第一篇：血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.1.1血液透析室設(shè)置符合規(guī)范

C1：血液透析為省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目（執(zhí)業(yè)許可證）C2：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)要求設(shè)置 C3：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》加強(qiáng)管理 B：職能部門對血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理 A：血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范 4.20.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求 C1、C2、C3：血透室醫(yī)師、護(hù)士、技師資質(zhì) C4：各崗位職責(zé)

C5：醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷 B1：保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施

B2：職能部門監(jiān)督管理記錄，對問題和缺陷有改進(jìn)措施

A：醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價(jià)，各崗位配臵符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）》的要求

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定 C1：分區(qū)布局

（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)臵復(fù)用間。

C2：房屋、設(shè)施

（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。

（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝置。

（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)臵護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍。（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要

C3：設(shè)備

（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝臵，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。

B：有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對問題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn) A：持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.1.4落實(shí)《關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹膜透析試點(diǎn)工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2011-127 號），啟動了腹膜透析試點(diǎn)工作

C1：腹膜透析試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)本院實(shí)際情況，制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施。

C2：腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制

C3：對患者嚴(yán)格履行告知責(zé)任，簽署知情同意文件，并為患者提供相關(guān)的健康教育（透析病歷）

B1：相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范 B2：腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標(biāo) B3：執(zhí)行記錄文件

A：逐步推進(jìn)腹膜透析技術(shù)的臨床應(yīng)用取得成效，為本轄區(qū)內(nèi)的示范中心

4.20.2.1有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)

C1：質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程 C2：崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求

B1：職能部門對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查的記錄

B2：職能部門對血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施

A：通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度

C1：血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理 C2：透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等 C3：病歷書寫規(guī)范，培訓(xùn)與教育記錄

B：院科兩級對制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施（職能部門、血透室）

A：登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí) 4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度

C1：設(shè)備操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)，培訓(xùn)記錄

C2：建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)記錄。

B：對制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。（職能部門、血透室）

A：設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)

4.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。

C1：緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案

C2：常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程

C3：對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握 C4：對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價(jià)記錄

B1：有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。B2：按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告

A：對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。C1：醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度 C2：傳染病患者隔離制度與具體措施

C3：醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練

B1：職能部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施

B2：建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測（感染科）

A：醫(yī)院感染管理與相關(guān)職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效

4.20.3.2患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測

C1：接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次（血透室）

C2：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析（血透室）

C3：向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說明，簽署血液透析知情同意書（透析病歷）

B：職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施 A：醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤，評價(jià)改進(jìn)成效（感染辦）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄：

4.20.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄

C1：透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程 C2：完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。

（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）對血液透析用水的要求管理。

（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)）。

（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。B：科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施（血透室）A：對改進(jìn)措施落實(shí)情況有評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效 4.20.5.2透析液配制符合要求。

C1：透析液和透析粉符合國標(biāo)（許可證）C2：透析液配制有操作常規(guī)

B：科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄

A：職能部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效

4.20.7.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。C1：科主任、護(hù)士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。

C2：有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。

B：科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次（活動記錄）A：質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有事實(shí)。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

目錄： 4.20.7.2 建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。C1：血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程 C2：有質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：

（1）血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。

（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。

（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。

（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。

（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。

（10）年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。（12）年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）年度患者主觀舒適度評價(jià)。（14）年度腹膜透析例次。

B1：定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價(jià)，對存在問題有改進(jìn)措施。B2：職能部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評價(jià)。A：科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：血液凈化質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

血液凈化質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

中心依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。

血液凈化的質(zhì)量管理依據(jù)有：

1．醫(yī)院管理評價(jià)指南（2008版）》，衛(wèi)生部頒發(fā)；

2．《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，衛(wèi)生部頒發(fā)，衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]330號；

3．（××?。堆和肝鲋行模ㄊ遥?yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》（2008年12月），××省血液凈化質(zhì)量控制中心制定；

4．《××省血液透析質(zhì)量管理規(guī)范》（2006年12月）；××省血液凈化質(zhì)量控制中心制定；

5．《醫(yī)院感染管理辦法》，衛(wèi)生部頒發(fā)，2006年；

6．《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995），國家技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)；

7．××市中心醫(yī)院發(fā)布的有關(guān)血液凈化的相關(guān)文件；

8．××市中心醫(yī)院血液凈化中心，質(zhì)量管理體系文件。

二、質(zhì)量檢查方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。改進(jìn)措施：參照《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》（2008年12月）要求。配置血液凈化中心醫(yī)生、護(hù)士、技師；配置透析治療間、治療室、水處理間、工作人員及病人更衣室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室、污染室等。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。

改進(jìn)措施：中心依據(jù)依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。包括：

（1）血液透析中心消毒隔離制度；（2）復(fù)用室工作制度；（3）醫(yī)院感染檢測以及傳染性疾病上報(bào)制度；（4）透析器透析管路重復(fù)使用工作制度；（5）透析室消毒細(xì)則；（6）血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案；（7）醫(yī)療廢物管理制度；（8）醫(yī)療垃圾管理制度；（9）腎臟病診治指南；（10）醫(yī)院感染控制文件；（11）醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范；（12）血液凈化護(hù)理質(zhì)量規(guī)范；（13）維修工作制度；（14）醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程；（15）反復(fù)使用用品合格使用標(biāo)準(zhǔn)。上述制度有明確的責(zé)任人、記錄資料、考核方式。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。改進(jìn)措施：（1）中心在醫(yī)院感染方面接受醫(yī)院醫(yī)院感染辦公室的管理和監(jiān)督，制定專門制度，填寫質(zhì)量記錄（病歷、××省法定傳染病報(bào)告登記表等）；（2）中心有完整的應(yīng)急管理預(yù)案。××省《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》（2008年12月），由我中心參與編寫完成；（3）臨床工作中出現(xiàn)的問題，比如透析中寒戰(zhàn)高熱、超濾異常、電導(dǎo)度異常、患者不適等情況，分析原因，由醫(yī)療、護(hù)理、和設(shè)備工程師進(jìn)行改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

改進(jìn)措施：（1）中心配備專職設(shè)備工程師，負(fù)責(zé)保證血液透析機(jī)與水處理設(shè)備處于正常的工作狀態(tài)；（2）中心制定“維修工作制度”，對設(shè)備的維護(hù)、檢查有明確的規(guī)定。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。

改進(jìn)措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉劑購自正規(guī)企業(yè)，由專職人員在配液室配置，每次檢測比重、離子和電導(dǎo)度；（2）透析用水化學(xué)污染物檢測：由工程師定期送檢；

（3）透析液細(xì)菌檢測：每月一次，由護(hù)士進(jìn)行采樣送檢；（4）透析液內(nèi)毒素檢測：由工程師定期送檢；（5）質(zhì)量控制小組依照上述要求進(jìn)行檢查，依據(jù)自身質(zhì)量檢查和外部質(zhì)量檢查結(jié)果，由相關(guān)責(zé)任部門對不能達(dá)標(biāo)的結(jié)果尋找原因，進(jìn)行改進(jìn)。

第三篇：血液透析室管理與持續(xù)改進(jìn)督查

血液透析質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

時(shí)間：

地點(diǎn)：

主持人：

質(zhì)控人員：

一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

（（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度）(一)首診負(fù)責(zé)制度（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(二)三級醫(yī)師查房制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(三)會診制度（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(四)疑難病例討論制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(五)危重病人搶救制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(七)死亡病歷討論制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(八)查對制度（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(九)臨床用血計(jì)劃管理及用血申請分組管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(十)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(十一)新技術(shù)準(zhǔn)入制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(十二)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（十三）重點(diǎn)患者服務(wù)流程（特殊患者出入院，急診入院、危重?fù)尵龋?/p>

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（十四）設(shè)施、設(shè)備、人員配備符合《血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》4.20.1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（十五）重點(diǎn)環(huán)節(jié)和高危因素監(jiān)測、分析和反饋4．20．2．1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（十六）血液透析患者登記及病歷管理4．20．2．2 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（十七）設(shè)備操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)4．20．2．3（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（十八）緊急意外與并發(fā)癥的緊急處理4．20．2．4（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策（十九）血液傳播性疾病檢測4．20．3．2（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十）透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測及記錄4．22．5．1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十一）透析液配制4．20．5．2（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十二）專項(xiàng)督查

1、患者知情同意與告知、醫(yī)患溝通、隱私保護(hù)、私密溝通場所（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

2、危急值（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

3、不良事件（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

4、培訓(xùn)

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十三）補(bǔ)充項(xiàng)目：

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

二、病案質(zhì)量與安全管理

1、住院病案首頁4．23．2．4（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

2、病程記錄《病歷書寫基本規(guī)范》4．23．2．5（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

3、病歷質(zhì)量控制與評價(jià)4．23．4．2（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

4、ＩＣＤ-10與ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 4．23．5．1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

三、其

它

1、費(fèi)用控制（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

2、藥品管理

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

3、人員配備與培養(yǎng)

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

4、病人投訴及醫(yī)療糾紛

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

五、統(tǒng)計(jì)（醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)、本月工作量、不良事件、危急值、臨床路徑、投訴等）

第四篇：血液凈化

血液透析

適應(yīng)癥

1、終末期腎病

透析指征：非糖尿病腎病eGFR＜10ml/(min·1.73㎡)；糖尿病腎病eGFR＜15ml/(min·1.73㎡)。當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀況惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。

2、急性腎損傷。

3、藥物或毒物中毒。

4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

5、其他：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。

禁忌癥

無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用：

1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。

2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。

3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。

4、活動性出血。

5、精神障礙不能配合血液透析治療。

血液濾過

適應(yīng)癥

HF適于急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者：

1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓。

2、頑固性高血壓。

3、常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭。

4、嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

5、尿毒癥神經(jīng)病變。

6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者 禁忌癥

HF無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時(shí)慎用：

1、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓。

2、嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭。

3、嚴(yán)重心律失常。

4、精神障礙不能配合血液凈化治療。

血液透析室管理

一、血液透析室建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透

析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。

二、血液透析室保持空氣新鮮，光線充足，環(huán)境安

靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。

（一）清潔區(qū)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定

Ⅲ類環(huán)境的要求；

（二）清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒；

（三）每次透析結(jié)束更換床單、被罩，對透析間

內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。

三、血液透析室建立醫(yī)院感染控制檢測制度，包括

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

四、血液透析室設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備

專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進(jìn)行隔離透析，工作人員相對固定。

五、醫(yī)護(hù)人員和患者更衣區(qū)分開設(shè)置，根據(jù)實(shí)際情

況建立醫(yī)護(hù)人員通道和患者通道。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。

六、根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測，確保質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

七、血液透析室建立透析液和透析用水監(jiān)測制度。

（一）透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣

部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)

不能超過200cfu/ml；

（二）透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析

液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)

不能超過200cfu/ml；取標(biāo)本

（三）透析液、透析用水每三個月進(jìn)行1次內(nèi)

毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2EU/ml；

（四）定期進(jìn)行自行配制透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果

應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定；

（五）透析用水的化學(xué)污染情況每年測定一

次，軟水硬度及游離氯檢測每周進(jìn)行1

次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定；

八、透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重

新預(yù)充，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。

九、血液透析室建立規(guī)范合理的透析診療流程，制

定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。

十、血液透析室為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備

進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)正常運(yùn)行。

十一、血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。

十二、血液透析室建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按

照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護(hù)患者利益。

十三、血液透析室建立血液透析患者登記及病歷

管理制度。透析病例包括首次病例、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。

十四、血液透析室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照

《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。

第五篇：輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

(一)落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。

(二)設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

(三)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血;開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

(四)開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

(五)落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。

(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，并組織實(shí)施。

(八)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。