第一篇：院發(fā)〔2011〕102號(抗菌藥物整治情況報(bào)告)

院發(fā)〔2011〕102號 簽發(fā)人：鄧毅書

云南省第三人民醫(yī)院

關(guān)于衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治

督查存在問題整改情況的報(bào)告

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處：

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部專家2011年11月11日對我院進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治

活動督導(dǎo)檢查，專家們充分肯定了我院此項(xiàng)工作的突出亮點(diǎn)：藥事管理制度健全，藥事管理常態(tài)化，院長深入一線，抗菌藥物專項(xiàng)整治方案緊跟衛(wèi)生部要求推進(jìn)，創(chuàng)新性地建立了清潔切口術(shù)前臨床藥師會診制度，使得門診抗菌藥物使用率降至18%，微生物標(biāo)本送檢率達(dá)60%，清潔切口用藥時(shí)機(jī)合格率、藥物正確選擇率、術(shù)后24小時(shí)停藥率均為省內(nèi)最高；醫(yī)院50種抗菌藥物種類及品規(guī)均符合衛(wèi)生部要求，一品兩規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行到位；分級使用醫(yī)師權(quán)限納入HIS管理，會診流程合理，特殊使用級抗菌藥物門診藥房已不再備藥；不合理用藥排名前10的醫(yī)師公示到位，對使用金額排名前10位的藥品有干預(yù)措施。

但同時(shí)檢查也暴露了我院在抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治活動檢查中存在的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)積極制定整治措施并落實(shí)。

一、存在的問題

（一）制度執(zhí)行不到位，距專項(xiàng)整治活動要求達(dá)標(biāo)的幾項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)（抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院抗菌藥物使用率、清潔切口抗菌藥物使用率）仍有一定差距。

（二）抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評還不夠深入。

（三）培訓(xùn)深度不夠，醫(yī)師、藥師應(yīng)有不同的培訓(xùn)內(nèi)容，考試也應(yīng)該分開出題，分卷考試。

二、整改措施

（一）糾正錯(cuò)誤認(rèn)識，加大抗菌藥物整治力度。我院已在2011年10月14日衛(wèi)生部專項(xiàng)整治活動推進(jìn)電視電話會后，針對錯(cuò)誤理解衛(wèi)生部三年整治活動所設(shè)定的管理目標(biāo)，于2011年10月15日下發(fā)了《云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案的補(bǔ)充規(guī)定》，將原來錯(cuò)誤設(shè)定三年完成的指標(biāo)，調(diào)整為今年年底必須完成，加大抗菌藥物整治力度。

（二）召開臨床科室現(xiàn)場整改推進(jìn)會

從2011年11月12日開始，主持工作的副院長親自帶領(lǐng)質(zhì)控中心、醫(yī)務(wù)部、藥劑科等部門工作人員深入到存在問題較多的臨床科室召開現(xiàn)場整改推進(jìn)會，傳達(dá)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整改活動督導(dǎo)檢查反饋意見，要求各臨床科室嚴(yán)格按照衛(wèi)生部要求，規(guī)范抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，認(rèn)真分析各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)考核指標(biāo)并落實(shí)，確保2011年底全院達(dá)到衛(wèi)生部所設(shè)定的管理目標(biāo)。

（三）召開醫(yī)師大會。在2011年11月25日前召開全院醫(yī)師大會，向全院醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)衛(wèi)生部2011年抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治活動督導(dǎo)檢查情況反饋意見，做到人人知曉，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識以及此次整治的必要性和緊迫性。

（四）加大抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評工作力度，促進(jìn)臨床科室合理 3

用藥。

1．成立由質(zhì)控中心、醫(yī)務(wù)部、藥劑科、臨床抗感染專家組成的抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評工作小組，從2011年11月14日開始，每天對各臨床科室所有在院病例進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。工作小組嚴(yán)格把關(guān)，對沒有抗菌藥物用藥指證的病例一律不得使用抗菌藥物，沒有聯(lián)合用藥指證的一律不得聯(lián)合使用抗菌藥物，沒有使用特殊使用級抗菌藥物指證的一律不得使用特殊使用級抗菌藥物。及時(shí)監(jiān)控臨床科室考核指標(biāo)，對指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的科室立即發(fā)放整改通知督促科室整改。

2．成立臨床科室早交班點(diǎn)評制度，臨床科室對本科室使用抗菌藥物情況進(jìn)行自查并在早交班時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，并對抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評工作小組提供的數(shù)據(jù)對照各科室指標(biāo)進(jìn)行分析，對不達(dá)標(biāo)指標(biāo)堅(jiān)決整改。

（五）針對我院清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥率不達(dá)標(biāo)的情況，進(jìn)一步加強(qiáng)對圍手術(shù)期患者應(yīng)用抗菌藥物的管理。

1．從2011年11月12日開始，所有預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)必須嚴(yán)格執(zhí)行臨床藥師會診制度，用藥根據(jù)臨床藥師具體的會診意見執(zhí)行。如臨床藥師與醫(yī)師意見分歧，報(bào)醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)專家會診討論，臨床科室按照會診討論意見使用。

沒有預(yù)防使用抗菌藥物指征的I類切口手術(shù)，一律不得使用抗菌藥物。

2.建立圍手術(shù)期患者手術(shù)預(yù)防用藥日報(bào)告制度，臨床科室責(zé)任人按藥劑科信息模板填寫后短信發(fā)回藥劑科指定的臨床藥師。臨床藥師參加手術(shù)科室交班，督促每個(gè)手術(shù)科室上報(bào)當(dāng)日I類切口手術(shù)例數(shù)、預(yù)防用藥例數(shù)、請會診例數(shù)和按會診意見使用例數(shù)，切實(shí)降低預(yù)防用藥率。

3． 手術(shù)科室在2011年11月16日前將本科室開展的一類切口（含各種介入手術(shù)）手術(shù)名稱報(bào)醫(yī)務(wù)部。各科室擬定本科室一類切口手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物的高危因素，醫(yī)院統(tǒng)一組織專家共同認(rèn)定，認(rèn)定后沒有高危因素的一類切口手術(shù)一律不得使用抗菌藥物。

（六）凡沒有指征使用抗菌藥物、明顯不合理用藥或違反會診意見使用抗菌藥物的醫(yī)師，納入不合理用藥名單，進(jìn)行全院通報(bào)和公示，并作為醫(yī)師定期考核的不良行為記錄記入醫(yī)師檔案。建立藥師檔案，凡審核不嚴(yán)，放行不合理處方（醫(yī)囑）的藥師，除全院通報(bào)公示外，納入年度考核。

（七）加大抗菌藥物分級管理執(zhí)行力度。

目前我院信息中心已在信息系統(tǒng)中對不同管理級別抗菌藥物與取得不同級別抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師權(quán)限進(jìn)行了匹配，為了加大抗菌藥物分級管理執(zhí)行力度，對限制使用級抗菌藥物，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具外，還必須有該級別處方權(quán)醫(yī)師的查房記錄；特殊使用級抗菌藥物由具有特殊使用級抗菌藥物處 5

方權(quán)的醫(yī)師開具，除必須有相應(yīng)會診資格醫(yī)師的會診意見外，還要填寫參加會診的具備該級別處方權(quán)的醫(yī)師簽名的紙質(zhì)領(lǐng)藥單，住院藥房憑此予以發(fā)藥，避免不具備資質(zhì)的醫(yī)師濫用電子處方權(quán)。

（八）加強(qiáng)專業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)力度。針對目前臨床醫(yī)師及藥師專業(yè)知識急需培養(yǎng)情況，醫(yī)務(wù)部將抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)和考核列入醫(yī)師及藥師常態(tài)管理，將培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)一步專業(yè)化和多樣化，采取課堂授課、典型病例討論、藥師點(diǎn)評等方式進(jìn)行培訓(xùn)，藥師、醫(yī)師培訓(xùn)及考試采用不同內(nèi)容，通過理論考試、現(xiàn)場提問等方式進(jìn)行考核。通過多種形式的培訓(xùn)和考核以進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的能力。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步加強(qiáng)各類手術(shù)無菌技術(shù)操作和消毒隔離措施，避免手術(shù)切口感染發(fā)生。

（十）進(jìn)一步加大考核力度，確保指標(biāo)達(dá)標(biāo)。

1.對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的三項(xiàng)指標(biāo)：住院患者抗菌藥物使用率、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度作為關(guān)鍵指標(biāo)（KPI），將其達(dá)標(biāo)情況，納入重點(diǎn)專科申報(bào)評審、科室責(zé)任目標(biāo)考核、醫(yī)師的年度績效工資考核，作為單項(xiàng)否決指標(biāo)。

臨床科室年底關(guān)鍵指標(biāo)只要有一項(xiàng)達(dá)不到目標(biāo)要求的科室，由院領(lǐng)導(dǎo)對科主任進(jìn)行誡勉談話，并對年底獎勵(lì)性績效工 6

資考核部分進(jìn)行扣減。

2．2011年年底全院關(guān)鍵指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，對分管院長、醫(yī)務(wù)部、藥劑科獎勵(lì)性績效工資考核部分進(jìn)行扣減。

3．對不合理應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)師除進(jìn)行全院公示通報(bào)外，還將作為醫(yī)師定期考核的不良行為記錄記入醫(yī)師檔案。并按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）的規(guī)定，一年內(nèi)開具5次及以上不合理處方（醫(yī)囑）的醫(yī)師，認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)。

4．建立藥師檔案，對不合理處方（醫(yī)囑）審核不嚴(yán)的藥師進(jìn)行全院公示通報(bào)。1年內(nèi)5次及以上對不合理處方（醫(yī)囑）審核不嚴(yán)，放行不合理處方（醫(yī)囑）的藥師，認(rèn)定為年度考核不合格，離崗參加培訓(xùn)。

5．對在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動中表現(xiàn)突出，年底關(guān)鍵指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)要求的科室，授予抗菌藥物專項(xiàng)整治活動表現(xiàn)突出獎，給予相應(yīng)獎勵(lì)，對科室及個(gè)人在同等條件下優(yōu)先評先評優(yōu)及聘用職稱。對在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評中，合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示進(jìn)行表揚(yáng)并給與獎勵(lì)。

二〇一一年十一月二十二日

主題詞：醫(yī)院 抗菌藥物 專項(xiàng)整改 報(bào)告

云南省第三人民醫(yī)院 2011年11月22日印發(fā)（共印3份）

校 對：陳 楓

第二篇：抗菌藥物整治總結(jié)

臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動工作總結(jié)

根據(jù)成衛(wèi)醫(yī)政〔2012〕35號文件精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，保證患者用藥安全；達(dá)到安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)的合理用藥理念，我院于2012年5月對我院就診患者抗菌藥物臨床使用情況進(jìn)行了抽查整改，共抽查門診及住院處方100份，其中住院處方抗菌藥物使用率為65%（要求不超過60%），門診處方抗菌藥物使用率為28%（要求不超過20%），急診處方抗菌藥物使用率為52%（要求不超過40%），現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下：

一、抗菌藥品使用情況：

1、用藥認(rèn)識不到位：臨床各科室醫(yī)藥人員對抗菌藥物的各項(xiàng)組織管理制度、實(shí)施方案認(rèn)識不到位，抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)沒有嚴(yán)格控制在規(guī)定范圍內(nèi)，醫(yī)務(wù)科的管理力度不夠。

2、用藥指標(biāo)不嚴(yán)格：少部分醫(yī)生對抗菌藥有濫用現(xiàn)象，特別是對急診患者，在沒有做血常規(guī)的情況下就草率用抗生素，大部分醫(yī)生對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的內(nèi)容了解不透徹，沒有嚴(yán)格按照要求使用抗菌藥物。

3、用藥原則不堅(jiān)持：對有惠民卡的患者有一次開多量的情況，經(jīng)了解后屬患者為方便主動要求，但藥劑科也作了相關(guān)規(guī)定，凡這種情況都要求開藥醫(yī)師在處方上作特殊注明。

二、整改措施：

1、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會及抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)小組的作用；明確院長為全院抗菌藥物合理應(yīng)用工作的第一責(zé)任人，各臨床科主任為科室抗菌藥物合理應(yīng)用工作的主要負(fù)責(zé)人，進(jìn)一步完善抗菌藥物管理制度，對抗菌素使用情況進(jìn)行分析、討論，并制定切實(shí)可行的工作措施。

2、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用全員培訓(xùn) 要求科室加強(qiáng)組織對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，達(dá)到人人知曉。

3、建立抗菌藥物定期評估制度，落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。由藥劑科每日對院內(nèi)處方在早會上進(jìn)行點(diǎn)評，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步整改。

4、加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。

5、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度 嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，保證抗菌藥物臨床使用的各項(xiàng)指標(biāo)在規(guī)定范圍內(nèi)；對超常使用抗菌藥物的，及時(shí)給予停止使用。

6、加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)檢測用藥 用抗菌藥前必須檢查血常規(guī)，必要時(shí)到上級醫(yī)院檢查細(xì)菌耐藥監(jiān)測。

7、完善抗菌藥物獎懲制度，嚴(yán)格查處抗菌藥物不合理使用情況。

通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化了抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制了細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。

主題詞：抗菌藥物 合理應(yīng)用 整治

黃水鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2012年6月15日印 共印5份

第三篇：抗菌藥物整治工作方案

膠州人民醫(yī)院

2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動工作方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，持續(xù)促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，遵照上級衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署，2012年繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動。根據(jù)膠州市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)2012年全市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案的通知》（膠衛(wèi)醫(yī)字【2012】12號）要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、重點(diǎn)工作

（一）落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任

1、根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和醫(yī)院工作體系分工，進(jìn)一步明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任，建立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制的組織責(zé)任基礎(chǔ)。

2、根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門提出的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指標(biāo)和各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指揮，由院長與各科室主任簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，層層落實(shí)好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

3、由分管藥劑與臨床管理的副院長會同藥劑科與醫(yī)務(wù)科研究確定具體分工，開展2011院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查，認(rèn)真分析抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的關(guān)鍵問題和突出矛盾，為醫(yī)院制定整改措施提供客觀依據(jù)。調(diào)查內(nèi)容按膠州市印發(fā)的《2012年全市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》規(guī)定執(zhí)行。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

4、在感染科配備2~3名感染專業(yè)醫(yī)師，責(zé)任對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

5、藥劑科設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)工作室，配備3名以上臨床藥師，指定其中一名藥師從事抗菌藥物臨床藥學(xué)工作。

6、爭取在第二季內(nèi)建成電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)，電子處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評系統(tǒng)，開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件，運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度

7、根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物分級目錄和《抗菌藥物分級管理制度》關(guān)于各級醫(yī)師使用抗菌藥物處方權(quán)限的規(guī)定，由臨床科主任嚴(yán)格督導(dǎo)本科醫(yī)師執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，強(qiáng)化抗菌藥物分級管理概念，嚴(yán)格杜絕本科室醫(yī)師違規(guī)越級處方現(xiàn)象。

8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用

流程，并重申特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（五）認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。

9、根據(jù)上級衛(wèi)生部門的規(guī)定，建立醫(yī)院抗菌藥物遴選制度，按規(guī)定嚴(yán)格控制醫(yī)院抗菌藥物采購品種、品規(guī)數(shù)量，制定醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向青島市衛(wèi)生局備案。

10、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會要定期對醫(yī)院 購用的抗菌藥物進(jìn)行評估清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物的品種和品規(guī)，對醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動態(tài)管理。

11、嚴(yán)格掌握超規(guī)定和特殊治療需要情況下抗菌藥物采購程序，嚴(yán)防抗菌藥物采購違規(guī)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)控制指標(biāo)

12、醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：

（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDS以下。

（2）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

（3）Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)、患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，嚴(yán)細(xì)手術(shù)操作改善手術(shù)室環(huán)境條件，落實(shí)好預(yù)防手術(shù)過程感染的綜合措施。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估

13、醫(yī)務(wù)科組織對各專業(yè)科室抗菌藥物使用適宜性進(jìn)行監(jiān)測與分析，對不適宜抗菌藥物使用情況實(shí)施干預(yù)。

14、藥劑科應(yīng)每月對各抗菌藥物品種、品規(guī)使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整并向醫(yī)院報(bào)告，由醫(yī)院研究采取有效干預(yù)措施。相關(guān)情況按要求向膠州市、青島市衛(wèi)生局報(bào)告。

（八）加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測和臨床微生物標(biāo)本檢測

15、檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）每季度將住院患者的細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥監(jiān)測情況進(jìn)行分析，發(fā)布抗菌藥物細(xì)菌耐藥預(yù)警，按要求向膠州市、青島市兩級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告細(xì)菌耐藥情況信息。

16、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會同醫(yī)務(wù)科、院感科根據(jù)不同細(xì)菌耐藥水平按衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號）第四條的規(guī)定，研究采取相應(yīng)措施。

17、以臨床科室為單位，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不低于50%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不低于80%。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

18、由醫(yī)務(wù)科與藥劑科組織對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用和規(guī)范化管理知識培訓(xùn)、考核。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物處方調(diào)劑資格。

（十）加強(qiáng)抗菌藥物處方點(diǎn)評

19、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會每月一次組織感染專業(yè)醫(yī)師和臨床藥師對抗敏藥物處方（用藥醫(yī)囑）實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、消化科、重癥醫(yī)學(xué)科以及Ⅰ類切口手術(shù)的病例，每名醫(yī)師不少于50張?zhí)幏剑c(diǎn)評結(jié)果作為對科室和醫(yī)師考核的重要依據(jù)。

20、醫(yī)院對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其限制使用級和特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其6個(gè)月的抗菌藥物處方（用藥醫(yī)囑）權(quán)。

21、藥師未按規(guī)定審核抗菌藥物處方（用藥醫(yī)囑）或者發(fā)現(xiàn)處方(醫(yī)囑)不適宜，超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且為正當(dāng)理由的，取消其6個(gè)月的藥物調(diào)劑資格。

（十一）實(shí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用情況報(bào)告制度

22、由藥劑科負(fù)責(zé)每年一次向膠州市、青島市兩級衛(wèi)生局報(bào)告非限制使用及抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每半年一次報(bào)告限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況。

（十二）完整抗菌藥物管理獎懲制度

23、醫(yī)院根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等法律規(guī)定，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果列入對科室、醫(yī)師、藥師的獎懲條件，加大對抗菌藥物不合理使用的處理辦法和在抗菌藥物臨床合理使用中做出突出貢獻(xiàn)的獎勵(lì)力度，引導(dǎo)臨床科室及其醫(yī)師摒棄不合理用藥的理念，營造合理用藥氛圍。

（1）對存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，視情形依法依規(guī)的通報(bào)批評警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等行政處分與相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰；超出醫(yī)院處理權(quán)限的，交由上級衛(wèi)生行政部門予以處理。

（2）對存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院視情形予以通報(bào)批評、限期整改的行政處分與相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。問題嚴(yán)重的，對科主任進(jìn)行誡勉談話；仍無改進(jìn)的，予以相應(yīng)組織處理。

二、活動安排

（一）自查自糾階段（2012年5月至6月）

根據(jù)市衛(wèi)生局整治方案確定的活動內(nèi)容，組織力量對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況認(rèn)真開展調(diào)查，排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，針對存在的問題制定整改措施，及時(shí)整改。各臨床科室的自查整改報(bào)告務(wù)必于6月10日前報(bào)醫(yī)務(wù)科。由藥劑科負(fù)責(zé)完成調(diào)查報(bào)告，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完成自查整改報(bào)告，兩報(bào)告于6月15日前報(bào)市衛(wèi)生局。

（二）迎接督導(dǎo)檢查階段（2012年7月至9月）

在持續(xù)抓好整改的基礎(chǔ)上，認(rèn)真做好連接膠州市、青島兩級衛(wèi)生行政部門的督導(dǎo)檢查和重點(diǎn)抽查的準(zhǔn)備工作，連接上級的督導(dǎo)檢查。

（三）總結(jié)提高階段（2012年10月）按照市衛(wèi)生局的相關(guān)規(guī)定，對上級行政部門督導(dǎo)檢查中提出存在的問題認(rèn)真抓好整改，不斷提高醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的水平，全面實(shí)現(xiàn)上級衛(wèi)生行政部門提出的控制指標(biāo)，形成基本的抗菌藥物臨床應(yīng)用合理管理的長效工作機(jī)制。10月10日前形成醫(yī)院的專項(xiàng)整治活動總結(jié)，報(bào)送市衛(wèi)生局。

三、工作要點(diǎn)

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)與全體醫(yī)師、藥師要從維護(hù)人民群眾的利益出發(fā)，切實(shí)提高對專項(xiàng)政治活動重要性的認(rèn)識。醫(yī)院各級要加強(qiáng)對專項(xiàng)整治活動的領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化措施，精心設(shè)計(jì)，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)，人員落實(shí)，工作落實(shí)，責(zé)任落實(shí)，保證活動的順利落實(shí)。

（二）突出重點(diǎn)，務(wù)求實(shí)效。醫(yī)院與各部門、各臨床科室要認(rèn)真開展調(diào)查研究，針對各自存在的關(guān)鍵問題和突出矛盾制定切實(shí)的應(yīng)對措施認(rèn)真進(jìn)行整改和解決，保證專項(xiàng)整治活動取得實(shí)實(shí)在在的效果。

（三）注重宣傳，強(qiáng)化培訓(xùn)。要采取一切可利用的方式，加強(qiáng)對社會公眾抗菌藥物使用知識的宣傳，強(qiáng)化對患者抗菌藥物合理使用的說明告知，糾正社會公眾與患者對抗菌藥物作用的不正確認(rèn)識，引導(dǎo)社會公眾與患者理解、支持、配合合理使用抗菌藥物，避免醫(yī)患糾紛。要強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，掌握合理使用抗菌藥物的知識和技術(shù)，提高醫(yī)務(wù)人員防治病原微生物感染的綜合能力，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

（四）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。專項(xiàng)整治全過程中，醫(yī)院上下各方都要及時(shí)總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)，通過歸納提煉逐步完善醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和綜合性措施，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效工作機(jī)制，堅(jiān)決遏制“反彈”現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，把醫(yī)院建設(shè)成全市抗菌藥物臨床合理應(yīng)用示范基地。

第四篇：抗菌藥物專項(xiàng)整治工作總結(jié)

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物流通、使用等各環(huán)節(jié)的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，確保人民群眾用藥安全，根據(jù)縣衛(wèi)生局、縣食品藥品監(jiān)督管理局、縣工業(yè)和信息化局、縣畜牧獸醫(yī)局聯(lián)合印發(fā)《縣抗菌藥物聯(lián)合整治工作實(shí)施方案》的通知要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)將我院抗菌藥物使用情況總結(jié)如下：

一、我院在抗菌藥藥物使用中存在以下不合理現(xiàn)象：、抗菌藥物使用率過高,聯(lián)合用藥率過高，指標(biāo)把握不嚴(yán)?？咕幬锸褂脩?yīng)根據(jù)細(xì)菌對藥物的敏感性及藥物到達(dá)感染部位的濃度來選擇合適的藥物,致病菌尚未明確或病情危急時(shí),可根據(jù)感染的部位及患者的年齡、病史、臨床特征等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)性的治療方案是以各種感染常見致病菌的種類及其目前對抗菌藥物的敏感性為基礎(chǔ)制定的,并非個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。單純的病毒感染、非感染所致的發(fā)熱不應(yīng)選用抗菌藥物。然而,抗菌藥物在實(shí)際應(yīng)用過程中使用率過高的現(xiàn)象比比皆是。我院在相關(guān)文件精神指導(dǎo)下，今年對抗菌藥物使用進(jìn)行了嚴(yán)格控制，并定期抽查處方。目前使用率有了明顯下降。

2、無指征和預(yù)防用藥過多。臨床工作中,無論門診還是住院患者,都存在抗菌藥物應(yīng)用比例泛濫的現(xiàn)象,醫(yī)師掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證過寬,有的甚至缺乏應(yīng)用指征,抗菌藥物被濫用。有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象,便開始應(yīng)用抗生素,既不查詢發(fā)熱原因,也不做相應(yīng)檢查。實(shí)際上, 這不但違反臨床診療常規(guī),也違反了合理用藥原則。

3、由于缺乏病原微生物檢測,醫(yī)師選用抗菌藥物時(shí),往往具有較大的

隨意性和盲目性。

4、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式不合理。在使用劑量方面,大劑量、超劑量現(xiàn)象存在，大劑量、超劑量的使用,不僅造成患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 更會給患者身體帶來嚴(yán)重的危害。

二、對策

為了合理應(yīng)用抗菌藥物,有效地控制感染,避免菌群失調(diào)及防止藥物的毒副作用,加強(qiáng)抗菌藥物的使用規(guī)范化,提高醫(yī)療質(zhì)量,降低藥品不合理支出費(fèi)用,必須加強(qiáng)以下工作：

1、對抗菌藥物合理使用的管理，將合理應(yīng)用抗菌藥物納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)察、處方審核、分級管理及醫(yī)生使用權(quán)限;熟悉選用藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動學(xué)和不良反應(yīng)。

2、切實(shí)加強(qiáng)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的宣傳教育與知識培訓(xùn),讓醫(yī)師掌握抗菌藥物抗菌譜、適應(yīng)證、禁忌證、聯(lián)合使用及預(yù)防使用的指征、細(xì)菌學(xué)、藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)知識;建立完善的細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。

3、加大媒體宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實(shí)做到抗生素合理應(yīng)用。

4、結(jié)合基本藥物制度的實(shí)施和新農(nóng)合，切實(shí)加強(qiáng)合理用藥的考核工作。

xxxxx衛(wèi)生院

2011年10月20日

第五篇：抗菌藥物專項(xiàng)整治自查報(bào)告

抗菌藥物臨床應(yīng)用的自查報(bào)告

為提高我院合理用藥，落實(shí)抗菌藥物各項(xiàng)管理制度，進(jìn)行自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理應(yīng)用水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。每月對門急診處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，重點(diǎn)對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進(jìn)行規(guī)范。

1、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，對抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調(diào)查；

2、開展醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識全員培訓(xùn)；

3、對抗菌藥物的使用采取分級制度。

二、現(xiàn)將我院在抗菌藥藥物使用中存在的不合理現(xiàn)象列出如下：

1、抗菌藥物使用率過高。我院在相關(guān)文件精神指導(dǎo)下，對抗菌藥物使用進(jìn)行了嚴(yán)格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關(guān)要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫(yī)師掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證過寬,抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應(yīng)用抗菌藥物；有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象,便開始應(yīng)用抗生素,而不做相應(yīng)病原學(xué)檢查。

3、預(yù)防用藥過多。手術(shù)患者抗菌素使用率過高,外科系統(tǒng)手術(shù)患者抗菌藥物使用率也相對較高。

4、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式不合理。

綜上所述，不應(yīng)憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，應(yīng)當(dāng)把細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)作為重要依據(jù)確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應(yīng)用，就要注意藥物的適應(yīng)證、配伍、個(gè)體差異聯(lián)合用藥，以減少藥物的不良反應(yīng)，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應(yīng)用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量管理,加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理；增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的知識培訓(xùn)，熟悉藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動學(xué)等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實(shí)做到抗生素合理應(yīng)用。

四、處罰情況

定期對全院臨床醫(yī)師的處方及病歷進(jìn)行抽查、點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

1、對抗菌藥物超常使用采取預(yù)警制度。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告；

2、對存在不合理用藥的問題，進(jìn)行限期整改；

3、對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，醫(yī)院簡報(bào)通報(bào)，并計(jì)入考核?？傊?，醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識到抗菌藥物合理應(yīng)用的重要性。認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。