第一篇：高壩洲鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理督查整改報告

高壩洲鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理督查整改報告

為了精準(zhǔn)幫扶提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高管理水平，2018年８月16日，宜都市第一人民醫(yī)院對我院開展了醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將督導(dǎo)檢查反饋情況和整改措施匯報如下：

一、存在問題

（一）醫(yī)院綜合管理方面

1、無五大管理委員會活動及會議記錄。

2、質(zhì)量與安全通報不規(guī)范。

（二）醫(yī)療核心制度方面

1、持續(xù)改進問題：十八個核心制度在操作時，每個制度都要有相應(yīng)的流程，隨著核心制度的修改，要調(diào)整相應(yīng)制度的內(nèi)容，如臨床輸血申請的申請單要由主治醫(yī)師提出申請，分級別簽名。缺乏醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的指標(biāo)。

2、核心制度的知曉率低。

（三）住院病歷質(zhì)量方面

1、病歷書寫規(guī)范問題：如診斷依據(jù)要以主要診斷為主，鑒別診斷要診斷明確，準(zhǔn)確。大病歷中的患者簽名按手印的要注明誰的第幾手指。心電圖的時間不能手寫修改時間。病程記錄中用藥要有記錄。相應(yīng)的疾病診斷，要有配套的檢查支持。腦梗死的治療方案不全面。危急值要有一定的標(biāo)準(zhǔn)，要有流程等。輔檢報告不能手寫修改。

2、首頁填寫改進問題：首頁填寫主要診斷放在第一位。

3、缺乏系統(tǒng)管理人員等。

（四）藥事質(zhì)量與管理方面

1、合理用藥：處方開具的診斷和用藥不相符；處方開具的用量不規(guī)范、用法（滴速、給藥時間不規(guī)范）、給藥途徑（抗生素靜脈、肌注的改為外用，能口服的輸液）不合理；藥師處方審核有待規(guī)范；處方點評工作有待規(guī)范。

2、抗菌藥物合理使用：無感染診斷，無相應(yīng)檢查依據(jù)用抗生素的；抗生素的品種選擇，特殊抗生素克林霉素注射液、頭孢曲松鈉的溶媒量的選擇；抗生素專項點評工作有待規(guī)范。

3、麻醉和精神藥品管理：二類精神藥品處方開具沒得“精二”標(biāo)識，給藥時間有必要時，據(jù)診斷“失眠”、給藥2次/日不合理；麻醉藥品處方格式不合理，處方開具用量不規(guī)范；

4、藥品保管：藥品陳列分區(qū)不合適；

（五）護理質(zhì)量管理方面

1、分級護理：醫(yī)囑上的護理級別和飲食種類與病房床頭卡不一致。

2、落實醫(yī)囑核對后的管理痕跡：第二天的滴注卡上只有與醫(yī)囑核對的一人簽字，與治療臺上的藥物無核對，無簽字。

3、藥物管理：冰箱內(nèi)無溫度計，有少量藥物混放。

4、護理評估單填寫不完整，（六）醫(yī)院感染質(zhì)量管理方面

1、未進行８４消毒液濃度監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、紫外線燈強度監(jiān)測等。使用95%酒精擦拭紫外線燈管。未開展主動醫(yī)院感染監(jiān)測，僅依賴醫(yī)生主動上報。

2、洗手液、手消、干手紙各科室無消耗量登記。

3、手衛(wèi)生依從性不強。職業(yè)暴露處理流程錯誤。

二、整改措施

（一）醫(yī)院綜合管理方面

1、規(guī)范五大管理委員會活動及會議記錄。

2、質(zhì)控通報要有責(zé)任人和獎懲的考核明細。

3、參加醫(yī)共體醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)，聯(lián)系幫扶科室醫(yī)師指導(dǎo)。

（二）核心制度方面

1、制訂十八項核心制度流程，根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》及時調(diào)整核心制度的內(nèi)容。完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的指標(biāo)。

２、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，人人牢記并嚴(yán)格落實十八項核心制度的內(nèi)容和流程。

3、參加醫(yī)共體醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)，聯(lián)系幫扶科室醫(yī)師指導(dǎo)。

（三）住院病歷質(zhì)量方面

1、加強病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照規(guī)范書寫病歷，做到合理診斷，合理檢查，合理用藥等。

2、加強病案首頁填報的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。聯(lián)系醫(yī)院系統(tǒng)管理員盡量完善系統(tǒng)設(shè)置。

（四）藥事質(zhì)量與管理方面

１、組織醫(yī)、護、藥劑人員對處方（含特殊藥品處方）質(zhì)量各方面管理要求進行培訓(xùn)，醫(yī)生怎么開具處方才是合格，處方開具的用法、用量是與藥品說明書為準(zhǔn)，用藥品種如何選擇才能合乎診斷，給藥途徑等合規(guī)；

２、藥品入庫人員把藥品字典設(shè)置好，特別是特殊藥品要區(qū)別一般藥品，醫(yī)生好開醫(yī)囑，特殊藥品處方開具是有特殊藥品顯示； ３、增加藥師人員，強化藥師處方審核，交清醫(yī)囑，核對發(fā)藥；

4、做好藥品陳列規(guī)范。

（五）護理質(zhì)量管理方面

1、加強護理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，認真落實護理各項核心制度。

2、病床床尾有床頭卡的，醫(yī)囑上的護理級別和飲食種類與病房床頭卡調(diào)成一致，無床頭卡的，申請安裝。

3、第二天的滴注卡，要與醫(yī)囑和治療臺上的藥物核對，且雙人簽字。

4、冰箱內(nèi)要放溫度計，并有每天的溫度記錄。冰箱內(nèi)的藥物要有目錄，分開存放。繪制冰箱內(nèi)藥品示意圖貼于冰箱門。５、護理評估單填寫要完整，不允許有空項。

６、參加醫(yī)共體醫(yī)院護士培訓(xùn)學(xué)習(xí)，聯(lián)系幫扶護士長指導(dǎo)。

（六）醫(yī)院感染質(zhì)量管理方面

１、購買測氯試紙條，紫外線監(jiān)測試紙卡，做好８４消毒液濃度監(jiān)測、紫外線燈強度監(jiān)測。

２、加強環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)院感染率監(jiān)測。

4、各科室做好洗手液、手消、干手紙消耗量登記。

5、加強監(jiān)督醫(yī)護人員手衛(wèi)生。

6、加強醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

高壩洲鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2018.09.03

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理整改報告

醫(yī)療質(zhì)量管理整改報告

根據(jù)衛(wèi)生行政執(zhí)法大隊對我院質(zhì)量檢查所反饋的結(jié)果，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視并組織相關(guān)科室召開了專題會議，分析找出癥結(jié)所在，對照醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋的問題結(jié)合我院實際情況，制定整改措施如下：

放射科：

1、放射科醫(yī)務(wù)人員通道增設(shè)放射防護措施。

2、絕對杜絕醫(yī)護人員放置電瓶車等雜物在放射科內(nèi)。

院感科：

1、加強醫(yī)療垃圾暫存點衛(wèi)生管理，不堆放醫(yī)療垃圾在地上。

2、加強培訓(xùn)從業(yè)人員對醫(yī)療垃圾分類的認識。

護理部：

1、認真檢查各類消毒劑效期，加強管理，加強護理人員責(zé)任心。

醫(yī)務(wù)科：

1、對非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨從事診療活動進行嚴(yán)格管理。

通過這次執(zhí)法檢查，我院深刻認識到不足之處，對于違規(guī)人員進行每人200元處罰，我院將在時限內(nèi)嚴(yán)格整改，定期自我檢查，兌現(xiàn)獎懲。

xxxx骨科醫(yī)院

第三篇：復(fù)興鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé)

復(fù)興鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé)

為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，經(jīng)院務(wù)會研究決定成立復(fù)興鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，其人員組成如下： 組長：冉啟珍（婦產(chǎn)科主治醫(yī)師）

副組長：黃明蓮（婦產(chǎn)科主管護理師）

成員：何臣珍、黃秋月、單長虎、王科英

組長職責(zé)：

主持負責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理的全盤工作，協(xié)調(diào)上級醫(yī)療衛(wèi)生部門關(guān)系及危、急、重病人的轉(zhuǎn)診工作；每月對各科醫(yī)療質(zhì)量進行督查、考核。

副組長職責(zé)：

負責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制，協(xié)調(diào)醫(yī)院部門關(guān)系及負責(zé)危、急、重病人的搶救工作；為危、急、重病人建立“綠色通道”。協(xié)調(diào)組長每月對各科實行考核。

組員職責(zé)：

在組長領(lǐng)導(dǎo)下，自身嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，堅決杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生及負責(zé)危、急、重病人的搶救工作。每月在組長領(lǐng)導(dǎo)下對科內(nèi)進行考核。（細則附后）

復(fù)興鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2012年3月25日

第四篇：獅山鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療安全質(zhì)量管理整改情況匯報

獅山鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療安全質(zhì)量管理

整改情況匯報

武定縣衛(wèi)生局：

根據(jù)貴局于2010年3月5日對我院的醫(yī)療安全質(zhì)量進行督查情況（衛(wèi)生行政執(zhí)法文書2010—01），我院存在七項安全隱患：

1、四名醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點未注冊在獅山鎮(zhèn)衛(wèi)生院;

2、參與排班的五名護士無護士執(zhí)業(yè)資格，存在單獨排班情況;

3護理室消毒記錄不完整，浸泡消毒器械無記錄；

4、無獨立消毒間；

5、疫情缺報、漏報一次；

6、對聘用人員未開具聘用證明；

7、毒麻藥品未進入保險柜;

針對以上情況，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，召開了緊急會議，逐條進行了落實整改，做好了以下工作：

1、對未注冊的醫(yī)護人員進行了通知，統(tǒng)一安排注冊。

2、辭退了部分無資質(zhì)醫(yī)護人員，并對留用人員的排班進行了合理安排，防止出現(xiàn)無資質(zhì)人員獨立排班情況。

3、完善了各種消毒記錄并按規(guī)程進行定期更換消毒液。-1-

4、設(shè)立了獨立的高壓消毒間。

5、完善疫情報告制度，工作落實到人，有效避免疫情缺報、漏報情況再次發(fā)生。

6、對院內(nèi)聘用人員進行了一次清理整頓，按照相關(guān)政策要求，開具了聘用證書。

7、毒麻藥品按照“五專”的要求進行了管理。

獅山鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二0一0年三月十七日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理整改報告（寫寫幫推薦）

醫(yī)療質(zhì)量管理整改報告

根據(jù)諸城市衛(wèi)生局對我院年終綜合質(zhì)量檢查所反饋的結(jié)果，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視并組織相關(guān)科室召開了專題會議，分析找出癥結(jié)所在，對照醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋的問題結(jié)合我院實際情況，制定整改措施如下：

醫(yī)療、護理質(zhì)量存在的問題：內(nèi)科1病歷現(xiàn)病史的描述過于簡單冷統(tǒng)，2、首次病程記錄不合格，3、三級查房記錄簡單，內(nèi)容不全，4、病歷處方字跡潦草，病例有涂改。外科，抗生素應(yīng)用不規(guī)范。護理方面，1、病人滿意度調(diào)查發(fā)放不達標(biāo)，每月定期質(zhì)量分析不合格，2、護理人員總考評不規(guī)范，3護理人員對病人用藥情況不了解。

醫(yī)療、護理質(zhì)量管理整改部分

1、完善質(zhì)量管理體系，成立以分管院長任組長的三級醫(yī)療、護理質(zhì)量管理小組，加大獎懲力度，加強對運行病歷的質(zhì)量管理，定期不定期檢查各科室運行病歷及處方

2、加強教育和培訓(xùn)與醫(yī)療安全及各種核心制度，加強“三基”訓(xùn)練，并按要求落實各種制度。

3、加強病歷的管理與檢查，成立醫(yī)務(wù)科，安排專人管理病歷，保證病歷及時上交，落實每月1次各科病歷的抽查評審，獎懲兌現(xiàn)。

4、規(guī)范抗菌藥物的使用。

5、進一步加強疑難危重病人的管理。

6、合理安排護理人員派出培訓(xùn)小兒頭皮針穿刺，提高小兒頭皮針穿刺水平。

7、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立醫(yī)院、科室兩級培訓(xùn)方案，定期組織集體學(xué)習(xí)，各科室安排本科學(xué)習(xí)計劃，定期考核，兌現(xiàn)獎懲。