第一篇：科 科室質(zhì)控小組活動記錄

梅州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

日期：2014年11月 主持人：陳浩明

參加人員：骨三科全體醫(yī)護人員 活動主題：核心制度：首診負責制度

活動內(nèi)容：首診負責制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。為了認真執(zhí)行首診負責制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執(zhí)行。

一、凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認真負責地進行診治和搶救。

二、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進行認真負責的診療，并根據(jù)病情需要請?？茣\。

三、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。

四、凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。

五、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護送。

存在問題及原因分析：對急、危、重患者重視不足，未及時請?？茣\，并向上級醫(yī)師匯報，以至于影響了急、危、重患者的及時診療。

改進措施：對我科的首診負責制度進行整改，加強科室管理。

梅州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

日期：2014年12月 主持人：陳浩明

參加人員：骨三科全體醫(yī)護人員 活動主題：核心制度：首診負責制度

第二篇：科室質(zhì)控小組活動記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

咸陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組人員

組長：馬依娜

成員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 人員分工

馬依娜：全盤負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實和實施情況。

王麗鴿：參與科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的具體落實，及時聽取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據(jù)反饋結(jié)果，及時進行整改，制定整改措施。

齊慧一 李新娟：負責檢查醫(yī)療組的質(zhì)量：病例質(zhì)量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進措施，指導下級醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

嚴小芬 王美艷：負責護理質(zhì)量及個人職責制度的落實情況及在護理工作中存在問題及需要改進的方面，及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

醫(yī)療質(zhì)量管理管理小組職責

（1）．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導下的一個科室醫(yī)療質(zhì)量及安 全 控制科內(nèi)組織，負責對科室的醫(yī)療、科研、教學、醫(yī)德醫(yī)風等工作質(zhì)量進行指導、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負責質(zhì)量工作的決定和決議。

（2）根據(jù)醫(yī)院工作實際，積極運用先進的管理理論，采取依靠技術(shù)進步和通過引進競爭機制，逐步實現(xiàn)科學化、標準化管理，從而加強對全科工作的管理。

（3）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施，定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。定期檢查科室內(nèi)的病歷質(zhì)量，醫(yī)療安全。責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖一騻€人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)情況進行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報告院質(zhì)量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

（5）定期或不定期地在職工中進行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認識，自覺按質(zhì)量標準進行工作。加強信息的交流與反饋，加強政策導向，建立和完善激勵機制，對質(zhì)量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限

期改正。不斷提高各項工作質(zhì)量。

（6）健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系 科室醫(yī)療質(zhì)控小組，制定科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量控制檢查方案，并定時修改方案。對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量 隨時指導、考核。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2016年1月10日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

王麗鴿：新的一年剛剛開始，今年的工作作出安排，請大家從各個方面提出建設(shè)性的意見和建議。

王麗鴿：我認為目前先從醫(yī)療質(zhì)量方面入手，然后逐步解決問題： 規(guī)范門診病歷及處方的書寫，患者掛號就診，實行首診負責制，首診醫(yī)師要按規(guī)定書寫病歷，嚴格執(zhí)行陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，處方書寫要嚴格遵守陜西省衛(wèi)生廳《醫(yī)師處方管理規(guī)范》。要求處方合格率≥95％。

住院病歷的規(guī)范書寫，按時完成情況。按時歸檔病歷，加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控，病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本科的主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本科醫(yī)師審查簽名。新入院的病歷，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者需按時完成，未按陜西省衛(wèi)生廳《病

歷書寫規(guī)范》的書寫。

診療過程中嚴格遵守醫(yī)療常規(guī)，執(zhí)行各級人員職責，要求疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%合理用藥率目標≥95％。

李新娟：作為上級醫(yī)生，應(yīng)該做好以下工作：指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。正確分級使用抗生素和?？朴盟?。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

齊慧一：除了李大夫以上那個所說的那些內(nèi)容外，我再補充一些內(nèi)容：及時收集診療過程中的有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖一騻€人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告，在職工中進行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認識，自覺按質(zhì)量標準進行工作。

嚴小芬 護理是醫(yī)療工作的重要部分，三分治療，七分護理，護理工作做的好與壞，對醫(yī)療工作影響很大，尤其我們科室風險很高，責任心，稍有疏忽，就可能造成一個家庭永久性的災(zāi)難或者一個人一生的幸福，產(chǎn)科質(zhì)量關(guān)系到人口素質(zhì)，一個家庭幸福。因此我們每個人的壓力很大。所以把好護理關(guān)，產(chǎn)房人員要嚴密觀察產(chǎn)程，嚴格執(zhí)

行護理操作常規(guī)，遵守個人職責，盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。王美艷：工作態(tài)度端正，嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，加強責任心，工作中的問題就會減少。

王麗鴿；以上大家發(fā)言很好，我們就從醫(yī)療治療方面入手抓起，從現(xiàn)在開始組織大家認真學習15項核心制度，診療常規(guī)，定期組織考核和抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，不能在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛了，對達三級醫(yī)院影響太大了，希望大家引以為戒。明天晨會上我向大家在具體強調(diào)，希望大家安排好工作的同時，認真學習個人職責和核心制度，政策法規(guī)。下去后認真思考今后的獎罰措施，下次會議我們具體匯總。

記錄 王麗鴿

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（二）時間：2009年2月16日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

馬依娜：今天組織大家召開醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量問題再次進行討論。進入2009年不到2月，接二連三出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛，在醫(yī)院及社會上影響很壞，今天主要查找存在問題，提出整改意見。王麗鴿 存在問題我認為大家還是沒有嚴格執(zhí)行診療常規(guī)，對核心制度的落實情況只限于理論上，沒有很好的結(jié)合到實際工作中去。這是這2起嚴重的醫(yī)療糾紛共同存在的問題，還有工作責任心不強，自以為是，對病情的變化沒有一個正確的認識，直到糾紛都發(fā)生了，個別人還是沒有清醒的認識。

齊慧一 醫(yī)療過程不規(guī)范，往往因為熟人太多因素，阻礙醫(yī)療工作，醫(yī)生不堅持工作原則，工作態(tài)度不端正。這些都是造成醫(yī)療質(zhì)量，安全隱患的原因。

李新娟 可是分別配制度的不公平，制度不健全，也是醫(yī)療安全隱患的原因，管理上要有制度，有規(guī)矩，處理問題不能因人而異，一視同仁，沒有規(guī)矩就不成方圓。

嚴小芬 :無論外界干擾因素有多少，無論有多少困難，不管從哪個角度考慮，醫(yī)療安全是核心問題，不管做任何事情，都要以確保病

人的安危，使我們作為醫(yī)務(wù)工作人員的首要問題。

王美艷 王春玲 孫麗萍等：對以上各位老師發(fā)言表示贊同，在以后工作中要更加仔細，認真。

馬依娜 大家發(fā)言很好，具體問題不再重復(fù)，就整改方面我提出以下建議：

1、第一階段：從下周考試，組織學習核心制度，組織學習心肺復(fù)蘇，醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度。第二階段：組織科內(nèi)系統(tǒng)考核，要求人人過關(guān)。

記錄 王麗鴿

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（三）時間：2009年3月18日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 通過前一階段的整改，科室的工作有一定的改變，但是還存在不少的問題主要有，由王麗鴿副主任通報一下：

1、妊娠期高血壓疾病，主管醫(yī)生沒有按高血壓疾病處理，導致患者產(chǎn)時子癇發(fā)生，造成很壞的影響，影響產(chǎn)科質(zhì)量提高。對于這種工作責任性不強，工作作風不嚴謹?shù)淖龇?，見于是初犯，科?nèi)予以警告，希望大家引以為戒，加強工作責任心。

仍存在不遵守產(chǎn)科診療常規(guī)的現(xiàn)象 產(chǎn)前檢查不完善，產(chǎn)程觀察不仔細。個別醫(yī)護人員未能夠認真履行個人職責。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。知情同意書告知不及時全面。

4、工作不認真，態(tài)度不端正，診療過程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護理部存在標本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。

馬依娜：根據(jù)存在問題，我提出以下整改意見，希望大家也能提出更好的建議。

1、認真學習個人職責及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

嚴小芬 補充2點：其一產(chǎn)房工作人員在寫記錄多和醫(yī)生溝通，記錄要一致，避免病例中出現(xiàn)一些低級錯誤。其二護理上要加強病房巡回，最近滿意度調(diào)查，病人提出意見，我們要及時改進。齊慧一 李新娟等 支持配合科室工作，協(xié)助科主任抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。

記錄 王麗鴿

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（四）時間：2009年4月15日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷、馬依娜：對這一階段的學習和培訓情況的實施情況作一總結(jié)： 繼續(xù)圍繞創(chuàng)建三級醫(yī)院，開展醫(yī)院管理年活動做好醫(yī)療護理工作，完善診療常規(guī)，嚴格遵守醫(yī)療核心制度，做到不合格的病例不出科，要求藥品及器械到位并及時更新，做到器械到位，藥品齊全。加強業(yè)務(wù)學習，定期對人員進行三基考核，加強基本技能的培訓，提高搶救危重病人的應(yīng)急能力，提高科室醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。這是整體的要求，還存在諸多問題： 存在問題

1、科室人心渙散，工作責任心不強，工作積極性不高，有做一天和尚撞一天鐘的思想，表現(xiàn)在醫(yī)生收治病人、手術(shù)部態(tài)度不積極，缺乏集體協(xié)作精神。

2、危重病人搶救應(yīng)急能力差，搶救過程無序，搶救程序不熟練。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、工作不認真，態(tài)度不端正，診療過程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護理部存在標本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。三 改進措施

1、認真學習個人職責及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

5、本月開始組織危重病人的急救演練和心肺復(fù)蘇的演練。王麗鴿等表示贊同，并積極做好以后的工作，為創(chuàng)建三級醫(yī)院認真工作。

記錄 王麗鴿

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（五）時間：2009年5月13日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：結(jié)合五一長假醫(yī)療工作中存在的問題，今天我們對本月醫(yī)療工作進行總結(jié)請大家提出問題和改進意見：

王麗鴿；本月的重點工作就是要求大家熟記核心制度并落實在實際工作中，科室進行了一次考核，大家掌握的還可以，但仍存在許多問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、科近期由于農(nóng)忙加上醫(yī)院裝修，科室病員明顯減少是主要原因，與我們住院環(huán)境差，服務(wù)不到位，相關(guān)科室之間協(xié)作不好有很大關(guān)系。

2、醫(yī)保農(nóng)合病人住院、出院中問題太多，主題要問題不在醫(yī)療方面，而是政策面的問題較多，費用和患者的治療自相矛盾，是大家很頭疼的問題，現(xiàn)在整天強調(diào)醫(yī)療安全及質(zhì)量，但是醫(yī)生及護士一部分精力用在協(xié)調(diào)病人收費問題上，而且患者對政策往往是一知半解，造成醫(yī)生要花費很大精力為此去溝通，去協(xié)調(diào)，所以現(xiàn)在的醫(yī)生是有一半時間用在業(yè)務(wù)方面，一半時間用在患者費用問題上。孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題更多，收住一例賠本1000元左右，這些因素更加制約了專業(yè)的發(fā)展，影響醫(yī)療安全和質(zhì)量。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、病情變化沒有及時和患者溝通，履行告知義務(wù)，造成醫(yī)療安全隱患。

嚴小芬：護理上存在的問題主要有：1.、巡回病房不及時，不仔細觀察病情，個別醫(yī)護人員只是病人和醫(yī)生之間的傳話員，出現(xiàn)和簡單而且是自己分內(nèi)的事情，不加分析，就告訴醫(yī)生，造成不必要的麻煩，2、缺乏學習和鉆研業(yè)務(wù)的精神，業(yè)務(wù)能力差。王美艷：產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細，不嚴格。

馬依娜：我們要在管理上要下大力氣，抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全，希望大家認真做好自己分管的工作，不能再出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和患者投訴了。總結(jié)大家意見，提出以下整改意見：1、認真學習個人職責及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心。注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督促改進，杜絕不合格病例出科。

4、向其他醫(yī)院學習經(jīng)驗，搞好醫(yī)保，農(nóng)合及孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題中存在的一系列問題。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（六）時間：2009年6月15日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：對農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題進行討論。在農(nóng)合醫(yī)保運行過程中存在的問題根據(jù)大家平時提出來的問題和政策相結(jié)合，和護士長盡享溝通，先把具體操作和應(yīng)該注意的問題進行總結(jié)歸納，讓護士長通報一下，大家以后也好操作。

嚴小芬 今天我具體說一下，大家提出改進，如果沒有異議，明早晨會上傳達給大家。具體如下：

1、對于外縣合療孕婦，盡量以單病種入院，費用不夠，需寫合情合理的并發(fā)癥，以非單病種出院，不受費用限制。非單病種入院，除外自費部分，2500元以上才可報銷。

2、婦產(chǎn)科單病種：正常分娩（850元，雙胎按1.4倍計算）、剖宮產(chǎn)（2600元，無醫(yī)學指征執(zhí)行正常分娩的補助定額）、子宮肌瘤(手術(shù)治療全切2800元，手術(shù)治療次全切2300元)、宮外孕（手術(shù)治療2600元，腹腔鏡3000元）、卵巢良性腫瘤（手術(shù)2400元、雙側(cè)加手術(shù)費的40%）稽留流產(chǎn)（900元、計劃內(nèi)）。

3、秦渭兩區(qū)孕免病人嚴格執(zhí)行服務(wù)包項目，凡規(guī)定項目必須檢查，陰式(800元），（剖宮產(chǎn)2400元）。醫(yī)保甲、乙類藥品可以記帳，但必須明確告知患者并簽訂知情同意書，并要求患者簽

署要求使用的意見，禁止患者門診購買。對于完全自費的藥品、耗材、治療（包括新生兒）、鎮(zhèn)痛泵、額外床位費門診繳費，賬面不出現(xiàn)任何項目產(chǎn)生的費用。

4、單病種、非單病種由主管醫(yī)生控制。

5、醫(yī)保病人住院與科主任護士長溝通。

6、居民醫(yī)保每例撥款1430元，病人自負門檻費，加余費的50%，費用盡量控制。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（七）時間：2009年7月16日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 今天會議的主要內(nèi)容，讓王麗鴿副主任把科室規(guī)范門診工作的部分內(nèi)容通報一下，杜絕不規(guī)范的門診診療工作。

王麗鴿：針對門診不規(guī)范的醫(yī)療行為，我把日常門診工作安排通報一下，希望大家提出更好的建議和意見：

婦產(chǎn)科門診首診負責制制度

凡門診掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均負有責任的制度。

1、對掛號門診的病員，首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真進行門診病歷記錄。診斷處理有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診；除會診科同意外，首診醫(yī)師應(yīng)對病員進行處理。

2、危重急診病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施；如不屬于本科疾病，應(yīng)一面搶救，一面會診；被邀請的醫(yī)師應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責任進行搶救。

3、經(jīng)搶救后須住院的病員，首診醫(yī)師負責向病房聯(lián)系，病房不得拒收；無條件收治的病員，通過醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導負責與上級醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院；如須護送，由首診醫(yī)師護送入病房或護送至他院。

門診產(chǎn)前常規(guī)檢查

一、初診檢查（早孕時每月一次）

1、盆腔檢查，白帶檢查；

2、全面體檢、婦科檢查；

3、腹部檢查、胎心、子宮大?。ǘ嗥绽眨?；

4、填寫各種化驗檢查，（血尿常規(guī)、肝腎功能、超聲、血型、血清檢如乙肝五項、梅毒抗體、愛滋病抗體檢查）；

5、早孕宣教；

6、預(yù)約下次檢查。

二、16-20周（每月檢查一次）

聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)。

三、24-28周（每月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、B超篩查畸形，50g葡萄糖篩查（如有一項異常，復(fù)查75g糖耐量檢查）；

四、28-36周（每半月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、34周復(fù)查第2次50g葡萄糖耐量，測骨盆；

3、34周檢查如有異常，酌情復(fù)查B超；

4、34周高危孕婦進行NST檢查；

5、預(yù)約晚孕宣教。

五、37-38周（每周檢查一次）

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、復(fù)查B超；

4、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、心電圖。

六、39-40周

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、高危孕婦酌情入院引產(chǎn)。

七、正常孕婦41周收住院引產(chǎn)。

產(chǎn)科基本急救藥品

一、產(chǎn)科基本急救用藥：

產(chǎn)科基本急救用藥應(yīng)在手術(shù)室、產(chǎn)房和產(chǎn)科病房備有基本數(shù)，隨時更換過期藥品，門診也必須具備：

1、子宮收縮劑：縮宮素、麥角新鹼。

2、強心劑： 西地蘭、地高辛。

3、抗休克血管活性藥：多巴胺

4、止血劑：止血敏、6-氨基己酸、止血環(huán)酸。

5、抗凝劑：肝素。

6、利尿劑：速尿。

7、腎上腺皮質(zhì)激素：

8、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。

9、抗過敏藥：地塞米松

10、晶體液及膠體液。

11、酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。婦科門診嚴格執(zhí)行《婦產(chǎn)科診療常規(guī)》。

其他人員：仔細閱讀考慮，在運行中發(fā)現(xiàn)問題及時提出并改進。

記錄 王麗鴿 醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（八）時間：2009年8月19日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：三級醫(yī)院評審工作近在眼前今天的會議重點內(nèi)容是自查：

王麗鴿：1.、資料方面，希望各自檢查自己的部分完成情況，不足的及時改進，2、技術(shù)項目的統(tǒng)計需要盡快出結(jié)果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進，4、產(chǎn)科搶救的落實情況，下一步考核安排，5、門診病人意見很大，門診量下降，要找原因，5、實習進修醫(yī)生管理中存在的問題，6、農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩運行過程中存在的問題等，具體希望大家提出來，以便及時改進。

7、陰道鏡購臵回來已經(jīng)好幾個月，使用率有多少？

嚴小芬 醫(yī)院裝修后，我科設(shè)臵床位僅有20張，實際核算床位17張，現(xiàn)在平均住院病人30多個，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，給醫(yī)院各級領(lǐng)導也反映過，沒有人管，以后工作怎么開展，科室同志意見很大；還有早班護士一定要對檢查室準備好該用的物品，搞好衛(wèi)生，大家檢查完病人后也自覺做好善后工作。

王美艷：產(chǎn)房臨時使用病房，無菌要求無法達到，有些工作過于機械，比如周三大消毒，所有該消毒的器械，物品都拿去消毒，急診來病人和病房日常工作影響很大。需要改進。

齊慧

一、李新娟：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結(jié)。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（十二）時間：2009年12月19日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 王美艷

馬依娜：三級醫(yī)院評審工作近在眼前今天的會議重點內(nèi)容是：檢查目前工作存在問題，提出整改計劃，請大家發(fā)言：

王麗鴿：1.、資料方面需要繼續(xù)完成，不足的及時改進，2、技術(shù)項目的統(tǒng)計需要盡快出結(jié)果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進，4、產(chǎn)科搶救、心肺復(fù)蘇，系統(tǒng)查體還需強化訓練，5、一、二類指標檢查一通過驗收，三類指標是下一步檢查的重點，科室需安排好各種技能操作的培訓，5、實習進修醫(yī)生帶教老師要做到放眼不放手，減少以緩糾紛及醫(yī)療安全隱患，6、陰道鏡使用率有太低。

嚴小芬

1、科設(shè)臵床位26張，整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，2、護理部新來護士及實習學生，帶教老師要負起責任，不能讓她們單獨進行治療，認真做好實習帶教工作。

王美艷：產(chǎn)房洗手池安裝仍不到位，無法正常工作，胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。

齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結(jié)。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.加強業(yè)務(wù)學習，有針對性地進行技能培訓； 2.組織人員進行系統(tǒng)考核，培訓，3.對各級各類人員進行核心制度，崗位職責的學習及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年01月09日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：2009年已經(jīng)過去，今天召開質(zhì)控小組人員會議，對去年工作進行總結(jié)，總結(jié)過去一年醫(yī)療工作中存在問題，提出整改措施。

王麗鴿：存在問題：1.床位太少，病房環(huán)境差，易造成交叉感染，影響病員恢復(fù)，2.產(chǎn)科急救程序不熟練，3.臨聘護士素質(zhì)太低，工作責任心不強，4.醫(yī)生書寫病例內(nèi)涵太差，病例質(zhì)量不高，5.產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細，6.加床太多，增加醫(yī)療安全隱患及護士工作量。

嚴小芬 ：1.注意服務(wù)態(tài)度和醫(yī)患溝通，最近醫(yī)院進行滿意度調(diào)查，我科患者滿意度調(diào)查88%，屬于不合格，希望大家注意；2.加強工作責任心，嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。王美艷：胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結(jié)。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見： 1.加強業(yè)務(wù)學習，有針對性地進行技能培訓； 2.組織人員進行系統(tǒng)考核，培訓，3.對各級各類人員進行核心制度，崗位職責的學習及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

5.三級醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個人都要熟記個人職責，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯，影響醫(yī)院正常工作。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年02月6日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：三級醫(yī)院一二類指標已通過檢查驗收，三類指標驗收迫在眉睫，春節(jié)臨近，面臨春節(jié)長假，病員數(shù)量比往年有增無減，因此節(jié)假日醫(yī)療安全是關(guān)鍵性的問題，必須做好節(jié)假日工作安排。

王麗鴿：節(jié)假日上班人員少，來住院的都是急重癥患者，我科是高風險科室，產(chǎn)科的特點是急，重，病情變化快，病情發(fā)展難以預(yù)料，因此要求值班人員要加強工作責任心，值班期間不能離崗，二線值班必須24小時開機，隨叫隨到，無證護士不能單獨頂班，住院病人必須及時完成病例，危重交接班必須當面交班，做好各種登記。

嚴小芬 ：1.節(jié)假日當班醫(yī)生，護士不但要注意醫(yī)療安全，還要注意患者財產(chǎn)安全，入院病人做好宣教，必要時書面告知并簽字，注意新生兒安全，防止某些不法之徒利用節(jié)假日值班人員少，鉆空子，出現(xiàn)新生兒丟失事件。2.加強工作責任心，嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

王美艷：加強產(chǎn)程觀察，嚴密觀察產(chǎn)程，上班期間不能串崗，離崗。

齊慧一：注意醫(yī)療治療，把好病歷書寫關(guān)。馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.繼續(xù)加強業(yè)務(wù)學習，有針對性地進行技能培訓； 2.假期各級各類人員繼續(xù)熟記核心制度，崗位職責 3.控制好收治病人，假期盡量不要加床

5.三級醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料仍要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個人都要利用假期繼續(xù)熟記個人職責，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯，影響醫(yī)院正常工作。記錄 王麗鴿

第三篇：科室質(zhì)控小組活動記錄課案

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

咸陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組人員

組長：馬依娜

成員：王麗鴿

嚴小芬

齊慧一

李新娟

王美艷

人員分工

馬依娜：全盤負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實和實施情況。

王麗鴿：參與科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的具體落實，及時聽取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據(jù)反饋結(jié)果，及時進行整改，制定整改措施。

齊慧一

李新娟：負責檢查醫(yī)療組的質(zhì)量：病例質(zhì)量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進措施，指導下級醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

嚴小芬 王美艷：負責護理質(zhì)量及個人職責制度的落實情況及在護理工作中存在問題及需要改進的方面，及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

醫(yī)療質(zhì)量管理管理小組職責

（1）．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導下的一個科室醫(yī)療質(zhì)量及安 全

控制科內(nèi)組織，負責對科室的醫(yī)療、科研、教學、醫(yī)德醫(yī)風等工作質(zhì)量進行指導、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負責質(zhì)量工作的決定和決議。

（2）根據(jù)醫(yī)院工作實際，積極運用先進的管理理論，采取依靠技術(shù)進步和通過引進競爭機制，逐步實現(xiàn)科學化、標準化管理，從而加強對全科工作的管理。

（3）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療

常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施，定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。定期檢查科室內(nèi)的病歷質(zhì)量，醫(yī)療安全。責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖一騻€人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)情況進行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報告院質(zhì)量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

（5）定期或不定期地在職工中進行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認識，自覺按質(zhì)量標準進行工作。加強信息的交流與反饋，加強政策導向，建立和完善激勵機制，對質(zhì)量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限期改正。不斷提高各項工作質(zhì)量。

（6）健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系

科室醫(yī)療質(zhì)控小組，制定科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量控制檢查方案，并定時修改方案。對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量

隨時指導、考核。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2016年1月10日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂

王蕾

辛宇紅

高瑋

張睿

王麗鴿：新的一年剛剛開始，今年的工作作出安排，請大家從各個方面提出建設(shè)性的意見和建議。

王麗鴿：我認為目前先從醫(yī)療質(zhì)量方面入手，然后逐步解決問題：

規(guī)范門診病歷及處方的書寫，患者掛號就診，實行首診負責制，首診醫(yī)師要按規(guī)定書寫病歷，嚴格執(zhí)行陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，處方書寫要嚴格遵守陜西省衛(wèi)生廳《醫(yī)師處方管理規(guī)范》。要求處方合格率≥95％。

住院病歷的規(guī)范書寫，按時完成情況。按時歸檔病歷，加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控，病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本科的主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本科醫(yī)師審查簽名。新入院的病歷，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者需按時完成，未按陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的書寫。

診療過程中嚴格遵守醫(yī)療常規(guī)，執(zhí)行各級人員職責，要求疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%合理用藥率目標≥95％。

李新娟：作為上級醫(yī)生，應(yīng)該做好以下工作：指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。正確分級使用抗生素和?？朴盟?。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審

批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

齊慧一：除了李大夫以上那個所說的那些內(nèi)容外，我再補充一些內(nèi)容：及時收集診療過程中的有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖一騻€人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告，在職工中進行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認識，自覺按質(zhì)量標準進行工作。

嚴小芬

護理是醫(yī)療工作的重要部分，三分治療，七分護理，護理工作做的好與壞，對醫(yī)療工作影響很大，尤其我們科室風險很高，責任心，稍有疏忽，就可能造成一個家庭永久性的災(zāi)難或者一個人一生的幸福，產(chǎn)科質(zhì)量關(guān)系到人口素質(zhì)，一個家庭幸福。因此我們每個人的壓力很大。所以把好護理關(guān)，產(chǎn)房人員要嚴密觀察產(chǎn)程，嚴格執(zhí)行護理操作常規(guī)，遵守個人職責，盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。王美艷：工作態(tài)度端正，嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，加強責任心，工作中的問題就會減少。

王麗鴿；以上大家發(fā)言很好，我們就從醫(yī)療治療方面入手抓起，從現(xiàn)在開始組織大家認真學習15項核心制度，診療常規(guī)，定期組織考核和抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，不能在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛了，對達三級醫(yī)院影響太大了，希望大家引以為戒。明天晨會上我向大家在具體強調(diào)，希望大家安排好工作的同時，認真學習個人職責和核心制度，政策法規(guī)。下去后認真思考今后的獎罰措施，下次會議我們具體匯總。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（二）時間：2009年2月16日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂

王蕾

辛宇紅

高瑋

張睿

馬依娜：今天組織大家召開醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量問題再次進行討論。進入2009年不到2月，接二連三出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛，在醫(yī)院及社會上影響很壞，今天主要查找存在問題，提出整改意見。王麗鴿

存在問題我認為大家還是沒有嚴格執(zhí)行診療常規(guī)，對核

心制度的落實情況只限于理論上，沒有很好的結(jié)合到實際工作中去。這是這2起嚴重的醫(yī)療糾紛共同存在的問題，還有工作責任心不強，自以為是，對病情的變化沒有一個正確的認識，直到糾紛都發(fā)生了，個別人還是沒有清醒的認識。

齊慧一

醫(yī)療過程不規(guī)范，往往因為熟人太多因素，阻礙醫(yī)療工作，醫(yī)生不堅持工作原則，工作態(tài)度不端正。這些都是造成醫(yī)療質(zhì)量，安全隱患的原因。

李新娟

可是分別配制度的不公平，制度不健全，也是醫(yī)療安全隱患的原因，管理上要有制度，有規(guī)矩，處理問題不能因人而異，一視同仁，沒有規(guī)矩就不成方圓。

嚴小芬

:無論外界干擾因素有多少，無論有多少困難，不管從哪個角度考慮，醫(yī)療安全是核心問題，不管做任何事情，都要以確保病人的安危，使我們作為醫(yī)務(wù)工作人員的首要問題。

王美艷

王春玲

孫麗萍等：對以上各位老師發(fā)言表示贊同，在以后工作中要更加仔細，認真。

馬依娜

大家發(fā)言很好，具體問題不再重復(fù)，就整改方面我提出以下建議：

1、第一階段：從下周考試，組織學習核心制度，組織學習心肺復(fù)蘇，醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度。第二階段：組織科內(nèi)系統(tǒng)考核，要求人人過關(guān)。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（三）時間：2009年3月18日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴小芬

齊慧一

李新娟

王美艷

馬依娜 通過前一階段的整改，科室的工作有一定的改變，但是還存在不少的問題主要有，由王麗鴿副主任通報一下：

1、妊娠期高血壓疾病，主管醫(yī)生沒有按高血壓疾病處理，導致患者產(chǎn)時子癇發(fā)生，造成很壞的影響，影響產(chǎn)科質(zhì)量提高。對于這種工作責任性不強，工作作風不嚴謹?shù)淖龇ǎ娪谑浅醴?，科?nèi)予以警告，希望大家引以為戒，加強工作責任心。仍存在不遵守產(chǎn)科診療常規(guī)的現(xiàn)象

產(chǎn)前檢查不完善，產(chǎn)程觀察不仔細。個別醫(yī)護人員未能夠認真履行個人職責。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。知情同意書告知不及時全面。

4、工作不認真，態(tài)度不端正，診療過程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護理部存在標本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。

馬依娜：根據(jù)存在問題，我提出以下整改意見，希望大家也能提出更好的建議。

1、認真學習個人職責及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

嚴小芬

補充2點：其一產(chǎn)房工作人員在寫記錄多和醫(yī)生溝通，記錄要一致，避免病例中出現(xiàn)一些低級錯誤。其二護理上要加強病房巡回，最近滿意度調(diào)查，病人提出意見，我們要及時改進。齊慧一

李新娟等 支持配合科室工作，協(xié)助科主任抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（四）時間：2009年4月15日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴小芬

齊慧一

李新娟

王美艷、馬依娜：對這一階段的學習和培訓情況的實施情況作一總結(jié)：

繼續(xù)圍繞創(chuàng)建三級醫(yī)院，開展醫(yī)院管理年活動做好醫(yī)療護理工作，完善診療常規(guī)，嚴格遵守醫(yī)療核心制度，做到不合格的病例不出科，要求藥品及器械到位并及時更新，做到器械到位，藥品齊全。加強業(yè)務(wù)學習，定期對人員進行三基考核，加強基本技能的培訓，提高搶救危重病人的應(yīng)急能力，提高科室醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。這是整體的要求，還存在諸多問題： 存在問題

1、科室人心渙散，工作責任心不強，工作積極性不高，有做一天和尚撞一天鐘的思想，表現(xiàn)在醫(yī)生收治病人、手術(shù)部態(tài)度不積極，缺乏集體協(xié)作精神。

2、危重病人搶救應(yīng)急能力差，搶救過程無序，搶救程序不熟練。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、工作不認真，態(tài)度不端正，診療過程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護理部存在標本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。三 改進措施

1、認真學習個人職責及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

5、本月開始組織危重病人的急救演練和心肺復(fù)蘇的演練。王麗鴿等表示贊同，并積極做好以后的工作，為創(chuàng)建三級醫(yī)院認真工作。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（五）時間：2009年5月13日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴小芬

齊慧一

李新娟

王美艷

馬依娜：結(jié)合五一長假醫(yī)療工作中存在的問題，今天我們對本月醫(yī)

療工作進行總結(jié)請大家提出問題和改進意見：

王麗鴿；本月的重點工作就是要求大家熟記核心制度并落實在實際工作中，科室進行了一次考核，大家掌握的還可以，但仍存在許多問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、科近期由于農(nóng)忙加上醫(yī)院裝修，科室病員明顯減少是主要原因，與我們住院環(huán)境差，服務(wù)不到位，相關(guān)科室之間協(xié)作不好有很大關(guān)系。

2、醫(yī)保農(nóng)合病人住院、出院中問題太多，主題要問題不在醫(yī)療方面，而是政策面的問題較多，費用和患者的治療自相矛盾，是大家很頭疼的問題，現(xiàn)在整天強調(diào)醫(yī)療安全及質(zhì)量，但是醫(yī)生及護士一部分精力用在協(xié)調(diào)病人收費問題上，而且患者對政策往往是一知半解，造成醫(yī)生要花費很大精力為此去溝通，去協(xié)調(diào)，所以現(xiàn)在的醫(yī)生是有一半時間用在業(yè)務(wù)方面，一半時間用在患者費用問題上。孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題更多，收住一例賠本1000元左右，這些因素更加制約了專業(yè)的發(fā)展，影響醫(yī)療安全和質(zhì)量。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、病情變化沒有及時和患者溝通，履行告知義務(wù)，造成醫(yī)療安全隱患。

嚴小芬：護理上存在的問題主要有：1.、巡回病房不及時，不仔細觀察病情，個別醫(yī)護人員只是病人和醫(yī)生之間的傳話員，出現(xiàn)和簡單而且是自己分內(nèi)的事情，不加分析，就告訴醫(yī)生，造成不必要的麻煩，2、缺乏學習和鉆研業(yè)務(wù)的精神，業(yè)務(wù)能力差。

王美艷：產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細，不嚴格。

馬依娜：我們要在管理上要下大力氣，抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全，希望大家認真做好自己分管的工作，不能再出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和患者投訴了?？偨Y(jié)大家意見，提出以下整改意見：1、認真學習個人職責及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心。注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督促改進，杜絕不合格病例出科。

4、向其他醫(yī)院學習經(jīng)驗，搞好醫(yī)保，農(nóng)合及孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題中存在的一系列問題。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（六）時間：2009年6月15日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴小芬

齊慧一

李新娟

王美艷 馬依娜：對農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題進行討論。在農(nóng)合醫(yī)保運行過

程中存在的問題根據(jù)大家平時提出來的問題和政策相結(jié)合，和護士長盡享溝通，先把具體操作和應(yīng)該注意的問題進行總結(jié)歸納，讓護士長通報一下，大家以后也好操作。

嚴小芬 今天我具體說一下，大家提出改進，如果沒有異議，明早晨會上傳達給大家。具體如下：

1、對于外縣合療孕婦，盡量以單病種入院，費用不夠，需寫合情合理的并發(fā)癥，以非單病種出院，不受費用限制。非單病種入院，除外自費部分，2500元以上才可報銷。

2、婦產(chǎn)科單病種：正常分娩（850元，雙胎按1.4倍計算）、剖宮產(chǎn)（2600元，無醫(yī)學指征執(zhí)行正常分娩的補助定額）、子宮肌瘤(手術(shù)治療全切2800元，手術(shù)治療次全切2300元)、宮外孕（手術(shù)治療2600元，腹腔鏡3000元）、卵巢良性腫瘤（手術(shù)2400元、雙側(cè)加手術(shù)費的40%）稽留流產(chǎn)（900元、計劃內(nèi)）。

3、秦渭兩區(qū)孕免病人嚴格執(zhí)行服務(wù)包項目，凡規(guī)定項目必須檢查，陰式(800元），（剖宮產(chǎn)2400元）。醫(yī)保甲、乙類藥品可以記帳，但必須明確告知患者并簽訂知情同意書，并要求患者簽署要求使用的意見，禁止患者門診購買。對于完全自費的藥品、耗材、治療（包括新生兒）、鎮(zhèn)痛泵、額外床位費門診繳費，賬面不出現(xiàn)任何項目產(chǎn)生的費用。

4、單病種、非單病種由主管醫(yī)生控制。

5、醫(yī)保病人住院與科主任護士長溝通。

6、居民醫(yī)保每例撥款1430元，病人自負門檻費，加余費的50%，費用盡量控制。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（七）時間：2009年7月16日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴小芬

齊慧一

李新娟

王美艷 馬依娜

今天會議的主要內(nèi)容，讓王麗鴿副主任把科室規(guī)范門診工

作的部分內(nèi)容通報一下，杜絕不規(guī)范的門診診療工作。

王麗鴿：針對門診不規(guī)范的醫(yī)療行為，我把日常門診工作安排通報一下，希望大家提出更好的建議和意見：

婦產(chǎn)科門診首診負責制制度

凡門診掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均負有責任的制度。

1、對掛號門診的病員，首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真進行門診病歷記錄。診斷處理有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診；除會診科同意外，首診醫(yī)師應(yīng)對病員進行處理。

2、危重急診病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施；如不屬于本科疾病，應(yīng)一面搶救，一面會診；被邀請的醫(yī)師應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責任進行搶救。

3、經(jīng)搶救后須住院的病員，首診醫(yī)師負責向病房聯(lián)系，病房不得拒收；無條件收治的病員，通過醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導負責與上級醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院；如須護送，由首診醫(yī)師護送入病房或護送至他院。

門診產(chǎn)前常規(guī)檢查

一、初診檢查（早孕時每月一次）

1、盆腔檢查，白帶檢查；

2、全面體檢、婦科檢查；

3、腹部檢查、胎心、子宮大小（多普勒）；

4、填寫各種化驗檢查，（血尿常規(guī)、肝腎功能、超聲、血型、血清檢如乙肝五項、梅毒抗體、愛滋病抗體檢查）；

5、早孕宣教；

6、預(yù)約下次檢查。

二、16-20周（每月檢查一次）

聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)。

三、24-28周（每月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、B超篩查畸形，50g葡萄糖篩查（如有一項異常，復(fù)查75g糖耐量檢查）；

四、28-36周（每半月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、34周復(fù)查第2次50g葡萄糖耐量，測骨盆；

3、34周檢查如有異常，酌情復(fù)查B超；

4、34周高危孕婦進行NST檢查；

5、預(yù)約晚孕宣教。

五、37-38周（每周檢查一次）

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、復(fù)查B超；

4、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、心電圖。

六、39-40周

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、高危孕婦酌情入院引產(chǎn)。

七、正常孕婦41周收住院引產(chǎn)。

產(chǎn)科基本急救藥品

一、產(chǎn)科基本急救用藥：

產(chǎn)科基本急救用藥應(yīng)在手術(shù)室、產(chǎn)房和產(chǎn)科病房備有基本數(shù)，隨時更換過期藥品，門診也必須具備：

1、子宮收縮劑：縮宮素、麥角新鹼。

2、強心劑： 西地蘭、地高辛。

3、抗休克血管活性藥：多巴胺

4、止血劑：止血敏、6-氨基己酸、止血環(huán)酸。

5、抗凝劑：肝素。

6、利尿劑：速尿。

7、腎上腺皮質(zhì)激素：

8、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。

9、抗過敏藥：地塞米松

10、晶體液及膠體液。

11、酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。婦科門診嚴格執(zhí)行《婦產(chǎn)科診療常規(guī)》。

其他人員：仔細閱讀考慮，在運行中發(fā)現(xiàn)問題及時提出并改進。

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王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（八）時間：2009年8月19日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴小芬

齊慧一

李新娟

王美艷 馬依娜：三級醫(yī)院評審工作近在眼前今天的會議重點內(nèi)容是自查：

王麗鴿：1.、資料方面，希望各自檢查自己的部分完成情況，不足的及時改進，2、技術(shù)項目的統(tǒng)計需要盡快出結(jié)果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進，4、產(chǎn)科搶救的落實情況，下一步考核安排，5、門診病人意見很大，門診量下降，要找原因，5、實習進修醫(yī)生管理中存在的問題，6、農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩運行過程中存在的問題等，具體希望大家提出來，以便及時改進。

7、陰道鏡購置回來已經(jīng)好幾個月，使用率有多少？

嚴小芬

醫(yī)院裝修后，我科設(shè)置床位僅有20張，實際核算床位17張，現(xiàn)在平均住院病人30多個，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，給醫(yī)院各級領(lǐng)導也反映過，沒有人管，以后工作怎么開展，科室同志意見很大；還有早班護士一定要對檢查室準備好該用的物品，搞好衛(wèi)生，大家檢查完病人后也自覺做好善后工作。

王美艷：產(chǎn)房臨時使用病房，無菌要求無法達到，有些工作過于機械，比如周三大消毒，所有該消毒的器械，物品都拿去消毒，急診來病人和病房日常工作影響很大。需要改進。

齊慧

一、李新娟：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結(jié)。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（十二）時間：2009年12月19日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴小芬

齊慧一

王美艷

馬依娜：三級醫(yī)院評審工作近在眼前今天的會議重點內(nèi)容是：檢查目前工作存在問題，提出整改計劃，請大家發(fā)言：

王麗鴿：1.、資料方面需要繼續(xù)完成，不足的及時改進，2、技術(shù)項目的統(tǒng)計需要盡快出結(jié)果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進，4、產(chǎn)科搶救、心肺復(fù)蘇，系統(tǒng)查體還需強化訓練，5、一、二類指標檢查一通過驗收，三類指標是下一步檢查的重點，科室需安排好各種技能操作的培訓，5、實習進修醫(yī)生帶教老師要做到放眼不放手，減少以緩糾紛及醫(yī)療安全隱患，6、陰道鏡使用率有太低。

嚴小芬

1、科設(shè)置床位26張，整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，2、護理部新來護士及實習學生，帶教老師要負起責任，不能讓她們單獨進行治療，認真做好實習帶教工作。

王美艷：產(chǎn)房洗手池安裝仍不到位，無法正常工作，胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。

齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結(jié)。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.加強業(yè)務(wù)學習，有針對性地進行技能培訓；

2.組織人員進行系統(tǒng)考核，培訓，3.對各級各類人員進行核心制度，崗位職責的學習及考核

4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年01月09日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴小芬

齊慧一

魏珂

王美艷

馬依娜：2009年已經(jīng)過去，今天召開質(zhì)控小組人員會議，對去年

工作進行總結(jié)，總結(jié)過去一年醫(yī)療工作中存在問題，提出整改措施。

王麗鴿：存在問題：1.床位太少，病房環(huán)境差，易造成交叉感染，影響病員恢復(fù)，2.產(chǎn)科急救程序不熟練，3.臨聘護士素質(zhì)太低，工作責任心不強，4.醫(yī)生書寫病例內(nèi)涵太差，病例質(zhì)量不高，5.產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細，6.加床太多，增加醫(yī)療安全隱患及護士工作量。

嚴小芬 ：1.注意服務(wù)態(tài)度和醫(yī)患溝通，最近醫(yī)院進行滿意度調(diào)查，我科患者滿意度調(diào)查88%，屬于不合格，希望大家注意；2.加強工作責任心，嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。王美艷：胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結(jié)。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.加強業(yè)務(wù)學習，有針對性地進行技能培訓；

2.組織人員進行系統(tǒng)考核，培訓，3.對各級各類人員進行核心制度，崗位職責的學習及考核

4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

5.三級醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個人都要熟記個人職責，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯，影響醫(yī)院正常工作。

記錄

王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年02月6日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿

嚴小芬

齊慧一

魏珂

王美艷

馬依娜：三級醫(yī)院一二類指標已通過檢查驗收，三類指標驗收迫在眉睫，春節(jié)臨近，面臨春節(jié)長假，病員數(shù)量比往年有增無減，因此節(jié)假日醫(yī)療安全是關(guān)鍵性的問題，必須做好節(jié)假日工作安排。

王麗鴿：節(jié)假日上班人員少，來住院的都是急重癥患者，我科是高風險科室，產(chǎn)科的特點是急，重，病情變化快，病情發(fā)展難以預(yù)料，因此要求值班人員要加強工作責任心，值班期間不能離崗，二線值班必須24小時開機，隨叫隨到，無證護士不能單獨頂班，住院病人必須及時完成病例，危重交接班必須當面交班，做好各種登記。

嚴小芬 ：1.節(jié)假日當班醫(yī)生，護士不但要注意醫(yī)療安全，還要注意患者財產(chǎn)安全，入院病人做好宣教，必要時書面告知并簽字，注意新生兒安全，防止某些不法之徒利用節(jié)假日值班人員少，鉆空子，出現(xiàn)新生兒丟失事件。2.加強工作責任心，嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

王美艷：加強產(chǎn)程觀察，嚴密觀察產(chǎn)程，上班期間不能串崗，離崗。

齊慧一：注意醫(yī)療治療，把好病歷書寫關(guān)。馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.繼續(xù)加強業(yè)務(wù)學習，有針對性地進行技能培訓；

2.假期各級各類人員繼續(xù)熟記核心制度，崗位職責

3.控制好收治病人，假期盡量不要加床

5.三級醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料仍要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個人都要利用假期繼續(xù)熟記個人職責，政策法規(guī)，熟練技能操

作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯，影響醫(yī)院正常工作。

記錄

王麗鴿

第四篇：質(zhì)控小組活動記錄

1、護理文書書寫：

1）部分護理人員法律意識淡薄，未意識到書寫護理文書的重要性。2）個別護理人員責任心不強，未按制度要求落實工作規(guī)范。3）個別護理人員學習意識較差，不能及時學習新病歷書寫知識。4）護士長、科室病歷質(zhì)控員未能切實履行職責，進行病歷質(zhì)量控制。

2、基礎(chǔ)護理及病房管理：

1）患者較多時，護理人員急于為患者完成治療而忽略了晨間護理。2）護理人員相對短缺、梯隊結(jié)構(gòu)不太合理。3）部分護理人員對基礎(chǔ)護理認識不到位。

4）醫(yī)院清潔工雖經(jīng)過感染相關(guān)知識培訓，但對感控的重要性仍認識不足。

3、病區(qū)管理方面：

1)護士長對科室管理不到位，未按醫(yī)院制度指導科室護理人員加強治療室管理、備用藥品、物品管理。

2）科室人員對感控認識不到位，各室使用拖把、毛巾標識不清。3）護士長對學生帶教工作認識不到位。

4）護士長、科室護士學習培訓、督察不到位。

4、護理技術(shù)：

護士長、科室護士對護理常用護理技術(shù)學習、培訓不到位。

5、消毒隔離：

部分醫(yī)護人員對醫(yī)院感染管理工作認識不到位。

6、護理滿意度：

1）科室責任護士更換頻繁（不固定），所以患者不知道責任護士姓名。2）護理內(nèi)涵建設(shè)不夠，缺乏與患者溝通的意識與有效技巧。3）護理人員忙于完成基本的治療，疏于與病人交流。

7、儀容儀表方面存在的問題及原因：

1）個別護理人員未遵守護理人員著裝規(guī)范。

2）個別科室對護理人員的儀容儀表管理力度不夠。

8、供應(yīng)室：

1）工作人員對制度學習少。

2）現(xiàn)有房屋流程不合理，需進行改擴建。

四、改進措施

1、將存在的問題及時在護士長例會上反饋。

2、每月下發(fā)督查整改通知書，要求各科室針對存在問題積極整改，并將整改措施上報護理部。

3、護理部隨時到科室督察整改情況。

4、需要其他相關(guān)部門協(xié)調(diào)解決時，報請有關(guān)部門協(xié)調(diào)。

五、效果評價

1、通過醫(yī)院、科室的培訓、學習，連續(xù)的質(zhì)量檢查和不斷的督察，各科室也分別對存在問題制定了相應(yīng)的有效整改措施，并定期進行質(zhì)量評價，各科護理文書、基礎(chǔ)護理、病房管理、病區(qū)環(huán)境、藥品、物品管理、責任制整體護理工作質(zhì)量的到了提高，護理人員對護理工作制度知曉率在原基礎(chǔ)有所加強。手術(shù)室存在問題也已改進，個別流程不合理問題正在計劃改進中；供應(yīng)室享有房屋流程不合理，近期也正在準備改擴建。

牟定縣人民醫(yī)院

2013年4月12日

第五篇：檢驗科質(zhì)控小組活動記錄

檢驗科質(zhì)控小組活動記錄

一、質(zhì)量專題：

臨床免疫室內(nèi)質(zhì)控操作、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)分析和上報及管理

二、質(zhì)量現(xiàn)狀：

1.檢驗科部分檢驗項目因各種客觀原因以往未按要求做室內(nèi)質(zhì)控

2.少數(shù)人員對室內(nèi)質(zhì)控的規(guī)則、要求、數(shù)據(jù)分析、質(zhì)控圖繪制等室內(nèi)

一、質(zhì)量專題：

臨床免疫室內(nèi)質(zhì)控操作、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)分析和上報及管理

二、質(zhì)量現(xiàn)狀：

1.檢驗科部分檢驗項目因各種客觀原因以往未按要求做室內(nèi)質(zhì)控

2.少數(shù)人員對室內(nèi)質(zhì)控的規(guī)則、要求、數(shù)據(jù)分析、質(zhì)控圖繪制等室內(nèi)質(zhì)控知識了解不夠

三、質(zhì)量對策：

以臨床免疫質(zhì)控項目HBSAg為例，所有質(zhì)控小組成員對有關(guān)室內(nèi)質(zhì)控的知識進行了全面地系統(tǒng)地學習。主要內(nèi)容包括：

1.質(zhì)控品的保存和使用

質(zhì)控品應(yīng)嚴格按照要求及時保存在-20℃以下，冰凍狀態(tài)融化使用時，應(yīng)輕輕搖勻。未用完部分可4℃保存，避免反復(fù)凍融。實驗過程中應(yīng)當盡量減少質(zhì)控血清在室溫的放置時間。

2.均值和質(zhì)控限的確定

根據(jù)20次質(zhì)控結(jié)果對數(shù)據(jù)進行離群值檢驗(剔除超過3s外的數(shù)據(jù))，計算出平均數(shù)和標準差，作為暫定均值和暫定標準差，以此暫定值作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的均值和標準差進行室內(nèi)質(zhì)控。

3.室內(nèi)質(zhì)控圖的繪制

主要采用Levey-Jennings質(zhì)控圖。質(zhì)控規(guī)則主要有：13s:1個質(zhì)控點落在士3s之外；R4s：連續(xù)2個質(zhì)控點相差超出4s范圍；41s:連續(xù)4個質(zhì)控點落在同一側(cè)士1s之外；7x靶：連續(xù)7個質(zhì)控點落在均值之一側(cè)。

4.失控情況處理及原因分析

室內(nèi)質(zhì)控出控時，應(yīng)填寫失控報告單，由專業(yè)主管做出是否發(fā)出與測定質(zhì)控品相關(guān)的批患者標本報告并分析及登記失控原因，要及時查找原因予以糾正。

5.室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理

室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價：每月月末，都要對當月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)進行評價，查看與以往是否有明顯不同。

四、質(zhì)量結(jié)果：

經(jīng)過系統(tǒng)學習，所有質(zhì)控小組員尤其是新開展室內(nèi)質(zhì)控部門對室內(nèi)質(zhì)控的知識有了進一步了解，為做好室內(nèi)質(zhì)量控制、保證檢驗質(zhì)量、做好2012年室內(nèi)質(zhì)量控制上報工作，迎接全省實驗室檢驗結(jié)果互認和三甲醫(yī)院的創(chuàng)建打好了基礎(chǔ)。