第一篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案（最終版）

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標 按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全意識，強化科室及個人的自主質(zhì)量管理； 優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

二、監(jiān)測指標 監(jiān)測指標由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精 神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審 計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護理技術(shù)規(guī)程；各 種討論記錄認真，登記完整，及時規(guī)范。

3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1 次。

4、各臨床科室認真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷 管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100%。

7、基礎(chǔ)護理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率 100%、清潔手術(shù) 切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率 100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī) X 線片陽性率≥50%，大型 X 線片陽性率≥70%；CT、MRI 片檢查陽性率≥70%。

12、常規(guī) X 線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告?zhèn)魅静÷?100%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執(zhí)行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16 項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評價前 10 位藥品。

18、新技術(shù)項目開展 100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施 重點落實首診負責(zé)制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點環(huán)節(jié)管 理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控 1）科自查：各科室主任、護士長、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一 次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理 質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

2、終末監(jiān)控 醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見 并獎懲兌現(xiàn)。

四、效果評價 檢查總分為 1000 分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績作 為科主任、護士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個 人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論 院督查結(jié)果認真記錄并現(xiàn)場反饋； 每季度的終末質(zhì)量檢查情況向

各科室作書面反饋。對存在 的醫(yī)療護理質(zhì)量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院 每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神 文明建設(shè)檢查情況作分析、評估、總結(jié)。

六、考評獎懲 實行醫(yī)療護理質(zhì)量考核量化分數(shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 2009 年“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動實施方案 為進一步貫徹落實“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動及“兩好一 滿意”活動，以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際，特制定 本活動方案。

一、指導(dǎo)思想和目的 以“加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”四個重 點環(huán)節(jié)，通過制度學(xué)習(xí)、專家講座、典型案例分析、查找薄弱環(huán)節(jié)、控制環(huán)節(jié)工作質(zhì)量等有 效措施，促進我院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及管理水平持續(xù)改進。

二、活動目標 通過開展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動，達到“規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強化安 全意識，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”之目標。

三、活動內(nèi)容和安排 本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的時間集中安排在七月份。

（一）、開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，醫(yī)院召開科主任、護士長專題會安排 部署醫(yī)療安全月活動的具體要求，各科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視，形成“人人參加學(xué)習(xí)，人人重視 質(zhì)量與安全”的良好氛圍，保證“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的有序進行。

（二）案例分析、專家講座

1、典型案例分析，醫(yī)院定期舉辦講座，對近年發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟案例進行分 析和點評，指出存在的問題，給全院醫(yī)務(wù)人員以警示教育并從中吸取教訓(xùn)。

2、舉辦《醫(yī)療糾紛防范與處理》講座，要求全院醫(yī)護人員全部參加。通過培訓(xùn)提高全 院醫(yī)護人員對加強醫(yī)療質(zhì)量管理緊迫性的認識，強化醫(yī)護人員的安全防范意識和自我保護意 識。

（三）制度學(xué)習(xí)及技能、業(yè)務(wù)培訓(xùn)

1、核心制度學(xué)習(xí)。要求各臨床科室重點學(xué)習(xí)以下醫(yī)療質(zhì)量核心制度： 《首診醫(yī)師負責(zé)制度》、《三級醫(yī)師查房制度》《疑難病例討論制度》《會診制度》《危重患者搶救制度》《術(shù)前討、、、、論制度》《死亡病例討論制度》《查對制度》《病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度》《交接、、、、班制度》《分級護理制度》、《醫(yī)療請示報告制度》《手術(shù)申報審批制度》《醫(yī)療事故處理條、、例》等。醫(yī)務(wù)部、護理部每周檢查學(xué)習(xí)情況。

2、學(xué)習(xí)《2009 年患者安全目標》。目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性 目標

二、提高用藥安全 目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 目標

四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

3、《三基三嚴》技能培訓(xùn)及考核，8 月上旬醫(yī)務(wù)部、護理部組織對全院主治醫(yī)師、主管護 士職稱以下的人員進行三基考核，考核內(nèi)容包括以上制度學(xué)習(xí)內(nèi)容。

（四）、狠抓醫(yī)療安全隱患整改，有效提高醫(yī)療服務(wù)的安全性，各科室要排查薄弱環(huán)節(jié)，消 除安全隱患。認真發(fā)動干部職工排查醫(yī)療工作方面存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。針對存在的問題，要組織討論，同時制定整改措施。近年來發(fā)生醫(yī)療安全事件的科室要認真 剖析發(fā)生的所有醫(yī)療糾紛案例發(fā)生的原因，及時糾正違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī) 的執(zhí)業(yè)行為。要以安全月活動為契機，在職工中開展醫(yī)療安全教育，認真落實醫(yī)療事故防范 措施及醫(yī)療事故爭議追究制度，確保醫(yī)療安全。

（五）、增進醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛。醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強 服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，要加強醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛?；颊呷朐骸⑿g(shù)前、術(shù)后、病情發(fā)生變化、使 用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方 簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。沒有按照要求進 行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，要對相關(guān)人員進行處罰。醫(yī)院和科室定期征詢 病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。

（六）、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專項檢查

醫(yī)務(wù)科、護理部每周將對有關(guān)醫(yī)療護理質(zhì)量與安全方面內(nèi)容，有重點、有針對性地對各科 室進行督導(dǎo)檢查，對住院病歷、門診病歷、門診處方質(zhì)量進行檢查和評析。檢查考核結(jié)果及 時反饋。

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 2009 年 6 月 26 日 附： 2009 年患者安全目標 目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性 1.1 多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者 身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng) 至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一 依據(jù)）1.2 實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認 的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 1.3 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施 1.4 建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨 識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）1.5 職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標

二、提高用藥安全 2.1 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理 2.2 有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范 2.3 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證明 2.4 在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 2.5 輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制 專用設(shè)施 2.6 病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察 制度和程序，且有文字證明 2.7 臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服 務(wù)指導(dǎo) 2.8 合理使用抗菌藥物 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務(wù)手段 的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 3.1 在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通 知的醫(yī)囑 3.2 只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向 醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查 3.3 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完 整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的 單位或機構(gòu) 目標

四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 4.1 擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成 4.2 建立手術(shù)部位識別標志制度

4.3 多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護 理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 5.1 手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便 捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 5.2 操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安 全性 5.3 器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械 5.4 環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5.5 手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體

格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 6.1 制定出適合本單位的“危急值”報告制度 6.2“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 6.3“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白 細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 6.4 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有 標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實驗室檢查為服務(wù)手段的單位 或機構(gòu) 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 7.1 對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾 患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 7.2 建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 7.3 認真實施有效的跌倒防范制度與措施 7.4 護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為 1： 0.4）【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 8.1 建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序 8.2 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 8.3 有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 9.1 建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 9.2 鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告 活動 9.3 進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動 9.4 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針 對性的持續(xù)改進 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 10.1 針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診 療方案的理解與選擇 10.2 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治 療時 10.3 教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要 性 10.4 公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關(guān)單位或機構(gòu) 杭州萬事利安全醫(yī)療質(zhì)量控制方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

為保 證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確 有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將 其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的 落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度 等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié) 同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組 為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì) 量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài) 度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)

院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護 理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院 長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的 領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，、協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控 制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，、提出干預(yù)措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯 報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通 報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并 組織實施，責(zé)任落實到個人。（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措 施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對 醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別 要強調(diào)醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對 各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）按?？剖罩尾∪恕＃?）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成；首次病程 記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所 需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特 殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī) 院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房 內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次； 病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒 別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷 思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題 的方法。（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院

病歷。

三、考核內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi) 容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護士： ①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng) 處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。（2）、第二次就診： ①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a 收住院；b 門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院 b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽 字手續(xù)。（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方 式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療： l、24 小時內(nèi)（1）、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后 1 周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2 周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇： 制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行； a b.加強抗生素的合理使用； ②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不 良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24 小時內(nèi)完成死亡記錄，l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標

按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全意識，強化科室及個人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

二、監(jiān)測指標

監(jiān)測指標由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規(guī)范。

3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎(chǔ)護理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規(guī)X線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執(zhí)行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。

18、新技術(shù)項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點落實首診負責(zé)制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任、護士長、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進行督查 并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。

四、效果評價

檢查總分為1000分?？剖沂Х挚鄯值娇剖?，個人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護理質(zhì)量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評估、總結(jié)。

六、考評獎懲

實行醫(yī)療護理質(zhì)量考核量化分數(shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

程戈莊衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

一、目的：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、平穩(wěn)、健康發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

二、目標：

逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進一步提高。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長負責(zé)，業(yè)務(wù)院長、護士長、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負責(zé)人組成。在院長及分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開會議，評價醫(yī)療質(zhì)量控制，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進措施。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人員組成。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方（門診、住院、中醫(yī)）書寫合格。

（8）按專科收治病人。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。發(fā)現(xiàn)法定傳染病認真填寫傳染病報告卡按規(guī)定時間上報。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程

記錄當(dāng)班醫(yī)生在入院8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，要有病人或授權(quán)親屬簽字確認，不得缺項。

（5）合理檢查，各類申請單填寫規(guī)范，24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡

快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。規(guī)范合理應(yīng)用抗生素。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)

記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時與病人家屬交待和解釋，在病程記錄中記錄談話內(nèi)容并由家屬簽字。同時向上級醫(yī)師匯報。嚴格執(zhí)行各項知情同意書的落實。非本人簽字的各種知情同意書均應(yīng)同時有病人授權(quán)委托書。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)

院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房

內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（6）手術(shù)治療前手術(shù)者和麻醉師要親自檢查病人并記錄，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，做好術(shù)前準備，認真落實手術(shù)安全核查表，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（7）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（8）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任或業(yè)務(wù)院長

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒

別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。

（5）疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、質(zhì)量監(jiān)督考核

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)部、護理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、護理組進行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。醫(yī)院病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

五、健全規(guī)章制度

1.執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2.重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

⑴首診負責(zé)制度。

⑵三級醫(yī)師查房制度。

⑶分級護理制度。

⑷會診制度。

⑸查對制度。

⑹疑難病例討論制度。

⑺危重病人搶救制度。

⑻手術(shù)分級管理制度。

⑼術(shù)前病例討論制度。

⑽死亡病例討論制度。

⑾醫(yī)師值班與交接班制度。

⑿病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。

⒀臨床用血審核制度。

⒁新技術(shù)、新項目準入制度等。

3.醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4.健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

六、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1.分級管理及考核：

⑴各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

⑵職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。

⑶分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。

⑸各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)。

2.職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3.建立質(zhì)量管理控制反饋機制：

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報科室當(dāng)季的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。

醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控科、院感科等有關(guān)部門應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣（具體見考核辦法）

醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結(jié)合。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案 為進一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關(guān)、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室醫(yī)療全過程進行質(zhì)量控制。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成(見附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。其職責(zé)如下：（1）負責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。（2）負責(zé)做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標評估。（3）負責(zé)系統(tǒng)科學(xué)地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題進行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進建議與措施。（7）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報，研究決定加

強質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。

2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。其職責(zé)如下：（1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標體系和評價方法。（3）醫(yī)務(wù)科負責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會的檢查統(tǒng)計、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見并向分管院長匯報，根據(jù)《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔(dān)任（即質(zhì)控小組長），職責(zé)如下：（1）科主任負責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，負責(zé)參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）質(zhì)控醫(yī)生負責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督導(dǎo)，對本組日常工作進行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴把醫(yī)療質(zhì)

量格關(guān)，每月3號前完成書寫本組質(zhì)控自查報告及整改措施。（5）每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并落實到位。

4、自控 經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

二、質(zhì)控內(nèi)容及方法

（一）個人自查（自控）

管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫(yī)療工作進行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價與醫(yī)療安全會議，發(fā)揚好的做法，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。

2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項指標完成情況。

（5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負責(zé)，考核方法如下：（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負責(zé)工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：①隨機詢問病人；②旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等；③查運行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長，要求限期整改。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標管理考核候選人員（名單見附 件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織實施： ①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質(zhì)控科。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實行考核結(jié)果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應(yīng)記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術(shù)前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分。

（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應(yīng)條款進行考核。

3、考核成績與當(dāng)月獎金等掛鉤。考核成績與當(dāng)月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進評選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計科完成。

三、評價與反饋 對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況、考核結(jié)果進行評價。

對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進的方法，達到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。附件：

1、興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標管理考核組成員候選人名單

3、病區(qū)臨床科室考核表

4、非病區(qū)臨床科室考核表 2014年4月17日

附件1

醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

監(jiān)督

下設(shè)

支持、保障 質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科

配合、協(xié)調(diào)

監(jiān)督 支持

日常管理、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)

監(jiān)督

支持 管理、監(jiān)督、支持 科主任 科室質(zhì)控 開展 監(jiān)督 個人質(zhì)控

附件2 醫(yī)療綜合質(zhì)量目標管理考核組成員候選人名單 臨床科室：

1、內(nèi)科組：

2、外科組： 醫(yī)技科室： 說明：

1、根據(jù)醫(yī)院2013年第37號文件，在相關(guān)科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時，由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機抽取考核組成員。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、總則

1、為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

2、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負責(zé)。

4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會按本方案對科室、個人進行考核。

5、控制目標：建立任務(wù)明確、職責(zé)清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行，通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

6、監(jiān)控指標：

入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽性率≥60%。大型X光機檢查陽性率≥50%。

臨床化學(xué)、血液學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒PCR室間質(zhì)評全年合格(PT≥80%)。

臨床微生物室間質(zhì)評全年細菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤0.02% 活產(chǎn)新生兒病死率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02% 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。

臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

二、工作計劃

1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。

職責(zé)：

（1）、在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標準及檢查評估辦法。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。

（4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實情況。（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。

（6）、定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進措施。

（7）、接受院長交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)的辦事機構(gòu)，其職責(zé)如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標準、制度和措施。

（2）、負責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過程進行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實。

（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動。

（4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，加強醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識的教育。（5）、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質(zhì)量缺陷，對質(zhì)量缺陷進行剖析，制訂改進措施，督促及時整改。

（6）、每季向全院通報醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。

（7）、對現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進行檢查把關(guān)，對存在的問題進行總結(jié)分析并反饋。

（8）、負責(zé)血庫質(zhì)量控制工作的檢查督促。

（9）、負責(zé)對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質(zhì)量的管理。

（10）、制定單病種質(zhì)量控制標準，并對單病種質(zhì)量進行控制管理。（11）、臨床路徑管理。

（12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時參與，質(zhì)控科負責(zé)記錄。

醫(yī)務(wù)科

（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級人員職責(zé)，并進行檢查考核；

（2）制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災(zāi)害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。

（3）負責(zé)醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊、審核、考核；（4）負責(zé)病危通知登記、蓋章；

（5）組織全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括對各類人員進行“三基”培訓(xùn)及考核（每季1次）；

（6）制定在職職工繼續(xù)教育實施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長短期進修學(xué)習(xí)計劃，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開展新技術(shù)項目的審批；

（7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問題；（8）對現(xiàn)住院病歷、門診病歷進行檢查把關(guān)。

（9）定期組織與相關(guān)科室共同針對合理用藥的全面檢查。（10）負責(zé)對處方、醫(yī)技科室報告及各種指標率的檢查。

（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會診。（12）組織全院性討論。

（13）負責(zé)醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實施，負責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。

（14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對各項醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實情況。重點加強對醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進行一次檢查、考試。對科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進行監(jiān)督，至少每季進行一次檢查、考試。

（15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入管理標準，組織新技術(shù)項目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評比、重大手術(shù)備案、請院外會診審批。

醫(yī)患關(guān)系辦公室

（1）深入臨床醫(yī)技科室指導(dǎo)監(jiān)督落實預(yù)防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。

（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛。

（4）負責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記。

（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護士長、質(zhì)控員組成。

職責(zé)如下：

科室質(zhì)控小組組長由科主任擔(dān)任，全面負責(zé)科室質(zhì)控工作，組員分別承擔(dān)科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責(zé)如下：

（1）主要負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施。

（3）定期組織多級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，強化醫(yī)療質(zhì)量意識。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運行病歷，對存在問題及時糾正。

（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時予以糾正。

（7）參加醫(yī)務(wù)、質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

科室質(zhì)控員

其職責(zé)為每月協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，完成科室質(zhì)控自查報告。

2、建立健全多項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

3、建立健全考核體系，見每月各科室考核標準。

三、主要措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進行。

2、不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準。

3、嚴格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨上崗。

4、加強基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)科組織對全員進行“三基”培訓(xùn)，每年4次。由臨床、醫(yī)技科室每季對本科人員進行專科基本知識教育培訓(xùn)和考核，對新員工要有詳細的教育、培訓(xùn)計劃。

5、加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。

6、明確職責(zé)，切實負責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。對多級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：

門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格

（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。

病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并做出初步處理，按?？圃\療常規(guī)制定初步治療方案。

（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按時完成各項病歷文書。

（4）及時完成各項輔助檢查，并及時分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療方案。

（5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對所管病人的病情變化及時向上級醫(yī)師匯報。

（7）病人出院的須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗菌藥物。

（6）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按照手術(shù)分級制定嚴密的手術(shù)方案，術(shù)后嚴密觀察病情變化。（7）決定患者出院問題。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）完成對病人的查房。

（4）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（5）組織科內(nèi)會診或討論。

（6）指導(dǎo)監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）審核主治醫(yī)審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

7、質(zhì)控內(nèi)容及方法（1）科室自查

①、自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督察，每月組織召開一次全科質(zhì)控會議（必須有記錄），并在規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科。

②、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)和有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性，常規(guī)檢查的及時性與完備性，特殊檢查的使用標準，手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理等。

規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度，特別制定十五項核心制度。

（2）質(zhì)控科檢查

①、運行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進行檢查，除檢查病歷書寫規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋給科室負責(zé)人。

②、終末病歷檢查，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進行評比，總結(jié)，并在質(zhì)量簡報中進行反饋。

③、輸血適應(yīng)癥檢查，對每份輸血病歷會同輸血科進行輸血適應(yīng)癥分析，對發(fā)現(xiàn)問題反饋，持續(xù)改進。

④、申請單合格率檢查

⑤、報告單檢查，每月對各醫(yī)技科室報告單進行抽查，對存在問題每季進行總結(jié)，并在質(zhì)量簡報中反饋。

8、評價與反饋

定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行評價，每季對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計。及時發(fā)現(xiàn)問題，找出改進方法，達到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡報》反饋給各科室。

2012年5月21日