第一篇：壓瘡預防管理制度

壓瘡預防管理制度

1.所有住院病人入院、轉(zhuǎn)入時均應進行壓瘡危險因素評估，當病情發(fā)生變化時隨時評估，評估方法以Braden評分法（具體見表）。評估結(jié)果記錄于入院評估表或護理記錄單等。

2.以下內(nèi)容列入交接班：危重病人、年老體弱、消瘦、高度水腫、糖尿病、有多根管道等病人應加強床頭交班，尤其是夜班交接班。

3.帶入壓瘡患者應評估壓瘡的部位、范圍、程度等，告知病人家屬壓瘡情況并簽字，積極實施相關護理措施，防止壓瘡加重。

4.高危人群管理：當Braden評分＜12分者為高危人群，需采取下列措施：（1）實施翻身措施Q2h不等（禁翻身病人除外），皮膚情況每天評估，嚴格交接班并記錄。

（2）告知病人及家屬發(fā)生壓瘡的風險并簽字，取得他們的配合。（3）當遇到情況特殊無法解決時，應邀請護理會診。（4）使用壓瘡預防用具，如氣墊床、潰瘍貼等。（5）保持皮膚清潔與干燥。（6）加強全身營養(yǎng)。

（7）每周重新評估壓瘡危險因素并記錄。（8）在護士長手冊填報壓瘡風險報告。

5.申報難免壓瘡：當病情不允許實施翻身等相關護理措施，估計壓瘡難以避免時，需向護理部申報難免壓瘡，護理部組織相關人員進行評定是否符合難免壓瘡條件，記錄結(jié)果備案，并實施動態(tài)監(jiān)測。

第二篇：壓瘡預防

壓瘡預防措施及護理規(guī)范

為加強患者安全管理，減少護理缺陷發(fā)生，護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責，掌握壓瘡操作規(guī)程，對患者皮膚情況進行評估，嚴格執(zhí)行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生，出現(xiàn)壓瘡時，有積極的護理措施，以防壓瘡加重。所以，護理人員必須掌握的壓瘡預防與處理操作規(guī)程有：

一、壓瘡的處理措施： 淤血紅潤期：

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。處理原則為去除危險元素，避免壓瘡進展，但不主張局部按摩，因為按摩加重組織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進局部血液循環(huán)，④加強全身營養(yǎng)。

2.炎性浸潤期：

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強全身營養(yǎng)同淤血紅潤期處理外，2期壓瘡的處理原則為保護創(chuàng)面和預防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏等外敷，但不主張用甲紫，以免促使感染向深部組織發(fā)展。

3.潰瘍期：

（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴重者，可向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強全身營養(yǎng)仍然處理的前提?；敬胧┦乔鍎?chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復和生成。外敷藥物如前所訴，也可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。可根據(jù)壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟承受力和條件等合理選擇。

二、壓瘡的評估與上報制度

1.護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責，防止住院患者壓瘡的發(fā)生。

2.當班護士對患者皮膚情況進行嚴格執(zhí)行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生。

3.患者出現(xiàn)壓瘡，護士及時采取治療、護理措施，以防壓瘡的產(chǎn)生。4.患者出現(xiàn)壓瘡后，護士應做到班班交接，如患者轉(zhuǎn)科時，護士應主動將患者皮膚受壓情況與轉(zhuǎn)入科室交班，并在轉(zhuǎn)科記錄中記錄。

5.護士一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓瘡應及時向護士長匯報。6.科室組織護理人員討論，分析原因，制定整改措施。7.患者出現(xiàn)壓瘡，科室應填寫患者壓瘡登記表24小時內(nèi)上報護理部，不得隱瞞不報。

預防壓瘡護理措施

向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般預防壓瘡關鍵在于消除誘發(fā)因素，護士在工作中應做到六勤 ：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致地交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1、避免局部組織長期受壓：

（1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

（2）、保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應臥氣墊床，并在骨窿突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等。使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調(diào)整松緊，襯墊應平整，柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。

2、避免摩擦力和剪切力的作用：

（1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

（2）、協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，需將患者抬離床面，避免發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。

（3）、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在大腿下墊軟枕。（4）、使用便盆時應協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上墊軟紙。

3.避免局部潮濕等不良刺激：

（1）、保持患者皮膚與床單被服的干燥是預防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗盡擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。

（2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。4.促進局部血液循環(huán)：

（1）、對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。

（2）、經(jīng)常檢查按摩受壓部位：蘸取少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3~5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。（3）定期為患者溫水擦浴，全背按摩。5.改善機體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)發(fā)病。6.健康教育：

對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應考慮鼻飼飲食或靜脈補充知識。指導其學會預防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟墊等，使患者及家屬積極配合并參加活動。

第三篇：壓瘡管理制度

壓瘡管理制度

1.壓瘡評估、報告制度

1.1接收入院、轉(zhuǎn)入、手術后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應仔細交接和認真評估患者皮膚情況。

1.2高?；颊呒皶r填寫壓瘡護理記錄單，24小時內(nèi)由護士長評估簽名后上報科護士長。

1.3科護士長收到壓瘡護理記錄單后在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進行評估，親臨床旁了解情況，指導和督促預防措施實施。

1.4詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術病人需陪送護士確認簽字）及創(chuàng)面處理方法。1.5壓瘡傷口評估內(nèi)容：

1.5.1傷口大?。海ㄩL×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。1.5.2深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

1.5.3潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

1.5.4組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

1.5.5滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

1.5.6傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。1.6采取適當護理措施并做好相應記錄。1.7對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發(fā)生壓瘡但有發(fā)生的危險，并積極采取有效預防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。

2.壓瘡防范監(jiān)控制度

2.1每位入科病人均按評估單中“壓瘡風險評估”進行篩選，并按書寫標準予以記錄。

2.2凡高危患者（危重病人、生活不能自理、各種原因?qū)е麻L期臥床、帶入壓瘡、評分≥7）科室必須及時預報壓瘡，并實施全程跟蹤防范。

2.3加強對高?；颊叩淖o理、觀察、防范，按書寫規(guī)范做好相應記錄。2.4護理部每季度在護理質(zhì)量講評會上公布與講評壓瘡的監(jiān)控情況。

2.5對壓瘡隨訪中發(fā)現(xiàn)的疑難病例組織護理會診，以指導壓瘡護理工作，持續(xù)改進壓瘡護理管理質(zhì)量。2.6防范監(jiān)控責任 2.6.1護士

①告知病人或家屬，請家屬在護理安全系列告知書上簽名。②全程觀察：從評估到終止監(jiān)控。

③全程防護：填寫壓瘡護理記錄單，適宜的措施，作好護理記錄。

④出院轉(zhuǎn)歸：病人出院或停壓瘡預報，護士長在壓瘡轉(zhuǎn)歸中對疾病與壓瘡情況予以描述。2.6.2護士長

①信息上報:24小時內(nèi)上報科護士長。

②護士長應帶領護士積極做好壓瘡預防及壓瘡治療工作，跟蹤觀察，在壓瘡護理記錄單上動態(tài)記錄壓瘡情況每周至少一次。

③院內(nèi)壓瘡，科室分析、討論、提出整改措施，填寫壓瘡報告單上報護理部。2.6.3科護士長

①收到壓瘡護理記錄單后在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進行評估，親臨床旁，了解情況，指導和督促預防措施實施。

②科護士長每周至少跟蹤一次，予以登記。特殊病人上報護理部。③參與院內(nèi)壓瘡的科內(nèi)討論。2.6.4護理部 ①特殊病人監(jiān)控。

②護理部隨機監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報或壓瘡未報，登記資料不真實的，追究護士長責任。

③組織安全評估組對院內(nèi)壓瘡的分析討論及認定。③護理部病人壓瘡轉(zhuǎn)歸記錄后停止對病人監(jiān)控。附：壓瘡分期及診療護理規(guī)范

1.定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。2.壓瘡的分期及護理。

第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不見消退。2.1給予營養(yǎng)支持。

2.2保持床單元平整干燥,避免摩擦、潮濕、排泄物的刺激，可采用噴涂賽膚潤、中藥金黃膏外方、外貼安普貼等方法給予皮膚保護。2.3避免局部皮膚持續(xù)受壓，改善局部血液循環(huán)。可采取q2h翻身、放置氣墊床等護理措施，保持皮膚清潔干燥。

2.4向患者及家屬做好護理安全健康宣教工作。

第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。

繼續(xù)上述2.1～2.4的護理。

2.6 創(chuàng)面處理：對未破小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水泡用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮），涂以皮膚消毒劑，用無菌敷料包扎。

第三期：淺度潰瘍期。表皮水皰逐漸擴大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。

繼續(xù)上述2.1～2.4的護理，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。2.7局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，用生理鹽水沖洗，局部用濕敷料，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。

第四期：壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達骨面，易引起全身感染。繼續(xù)上述2.1～2.4的護理。

2.8創(chuàng)面處理：每日以生理鹽水、3%雙氧水清潔創(chuàng)面，以去除壞死組織；必要時請外科醫(yī)生會診或做創(chuàng)面培養(yǎng)以清創(chuàng)換藥，排除膿液，去腐生肌，促進組織愈合。

第四篇：壓瘡管理制度

壓瘡管理制度

一、壓瘡及高危壓瘡管理制度

1、發(fā)現(xiàn)病人存在發(fā)生壓瘡的高危因素或入院帶來壓瘡者，當班護士或護士長必須按要求填寫“壓瘡及高危壓瘡報表”，一式兩份，一份于2小時內(nèi)上報護理部，一份科室留存?zhèn)浒浮?/p>

2、科室負責人應按規(guī)定認真填寫“高危壓瘡評估監(jiān)控表”和“皮膚壓瘡觀察記錄表”，每日采取相應措施進行壓瘡的防護，每周評估一次，記錄皮膚變化情況。

3、夜查房護士長每晚查房時詳細查看各科室“高危壓瘡評估監(jiān)控表”和“皮膚壓瘡觀察記錄表”的記錄情況，并記錄于夜查房登記表上；護理部每周檢查一次，通過監(jiān)控高危壓瘡患者及院外帶來壓瘡患者轉(zhuǎn)歸情況，了解護理措施是否落實到位、切實有效，根據(jù)情況提出指導性意見并按要求簽名。

4、對于高危壓瘡的臨終患者，其家屬拒絕翻身或危重患者以及病情不允許翻身時，由護士長確認后，在記錄表上寫明情況，并請家屬在翻身卡上面簽字，護理人員按要求繼續(xù)做好其他護理工作，給予臨終關懷。

5、上報高危壓瘡的患者一旦發(fā)生壓瘡，應立即報告護理部，凡屬院外帶來壓瘡的患者，要求每三天做一次壓瘡轉(zhuǎn)歸記錄。

6、中午入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當班護士下午上班后報護理部，夜班入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當班護士填表后于次晨9時前上報，周六、周日及節(jié)假日入院的壓瘡或高危壓瘡患者由當班護士填表，做好相應的記錄，報告夜查房護士長。

7、院外帶來壓瘡的患者出院、死亡、壓瘡治愈或高危壓瘡評分大于14分停止監(jiān)控時，將“皮膚壓瘡觀察記錄表”和“高危壓瘡評估監(jiān)控表”于當月底交回護理部。

8、當患者轉(zhuǎn)科時，應將患者的“高危壓瘡評估監(jiān)控表”和“皮膚壓瘡觀察記錄表”移交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)評估，接受患者科室按本規(guī)定要求上報護理部。

9、護士長當月工作報表要有壓瘡情況統(tǒng)計，數(shù)目與護理部相符。

10、如發(fā)現(xiàn)患者有皮膚壓瘡或高危壓瘡不及時上報護理部者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，與科室負責人考核掛鉤。

二、難免壓瘡管理制度

申報難免壓瘡：當估計壓瘡難以避免時向護理部提交難免壓瘡申請單，護理部到實地查看，確定是否符合難免壓瘡的條件，并指出具體的預防措施。

難免壓瘡的因素：

強迫體位

高度水腫

極度消廋

大小便失禁

凡符合以上其中之一者必須申報難免壓瘡。

第五篇：壓瘡管理制度

壓瘡管理制度

一、病人皮膚評估

1、入院病人根據(jù)Braden評分標準對皮膚進行評估并記錄在首次護理記錄單皮膚情況欄內(nèi)。

2、新入院病人如發(fā)現(xiàn)壓瘡或皮膚損傷要詳細記錄，24小時內(nèi)填寫皮膚損傷/壓瘡報告表，三天內(nèi)遞交護理部。

二、壓瘡風險的篩查評估、再評估、記錄與報告

1、評估工具：一般病人根據(jù)Braden評分標準評估，腫瘤或其它特殊情況可采用諾頓（Norton）或其它量表評估，以更加適合本專業(yè)人群；

2、篩查評估：入院病人、轉(zhuǎn)入病人、手術時間超過4小時、病人大手術后第一天、住院期間病情惡化時；

3、再次評估：Braden評分分值≤13分應填寫壓瘡評估/上報表，護理單元內(nèi)壓瘡小組成員進行審核提出指導意見。分值在14-17分之間，需每3天評估記錄一次；分值在18-22分之間，需每周評估一次；分值≤13分，每天評估記錄一次，并告知患者及家屬有發(fā)生壓瘡的可能，依據(jù)病情制定預防壓瘡的護理措施，同時向護理部遞交壓瘡呈報表和壓瘡評估/上報表。每月5日之前將上月出院病人的壓瘡呈報表和壓瘡評估/上報表及跟蹤表交護理部。

三、壓瘡干預：發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后要積極采取有效措施，防止皮膚傷害的加深或擴大，各護理單元傷口小組成員需對每例壓瘡干預進行指導，在干預上有困難者請各區(qū)負責人會診指導，Ⅲ期及以上壓瘡應由傷口小組組長會診指導并將會診時間與處理意見記錄在會診單上。

四、壓瘡報告：發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后（無論是院內(nèi)或院外帶入），或Braden評分分值≤13分者，當班護士要及時、準確填寫在《壓瘡管理記錄本》上，口頭上報單元內(nèi)傷口小組成員，3天內(nèi)將壓瘡呈報表和壓瘡評估/上報表上報護理部，重大壓瘡或特殊情況24小時內(nèi)上報護理部。

五、壓瘡記錄：所有對壓瘡的預防、觀察與處理措施，均須在壓瘡發(fā)生高危人群跟蹤評估表上記錄。

六、護理單元每月對壓瘡的預防、干預的經(jīng)驗進行討論、分析、提出進一步的預防或處理措施，討論結(jié)果與其它安全事件討論結(jié)果一并記錄在護理安全事件記錄本上。

七、壓瘡小組每半年對壓瘡的相關信息進行匯總分析，提出壓瘡預防與干預的建議，向全院傳達，不斷提高壓瘡預防與處理水平和效果。

八、壓瘡管理制度培訓，由傷口小組組長組織對全院護士及新聘護士壓瘡管理制度和相關知識的培訓。

九、壓瘡管理質(zhì)量評價。由傷口小組組長制定壓瘡管理評價標準，每月組織小組成員進行質(zhì)控檢查，每季度分析總結(jié)并反饋整改情況。