第一篇：麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)目錄（大全）

麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)目錄

4.7.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4.7.1.1.1、有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

2、各位麻醉醫(yī)師資格與授權(quán)（表格式）

3、麻醉醫(yī)師獨(dú)立開展麻醉級(jí)別匯總表

4、各位麻醉醫(yī)師技術(shù)資格證書復(fù)印件 4.7.1.2

1、定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度

2、麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

3、各位麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)表：合格學(xué)歷，年資，職稱，技術(shù)專長(zhǎng) 4.7.1.3

1、理論培訓(xùn)班：名稱、參加醫(yī)師名單

2、技能培訓(xùn)班名稱（選拔進(jìn)修），參加醫(yī)師名單

3、心肺腦復(fù)蘇指南及具體內(nèi)容

4、麻醉科臨床醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃 5、2014年麻醉科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃 4.7.1.4

1、麻醉科人員材料表（包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱）2.各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)

3.科主任及護(hù)士長(zhǎng)技術(shù)職務(wù)證書及復(fù)印件

4.7.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。4.7.2.1 1.麻醉前評(píng)估制度

2.麻醉前訪視制度 4.7.2.2

1、醫(yī)院制定麻醉計(jì)劃制度

2、麻醉師術(shù)前訪視制度

3、麻醉前準(zhǔn)備及術(shù)前預(yù)核制度

4、麻醉方式變更制度

5、科室回顧總結(jié)、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)的記錄 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。4.7.3.1 麻醉前知情同意制度

4.7.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4.7.4.1

1、手術(shù)安全核查制度

2、手術(shù)安全核查表

3、麻醉記錄書寫規(guī)范

4、質(zhì)控人員記錄，職能部門檢查、反饋記錄 4.7.4.2

1、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程

2、主管部門履行監(jiān)管，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)記錄 4.7.4.3

1、麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程

2、科室對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)記錄 4.7.5設(shè)致麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4.7.5.1

1、全麻患者復(fù)蘇管理措施及流程

2、麻醉恢復(fù)室的管理制度

3、相關(guān)培訓(xùn)

4、設(shè)施、設(shè)備維護(hù)記錄 4.7.5.2

1、全身麻醉患者Steward評(píng)分

2、職能部門檢查反饋記錄

4.7.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。4.7.6.1

1、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范

2、相關(guān)培訓(xùn)

3、職能部門檢查、反饋記錄

4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。4.7.7.1

1、手術(shù)中輸血制度及流程

2、麻醉科-輸血科溝通流程

3、臨床輸血評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)制度

3、自體輸血（或放血）治療知情同意書

4、職能部門檢查、反饋記錄

4.7.8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.7.8.1

1、科室質(zhì)量與安全管理小組 4.7.8.2科室計(jì)劃 4.7.8.3

1、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2、麻醉科質(zhì)量與安全管理制度 4.7.8.4

1、麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)表

2、年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告

3、職能部門對(duì)數(shù)據(jù)庫評(píng)價(jià)、分析、總結(jié)記錄及持續(xù)改進(jìn)

第二篇：輸血管理與持續(xù)改進(jìn)(目錄)

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

4.18.1 落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。

4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！綜】

1.依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。

2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。

3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。4.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。說明：

本院已根據(jù)相關(guān)要求設(shè)立血庫，血庫設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)；醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)，對(duì)全院輸血工作實(shí)行監(jiān)管，并組織全院培訓(xùn)有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)程 材料目錄：

1、組織機(jī)構(gòu)圖

2、甪直人民醫(yī)院輸血管理制度、程序性文件、SOP文件

3、甪直人民醫(yī)院輸血管理委員會(huì)簡(jiǎn)介（附2011、2012年人員名單）

4、甪直人民醫(yī)院輸血管理委員會(huì)職能與分工

5、輸血管理委員會(huì)活動(dòng)記錄（2011、2012上半年）

6、臨床用血檢查考核表（樣張）

7、輸血相關(guān)制度、流程培訓(xùn)記錄（2011、2012上半年）

【B】符合“C”，并

1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

2.職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。說明：

醫(yī)院和科室定期開展輸血質(zhì)量管理督查，對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施，并得到落實(shí)。材料目錄：

1、血庫的質(zhì)量管理規(guī)定

2、血庫質(zhì)量管理自查細(xì)則

3、科室輸血管理自查記錄（2011、2012上半年血庫自查及改進(jìn)）

4、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（2011、2012上半年）【A】符合“B”，并

1.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格履職。2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。說明：

輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員掌握輸血相關(guān)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，建立輸血管理工作改進(jìn)機(jī)制。材料目錄：

1、輸血管理委員會(huì)工作計(jì)劃及總結(jié)（2011、2012上半年）

2、甪直人民醫(yī)院輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度

4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。【C】

1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：

（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。

（3）有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。

2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。說明：

在臨床輸血相關(guān)制度與規(guī)范中，規(guī)定了用血申請(qǐng)、標(biāo)本采集、用血流程、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、及應(yīng)急用血預(yù)案。材料目錄：

1、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范

2、輸血反應(yīng)登記報(bào)告及調(diào)查處理程序

3、臨床緊急用血預(yù)案

4、急救病人用血審批表（樣張）

5、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見4.18.1.1C材料2）

6、輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)（見4.18.1.1C材料7）?！綛】符合“C”，并

輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。說明：

輸血科和各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度，做好輸血工作，急診用血、一次性用血2000 ml以上需按規(guī)定履行審批制度。材料目錄：

1、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血申請(qǐng)單、輸血同意書、交叉配血單（樣張）

3、臨床用血報(bào)批單 【A】符合“B”，并

職能部門督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。

說明：

醫(yī)院對(duì)輸血工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，不斷改進(jìn)存在問題，血庫添置血漿專用低溫冰箱，血漿解凍箱，添置冷藏取血箱等。材料目錄：

1．輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.2 具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

4.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求?！綜】

1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。

2.工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。

3.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4.房屋設(shè)臵遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)臵入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。

5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲(chǔ)血專用冰箱、-20℃以下儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲(chǔ)存專用冰箱、2℃～8℃標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。

6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。說明：

醫(yī)院內(nèi)設(shè)血庫，與手術(shù)室毗鄰，為醫(yī)院提供血源保障。血庫人員

具備輸血、檢驗(yàn)等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核，血庫面積較小，但流程基本規(guī)范，并有必要的消毒設(shè)施?；驹O(shè)備有：2℃～6℃儲(chǔ)血專用冰箱、-20℃儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡。材料目錄：

1、甪直人民醫(yī)院血庫基本情況簡(jiǎn)介

2、血庫人員及資格證書

3、血庫人員健康檔案

4、血庫冰箱溫度記錄（見血庫記錄）

5、血庫冰箱細(xì)菌培養(yǎng)記錄（見血庫記錄）【B】符合“C”，并

1.輸血科（血庫）負(fù)責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及管理能力。2.建筑與設(shè)施符合《GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達(dá)到相關(guān)要求。說明：

血庫負(fù)責(zé)人具有有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及管理能力，血庫用房目前和要求有差距，功能分區(qū)基本符合規(guī)范。材料目錄：

1、血庫面積一覽表、平面圖

2、血庫負(fù)責(zé)人任命書、職稱證書復(fù)印件 【A】符合“B”，并

輸血科獨(dú)立設(shè)臵，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為1:80～120或人與年發(fā)血量比1:1000U）。說明：

輸血科人員數(shù)量符合規(guī)定要求，人床比例為1:80 材料目錄：

1、輸血科人員一覽表（見4.18.2.1.C）

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

4.18.2.2具備為臨床提供 24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。【C】

1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

2.有血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)。說明：

本血庫所有血液由蘇州市中心血站提供，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。有應(yīng)急保障，無非法定渠道用血和自采、自供血的行為，本院LIS系統(tǒng)（含輸血信息管理模塊）正在采購(gòu)中。材料目錄：

1、血液儲(chǔ)存量管理要求

2、應(yīng)急保障預(yù)案

3、值班排班表（12年7-9月）【B】符合“C”，并

有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。說明：

有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制 材料目錄：

1、臨床緊急用血應(yīng)急預(yù)案 【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿意程度。說明：

每年2次臨床醫(yī)師對(duì)輸血庫供血管理工作滿意程度調(diào)查。材料目錄：

1、臨床醫(yī)師對(duì)血庫滿意度調(diào)查表樣張

2、臨床醫(yī)師對(duì)血庫滿意度調(diào)查表匯總表（2011、2012上半年）4.18.3 加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

4.18.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。【C】

1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。說明：

醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)，特別是自2011年6月市衛(wèi)生局實(shí)施計(jì)劃用血以來，我院用血量總體呈下降趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，成份血比例穩(wěn)步上升，用血更趨合理。材料目錄：

1、臨床輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定 2、2011用血趨勢(shì)評(píng)價(jià)分析報(bào)告

3、成分輸血率（2011、2012上半年）

4、相關(guān)輸血病歷（詳見科室臺(tái)帳）【B】符合“C”，并

職能部門會(huì)同輸血科（血庫）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題督促整改。說明：

醫(yī)療組會(huì)同輸血科（血庫）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、骨科、內(nèi)科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督

導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題督促整改。材料目錄：

1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）【A】符合“B”，并

合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。說明：

輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。自體輸血尚未開展 材料目錄：

1、相關(guān)輸血病歷（詳見科室臺(tái)帳）

2、醫(yī)院合理用血評(píng)價(jià)表（2011、2012上半年）

4.18.3.2開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。【C】

1.為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定。說明：

每年為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，醫(yī)院將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定。材料目錄：

1、輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)（見4.18.1.1C材料7）

2、臨床醫(yī)師用血權(quán)限管理制度

3、用血管理獎(jiǎng)懲細(xì)則 【B】符合“C”，并

1.各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。3.輸血科（血庫）每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。說明：

醫(yī)院對(duì)各科病歷質(zhì)控時(shí)，對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核，血庫對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。材料目錄：

1、各臨床科室合理用血評(píng)價(jià)表（2011、2012上半年）

2、血庫對(duì)合理用血情況匯總（2011、2012上半年）【A】符合“B”，并

職能部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。說明：

輸血申請(qǐng)單均經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)，職能部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。材料目錄：

1、每季度輸血管理委員會(huì)對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)匯總（2011、2012上半年）

4.18.4 開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.1有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存的制度?！綜】

1.有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。

（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（4）用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。2.使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。說明：

有血液管理系統(tǒng)輸血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，供、受血者血型均復(fù)查，血液在有效期內(nèi)使用，用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)血庫、并由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，急診用血除外過后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，使用核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。材料目錄：

1、臨床用血申請(qǐng)制度

2、血液出入庫管理制度

3、血庫入庫、核對(duì)、登記和貯存制度

4、出入庫記錄（詳見科室臺(tái)帳）

5、相關(guān)輸血病歷（詳見科室臺(tái)帳）

6、輸血相容性檢測(cè)程序（見4.18.1.1C材料2）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。說明：

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，加強(qiáng)管理，對(duì)存在問題及時(shí)整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。另一方面，按檢查要求，加強(qiáng)硬件投入，添置血漿專用低溫冰箱、血

漿復(fù)溶機(jī)、試劑保存箱。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）

2、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說明：

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，原來血液由血庫人員送到到病區(qū)或科室，未做相關(guān)交接記錄，現(xiàn)增加血液出庫交接記錄，以備用血追蹤。材料目錄：

1、血液出庫交接記錄（詳見科室臺(tái)賬）

4.18.4.2有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存。【C】

1.有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。

（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。

2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。說明：

輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)，及時(shí)記錄和且保存，遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，篩選不規(guī)則抗體。開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物（ALT、HCV、RPR、HIV、二對(duì)半）等指標(biāo)，交叉配血采用凝聚胺法，血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存7天，輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。輸血記錄合格，保存完整。材料目錄：

1、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血相容性檢測(cè)程序（見4.18.1.1C材料2）

3、配血標(biāo)本管理制度

4、輸血標(biāo)本保存記錄

5、相關(guān)輸血病歷（詳見科室臺(tái)帳）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。說明：

科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改，具體為：血漿保存添置血庫超低溫冰箱、血漿融化使用融漿機(jī)、取血交接記錄、低溫冰箱培養(yǎng)記錄、配血后血液標(biāo)本專用冰箱存放7天，供血者標(biāo)本由原來的48小時(shí)延長(zhǎng)保存至7天等。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說明：

醫(yī)院按制度和流程，提出檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行雙核對(duì)、簽字，必要時(shí)復(fù)

檢，避免差錯(cuò)的發(fā)生。材料目錄：

1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)?！綜】

1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。

2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。說明：

醫(yī)院有緊急用血制度和預(yù)案，和應(yīng)急保障措施，相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。材料目錄：

1、臨床緊急用血預(yù)案

2、應(yīng)急保障預(yù)案 【B】符合“C”，并

輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。說明：

血庫能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，結(jié)合蘇州市中心血站下發(fā)的取血規(guī)范，必要時(shí)聯(lián)系120救護(hù)車執(zhí)行取血任務(wù)。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

通過訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門），證實(shí)緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。說明：

夜間、節(jié)假日緊急用血時(shí)，如本血庫血液庫存告急，提前與血站聯(lián)系并傳真，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院總值班，安排救護(hù)車取血，確保病患的血液供應(yīng)。材料目錄：

1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。

（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。說明：

本院LIS系統(tǒng)（含輸血信息管理模塊）正在采購(gòu)中。有血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記，資料保存完整，有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信

息反饋的制度，使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄，不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。儲(chǔ)血冰箱有溫度監(jiān)測(cè)與記錄，血液保存溫度和保存期符合要求，貯血冰箱定期消毒和細(xì)菌監(jiān)測(cè)，輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，血袋按規(guī)定保存、銷毀，一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理。材料目錄：

1、血液出入庫管理制度

2、血液出入庫記錄（詳見科室臺(tái)帳）

3、冰箱溫度監(jiān)測(cè)記錄（詳見科室臺(tái)帳）

4、冰箱消毒記錄（詳見科室臺(tái)帳）

5、冰箱細(xì)菌培養(yǎng)記錄（詳見科室臺(tái)帳）

6、輸血器械三證（見藥庫臺(tái)賬）

7、血庫消毒及廢棄物管理制度

9、醫(yī)療廢棄物交接記錄（詳見科室臺(tái)帳）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。說明：

按照制度和流程要求，除增添超低溫冰箱、融漿機(jī)、等設(shè)備外，擬血型血清學(xué)離心機(jī)，并正付諸實(shí)施。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說明：

按照制度和流程落實(shí)情況，要求加快相關(guān)設(shè)備和軟件的操作進(jìn)程，特別是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作，耗材按規(guī)定處理。

材料目錄：

1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.2對(duì)血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）【C】

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。

（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。說明：

從血庫領(lǐng)出血液，核對(duì)已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確；血液發(fā)出前，書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤，檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。發(fā)血者和領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。材料目錄：

1、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見4.18.1.1C材料2）

2、發(fā)血核對(duì)記錄（詳見科室臺(tái)帳）

3、血液轉(zhuǎn)運(yùn)人培訓(xùn)記錄

4、血液轉(zhuǎn)運(yùn)人考核記錄 【B】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。說明：

輸血科針對(duì)有時(shí)會(huì)有病人家屬取血的情況和有關(guān)科室溝通，按規(guī)定必須由具備專業(yè)知識(shí)并經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員前來取血。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說明：

醫(yī)院按照制度和流程監(jiān)督檢查，存在的血液交接的問題得到糾正，發(fā)至本院各病區(qū)血液均有交接記錄，本院取血均由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。材料目錄：

1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！綜】

醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：

（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。

（2）輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對(duì)。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。

（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來提醒使用者。

（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明

加到血液中是安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。

（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。說明：

按醫(yī)院輸血管理制度規(guī)定，輸血前和輸血期間確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。輸血前由兩名工作人員來核對(duì)，準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束不超過4小時(shí)，規(guī)定只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中，并全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中回報(bào)血庫。材料目錄：

1、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血時(shí)的時(shí)間限制規(guī)定

3、輸血器的操作規(guī)范與流程

4、臨床輸血的監(jiān)護(hù)制度

5、輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)（見4.18.1.1C材料7）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。說明：

科室能對(duì)臨床輸血過程進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題，提出改進(jìn)要求，及時(shí)整改。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說明：

醫(yī)院對(duì)各科輸血進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在的問題，進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，經(jīng)過階段性總結(jié)，未發(fā)現(xiàn)類似問題。

1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。【C】

1.有控制輸血感染的方案：

（1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。

（3）開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。

（4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。

（6）對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。

（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。說明：

醫(yī)院制訂了控制輸血感染的方案，有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，受血者輸血前均檢測(cè)血液傳播病原體。材料目錄：

1、輸血控制感染方案及管理制度

2、血液報(bào)廢制度

3、血液報(bào)廢記錄（詳見科室臺(tái)帳）

4、輸血感染疾病的登記報(bào)告與調(diào)查處理制度

5、輸血感染疾病調(diào)查處理記錄表（樣張）

6、相關(guān)輸血病歷（詳見科室臺(tái)帳）

7、住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度 【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。說明：

科室對(duì)輸血的感染進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施，及時(shí)整改。按照制度和流程要求，并根據(jù)血站的要求，未發(fā)生可見輸血反應(yīng)的受血者，可免填寫輸血反應(yīng)卡，重點(diǎn)對(duì)于急救的病人，加強(qiáng)輸血前傳染病原體是否有漏檢情況的發(fā)生。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。說明：

醫(yī)院對(duì)輸血感染進(jìn)行督查，對(duì)存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施，及時(shí)整改，避免輸血感染的風(fēng)險(xiǎn)，輸血前傳染病原體檢查經(jīng)臨床醫(yī)師、護(hù)理部、血庫層層把關(guān)，可能大量用血的及時(shí)溝通，采集足夠標(biāo)本量，有效避免了輸血前病原體檢測(cè)的漏檢。材料目錄：

1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）

【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。

（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。

（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。說明：

制訂了輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告，及時(shí)規(guī)范處理。輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)且立即按預(yù)案作相關(guān)檢測(cè)。材料目錄：

1、識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)

2、輸血反應(yīng)登記報(bào)告制度

3、輸血不良反應(yīng)管理制度

4、輸血不良反應(yīng)報(bào)告單及記錄（詳見血庫記錄）

5、輸血反應(yīng)血庫相關(guān)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（見4.18.1.1C材料2）

6、血庫工作人員培訓(xùn)考核記錄 【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。說明：

科室按照制度和流程要求對(duì)輸血不良反應(yīng)等進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題及時(shí)改進(jìn)，醫(yī)院進(jìn)行對(duì)臨床科室人員輸血不良反應(yīng)處理的相關(guān)培訓(xùn)。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）

2、輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)（見4.18.1.1C材料7）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

說明：

醫(yī)院按照制度和流程要求對(duì)輸血不良反應(yīng)等進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題及時(shí)改進(jìn)。材料目錄：

1、輸血管理委員會(huì)輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.6 落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。

4.18.6.1落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全?！綜】

有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。說明：

落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全，有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。材料目錄：

1、輸血相容性檢測(cè)程序（見4.18.1.1C材料2）【B】符合“C”，并

有相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。說明：

有相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。材料目錄：

1、輸血相容性檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度

2、輸血相容性檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)

3、定型血清與標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞反應(yīng)記錄表（詳見科室臺(tái)帳）【A】符合“B”，并

相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。說明：

血庫工作設(shè)專業(yè)主管（沈國(guó)新同志），負(fù)責(zé)日常工作及質(zhì)量控制 材料目錄：

1、血庫崗位職責(zé)

4.18.6.2開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)?！綜】

建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。

（4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。說明：

開展室內(nèi)質(zhì)控工作，未參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，參加市臨檢中心組織的輸血前血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。材料目錄：

1、輸血相容性檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度

2、輸血相容性檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)

3、定型血清與標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞反應(yīng)記錄表（詳見科室臺(tái)帳）【B】符合“C”，并

1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。

2.參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。

3.輸血科對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施。

說明：

參加蘇州市臨檢中心組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格，對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施。材料目錄：

1、蘇州市臨檢中心質(zhì)評(píng)證書

2、質(zhì)控回報(bào)小結(jié)樣表 【A】符合“B”，并

參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。說明：

未參加江蘇省臨檢中心組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。

材料目錄：無

4.18.7 輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。

4.18.7.1準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查?！綜】

按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。說明：

輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”；準(zhǔn)備輸血的患者均檢查血型（正反定型）及感染（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）篩查，配血前復(fù)查血型；多次輸血、經(jīng)產(chǎn)婦、大量輸血、配血不合者作抗體篩查；抗體篩查陽性或配血不合者立即送蘇州市中心血站檢測(cè)并調(diào)配相合血液，確保臨床用血及時(shí)、安全。

材料目錄：

1、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血治療同意書（樣張）

3、輸血申請(qǐng)單（樣張）

4、相關(guān)輸血病歷（詳見科室臺(tái)帳）【B】符合“C”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。說明：

醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行。材料目錄：

1、輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)（見4.18.1.1C材料7）【A】符合“B”，并 該規(guī)定執(zhí)行率100%。說明：

所有可能輸血病人輸血前向患者或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”；輸血前均檢查血型（正反定型）及感染（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）篩查，配血前復(fù)查血型。材料目錄：

1、臨床用血檢查考核表匯總

2、相關(guān)輸血病歷（詳見科室臺(tái)帳）

4.18.7.2由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法。【C】

1.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

2.醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。說明：

醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中，知情同意，簽署“輸血治療同意書”；《輸血治療知情同意書》入病歷保存；無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷；醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。材料目錄：

1、輸血治療同意書（樣張）

2、臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（見4.18.1.1C材料2）

3、知情同意管理制度流程圖

4、相關(guān)輸血病歷（詳見科室臺(tái)帳）

5、臨床緊急用血預(yù)案 【B】符合“C”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。說明：

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定 材料目錄：

1、輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)（見4.18.1.1C材料7）

【A】符合“B”，并

輸血治療知情同意書簽署率100% 說明：

輸血治療均簽署《知情同意書》 材料目錄：

1、輸血相關(guān)病歷（見科室臺(tái)帳）

第三篇：麻醉醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（數(shù)據(jù)庫）

月份麻醉質(zhì)控及持續(xù)改進(jìn)記錄表

麻醉

總數(shù)

（例）

全麻總數(shù)（例）

椎管內(nèi)麻醉總數(shù)(例)

神經(jīng)阻滯

其他

靜脈

復(fù)合靜吸

全麻連硬外

聯(lián)合連硬外

腰麻

腰硬

骶管

麻醉效果

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

病人ASA分級(jí)(例)

I級(jí)

II級(jí)

III級(jí)

Ⅳ級(jí)

Ⅴ級(jí)

硬膜外外阻滯成功

各種神經(jīng)阻滯成功

＂三基＂考核合格

麻醉記錄單書寫合格

術(shù)后鎮(zhèn)痛泵效果完善

術(shù)

前訪

視

術(shù)后隨訪

麻醉設(shè)備性能完好

消毒滅菌合格

麻醉技術(shù)操作合格

搶救設(shè)備完好

嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生

硬膜穿破發(fā)生

椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生

非危重病人死亡

全麻術(shù)中知曉

全麻術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生

醫(yī)療糾紛發(fā)生

醫(yī)療事故發(fā)生

例

率

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）：

改進(jìn)措施：

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字：

****年**月**日

科主任簽字：

****年**月**日

檢查員簽字：

****年**月**日

科室每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份；

十二月份：

----月份科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)控醫(yī)師簽字

****年**月**日

科主任

簽

字

****年**月**日

醫(yī)務(wù)部簽

字

****年**月**日

—

END

—

第四篇：(住院診療管理與持續(xù)改進(jìn))目錄（本站推薦）

（住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)）目錄

4.5.1

1.患者病情評(píng)估管理制度。

2.患者病情評(píng)估制度。

3.病情評(píng)估操作規(guī)范及程序 4.入院患者病情評(píng)估表

5.患者病情評(píng)估質(zhì)量檢查及改進(jìn)措施表（未填）6.患者病情評(píng)估培訓(xùn)計(jì)劃 7.常用患者病情評(píng)估評(píng)分表

4.5.2 4.5.2.1 1.醫(yī)務(wù)人員臨床診療規(guī)范。

2.醫(yī)務(wù)人員診療行為規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃 3.規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為的培訓(xùn)（課件）4.臨床規(guī)范用藥管理規(guī)定及細(xì)則 5.植入性醫(yī)療器械使用規(guī)范

6.醫(yī)院臨床診療規(guī)范檢查及改進(jìn)措施表（未填）7.住院重點(diǎn)疾病評(píng)價(jià)表

8.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制效果分析表

4.5.2.2

1、嚴(yán)格各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥及禁忌癥通知（7個(gè)臨床科室附件）

2、有創(chuàng)診療操作實(shí)施規(guī)范。

3、簽署醫(yī)療活動(dòng)知情同意書的規(guī)定

4、大型設(shè)備陽性率統(tǒng)計(jì)上報(bào)通知

5、大型醫(yī)療設(shè)備陽性率檢查結(jié)果表

6、大型醫(yī)療器械陽性率分析與評(píng)估（例）需要3年 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5

1、激素類藥物使用規(guī)范。

2、血液制劑的使用規(guī)范。

3、血液制劑使用的原則及管理制度。

4、激素類藥物分級(jí)管理制度。

5、激素藥物、血液制劑用藥評(píng)價(jià)分析表（未填）

4.5.3

關(guān)于科室分級(jí)管理及落實(shí)相關(guān)責(zé)任的規(guī)定

4.5.4

1、會(huì)診制度。

2、醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度。

3、會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則

4、科室會(huì)診制度落實(shí)檢查記錄（3年）4.5.5

1、患者出院指導(dǎo)制度。

2、出院病人隨訪制度

3、出院隨訪流程

4、出院指導(dǎo)單

5、出院小結(jié)、指導(dǎo)與隨訪情況總結(jié)評(píng)價(jià)（3年）

4.5.6 4.5.6.1

1、醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理實(shí)施辦法(附小組活動(dòng)模板)

2、臨床科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3、質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育計(jì)劃

4、科室臨床質(zhì)量與安全小組分析評(píng)價(jià) 4.5.6.2

1、患者安全指標(biāo)

2、住院重點(diǎn)疾病評(píng)價(jià)表

3、單病種質(zhì)制指標(biāo)

4、單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)表

5、醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)

6、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)解釋（附表）

7、合理用藥指標(biāo)(課件)4.5.6.3

1、住院病歷書寫制度與管理規(guī)定。

2、住院病例檢查、反饋、改進(jìn)措施記錄（已有）（不全）

4.5.6.4

1、縮短患者平均住院日措施。

2、對(duì)臨床科室平均住院日規(guī)定

4.5.6.5

1、住院時(shí)間超過30天的患者的管理與評(píng)價(jià)制度。

2、住院時(shí)間超過30天的患者檢查監(jiān)督表

3、住院時(shí)間超過30天的患者管理表

4、住院時(shí)間超過30天的患者原因分析及持續(xù)改進(jìn)（例）需要3年

4.5.8

1、腫瘤化療藥物管理制度。

2、腫瘤化療藥物的分級(jí)管理。

3、腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案

4、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

5、《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南(試行)》

需要臨床各科室制定的內(nèi)容

1、各臨床科室在科室質(zhì)量與安全管理工作制度，拿出工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范

2、各臨床科室質(zhì)量小組定期自查、評(píng)估、分析、整改記錄。

4、各臨床科室質(zhì)量與安全指標(biāo)定期分析改進(jìn)。

5、《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南(試行)》

如何執(zhí)行的制度、流程？？

6、科室對(duì)住院超過30天患者 有評(píng)價(jià)分析記錄

7、各科室填寫重點(diǎn)疾病評(píng)價(jià)表（住院重點(diǎn)疾病、患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)）

8、各科室定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)

9、各科室病歷質(zhì)控員，對(duì)病例質(zhì)控活動(dòng)記錄。

需要臨床科室填寫的表格

1、入院患者病情評(píng)估表

2、住院重點(diǎn)疾病評(píng)價(jià)表

3、大型醫(yī)療設(shè)備陽性率檢查結(jié)果表（B超、CT室、MRI室）

4、住院時(shí)間超過30天的患者管理表

有評(píng)價(jià)分析記錄

5、患者安全指標(biāo)表

6、單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)表

7、醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)表

8、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)表

住院診療管理相關(guān)培訓(xùn)安排

1、患者病情評(píng)估培訓(xùn)（內(nèi)容：評(píng)估制度、程序，評(píng)估表填寫）

2、醫(yī)務(wù)人員臨床診療規(guī)范培訓(xùn)（包括：檢查、診斷、治療、用藥、植入醫(yī)療器械）

3、臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn)。

4、臨床抗菌藥物分級(jí)管理、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則培訓(xùn)，考核

5、山東省《病例書寫基本規(guī)范》作為三基、崗前培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容

6、質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育

第五篇：康復(fù)科管理與持續(xù)改進(jìn)

康復(fù)科管理與持續(xù)改進(jìn)

1.1.有疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/規(guī)范。3.康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估并制訂康復(fù)治療計(jì)劃。4.開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。5.康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落實(shí)。6.科室對(duì)康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。

2.1.有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。2.住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會(huì)診，與主管醫(yī)生共同商定治療方案。3.康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施。4.選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式。

3.1.有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理的規(guī)定。2.有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護(hù)士及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。3.對(duì)轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。4.科室對(duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)、分析、整改。

4.1.有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2.有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3.對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。4.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、整改。

5.1.有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。2.有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3.落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。4.有康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。5.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、整改。6.對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率 100%。

6.1.康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計(jì)劃/方案。

2.有預(yù)期目標(biāo)對(duì)康復(fù)患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定。3.有對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。4.患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復(fù)治療計(jì)劃/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參與康復(fù)治療。5.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、整改。

7.1.有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序：（1）每一個(gè)患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評(píng)定。（2）通過病例討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)。（3）其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄討論內(nèi)容。（4）有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序。2.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。