第一篇：血液透析緊急風(fēng)險預(yù)案

太和縣人民醫(yī)院血液凈化室

血液透析緊急風(fēng)險預(yù)案

2013年1月修訂

目錄

1.動靜脈穿刺針孔滲血應(yīng)急預(yù)案 2.透析過程中靜脈血腫應(yīng)急預(yù)案 3.無肝素透析發(fā)生凝血應(yīng)急預(yù)案 4.透析機出現(xiàn)空氣報警應(yīng)急預(yù)案 5.動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓應(yīng)急預(yù)案 6.深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓應(yīng)急預(yù)案 7.透析管路破裂應(yīng)急預(yù)案 8.深靜脈留置導(dǎo)管感染應(yīng)急預(yù)案 9.透析中發(fā)生休克應(yīng)急預(yù)案 10.水質(zhì)異常應(yīng)急預(yù)案 11.透析時水源中斷應(yīng)急預(yù)案 12.透析時電源中斷應(yīng)急預(yù)案 13.血液凈化室火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案 14.血液凈化室地震應(yīng)急預(yù)案 15.血液凈化室醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案

動靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺（扭扣式穿刺）使血管壁損害傷，彈性減低，針孔愈合欠佳造成滲血。

二、滲血表現(xiàn)

血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可造成大面積出血。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、在滲血處用紗布卷壓迫。

2、用冰塊發(fā)展史部冷敷。

3、在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。

4、局部覆蓋創(chuàng)口貼。

5、用4-5根無菌紗布環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊。

四、預(yù)防措施

1、采用繩梯式穿刺法，避免定點（扭扣式）穿刺。

2、穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。

3、根抿患者情況肝素劑量個體化或改為小分子肝素。

透析過程中靜脈血腫應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

患者血管纖細、?；?、末梢循環(huán)較差、操作者技術(shù)欠佳等造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。

二、血腫表現(xiàn)

透析進行中隨著血流的加快，患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、當(dāng)透析過程中靜脈突然腫脹疼痛時,立即停止血泵,將動、靜脈針上的卡子夾閉,同時將動靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針,用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗,開血泵流速降至100ml/min.關(guān)閉超濾(UF),將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出,進行離體血液循環(huán),可有效的防止血液凝固.2、此時護士可以有充足的時間重新找血管進行穿刺,穿刺成功后,用生理鹽水50ML快速推入，患者無疼痛感，發(fā)展局部無腫脹證實靜脈血管通暢，關(guān)閉血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。此種方法循環(huán)時間應(yīng)小于10min，因時間過長會造成部分紅細胞破裂，有引起溶血的危險,應(yīng)盡量避免.四、預(yù)防措施

1、對血管條件較差者應(yīng)由熟練的護士進行穿刺.2、透析前用熱水袋保暖（尤其冬天）,使血管擴張,有利于穿刺.3、透析開始應(yīng)緩慢提升血流速度,使靜脈逐漸擴張。無肝素透析發(fā)生凝血應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

當(dāng)尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)下腔出血時，常采用無肝素透析，由于血流速減慢或回輸生理鹽水不及時等原因，常發(fā)生透析器及管路的凝血現(xiàn)象。

二、凝血前表現(xiàn)

靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、當(dāng)無肝素透析3-4小時時，靜脈壓逐漸升高達300-400mmHg,在不停血泵的性況下（防止因停血泵而造成整個體外循環(huán)凝血），立刻打開動脈管路上的補液通路回輸生理鹽水，然后再將動脈管路夾住停止引血。

2、用止血鉗敲打透析器動、靜脈兩端，將血流逐漸降至于100ml/min,當(dāng)血液回輸成功后停血泵。

3、打開動脈管路，回輸動脈端的血液，如果凝固，可拔丟棄動脈管路上的少量血液。

四、預(yù)防措施

1、用肝素鹽水100mg/1000ml循環(huán)吸附，血泵速100ml/min,吸附30-60min后排空肝素鹽水。

2、再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖透析器及管路。

3、根據(jù)凝血性況每天30或60min一次阻斷血流，用100-200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗量計算在超濾總量內(nèi)。

4、求高通量、高血流速透析。

透析機出現(xiàn)空氣報警預(yù)案

一、發(fā)生原因

1、空氣進入血管路。

2、血流量不足，動脈壓低產(chǎn)生氣泡。

3、靜脈壺液面過低。

二、報警表現(xiàn)

透析機顯示空氣報警，靜脈壺內(nèi)液面過低并有氣泡。

三、處理原則

1、降低血流速為100ml/min。

2、夾閉動脈管路，打開補液口輸入生理鹽水。

3、提升靜脈壺液面至空氣探測器以上。

4、靜脈壺內(nèi)泡沫較多時，給予75%灑精0.1-0.2ml,可有效的降低泡沫表面張力使其消散。

5、空氣報警解除后,并閉補液口,打開動脈管路,提升血流速恢復(fù)透析狀態(tài)。

四、預(yù)防措施

1、體外循環(huán)各接頭要銜接緊密，由第二人查對。

2、輸液或輸血應(yīng)從動脈端給入，并留人看守。

3、提升靜脈壺液面使其高于空氣探測器。

動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

患者高凝、動脈硬化、內(nèi)瘺肢體受壓或感染、透析中發(fā)生低血壓。

二、血栓表現(xiàn)

內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、血栓發(fā)生在6h之內(nèi)者，用尿激溶栓（護士操作）

方法：尿激酶25萬u/支，用生理鹽水12.5ml稀釋（2萬u/ml）用7號套管針在瘺口輕微搏動處向心方向穿刺，每隔壁15-20min緩慢注射尿激酶4萬u，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴容。

2、侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在X線下導(dǎo)將導(dǎo)管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫(yī)生操作）

3、用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）

四、預(yù)防措施

1、內(nèi)瘺術(shù)后3－4周使用，不可過早穿刺。

2、動靜脈內(nèi)瘺在采用繩梯式穿刺法，并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。

3、避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或過緊包扎，透析結(jié)束后壓迫針孔15－30min,壓力適中，以免內(nèi)瘺堵 塞。（壓迫的近心端可觸及振顫）

4、透析中、后期防止低血壓。

5、根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素用量，必在時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。

6、不能在內(nèi)瘺肢體輸液、采血、測量血壓或懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓保持局部清潔衛(wèi)生。

7、經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無雜音、觸摸有無震顫、、觀察有無疼痛、紅腫、滲出發(fā)現(xiàn)異常立即就診。

8、經(jīng)?；顒盈浿w，如握拳運動，皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥2－3次/日。

深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。

二、血栓表現(xiàn)

當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時，用空針用力抽吸而無血血液抽出

三、血栓預(yù)案

1、先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。

2、如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣狀蓄狀物，說明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬U/ml）緩慢注入管腔，保留1-2h?；蛴媚蚣っ?5萬u溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min.3、如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進行更換新導(dǎo)管。

四、預(yù)防措施

1、封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明。

2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1-0.2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。

透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

1、管路質(zhì)量不合格

2、血泵的機械破壞

3、各接頭銜接不緊

4、止血鉗造成的破損

二、破裂表現(xiàn)

破裂處出現(xiàn)滲血，隨著血流及裂孔的加大造成大量滲血

三、應(yīng)急預(yù)案

1、出現(xiàn)滲血時應(yīng)立即回血，將管路的血回干凈

2、將新管路用生理鹽水預(yù)沖后更換

3、各銜接部位要緊密

4、如果失血量較大，應(yīng)立即輸新鮮血或血漿蛋白

5、當(dāng)血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴充血容量

6、密切觀察生命征，采取相應(yīng)的措施

四、預(yù)防措施

1、上機前嚴格檢查管路的質(zhì)量

2、密切觀察機器及管路的運轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理

3、定期檢查維護透析機，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師

深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。

二、局部感染的表現(xiàn)及處理

表現(xiàn)：導(dǎo)管出中處紅腫、疼痛、膿性分泌物。

處理：

1、用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍的膠布痕跡（詢問有無汽油過敏吏），再用清水紗布擦去汽油。

2、插管切口及縫線處嚴格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時后剝?nèi)パ琛?/p>

3、消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。

4、每日按上述方法消毒處置一次。

三、全身感染的表現(xiàn)及處理

表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎。處理：

1、留取血培養(yǎng)做細菌學(xué)檢查。

2、根據(jù)驗結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療。

3、如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管。

四、預(yù)防措施

1、經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時處理。

2、活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。

3、頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口發(fā)生感染。

4、股脈置管的患者下肢不得彎曲900，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止大小便污染傷口。

5、用肝素鹽水封管時，嚴格執(zhí)行無菌操作（肝素帽最好一次性使用）。

6、插管部位應(yīng)每日進行消毒換藥，必要時隨時更換敷料。

透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

嚴重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。

二、臨床表現(xiàn)

患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP<80/50mmHg、心率增快HR>120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至喪失。

三、處理原則

1、低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200—300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必在時輸入高滲液體，如１.５%—３.０%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。

2、危重病人當(dāng)SaO2<90%,HR減慢或嚴重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時、立即回血停止透析,根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開放靜脈等。

四、預(yù)防措施

1、根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量<體重的６％－７％。

2、做好宣傳工作,透析間體重增長<1KG/日。

3、透析前根據(jù)個體差異停用降壓藥物，透析后期限制進食量．

4、加強營養(yǎng)，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。

5、危重病人進行心電SaO2監(jiān)測,備除顫囂、搶救藥等。

6、嚴格掌握透析適應(yīng)癥。水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

1、反滲機出現(xiàn)故障

2、預(yù)處理系統(tǒng)沒定時反沖

3、沒按時消毒及維護

二、臨床表現(xiàn)

患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌

三、應(yīng)急預(yù)案

1、病人出現(xiàn)異常時，應(yīng)立即抽血仳驗尋找原因

2、由水質(zhì)異常造成的并癥停止透析

3、及時更換水處理系統(tǒng)

4、明確原因后盡快恢復(fù)透析

四、預(yù)防措施

1、水處理系統(tǒng)每半年維護一次，三個月消毒一次

2、每年檢測水質(zhì)情況，以美國AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn)

3、每年檢測內(nèi)毒素1-2次

4、發(fā)現(xiàn)異常立即處理

透析時水源中斷的應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機發(fā)生障礙等。

二、停水表現(xiàn)

透析機低水壓報警（Lower Water）

三、停水預(yù)案

1、立刻將透析改為旁路或進行單超程序。

2、尋找故障原因，如在1-2h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。

四、預(yù)防措施

1、血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。

2、定期維修驅(qū)水泵、輸水管。

3、定期對水處理機進行維護。

透析時電源中斷的應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

突然停電、透析機短路、電線老化等。

二、停電表現(xiàn) 停電報警、血泵停止。

三、停電預(yù)案

1、在透析中電源突然中斷，須用手搖血泵，防止凝血。

2、要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進入血管路。

3、如果是透析機故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。如果是短時停電不心忙于回血，因透析機內(nèi)有蓄電池可運行20-30min。

四、預(yù)防措施

1、血透室應(yīng)雙路供電。

2、定時對透析機進行檢修維護。

血液凈化室火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案

血液凈化室地震應(yīng)急預(yù)案

血液凈化室醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

1、醫(yī)護人員法律意識及自我保護意識不強。

2、違反醫(yī)療護理各項操作規(guī)程。

3、對各項規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查封制度、醫(yī)療安全制度等沒有落實到實處。

4、發(fā)生醫(yī)療糾紛時需封存哪些資料等相關(guān)知識欠缺。

5、在透析前向病人及家屬解釋不全面，對透析風(fēng)險未明確告知。

6、醫(yī)護人員在病人及家屬面前隨便議論同行人。

二、糾紛預(yù)案

1、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知科領(lǐng)導(dǎo)，同時報告醫(yī)務(wù)處，不得隱瞞。并積極采取補救措施，挽救患者的生命。

2、完好封存現(xiàn)場，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒應(yīng)液、透析機、穿刺針等，立即封存并檢驗。

3、由醫(yī)務(wù)處根據(jù)患者或親屬的要求決定封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

4、對不明原因的患者死亡，應(yīng)動員家屬進行尸體解剖，且應(yīng)在死亡48h內(nèi)進行，若不愿尸解應(yīng)做簽字或記錄。

5、科領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處共同指定接待病人及家屬的人員，由專人解釋病情。

6、當(dāng)事科室由科領(lǐng)導(dǎo)需在24h內(nèi)就事實經(jīng)過以書面報告上報至醫(yī)務(wù)處，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。

7、遇病人及家屬情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事，影響醫(yī)院醫(yī)療工作正常秩序者立即通知保衛(wèi)處到場，按治安管理原則辦理。

三、預(yù)防措施

1、加強法制觀念，增強自我保護及保護他人意識，認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)的管理制度。

2、不斷健全并認真落實各項規(guī)章制度。

3、加強證據(jù)意識，如透析記錄的完整、齊全、準(zhǔn)確。知情同意、護理風(fēng)險告知等。

4、搶救記錄應(yīng)準(zhǔn)確、真實，未及時書寫的病歷應(yīng)在先6h之內(nèi)追記，并加以注明。

5、嚴格使用一次性透析耗材，有衛(wèi)生部的報批手續(xù)，對產(chǎn)品的來源、去向、使用有嚴格的登記制度。

第二篇：血液透析并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案（范文）

新樂市醫(yī)院

血液透析并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案

﹙一﹚空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案、透析中一個重要的事故就是空氣栓塞，空氣進入血液引起空氣栓塞是嚴重的致命并發(fā)癥。、空氣進入體內(nèi)的最重要途徑是泵前部分。泵前管道負壓部分破損或連接不良，泵前補液、輸血，冷凍的透析液，靜脈壺液面機器自動打氣，透析結(jié)束時回血失誤等等。3、少量空氣呈微小泡沫狀進入體內(nèi)可無明顯癥狀。若氣泡較大，漏氣速度快，3－4ml的少量空氣栓塞則可引起死亡。

4、空氣栓塞的臨床表現(xiàn)與病人的體位有關(guān)。若病人坐位或頸頭抬高時，空氣向上逆流經(jīng)頸靜脈到達腦靜脈系統(tǒng)，引起意識喪失，驚厥，甚至死亡。若病人平臥位或左側(cè)臥位，空氣進入右心房和右心室，影響心臟排血功能。若病人右側(cè)臥位，空氣經(jīng)肺動脈進入肺毛細血管，引起肺動脈高壓，部分空氣進入左心室引起全身動脈栓塞。若病人垂頭仰臥位，空氣進入下肢靜脈系統(tǒng)引起局部紫紺及循環(huán)不良。

5、病人常表現(xiàn)突然胸悶、呼吸困難、咳嗽、氣喘、發(fā)紺、血壓下降、甚至呼吸心跳停止死亡。

6、一旦發(fā)現(xiàn)空氣進入體內(nèi)，立即夾注靜脈管道，左側(cè)臥位，并抬高下肢，使空氣停留在右心室頂端而慢慢溶入血中吸收。為防止空氣進入腦部引起腦栓塞，要采用頭低下肢抬高位；

7、囑患者鎮(zhèn)靜、進行深呼吸。立即通知醫(yī)生；

8．高流量吸氧、確保氣道的暢通。清醒病人用面罩吸純氧；意識喪失病人氣管插管行機械通氣；

9、靜脈應(yīng)用地塞米松、低分子右旋糖酐，減輕腦水腫，改善微循環(huán)；

10、進入體內(nèi)空氣量多需進行鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺；

11、使用高壓氧療法也比較有效；

12、最有效的是事先預(yù)防。

（二）動靜脈內(nèi)瘺穿刺引起出血、皮下血腫的應(yīng)急預(yù)案

1．處理原則上應(yīng)充分止血后將出血向周圍分散，冷卻局部，不要使內(nèi)瘺血管內(nèi)外形成 凝血塊；

2．穿刺失敗時，在未形成凝血塊時盡早處理，求得其他的幫助；

3．穿刺部位稍稍隆起，立即終止穿刺，用紗布四折或止血棉球壓迫內(nèi)瘺血流，壓迫程度不要使血流中斷；

4．手臂抬高，將出血向周圍分散，加速吸收； 5．洗必汰濕紗布冷敷，使血塊不再增大；

6．再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶，再行穿刺；

7．失敗部位以外穿刺困難時，止血15分鐘后進行再穿刺；

8．血透結(jié)束后血腫局部涂上喜療妥，加速血腫吸收，促進血管軟化。

（三）低血壓的應(yīng)急預(yù)案

1．低血壓是血液透析最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達50%~70%，可發(fā)生在整個血透過程的任何時刻；

2．血透中引起低血壓的原因很多，有效血容量的減少、血漿滲透壓的改變、自主神經(jīng)病變和血管收縮能力降低、內(nèi)分泌因素、醋酸鹽不耐受以及藥物等各種因素是引起血透中癥狀性低血壓的常見原因；

3．少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛；

4．血透病人發(fā)生低血壓時，處理上應(yīng)迅速補充容量，同時適當(dāng)減慢血流量，減低超濾率或暫停脫水，并可給病人低流量吸氧；

5．一般輸入生理鹽水100~200ml后癥狀會迅速好轉(zhuǎn)，血壓回升；

6．癥狀嚴重者，可加大輸液量，還可考慮輸入50%高滲糖40~60ml、10%氯化鈉20 ml、甘露醇、白蛋白等；

7．必要時回血，終止血透，積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除；

8．對初次血透、年老體弱病人為預(yù)防低血壓的發(fā)生，可選用生物相容性好的小面積透析器、適當(dāng)預(yù)充，血透應(yīng)緩慢進行，血流量由小到大逐步增加，脫水不宜過多、過快，嚴格控制透析間期體重增加量

9．應(yīng)用高鈉透析，增加鈉濃度，增快血漿充盈率，保持血容量。

10．改進透析技術(shù)，應(yīng)用序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、生理性透析，使用BTM、BVM技術(shù)以及透析中鈉模式超濾模式的應(yīng)用。

（四）失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案（1）、發(fā)生原因：

1、血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦細胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高；

2、腦缺氧；

3、低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。

（2）、臨床表現(xiàn)：

1、輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣；

2、重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡；

3、極度嚴重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。（3）、防治措施：

1、早期透析，充分合理的誘導(dǎo)透析；

2、短時間、小劑量、多次透析；

3、提高透析液鈉濃度，以140~148mmol/L為宜；

4、透析過程中靜滴高滲鈉、補充高滲糖水；

5、重度患者可使用鎮(zhèn)靜劑或立即終止透析。

（五）高血壓的應(yīng)急預(yù)案 發(fā)生原因：

1、由于患者對疾病認識不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；

2、失衡綜合癥、硬水綜合癥；

3、水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒有達到目標(biāo)體重；

4、降壓藥在透析過程中被透出；

5、腎素依賴型高血壓；

6、透析時腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。臨床表現(xiàn)：

血壓輕度升高者可，沒有自覺癥狀，如果血壓大于160/100mmHg，患者往往主訴頭痛，難以忍受時會出現(xiàn)焦躁不安。防治措施：

1、嚴格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d以內(nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時進行充分透析；

2、藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑等；

3、加強宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測量血壓，按時服用藥物；同時注意休息，戒煙戒酒；

4、改變透析方式，對特別嚴重者應(yīng)中止透析。

（六）、心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案（1）、發(fā)生原因：

1、動靜脈流量過大；

2、醋酸鹽透析液對心血管產(chǎn)生不良影響；

3、飲食中水、鈉控制不嚴，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達到干體重或透析液中鈉濃度過高；

4、透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；

5、大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快；

6、合并心臟器質(zhì)性病變或有嚴重的貧血。（2）、臨床表現(xiàn)：

典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。（3）、防治措施：

1、低蛋白血癥患者，在透析說可給予補充白蛋白，保證充分的超濾水分；

2、積極糾正貧血；

3、注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度；

4、積極控制體重增長，隨時調(diào)整干體重；

5、透析過程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)注意控制總量或增加透析次數(shù)；

6、使用碳酸鹽透析液。

（七）、溶血的應(yīng)急預(yù)案（1）、發(fā)生原因：

1、透析液溫度高于43℃；

2、透析液鈉濃度過低；

3、血泵或管路內(nèi)表面對紅細胞的機械性損傷；

4、消毒液殘留；

5、透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）；

6、異型輸血。（2）、臨床表現(xiàn)：

在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛；典型癥狀為靜脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。（3）、防治措施：

1、發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液；

2、排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血；

3、嚴格檢測透析液濃度、溫度；定時對機器進行檢修；

4、加強對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質(zhì)進行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭；

5、加強復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機前的預(yù)沖。

(八)、透析器首次使用綜合癥的應(yīng)急預(yù)案（1）、發(fā)生原因：

1、患者使用新透析器時在短時間內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)；

2、透析器的生物相容性不良，刺激了單核細胞釋放白介素2。（2）、臨床表現(xiàn)：

1、A型：多發(fā)生與透析開始后5~30min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴重者可心跳驟停甚至死亡；

2、B型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。（3）、防治措施：

1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預(yù)沖；

2、改用ｒ射線或高壓滅菌消毒的透析器；

3、復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器；

（九）、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案

1、破膜時應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。

2、單人更換透析器法：當(dāng)透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動脈端向上，開始正常透析。

（十）血液透析中發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案

直接與血液透析相關(guān)的發(fā)熱反應(yīng)較為少見。一旦發(fā)生，應(yīng)仔細尋找潛在細菌感染源。透析相關(guān)發(fā)熱往往與透析用水污染、含內(nèi)毒素水平過高、透析器復(fù)用等有關(guān)。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更為嚴格，否則，熱源反應(yīng)的發(fā)生率增加。1.仔細體檢，除外其它引起發(fā)熱的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。2.留取透析器出口處透析液，進行細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測。3.嚴格進行水處理及消毒，保證透析用水治療。

4.接受高流量和高效透析患者，使用超純水進行透析。5.復(fù)用透析器進行嚴格消毒。6.定期監(jiān)測透析水中內(nèi)毒素含量。7.根據(jù)患者臨床病情，使用降溫治療。

（十一）透析時電源中斷的應(yīng)急預(yù)案

1、在透析中電源突然中斷，須用手搖血泵，防止凝血。

2、要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進入血管路。

3、如果是透析機故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。如果是短時停電不心忙于回血，因透析機內(nèi)有蓄電池可運行20-30min。預(yù)防措施

1、血透室應(yīng)雙路供電。

2、定時對透析機進行檢修維護。

（十二）透析時水源中斷的應(yīng)急預(yù)案

1、立刻將透析改為旁路或進行單超程序。

2、尋找故障原因，如在1-2h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。

3、預(yù)防措施

1、血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。

2、定期維修驅(qū)水泵、輸水管。

（十三）、火警處理的護理應(yīng)急預(yù)案 1.立即報告保衛(wèi)科（夜間通知總值班）； 2.集中現(xiàn)有滅火器材和人員積極撲救；

3.發(fā)現(xiàn)火情無法撲滅，馬上撥打“119”報警，并告之火災(zāi)的準(zhǔn)確方位； 4.關(guān)好鄰近房間門窗，減少火勢擴散速度。5.將患者撤離疏散到安全地帶；

6.盡可能撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及資料；

7.撤離時指揮使用安全通道，切勿乘電梯，防止因斷電撤離不成功； 8.事后清點人數(shù)和財產(chǎn)。填報事件經(jīng)過和損失情況。

第三篇：血液透析

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

血液透析臨床應(yīng)用和進展 內(nèi)一科

范文延主任

05月12下午，大會議室座無虛席，我院醫(yī)、護、技、藥、檢等全體人員參加，范文延主任的精彩演講讓大家享受了一場知識盛宴，不僅有血液凈化的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥，血液灌流原理、藥物中毒（催眠藥、有機磷、百草枯、毒鼠強等），血漿置換原理、適應(yīng)癥等，而且詳細闡述了血透的發(fā)展方向。這次演講精彩紛呈，知識豐富，容易理解，即展示了內(nèi)一科高超的醫(yī)療技術(shù)強大的醫(yī)療團隊，又是一次良好的院內(nèi)自我營銷。達到人人理解血透，可以自行解決患者咨詢的目的。

2015.05.12

第四篇：血液透析

血液透析

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。原理

血液透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運

1.彌散：是HD時清除溶質(zhì)的主要機制。溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運，此現(xiàn)象稱為彌散。溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運動（布朗運動）。

2.對流：溶質(zhì)伴隨溶劑一起通過半透膜的移動，稱為對流。溶質(zhì)和溶劑一起移動，是摩擦力作用的結(jié)果。不受溶質(zhì)分子量和其濃度梯度差的影響，跨膜的動力是膜兩側(cè)的靜水壓差，即所謂溶質(zhì)牽引作用。

3.吸附：是通過正負電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如β2-微球蛋白、補體、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量。在血透過程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達到治療的目的。血液透析水的轉(zhuǎn)運

1.超濾定義：液體在靜水壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運動稱為超濾。透析時，超濾是指水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動；反之，如果水分從透析液側(cè)向血液側(cè)移動，則稱為反超濾。

2.影響超濾的因素

（1）凈水壓力梯度：主要來自透析液側(cè)的負壓，也可來自血液側(cè)的正壓。

（2）滲透壓梯度：水分通過半透膜從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動，稱為滲透。其動力是滲透壓梯度。當(dāng)兩種溶液被半透膜隔開，且溶液中溶質(zhì)的顆粒數(shù)量不等時，水分向溶質(zhì)顆粒多的一側(cè)流動，在水分流動的同時也牽引可以透過半透膜的溶質(zhì)移動。水分移動后，將使膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等，滲透超濾也停止。血透時，透析液與血漿基本等滲，因而超濾并不依賴滲透壓梯度，而主要由靜水壓力梯度決定。

（3）跨膜壓力：是指血液側(cè)正壓和透析液側(cè)負壓的絕對值之和。血液側(cè)正壓一般用靜脈回路側(cè)除泡器內(nèi)的靜脈壓來表示。

（4）超濾系數(shù)：是指在單位跨膜壓下，水通過透析膜的流量，反映了透析器的水通過能力。不同超濾系數(shù)值透析器，在相同跨膜壓下水的清除量不同。血液透析血液透析設(shè)備 血液透析的設(shè)備包括血液透析機、水處理及透析器，共同組成血液透析系統(tǒng)。

1、血液透析機：是血液凈化治療中應(yīng)用最廣泛的一種治療儀器，是一個較為復(fù)雜的機電一體化設(shè)備，由透析液供給監(jiān)控裝置及體外循環(huán)監(jiān)控裝置組成。它包括血泵，是驅(qū)動血液體外循環(huán)的動力；透析液配置系統(tǒng)；聯(lián)機配置合適電解質(zhì)濃度的透析液；容量控制系統(tǒng)，保證進出透析器的液體量達到預(yù)定的平衡目標(biāo)；及各種安全監(jiān)測系統(tǒng)，包括壓力監(jiān)控、空氣監(jiān)控及漏血監(jiān)控等。

2、水處理系統(tǒng)：由于一次透析中患者血液要隔著透析膜接觸大量透析液(120L),而城市自來水含各種微量元素特別是重金屬元素，同時還含一些消毒劑、內(nèi)毒素及細菌，與血液接觸將導(dǎo)致這些物質(zhì)進入體內(nèi)。因此自來水需依次經(jīng)過濾、除鐵、軟化、活性炭、反滲透處理，只有反滲水方可作為濃縮透析液的稀釋用水。而對自來水進行一系列處理的裝置即為水處理系統(tǒng)。

3、透析器：也稱“人工腎”，由一根根化學(xué)材料制成的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數(shù)小孔。透析時血液經(jīng)空心纖維內(nèi)而透析液經(jīng)空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子的溶質(zhì)及水分即通過空心纖維上的小孔進行交換，交換的最終結(jié)果是血液中的尿毒癥毒素及一些電解質(zhì)、多余的水分進入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氫根及電解質(zhì)進入血液中。從而達到清除毒素、水分、維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的。整個空心纖維的總面積即交換面積決定了小分子物質(zhì)的通過能力，而膜孔徑的大小決定了中大分子的通過能力。

4、透析液：透析液由含電解質(zhì)及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到，最終形成與血液電解質(zhì)濃度接近的溶液，以維持正常電解質(zhì)水平，同時通過較高的堿基濃度提供堿基給機體，以糾正患者存在的酸中毒。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含少量醋酸。血管通路

建立和維護良好的血液凈化的血管通路，是保證血液凈化順利進行和充分透析的首要條件。血管通路也是長期維持性血液透析患者的“生命線”。根據(jù)患者病情的需要和血液凈化方式，血管通路分為緊急透析（臨時性）的血管通路和維持性（永久性）血管通路。前者主要采用中心靜脈留置導(dǎo)管或直接穿刺動脈及靜脈，后者為動靜脈內(nèi)瘺或長期中心靜脈留置導(dǎo)管。理想的血管通路在血透時應(yīng)有足夠的血流量，穿刺方便，持久耐用，各種并發(fā)癥少。血管通路設(shè)計時應(yīng)根據(jù)患者腎功能衰竭的原發(fā)病因，可逆程度、年齡、患者單位及醫(yī)院條件來選擇臨時性血管通路還是永久性血管通路等。單純急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭基礎(chǔ)上急劇惡化，動靜脈內(nèi)瘺未成熟時，都應(yīng)選擇臨時性血管通路，可以采用經(jīng)皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路。慢性腎功能衰竭應(yīng)選擇永久性血管通路，可以采用動靜脈內(nèi)瘺或血管移植。當(dāng)血管條件很差時也可用長期中心靜脈留置導(dǎo)管。應(yīng)當(dāng)注意在慢性腎功能衰竭患者進入透析前，臨床醫(yī)師用妥善保護兩上肢前臂的血管，避免反復(fù)穿刺是確保血管通路長期無并發(fā)癥發(fā)生的最重要的步驟。血液透析適應(yīng)與禁忌 血液透析適應(yīng)癥

一、急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進行透析：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2結(jié)合力L；⑥有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；⑦誤輸異型血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項指標(biāo)，而應(yīng)綜合考慮。

二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：①內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時機時同樣需綜合各項指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定。

三、急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)在服毒物后8~12h內(nèi)進行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。

四、其它疾?。簢乐厮?、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂，一般療法難以奏效而血液透析有可能有效者。血液透析禁忌癥

隨著血液透析技術(shù)的改進，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁忌癥。

1.2.3.4.5.6.7.血液透析方案

血液透析治療方案取決于殘余腎功能、心血管穩(wěn)定性、蛋白質(zhì)攝入量、體表面積、工作量、透析器面積和透析液性質(zhì)、透析方式。國內(nèi)外各中心采用的透析方式有：適時透析，開始透析時患者幾乎沒有尿毒癥癥狀；晚期透析，當(dāng)腎小球濾過率<5ml/min或出現(xiàn)尿毒癥癥狀時才開始透析；遞增透析是指當(dāng)患者每周尿素清除指數(shù)（KT/V）<2.0時開始透析，透析劑量隨殘余腎功能的逐漸減少而增加；足量透析不考慮患者的殘余腎功能，只有達到透析標(biāo)準(zhǔn)就開始足量透析治療。

每周透析有兩種方式，一種是日間短時每天透析；另一種為夜間長時每天透析，這種透析方式克服了常規(guī)血液透析患者體內(nèi)溶質(zhì)水平及水分處于非穩(wěn)定狀態(tài)和呈鋸齒狀的波動。透析頻度和時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每周總時數(shù)有5h、8h、13.5h和15h不等。臨床上所謂透析充分是指在攝入一定量蛋白質(zhì)情況下，血液透析使血中毒素適量清除，并在透析間期保持較低的水平；通過透析超濾清除透析間期體內(nèi)增長的水分；透析過程安全平穩(wěn)，透析后感到舒適，休克或低血壓者（收縮壓<80mmHg）嚴重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭； 嚴重心律失常；

有嚴重出血傾向或腦出血； 晚期惡性腫瘤；

極度衰竭、臨終患者；

精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。不發(fā)生心血管意外及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；長期透析的患者日漸康復(fù)，并發(fā)癥少，經(jīng)濟又省時。血液透析并發(fā)癥

血液透析并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥與遠期并發(fā)癥。急性并發(fā)癥是指在透析過程中發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生快，病情重，需急診處理；遠期并發(fā)癥是在透析相當(dāng)長一段時間后發(fā)生的并發(fā)癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。血液透析急性并發(fā)癥

（一）透析膜破裂 ．緊急處理

(l）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。(2）更換新的透析器和透析管路進行透析。

(3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。．原因

(l）透析器質(zhì)量問題。

(2）透析器儲存不當(dāng)，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。(3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高。

(4）對于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3 ．預(yù)防(l）透析前應(yīng)仔細檢查透析器。

(2）透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。(3）透析機漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生故障。(4）透析器復(fù)用時應(yīng)嚴格進行破膜試驗。

（二）體外循環(huán)凝血 1 ．原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：

(1）血流速度過慢。(2）外周血Hb過高。(3）超濾率過高。(4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。(5）透析通路再循環(huán)過大。(6）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。2 ．處理

(l）輕度凝血：常可通過追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。

(2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進人體內(nèi)發(fā)生栓塞。3 ．預(yù)防

(1）透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。(2）加強透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進行防治。包括：壓力參數(shù)改變、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路小凝血塊出現(xiàn)等。

(3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。(4）定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。

(5）避免透析時血流速度過低。如需調(diào)低血流速度，且時間較長，應(yīng)加大抗凝劑用量。三）透析中低血壓

透析中低血壓是指透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。．緊急處理 對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。(l）采取頭低位。

(2）停止超濾。

(3）補充生理鹽水100ml或白蛋白溶液等。

(4）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。．積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因有

(l）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快、設(shè)定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。

(2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙及采用醋酸鹽透析者。

(3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死等。(4）其他少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。3 ．預(yù)防

(l）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。

(2）對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝人量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當(dāng)延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。

(3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。

(4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。

(5）有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。(6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。

（四）肌肉痙攣 肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。．原因 是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。．治療 根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水100ml、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。．預(yù)防 針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。

(l）防止透析低血壓及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。

(2）適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。

(3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。(4）鼓勵患者加強肌肉鍛煉。

（五）惡心和嘔吐 ．原因 常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。．處理

(l）對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。

(2）在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐藥。

(3）加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。．預(yù)防 針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。

（六）頭痛 ．原因 常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。．處理

(l）明確病因，針對病因進行干預(yù)。

(2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。．預(yù)防 針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵，包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。

（七）胸痛和背痛 1 ．原因 常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。．處理 在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。．預(yù)防 應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。

（八）皮膚瘙癢

皮膚瘙癢是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。

1 ．原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。．處理 可采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤滑油等。．預(yù)防 針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段，包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。

（九）失衡綜合征

失衡綜合征是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。．原因 發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。．處理

(l）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。

(2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其他相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內(nèi)好轉(zhuǎn)。．預(yù)防 針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合征的關(guān)鍵。

(1）首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%-40%。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2-3h內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。

(2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預(yù)防有益。

（十）透析器反應(yīng)

既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)（表10-2）。其防治程序分別如下。.A 型反應(yīng) 主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。

(1）緊急處理

l）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。

7(2）原因：主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。

(3）預(yù)防：依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。l）透析前充分沖洗透析器和管路。）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。3）進行透析器復(fù)用。）對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。.B型反應(yīng) 常于透析開始后20-60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3-5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。

(l）原因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認為是補體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。

(2）處理：B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。(3）預(yù)防：采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。

（十一）心律失常

多數(shù)無癥狀。其診療程序如下： 1 ．明確心律失常類型。．找到并糾正誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。．合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。．嚴重者需安裝起搏器 對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。

（十二）溶血

表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。．原因

(1）血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。

(2）透析液相關(guān)因素：如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。

(3）透析中錯誤輸血。．處理 一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。

(l）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。

(2）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍。(3）嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3 ．預(yù)防

(l）透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細尋找原因，并及時處理。(2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。(3）嚴格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染。

（十三）空氣栓塞

一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下： 1 ．緊急搶救

(l）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。

(2）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。

(3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。

(4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2 ．原因 與任何可能導(dǎo)致空氣進人管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。．預(yù)防 空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。

(l）上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損。

(2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。(3）透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。

(4）透析結(jié)束時不用空氣回血。

(5）注意透析機空氣報警裝置的維護。

（十四）發(fā)熱

透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1-2h出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血液透析有無關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。．原因(l）多由致熱原進入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。(2）透析時無菌操作不嚴，可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發(fā)熱。

(3）其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2 ．處理

(l）對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。

(2）考慮細菌感染時做血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24h內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。

(3）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3 ．預(yù)防

(l）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱原污染。

(2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。(3）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。

(4）加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析。血液透析遠期并發(fā)癥

（一）心血管并發(fā)癥

（二）貧血

（三）鈣磷代謝紊亂與腎性骨病

（四）透析相關(guān)性淀粉樣變性

（五）透析性腦病

（六）消化系統(tǒng)并發(fā)癥

（七）透析相關(guān)腹水

（八）獲得性腎囊腫

（九）免疫缺陷

（十）營養(yǎng)不良

（十一）繼發(fā)性高草酸血癥

第五篇：血液透析

血液透析操作流程 ．物品準(zhǔn)備 血液透析器、血液透析管路、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、雙腔靜脈導(dǎo)管一個、一次性手套、透析液、肝素鹽水1000ml、生理鹽水1000ml等。

護士治療前雙人核對醫(yī)囑，抄寫透析液配方，嚴格按照無菌操作配置透析液。2 ．血液透析器和管路的安裝

(l）檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。(2）查看有效日期、型號。(3）按照無菌原則進行操作。

(4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。3 ．預(yù)沖管路

(l）啟動透析機血泵100ml/min，用肝素鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。

(2）預(yù)沖加溫袋。

(3）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。4 ．建立體外循環(huán)（上機）(1）血管通路準(zhǔn)備

① 準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。② 打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。③ 將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。

④ 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。⑤ 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。⑥ 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。⑦ 分別消毒導(dǎo)管接頭。

⑧ 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導(dǎo)管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。

⑨ 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。⑩ 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。(2）血液透析中的監(jiān)測）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液透析記錄單上。）自我查對

① 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。

② 根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。）血液透析治療過程中，每小時1次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。．回血下機

l）調(diào)整血液流量至50-100ml/min。）打開動脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼用}壺。）關(guān)閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸人患者體內(nèi)。4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。）管路和血液凈化器按醫(yī)療廢棄物的要求進行處理，靜脈導(dǎo)管處用肝素水封管，夾閉。妥善固定導(dǎo)管。）整理用物。洗手，記錄。