第一篇：膽管結(jié)石講義

膽管結(jié)石 掌握：定義，臨床表現(xiàn)，護(hù)理措施，健康教育 熟悉：病因，處理原則，護(hù)理診斷 了解：分類，解剖，檢查

膽石癥定義

膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病

近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市

膽石的分類

按結(jié)石化學(xué)成分分類

? 膽固醇結(jié)石 ? 膽色素結(jié)石 ? 混合型結(jié)石

按結(jié)石所在部位分類

? 膽囊結(jié)石 ? 肝外膽管結(jié)石 ? 肝內(nèi)膽管結(jié)石

解剖

膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細(xì)膽管,開口于十二指腸乳頭,分為肝內(nèi)膽管和肝

外膽管兩部分.1,肝內(nèi)膽管

起自毛細(xì)膽管,匯集成小葉間膽管,肝段肝葉膽管和肝內(nèi)左右肝管,其行徑與肝內(nèi)門靜脈和肝動(dòng)脈分枝伴行,三者被包繞在結(jié)締組織內(nèi),稱為Glisson系統(tǒng)。肝內(nèi)左右肝管為一級(jí)支，肝葉膽管為二級(jí)枝，肝段膽管為三級(jí)枝。

2肝外膽道 包括肝外膽道（肝外左膽道，肝外右膽道，肝

總管，膽總管）和膽囊

（1）肝外左，右肝管 ：左肝管稍長，約為14.9mm，位 于

肝門部橫溝內(nèi):右肝管較短,約為8.8mm：正常人的左右肝管直徑約為3.3-3.5mm。右肝管與肝總管夾 角為129度，左肝管與肝總管夾角約為100度，此

解剖結(jié)構(gòu)是肝左葉膽管結(jié)石及殘余結(jié)石較多的原

因之一

（2）肝總管：左右肝管在肝門處呈Y型會(huì)合成肝總

管

（3）膽總管：由肝總管和膽囊管在肝十二指腸韌帶內(nèi)匯合而成，向下與胰管相會(huì)合。全長約 7～ 9cm,直徑 0.6～

0.8cm分為四段：

1、十二指腸上段

2、十二指腸后段

3、胰腺段

4、十二指腸壁內(nèi)段。膽總管起始段位于十二指腸上部上方，在肝十二指腸韌帶內(nèi)，然 后居十二指腸上部后方，再向下，在胰頭與十二指腸降部之間或經(jīng)胰頭之后，最后斜穿 十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁中，在此處與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。在肝胰壺腹周圍有肝胰壺腹括約肌包繞。在膽總管與胰管的末段也均有少量平滑肌包繞，分別稱膽總管括約肌和胰管括約肌。肝胰壺腹括約肌保持收縮狀態(tài)，由肝分泌的膽汁，經(jīng)肝左、右管、肝總管、膽囊管進(jìn)入膽囊貯存；進(jìn)食后，尤其進(jìn)高脂肪食物，膽囊收縮，肝胰壺腹括約肌舒張，膽囊內(nèi)的膽汁經(jīng)膽囊管、膽總管排入十二指腸

（4）膽囊：膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬

3～5cm，容量約為30～60ml。膽囊內(nèi)面以粘膜覆蓋，有發(fā)達(dá)的皺襞。膽囊收縮排空時(shí)，皺襞高大而分支；膽囊充盈時(shí)，皺臂減少變矮。粘膜上皮為單層柱狀。細(xì)胞游離面有許多微絨毛，胞質(zhì)內(nèi)線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較發(fā)

達(dá)，頂部胞質(zhì)內(nèi)可見少量粘液顆粒。固有層為薄層結(jié)締組織，有較豐富的血管、淋巴管和彈性纖維。皺壁之間的上皮常向固有層內(nèi)延伸，形成深陷的粘膜竇。類似粘液腺，可分泌粘液。肌層較薄，肌纖維排列不甚規(guī)則，有環(huán)行、斜行、縱行等。外膜較厚，為疏松結(jié)締組織，含血管、淋巴管和神經(jīng)等，外膜表面大部覆以漿膜

膽囊管連接膽囊，肝膽管和總膽管，膽囊通過膽管與總膽管相連，其粘膜有許多螺旋形皺襞，粘膜的單層柱狀上皮內(nèi)散在少量杯狀細(xì)胞。固有層內(nèi)有粘液腺，肌層較厚，以環(huán)行為主。

肝產(chǎn)生的膽汁經(jīng)肝管排出，一般先在膽囊內(nèi)貯存，膽囊腔的容積約40～70ml。上皮細(xì)胞吸收膽汁中的水和無機(jī)鹽（主要是Na+），經(jīng)細(xì)胞側(cè)面的質(zhì)膜轉(zhuǎn)運(yùn)至上皮細(xì)胞間隙內(nèi)，間隙的寬度可因吸收液體的量而變化，吸收的水和無機(jī)鹽通過基膜進(jìn)入固有層的血管和淋巴管內(nèi)。膽囊的收縮排空受激素的調(diào)節(jié)，進(jìn)食后尤其在高脂肪食物后，小腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌膽囊收縮素，經(jīng)血流至膽囊，刺激膽囊肌層收縮，排出膽汁[2]。

病因

肝外膽管結(jié)石

原發(fā)性結(jié)石

與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關(guān)

繼發(fā)性結(jié)石

膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管內(nèi)引起

肝內(nèi)膽管結(jié)石

主要與膽道感染、膽道寄生蟲、營養(yǎng)不良等有關(guān)

由于膽管解剖位置的原因，左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見

臨床表現(xiàn)

腹痛：膽絞痛、放射痛、上腹部隱痛

右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊，右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張 黃疸（Mirizzi綜合征）米里齊綜合征

30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石

膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理

超聲檢查

B檢查

診斷膽道疾病的首選方法

超聲內(nèi)鏡（EUS）

不受胃腸道氣體影響，準(zhǔn)確率高，并可進(jìn)行活檢 放射學(xué)檢查

（1）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

檢查前準(zhǔn)備

禁食6～8h 檢查開始前15～20min肌內(nèi)注射地西泮5～10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg 檢查后護(hù)理

觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀 至少禁食2h，監(jiān)測血清淀粉酶

鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素

（2）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝膽管引流（PTBD）

檢查前準(zhǔn)備

術(shù)前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術(shù)前禁食4～6h 檢查開始前做碘過敏試驗(yàn)并排空膀胱 檢查后護(hù)理

平臥4～6h，24h內(nèi)臥床休息 禁食2h 嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征 保持引流管道的通暢

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥 磁共振胰膽管造影（MRCP）

無創(chuàng)、膽道成像完整，可替代PTC和ERCP 膽管造影

了解膽道有無殘余結(jié)石、異物及通暢情況 了解膽總管與腸吻合口是否通暢

膽道鏡檢查

術(shù)中膽道鏡

了解膽管內(nèi)病變以決定是否探查膽道 術(shù)后膽道鏡

檢查后觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等 檢查后觀察有無腹膜炎體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

處理原則

肝外膽管結(jié)石手術(shù)方式

膽總管切開取石、T管引流術(shù)

膽腸吻合術(shù)

常用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) Oddi括約肌切開成形術(shù)

微創(chuàng)外科治療

ERCP同時(shí)行內(nèi)鏡括約肌切開（EST）、鼻膽管引流、膽道鏡取石等

肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式

肝切除術(shù)

最常用 膽管切開取石術(shù)

膽腸吻合術(shù)

多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 肝移植術(shù)

? 常見護(hù)理診斷/問題

急性疼痛

與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān) 體溫過高

與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢有關(guān)

潛在并發(fā)癥

出血、膽瘺、感染等

護(hù)理措施?術(shù)前護(hù)理??病情觀察??出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸等情況應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎??緩解疼痛??膽絞痛時(shí)禁用嗎啡??降低體溫??營養(yǎng)支持??飲食原則??低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食??腸外營養(yǎng)支持??營養(yǎng)補(bǔ)充??糾正凝血功能障礙??維生素??????肌內(nèi)注射??保護(hù)皮膚完整性?????術(shù)后護(hù)理??????????病情觀察??????????監(jiān)測生命體征??????????觀察腹部體征及各種引流情況??????????術(shù)前有黃疸者觀察大便顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化??????????營養(yǎng)支持????????????術(shù)后禁食期間通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充????????????飲食恢復(fù)原則??無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食?

管護(hù)理?

妥善固定?

觀察記錄引流膽汁的顏色、量和性狀?保持引流通暢，防止扭曲，定時(shí)擠壓?預(yù)防感染?

拔管：術(shù)后日，夾管試驗(yàn)成功后經(jīng)?管作膽道造影，再

予拔管或作其他處理??飲食指導(dǎo)?盡量減少脂肪、特別是動(dòng)物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動(dòng)物油??限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動(dòng)物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物??增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優(yōu)質(zhì)蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應(yīng)，從而促進(jìn)肝糖元的形成，保護(hù)肝臟? 多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素?的食物，以保持膽囊上皮細(xì)胞的健全，平時(shí)可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數(shù)和數(shù)量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應(yīng)和膽汁淤積? 避免進(jìn)食難以消化的食物，戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調(diào)味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，增加胃腸道負(fù)擔(dān)誘發(fā)或加重病情????????用藥管道指導(dǎo)??堅(jiān)持遵醫(yī)囑按時(shí)服藥??對(duì)帶?管出院的患者進(jìn)行?管護(hù)理指導(dǎo)（穿衣、沐浴、活動(dòng)、更換引流袋），避免?管阻塞、脫出及膽道逆行感染。?周后復(fù)查??如出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適須馬上來醫(yī)院就診，腹痛時(shí)勿亂用止痛劑，以免誤診，定期復(fù)診?休息活動(dòng)?注意休息，避免劇烈活動(dòng)，勞逸結(jié)合??堅(jiān)持鍛煉身體，避免終日靜坐少動(dòng)，可增強(qiáng)膽囊舒縮功能，降低膽固醇及疏通膽道??調(diào)節(jié)情緒，心情愉快，起居要有規(guī)律，不要著涼????

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? 健康教育?

第二篇：膽管結(jié)石病人的護(hù)理查房

護(hù)理查房

2013年1月3號(hào) 主查人： 黃濤 內(nèi)容：膽管結(jié)石病人的護(hù)理 患者：趙軍峰

主訴：腹痛，皮膚黃染，發(fā)熱1周。● 病情介紹：患者趙軍峰，男，37歲，已婚，系甘肅慶陽縣人。患者1周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部痛，呈脹痛，疼痛向肩背部放射，惡心、嘔吐、皮膚鞏膜黃染，發(fā)熱，體溫37.6℃。于2013年12月30日來我院就診。● 體格檢查：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP110/70mmHg。查體全身皮膚鞏膜黃染。無皮疹、皮下出血、無肝掌、蜘蛛痣。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰。心尖搏動(dòng)未見異常，叩診心濁音界無擴(kuò)大，心律齊，心率80次/分。腹平坦，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。右上腹壓痛，無反跳痛。聽診腸鳴音減弱。● 輔助檢查：

⑴、影像學(xué)檢查：CT、MRCP、B超、腹部平片。行MRCP示：

1、肝左葉肝內(nèi)膽管、肝總管及膽總管稍擴(kuò)張，膽總管中段低信號(hào)，多考慮為結(jié)石。

2、所示肝內(nèi)外膽管壁欠光整，炎性改變的可能。

3、膽囊缺如。

⑵、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低，糞便檢查示糞中尿膽原減少。

● 最后診斷：

1、膽總管結(jié)石

2、急性化膿性膽管炎

3、膽囊結(jié)石 ●膽管結(jié)石：為發(fā)生在肝、內(nèi)外膽管的結(jié)石。

●分類：

⑴、根據(jù)膽管結(jié)石發(fā)病的原因，分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石。

⑵、根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。以肝管分叉部為界以上為肝內(nèi)膽管結(jié)石、以下為肝外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石根據(jù)部位又分為： ① 肝外左右肝管結(jié)石 ② 肝總管結(jié)石 ③ 膽囊結(jié)石 ④ 膽總管結(jié)石

根據(jù)分型該患者為：膽總管結(jié)石。

●病因：膽管結(jié)石的主要原因包括膽汁瘀滯、細(xì)菌感染和脂類代謝異常。肝外膽管結(jié)石的形成還與膽道內(nèi)異物，如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可能形成結(jié)石。

●臨床表現(xiàn)：取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。

1、腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣收縮所致。

2、寒戰(zhàn)、高熱：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身中毒癥狀。多發(fā)于劇烈腹痛后，體溫可達(dá)39—40℃，呈弛張熱熱型。

3、黃疸：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染，若梗阻不完全或結(jié)石有松動(dòng)，則黃疸程度輕，且呈波動(dòng)性；若為完全梗阻，則黃疸呈進(jìn)行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀。

4、消化道癥狀：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等?！裉幚碓瓌t：取出結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶。

●護(hù)理診斷/問題

1、疼痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)。

2、體溫過高 與膽管結(jié)石導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)。

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長時(shí)間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)。

4、有皮膚完整性受損的危害 與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢有關(guān)。

5、焦慮 與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏和對(duì)手術(shù)的未知有關(guān)

6、潛在并發(fā)癥：出血、感染等。

●護(hù)理措施

1、減輕或控制疼痛 ⑴、臥床休息

⑵、禁食胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。

⑶、遵醫(yī)囑通過口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥。效果評(píng)價(jià)：病人自訴疼痛緩解

2、降低體溫

⑴、遵醫(yī)囑給病人額頭使用降溫貼。

⑵、控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥，控制感染。

效果評(píng)價(jià)：測體溫連續(xù)3次都為正常。

3、營養(yǎng)支持

⑴、在梗阻未解除前，通過胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)。

⑵、在梗阻解除后，應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂飲食。

效果評(píng)價(jià)：病人在住院期間得到了身體所需的營養(yǎng)

4、防止皮膚破損

⑴、保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。

⑵、提供相關(guān)知識(shí)：告知病人皮膚瘙癢是由于膽汁瘀滯、膽鹽沉積引起的。并囑患者不可用手抓撓，防止抓破皮膚。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完整皮膚、不再瘙癢

5、焦慮

告知病人疾病的相關(guān)知識(shí)減輕焦慮。

6、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 ⑴、出血

①、嚴(yán)密觀察病人有無面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)。②、觀察病人有無嘔血、嘔血的顏色及量、大便顏色及性狀。如有以上癥狀應(yīng)立即報(bào)告給值班醫(yī)生。⑵ 感染 ①、采取合適的體位：采取半坐臥位，防止膽汁逆流引起感染。②、保持引流管的通暢：避免鼻膽管扭曲、受壓和滑脫，以免膽汁引流不暢、膽管內(nèi)壓力升高導(dǎo)致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染。

●術(shù)前護(hù)理

1、在術(shù)前6-8h禁食水。

2、在術(shù)前告知病人疾病的相關(guān)知識(shí)減輕焦慮。

3、手術(shù)前1天準(zhǔn)備一卷衛(wèi)生紙一條干毛巾和鹽酸腎上腺素1mg、山莨菪堿10mg、利多卡因膠漿7ml。以及各項(xiàng)檢查報(bào)告。

4、手術(shù)當(dāng)天用輪椅或平車將病人推至3樓介室入2室?！裥g(shù)后護(hù)理

1、囑患者臥床休息6-8h，6-8h后，如沒有惡心、嘔吐、頭暈等癥狀可給患者喝些溫涼的開水。再觀察1-2h如患者沒有沒有惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，方可進(jìn)食一些流質(zhì)飲食。

2、監(jiān)測血壓 患者剛回病房立即測血壓一次之后每半小時(shí)測一次，測夠四小時(shí)。無異常改為每兩小時(shí)測一次，測夠四小時(shí)之后改為每四小時(shí)

測一次，測滿二十四個(gè)小時(shí)。如有異常報(bào)告給值班醫(yī)生。

3、鼻膽管的護(hù)理

⑴、患者行鼻膽管引流術(shù)返回病房后，接好引流袋。⑵、采用體外雙固定來固定引流管，即鼻翼處固定加耳廓處固定的方法。

⑶、注意鼻膽管在體外的長度。

⑷、要向患者及家屬說明保持引流通暢的重要性，并避免患者變更體位或下床活動(dòng)時(shí)將鼻膽管拉出。

⑸、每日觀察并記錄引流液的性狀和引流量。

⑹、引流管無膽汁引出，應(yīng)調(diào)整體位，保證引流通暢。⑺、協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)避免拖拉引流管?！窠】到逃?/p>

1、合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。

2、低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過飽。

3、定期到醫(yī)院檢查。

4、如出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和黃疸等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

護(hù)理

查房

主查人：第六輪實(shí)習(xí)生 黃濤

2013年12月26日

第三篇：泌尿系結(jié)石講稿

泌尿系結(jié)石

尿石癥是泌尿系常見疾病，是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的統(tǒng)稱。結(jié)石活動(dòng)所致的絞痛是臨床常見急腹癥之一，多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，結(jié)石形成后除自動(dòng)排出或介入碎石后排出、以及手術(shù)取石外，很難“自溶”。結(jié)石的存在容易造成尿道的梗阻及繼發(fā)感染等，若延誤治療或處理不當(dāng)，會(huì)損壞腎功能引起尿毒癥，甚則危及生命。本病好發(fā)于青壯年，20～50歲者占90%。男女之比為2～2.9﹕1，在我國沿海，西北，西南地區(qū)多見。隨著生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，在我國原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)病率已明顯降低，而腎結(jié)石的發(fā)病率有增高趨勢。近20年來對(duì)尿路結(jié)石的治療方法有了很大進(jìn)展，90%左右的結(jié)石可以采用非手術(shù)治療獲愈。

本病急性發(fā)作時(shí)腰腹部突作劇痛，如絞如折，常及少腹或向會(huì)陰部放射，平素有持續(xù)腹部隱痛，常伴血尿，或從尿中排出砂石，屬中醫(yī)的“砂淋”，“石淋”，“血淋”及腹痛范疇。

一、病因病理：西醫(yī)的尿路結(jié)石形成與機(jī)制 尿石癥的病因與發(fā)病機(jī)理尚未充分認(rèn)識(shí)，尚待進(jìn)一步研究完善，一般認(rèn)為尿中晶體過多（超飽和狀態(tài),草酸鹽，尿酸鹽，磷酸鹽等）或晶體聚會(huì)抑制物質(zhì)（焦磷酸鹽、粘多糖、多肽、尿素等）減少，以及成核基質(zhì)的存在是形成結(jié)石三個(gè)主要因素。

1．全身性因素

（1）代謝紊亂

高血鈣，高尿鈣（甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)者）可使尿酸鈣增加，痛風(fēng)者，尿酸增高，這種高濃度化學(xué)成分損害腎小管，使尿中基質(zhì)增多，鹽內(nèi)析出，皆易形成結(jié)石。

（2）飲食結(jié)構(gòu)

兒童因動(dòng)物蛋白質(zhì)，維生素A攝入不足而易形成膀胱結(jié)石。飲食中動(dòng)物蛋白、精制糖攝入過多，纖維素?cái)z入減少可促成上尿路結(jié)石。一般說來，飲食質(zhì)量越高的人群，結(jié)石位置越高；營養(yǎng)狀態(tài)差的結(jié)石位置越低。尿石好發(fā)于20—50歲，男>女，男性高峰期為35歲，女性有兩個(gè)高峰期：30歲及55歲，與飲食質(zhì)量有關(guān)。

（3）藥物因素

長期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成結(jié)石；磺胺類藥物易在酸性尿中析出結(jié)晶引起尿結(jié)石；維生素D攝入過多可引起上尿路結(jié)石；大量攝入維生素C會(huì)使尿中草酸含量明顯增加而引起草酸鈣結(jié)石。

（4）遺傳因素

部分病例有家族傾向。與遺傳有關(guān)的先天性胱胺酸代謝紊亂所致的胱胺酸結(jié)石。

（5）生活環(huán)境

氣候，水源，長期進(jìn)食含鈣量高飲食或藥物，與結(jié)石發(fā)生有一定關(guān)系。2．尿液因素

（1）尿中形成結(jié)石物質(zhì)排出過多

如鈣、草酸、尿酸排出量增加。長期臥床，骨質(zhì)脫鈣，尿鈣升高，尿流不暢，并發(fā)感染，易成結(jié)石。

（2）尿pH值改變

尿液過酸易產(chǎn)生尿酸結(jié)石、胱胺酸結(jié)石；磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石在堿性尿中形成。

（3）尿中抑制晶體形成物質(zhì)減少

枸櫞酸、焦磷鹽酸、酸性粘多糖、鎂減少易產(chǎn)生結(jié)石。

（4）尿量減少

濃縮使尿內(nèi)成石濃度增高。3．局部因素

（1）尿液淤滯

泌尿道解剖結(jié)構(gòu)異常致.尿路梗阻

尿流障礙，易使尿中晶體沉淀，形成結(jié)石。

（2）尿路感染

膿球，壞死組織，菌落成為結(jié)石核心，有的細(xì)菌（葡萄球菌，鏈球菌，變形桿菌）能分解尿素產(chǎn)生氨，使尿PH↑（堿性），易形成磷酸鈣和碳酸鈣結(jié)石。

（3）尿路異物

尿中結(jié)晶易附于異物形成結(jié)石。4．結(jié)石的成分與性質(zhì)（1）草酸鹽（鈣）結(jié)石在我國最常見，含鈣多，棕褐色，堅(jiān)硬，粗糙不規(guī)則，呈桑椹狀，X線片上顯影佳，多在上尿路。

（2）磷酸鹽結(jié)石（鈣、鎂、銨）灰白色、黃色或棕色，質(zhì)脆，表面粗糙，多形成鹿角狀，X線片上顯分層影。

（3）尿酸鹽結(jié)石

黃或紅棕色，質(zhì)硬，表面光滑，線片上不顯影，多在腎、輸尿管。（4）胱胺酸結(jié)石

淡黃或黃棕色，X線不易顯影。尿酸鹽結(jié)石和胱胺酸結(jié)石B超下可見強(qiáng)光團(tuán)。5．結(jié)石所在的部位

（1）腎結(jié)石

原發(fā)，位于腎盞或腎盂，單個(gè)或多個(gè)，可呈鹿角狀（鑄狀）。

（2）輸尿管

多來源于腎臟，可滯留于輸尿管任何一段，以三個(gè)生理狹窄部為多見。（3）膀胱結(jié)石

小兒及老人多為原發(fā)，其余多來自上尿路，逐漸增大，可形成尿路中最大的結(jié)石。

（4）尿道結(jié)石

多來源于膀胱。6．結(jié)石引起的損害

（1）直接損害

結(jié)石較大而表面粗糙，易使黏膜損傷，形成潰瘍，粘膜受到結(jié)石長期刺激可生成息肉，甚至癌變。

（2）梗阻

結(jié)石以上的輸尿管，腎積水，被動(dòng)地代償性擴(kuò)張，變性，乃至腎功損害。（3）感染

尿路被結(jié)石梗阻，尿液滯流，易繼發(fā)感染。如腎盂腎炎，膿腎，腎周圍炎，膀胱炎等。

三、診斷要點(diǎn)

（一）疼痛

1．上尿路結(jié)石

腎結(jié)石多較固定，故多為鈍性隱痛，脹痛；只有較小結(jié)石活動(dòng)或嵌于腎輸尿管連接處，或滑嵌于輸尿管內(nèi)的結(jié)石，由于移動(dòng)引起痙攣而發(fā)作絞痛，一旦運(yùn)動(dòng)停止，絞痛消失，兩者絞痛均可向腰腹，會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，此種疼痛常如折，痛不可耐，輾轉(zhuǎn)不安，肢冷汗出，惡心嘔吐（腹膜后器官痙攣刺激的反射性表現(xiàn)，如脫如厥，可出現(xiàn)疼痛性休克），2．膀胱結(jié)石多于排尿時(shí)疼痛，向陰莖頭部放射。3．尿道結(jié)石則莖中作痛。

（二）血尿

腎、輸尿管結(jié)石常于運(yùn)動(dòng)后伴隨絞痛出現(xiàn)全程血尿；膀胱結(jié)石常為終末血尿。

（三）排尿困難

1．尿閉見于雙側(cè)腎，輸尿管結(jié)石梗阻。

2．尿流中斷見于膀胱結(jié)石（改變體位后，尿可復(fù)出）。3．尿流變細(xì)、尿滴瀝有時(shí)出現(xiàn)血尿，見于尿道結(jié)石。

4．尿頻、尿急和尿痛（膀胱刺激征）多見尿路結(jié)石并感染。

（四）膿尿

腎、輸尿管、膀胱結(jié)石并發(fā)感染時(shí)，尿中有膿細(xì)胞。感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、劇烈疼痛和腰肌刺激癥狀等。

（五）膀胱刺激癥狀

輸尿管膀胱壁段結(jié)石或膀胱結(jié)石伴感染時(shí)，可引起尿頻、尿急、尿痛。

（六）其他表現(xiàn)

1．腎盂輸尿管結(jié)石造成梗阻時(shí)，腎積水增大而被捫及；雙側(cè)腎輸尿管結(jié)石同時(shí)梗阻可致無尿，易致腎功能不全而出現(xiàn)尿毒癥。少數(shù)病人有尿中排出砂石史。

2．尿潴留

膀胱結(jié)石嵌于尿道內(nèi)口，或尿道結(jié)石造成梗阻。3．觸診 膀胱結(jié)石可于肛門指檢及用金屬尿道探條可觸及；前尿道結(jié)石可于陰莖下方可觸及。

（七）輔助檢查

1．尿檢

酸堿度因結(jié)石成分不同而異，草酸鈣結(jié)石常在生理尿pH中形成，感染性結(jié)石尿液呈強(qiáng)堿性，尿酸結(jié)石尿呈強(qiáng)酸性，胱胺酸結(jié)石常在酸性尿中形成。絞痛發(fā)作時(shí)可見大量紅細(xì)胞，感染者可見白細(xì)胞和膿細(xì)胞。有時(shí)可見尿砂或鹽類晶體等。

2．血液

尿素氮，肌酐等可了解腎功能；查血磷，血鈣可協(xié)助追查是否為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)所致。

3．X線檢查

（1）腹平片（K.U.B）95%以上的結(jié)石可顯影，可顯示結(jié)石的大小，位置，數(shù)目。是檢查尿石癥最簡單，可靠的首選檢查法。

（2）靜脈腎盂造影（IVP/IVU）可了解雙腎功能，泌尿系形態(tài)，明確泌尿系與結(jié)石的病理關(guān)系，為手術(shù)設(shè)計(jì)提示依據(jù)。

（3）膀胱鏡檢查與逆行性尿路造影

可直接窺視膀胱結(jié)石，通過插管造影，可了解結(jié)石的部位，和腎盂輸尿管影象。在IVP檢查，未能確診時(shí)，尤為重要。

4．放射性核素腎圖

能顯示尿路梗阻和腎功能受損情況。

5．B超

對(duì)腎，膀胱結(jié)石可提供了解大小，數(shù)目位置或有無腎積水的參考，但對(duì)輸尿管結(jié)石的檢查幾乎是“盲區(qū)”。

6．CT掃描及磁共振尿路成像

X線平片及造影不能確診時(shí)，可采用。7．輸尿管腎鏡

可明確診斷并進(jìn)行治療。

（八）鑒別診斷

根據(jù)癥狀，體征及必要的輔助檢查對(duì)于明確尿石癥的位置，病理損害程度等并不困難，臨床中尚需與下列疾病相鑒別：

1．膽石癥

右上尿路結(jié)石絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)與其鑒別，膽絞痛發(fā)作與脂餐有關(guān)，向右肩背部放射。

2．急性闌尾炎

右中下段輸尿管結(jié)石絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)與其鑒別，急性闌尾炎為轉(zhuǎn)移性右下腹固定疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，尿檢可資鑒別。

3．卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

捫診或B超可探及痛性包塊。

4．腎結(jié)核

終末血尿，膀胱刺激征重，結(jié)核桿菌+, IVP片可見腎盂“蠶食樣“改變。5．泌尿系腫瘤

無痛性間歇性全程血尿，有時(shí)較大血塊通過輸尿管時(shí)也可發(fā)生劇烈絞痛，尿中可排出鑄為條狀血塊是腎腫瘤的特點(diǎn)。膀胱腫瘤為無痛性終末血尿。量大時(shí)可為完全血尿，血塊或腫瘤組織漂移阻塞致尿流中斷，有時(shí)有脫落癌細(xì)胞組織排出，繼發(fā)感染時(shí)有較明顯膀胱刺激征。

四、治療

（一）.非手術(shù)治療

1．適應(yīng)癥

結(jié)石直徑<1cm，表面光滑，無嚴(yán)重感染，無或者僅有輕度腎積水，腎功正?；騼H有輕度損害者。

2．方法

（1）解痙鎮(zhèn)痛：①阿托品0.5mg m 或加度冷50mg～100mg m ；②顱通定60～90mg

m ；③黃體酮20mg m Bid ；④維生素K 8mg m 選用任何一項(xiàng)均可。也可用10%葡萄糖液500ml+東莨菪鹼0.3mg靜脈滴注t。

（2）抗感染：選用有效抗生素。

人體結(jié)石主要依靠尿液的沖刷作用和輸尿管的蠕動(dòng)，以及人體活動(dòng)時(shí)結(jié)石的重力移動(dòng)以至排出。而輸尿管痙攣，炎癥性水腫，排尿功能的減弱等有妨礙結(jié)石排出的因素，治療時(shí)要作充分考慮。綜合了中西醫(yī)各種有效的方法，形成了獨(dú)樹一幟的“總功療法”，提高了療效（表17-4）。

排石湯I(xiàn)I號(hào)的組成與現(xiàn)代藥理：

利尿：金錢草

車前子

木通

萹蓄

瞿麥（海金沙

冬葵子）調(diào)整輸尿管蠕動(dòng)：枳實(shí)

牛膝

大黃

干草鞘

滑石 抗感染：梔子

大黃

（黃柏）止血：石葦（蒲黃，葵花，仙鶴草）

表17—4

腎、輸尿管結(jié)石總攻方案

一周兩次

時(shí)

間

措

施

8：30

飲水500ml,服雙氫克尿塞75mg 8：45

中藥排石II號(hào)200ml 9：00

飲水500ml 9：30

飲水500ml，阿托品1mg

m 9：35

電針：輸尿管中上段結(jié)石，取腎俞（—）膀胱俞（+）

輸尿管下段結(jié)石，取腎俞（—），水道（+）留針25分鐘，可調(diào)波，初弱后強(qiáng)刺激

10：00

起床活動(dòng)

簡化排石方案：

中藥排石湯+益母草40～60g 煎服 一日一劑 黃體酮20mg 肌注 每日1～2次。

10%葡萄糖液500ml+東莨菪鹼0.3mg靜脈滴注，每日1～2次。同時(shí)多飲水。多作跳躍，跳繩，跑步，登山，打球等，有助結(jié)石排出。

電針

同上。

（4）體外沖擊波碎石（ESWL），是將沖擊波在體外聚焦后，作用于經(jīng)X線或B超定位的結(jié)石，將起擊碎排出，對(duì)于直徑小于2cm的腎結(jié)石應(yīng)首先本法，配合服用中藥可提高排石率。如結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有狹窄，結(jié)石誘發(fā)癌變，非結(jié)石梗阻引起的腎損害，嚴(yán)重心腦血管疾病、肺功能不全，出血性疾病或妊娠不宜用此法治療。

（二）手術(shù)治療

1．適應(yīng)癥

結(jié)石直徑>1cm，表面粗糙，固定，尿路狹窄，梗阻，感染，腎功減退，尿閉者。

上尿路結(jié)石手術(shù)治療的原則是：雙側(cè)腎結(jié)石取手術(shù)簡單安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先取梗阻嚴(yán)重的一側(cè)。

2．方法

（1）腎結(jié)石：①內(nèi)腔鏡治療，包括輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)。②開放性手術(shù)有腎盂切開取石，腎切開取石，腎部分切除，腎切除。

（2）輸尿管結(jié)石：①內(nèi)腔鏡治療，包括輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)，輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)，經(jīng)膀胱輸尿管“套石”術(shù)。②輸尿管切開取石術(shù)。

（3）膀胱結(jié)石：①內(nèi)腔鏡治療有經(jīng)膀胱鏡鉗夾碎石，液電碎石，氣壓彈道碎石術(shù)。②膀胱切開取石。

（4）.尿道結(jié)石：擠出，鉗出，探條推入膀胱至膀胱切開取石。

泌尿系結(jié)石治療技術(shù)新進(jìn)展

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,目前泌尿系結(jié)石的治療已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化,改變了長久以來以開放性手術(shù)為主的傳統(tǒng)治療方法,絕大多數(shù)復(fù)雜性腎結(jié)石均可以通過微創(chuàng)治療達(dá)到滿意的治療目的。近些年來,光電技術(shù)、生物材料以及新型碎石技術(shù)的發(fā)展,也不斷推動(dòng)著結(jié)石治療手段和方法向前進(jìn)展。

㈠ 開放手術(shù)

開放手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的傳統(tǒng)方法。就目前情況而言, 對(duì)于巨大鹿角形等復(fù)雜性腎結(jié)石, 以及伴發(fā)感染、并發(fā)腎囊腫、腎盂輸尿管連接部狹窄畸形存在時(shí), 手術(shù)仍是一種主要的治療方法。

㈡ 微創(chuàng)治療進(jìn)展 微創(chuàng)治療方法包括

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy, URL)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)腹腔鏡取石術(shù)(Laparoscope Lithotomy)1 體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)

適應(yīng)證：全尿路結(jié)石均可實(shí)施ESWL。直徑＜2cm腎結(jié)石、≤1cm輸尿管結(jié)石的首選方法

禁忌癥：①全身出血性疾病、心肺腎功能不全、糖尿病未控制者與極度肥胖者;②感染性疾病未控制者, 碎石后細(xì)菌逸出可造成尿路嚴(yán)重感染;

③結(jié)石部位以下尿路有梗阻。

④妊娠及未育女性患輸尿管下段結(jié)石者, 因X 線可對(duì)胎兒及卵巢及輸卵管造成損傷;④巨大鹿角形結(jié)石, 醫(yī)院沒有輔助治療措施者。

ESWL非侵入性、無疼痛性的治療方法不失為多數(shù)上尿路結(jié)石的首選微創(chuàng)治療方式。碎石兩次失敗要尋找其原因,并改用其他方法治療,以免多次碎石對(duì)組織造成損害。

2腔內(nèi)鏡碎石取石術(shù)

1）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、微創(chuàng)PCNL(mini-PCNL)傳統(tǒng)的PCNL ：先做經(jīng)皮腎造瘺, 1～2周后行碎石處理的二期手術(shù)方法,且腎造瘺口徑較粗,擴(kuò)張通道達(dá)F26～30(直徑10 mm)以上,容易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸而引起術(shù)中、術(shù)后腎大出血和尿外滲等并發(fā)癥。

1992年廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科李遜提出了微造瘺經(jīng)皮腎取石的觀點(diǎn),創(chuàng)新了經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)和經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石技術(shù),但仍需二期取石,結(jié)石取凈率較低。

微創(chuàng)PCNL：1998年,李遜等提出中國特點(diǎn)的微創(chuàng)PCNL,即經(jīng)皮腎穿刺造瘺工作通道為F14或F16 ,用F8 /9.8輸尿管鏡代替腎鏡,通過工作通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)或輸尿管上段一期碎石, 微創(chuàng)PCNL 不僅損傷小、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)低,而且還拓寬手術(shù)的適用范圍,推動(dòng)了PCNL 技術(shù)的發(fā)展,是腎、輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石較理想的微創(chuàng)治療方法。

PCNL徹底改變了泌尿外科醫(yī)師對(duì)腎鹿角形結(jié)石惟有開放取石的尷尬局面,對(duì)開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)石和不能耐受開放手術(shù)的患者尤具有重大意義。

2）輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)輸尿管鏡技術(shù)大大地改變了治療尿路結(jié)石的局面,并確立了其在腔內(nèi)泌尿外科的地位。目前,URL處理輸尿管中、下段結(jié)石具有不可替代的優(yōu)越性，3、體內(nèi)碎石系統(tǒng)

腔內(nèi)碎石的最終實(shí)現(xiàn)有賴于各種碎石取石器的使用,而碎石取石器技術(shù)的進(jìn)展是與內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展相輔相成的。

1）激光(Ho: YAG)碎石器

原理：主要利用光熱效應(yīng)產(chǎn)生氣體空化作用而將結(jié)石擊碎, 鈥激光在水中吸收系數(shù)頗高,而組織中含量最多為水,因此,主要的鈥激光能量集中在組織表層,賦予了鈥激光極好的切割和組織切除能力。優(yōu)點(diǎn)： ①一次碎石率高;②住院時(shí)間和結(jié)石排空時(shí)間明顯縮短;③可同時(shí)處理息肉、輸尿管及尿道狹窄、出血;④手術(shù)時(shí)間短, 組織損傷小, 利于術(shù)后結(jié)石排空, 提高治愈率。

缺點(diǎn)：鈥激光的光熱效應(yīng)使其在意外暴露時(shí)亦極易造成腎盂、輸尿管損傷和穿孔,且對(duì)于腎集合系統(tǒng)較大的結(jié)石也略顯能量不足。鈥激光與輸尿管壁保持1mm 以上的距離,穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較少。

目前為止,鈥激光是理想的體內(nèi)碎石系統(tǒng),也是目前首選之一。鈥激光碎石器不但能擊碎各種成分、各種密度和任何部位的結(jié)石、燒灼息肉、還可以切開狹窄的輸尿管壁而達(dá)到類似于開放手術(shù)的療效。

2）聯(lián)合式超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)

原理：聯(lián)合碎石清石器由新近發(fā)明的高效能超聲碎石系統(tǒng)、強(qiáng)力的氣壓彈道碎石系統(tǒng)和負(fù)壓吸附裝置組成,特制的手柄使超聲、氣壓彈道碎石和吸附裝置組合成四種碎石清石模式: ①同時(shí)使用氣壓彈道+超聲+負(fù)壓吸附;②使用氣壓彈道+負(fù)壓吸附;③單獨(dú)使用氣壓彈道碎石;④單獨(dú)使用超聲+負(fù)壓吸附。, 優(yōu)點(diǎn)： ①兩個(gè)高效的碎石系統(tǒng)同步碎石具有協(xié)同作用;可以將較大或質(zhì)地特別堅(jiān)硬的結(jié)石擊碎, ②具有同步清石功能;③碎石清石過程中通過負(fù)壓吸引維持集尿系統(tǒng)的低壓或無壓狀態(tài), 避免由于腎內(nèi)高壓沖洗可能導(dǎo)致腎內(nèi)高壓的潛在感染危險(xiǎn),從而提高手術(shù)的安全性。④治療中無熱效應(yīng)產(chǎn)生,不會(huì)損傷組織及黏膜,亦不會(huì)毀壞內(nèi)窺鏡, ⑤手術(shù)時(shí)間及結(jié)石處理時(shí)間均較使用其他碎石器短。比氣壓彈道或超聲單獨(dú)碎石更有效。

缺點(diǎn)：是在輸尿管鏡下由于工作通道小而不能應(yīng)用聯(lián)合碎石。聯(lián)合超聲和氣壓彈道碎石清石術(shù)是一種安全的碎石方法。4 腹腔鏡輸尿管切開取石

適應(yīng)癥：各種原因無法行ESWL 及URL或治療失敗的腎外型腎盂結(jié)石, 較大、較硬或嵌頓時(shí)間長、周圍纖維以及肉芽增生明顯的輸尿管中上段結(jié)石

腹腔鏡治療路徑

經(jīng)腹腔路徑：空間大,解剖標(biāo)志清楚,可同時(shí)處理輸尿管上、中、下段結(jié)石,也可在同一切口同時(shí)治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石,但手術(shù)范圍大,對(duì)腹腔污染大,可能損傷腹腔臟器及術(shù)后腸粘連,對(duì)輸尿管上、中段顯露不如腹膜后路徑。

經(jīng)腹膜后路徑：具有操作空間小、建立氣腹較復(fù)雜、術(shù)后滲液吸收較慢等缺點(diǎn),但入路直捷,容易分離顯露腎臟及尋找輸尿管,而且泌尿外科醫(yī)師對(duì)腹膜后路徑較熟悉。因此,做腹腔鏡輸尿管手術(shù)多采用此路徑。

爭論：有學(xué)者認(rèn)為其在尿路結(jié)石的治療方面意義不大,因?yàn)?一是其設(shè)備較昂貴,學(xué)習(xí)曲線長;二是適合腹腔鏡手術(shù)的患者采用URL或mini-PCNL處理更簡便、容易。

第四篇：泥結(jié)石路面施工工藝

泥結(jié)石路面施工

（1）施工工藝

測量放線→推土機(jī)推土或原路基修整→人工場地平整→泥結(jié)碎石路面→生產(chǎn)路回填及夯實(shí)。

（2）推土機(jī)推土

場地清理：主要清除工程區(qū)內(nèi)樹木、樹樁樹根、雜草、垃圾以及監(jiān)理工程師認(rèn)為的其它有礙物。含細(xì)根須、植物、覆蓋草等的表層有機(jī)質(zhì)土壤要及時(shí)開挖運(yùn)至監(jiān)理指定地點(diǎn)。

場地清理及表土清除都采用70Kw推土機(jī)推土，推距40～80m。推平采用推土機(jī)將高處土方就近推至低處，使場地平整。

（3）人工場地平整

推土機(jī)推平后，輔以人工整平，以達(dá)到設(shè)計(jì)要求的平整度。

（4）泥結(jié)碎石路面施工

1）材料

石料：采用軋制的碎石或天然碎石。石料等級(jí)不低于規(guī)范要求，扁平細(xì)長顆粒不超過20%，近似正方形有棱為好，不能含有其它雜物。

2）粘土

粘土的塑性指數(shù)一般大于12，粘土中不得含腐殖質(zhì)或其它雜物。粘土用量一般不超過碎石干重的15%。

3）泥結(jié)碎石路面

a路基要求

按路堤施工線進(jìn)行施工，若在施工開挖中偏離指定開挖線，應(yīng)重新修整。將開挖路槽的土方棄至兩側(cè)并進(jìn)行碾壓處理。應(yīng)防止雨水侵蝕地基土壤。使機(jī)械開挖路槽土方時(shí)，實(shí)際施工的溝槽適當(dāng)留有修整余量，再用人工修整。需先挖好路槽，做好路基。路槽土質(zhì)為粘性土。路基中不能含有草皮、樹根、雜草以地面上的淤泥等物，路基土濕度不得

超過20%，路基土要求壓或夯實(shí)，新填路基每層回填碾壓厚度為200mm，路中間要比兩邊略高一些，以便在突遇大雨后，可及時(shí)排干漬水?；靥顣r(shí)回填土干容重≥15kN/m3，路基橫坡同路面，施工中注意不能讓路基積水。

原有路堤在修彎取直施工時(shí)，對(duì)需要修彎的地段采用挖土機(jī)開挖后，由人工修坡取直。對(duì)原有彎道則應(yīng)開挖成臺(tái)階狀，填土分層回填碾壓夯實(shí)。回填時(shí)對(duì)原有基層應(yīng)做好清基，接口修成牙口。

b泥結(jié)碎石面層

泥結(jié)碎石面層為8cm，碎石粒徑為2～4cm，等級(jí)不低于3級(jí)，粘土塑性指數(shù)12～20，用土量不超過碎石的15%（按重量計(jì)）。在壓實(shí)的中基上按松散鋪厚度（壓實(shí)厚度1.2倍）攤鋪碎石，要求碎石大小顆粒均勻分布，厚度一致。碎石鋪好后，用10～12t壓路機(jī)碾壓3～4遍，直至石料無松動(dòng)為止，碾速宜慢，25～30m/分鐘。泥結(jié)碎石面層施工方法用拌和法、碎石攤鋪后，將規(guī)定的用量土，均勻地?cái)備佋谒槭瘜禹斏稀Ｈ缓蟀韬?，拌和一遍后，隨拌隨灑水，一般翻拌3～4遍，以粘土成漿與碎石粘結(jié)在一起為止，然后用平地機(jī)械或鐵鍬等工具漿路面整平，再用12t壓路機(jī)灑水碾壓，使泥漿上冒，表層石縫中有一層泥漿即停止碾壓。過幾小時(shí)后，現(xiàn)用15t壓路機(jī)進(jìn)行收漿碾壓1遍后中撒嵌縫石屑，再碾壓2遍。

壓實(shí)后的土體取樣試驗(yàn)頻次每200m3、厚30cm，取樣一次或由監(jiān)理根據(jù)工程實(shí)際確定試驗(yàn)頻率。

C石屑層和路肩

田間路磨耗層厚度2cm，松鋪厚度為壓實(shí)厚度的1.3～1.4倍，粒徑為厚度的0.55～0.75倍。將磨耗層石料與20%～30%的粘土先干拌2遍，將拌和好的混合料攤鋪在路面上(采用路拌法)，用10～12t壓路機(jī)碾壓2～3遍。同時(shí)做好路肩的培墊和整理。路面橫向坡比為中間

向兩邊3%。磨耗層灑水濕潤后，將粒徑2～5mm的粗砂均勻鋪上一層即可。

第五篇：膽總管結(jié)石術(shù)后護(hù)理

膽總管結(jié)石術(shù)后護(hù)理

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無膽道感染。發(fā)作時(shí)陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存，是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。膽總管結(jié)石通常采用手術(shù)治療，因此，膽總管結(jié)石術(shù)后護(hù)理很重要，小編就來詳細(xì)的介紹下。

膽總管結(jié)石術(shù)后護(hù)理

（一）膽總管結(jié)石術(shù)后應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，禁食24～48h，禁食期間做好口腔護(hù)理，肛門排氣后方可進(jìn)流質(zhì)飲食，然后根據(jù)病情逐步升級(jí)。

膽總管結(jié)石術(shù)后護(hù)理

（二）應(yīng)給予高營養(yǎng)、低脂、低蛋白、易消化的飲食、高熱量、高碳水化合物及大量的維生素如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等以保證機(jī)體對(duì)能量及營養(yǎng)的需要。

膽總管結(jié)石術(shù)后護(hù)理

（三）膽總管結(jié)石患者應(yīng)多飲水、多吃米湯、藕粉、豆?jié){等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。

膽總管結(jié)石術(shù)后護(hù)理

（四）少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會(huì)刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石，要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，對(duì)脂肪的消化能力相應(yīng)減弱。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的快餐食品。膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不必過分限制脂肪，因?yàn)槟c道中一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌及擴(kuò)展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的。

膽總管結(jié)石術(shù)后飲食護(hù)理

膽總管結(jié)石術(shù)后應(yīng)去枕平臥6h，禁食24～48h，禁食期間做好口腔護(hù)理，肛門排氣后方可進(jìn)流質(zhì)飲食，然后根據(jù)病情逐步升級(jí)。在給予高營養(yǎng)、低脂、低蛋白、易消化的飲食、高熱量、高碳水化合物及大量的維生素如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等以保證機(jī)體對(duì)能量及營養(yǎng)的需要。膽總管結(jié)石患者應(yīng)多飲水、多吃米湯、藕粉、豆?jié){等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。合理的飲食護(hù)理對(duì)疾病的治療起著重要的作用,如術(shù)前良好的營養(yǎng)可減少手術(shù)的困難,提高手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力.術(shù)后適當(dāng)充足的營養(yǎng)可增加機(jī)體抵抗力,促進(jìn)傷口愈合.少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品,胃液會(huì)刺激膽囊收縮,增加結(jié)石的發(fā)生.膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石,要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物.在術(shù)后1個(gè)月內(nèi),應(yīng)減少脂肪類食物的攝入,禁食高脂肪類和煎炸食品.膽囊切除后,將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能,對(duì)脂肪的消化能力相應(yīng)減弱.減少脂肪類攝入,主要指不吃或盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品,也不宜吃各類高脂肪、高熱量的“快餐食品”.膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇,但也不必過分限制脂肪,因?yàn)槟c道中一定量的脂肪,是刺激膽汁分泌及擴(kuò)展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的.