第一篇：洪莊衛(wèi)生院核心制度督查整改報(bào)告

東?？h洪莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院

醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度督查整改報(bào)告

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。

我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤,有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

二、加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會(huì)的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。

三、切實(shí)落實(shí)三級醫(yī)師查房制度

三級醫(yī)師查房是最基本重要的醫(yī)療制度之一，是確保醫(yī)療質(zhì)量、提高技術(shù)水平，培養(yǎng)下級醫(yī)師，防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的有效方法，為加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度，我院專門組織相關(guān)人員培訓(xùn)，三級查房制度人手一冊，由院領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行不定期考察，并納入績效管理。

四、規(guī)范術(shù)后護(hù)理記錄，增設(shè)級別護(hù)理

組織科室護(hù)士對護(hù)理規(guī)范進(jìn)行學(xué)習(xí)，讓護(hù)理記錄書寫較好的護(hù)士帶動(dòng)較差的護(hù)士，整體提高護(hù)理書寫水平，由護(hù)理組內(nèi)部定期組織相關(guān)講座，穩(wěn)固書寫功底；其次，醫(yī)院組織不定期督查，對于不合格、不規(guī)范的護(hù)理記錄，責(zé)令整改，形成長效化管理。增設(shè)護(hù)理級別，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展,保障護(hù)理質(zhì)量和患者安全。

五、規(guī)范交接班制度 白班及值班醫(yī)師均需進(jìn)行交班;交班醫(yī)師必須填寫具體交班時(shí)間并簽名;交班內(nèi)容重點(diǎn)是:“新收”、“重?！?、“新手術(shù)”病人及需要特別提醒事項(xiàng);白班交班采用黑色或藍(lán)色鉛字筆書寫，值班醫(yī)師采用紅色鉛字筆書寫。

六、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，手術(shù)記錄醫(yī)生必須簽字

落實(shí)手術(shù)安全核查制度，組織專人培訓(xùn)，進(jìn)行不定期檢查，確保該項(xiàng)制度落實(shí)到個(gè)人。

七、完善抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)已制定的規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，積極推進(jìn)抗菌藥物臨床合理用藥工作。我院根據(jù)已制定的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的相關(guān)制度，進(jìn)一步貫徹落實(shí)上級衛(wèi)生行政部門關(guān)于此項(xiàng)工作的指示精神，將具體工作深入細(xì)致開展到臨床實(shí)際工作中，以理論為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)踐中遇到的問題，不斷自查整改，努力完善相關(guān)細(xì)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行分級原則和實(shí)施細(xì)則，為使抗菌藥物臨床合理應(yīng)用達(dá)到實(shí)際效果

四、加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。規(guī)范臨床合理用藥，結(jié)合原來我院合理用藥相關(guān)管理制度，不斷改進(jìn)和完善合理用藥工作的實(shí)施，并努力做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，為臨床合理用藥提供科學(xué)的數(shù)據(jù)參考和理論保障。

東?？h洪莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018年8月3日

第二篇：督查整改制度

留守兒童工作督查整改制度

學(xué)校根據(jù)上級文件精神，學(xué)校留守兒童工作領(lǐng)導(dǎo)小組經(jīng)常對每人分管工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)時(shí)限整改，以彌補(bǔ)工作中的不足，把留守兒童工作做到實(shí)處，做到位。學(xué)校將從以下幾個(gè)方面對學(xué)校留守兒童工作進(jìn)行督查和相關(guān)整改。

1、是否抓好關(guān)愛留守兒童工作，切實(shí)為留守兒童提供學(xué)習(xí)、生活、情感上的幫助；是否每月?lián)?shí)到留守兒童家進(jìn)行家訪，家訪中是否告知監(jiān)護(hù)人兒童近期相關(guān)情況，同時(shí)排查留守兒童家是否存在安全隱患；進(jìn)一步完善關(guān)愛留守兒童的工作制度和激勵(lì)機(jī)制。

2、是否深入抓好陽光少年之家建設(shè)工作，力爭在近期實(shí)現(xiàn)陽光少年之家設(shè)施齊全、管理完備，活動(dòng)豐富。

3、是否推進(jìn)留守兒童幫扶活動(dòng)，爭取各方支持，整合社會(huì)資源，深入開展關(guān)愛留守兒童幫扶活動(dòng)，解決其中相關(guān)困難。

4、是否開展留守兒童興趣活動(dòng)，根據(jù)兒童的興趣愛好，經(jīng)常組織開展各類趣味活動(dòng)，通過各種活動(dòng)，引導(dǎo)留守兒童融入社會(huì)大家庭。

5、是否強(qiáng)化宣傳，通過多種形式，讓社會(huì)都了解關(guān)注留守兒童的生存現(xiàn)狀，動(dòng)員引導(dǎo)全社會(huì)力量都來關(guān)心、關(guān)愛留守兒童，在社會(huì)營造濃厚的輿論和關(guān)愛氣氛。對照以上所述，時(shí)常自我檢查，找出問題，限時(shí)解決，保證我校留守兒童相關(guān)工作能及時(shí)有序高效地完成，保障留守兒童在我校能健康快樂地成長。

何官屯鎮(zhèn)建德小學(xué) 2016年9月1日

第三篇：衛(wèi)生院核心制度

首診負(fù)責(zé)制度

1．醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。2．首診醫(yī)師對患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。

3．對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。4．對科室之間“臨界病人”應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。

5．對于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。

6．危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行

搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵取?．凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告辦公室，辦公室人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。

8．首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。

查房制度

一、查房要求：

1.各級醫(yī)師按各級崗位職責(zé)范圍定時(shí)定點(diǎn)分級進(jìn)行。

2.各級醫(yī)師查房必須按時(shí)、嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致檢查病人體征，重視病人主訴和思想活動(dòng)，對病人熱情親切并注意醫(yī)療保護(hù)。

3.住院醫(yī)師每天至少對分管的病人查房二次（一般上下午各一次），特殊情況隨時(shí)查。

4.主治醫(yī)師對本組病人原則上每日查房一

次，危重及緊急情況隨時(shí)查。

5.上級醫(yī)師查房時(shí)下級醫(yī)師除特殊情況外都必須到場，并做好查房的病歷、X線片、檢查報(bào)告及所需檢查器械等各項(xiàng)工作。并做好上級醫(yī)師查房記錄。

二、查房內(nèi)容： 1.住院醫(yī)師：

⑴掌握輕重緩急，分別檢查所管的每一個(gè)病人。

⑵開出診治醫(yī)囑和記好病程記錄。⑶檢查輔助診斷報(bào)告單，分析結(jié)果提出進(jìn)一步診治意見。

⑷開出必要的臨時(shí)和次晨特殊檢查的醫(yī)囑。⑸做好查房帶教工作。根據(jù)查房所見、檢查、指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫病歷、病程記錄、有關(guān)醫(yī)療文件的修改并簽名。

⑹查房時(shí)發(fā)現(xiàn)急、重病人要及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告病情變化，并提出需解決的問題。

⑺檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況。主動(dòng)征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的意見。

2.主治醫(yī)師：

⑴主持所有入院3天內(nèi)病人的討論，盡早明確診斷，提出治療方案。督促下級醫(yī)師做好上級醫(yī)師查房及入院討論記錄。

⑵主持出院病人的出院討論，明確出院診斷，評定療效，指導(dǎo)出院注意事項(xiàng)。并督促下級醫(yī)師做好記錄。

⑶對危重、診斷不明、療效不佳的病例重點(diǎn)檢查、討論，必要時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)解決。

⑷檢查病歷并糾正錯(cuò)誤之處。檢查醫(yī)囑的治療效果。決定院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)診問題。

⑸負(fù)責(zé)臨床教學(xué)工作。聽取病人陳述和醫(yī)護(hù)人員的反映，了解病情變化和征求對服務(wù)態(tài)度、膳食、生活上意見。

疑難危重病例討論制度

1．臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。凡死亡的病例必須做病例討論。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾個(gè)科聯(lián)合舉行。或與病理科聯(lián)合舉行。

(3)每次臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)講座會(huì)應(yīng)有記錄，5 可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2．出院病例討論

(1)各科室定期舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月1—2次)。

(2)出院病例討論會(huì)可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

(3)出院病例討論會(huì)對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

①記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏； ②是否按規(guī)律順序排列； ③確定出院診斷和治療結(jié)果； ④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(4)一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

3、疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行 6 討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。醫(yī)師不得以任何理由拒診病人。

會(huì)診制度

1．醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診。

2．急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

3．科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4．科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

5．全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。

危重患者搶救工作制度

1．各科搶救工作應(yīng)由科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律規(guī)定，要報(bào)告有關(guān)部門。

2．搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他情況一般不得占用。

3．一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲(chǔ)存，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

4．藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

5．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

6．無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。

7．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

8．搶救時(shí)對搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。搶救過程中要嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥要準(zhǔn)確。

9．對危急病人就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

10．嚴(yán)格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經(jīng)過及各種用藥等要詳細(xì)交代，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。

11．要及時(shí)與病人家庭及單位聯(lián)系。12．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

術(shù)前討論制度

一、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專

業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，對擬進(jìn)行的危重、疑難、致殘、新開展手術(shù)及70歲以上患者進(jìn)行討論。

二、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。

三、術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索相關(guān)資料。在上級醫(yī)師主持下對術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進(jìn)行研究討論。

四、各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。

五、科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。

六、各級醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。

七、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者本人或家屬，及時(shí)解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。

死亡病例討論制度

患者入院24小時(shí)后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時(shí)死亡者，也應(yīng)討論。

一、死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。

二、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。

三、發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及分析 12 病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。

四、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

五、死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡討論記錄本》。死亡討論綜合意見記入病歷。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對”。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、13 標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法 14 與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。

四、輸血科

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人工作時(shí)要重做1次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否是相符。

4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

七、放射科

1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

八、理療科及中醫(yī)針灸科

1、進(jìn)行各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)

1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科 17 室工作的查對制度。

各科查對要求

附件：

醫(yī)療活動(dòng)是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨椤Ｗ葬t(yī)師開具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。在執(zhí)行查對制度時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按各科查對要求進(jìn)行認(rèn)真查對。

一、藥師“四查十對”：

根據(jù)衛(wèi)生部2007年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”：

查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

護(hù)士 “四查十對”：

主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯(cuò)。

1、四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。十對：床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。

輸血“三查八對”：

主要指為患者輸血時(shí)需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量。

醫(yī)師交接班制度

各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應(yīng)診班醫(yī)師。

一、接班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，力求做到全面、準(zhǔn)確。對于危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本 19 上據(jù)實(shí)記錄。

二、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人、當(dāng)日新入院病人、當(dāng)日手術(shù)病人的病情和處理事項(xiàng)記入交班登記本，并做好交班準(zhǔn)備。

三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實(shí)行“零”交接班制。

四、接班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項(xiàng)密切觀察病情變化，并做出相應(yīng)的處理。

五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請示上級醫(yī)師。

六、因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。

七、接班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。

談話告知制度

一、為保證患者的權(quán)益不受侵犯，自覺維護(hù) 20 病人合法權(quán)益，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答咨詢、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使患者了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等情況，避免對患者產(chǎn)生不利后果。

二、談話告知的目的：讓患者明白自己的病情、明白自己做何種檢查項(xiàng)目、明白自己如何選擇看病醫(yī)生明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響自己病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)注意的事項(xiàng)、知道自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)、知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的相關(guān)程序、知道看病時(shí)應(yīng)遵守的醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度、知道看病時(shí)應(yīng)該尊重醫(yī)護(hù)人員診治權(quán)。

三、談話告知內(nèi)容包括：入院時(shí)談話、特殊治療及特殊檢查有創(chuàng)性診療前談話、貴重藥品談話、重危病人談話、手術(shù)前談話、麻醉前談話、各種會(huì)診后談話、臨床新技術(shù)談話、新療法應(yīng)用 21 談話、臨床教學(xué)示教談話等。

四、各種談話必須由取得醫(yī)師執(zhí)照資格的本院醫(yī)師主持，談話時(shí)患方應(yīng)當(dāng)有盡可能多的人參加。大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的治療和檢查必須通知患者家屬參加談話，告知其風(fēng)險(xiǎn)性。有些疾病不便直接告知患者本人的，或家屬有囑托不讓告知患者的可與家屬談話。

消毒隔離制度

一、目的：

有效預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染。

二、要求

1、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用品管理等制度，協(xié)助醫(yī)院感染科對全院護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識的培訓(xùn)。

2、每病區(qū)有一名感染監(jiān)控護(hù)士，檢查督促

本部門消毒隔離工作。

3、護(hù)理人員上班時(shí)要衣帽整潔，不戴戒指上班。不穿工作服、褲進(jìn)食堂或離院外出。

4、護(hù)理人員必須遵守消毒滅菌原則，凡是高危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險(xiǎn)性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險(xiǎn)性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清潔處理即可。

5、根據(jù)物品的性能選用適當(dāng)方法進(jìn)行滅菌。手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器等可選用化學(xué)滅菌法。

6、護(hù)理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

7、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

8、以下情況必須洗手：接觸病人前后，進(jìn)行無菌操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門前后，戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應(yīng)戴手套，并記錄。

9、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。洗手用的肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，或應(yīng)用液體皂。擦手毛巾應(yīng)一次一用或使用干手器烘手。不便洗手時(shí)應(yīng)配備快速手消毒劑。

10、無菌容器及敷料鉗每周滅菌1～2次，體溫計(jì)用后要用高效消毒劑二步法消毒（最好一次一用或?qū)Ｈ藢Ｓ茫?，盛碘酒、酒精等消毒液的容器?yīng)保持密閉，定期滅菌，注射做到一人一針

一筒一帶一墊。

11、門診、病房各室應(yīng)定期通風(fēng)換氣，地面應(yīng)濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，洗臉盆、坐便器每日消毒一次。當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即以有效消毒劑拖凈。抹布、拖把應(yīng)分區(qū)專用，用后消毒、洗凈、晾干。

12、病人出院后，病室及室內(nèi)物品必須做好終末消毒。傳染病人按傳染病管理制度及護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，特殊感染病人除嚴(yán)格隔離外，其用過的器械、被服、病室都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料等物品應(yīng)燒毀。

13、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況及時(shí)更換。臟被服不能在病室及走廊清點(diǎn)。

14、一次性使用醫(yī)療用品的領(lǐng)用、保管、使用、處理、毀形各環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按照《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》執(zhí)行。

15、各具體部門、重點(diǎn)科室的消毒隔離管理 25 參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關(guān)科室管理?xiàng)l文執(zhí)行。

衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《湖南省病歷書寫規(guī)范》、《湖南省病案管理規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護(hù)理制度以及請 26 示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

四、按照衛(wèi)生部、湖南省衛(wèi)生廳、湘潭市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人 27 對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告，職能部門接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長報(bào)告，并按規(guī)定向上級報(bào)告。

十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。

衛(wèi)生院考勤制度

第一條 考勤是衛(wèi)生院管理的基礎(chǔ)性工作，28 是計(jì)發(fā)工資獎(jiǎng)金、勞保福利等待遇的重要依據(jù)，考核的依據(jù)，全體職工必須給予重視。

衛(wèi)生院實(shí)行指紋考勤、管理考勤由院辦負(fù)責(zé)，具體考勤各科室負(fù)責(zé)逐日認(rèn)真記載考勤。

第二條 考勤員職責(zé)

1.按規(guī)定認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確地記載考勤。2.如實(shí)反映本單位考勤中的問題。3.妥善保管各種休假憑證。4.及時(shí)匯總單位考勤結(jié)果上報(bào)。第三條 記載考勤符號

出勤√、事假×、病假△、曠工○、婚假+、喪假±、產(chǎn)假探親假□、公傷假夜班計(jì)劃生育假看病倒休∧。

第四條 院辦應(yīng)在25日將當(dāng)月考勤結(jié)果匯總報(bào)財(cái)務(wù)部門核算工資獎(jiǎng)金。

第五條 事假

1.職工遇事必須于工作日親自辦理的，應(yīng)事先請假，事先辦理事假申請。特殊情況不能事先 29 請假的，可用電話請假。事后補(bǔ)手續(xù)，假滿也應(yīng)提前辦理續(xù)假。

2.請假2天內(nèi)，由部門負(fù)責(zé)人審批，3天以上由部門負(fù)責(zé)人審批交院長批準(zhǔn)。衛(wèi)生院院委成員，部門負(fù)責(zé)人請假，由院長審批。

3.事假期間扣日平均工資，請假期間不間斷日期。

第六條 病假

1.因病或非因公受傷或憑醫(yī)院病休證明準(zhǔn)病假。醫(yī)院的病休證明經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)同意，確認(rèn)病假。

2.年累計(jì)病假6個(gè)月內(nèi)、工齡滿10年職工按80％計(jì)發(fā)工資；5年的職工按70％計(jì)發(fā)工資；工齡滿3年（含3年）的職工按55％計(jì)發(fā)工資；工齡不滿3年的職工按50％計(jì)發(fā)工資。超6個(gè)月以上按前推算按50％計(jì)算。

3.到醫(yī)院看病，給假半天，按“看病”考勤，不影響工資，超過半天者，其超過的時(shí)間按事假考勤。

第七條 公傷

1.因公負(fù)傷因公致殘者，持醫(yī)院診斷證明經(jīng)院委會(huì)確認(rèn)，可按公傷假考勤，公傷假期間工資照發(fā)。

2.因公負(fù)傷，愈后復(fù)發(fā)者，經(jīng)鑒定，確認(rèn)為舊傷復(fù)發(fā)的，可按公傷對待。

第八條 婚假

職工結(jié)婚持結(jié)婚證書，享受婚假7天。男女雙方都達(dá)到晚婚年齡（男26歲、女24歲）增加至婚假30天。因?qū)Ψ皆谕獾毓ぷ鞫璧酵獾亟Y(jié)婚的酌情增計(jì)路程假?；榧倨陂g工資照發(fā)?；榧俨荒芊侄问褂谩?/p>

第九條 喪假

1.職工配偶死亡，給喪假7天。

2.父母、子女或養(yǎng)父母、祖父、祖母、外祖父、外祖母、岳父母、公婆死亡，給喪假3天。

3.外地酌情計(jì)路程假，假期工資照發(fā)。第十條 產(chǎn)假、計(jì)劃生育假

1.女職工正常產(chǎn)假一般為30天，響應(yīng)晚婚晚育的產(chǎn)假為3個(gè)月，產(chǎn)假應(yīng)產(chǎn)前產(chǎn)后連續(xù)計(jì)算，假期工資照發(fā)。

2.女職工計(jì)劃外生育，按《計(jì)劃生育管理?xiàng)l例》執(zhí)行。

第十一條 加班倒休

1.充分利用8小時(shí)工作，提高工作效率，確因工作需要加班加點(diǎn)應(yīng)經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院總值班人員批準(zhǔn)。

2.職工值班、加班，補(bǔ)助加班費(fèi)，具體經(jīng)院委會(huì)研究后決定。

3.在法定節(jié)日加班（元旦、清明節(jié)、勞動(dòng)節(jié)、端午節(jié)、中秋節(jié)、國慶節(jié)、春節(jié)）計(jì)發(fā)加班津貼，具體經(jīng)院委會(huì)研究后決定。

4.不得存休、倒休假期，不得自行安排休假，假期不能跨年使用。

第十二條 曠工

1.凡下列情況均以曠工論：

⑴用不正當(dāng)手段，騙取、涂改、偽造休假證明；

⑵未請假或請假未批準(zhǔn)，不到單位上班； ⑶不服從工作調(diào)動(dòng)，經(jīng)教育仍不到崗； ⑷被公安部門拘留；

⑸打架斗毆、違紀(jì)致傷造成休息； 第十三條 班期間不干私活，不聊天，不聚賭，不準(zhǔn)體內(nèi)有酒精量。

第十四條 上班時(shí)間禁止在電腦上玩游戲，聊天。

第十五條 本制度未盡事宜按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 本制度自職工大會(huì)通過之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法

第一條 為加強(qiáng)衛(wèi)生院社會(huì)主義精神文明建

設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德素質(zhì)，改善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意為人民服務(wù)，特制定醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法（以下簡稱“規(guī)范”）。

第二條 醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與病人、社會(huì)以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的思想和行為的準(zhǔn)則。

第三條 醫(yī)德規(guī)范如下：

（一）救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。

（二）尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

（三）文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

（四）廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

（五）為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

（六）互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

（七）嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。

第四條 為使本規(guī)范切實(shí)得到貫徹落實(shí)，必須堅(jiān)持進(jìn)行醫(yī)德教育，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)德考核與評價(jià)。

第五條 衛(wèi)生院必須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容，作為衡量和評價(jià)一個(gè)單位工作好壞的重要標(biāo)準(zhǔn)。

第六條 醫(yī)德教育應(yīng)以正面教育為主，理論聯(lián)系實(shí)際，注重實(shí)效，長期堅(jiān)持不懈。要實(shí)行醫(yī)院新成員的上崗前教育，使之形成制度。未經(jīng)上崗前培訓(xùn)不得上崗。

第七條 建立醫(yī)德考核與評價(jià)制度，制定醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)與考核辦法，定期或者隨時(shí)進(jìn)行考

核，并建立醫(yī)德考核檔案。

第八條 醫(yī)德考核與評價(jià)方法可分為自我評價(jià)、社會(huì)評價(jià)、科室考核和上級考核。特別要注意社會(huì)評價(jià)，經(jīng)常聽取患者和社會(huì)各界的意見，接受人民群眾的監(jiān)督。

第九條 對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核結(jié)果，作為應(yīng)聘、提薪、晉升以及評選先進(jìn)工作者的首要條件。

第十條 實(shí)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。對嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)德高尚的個(gè)人，應(yīng)予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對于不認(rèn)真遵守醫(yī)德規(guī)范者，應(yīng)進(jìn)行批評教育。對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，經(jīng)教育不改者，應(yīng)分別情況給予處分。

第十一條 本規(guī)范適用于各類醫(yī)醫(yī)務(wù)人員、各村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室人員，管理人員和工勤人員也要參照本規(guī)范的精神執(zhí)行。

第十二條 制定醫(yī)德規(guī)范實(shí)施細(xì)則及具體辦法。

第十三條 本規(guī)范自公布之日起施行。

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核制度

一、醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考評機(jī)構(gòu)，一年為一個(gè)考評周期，為每位醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)德檔案，考評結(jié)果記入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，醫(yī)院考核小組為專門的醫(yī)德考評機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)擬定醫(yī)德考評工作制度，對醫(yī)德考評工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和考核結(jié)果的評定。

二、醫(yī)德考評的主要內(nèi)容：

1、救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)；10分

2、尊重患者的人格和權(quán)利，為患者保守醫(yī)療秘密。10分

3、文明禮貌，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；10分

4、遵紀(jì)守法，廉潔行醫(yī)；10分 5因病施治，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；15分

6、顧全大局，團(tuán)結(jié)協(xié)作，和諧共事；15分

7、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。10分

三、方法：

醫(yī)德考評基本標(biāo)準(zhǔn)分80分，為醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)分，設(shè)立加分和扣分項(xiàng)目。如有加分或扣分，則在基礎(chǔ)分的基數(shù)上進(jìn)行加、減，加減后的分?jǐn)?shù)為醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際得分。如既無加分，也無扣分，則維持80分的基礎(chǔ)分。

加分項(xiàng)目：

1、積極參加各種突發(fā)事件的醫(yī)療搶救工作；

2、堅(jiān)決抵制商業(yè)賄賂，自覺拒收與工作相關(guān)的任何形式的回扣，或自覺拒收病人及其家屬給予的“紅包”、禮品等財(cái)物，或按規(guī)定把難以拒收的財(cái)物全部及時(shí)繳單位有關(guān)部門的；

3、有發(fā)明創(chuàng)新或開展新項(xiàng)目、新技術(shù)獲行政部門表彰的。

扣分項(xiàng)目：

1、不認(rèn)真學(xué)習(xí)政治理論，無故不參加單位組織的各項(xiàng)學(xué)習(xí)、活動(dòng)；

2、無故遲到、早退、曠工；上班時(shí)擅自離崗、串崗，上班著裝不整潔、不掛牌上崗、語言不文明；

3、被投訴服務(wù)態(tài)度差，有生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，經(jīng)核實(shí)的；

4、違反規(guī)定私自外出行醫(yī)的；以及有濫檢查、濫用藥、開大處方等行為。

四、醫(yī)德考評結(jié)果分為四個(gè)等級：優(yōu)秀、良好、一般、較差。優(yōu)秀得分為95分以上且無扣分；良好得分為80-94分且無一項(xiàng)扣10分；一般得分為60-79分較差得分為60分以下?？荚u結(jié)果要進(jìn)行公示，并與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。醫(yī)院對本單位的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核時(shí)，職業(yè)道德考評應(yīng)作為一項(xiàng)重要內(nèi)容，醫(yī)德考評結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，考核方有資格評選優(yōu)秀；醫(yī)德考評結(jié)果為一般的，考核為基本合格；醫(yī)德考評結(jié)果為較差的，考核為不合格。

第四篇：蔡莊衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目整改報(bào)告

蔡莊衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自查報(bào)告

2011年我院在市縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)抓基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，充分調(diào)動(dòng)全院職工的工作積極性和主動(dòng)性，取得了群眾的一致好評，現(xiàn)將我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自查結(jié)果報(bào)告如下：

一、宣傳發(fā)動(dòng)、拓展服務(wù)

我院于2011年3月1日至2011年5月1日為期60天，組織醫(yī)務(wù)人員10余人，驅(qū)車攜帶B超、心電圖機(jī)、顯微鏡、血壓計(jì)等醫(yī)療儀器對我鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)41個(gè)行政村開展下鄉(xiāng)免費(fèi)體檢，共體檢7326人次，其中高血壓1404人，糖尿病306人，冠心病693人，其他慢性病967人。參加免費(fèi)體檢的群眾及時(shí)的發(fā)現(xiàn)疾病，并就疾病的預(yù)防治療給予患者講解，群眾切實(shí)感受到了有病早治，無病預(yù)防。

二、健康檔案

我院共建立居民健康檔案43020人份，為了更好的管理居民健康檔案，經(jīng)過進(jìn)一步對村醫(yī)建檔培訓(xùn)，建檔合格的電子居民健康檔案43020人份。自查中發(fā)現(xiàn)電子檔案個(gè)人編號存在大小寫不一致的情況，通過及時(shí)召開鄉(xiāng)村醫(yī)師及公共衛(wèi)生相關(guān)人員會(huì)議，截止到今年年底已經(jīng)全部修改為一致的大寫編號。

三、健康教育

2011年我院共開展健康教育知識講座14次，舉辦健康咨詢活動(dòng)8次，發(fā)放相關(guān)資料12000份，教育內(nèi)容涉及到農(nóng)村常見病多發(fā)病的預(yù)防保健及青少年的衛(wèi)生健康。由于教育知識資源不足，我院開展的健康教育對象比較狹窄，對此我院與縣人民醫(yī)院、縣三院、縣中醫(yī)院的有關(guān)專家達(dá)成共識，專家定期來我院講解有關(guān)農(nóng)村常見病、多發(fā)病的預(yù)防保健知識。做到有活動(dòng)、有計(jì)劃、有記錄，有總結(jié)。

四、慢性病管理

為了有效的控制高血壓、糖尿病、精神病等慢性病。我院對轄區(qū)內(nèi)居民開展慢性病預(yù)防、治療、康復(fù)和指導(dǎo)工作，掌握轄區(qū)內(nèi)，高血壓、糖尿病等慢性病患者的病情、用藥和健康狀況，進(jìn)行隨訪登記，并根據(jù)患者的病情指導(dǎo)用藥。隨訪中發(fā)現(xiàn)部分患者由于時(shí)間原因沒有定期來我院進(jìn)行免費(fèi)體檢，我院固定醫(yī)務(wù)人員包村對患者進(jìn)行隨訪，并根據(jù)患者的病情開檢查單，方便了及時(shí)到我院免費(fèi)體檢。

四、精神病管理為確保我鎮(zhèn)重性精神病患者管理項(xiàng)目順利開展，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險(xiǎn)行為的有效機(jī)制。收集確診病例資料。病情評估：為重性精神疾病患者建立健康檔案：建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系方式等

基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時(shí)間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動(dòng)能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見等。定期隨訪：對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。對病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎(chǔ)上按規(guī)定劑量范圍進(jìn)行調(diào)整，健康教育、康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。與病人家屬進(jìn)行交流，發(fā)放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護(hù)理知識，消除社會(huì)對精神疾病的歧視和誤解。

六、兒童保健管理

實(shí)行登記建冊、建檔等措施，對其適齡兒童在檔在冊總數(shù)為907人。發(fā)放各種有關(guān)兒童心身健康資料2000份，針對部分兒童家長對兒童體檢意識淡薄，我院采取利用兒童預(yù)防接種的時(shí)間為適齡兒童體檢，采取電話和家庭訪視的方式對適齡兒童生長發(fā)育及兒童常見病預(yù)防的知識進(jìn)行講解

七、孕產(chǎn)婦保健

通過宣傳開展孕產(chǎn)婦保健工作及宣傳孕產(chǎn)婦保健知識，開展婦幼保健，孕婦增補(bǔ)葉酸片。通過產(chǎn)前檢查，對孕婦的一般體格檢查及孕期營養(yǎng)衛(wèi)生，心理健康指導(dǎo)，完善孕婦的登記，并做到產(chǎn)后訪視。截止目前我院共建立孕產(chǎn)婦保健 手冊1378人份。

下一步工作安排

1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，要把建立居民健康檔案工作作為我院的重點(diǎn)，促進(jìn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的一項(xiàng)民心項(xiàng)目來抓，明確責(zé)任分工，細(xì)化工作措施，確保圓滿完成任務(wù)。

2、進(jìn)一步明確負(fù)責(zé)人職責(zé)，將促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均

等化項(xiàng)目納入各基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)考核內(nèi)容,加強(qiáng)對村級工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)職能，擴(kuò)大培訓(xùn)范圍，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員建檔服務(wù)水平，加強(qiáng)技能培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量，確保檔案的真實(shí)性。

3、加強(qiáng)居民健康檔案的信息化進(jìn)程，確保電子檔案同步

完成。

4、規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理流程，認(rèn)真學(xué)習(xí)基本

公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)范，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，要求工作人員全面掌握健康檔案的建立、管理、使用等基本知識，提高健康檔案的質(zhì)量，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)工作在我院圓滿實(shí)施。

尉氏縣蔡莊衛(wèi)生院2012年2月23日

第五篇：核心制度督查樣表

護(hù)理核心制度專項(xiàng)督查表

被檢科室： 檢查者： 核心制度執(zhí)行情況 督查內(nèi)容

詳見《護(hù)理核心制度》 時(shí)間

督查結(jié)果及反饋

一、護(hù)理查對制度

1、護(hù)士是否嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，是否進(jìn)行三查七對。

2、護(hù)士每日是否查對醫(yī)囑，護(hù)士長每周 是否大查醫(yī)囑兩次。

3、取血時(shí)是否三查八對。

4、手術(shù)前查對是否認(rèn)真查對。

二、交接班制度

1、是否按時(shí)交接班，認(rèn)真交班。

2、是否床頭交班重點(diǎn)突出、記錄完整。

3、毒麻藥品、搶救物品是否處于完好狀態(tài)。

三、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、臨時(shí)醫(yī)囑是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。

2、是否按照口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序工作。

3、護(hù)士在電腦上轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑是否及時(shí)認(rèn)真。

4、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)否雙人核對并簽字。

四、分級護(hù)理制度

1、是否按照患者的輕重緩急為患者分護(hù)理級別。

2、是否按照護(hù)理級別對患者進(jìn)行分級護(hù)理。

3、是否對危重患者嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理

4、一級護(hù)理每1小時(shí)巡視患者，二級護(hù)理每2小時(shí)巡視患者，三級護(hù)理每3小時(shí)巡視患者。

五、護(hù)理文件書寫管理制度

1、是否有未獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員書寫護(hù)理文件。

2、護(hù)理文件是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整是否有刮、粘、涂現(xiàn)象。

3、搶救患者后是否在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

六、搶救工作制度

1、搶救藥品、物品、器械、敷料是否放指定位置。

2、每班是否檢查搶救物品的數(shù)目及性能是否完好。

3、搶救室使用后是否整理、清潔、消毒。藥品用補(bǔ)齊。

4、搶救室護(hù)士是否掌握搶救儀器的使用及搶救技術(shù)。

七、消毒滅菌隔離制度

1、是否掌握無菌和滅菌的概念

2、次性使用的醫(yī)療器械是否“一人一用一滅菌”不得重復(fù)使用。

3、無菌物品是否有過期使用現(xiàn)象。

4、各項(xiàng)醫(yī)療垃圾及生化垃圾分類是否明確。

八、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、是否達(dá)到基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。危重病人護(hù)理合格率≥90%。搶救藥品物品完好率100%。護(hù)理文件書寫合格率≥90%。

2、是否對科室護(hù)理人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”

培訓(xùn)、考核記錄。

3、是否有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

4、是否完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度。

九、護(hù)理安全管理制度

1、各科室是否建立事故、差錯(cuò)登記本，并及時(shí)登記。

2、是否對昏迷、癱瘓病人要做好基礎(chǔ)護(hù)理，巡視，防止不良事件的發(fā)生。

3、對毒麻藥品是否有專人保管。

十、護(hù)理不良事件上報(bào)制度

1、各科室是否及時(shí)上報(bào)不良事件、并實(shí)施非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度

2、上報(bào)后，科室是否及時(shí)采取措施，將 損害降至最低。

3、上報(bào)后，科室是否進(jìn)行分析討論，制定整改措施及處理意見。