚴(yán)格履行點交手續(xù)。保管人員工作調(diào)出時，要履行交接手續(xù)，藥劑科負(fù)責(zé)人監(jiān)交。
10、對少數(shù)破損、短少等麻醉藥品等麻醉藥品的處理，可按季匯總列表，說明理由，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報主管院長備案。醫(yī)療科室剩余麻醉藥品，應(yīng)按退藥手續(xù)隨時交藥劑科，不得積存。
11、藥劑科應(yīng)定期到各醫(yī)療科室檢查麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品與精神藥品的使用和保管情況，并將檢查結(jié)果報告院長。
12、麻醉藥品的處方應(yīng)單獨裝訂成冊，保管三年備查。醫(yī)療性毒性藥品和精神藥品的處方應(yīng)保存兩年備查。
13、生物制品的保管和使用按衛(wèi)生部制定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二篇：高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年婦幼衛(wèi)生工作計劃
高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院
2012年婦幼衛(wèi)生工作計劃
2012的我院的婦幼衛(wèi)生工作以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、黨的十七大精神為指導(dǎo)，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅持新時期婦幼衛(wèi)生工作方針，以貫徹落實“一法兩綱”為重點，進(jìn)一步加強婦幼保健聯(lián)隊伍建設(shè)，促進(jìn)婦幼衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化、法制化、信息化管理，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，增強婦幼衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性，不斷提高婦女兒童健康水平。
一、主要指標(biāo)：
1、孕產(chǎn)婦死亡率到17/10萬以下；
2、嬰兒死亡率降到9‰以下；
3、5歲以下兒童死亡率降至11‰以下；
4、新生兒破傷風(fēng)控制在1‰以下；
5、孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到99％以上；
6、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)到90％以上，其中城市達(dá)到95％以上；
7、兒童系統(tǒng)管理率達(dá)85％以上，其中城市達(dá)到90％以上，農(nóng)村達(dá)到80％以上；
8、4-6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到85％以上。
二、工作任務(wù)
（一）加強婦幼衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)
加強鄉(xiāng)、村兩級保健服務(wù)能力建設(shè)，村衛(wèi)生室要有專
（兼）職婦幼保健人員，落實人員報酬，加強人員培訓(xùn)，規(guī)范保健服務(wù)，強化考核措施，提高基層婦幼保健人員服務(wù)能力。
（二）促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化
1、深入開展重大婦幼衛(wèi)生項目。落實好《紅安縣農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助方案》，繼續(xù)做好農(nóng)村婦女增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形項目，開展農(nóng)村婦女“兩癌”檢查，加強預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播工作的力度。嚴(yán)格項目資金管理，不斷優(yōu)化項目工作流程，扎實開展人員培訓(xùn)，廣泛開展健康教育，認(rèn)真落實項目督導(dǎo)，定期開展督導(dǎo)檢查與技術(shù)指導(dǎo)。
2、切實推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及我省《孕產(chǎn)婦、兒童系統(tǒng)保健管理實施方案》的要求，進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)內(nèi)容，同時加強人員培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量。加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)劵的管理，使全縣范圍內(nèi)的婦女兒童能夠就近接受免費的保健服務(wù)。
（三）提高婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力
1、加強基礎(chǔ)性婦幼保健工作。繼續(xù)做好降低產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項目，提高產(chǎn)、兒科服務(wù)質(zhì)量，廣泛開展使用婦幼保健適宜技術(shù)，如新生兒窒息復(fù)蘇、兒童疾病綜合管理、高危兒管理、圍產(chǎn)期保健適宜技術(shù)，開展孕產(chǎn)婦死亡評審、新生兒死亡評審。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要配備必要的兒童
保健設(shè)備，加強農(nóng)村兒童保健工作人員培訓(xùn)。按照省市的要求做好婦幼衛(wèi)生信息化管理，確保婦幼衛(wèi)生信息的及時性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性。
（四）加強婦幼衛(wèi)生法制化、規(guī)范化管理
1、完善婦幼保健相關(guān)管理制度、繼續(xù)執(zhí)行《母嬰保健法》及其實施辦法。
2、加強母嬰保健技術(shù)管理。對開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)實行許可準(zhǔn)入，要求相關(guān)人員持證上崗，打擊非法行為。
3、加強母嬰保健法律證件管理。按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳制定的母嬰保健法律證件管理有關(guān)規(guī)范性文件要求，進(jìn)一步加強管理。逐步推行出生醫(yī)學(xué)證明計算機網(wǎng)絡(luò)化管理。
4、切實加強愛嬰醫(yī)院管理，提高愛嬰醫(yī)院管理質(zhì)量。
5、加強托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理。按照《托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健工作規(guī)劃》要求，開展托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健服務(wù)，促進(jìn)兒童身心健康。
（五）推進(jìn)預(yù)防出生缺陷工作
完善新生兒疾病篩查網(wǎng)絡(luò)，不斷提高篩查質(zhì)量，逐步提高新生兒聽力篩查工作。
（六）加強宣傳工作，創(chuàng)造良好的外部環(huán)境
采取多種形式，利用各種媒體，大力宣傳母嬰保健、優(yōu)生優(yōu)育、預(yù)防出生缺陷、母嬰有關(guān)重大疾病防治等知識，促
進(jìn)群眾樹立科學(xué)的、文明的生育觀念、保健觀念和健康觀念，提高群眾的自我保健意識和利用公共服務(wù)的能力。以基本公共衛(wèi)生服務(wù)與重大公共衛(wèi)生服務(wù)為重點，向社會進(jìn)行廣泛宣傳，動員社會各界關(guān)心，支持婦幼保健工作，廣大眾了解、參與、支持婦幼保健工作，為婦幼保健事業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。
高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2012年元月20日
第三篇：衛(wèi)生院工作制度
衛(wèi)生院工作制度
發(fā)布時間：2006-4-6 13:11:47
【字體：大 中 小 】 【打印本頁】
各科室工作制度
一 臨床醫(yī)生
1．親切、認(rèn)真地接診每一位患者。2．杜絕開大處方，給患者增加不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
3．推薦輔助檢查要有針對性，陽性檢出率達(dá)60%以上。
4．不互相爭病人，也不互相推委，讓患者為難。
5．12歲以下小兒及婦科病人歸婦兒科處理，確需會診的，要互相配合。6．危重病人要及時轉(zhuǎn)診，出現(xiàn)醫(yī)療事故醫(yī)院只負(fù)責(zé)20%，本人負(fù)責(zé)80%。7．醫(yī)生接診病人要有連續(xù)性，若療效不佳，可會診或尊重病人的選擇。
各科室工作制度
二．護理人員
1．愛崗敬業(yè)，對患者關(guān)懷備致。2．對處置用品嚴(yán)格消毒，輸注過程要規(guī)范化操作。
3．對輸注藥品及方法、順序要檢查清楚，發(fā)現(xiàn)可疑及時向醫(yī)生或司藥反映。4．皮試液要配制規(guī)格、注射標(biāo)準(zhǔn)、觀察適時、仔細(xì)，并多詢問患者的反應(yīng)。5．給病人輸注后要勤觀察，多詢問，及時更換藥液、拔針，實行全程負(fù)責(zé)制。6．輸注后患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生報告。
7．對個別患者或家屬的不合理要求，要耐心解釋開導(dǎo)，絕不可以與其發(fā)生爭執(zhí)，必要時找院長解決。
8．在各自護理的病人處方上簽注姓名。
9．處置、護理過程中出現(xiàn)的差錯事故，本人負(fù)80%的責(zé)任。
各科室工作制度
三．司藥人員
1．對購入藥品要查對清楚，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。
2．對庫存藥品要保管好，防止霉變、蟲蛀。
3．對藥品的批號、有效期要經(jīng)常查看，快過期的藥品必須在有效期3個月內(nèi)向院長反映，并寫書面報告，否則，責(zé)任自負(fù)。
4．對醫(yī)生的處方要仔細(xì)審察，嚴(yán)防拿錯藥品，藥品的用法盡量讓患者找醫(yī)生詢問。
5．方便窗口不與患者討價還價，對那些挑剔的顧客，讓其找院長洽談。6．及時與護理人員溝通，保證每位接受輸注的病人用藥與處方相符。
7．不外賒藥品，包括醫(yī)生在內(nèi)，否則責(zé)任自負(fù)。
8．不得與個體醫(yī)生互相借換藥品。9．及時做好購藥計劃。
10．新、特藥品及時向醫(yī)生做口頭及書面宣傳。
各科室工作制度
四．后勤人員
1．保持伙房清潔衛(wèi)生。2．保證暖壺經(jīng)常有開水。3．飯菜要干凈可口，嚴(yán)防變質(zhì)。4．要按時開飯（中午12點）不要過早或過遲。
5．飯后要收拾整齊，并為下一頓做好準(zhǔn)備。
6．做飯前一定要查問就餐人數(shù)，以免造成供不應(yīng)求或浪費。
7．向職工公布每天就餐費用，讓大家明白消費。
8．兩人要協(xié)調(diào)一致、互相配合。
各科室工作制度
五．財會人員
1．不準(zhǔn)擅自離崗，讓病人等待。2．收款數(shù)要準(zhǔn)確無誤。3．嚴(yán)防收入假幣。
4．收款過程出現(xiàn)的差錯、責(zé)任自負(fù)。5．每天與藥房核對處方，結(jié)清款數(shù)。6．及時與藥房人員配合登記出各科收入情況，月底總結(jié)核算。
7．及時結(jié)帳、報表，做到賬物、賬款相符。
8．嚴(yán)格按財會制度執(zhí)行。
六、防疫人員制度 1.建立健全各種簿、卡、證、表。2.疫苗的領(lǐng)發(fā)過程一定要帶冷藏包，保證疫苗質(zhì)量。
3.做好疫苗的領(lǐng)發(fā)登記。4.做好冰箱溫度的逐日記錄。5.計劃免疫、傳染病及AFP病例報表要及時。
6.做好一次性輸注器具的銷毀及登記工作。
7.扶貧乙肝疫苗的領(lǐng)發(fā)要有詳細(xì)記錄。
8.保證每一位適齡兒童安全、全程接種五苗，接種率達(dá)95%以上。9.接種證和接種卡的記錄要一致。10.做好傳染病的疫情監(jiān)察和報告工作，漏報率控制在5%以下。11.結(jié)核病涂陽性報告例數(shù)大于7例。
12.做好慢性非傳染性疾病的監(jiān)察和衛(wèi)生干預(yù)工作。
13.做好愛滋病防治的宣傳工作。14.做好食品從業(yè)灘點及人員的摸底登記工作。
15.做好全鎮(zhèn)禽畜養(yǎng)殖戶的摸底登記工作。
16.做好地方病的防治工作。
17.凡以上1—7項有一項沒做好，扣發(fā)工資的5%，8—11項有一項沒做好，扣發(fā)工資的10%，12—16項有一項沒做好，扣發(fā)工資的5%。
七、婦幼保健人員制度 1． 加大婦幼保健知識宣傳力度，力爭每個孕婦都能得到一份保健資料。2． 健全孕婦及兒童保健卡 3． 掌握全鎮(zhèn)婦女、兒童底數(shù)。4． 對每位孕婦產(chǎn)前檢查不少于5次，產(chǎn)后訪視不少于3次。5． 兒童管理嚴(yán)格按“4：2：1”規(guī)定落實。6． 兩個系統(tǒng)管理率必須是100%，高危孕婦住院分娩率達(dá)100%，孕產(chǎn)婦死亡及新生兒破傷風(fēng)數(shù)均為零。7． 積極開展婦女及兒童病查治工作。
8． “降消”項目要落實，“削峰”工程不放松。9． 協(xié)助鎮(zhèn)計生服務(wù)人員做好宣傳、實施工作。10． 以上1—3項有一項沒做好，扣發(fā)工資的5%，4—6項有一項沒做好，扣發(fā)工資的10%，7—9項有一項沒做好，扣發(fā)工資的5%。
第四篇：衛(wèi)生院醫(yī)院感染科工作制度、職責(zé)
醫(yī)院感染科工作制度
一、根據(jù)中心感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各料室制訂中心感染管理規(guī)章制度，并定期檢查具體溶實情況，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。
二、督促檢查醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》全面掌握各種類型醫(yī)院感染的診斷。嚴(yán)格按照各項操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療活動，并做好自身防護。
三、監(jiān)督各科室病區(qū)，加強環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項目的微生物學(xué)監(jiān)測，重點科室加強監(jiān)測。每季度進(jìn)行抽檢。
四、定期對本中心住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情祝和流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查，計算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實控制措施及分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。
五、定期深入科室，檢查院內(nèi)感染病例報告制度執(zhí)行情況，督促科室如實登記院內(nèi)感染病例。定時查閱所有出院病歷，進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，杜絕漏報，錯報。
六、經(jīng)常與檢驗科保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果，醫(yī)院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學(xué)依據(jù)。
七、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。
八、配合醫(yī)務(wù)、藥劑等部門落實合理使用抗生素制度。
九、對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的采購進(jìn)行審核，對其儲存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)實行監(jiān)督管理。保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全。
十、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢棄物銷和處理的監(jiān)督檢查，對醫(yī)療廢棄物管理工作不合格的部門出具整改意見。十一、一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，院感科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管主任，并向相關(guān)部門通報，共同協(xié)商解決辦法，積極協(xié)助臨床科室治療處理。經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序向上級有關(guān)部門匯報。
十二、定期組織全中心人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，組織醫(yī)務(wù)人員和后勤有關(guān)人員的考核和評價，提高院內(nèi)感染控制水平。
十三、協(xié)調(diào)全中心各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。
十四、按期完成全中心醫(yī)院感染管理資料的收集、整理、統(tǒng)計、歸檔、上報工作。
十五、建立員工健康檔案，檢查員工預(yù)防接種情況，調(diào)查員工外傷和感染后的處理情況。
醫(yī)院感染科工作職責(zé)
一、在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的監(jiān)測和控制，以提高醫(yī)療質(zhì)量。
二、負(fù)責(zé)制定降低院內(nèi)感染的各種措施和制度，并檢查督促貫徹落實。
三、掌握院內(nèi)感染的監(jiān)測，控制動態(tài)，經(jīng)常分析監(jiān)控情況。有計劃地開展院內(nèi)感染流行病學(xué)的分析，查明原因，提出改進(jìn)意見。
四、負(fù)責(zé)檢查各科室消毒措施的落實情況，特別是抓好預(yù)防性消毒、經(jīng)常性消毒和終末消毒。檢查消毒效果，解決消毒過程中的問題。
五、對全院抗生素的使用情祝進(jìn)行調(diào)查研究，避免對病員和帶菌者使用不敏感的藥物。
六、經(jīng)常向有關(guān)人員通報在醫(yī)療中的感染情況，宣傳防止感染的知識，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以増強控制感染的觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量。
七、積極培訓(xùn)兼職人員，并支持他們做好本科的感染控制工作。
第五篇：高橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊工作制度
高橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊工作制度
第一條為深入貫徹落實國務(wù)院辦公廳有關(guān)文件精神，整合全區(qū)應(yīng)急救援資源，規(guī)范應(yīng)急救援行動，增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、抗御突發(fā)災(zāi)害事故能力，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《中華人民共和國消防法》、《湖南省應(yīng)急救援實施辦法》等法律、法規(guī)制定本工作辦法。
第二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管理，區(qū)綜合應(yīng)急救援大隊負(fù)責(zé)指導(dǎo)。
第三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)綜合應(yīng)急救援隊的管理和指揮調(diào)度。
第四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊?wèi)?yīng)有固定的場所，須設(shè)置車庫、器材庫、辦公室、有人員、有裝備、有制度、有預(yù)案、有物資保障。
第五條鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊?wèi)?yīng)在固定場所醒目位置懸掛標(biāo)牌。
第六條鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊?wèi)?yīng)根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)規(guī)模和產(chǎn)業(yè)特點合理配備人員，一般以15-20人為宜，設(shè)隊長和副隊長各1人，班長和駕駛員各2人，隊員9-14人。人員變動時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府應(yīng)及時補充隊員，確保不少于規(guī)定人數(shù)。
第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊器材裝備應(yīng)從實際出發(fā)，因地制宜，參照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊器材裝備基本配置標(biāo)準(zhǔn)》配備，并根據(jù)實際情況及時增添更新器材裝備。
第八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊出警分直接受理出警和區(qū)應(yīng)急救援指揮中心調(diào)度出警兩種。直接受理出警時應(yīng)及時報告區(qū)應(yīng)急救援指揮中心。值班人員聽到出動信號后應(yīng)立即著裝登車趕赴災(zāi)害事故現(xiàn)場。值班隊長應(yīng)隨車出動并檢查人員到位情況。
第九條鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊趕到救援災(zāi)害事故現(xiàn)場后，由值班隊長進(jìn)行指揮，并迅速開展救援工作。多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊同時參與救援，在沒有共同的上級政府領(lǐng)導(dǎo)或上級應(yīng)急救援機構(gòu)人員到場指揮的情況下，按照屬地指揮的原則，由轄區(qū)綜合應(yīng)急救援隊的值班隊長進(jìn)行統(tǒng)一指揮；當(dāng)共同上級政府領(lǐng)導(dǎo)或上級急救援機構(gòu)人員到場后，屬地綜合應(yīng)急救援隊值班隊長應(yīng)向到場的職務(wù)最高領(lǐng)導(dǎo)報告現(xiàn)場情況，并移交指揮或得到授權(quán)后繼續(xù)實施指揮。
第十條鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊進(jìn)行災(zāi)害事故處置時，要及時向區(qū)應(yīng)急救援指揮中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府分管應(yīng)急工作的政府領(lǐng)導(dǎo)報告災(zāi)害事故現(xiàn)場和搶險救援情況。
第十一條鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊除履行本轄區(qū)的搶險救援工作外，還應(yīng)根據(jù)上級的調(diào)度參與轄區(qū)以外的搶險救援。職責(zé)是：
（一）火災(zāi)撲救；
（二）地震、洪災(zāi)、風(fēng)災(zāi)等自然災(zāi)害的搶險救援；
（三）重大交通事故的搶險救援；
（四）建筑物倒塌事故的搶險救援；
（五）有關(guān)單位和群眾遇險求助時的救助；
（六）協(xié)助其他災(zāi)害事故的搶險救援。
第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊每天必須進(jìn)行交接班，維護保養(yǎng)器材，確保器材裝備性能良好，器材損壞及時進(jìn)行維修或補充。
第十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊實行24小時值班制度，分班組值班備勤，每個班組由值班隊長、班長、駕駛員、戰(zhàn)斗員組成。
第十四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府應(yīng)結(jié)合本地實際和突發(fā)事件特點，有計劃、有重點地組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊?wèi)?yīng)開展經(jīng)常性的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和應(yīng)急演練，應(yīng)急演練結(jié)束后應(yīng)當(dāng)對演練進(jìn)行全面總結(jié)評價，切實提高應(yīng)急救援能力。
第十五條鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府應(yīng)每半年組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊進(jìn)行一次效能考核。
點擊咨詢 