第一篇：縣級綜合性醫(yī)院全程醫(yī)療質量控制方案(清樣)

羅源縣醫(yī)院

全程醫(yī)療質量控制方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院生存發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量終將帶來良好的社會效益和經濟效益。為確保我院在醫(yī)療市場競爭中的優(yōu)勢、不斷發(fā)展，同時也為爭創(chuàng)“二甲”醫(yī)院提供強有力的支持，現結合我院目前實際情況并放眼可預期的未來，特制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確而有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限 地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質量而成立的質量控制領導小組，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、質量控制小組的職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高 醫(yī)療護理質量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的 領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質量管理職責

（1）、科主任、護士長為主要責任人。結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施、責任落實到個人。（2）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（3）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。

全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動等多個組成部分。有關實施控制及具體考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者 2 掛號。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門（急）診病歷(每月檢查重點為病歷書寫質量)。b、建議?？崎T診就診。c、收住院。

（2）第二次就診：①原接診醫(yī)師應：a、建議專科就診；b、收住院。②新接診醫(yī)師應：a、收住院；b、門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4）當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）病房醫(yī)療：

l、24小時內完成：（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內：（1）確診者按診療常規(guī)進行。（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施：（1）藥物治療：①藥物選擇：a、制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b、加強抗生素的合理使用。②用藥后注意觀察療效。③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療：①術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批。②按手術常規(guī)操作。③按診療常規(guī)做好術后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉——?？崎T診隨訪。3（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2）好轉者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須立即報告科主任，由科主任上報醫(yī)務科及分管院長；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。

4、護理考核由護理部按照質量要求。其他質量要求按照各職能科或考核細則執(zhí)行。

五、考核方法和獎懲制度：

（一）由醫(yī)療質量管理委員會組織質控辦、醫(yī)務科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫(yī)療科室進行考評，并將每月考評結果匯總，每季度以《通報》形式下發(fā)各科室。對正在診療過程中的運行病歷、處方、各類同意書、手術記錄表、各種申請報告單等醫(yī)療文書按院《醫(yī)療質量管理督查考核評價標準》內容逐項考核，每月隨機抽查并反饋；歸檔病歷主要由醫(yī)務科、護理部、病案室、信息科負責每月抽查考評反饋。

（二）分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度及各科室醫(yī)療質量管理控制措施的落實情況。

1、按院《醫(yī)療質量管理督查考核評價標準》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于85分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標責任績效考核辦法》進行處罰。

2、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當年度先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

3、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質量、業(yè)務工作督查考核獎懲制度》、《醫(yī)療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫(yī)療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關規(guī)定進行處罰。

醫(yī)院質量控制是一個復雜的系統(tǒng)工程，要求全院上下須通力合作，各職能科室監(jiān)督指導工作要落實到位，考核辦法嚴格按照要求執(zhí)行！也只有這樣才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質量不斷得到控制、方案持續(xù)得以改進、效益不斷得到提高的新局面。

羅源縣醫(yī)院醫(yī)療質量管委會

2011-6-4

第二篇：醫(yī)院全程醫(yī)療質量控制實施方案

醫(yī)院全程醫(yī)療質量控制實施方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質 量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限 地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的 領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

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（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護

第三篇：華西醫(yī)院全程醫(yī)療質量控制實施方案

華西醫(yī)院全程醫(yī)療質量控制實施方案 醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為提升我院的醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化十三項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導、醫(yī)療護理部負責人和科主任組成，業(yè)務院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質量控制常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審核醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。

2、醫(yī)療護理部職責

（1）、醫(yī)療護理部接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認

后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、護士長和科室質控人員組成。

（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉、未愈者需科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）根據抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

5．醫(yī)患溝通

各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權意識，重視患者知情同意權、知情選擇權，在醫(yī)療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關工作制度。不停的工作 2007-11-16 22:03

三、考核內容

全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發(fā)現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：

①原接診醫(yī)師應：a.應提請上級醫(yī)師會診，b.建議?？凭驮\；c.收住院。②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術治療①.術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。

（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結”。

(四)病案歸檔

凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計，上報醫(yī)務科。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務處、護理部職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質量主要由科室質控人員、病案室負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

1.病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

2.各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

3、質控小組每月對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

5.無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責任人。

第四篇：全程醫(yī)療質量控制實施方案

全程醫(yī)療質量控制實施方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益；同時，提高醫(yī)療質量是現代醫(yī)院管理的重要組成部分，保障醫(yī)療安全是維護人民健康權益的基本責任。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、持續(xù)發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室績效考核相結合，保證質控措施的落實。

（二）以開展“醫(yī)療質量萬里行”、“三好一滿意”和“平安醫(yī)院”等活動，以《醫(yī)療護理質量及醫(yī)療護理服務質量、醫(yī)德醫(yī)風績效考核辦法》等規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和疑難危重病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)療質量管理委員會由總院領導和各院領導組成，院長任主任，其他人員為成員。院長是醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作的 下設醫(yī)療質量控制辦公室，醫(yī)務部、護理部作為常設的辦事機構。主任：；副主任：。

2、醫(yī)療質量管理委員會職責

（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，持續(xù)改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。

（6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（7）總院每季度最后一個月的星期三、四、五（若為節(jié)假日順推）下午分別對三家醫(yī)院進行醫(yī)療質量督導檢查。

（8）每月

（4）不定期檢查和收集門診、住院病案質控組反饋的各科室醫(yī)療質量（含終末環(huán)節(jié)質量）統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月、季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（三）科室醫(yī)療質量控制小組成員及職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作的（5）疑難病例或未確診病例應動員其入院?；颊呔芙^住院需組織科內討論或院內會診，并履行簽字手續(xù)。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

2、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和急危重或疑難病例會診制度。（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

4、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

5、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

6、功能檢查科（心電圖、B超）、放射科初中級職稱醫(yī)師

（1）認真查看輔助檢查申請單，掌握檢查項目。（2）準確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達標。

（3）認真核對檢查結果、報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度，結論與結果相符。檢查結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，必要時重新檢查；發(fā)現檢查結果極為異常時，嚴格執(zhí)行危急值報告制度

7、檢驗科初中級職稱技師

（1）收到標本時應嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求的應重新采集，對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。

（2）認真查看輔助檢查申請單，掌握檢查項目。（3）準確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達標。

（4）認真核對檢查結果、報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度，結論與結果相符。檢查結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，必要時重新檢查；發(fā)現檢查結果極為異常時，嚴格執(zhí)行危急值報告制度

8、藥劑科初中級職稱藥師

（1）加強藥品管理，認真檢查藥品質量（有無發(fā)霉、變質、過期，液體是否含有雜質）。

（2）嚴格執(zhí)行毒、麻、精神類藥品三級管理規(guī)定和“五?！惫芾硪?。

（3）認真審核處方，嚴格執(zhí)行查對制度。（4）嚴格執(zhí)行處方復核雙人簽名。

9、護士（護師、主管護師）

（1）嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范，熟練掌握搶救物品及儀器使用。（2）嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”的護理原則，確保護理安全。（3）確保急救車和救護車搶救物品和器械齊全，性能良好。（4）正確執(zhí)行各類醫(yī)囑、皮試結果有記錄，醫(yī)囑簽名及時，時間正確。

（5）標本采集正確規(guī)范，符合檢查項目要求。

（6）加強巡視輸液病人，發(fā)現問題及時處理，并報告醫(yī)師。（7）護理文書書寫規(guī)范，簽名及時、時間準確。

三、考核內容

全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號 分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發(fā)現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負責制：①詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。②建議專科門診就診。③收住院。

（2）

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療①術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；②按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：

（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）好轉——專科門診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務部；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務部；對死亡及入院一周未確診病例應書面上報醫(yī)務部。

（四）功能檢查科（B超、心電、放射、檢查及護理按照績效考核辦法內容進行考核。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務部、護理部等職能科室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量和終未質量主要由醫(yī)務部、護理部、病案室負責考評，其中醫(yī)務部、護理部牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

第五篇：醫(yī)療質量控制方案

醫(yī)療質量控制方案 為進一步提高我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。通過質量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質量為重點，對全院各科室醫(yī)療全過程進行質量控制。

一、建立健全醫(yī)療質量管理責任體系

1、醫(yī)院醫(yī)療質控體系由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會領導的院控、科控、自控三級質控網絡組成(見附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質量與安全管理第一責任人。其職責如下：（1）負責全院醫(yī)療工作質量的全面監(jiān)測、控制和管理。（2）負責做好醫(yī)療工作質控指標評估。（3）負責系統(tǒng)科學地制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。（7）醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫(yī)務科、質控科等職能部門關于醫(yī)療質量情況匯報，研究決定加

強質量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。

2、院控由質控科、醫(yī)務科等職能部門組成，辦公室設在質控科。其職責如下：（1）在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的領導下負責制定我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作方案與辦法。（2）建立質量監(jiān)控的指標體系和評價方法。（3）醫(yī)務科負責督查各科室住院環(huán)節(jié)質量，做好醫(yī)療服務質量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質量的提高。（4）質控科收集各質控委員會的檢查統(tǒng)計、分析結果及各臨床質控小組反映的醫(yī)療質量問題，匯總、分析、總結，提出整改意見并向分管院長匯報，根據《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。（6）協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫(yī)療質量控制

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫(yī)療質量與安全第一責任人，質控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔任（即質控小組長），職責如下：（1）科主任負責全科醫(yī)療質量與安全管理，負責規(guī)范科室醫(yī)務人員醫(yī)療行為，負責參照本方案制定科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質量自查方案。（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（4）質控醫(yī)生負責協助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督導，對本組日常工作進行自查，自查內容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴把醫(yī)療質

量格關，每月3號前完成書寫本組質控自查報告及整改措施。（5）每月對科室醫(yī)療質量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。（6）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并落實到位。

4、自控 經管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應執(zhí)行嚴格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內制訂的各項規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

二、質控內容及方法

（一）個人自查（自控）

管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點檢查當日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫(yī)療工作進行督導，每周至少一次質控檢查每月一次質控總結并有記錄，發(fā)現問題及時整改；每月一次科內醫(yī)療質量評價與醫(yī)療安全會議，發(fā)揚好的做法，對質控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質控小結。

2、自查內容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現情況，包括手術或有創(chuàng)操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關管理方案，自查各項指標完成情況。

（5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質量考核醫(yī)療組由醫(yī)務科負責，考核方法如下：（1）醫(yī)務科、質控科負責工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：①隨機詢問病人；②旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等；③查運行病歷。檢查結果反饋到各組長，要求限期整改。（2）每周醫(yī)療質量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質量目標管理考核候選人員（名單見附 件2），應服從醫(yī)務科以考核為目的的統(tǒng)一調度，具體時間由醫(yī)務科安排。（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員，應服從醫(yī)務科考核為目的的統(tǒng)一調度，具體時間由醫(yī)務科安排。（5）臨床科室質量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務科負責組織實施： ①醫(yī)務科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質控科。②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫(yī)務科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫(yī)療質量考核總分100分。

（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。（2）病歷質量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應條款進行考核。

3、考核成績與當月獎金等掛鉤?？己顺煽兣c當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進評選資格掛鉤，由質控科、審計科完成。

三、評價與反饋 對日常檢查中發(fā)現的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質量運行情況、考核結果進行評價。

對醫(yī)療質量重點指標進行統(tǒng)計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態(tài)控制持續(xù)改進。附件：

1、興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質控管理網絡

2、醫(yī)療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單

3、病區(qū)臨床科室考核表

4、非病區(qū)臨床科室考核表 2014年4月17日

附件1

醫(yī)院質控管理網絡

質控領導小組

醫(yī)療質量管理委員會

監(jiān)督

下設

支持、保障 質控科 醫(yī)務科、護理部、院感科

配合、協調

監(jiān)督 支持

日常管理、協調、督導

監(jiān)督

支持 管理、監(jiān)督、支持 科主任 科室質控 開展 監(jiān)督 個人質控

附件2 醫(yī)療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單 臨床科室：

1、內科組：

2、外科組： 醫(yī)技科室： 說明：

1、根據醫(yī)院2013年第37號文件，在相關科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時，由醫(yī)務科在以上人員中隨機抽取考核組成員。