第一篇：1腎內(nèi)科科護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)

利辛縣人民醫(yī)院

腎內(nèi)科護(hù)理不良事件報(bào)告、與處理工作制度

一、管理制度

1、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。2、3、4、制定防范處理護(hù)理缺陷、糾紛的預(yù)案。

建立護(hù)理缺陷登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記病區(qū)的護(hù)理缺陷。如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理糾紛及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、發(fā)生缺陷事故后，有關(guān)記錄，標(biāo)本，化驗(yàn)結(jié)果及造成事故的藥品、器械要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。并保存好病歷。

6、科室要將事故、缺陷發(fā)生的原因、整改的措施每月上報(bào)護(hù)理部，嚴(yán)重差錯(cuò)事故及糾紛及時(shí)上報(bào)，不得隱瞞。上報(bào)程序：病房護(hù)士→病房護(hù)士長→護(hù)理部→院領(lǐng)導(dǎo)。

7、科室1周內(nèi)組織護(hù)理人員分析討論差錯(cuò)產(chǎn)生原因并提出處理意見和改進(jìn)措施。

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8、建立建全獎(jiǎng)罰機(jī)制，制定獎(jiǎng)罰細(xì)則，組織學(xué)習(xí)，是每個(gè)護(hù)士都知道自己的經(jīng)濟(jì)利益與努力工作相聯(lián)系，根據(jù)差錯(cuò)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的處罰，處理問題人人平等分析處理有根有據(jù)，使得當(dāng)事人心服口服。

二、處理制度 利辛縣人民醫(yī)院

（一）、激勵(lì)制度

1、護(hù)理人員敬業(yè)愛崗，責(zé)任心強(qiáng)，全年無差錯(cuò)及投訴者，年終科室獎(jiǎng)勵(lì)100元，并作為年終評(píng)優(yōu)的條件。

2、凡受到書面表揚(yáng)，家屬病人口頭表揚(yáng)，在日常工作中受到院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長醫(yī)生表揚(yáng)者，作為年終評(píng)優(yōu)的條件，并視情節(jié)給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并杜絕他人差錯(cuò)或避免醫(yī)療護(hù)理糾紛的給予口頭表揚(yáng)。

4、護(hù)理小組成員在考核護(hù)理工作質(zhì)量中，發(fā)現(xiàn)缺陷、差錯(cuò)能如實(shí)反饋存在的問題，分析原因，進(jìn)行整改的，科室定期統(tǒng)計(jì)表揚(yáng)。

（二）、處罰機(jī)制

有下列情形之一的每次扣當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)工資20元。

1、同樣的缺點(diǎn)、差錯(cuò)經(jīng)整改后再次發(fā)生的。

2、遭病人投訴經(jīng)查情況屬實(shí)的。

3、護(hù)理危重病人不及時(shí)觀察病情不落實(shí)護(hù)理措施弄虛作假的。

4、由于責(zé)任性不強(qiáng)而發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、糾紛、護(hù)理并發(fā)癥的。

5、.出現(xiàn)差錯(cuò)不及時(shí)上報(bào)而故意隱瞞的。

6、嚴(yán)重違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，給病人造成痛苦，或給醫(yī)院造成不良影響的。

有下列情形之一的每次扣當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)工資10元。

1、遲到、早退、上班串崗、脫崗、干私活、玩手機(jī)的。

2、與病人及同事之間發(fā)生爭吵的。利辛縣人民醫(yī)院

3、不服從分配，不虛心接受批評(píng)、檢查、指導(dǎo)及未經(jīng)護(hù)士長同意私自換班、調(diào)休的。

4、無菌技術(shù)操作不規(guī)范或不嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度的。有下列情形之一的每次扣當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)工資5元。

1、醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝，一次性醫(yī)療用品用后未毀形，不記錄的。

2、護(hù)理記錄不按時(shí)完成，書寫不規(guī)范的。

3、巡視病人不及時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)病人家屬找護(hù)士加藥、注射或違反輸液單簽名、時(shí)間、速度規(guī)定的。

4、當(dāng)班未入院宣教或未做出院指導(dǎo)的。

5、無故不參加醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)查房的。

6、違反儀容儀表規(guī)范的。

7、科室利用晨會(huì)10—20分鐘提問相關(guān)知識(shí)，一次答不上的。

8、不能積極主動(dòng)或者禮貌熱情接待病人或來訪者的。有下列情況者給予口頭批評(píng)指正免于處罰

1、在差錯(cuò)未執(zhí)行之前能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，未給患者造成不良后果能主動(dòng)上報(bào)的。

2、能主動(dòng)上報(bào)自身缺陷和不足，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)針對(duì)自己的不足及時(shí)改進(jìn)加強(qiáng)學(xué)習(xí)的。

3、凡經(jīng)鑒定確實(shí)屬于并發(fā)癥，不可避免的損傷、意外事件，或在操作中已嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，無過失行為，當(dāng)事人不受處罰。利辛縣人民醫(yī)院

護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施 護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液 利辛縣人民醫(yī)院

外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。2 預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施 2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。利辛縣人民醫(yī)院

2.4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣,保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

第二篇：護(hù)理不良事件改進(jìn)分析、評(píng)價(jià)

2014年第一季度護(hù)理不良事件分析

我院第一季度共發(fā)生院內(nèi)壓瘡2例，無其它護(hù)理不良事件發(fā)生。

一、案例分析

其中一例發(fā)生在腦科病房。患者田士清，男，2.14日入院?；颊呱裰厩宄误w消瘦，面色晦暗無華，胸悶憋氣，咳嗽，咳痰，不易咳出。飲水嗆咳，吞咽困難，不能進(jìn)食，保留導(dǎo)尿。2.26日骶尾部出現(xiàn)一1.5*2cm大小表皮破損，無滲出。

另一例患者發(fā)生在內(nèi)二科病房。張淑芝，女，74歲，2014年2月5日以中風(fēng)收入我科，現(xiàn)患者神志清楚，精神尚可，陣發(fā)性咳漱咳痰，納食尚可，眠欠安，大便近幾日日1—2次，保留導(dǎo)尿。2.13日申報(bào)難免壓瘡評(píng)分為13分，2.19發(fā)現(xiàn)患者左臀部3*5cm皮膚破潰。

分析2例壓瘡事件：

第一例首先，護(hù)理人員重視程度不足：雖然自患者入院后護(hù)士關(guān)注了皮膚情況并進(jìn)行每班交接,但是入院后未給與皮膚情況評(píng)估并記錄；患者經(jīng)常住院，護(hù)士從思想上有麻痹大意之處。再有未能與家屬溝通，使用防壓瘡氣墊。其次，患者自身存在高危因素營養(yǎng)不良：患者納少，消瘦、乏力；活動(dòng)受限：患者臥床，日常生活能力中度功能障礙；低蛋白血癥；曾經(jīng)有壓瘡病史。

第二例患者入院后護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行了難免壓瘡評(píng)估，對(duì)于小于17分者填報(bào)難免壓瘡評(píng)估表，告知病人及家屬壓瘡的危害及如何預(yù)防。雖經(jīng)積極預(yù)防但還是不可避免的發(fā)生了壓瘡。

二、整改措施：

1.加強(qiáng)護(hù)理部及護(hù)士長、科室質(zhì)控員的二級(jí)質(zhì)控，做好重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

2.科室加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)，對(duì)于發(fā)生的不良事件做到及時(shí)上報(bào)，分析、整改，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3.各個(gè)班次均應(yīng)加強(qiáng)壓瘡預(yù)防的意識(shí)，做到勤巡視、勤觀察、勤護(hù)理。4.完成晚間護(hù)理，做好宣教，夜間加強(qiáng)巡視。

5.按時(shí)、按要求填寫各項(xiàng)表格，及時(shí)上報(bào)，科內(nèi)嚴(yán)格質(zhì)控。

護(hù)理部

2014.04.03

2014年第二季度護(hù)理不良事件分析

針對(duì)第一季度發(fā)生的2例院內(nèi)壓瘡，護(hù)理部及時(shí)組織分析、討論、整改，本季度無院內(nèi)壓瘡及其他護(hù)理不良事件發(fā)生。要求各科室繼續(xù)做到：

1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度，嚴(yán)禁漏報(bào)、瞞報(bào)。2.嚴(yán)格落實(shí)核心制度，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

3.院科兩級(jí)繼續(xù)加大對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。4.繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理部及護(hù)士長、科室質(zhì)控員的二級(jí)質(zhì)控，做好重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。

護(hù)理部 2014.06.30

第三篇：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件

------個(gè)人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程辦事，沒認(rèn)真做好三查八對(duì)，錯(cuò)將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯(cuò)用給了急二床曹令廣患者身上，當(dāng)時(shí)可能正處於快交班狀態(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準(zhǔn)確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測(cè)準(zhǔn)，好晨會(huì)交班。當(dāng)時(shí)家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進(jìn)了治療室，核對(duì)了藥物，確沒核對(duì)瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責(zé)護(hù)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)藥物已經(jīng)全部輸完了，慶辛患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，與責(zé)護(hù)班商量后，立即上報(bào)給護(hù)士長。給予相應(yīng)的處理。

其實(shí)，事后自己覺得也很害怕，從事醫(yī)務(wù)工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點(diǎn)差錯(cuò)，可是卻在最基本應(yīng)該做的也疏忽了。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯(cuò)了。三查八對(duì)不仔細(xì)，沒核對(duì)姓名，沒核對(duì)床號(hào)，沒核對(duì)劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。及時(shí)再忙也不能亂了分寸，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，其實(shí)當(dāng)時(shí)如果自己忙不過來，可以尋求P2班協(xié)助幫忙。

這次教訓(xùn)是嚴(yán)厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護(hù)理工作，也讓我自將來的工作中時(shí)刻警示自己，不敢半點(diǎn)松懈。同時(shí)也感謝護(hù)士長沒有上報(bào)給護(hù)理部，我將在今后的護(hù)理工作中，隨時(shí)隨刻要有分享意識(shí)，不敢有絲毫的松懈，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，每個(gè)細(xì)節(jié)都仔細(xì)檢查，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，并且加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，爭取做一名優(yōu)秀的護(hù)理工作者。

第四篇：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)的護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況 一．不良事件的分級(jí)

（一）警告事件------非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

（二）不良事件------在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

（三）未造成后果事件-------雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)

（四）隱患事件-------由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí) 二．護(hù)理不良事件報(bào)告流程

（一）發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)生（或值班醫(yī)師）、配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度的減少對(duì)患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施

（二）護(hù)士長應(yīng)及時(shí)了解情況，于24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)在護(hù)理單元內(nèi)通報(bào)，已引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件分級(jí)，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施，通過不良時(shí)間上報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)

（三）護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀上報(bào)表，對(duì)病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評(píng)價(jià)整改效果。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。三．管理

加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識(shí)，營造非處罰性不良事件上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。

（一）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施

（二）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予200元/次獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生者每次獎(jiǎng)勵(lì)100元

（三）如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)或不采取積極有效措施減少護(hù)理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度對(duì)責(zé)任人處以扣罰獎(jiǎng)金300-500元或待崗、免職等處罰、并扣罰護(hù)士長當(dāng)月津貼及獎(jiǎng)金。

四．護(hù)理相關(guān)安全（不良）事件

1.管路事件：如管路脫落、阻塞、損壞、泄露、自拔；管道接錯(cuò)等事件。管路包括呼吸、進(jìn)食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等

2.跌倒/墜床事件：非預(yù)期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處 3.護(hù)理差錯(cuò)事件：如更換液體錯(cuò)誤、給藥用藥錯(cuò)誤、執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤等事件 4.壓瘡事件：如院內(nèi)壓瘡、非難免壓瘡等

5.輸血相關(guān)事件：指血液制品在保存、運(yùn)送、交接、輸注過程中發(fā)生的錯(cuò)誤 6.標(biāo)本管理事件：檢驗(yàn)、病理等標(biāo)本的交接、遠(yuǎn)送、保存、丟失或弄錯(cuò)等事件 7.其他護(hù)理相關(guān)(不良)事件 護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第五篇：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。