第一篇：1.附院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案

關(guān)于印發(fā)2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案的通知

各科室：

為鞏固2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，有效控制細(xì)菌耐藥，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳、山東省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)2012年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字?2012?44號）有關(guān)要求，結(jié)合我院實際，制定了《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

附件：

1、濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

2、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組名單

二〇一二年四月十九日

醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

為認(rèn)真貫徹落實2012年全國醫(yī)療管理工作會議、全省衛(wèi)生工作會議精神，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)2012年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字?2012?44號）及2012年“三好一滿意”活動有關(guān)要求，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，狠抓抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者用藥權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動目標(biāo)

通過開展2012年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，鞏固2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，不斷加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化我院抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；認(rèn)真總結(jié)抗菌藥物管理的有效措施和工作經(jīng)驗，探索解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的關(guān)鍵問題和突出矛盾，逐步形成抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效工作機(jī)制，促進(jìn)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用水平持續(xù)提高。

三、活動范圍

全院臨床科室及相關(guān)職能科室

四、重點內(nèi)容

2012年我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動要重點做好以下工作： ㈠落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任

1、進(jìn)一步健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，院長是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人；醫(yī)務(wù)科做為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的牽頭部門，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層-

物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

15、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

16、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

㈦定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估

17、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。

18、醫(yī)院按照要求向抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

㈧加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測和臨床微生物標(biāo)本檢測

19、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。并按照要求向各級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

20、根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

㈨嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

21、對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。

㈩落實抗菌藥物處方點評制度

22、組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師

所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。

23、根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

24、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。

（十一）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度

25、定期對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向省衛(wèi)生廳報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報告一次。

26、對各科室的抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集科主任進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報。

（十二）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

27、根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。

（1）對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用，特備嚴(yán)重的，報衛(wèi)生行政部門暫停其執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；

（2）對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)；

五、活動安排

㈠宣傳發(fā)動階段（2012年4月）。根據(jù)省衛(wèi)生廳《2012年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》制定我院實施方案，對我院的專項整治活動進(jìn)行全面動員部署。針對2011年全省督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，分析抗菌藥物使用管理中的深層次問題，結(jié)合自身實際制定實施方案，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任要求，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識，引導(dǎo)各級各類醫(yī)務(wù)人員在鞏固成績的基礎(chǔ)上繼續(xù)積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。

㈡自查自糾階段（2012年5-6月）。根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳工作安排，認(rèn)真開展院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。根據(jù)自查情況，將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查報告和自查整改報告報省衛(wèi)生廳。

㈢督導(dǎo)檢查階段（2012年7-9月）

以2011年專項整治工作中發(fā)現(xiàn)的問題為重點，組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查，督導(dǎo)落實整改措施。同時準(zhǔn)備迎接省衛(wèi)生廳組織的督導(dǎo)檢查。

㈣整改提高階段（2012年10月）。按照相關(guān)規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理；針對督導(dǎo)檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真抓好整改，不斷提高。

㈤總結(jié)交流階段（2012年11-12月）。醫(yī)院對專項整治工作情況進(jìn)行通報，對表現(xiàn)突出的醫(yī)院和個人予以表彰。

六、工作要求

㈠提高思想認(rèn)識，明確領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革和“三好一滿意”活動工作的重要內(nèi)容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。各科室要切實從維護(hù)人民群眾利益出發(fā)，切實提高對專項整治活動重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化措施，精心設(shè)計，周密安排，層層落實責(zé)任制，做到機(jī)構(gòu)落實、人員落實、工作落實，保障活動的順利開展。

㈡突出整治重點，務(wù)求工作實效。各科室要根據(jù)本方案要求，制定本科室的實施方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導(dǎo)落實各項活動內(nèi)容。結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取強(qiáng)化教育培訓(xùn)、開展處方點評、醫(yī)院、科室和醫(yī)師

用藥情況公示、實施抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測、加強(qiáng)院感控制等手段，切實加強(qiáng)對抗菌藥物使用重點環(huán)節(jié)的監(jiān)測和監(jiān)管，通過集中治理，抓點帶面，點面結(jié)合，逐層突破，確保活動取得實效。

㈢注重活動宣傳，強(qiáng)化人員培訓(xùn)。切實做好抗菌藥物專項整治活動的宣傳、發(fā)動工作。一是要加強(qiáng)宣傳教育，使醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識，自覺主動參與專項整治活動；二是要加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物使用水平，促進(jìn)合理用藥，維護(hù)患者的用藥權(quán)益。三是要加大對社會的宣傳力度，在單位顯著位置懸掛活動標(biāo)語，在顯示屏、宣傳欄、網(wǎng)站和通過有關(guān)媒體宣傳抗菌藥物使用知識，引導(dǎo)群眾理解、支持、配合醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物，避免醫(yī)患糾紛。

㈣認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。在2011年專項整治活動的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。要注意將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

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第二篇：9.右醫(yī)附院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

關(guān)于印發(fā)右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案的通知

各科室：

根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項整治活動方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號）和《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)廣西2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)[2011]141號）要求，結(jié)合我院實際，制定《右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

二〇一一年七月一日 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2011?56號）和《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)廣西2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)?2011?141號）要求，結(jié)合我院實際，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容。堅持標(biāo)本兼治，以強(qiáng)意識、建機(jī)制、制度化、嚴(yán)考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、主要目標(biāo)

通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。

三、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動必須堅持以下原則：

1、堅持突出重點、抓住關(guān)鍵。針對抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的突出問題，抓住采購、使用、監(jiān)測、考核獎懲等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取有針對性的整改和控制措施。

2、堅持立足長遠(yuǎn)、標(biāo)本兼治。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)自覺性和規(guī)范性。

3、堅持實事求是、科學(xué)合理。加強(qiáng)臨床科學(xué)應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)，針對不同?？?、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結(jié)合，制定符合臨床實際、科學(xué)合理的診療方案。

4、堅持完善制度、嚴(yán)格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用考核評價、獎懲等一系列規(guī)章制度，用規(guī)范管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴(yán)格獎懲，維護(hù)制度的嚴(yán)肅性。

5、堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、全面推進(jìn)。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動和醫(yī)院感染管理等工作有機(jī)結(jié)合起來，做到相互促進(jìn)，全面提升醫(yī)院服務(wù)水平。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立由院長任組長、分管院長任副組長，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”領(lǐng)導(dǎo)小組。明確有關(guān)職能科室的具體職責(zé)任務(wù)。將整治活動列入考核重要內(nèi)容，以“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”的深入開展，帶動醫(yī)院各項工作上臺階。

（一）成立右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組：

組 長：黃照權(quán) 院 長

農(nóng)樂根 黨委書記

副組長：陸克興 副院長

李雪斌 副院長

林 栩 副院長

韋道文 黨委副書記 唐毓金 副院長 成 員：韋忠恒 醫(yī)務(wù)部部長

韋桂源 護(hù)理部主任 尤燕舞 門診辦主任 韋中盛 感控科科長 韋斯軍 藥劑科副主任 譚耀坤 監(jiān)察室主任 尹毅霞 醫(yī)務(wù)部副部長 岑 朝 醫(yī)務(wù)部副部長 林 娜 醫(yī)務(wù)部副部長 陸 濤 醫(yī)務(wù)部副部長 劉承統(tǒng) 臨床藥學(xué)部主任 周惠芳 感控科副科長

下設(shè)院抗菌藥物應(yīng)用專項整治工作辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部。

（二）職責(zé)：院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作日程。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定《右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案》，層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，組織開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)和專項督導(dǎo)檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導(dǎo)檢查及整改落實情況。

四、專項整治工作內(nèi)容

（一）開展抗菌藥物應(yīng)用基本情況調(diào)查。

臨床藥學(xué)部、醫(yī)院感染控制科對我院院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。使用量排名前10名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）建立完善抗菌藥物應(yīng)用技術(shù)支撐體系。

進(jìn)一步規(guī)范化建設(shè)感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

（三）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)務(wù)部、臨床藥學(xué)部嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用目錄，加強(qiáng)考核與監(jiān)督，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗生素的處方權(quán)限。

（四）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，并將購用品種及時向省衛(wèi)生廳備案。醫(yī)務(wù)部建立醫(yī)院抗菌藥物臨時采購制度與程序，滿足特殊患者治療需求，臨時采購由臨床科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性采購。

（五）將抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍。

醫(yī)務(wù)部、門診部、感控科、臨床藥學(xué)部嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院處方點評制度，臨床藥師制度、抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物處方動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警、干預(yù)制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD（40 Definde Daily Dose）以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不得超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。

（六）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。

感控科加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性監(jiān)測報告和趨勢分析，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析醫(yī)院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；臨床藥學(xué)部對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用，企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，報告醫(yī)務(wù)部，并提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論，及時采取有效干預(yù)措施。

（七）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測。各臨床科室應(yīng)根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。臨床藥學(xué)部、檢驗科按照要求向各監(jiān)測網(wǎng)上報抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，感控科加強(qiáng)督辦管理。

（八）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。

醫(yī)務(wù)部對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

（九）落實抗菌藥物處方點評制度。

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)的處方點評小組對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實施專項點評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)治療病例。對合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以公示，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制使用處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消抗菌藥物處方權(quán)。

（十）建立抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體系。

醫(yī)務(wù)部建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。臨床藥學(xué)部根據(jù)檢測情況對各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，醫(yī)院對未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，對科室責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。要加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)院依法依規(guī)給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、降級使用，報衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。構(gòu)成犯罪的，報司法部門依法追究刑事責(zé)任。對于存在問題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

（十一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動。醫(yī)院通過宣傳海報、宣傳欄等多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。臨床藥學(xué)部在門診設(shè)立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。

五、整治工作方法步驟

（一）動員部署

研究制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案，成立相應(yīng)組織，召開動員部署會議。健全組織機(jī)構(gòu)，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（5月初完成）。

（二）自查自糾

按照“發(fā)現(xiàn)問題、對照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購、臨床應(yīng)用等各個環(huán)節(jié)存在的問題。突出加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用的內(nèi)部管理制度和規(guī)范建設(shè)，并將自查自糾活動貫穿專項整治活動的始終。（6月底起）

（三）全面實施

醫(yī)院根據(jù)工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織制度體系，結(jié)合我院實際，創(chuàng)造性開展工作，全面貫徹落實衛(wèi)生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達(dá)到目標(biāo)和指標(biāo)要求。（7月底起）

（四）接受檢查

接受市衛(wèi)生局的專項檢查和衛(wèi)生廳的重點抽查。（8月-11月）

（五）持續(xù)改進(jìn)和鞏固提高階段

我院在2011年專項整治活動的基礎(chǔ)上進(jìn)一步鞏固提高，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行持續(xù)整改，建立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理的長效機(jī)制（2012年-2013年）。

六、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，意義重大。提高思想認(rèn)識，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，大力推進(jìn)活動深入開展。成立我院由醫(yī)務(wù)部、臨床藥學(xué)部、護(hù)理部、感控科等相關(guān)部門和科室參與的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)活動的組織實施；領(lǐng)導(dǎo)小組在醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)活動的日常工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)本單位活動的開展；成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動專家指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)活動的技術(shù)指導(dǎo)工作。

（二）落實工作責(zé)任

明確院長是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的第一責(zé)任人，分管院長是具體責(zé)任人，以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。醫(yī)務(wù)部是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的職能機(jī)構(gòu)，要切實承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任。臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的直接責(zé)任人。通過層層落實責(zé)任制，推進(jìn)活動健康有序開展，確保取得實效。院長與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。建立聯(lián)絡(luò)員工作機(jī)制，明確活動聯(lián)絡(luò)員身份，負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)工作，上報專項整治活動的報表、工作進(jìn)展和總結(jié)材料。

（三）嚴(yán)格考核獎懲

把抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)，作為醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容。將抗菌藥物臨床應(yīng)用納入醫(yī)院績效考評，扣罰標(biāo)準(zhǔn)按《醫(yī)療質(zhì)量管理體系2011版》執(zhí)行。

（四）堅持持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥物水平，遏制細(xì)菌耐藥，控制醫(yī)療費用，保障醫(yī)療安全是一項長期而艱巨的工作任務(wù)。本著促進(jìn)醫(yī)院全面、健康、可持續(xù)發(fā)展的理念，在體制、機(jī)制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機(jī)制，不斷創(chuàng)新工作方法，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

第三篇：2011醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治行動工作方案

關(guān)于做好全院《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治行動工作方案》的通知 各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，確?；颊哂盟幇踩鶕?jù)省衛(wèi)生廳《湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治行動工作方案》的要求，經(jīng)院長辦公會討論決定，從2011年起到2013年，在全院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動?，F(xiàn)將《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治行動工作方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織貫徹實施，并將有關(guān)整治情況及時上報醫(yī)務(wù)部。

二〇一一年五月二十八日

附件：2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治行動工作方案

附件

2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治行動工作方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證患者用藥安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳《湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治行動工作方案》的要求，制定本工作方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施。圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動目標(biāo)

通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

為保障工作方案的順利實施，特成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組。

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：李孟雄 李慧

成 員：李茂坤 吳 波 徐 莉 程駿章 楊繼元 劉 進(jìn)

段昌奉 劉 偉 邢 程

職 責(zé)：

1、負(fù)責(zé)全院抗菌藥物專項整治工作及長效管理機(jī)制建設(shè)；

2、負(fù)責(zé)全院抗菌藥物培訓(xùn)及考核工作；

3、負(fù)責(zé)上級部門文件精神的傳達(dá)、工作情況的對外通報。

（二）工作小組 組 長：李茂坤

副組長：吳 波 徐 莉 程駿章 楊繼元

成 員：孫亞凌 徐傳新 林發(fā)魁 高愛煜 楊 蓉 王 岱

李立華 候 宏 陳 蘭 黃 剛 陳順琴 張 欣 李 薇 范 文 蔡新宇 潘 暉 楊學(xué)新 田興德

秘 書：孫亞凌 徐傳新 工作小組下設(shè)三個專項工作組：

1、藥品購銷管理組 組 長：吳 波 副組長：徐傳新

成 員：徐傳新 戴 助 張先平王 健 陳順琴 楊 蓉 職 責(zé)：

（1）按照衛(wèi)生部規(guī)定的三級醫(yī)院抗菌藥物嚴(yán)格控制品規(guī)數(shù)量，清理不符合規(guī)定的抗菌藥物品種，醫(yī)院原則上保留不超過50種；

（2）嚴(yán)格按照招標(biāo)采購程序采購抗菌藥物，將醫(yī)院的抗菌藥物采購目錄向省廳備案；

（3）制定臨時一次性采購管理程序，嚴(yán)格控制抗菌藥物的臨時采購數(shù)量。

2、臨床應(yīng)用與監(jiān)測組 組 長：李茂坤 副組長：孫亞凌

成 員：蔡新宇 李立華 徐傳新 侯 宏 王玉璟 張 欣

李 薇 范 文

職 責(zé)：

（1）制定本單位“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項工作實施細(xì)則”、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與檢查辦法，并負(fù)責(zé)實施；

（2）監(jiān)督臨床抗菌藥物分級管理工作的實施。負(fù)責(zé)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的檢查匯總，定期分析并公布結(jié)果，通報全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥；

（3）每月統(tǒng)計全院各科抗菌藥物消耗．量及使用類別、劑型，按規(guī)定對某些抗菌藥物實行限制性使用；

（4）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測：重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學(xué)診斷水平，及時報告細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)；

（5）每月對臨床科室進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)量的量化考核，考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)考核；

（6）組織臨床資深專家參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、專題查房等；

（7）定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的知識培訓(xùn)及考核；（8）匯總統(tǒng)計全院抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)數(shù)據(jù)，為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。

3、監(jiān)督宣傳組 組 長：徐 莉 副組長：林發(fā)魁

成 員：楊 蓉 李立華 王 岱 陳 蘭 黃 剛 鄧明艷

田興德 王玉璟

職 責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)全院抗菌藥物專項整治各階段工作的監(jiān)督；（2）負(fù)責(zé)全院抗菌藥物專項整治工作的廣泛宣傳；

（3）負(fù)責(zé)合理使用抗菌藥物宣傳手冊、展板等宣傳材料的制作。

四、活動范圍

全院各診療科室，重點是臨床科室。

五、重點內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。

院長是醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的主要內(nèi)容納入工作日程，建立、健全抗菌藥物臨床管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

科室主任是科內(nèi)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。醫(yī)院與科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任、責(zé)任醫(yī)生綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)，并將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入科室和個人績效考核、臨床重點?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系，提高指標(biāo)權(quán)重。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。

醫(yī)院對科室和醫(yī)生的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。

醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科、臨床微生物室等相關(guān)科室，配備專職或兼職的感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

（四）嚴(yán)格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。

醫(yī)院藥師管理委員會切實履行指導(dǎo)院內(nèi)合理用藥的工作職能，開展

以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理應(yīng)用教育、培訓(xùn)和監(jiān)督工作，按“非限制性使用”、“限制性使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，完善抗菌藥物分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。

試行臨床藥師制，健全工作制度，推動責(zé)任落實，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物治療過程中的作用，制定臨床藥師直接參與指導(dǎo)臨床藥物治療和圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理制度和流程，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作，審核用藥醫(yī)囑或處方。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。

醫(yī)院對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，全院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)?？咕幬锊少從夸洠òú少徔咕幬锏钠贩N、劑型和規(guī)格）要向省衛(wèi)生廳備案。

確因臨床工作需要需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，經(jīng)省衛(wèi)生廳審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請并詳細(xì)說明理由，執(zhí)行省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)的抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。

因特殊感染患者治療需求需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。

醫(yī)院將進(jìn)一步落實處方點評制度、臨床藥師制度、抗菌藥物分級使用管理制度、抗菌藥物處方動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警、干預(yù)制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）切實做好合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測與評估。

醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性監(jiān)測報告和趨勢分析；分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、違規(guī)銷售以及

頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。

醫(yī)院建立院內(nèi)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，并積極與省級和國家級監(jiān)測網(wǎng)聯(lián)通，加強(qiáng)對院內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥情況的監(jiān)測、預(yù)警和干預(yù)措施。督促各科室準(zhǔn)確上報數(shù)據(jù)，杜絕遲報、漏報、瞞報現(xiàn)象，自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督。

醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。

醫(yī)院將舉辦執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師的抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

培訓(xùn)過程中要重點突出對《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識，合理使用抗菌藥物。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。

醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。并將處方點評制度與抗菌藥物臨床使用情況相結(jié)合，納入醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容，嚴(yán)格獎懲，推動醫(yī)師合理用藥、規(guī)范診療。建立不合理用藥警示談話、通報和公示制度。根據(jù)點評結(jié)果，將合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物的處方權(quán)。限制處方權(quán)后仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（十一）建立抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體系。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)院視其情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等處理，對構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，視情形給予警告，限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

（十二）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動。

醫(yī)院通過宣傳單、宣傳欄等方式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。在門診設(shè)立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳，提高全社會合理使用抗菌藥物的認(rèn)知度和參與度。

六、活動時間

（一）自查自糾（5-6月份）。

診療科室尤其是臨床科室根據(jù)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作安排，加強(qiáng)科室抗菌藥物管理，認(rèn)真排查梳理本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題并及時整改，制定科室的相關(guān)工作計劃并監(jiān)督實施。醫(yī)院將對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的人員嚴(yán)肅處理。

（二）督導(dǎo)檢查（7-10月份）。

按照上級衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署和要求，結(jié)合2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動，醫(yī)院將按照方案每月開展對各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項檢查，對臨床科室進(jìn)行重點抽查，嚴(yán)肅處理抽查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題。

（三）總結(jié)交流（11月份）。

2011年11月底前，醫(yī)院組織全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)，通報督導(dǎo)檢查情況，部署2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，并向市衛(wèi)生局報送書面材料。

（四）持續(xù)改進(jìn)和鞏固提高（2012年-2013年）。

醫(yī)院及各相關(guān)科室將根據(jù)2011年抗菌藥物專項整治活動的基礎(chǔ)上進(jìn)一步鞏固提高，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行持續(xù)整改，建立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理的長效機(jī)制。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

控制抗菌藥物耐藥性是2011年世界衛(wèi)生日的主題。合理應(yīng)用抗菌藥物，既是保障患者得到最佳療效、減少耐藥株、降低醫(yī)院感染率，實現(xiàn)安全有效經(jīng)濟(jì)合理用藥的基本要求，又是緩解群眾“看病貴”問題的重要措施。各科室要建立“科主任”負(fù)責(zé)制，制定工作計劃，落實工作責(zé)任，確保專項治理行動取得實效。

（二）突出重點，務(wù)求實效。

各科室要根據(jù)本方案，明確科內(nèi)責(zé)任分工、活動安排、工作重點。要結(jié)合本?？瓶咕幬锱R床應(yīng)用管理實際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點環(huán)節(jié)。通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結(jié)合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）獎懲結(jié)合，建立機(jī)制。

醫(yī)院將加大處方、醫(yī)囑點評和不合理用藥預(yù)警監(jiān)測工作，全面梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中存在的問題，制定違規(guī)處理程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)，定期考核評估。把合理用藥情況納入醫(yī)師考核檔案，并于醫(yī)師晉升、職稱評聘掛鉤。

醫(yī)院將對科室及醫(yī)師抗菌藥物使用量、使用率、使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名和公示，樹立合理用藥的典范，對推進(jìn)合理使用抗菌藥物做出突出成績的科室和先進(jìn)個人要通報表揚，對工作不力、執(zhí)行規(guī)定不嚴(yán)的科室和個人要嚴(yán)肅查處，逐步建立長效監(jiān)管機(jī)制。

第四篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動2014年工作方案(定)

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動 2014年工作方案（試行）

為貫徹落實《廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步加強(qiáng)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)2013年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案的通知》的精神，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會研究，制定本工作方案。

一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)構(gòu)繼續(xù)開展管理工作

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

2.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會為抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定有關(guān)政策、目錄、指標(biāo)，決定獎罰措施。下設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組，負(fù)責(zé)日常事務(wù)。

二、加強(qiáng)抗菌藥物采購與目錄管理

1.2013年抗菌藥物購用品規(guī)與2012年相同，抗菌藥物分級目錄按《廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）》執(zhí)行。

2.抗菌藥物品規(guī)如有調(diào)整應(yīng)由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論、上報衛(wèi)生局后另行通知。

3.禁止在門診使用部分限制級和特殊使用級別（三級）抗菌藥物。

三、加強(qiáng)科室管理

1.各臨床科室科主任為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

2.各臨床科室應(yīng)組織認(rèn)真學(xué)習(xí)專項整治活動的文件和各項指標(biāo)要求，學(xué)習(xí)有關(guān)培訓(xùn)資料，在臨床工作中落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（2009年38號文）和《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

3.各臨床科室應(yīng)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項指標(biāo)制定科室管理方案，包括控制措施、監(jiān)督辦法、科內(nèi)獎罰措施等。

4.藥劑科應(yīng)組織認(rèn)真學(xué)習(xí)專項整治活動的文件，掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的動向，做好處方審核、處方點評工作，對醫(yī)師處方權(quán)、分級管理提供信息和意見。

5.醫(yī)院繼續(xù)組織安排有關(guān)培訓(xùn)和考核，臨床醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限按2013年1月名單執(zhí)行。

四、明確各項指標(biāo)

（一）.住院部

1.住院患者抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)≤60%。

住院部科室指標(biāo)：外科60%；骨科60%；內(nèi)兒科65%；婦產(chǎn)科55%。2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%。

I 類切口手術(shù)患者中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

3.住院患者手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率≥90%。按照醫(yī)院已經(jīng)整理下發(fā)的《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行，禁止預(yù)防性聯(lián)合使用抗菌藥物。

4.住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機(jī)合理率≥90%。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30 分鐘至2 小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。

5.住院患者手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率≥90%。I 類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。6.接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（二）.門急診部

門診患者抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)≤20%；急診患者抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)≤40%。

門急診醫(yī)生個人抗菌藥物使用率指標(biāo)：外科門診20%；骨科門診

20%；內(nèi)科門診35%；兒科門診65%；婦科門診20%；皮膚科門診25%；口腔科門診20%；五官科門診35%；康復(fù)科門診（含中醫(yī)）20%；急診科40%。

以上指標(biāo)是參照2013年全院和個人抗菌藥物使用情況評估暫定執(zhí)行，在執(zhí)行過程中如因個別科室或者個人過度使用抗菌藥物導(dǎo)致全院抗菌藥物使用率超過衛(wèi)生部要求標(biāo)準(zhǔn)，院部將對各科室指標(biāo)繼續(xù)下調(diào)執(zhí)行。

五、調(diào)查統(tǒng)計、處方點評

（一）抗菌藥品使用量、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診抗菌藥物處方比例統(tǒng)計由藥劑科負(fù)責(zé)；住院患者抗菌藥物使用率、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、I類切口手術(shù)預(yù)防用藥3項合理率及聯(lián)合用藥、微生物送檢率統(tǒng)計由院感科負(fù)責(zé)；處方（醫(yī)囑）點評由質(zhì)控科組織人員實施。

（二）處方點評內(nèi)容

1.是否具有應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥。2.選用藥物抗菌譜是否適用于感染細(xì)菌。3.是否具有聯(lián)合用藥指征。4.聯(lián)合用藥配伍是否合理。5.預(yù)防用藥是否符合規(guī)定。

6.使用抗菌藥物是否符合分級管理規(guī)定。

7.氟喹諾酮類藥物是否用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和泌尿系統(tǒng)感染以外疾病及預(yù)防用藥。

8.住院病人使用抗菌藥物是否進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，是否根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。

9.因門診處方診斷不明確，無法判斷用藥合理性的視為不合理處方。

（三）每月10日前對上個月的抗菌藥物使用指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計，開展處方點評，將結(jié)果報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，決定獎罰處理，并進(jìn)行公示。

六、抗菌藥物用量控制

（一）根據(jù)《醫(yī)院陽光用藥制度》和《藥物用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度》，對抗菌藥物用量實施控制。

（二）每月對使用量前10位的抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計排序，結(jié)合處方點評工作對其用藥合理性進(jìn)行評價。

（三）對每月使用量在前5位、未通過合理性評價的抗菌藥物發(fā)出超常使用藥物預(yù)警，并采取限量采購措施。

（四）具體限量采購措施為：將該月使用量減去10-30%作為下個月的采購量（具體所限量由院務(wù)會議或藥事委員會開會決定）。

七、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)院建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，要求臨床醫(yī)師主動開展各種臨床微生物標(biāo)本檢測，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。對接受限制、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，要求使用抗菌藥物前送檢微生物檢驗樣本。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用。按照要求向國家和省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)信息。

八、處罰措施

進(jìn)一步完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

（一）抗菌藥物各項指標(biāo)超標(biāo)

1.住院患者抗菌藥物使用率（每月結(jié)賬）

住院部科室抗菌藥物使用率超過規(guī)定科室指標(biāo)，每1個百分點（小數(shù)四舍五入，下同）扣科室500元。

2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例每超標(biāo)1個百分點扣科室100元。（每月結(jié)算，年底結(jié)賬）

3.門診、急診患者抗菌藥物使用率（每月結(jié)賬）

門急診醫(yī)生抗菌藥物使用率超過規(guī)定科室指標(biāo)在5%內(nèi)，每1個百分點（小數(shù)四舍五入，下同）扣個人100元；使用率超標(biāo)在6-15%每1個百分點扣個人200元；使用率超標(biāo)在16%以上每1個百分點扣

個人500元。

4.規(guī)定不預(yù)防使用抗菌藥物的四種手術(shù)

規(guī)定的四種手術(shù)不合理預(yù)防使用抗菌藥物且不能說明原因的每1例扣科室500元。

5.I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率、用藥時機(jī)合理率、使用療程合理率。（每月結(jié)賬）

以上每項合理率71%-89%扣科室300元；51%-70%扣科室500元；≤50%扣科室1000元。

6.接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率非限制級≥30%，限制級≥50%、特殊級≥80%。送檢率每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點扣科室200元。（每月結(jié)算，年底結(jié)賬）

7.I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

發(fā)現(xiàn)I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理每1例扣科室500元。

以上扣罰的金額作為獎勵基金按月分別平均發(fā)放給其他未超出控制指標(biāo)的科室或個人，如果全體科室或醫(yī)生個人都超出控制指標(biāo)，處罰金額將全部上繳醫(yī)院。

（二）不合理使用抗菌藥物

1.根據(jù)處方點評結(jié)果，發(fā)現(xiàn)的不合理抗菌藥物處方（醫(yī)囑）每例扣醫(yī)師500元，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員評先評優(yōu)考核重要依據(jù)。

2.出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其二、三級抗菌藥物處方權(quán)一個月。限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，停止其抗菌藥物處方權(quán)一個月。

3.對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院視情況給予警告、限期整改、扣除科室主任職務(wù)津貼等處理，問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

九、充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。醫(yī)院擬加大信息化建設(shè)力度，積極運用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物

臨床合理應(yīng)用。利用陽光用藥管理軟件在電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)中實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、用藥指征、抗菌藥物使用的品種、時機(jī)和療程等進(jìn)行預(yù)警和管理，變事后查處為主動預(yù)防，提高管理效率。

十、給予合理使用抗菌藥物獎勵

除去上述規(guī)定已經(jīng)返還和發(fā)放給科室和個人的處罰金額外，所有扣罰的金額將作為專項獎勵基金，獎勵本各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)及合理應(yīng)用抗菌藥物有突出表現(xiàn)的臨床科室及個人。

十一、本方案自2014年5月1日起執(zhí)行。

中山市港口醫(yī)院 2014-4-29 6

第五篇：醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作匯報

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作匯報

一、醫(yī)院基本情況

****區(qū)人民醫(yī)院的前身最早可追溯至清光緒28年（公元1902年）英國傳教士創(chuàng)建的仁濟(jì)醫(yī)院，后幾經(jīng)變更為縣施療所、縣衛(wèi)生院，直至1949年新中國成立后，于當(dāng)年11月正式組建了****縣人民醫(yī)院。1998年****撤縣設(shè)區(qū)，醫(yī)院更名為****區(qū)人民醫(yī)院。2009年，醫(yī)院整體搬遷到現(xiàn)址，同年正式掛牌成為**大學(xué)附屬醫(yī)院，成功組建盤龍城院區(qū)，形成“一院兩區(qū)”發(fā)展格局。

****區(qū)人民醫(yī)院現(xiàn)為全區(qū)唯一一家集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)、急救為一體的二級甲等大型綜合醫(yī)院，醫(yī)院占地面積147畝，建筑面積8萬平方米?，F(xiàn)分設(shè)有57個臨床醫(yī)技科室，22個一級診療科目，編制床位800張。醫(yī)院年門診量36萬余人次，年出院量4萬余人次，年手術(shù)量1.2萬余例，2010年業(yè)務(wù)收入2.49億元。醫(yī)院服務(wù)范圍涵蓋全區(qū)并輻射到周邊紅安、大悟、新洲及武漢市區(qū)人群。

醫(yī)院現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員835人，聘用專業(yè)技術(shù)人員90余人；高級職稱有138人，中級職稱有305人；現(xiàn)有博士學(xué)歷2人，碩士學(xué)歷30人，本科學(xué)歷428人，研究生在讀80人。有30余人擔(dān)任市級以上專業(yè)學(xué)術(shù)委員會委員以上職務(wù)。

醫(yī)院固定資產(chǎn)總值達(dá)3.5億元，現(xiàn)擁有萬元以上醫(yī)療設(shè)備600余臺（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入診療設(shè)備、三維B超、全自動生化分析儀、數(shù)字減影機(jī)、鉬鈀乳腺機(jī)、高壓氧艙、血液透析儀、纖維鼻咽喉鏡、激光眼科治療機(jī)、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡等，最大限度地滿足了廣大患者診療需求。

醫(yī)院2008年被中國醫(yī)院協(xié)會授予“全國百姓放心示范醫(yī)院”稱號；2009年通過ISO9001國際質(zhì)量管理體系認(rèn)證；2010年榮獲“武漢五一勞動獎狀”；連續(xù)六年在全市二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評比中排名第一；今年，醫(yī)院相繼被省廳和市局授予“全省醫(yī)政醫(yī)管工作先進(jìn)單位”、“全市醫(yī)療質(zhì)量管理優(yōu)秀單位”，并被確定為省衛(wèi)生廳重點聯(lián)系區(qū)（縣）醫(yī)院，被市委、市政府授予“市級文明單位”和“武漢市和諧企業(yè)”稱號。

二、活動開展情況

遵照國家衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生廳局關(guān)于開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范圍內(nèi)開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作。工作開展3月來，全院醫(yī)務(wù)人員藥品安全及安全用藥意識明顯提高，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管力度明顯加大，全院合理應(yīng)用抗菌藥物的觀念深入人心，合理應(yīng)用抗菌藥物逐漸成為醫(yī)務(wù)人員自覺行動，不合理應(yīng)用現(xiàn)象明顯改善，抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動初見成效，現(xiàn)將有關(guān)工作匯報如下：

（一）提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

合理應(yīng)用抗菌藥物既是保障患者得到最佳療效，減少耐藥菌株，降低醫(yī)院感染率，實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理用藥的基本要求，也是國家站在藥品安全高度，保障未來抗菌藥物安全有效，同時也是醫(yī)院打造漢口北部醫(yī)療服務(wù)中心，創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院重要的基礎(chǔ)性工作，是開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”、“治庸問責(zé)”活動及落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的基礎(chǔ)性工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作的重要性、緊迫性和必要性，成立了以院長為組長、各副院長和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作小組，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用控制目標(biāo)，在全院范圍內(nèi)開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。

（二）建立健全抗菌藥物合理應(yīng)用控制體系

醫(yī)院調(diào)整充實了藥事管理專業(yè)委員會，成立了藥學(xué)治療委員會，明確了指導(dǎo)全院合理用藥的職能。建立了由三名專職人員組成的臨床藥學(xué)室，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用藥，藥劑科內(nèi)建立了科內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查專班，由主任任組長，具體負(fù)責(zé)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的督促、指導(dǎo)、檢查和處理工作。修訂完善了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則》、《處方點評制度》、《抗菌藥物預(yù)警制度》、《醫(yī)院處方集》等系列管理制度和規(guī)定，院長作為全院抗菌藥物合理應(yīng)用的第一責(zé)任人，對全院抗菌藥物應(yīng)用情況負(fù)責(zé)。制定了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確了全院以及各科室抗菌藥物控制目標(biāo)，與全院各臨床科室主任簽訂責(zé)任書。各臨床科室主任作為本科室抗菌藥物合理應(yīng)用的第一責(zé)任人，對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)履行責(zé)任和承諾，對科內(nèi)履行監(jiān)管和落實責(zé)任，與科內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員簽訂科內(nèi)抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確科室抗菌藥物臨床應(yīng)用控制目標(biāo)。各科室按醫(yī)院要求組建了科內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，履行科內(nèi)日常性監(jiān)管職能。健全的組織體系和制度體系為扎實開展抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作奠定了堅實的基礎(chǔ)。

（三）加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員藥學(xué)專業(yè)知識的培訓(xùn)考核 今年醫(yī)院相應(yīng)組織了《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則》等法律法規(guī)、制度規(guī)章的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作。編制了《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用100問》掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上供醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)查閱，為內(nèi)外科系列分別編制了合理用藥學(xué)習(xí)資料，在4月份和6月份分兩批三場次對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了合理用藥知識、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識進(jìn)行考試，共396人次參加考試，對獲得前三名的科室和個人予以獎勵，對30多名不及格人員進(jìn)行補(bǔ)考，通報批評和處罰。對少數(shù)復(fù)考不及格醫(yī)生限定處方權(quán)限。這些工作極大的提高了臨床醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用意識和水平。

（四）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用情況自查，加強(qiáng)購進(jìn)環(huán)節(jié)管理 醫(yī)院對全院現(xiàn)行應(yīng)用的抗菌藥物品種、品規(guī)、類別進(jìn)行了全面摸底自查，整治活動前有45個品種，61個品規(guī)，整治活動開展后，醫(yī)院將現(xiàn)行品種、品規(guī)通報給各臨床主任，征集各主任選擇意見，通過各臨床主任的投票篩選，最后由藥事委員會審核確定，對頭孢甲肟、帕珠沙星等12個效價比低、毒副作用較大或有超常規(guī)應(yīng)用現(xiàn)象的抗菌藥物予以清理淘汰，目前保留抗菌藥物品種33個，每個品種未超過2個規(guī)格。另外，還對應(yīng)用量較大的兩個品種、品規(guī)予以限量供應(yīng)。衛(wèi)生部重點管制的三代、四代頭孢類菌素、碳青霉烯類抗菌藥物等品種數(shù)均在要求范圍內(nèi)。對全院重點科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸內(nèi)科等）抗菌藥物應(yīng)用前10名進(jìn)行動態(tài)排序，并在內(nèi)網(wǎng)上予以公布，對各科住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)、預(yù)防性使用抗菌藥物比例、門診抗菌藥物處方比例等也進(jìn)行調(diào)查、分析、評價，對應(yīng)用量較大的科室和個人進(jìn)行警示談話，對整改不及時的科室和個人予以通報批評和經(jīng)濟(jì)處罰。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系建設(shè)

醫(yī)院獨立設(shè)臵感染性疾病科，配備了11名感染專業(yè)醫(yī)生，隨時為各科感染性疾病病例進(jìn)行會診、抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)。醫(yī)院為檢驗科微生物室購臵1臺進(jìn)口全自動細(xì)菌鑒定儀（已進(jìn)入招標(biāo)采購階段），以加強(qiáng)微生物培養(yǎng)和鑒定工作。微生物專業(yè)人員為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了微生物標(biāo)本送檢知識培訓(xùn)，全院病原學(xué)送檢+藥敏試驗工作較去年顯著提高。7-8月份，抽檢200余份病歷，治療性應(yīng)用抗菌藥物病原學(xué)送檢率達(dá)26.7%，接近目標(biāo)要求。8月份抽檢院感病歷，院感病歷病原學(xué)送檢率達(dá)55.57%。醫(yī)院建立了細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，檢驗科會同院感科、藥劑科半年發(fā)布一次本院細(xì)菌耐藥信息，指導(dǎo)臨床科室針對細(xì)菌耐藥情況和耐藥趨勢制定應(yīng)對措施。

（六）認(rèn)真落實抗菌藥物分級管理制度

醫(yī)院制定了《抗菌藥物分級管理制度》，建立了《抗菌藥物分類目錄》，開展了《抗菌藥物分級應(yīng)用的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核》，所有醫(yī)生均通過了考試考核，給予相應(yīng)的處方權(quán)限。6-9月，隨機(jī)抽查住院和現(xiàn)行病歷1075份，除7份病歷未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的應(yīng)用原則外，其它處方醫(yī)囑均符合抗菌藥物分級管理和應(yīng)用原則，對違背原則的7名醫(yī)師進(jìn)行警示談話，責(zé)令整改。抗菌藥物分級管理與應(yīng)用情況較整治活動前（11.3%的不合理比例）有明顯改善。

（七）加強(qiáng)處方、醫(yī)囑點評工作，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度

院藥事委員會指導(dǎo)臨床藥學(xué)室及相關(guān)部門開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督促各科室合理用藥工作，對全院及各科室下達(dá)了明確的抗菌藥物控制目標(biāo)，并與各科室主任簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，督促各科室合理用藥工作。相關(guān)人員定期與不定期檢查，普遍檢查與重點檢查相結(jié)合，抽查臨床科室處方、醫(yī)囑，每月對50余人共計2500余張?zhí)幏交蜥t(yī)囑進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范或不合格醫(yī)囑與處方112張，占4.4%，其中明顯違背抗菌藥物應(yīng)用原則74人次，對當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行警示談話、通報批評和經(jīng)濟(jì)處罰，活動開展以來，累計處罰173人次，處罰金額50000余元。未開展整治活動的1-6月，住院患者抗菌藥物使用率為74.4%，開展整治活動后，抽查7-8月份病歷4000余份，統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用率為63.7%，呈明顯下降趨勢，并接近控制目標(biāo)。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例也由整治活動前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目標(biāo)。預(yù)防性使用抗菌藥物的時機(jī)均在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)完成，應(yīng)用時間多在24小時內(nèi)，所應(yīng)用品種均大多數(shù)符合衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。抽查7-8月份，門診處方3200余張，使用抗菌藥物處方657張，使用率23.8%，逐步接近控制目標(biāo)，統(tǒng)計7-8月份33個抗菌藥物品種的使用強(qiáng)度為80DDD，與控制目標(biāo)尚有一定差距。定期統(tǒng)計全院及幾個重點科室抗菌藥物使用量，對使用前10名的抗菌藥物進(jìn)行排名，評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，嚴(yán)厲控制了應(yīng)用量較大的頭孢呋辛鈉、頭孢孟多酯。

（八）積極開展合理用藥知識宣傳教育

醫(yī)院在門診大廳、住院大廳、電梯井旁設(shè)臵電子顯示屏，建立科普宣傳欄，制作宣傳單，護(hù)士站設(shè)立健教處方取閱點，入院時進(jìn)行健康教育，查房進(jìn)行相關(guān)疾病宣教等，通過這一系列措施向廣大患者及其家屬宣傳抗菌藥物使用知識。藥劑科在門診藥房窗口設(shè)立了合理用藥咨詢臺，日常性的向廣大患者提供用藥咨詢服務(wù)。這些豐富多彩的宣傳形式，極大地提高了廣大人民群眾合理使用抗菌藥物的參與度與知曉度。

（九）加強(qiáng)藥品安全管理

（十）加大抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管力度 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，組織專項活動辦公室、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診辦公室、院感科等部門定期與不定期對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，各部門既有明確的職責(zé)分工，又通力合作，共同監(jiān)管抗菌藥物合理應(yīng)用工作。各部門均制定了科學(xué)、系統(tǒng)、具體的績效考核方案，將每月的檢查情況與各科室績效工作掛鉤，每月都有一部分科室和個人因抗菌藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象扣罰績效工資，經(jīng)過近三月的督導(dǎo)檢查，全院不合理應(yīng)用抗菌藥物情況呈明顯下降趨勢。

（十一）正視問題，克服難點，堅持持續(xù)改進(jìn)

長期以來，臨床醫(yī)生應(yīng)用抗菌藥物的觀點和習(xí)慣存在著明顯的不規(guī)范和不合理之處，不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象較為普遍，加之較多群眾在應(yīng)用抗菌藥物方面存在著諸多誤區(qū)，片面認(rèn)為抗菌藥物越高級越有效，致使住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素率、抗菌藥物使用時間、使用強(qiáng)度以及聯(lián)合用藥等現(xiàn)象較為突出，短時間內(nèi)要想這些問題得到根本扭轉(zhuǎn)，達(dá)到衛(wèi)生部控制目標(biāo)，還有一定難度。整治活動后，我院抗菌藥物應(yīng)用方面的主要指標(biāo)，如住院患者抗菌藥物應(yīng)用率、Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗生素率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、高等級抗菌藥物用量等方面雖有較大幅度改善，并逐步接近控制目標(biāo)，但我們意識到這些改善還很局限，基礎(chǔ)還很脆弱，成果還不顯著，離整治的目標(biāo)和任務(wù)還有一定差距。院領(lǐng)導(dǎo)充分意識到抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作的艱巨性、長期性和復(fù)雜性，決心遵照衛(wèi)生部要求，用三年時間扎實推進(jìn)抗菌藥物專項整治活動各項工作，嚴(yán)格落實各項管理制度，加大監(jiān)管處罰力度，確保我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況得到持續(xù)和根本改善，使我院抗菌藥物合理應(yīng)用水平和監(jiān)管水平達(dá)到一個新的高度，為更好地保證藥品安全和抗菌藥物應(yīng)用安全、保障人民群眾生命健康作出新的更大的貢獻(xiàn)。