第一篇：定點醫(yī)院醫(yī)保建議匯總

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理工作中存在的問題及建議一、三大目錄方面： 1.藥品目錄方面

1.1限藥方面：目錄中部分限藥本身限制不合理或限制模糊，醫(yī)院在實際操作中難以準確把握。如，部分抗生素，限重度感染，但血培養(yǎng)又是陰性，醫(yī)生經(jīng)驗性用藥后病情緩解；參麥“限急重癥搶救”，到底是急癥、重癥和搶救還是急重癥的搶救？卡文限小腸功能缺失，目前，醫(yī)保審核要求卡文僅胃腸道器質(zhì)性病變使用，實際上，胃腸功能缺失，有短暫性缺失，也有較長期的缺失，患者因各種疾病導(dǎo)致不能進食或腸道病變均應(yīng)該算作小腸功能缺失；利伐沙班，目前僅用于關(guān)系關(guān)節(jié)置換預(yù)防血栓，實際上，發(fā)生了血栓的病人，更應(yīng)該將其用于治療。而且，現(xiàn)行藥品目錄已運行近6年，已不適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

因此建議：社保局召集專家制定“限藥限制性規(guī)定解釋”，對可具體化的規(guī)定進行具體化，難以具體化的規(guī)定明確病種范圍等，避免醫(yī)院因與貴局審核人員理解不一致?lián)p害患者利益，浪費醫(yī)保基金。同時，對于限藥，應(yīng)該在系統(tǒng)中有提示，非限制范圍內(nèi)的疾病直接提示醫(yī)生，自費處理。

1.2 建議對醫(yī)保限制用藥的藥品目錄及限制范圍進行梳理并作適當?shù)恼{(diào)整。盡量結(jié)合臨床教科書和藥品使用說明書。

1.3 藥品最小分類方面：醫(yī)保藥品目錄內(nèi)存在每一最小分類同類藥品不疊加存在與醫(yī)療原則不相符的問題。例如使用參松養(yǎng)心膠囊，同時給予速效救心丸醫(yī)保違規(guī)；抗結(jié)核治療利福平加異煙肼也得違規(guī)等。

因此建議：盡快修訂該項規(guī)定，對符合診療常規(guī)的疊加用藥不予處罰。2.診療項目方面

目前的診療項目目錄，幾乎所有的理療、針灸、康復(fù)項目均限定在理療科或中醫(yī)科使用。事實上，一些簡單的不需要技術(shù)含量的理療，臨床科室均可進行。

另外，現(xiàn)行渝勞社辦發(fā)【2008】275號、【2012】239號文對康復(fù)的相關(guān)規(guī)定，不符合神經(jīng)病變患者康復(fù)基本需求，未能滿足醫(yī)保保基本的要求，將導(dǎo)致病程延長、預(yù)后差、住院時間延長等，既增加患者家庭負擔，又導(dǎo)致社保基金支出增加，還占用有限的醫(yī)療資源。因此，我們建議：

2.1一般理療項目，不應(yīng)限制僅在康復(fù)理療或中醫(yī)科進行，建議限制療程。如TDP照射、肢體氣壓治療、腦電生物反饋等可以限制支付疾病范圍、支付療程等，既滿足臨床需要，減輕康復(fù)及中醫(yī)科會診壓力，又加強了理療項目的管理，節(jié)約基金。

2.2康復(fù)項目（指需要康復(fù)技師完成的項目）應(yīng)在具有康復(fù)醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科開展，其他科室的康復(fù)治療須經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科進行會診后，由具有執(zhí)業(yè)資格的康復(fù)治療師根據(jù)會診意見進行治療。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)技師等資質(zhì)相關(guān)資料交經(jīng)辦機構(gòu)備案。

2.3對現(xiàn)行【2012】239號中限制的運動療法的療程、次數(shù)進行修改。3.耗材目錄方面

3.1盡快修訂一次性耗材目錄，診療項目目錄雖于2013年進行了微調(diào)，但未對以前欠合理的計費單位、材料名稱進行修訂，很多太籠統(tǒng)，不便于醫(yī)院對照。建議對耗材目錄進行修訂、規(guī)范，避免醫(yī)院錯誤對照的情況。

3.2建議取消限價支付的耗材，一則影響醫(yī)院的考核指標（報銷率），最主要的是引起病人的不解和不滿?；蛘咴谀夸泿熘袑ο迌r支付的耗材、診療項目予以提示，便于病人理解，減少醫(yī)患矛盾，保障醫(yī)務(wù)人員人身安全。

二、門診特病管理方面：

1.現(xiàn)行特病規(guī)定，主要參照【2002】166號文，迄今已14年，嚴重不適應(yīng)特病診療。建議：盡快修改166號文件，調(diào)整并具體化特病門診診療范圍。若能通過網(wǎng)絡(luò)直接控制特病可報銷的診療、檢查、藥品，更有利于提高工作效率，合理使用醫(yī)?；?。

2.設(shè)立特病報銷費用封頂線：為合理控制醫(yī)?；鹗褂茫Ｕ蠀⒈；颊邫?quán)益。建議：從政策層面，加強特病管理，設(shè)定特病單病種報銷封頂線，避免濫用，浪費基金。

三、醫(yī)保審核與監(jiān)督方面：

1.在醫(yī)保費用審核中各區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)、各審核人員間均存在標準不一致現(xiàn)象。建議加強對審核人員的專業(yè)培訓(xùn)。

2.相關(guān)處室定期（每季度）組織與醫(yī)療機構(gòu)的溝通交流會，通報審核中存在的問題，明確審核標準，對不明確的要做到及時統(tǒng)一，及時調(diào)整，及時通知。將審核監(jiān)督變成業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

3.目前每年的專項檢查，追溯時間1年，臨床醫(yī)生反應(yīng)強烈，建議及時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題盡快糾正，避免秋后算總帳的情況。

4.在目前系統(tǒng)和政策本身不完善或存在問題的前提下，建議應(yīng)以尊重科學(xué)、尊重醫(yī)學(xué)發(fā)展為基礎(chǔ)，而不是一味地以本來就欠合理的政策來執(zhí)行。

5.日常審核，需要醫(yī)院申訴的問題，貴局可否將通過或未通過的反饋醫(yī)院，以便醫(yī)院及時整改。等扣款返回醫(yī)院已經(jīng)是幾個月以后的事了，這時再糾正，為時稍晚。

四、費用結(jié)算方面

由于參保人醫(yī)保待遇暫停、區(qū)縣轉(zhuǎn)診政策不一致（出院后補轉(zhuǎn)診）、參保人信息更改（在職改退休）等因素，導(dǎo)致醫(yī)保返結(jié)算病人極多。尤其是連續(xù)多月未繳納的，病人需要倒退所有費用，才能進行返結(jié)算，給醫(yī)院及參保人帶來極大不便。建議：能否建立未交費提醒機制，可利用微信、短信提醒單位經(jīng)辦人，亦可在繳費發(fā)票上提醒患者“醫(yī)保欠費，封鎖統(tǒng)籌”，或者提示欠費不能使用醫(yī)?？ń灰?，只能換用自費卡交易。

五、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面：

1.進一步升級和完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，最好能對超限、超量、超范圍及在規(guī)定時間內(nèi)重復(fù)開藥等情況進行警示。

2.請改變當前網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計數(shù)據(jù)延后的狀況，每個月的指標數(shù)據(jù)要下個月的中旬才能查詢，無法滿足醫(yī)院實時查詢的要求。

3.居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)盡量同職工醫(yī)保顯示的內(nèi)容一致；備份不要太快，建議延遲備份時間，以便醫(yī)院查看去年每月運行情況，與今年同期情況進行對比。

六、參保人監(jiān)管方面：

目前，醫(yī)保制度缺乏對參保人就醫(yī)行為的監(jiān)管，參保人欺詐騙保、套取醫(yī)保資金現(xiàn)象普遍存在，部分參保人住院治愈或好轉(zhuǎn)后仍不愿出院，浪費醫(yī)保基金。醫(yī)保監(jiān)督制度往往針對醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)，但對參保人的監(jiān)管懲處力度不夠，難以對參保人起到監(jiān)督自律的作用，也造成了醫(yī)療機構(gòu)管理的難度。建議：建立社保、公安、司法等多部門協(xié)作的參保人誠信監(jiān)督機構(gòu)，核查、監(jiān)督參保人的就醫(yī)行為，對惡意騙取醫(yī)?；鸬膮⒈Ｈ诵袨楸O(jiān)督核查后進行處罰，如違規(guī)公示警醒、全額現(xiàn)金墊付手工審核報賬、暫停醫(yī)保待遇等。

七、其他：

1.目前好多醫(yī)保政策執(zhí)行方面的文件定點醫(yī)療機構(gòu)都沒有。建議市社保局對醫(yī)保政策更新與修改的文件及時下發(fā)給各區(qū)縣社保局和定點醫(yī)療機構(gòu)，必要時進行培訓(xùn)。

2.經(jīng)辦機構(gòu)采取多種途徑加大醫(yī)保政策宣傳力度，提升老百姓醫(yī)保政策方面的常識。

重慶市醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)保專委會

第二篇：醫(yī)保定點醫(yī)院

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 沈陽市第五人民醫(yī)院 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧中醫(yī)（住院）遼寧省腫瘤醫(yī)院 沈陽市骨科醫(yī)院 沈陽市第四人民醫(yī)院 沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院

中國人民解放軍第四六三醫(yī)院 中國人民解放軍第202醫(yī)院 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院 遼寧省婦幼保健院 遼寧省人民醫(yī)院 遼寧省金秋醫(yī)院

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院（北院區(qū)）鞍山市湯崗子醫(yī)院

中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 沈陽市鐵西區(qū)婦嬰醫(yī)院

遼寧高科技腫瘤研究所腫瘤醫(yī)院 沈陽市東陵區(qū)中醫(yī)院 沈陽市西城中醫(yī)醫(yī)院

特大型三級

特大型三級 特大型三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 三級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級

和平區(qū)三好街36號 沈河區(qū)文化路83號

和平區(qū)南京北街155號

鐵西區(qū)興順街188號 皇姑區(qū)北陵大街33號

大東區(qū)小河沿路44號

大東區(qū)東北大馬路115號 皇姑區(qū)黃河南大街20號

鐵西區(qū)南七西路5號 大東區(qū)小河沿路46號 和平區(qū)光榮街5號

皇姑區(qū)黃河北大街60號

和平區(qū)北九馬路20號 和平區(qū)砂陽路240號 沈河區(qū)文藝路33號 沈河區(qū)小南街317號 和平區(qū)十一緯路35號 皇姑區(qū)岐山路64號

東陵區(qū)南塔街26號 鐵西區(qū)沈遼中路65號 沈陽市于洪區(qū)中醫(yī)院

遼寧省計劃生育科學(xué)研究院附屬醫(yī)院 沈陽市沈河區(qū)中醫(yī)院

遼寧省東方醫(yī)藥研究院臨床醫(yī)院 沈陽中醫(yī)結(jié)石病醫(yī)院 沈陽市大眾醫(yī)院（北陵西門）遼寧省糖尿病治療中心 沈陽市東陵區(qū)人民醫(yī)院 沈陽市鐵西區(qū)精神病醫(yī)院 沈陽市和平區(qū)中心醫(yī)院 沈陽市沈河區(qū)人民醫(yī)院 沈陽市大東區(qū)人民醫(yī)院 沈陽東藥醫(yī)院

沈陽市皇姑區(qū)中心醫(yī)院

遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合病醫(yī)療中心 東北輸變電設(shè)備集團中心醫(yī)院 沈陽市鐵西區(qū)華康醫(yī)院 沈陽市于洪區(qū)人民醫(yī)院 沈陽市虹橋醫(yī)院 沈陽市安寧醫(yī)院 沈陽市鐵西區(qū)中心醫(yī)院 沈陽市大東區(qū)中醫(yī)院 沈陽市東陵區(qū)中心醫(yī)院 沈陽二○四醫(yī)院

沈陽阜康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 沈陽市博愛專科醫(yī)院

區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級

于洪區(qū)沈大路25號 皇姑區(qū)蒲和街10號

沈陽市沈河區(qū)市府大路

于洪區(qū)黃河北大街62號

東陵區(qū)東陵路20號 于洪區(qū)沈新路59號 和平區(qū)同澤街79號 沈河區(qū)正陽街200號 大東區(qū)津橋路19號 鐵西區(qū)重工北街37號

皇姑區(qū)昆山中路169號 蘇家屯區(qū)雪松路49號 鐵西區(qū)建業(yè)路8號 鐵西區(qū)衛(wèi)工北街28號 于洪區(qū)沈大路112號 鐵西區(qū)虹橋路38號 東陵區(qū)三洼街丙-95號 鐵西區(qū)云峰南街5號 大東區(qū)小東路189號 東陵區(qū)泉園二路87號 大東區(qū)和睦北二路2號 沈河區(qū)南山東堡路62號 皇姑區(qū)岐山中路6號 沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院

沈陽市第五人民醫(yī)院工人村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽奧新口腔醫(yī)院 沈陽市沈北新區(qū)中心醫(yī)院 沈陽市計劃生育科學(xué)研究所 沈陽市和平區(qū)節(jié)育技術(shù)服務(wù)中心 沈陽市沈河區(qū)計劃生育服務(wù)站 沈陽市大東區(qū)計劃生育服務(wù)站 沈陽市鐵西區(qū)計劃生育服務(wù)站 沈陽市皇姑區(qū)生殖健康服務(wù)中心 沈陽市于洪區(qū)婦幼保健所 沈陽市婦幼保健所 沈陽市沈河區(qū)婦幼保健所 沈陽市蘇家屯區(qū)婦嬰醫(yī)院 沈陽市渾南新區(qū)醫(yī)院 沈陽市公安醫(yī)院 沈陽市皇姑區(qū)中醫(yī)院 沈翔七○五醫(yī)院 沈陽市沈衛(wèi)醫(yī)院

沈陽市和平區(qū)北市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 康平縣人民醫(yī)院 康平縣中醫(yī)醫(yī)院 新民市人民醫(yī)院 新民市婦嬰醫(yī)院 新民市第二人民醫(yī)院 遼中縣中醫(yī)院

區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級

沈河區(qū)大南街196號

沈河區(qū)團結(jié)路103號

皇姑區(qū)黃浦江街11號 沈河區(qū)萬柳塘路51號

康平鎮(zhèn)內(nèi) 康平鎮(zhèn)內(nèi)

新民市西城區(qū)康復(fù)街 新民市南市東路 新民市鐵道北 遼中鎮(zhèn)政府路北 遼中縣人民醫(yī)院 法庫縣中心醫(yī)院 法庫縣中醫(yī)醫(yī)院

新民市東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 遼中縣骨傷科醫(yī)院 蘇家屯區(qū)中醫(yī)院 新民市康復(fù)醫(yī)院 康平縣精神病防治院 沈陽市兒童醫(yī)院 遼寧省友誼醫(yī)院 沈陽市皇姑區(qū)婦嬰醫(yī)院 遼寧省奉天中醫(yī)院 沈陽市婦嬰醫(yī)院

沈陽市沈河區(qū)牙病防治所 沈陽二四五醫(yī)院 沈陽何氏眼科醫(yī)院 沈陽市口腔醫(yī)院 沈陽市第七人民醫(yī)院 沈陽市精神衛(wèi)生中心 沈陽市胸科醫(yī)院 沈陽市傳染病院 遼寧電力中心醫(yī)院 沈陽市紅十字會醫(yī)院 沈陽市第一人民醫(yī)院 沈陽市第九人民醫(yī)院 沈陽市德濟醫(yī)院

區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 區(qū)屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級

遼中鎮(zhèn)南二路 法庫鎮(zhèn)河南街 法庫鎮(zhèn)團結(jié)街 新民市東城區(qū)

沈陽市沈河區(qū)先農(nóng)壇路

沈河區(qū)風雨壇街127-1號 沈河區(qū)青年大街90號 沈河區(qū)朝陽街53號 大東區(qū)長安路75號 皇姑區(qū)黃河北大街128號 和平區(qū)中山路138號 和平區(qū)東緯路13號 東陵區(qū)孤家子路232號 大東區(qū)北海街11號 和平區(qū)和平南大街85號 沈河區(qū)文化路67號 沈河區(qū)中山路389號 大東區(qū)大北街清泉路67 鐵西區(qū)南十一西路18號 大東區(qū)傍江街54號 沈陽市中醫(yī)院 北方醫(yī)院

沈陽市老年病康復(fù)（濟仁）醫(yī)院 沈陽二○一醫(yī)院

中國航空工業(yè)沈陽飛機設(shè)計研究所職工醫(yī)院 沈陽市急救中心 沈陽市肛腸醫(yī)院 沈陽二四二醫(yī)院 沈陽市一五七醫(yī)院 沈陽市益民醫(yī)院

中國人民武裝警察部隊遼寧省總隊醫(yī)院 沈陽市婦兒醫(yī)療保健中心 沈陽市第十人民醫(yī)院 沈陽市第六人民醫(yī)院 沈陽七三九醫(yī)院

沈陽市愛爾眼視光醫(yī)院(有限公司）中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院慢性病院 遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合分院 沈陽市第一人民醫(yī)院沈東醫(yī)院 沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院皇姑屯醫(yī)院 沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院沈北分院 遼寧省馬三家勞動教養(yǎng)管理所醫(yī)院 沈陽市于洪區(qū)紅十字會醫(yī)院 沈陽市皇姑區(qū)紅十字醫(yī)院分院 沈陽市于洪區(qū)造化鎮(zhèn)衛(wèi)生院 沈陽市天華醫(yī)院

市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 市屬二級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

和平區(qū)三好街23號 皇姑區(qū)香爐山路7號 于洪區(qū)陵東 街135-8號 大東區(qū)新東一街12號

南八馬路137號 沈河區(qū)北京街51號 皇姑區(qū)樂山路3號 大東區(qū)文官屯街241號 新城子區(qū)虎石臺鎮(zhèn)

沈陽市和平區(qū)十一緯路

于洪區(qū)造化鎮(zhèn) 鐵西區(qū)凌空二街13甲 遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會建大中醫(yī)院 沈陽市沈河區(qū)大西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市沈河區(qū)大南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市沈河區(qū)回民醫(yī)院 沈陽輝山醫(yī)院

沈陽市痛傷病研究所中醫(yī)門診部

沈陽重型機械集團有限責任公司職工醫(yī)院 沈陽華泰醫(yī)院

沈陽市和平區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽礦務(wù)局紅菱煤礦職工醫(yī)院

沈陽礦業(yè)有限責任公司林盛煤礦職工醫(yī)院 沈陽市沈北新區(qū)清水二井醫(yī)院 沈陽仁濟醫(yī)院 沈陽市松遼激光醫(yī)院 沈陽市交通醫(yī)院

沈陽市沈河區(qū)結(jié)核病防治所 中國科學(xué)院金屬研究所 沈陽市和平區(qū)牙病防治所

沈陽礦業(yè)有限責任公司清水煤礦職工醫(yī)院 沈陽礦務(wù)局前屯礦職工醫(yī)院 民航沈陽醫(yī)院

沈陽市和平區(qū)濟德醫(yī)院 沈陽第四橡膠廠衛(wèi)生所 沈陽市大東區(qū)中醫(yī)骨科醫(yī)院 沈陽市大東區(qū)紅十字會醫(yī)院 沈陽市鐵西區(qū)結(jié)核防治所

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

鐵西區(qū)建設(shè)東路27號 沈河區(qū)大西路316號 沈河區(qū)熱鬧路111號 沈河區(qū)小西路28號

鐵西區(qū)興華北街8號 皇姑區(qū)崇山中路49號

蘇家屯區(qū)紅菱鎮(zhèn)中心街 新城子清水二井 沈河區(qū)市府大路366號 沈河區(qū)小北關(guān)街208號

沈河區(qū)文化路72號 和平區(qū)北二馬路21號 新城子清水鎮(zhèn) 新城子清水鎮(zhèn) 劉兵

和平區(qū)撫順路54-6號 南八馬路137號 大東區(qū)津橋路4號 大東區(qū)兆昌街81號 鐵西區(qū)云峰街南八東路 沈陽市皇姑區(qū)結(jié)核病防治所 沈陽市皇姑區(qū)牙病防治所 沈陽松陵醫(yī)院 沈陽康民醫(yī)院

沈陽市皇姑區(qū)紅十字會醫(yī)院 沈陽市沈河區(qū)婦嬰醫(yī)院 沈陽市工商行政管理局衛(wèi)生所 沈陽市沈河區(qū)第五醫(yī)院 沈陽市康寧醫(yī)院

沈陽市大東區(qū)結(jié)核防治所 沈陽市大東區(qū)第六人民醫(yī)院 沈陽市大東區(qū)第二人民醫(yī)院 沈陽市大東區(qū)第三人民醫(yī)院 沈陽市鐵西區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

中國航空工業(yè)沈陽飛機設(shè)計研究所職工醫(yī)院 沈陽卷煙廠職工醫(yī)院 遼寧省郵電醫(yī)院

沈陽華晨金杯汽車有限公司職工醫(yī)院 沈陽市人民政府衛(wèi)生所 中共沈陽市委員會衛(wèi)生所 遼寧省政府機關(guān)門診部 沈陽化工研究院衛(wèi)生所 沈陽星光玻璃有限公司衛(wèi)生所 沈陽電機股份有限公司衛(wèi)生所

沈陽市西塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（沈陽市朝鮮族醫(yī)院）沈陽市和平區(qū)馬路灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

皇姑區(qū)烏江街22號 皇姑區(qū)華山路41號 皇姑區(qū)三臺子梅江西街 鐵西區(qū)云峰北街4號 皇姑區(qū)明康路45號 沈河區(qū)沈陽路78號 沈河區(qū)南關(guān)路118號 沈河區(qū)南樂郊路32號 和平區(qū)西安街171號

皇姑區(qū)塔灣街40號 和平區(qū)和平北大街26號 皇姑區(qū)黃河北大街黃山路 大東區(qū)東山嘴子14號 沈河區(qū)市府大路260號 沈河區(qū)青年大街150號

鐵西區(qū)沈遼東路8號 沈北虎石臺建北三路6號 鐵西區(qū)北二西路12號 和平區(qū)西塔街85 號 和平區(qū)嘉興街70號 沈陽市和平區(qū)砂山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

沈陽市和平區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所 沈陽市沈河區(qū)正陽精神病防治站 沈陽市于洪區(qū)北陵人民醫(yī)院 沈陽市鐵西區(qū)城西醫(yī)院

沈陽市皇姑區(qū)龍江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽熱電廠綜合門診部 沈陽電業(yè)局門診部 沈陽電力機械總廠衛(wèi)生所 沈陽造幣廠615醫(yī)院

沈陽市沈河區(qū)風雨壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽東方醫(yī)療服務(wù)集團婦嬰醫(yī)院 沈陽市和平區(qū)婦嬰醫(yī)院 沈陽市鐵西區(qū)興華門診部

沈陽市大東區(qū)小北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市大東區(qū)萬泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市大東區(qū)大北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市大東區(qū)牙病防治所 沈陽市沈河區(qū)第六醫(yī)院

沈陽市沈河區(qū)山東廟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市大東區(qū)158醫(yī)院

沈陽市鐵西楊菊芬西醫(yī)內(nèi)科診所 沈陽市鐵西區(qū)共濟愛嬰醫(yī)院 沈陽新時代女子醫(yī)院

沈陽沈河惠民中醫(yī)肛腸科專科門診部 沈陽市于洪區(qū)松山小區(qū)衛(wèi)生所

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

和平區(qū)砂陽南路3號 和平區(qū)和平北大街76號 沈河區(qū)正陽廣順恒巷6-1 于洪區(qū)長江北街44號 于洪區(qū)沈遼路124號 皇姑區(qū)寧山東路33號 鐵西區(qū)北二中路26號 和平區(qū)八經(jīng)街94號 鐵西區(qū)肇工北街6號 大東區(qū)區(qū)大東路138號 沈河區(qū)奉天街60號 和平區(qū)和平南大街72號 和平區(qū)和平南大街72號 鐵西區(qū)興華南街54號

大東路70號

大東區(qū)大東路15號1門 沈河區(qū)中街路181號 沈河區(qū)十三緯路68號

沈陽市鐵西區(qū)南七西路

沈河區(qū)大南街華巖寺巷5 沈陽大東輔仁醫(yī)院 遼寧百盛沈陽醫(yī)院 沈陽皇姑萬佳醫(yī)院

沈陽市鐵西區(qū)牙病防治所興順門診部 沈陽奉京燒傷醫(yī)院

沈陽市大東區(qū)萬泉精神病?？漆t(yī)院 沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院心理衛(wèi)生醫(yī)院 沈陽市萬厚醫(yī)院

沈陽市皇姑區(qū)精神衛(wèi)生醫(yī)院 沈陽消防燒傷醫(yī)院 沈陽六○六研究所醫(yī)院 沈陽市大東區(qū)東陶醫(yī)院

沈陽市沈河區(qū)富教社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)萬柳塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)蓮花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)新興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)怡靜園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

沈陽市沈河區(qū)朱剪爐街道回民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)朱剪爐街道剪爐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)皇城街道翠生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)濱河街道六合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)濱河街道祥順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)山東廟街道三八社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)山東廟街道興勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)山東廟街道菜行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)風雨壇街道青年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

市鐵西區(qū)南七中路34號 沈河區(qū)小西路7號 大東區(qū)聯(lián)合路252號 皇姑區(qū)歧山東路25-2號 大東區(qū)珠林路39號 皇姑區(qū)巴蘭河街14號 和平區(qū)十緯路32號

沈河區(qū)大南街 沈河區(qū)萬柳塘路20號 沈河區(qū)萬蓮路22-1甲 沈河區(qū)南關(guān)路57甲 沈河區(qū)大南街458號 沈河區(qū)南清真路23號 沈河區(qū)廣宜街50-7號 沈河區(qū)沈陽路工部巷7號 沈陽市沈河區(qū)南關(guān)路40 沈陽市沈河區(qū)大南街 沈河區(qū)北二經(jīng)街76號甲 沈河區(qū)南一經(jīng)街140號 沈河區(qū)東緯路25甲2號 沈陽市沈河區(qū)西濱河路 沈陽市沈河區(qū)風雨壇街道永環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)風雨壇街道廣昌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市沈河區(qū)朱剪爐街道曉春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市興豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市鐵西區(qū)中醫(yī)院

沈陽市鐵西區(qū)衛(wèi)工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市鐵西區(qū)紅十字醫(yī)院

沈陽市鐵西區(qū)齊賢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市鐵西區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 沈陽市鐵西區(qū)路官社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市鐵西區(qū)工人村專科門診部 沈陽市皇姑區(qū)淮河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市皇姑區(qū)泰山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市皇姑區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

沈陽市皇姑區(qū)三洞僑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市皇姑區(qū)壽泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈陽市鐵西區(qū)宮金滿西醫(yī)內(nèi)科診所 沈陽市中山醫(yī)院 沈陽東方血栓病醫(yī)院 沈陽仁德醫(yī)院

沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院綜合住院處 沈陽慈濟醫(yī)院

沈陽于洪廣濟中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 沈陽市北方腦血管病醫(yī)院

沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院渾南分院 沈陽九州醫(yī)院

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沈陽市沈河區(qū)廣昌路40-2 沈陽市沈河區(qū)萬壽寺街2 沈河區(qū)友好大街104號

寧山中路25號 汾河街56-4號 珠江街97號 淮河南街6號6門 鐵西區(qū)重工街南七西路

鐵西區(qū)南六西路20-1號 和平區(qū)太原南街236號 于洪區(qū)沙嶺鎮(zhèn)沙嶺村 東陵區(qū)泉園二路89號 蘇家屯區(qū)慧蘭四街13號 沈陽市大東區(qū)東陶醫(yī)院精神病專科醫(yī)院 沈北新區(qū)中醫(yī)院 康平監(jiān)獄醫(yī)院

沈北新區(qū)新城子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈北新區(qū)清水社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 蘇家屯區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

沈陽市沈北新區(qū)虎石臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

沈陽棋盤山國際風景旅游開發(fā)區(qū)滿堂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 法庫鎮(zhèn)醫(yī)院 遼中縣婦嬰醫(yī)院 遼中縣結(jié)核病醫(yī)院 遼中縣傳染病醫(yī)院 遼中縣二院 遼中縣三院 新民市胸科醫(yī)院

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沈陽市大東區(qū)榆林大街

沈北新區(qū)貴州路25號

沈北新區(qū)飛馬街39號

沈北新區(qū)清水鎮(zhèn)清水村

法庫鎮(zhèn)吉祥街 遼中鎮(zhèn)中心街 遼中鎮(zhèn)北門街 遼中鎮(zhèn)南門街 遼中鎮(zhèn)茨榆坨鎮(zhèn) 遼中鎮(zhèn)滿都戶鎮(zhèn) 新民市東大營

鐵西區(qū)南六西路23號 沈陽市皇姑區(qū)錦水街 鐵西區(qū)建設(shè)中路59號 沈陽市大東區(qū)北海街 于洪區(qū)北固山路6-2

于洪區(qū)白山路18號6門 于洪區(qū)白山路101甲2-2 和平區(qū)七緯路18號 沈陽市皇姑區(qū)遼河街7號 沈陽棋盤山國際風景旅游開發(fā)區(qū)滿堂街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 一級 沈陽棋盤山奧林匹克花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 沈陽市鐵西區(qū)七路綜合門診部 沈陽皇姑明廉口腔門診部 沈陽市中環(huán)中醫(yī)院

沈陽市大東御藥堂西醫(yī)內(nèi)科門診部 沈陽市于洪區(qū)疊彩門診部 沈陽市于洪區(qū)五彩?？崎T診部 沈陽市于洪區(qū)荷蘭村綜合門診部 沈陽長和醫(yī)院 沈陽市皇姑國利醫(yī)院

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第三篇：醫(yī)保定點醫(yī)院

一：根據(jù)州人社（2012）168號文件精神，從2013

年元月起，全縣職工參保人員在蘭州救治的11家定點

醫(yī)療機構(gòu)：

1甘肅省人民醫(yī)院2蘭大第一醫(yī)院3甘肅省第三人民醫(yī)院.4蘭大第二醫(yī)院5 甘肅省中醫(yī)院6甘肅省腫瘤醫(yī)院

7甘肅省婦幼保健院8蘭州市第一醫(yī)院9蘭州市第二醫(yī)院

10蘭州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

11蘭州瑞京糖尿病醫(yī)院

二：出院報銷住院費所需材料

1、單位證明（每筆住院費需開一張單位證明）

2、身份證份證復(fù)印件一張。藥費發(fā)票復(fù)印件一張.3、出院證明原件、藥費清單原件、藥費發(fā)票原件、病歷首頁和序頁

復(fù)印件（以上手續(xù)由救治醫(yī)療機構(gòu)提供并蓋章、如果出院證明是復(fù)印件應(yīng)先復(fù)印后蓋章）。

4、醫(yī)療保險證

5、私人醫(yī)院和手開發(fā)票不予報銷 達麥鄉(xiāng)中心小學(xué) 2014.04.29

第四篇：醫(yī)保定點醫(yī)院培訓(xùn)資料

定點醫(yī)院培訓(xùn)資料

一、定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)管理

1、建立醫(yī)療保險管理機構(gòu):定點醫(yī)院必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)主管醫(yī)療保險工作，并建立醫(yī)療保險專門管理機構(gòu)－醫(yī)?？疲鞔_醫(yī)保科職責、工作范疇，并配備專職管理人員、技術(shù)人員，接受并配合醫(yī)保中心的定期和不定期檢查；

2、醫(yī)療保險政策宣傳：定點醫(yī)院應(yīng)在院內(nèi)顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，并設(shè)立醫(yī)療保險政策宣傳屏或宣傳欄，以方便參保人員了解相關(guān)政策。各醫(yī)院應(yīng)設(shè)立參保人員門診、住院及門診特殊疾病就醫(yī)流程圖，并提示參保人員就醫(yī)的注意事項，如就醫(yī)必須持IC卡、身份證等；

3、投訴處理：定點醫(yī)院在院內(nèi)顯要位置設(shè)立投訴箱，醫(yī)保科應(yīng)有專人負責參保人員投訴信件的處理，要求做到件件有落實,涉及參保人員利益受損的應(yīng)將處理情況上報醫(yī)保中心；

4、建立登統(tǒng)計制度：醫(yī)保科應(yīng)對參保人員住院進行嚴格管理，對特檢特治、外地轉(zhuǎn)院，家庭病床建立審核登記制度；建立核查、自查及投訴來訪登記制度；負責宣傳落實醫(yī)療保險的各項規(guī)定，貫徹《定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議》內(nèi)容，嚴格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險藥品目錄》用藥的規(guī)定，二級以上綜合性定點醫(yī)院醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)西藥備藥率要達到80%左右，中成藥備藥率達50%-60%左右，?？漆t(yī)院專科藥品備藥率達85%左右；藥品目錄以外藥品費用占參保職工藥品總費用的比例要控制在15%以內(nèi)。定期（半年一次）統(tǒng)計大型設(shè)備檢查陽性率、藥品備藥率、自費藥品費用占藥品總費用比率；

5、住院病房管理：定點醫(yī)院住院病房應(yīng)設(shè)醫(yī)保監(jiān)管員，醫(yī)保科對監(jiān)管員進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，監(jiān)管員負責落實醫(yī)保政策、規(guī)定。參保人員住院，須在其“住院病人一覽表卡片”、“床頭卡片”及“病歷”上標有明顯“醫(yī)?！睒擞?，以利于醫(yī)院的管理及醫(yī)務(wù)人員按醫(yī)療保險規(guī)定為其用藥治療，為保障參保人員的醫(yī)療消費明明白白，定點醫(yī)院須每日提供醫(yī)療費清單，以保障參保人員充分享受醫(yī)保待遇；

二、定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)管理：

（一）、參保人員就醫(yī)管理：參保人員門診就醫(yī)、辦理住院，定點醫(yī)院應(yīng)提示其出示醫(yī)療保險IC卡、身份證，并對本人及其證件進行核實。參保人員住院醫(yī)院應(yīng)對其IC卡、身份證（復(fù)印件）進行統(tǒng)一管理；因病情危重、急診搶救等情況未持ＩＣ卡辦理住院手續(xù)者，入院４８小時內(nèi)，由所住醫(yī)院醫(yī)?？坪藢嵑?，為其補辦手續(xù)；超過４８小時者，由所住醫(yī)院醫(yī)保科核實，并寫明情況上報醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心根據(jù)情況處理。

（二）、唐山市基本醫(yī)療保險住院管理流程 <一>、辦理住院手續(xù)：

1、首診：醫(yī)保（離休）患者需住院治療時，首診大夫應(yīng)核對醫(yī)保（離休）患者及身份證、IC卡，開據(jù)《唐山市基本醫(yī)療保險住院證》。

2、住院登記：醫(yī)保（離休）患者持住院證、IC卡、身份證到住院處辦理住院手續(xù)，住院處經(jīng)辦人員核實后辦理相關(guān)手續(xù)，并統(tǒng)一保管IC卡、身份證復(fù)印件（離休人員醫(yī)療證），同時通知醫(yī)院醫(yī)?？?。<二>、醫(yī)保（離休）患者住院：

1、病房責任護士及主管醫(yī)生應(yīng)認真核對本人、身份證及病歷信息，并填寫 《唐山市基本醫(yī)療保險住院管理登記表》（以下簡稱《登記表》）。

2、醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T、病房主任及護士長應(yīng)在醫(yī)保（離休）患者住院3日內(nèi)核對其身份證、病歷信息，并在《登記表》上簽字，有疑問的，應(yīng)及時通知醫(yī)保中心到場核對。

3、醫(yī)院醫(yī)?？茟?yīng)定期到病房檢查醫(yī)保（離休）患者住院情況，重點核實住院醫(yī)保（離休）患者身份及在院情況。

4、醫(yī)生為醫(yī)保（離休）患者治療應(yīng)首選《唐山市基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品，因病情需要用《藥品目錄》范圍外藥品時，應(yīng)先征得本人或家屬的同意，并在《登記表》上簽字認可，方可予以使用。<三>、辦理結(jié)算手續(xù)：

1、住院處應(yīng)及時為醫(yī)保（離休）患者辦理結(jié)算手續(xù)。

2、定點醫(yī)院必須在每年的12月29-31日，對需跨住院治療的醫(yī)保（離休）患者醫(yī)療費做中間結(jié)算。<四>、責任：

1、定點醫(yī)院應(yīng)實行首診醫(yī)生、住院處工作人員、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T及病房科主任、護士長、責任護士、主管醫(yī)生共同對醫(yī)保（離休）患者身份真實性負責的管理機制，因定點醫(yī)院工作人員未盡職或故意造成冒名、掛床住院的，按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。情節(jié)嚴重的，建議給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，移交紀檢或司法部門依法追究刑事責任。

2、定點醫(yī)院不在規(guī)定時間內(nèi)為醫(yī)保（離休）患者辦理出院結(jié)算或年終中間結(jié)算手續(xù)，造成基本醫(yī)療保險基金（離休統(tǒng)管基金）損失或醫(yī)保（離休）患者個人損失的，責任由定點醫(yī)院承擔。

（三）、各種表格的規(guī)范：參保人員就醫(yī)，定點醫(yī)院須使用中心統(tǒng)一格式的診斷證明、出院證、門診處方、特檢特治申請單、家庭病床申請單、外地轉(zhuǎn)院申請單等,并清楚、完整的填寫各項內(nèi)容，以方便醫(yī)保中心核查、存檔；

（四）、醫(yī)療項目的管理：各定點醫(yī)院應(yīng)嚴格執(zhí)行中心統(tǒng)一的醫(yī)療項目，衛(wèi)生、物價部門規(guī)定不能單獨收費的項目，醫(yī)院不能巧立名目收費，增加參保人員的個人負擔。各種檢查治療，臨床應(yīng)遵循從一般到特殊的原則，應(yīng)杜絕重復(fù)檢查、亂檢查的現(xiàn)象；醫(yī)院新開展的經(jīng)臨床驗證技術(shù)穩(wěn)定，具有可靠的診斷、治療性的醫(yī)療項目，經(jīng)衛(wèi)生、物價部門批準后，向中心提出增加醫(yī)療項目的申請，并提供相關(guān)資料，中心經(jīng)核查，同意納入醫(yī)療保險醫(yī)療項目范圍后，醫(yī)院方可給參保人員開展；

（五）、藥品范圍及臨床用藥的管理：定點醫(yī)院應(yīng)保障醫(yī)療保險范圍內(nèi)藥品的備藥率，臨床醫(yī)生應(yīng)首選醫(yī)保范圍內(nèi)藥品為參?；颊哂盟?。對《藥品目錄》中部分限定適應(yīng)癥的藥品，臨床在使用時，應(yīng)嚴格按標注的適應(yīng)癥為醫(yī)?；颊呤褂?，并在病歷的病程記錄中清楚記載臨床體征，且有相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)及輔助檢查的證據(jù)。因病情需要使用藥品目錄范圍外藥品或者所用藥品不符合適應(yīng)癥標準的，經(jīng)患者或家屬同意簽字后，可自費使用。參保人員手術(shù)、急性大失血、慢性疾病導(dǎo)致血色素≤40g/L,臨床用血或成分血，可納入醫(yī)保范圍；不符合以上條件的，血及成分血的費用，由個人自付；

（六）、床位費管理：參保人員住院醫(yī)療保險基金支付標準：普通床位費為16元，重癥監(jiān)護、搶救、單人無菌間為50元；住院實際床位費低于支付標準的，以實際床位費金額按醫(yī)保規(guī)定支付，高于支付標準的，超出部分由個人自付； 冷暖費醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（七）、住院病歷的管理：定點醫(yī)院住院病歷管理，應(yīng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，醫(yī)囑單應(yīng)清楚、完整地記錄參保人員住院期間的治療、檢查及用藥；

（八）、醫(yī)療信息錄入、上傳的管理：定點醫(yī)院應(yīng)依照醫(yī)保醫(yī)療項目庫、藥典內(nèi)容準確、完整的錄入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)療信息，錄入時應(yīng)在“規(guī)格”字段注明藥品的廠家、規(guī)格，以利中心的醫(yī)療費審核；

（九）、特殊檢查治療的申報備案程序：參保人員住院期間，需做醫(yī)保特檢特治審核備案項目的，如核磁、ECT、X刀、血管支架、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)等等，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心特檢特治申報表》一式兩份，經(jīng)院醫(yī)?？坪藢嵑螅瑘筢t(yī)保中心審核備案。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理審核手續(xù)的，須于四天內(nèi)補辦（節(jié)假日順延）； 由于定點醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備等原因，參保人員住院期間，需到其它定點醫(yī)院做檢查的，需由經(jīng)治醫(yī)生填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心特檢特治申報表》一式兩份，院醫(yī)?？坪藢嵑?，報醫(yī)保中心審核備案，病人須持IC卡、身份證到所轉(zhuǎn)醫(yī)院進行檢查，（醫(yī)保中心經(jīng)網(wǎng)絡(luò)收到該信息），發(fā)生的費用由所住醫(yī)院將項目錄入記帳，并將檢查報告單附于病歷內(nèi)；

（十）、外地轉(zhuǎn)院的規(guī)定及申報備案程序：參保人員患本市定點醫(yī)院無法確診或無法治療的疑難危重病癥時，定點醫(yī)院應(yīng)遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)生為其填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心轉(zhuǎn)院申請單》一式兩份，經(jīng)院醫(yī)?？瓶崎L核實簽字，報醫(yī)保中心審核備案，因病情危急，來不及按外地轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，須于轉(zhuǎn)院后四天內(nèi)（節(jié)假日順延），為其提供急診證明、急診搶救記錄復(fù)印件和《申請單》，到醫(yī)保中心補辦手續(xù)；

（十一）、家庭病床的規(guī)定及申報備案程序：參保人員患病完全喪失生活自理能力，病情變化需要治療的，本人或其家屬提出申請，臨床醫(yī)生可為其填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心家庭病床申請單》一式兩份，并根據(jù)其病情提出治療療程，經(jīng)院醫(yī)保科科長核實簽字后，報醫(yī)保中心審核備案。家庭病床的設(shè)立時間一般以一個月為期限，因病情需要繼續(xù)設(shè)立的，須重新辦理核準及入院手續(xù)。家庭病床的醫(yī)療費用結(jié)算依照參保人員住院醫(yī)療費結(jié)算辦法，出診費由個人負擔。醫(yī)院須按住院管理建立病歷；

（十二）、門診特殊疾病管理：定點醫(yī)院應(yīng)掌握并嚴格執(zhí)行門診特殊疾病各項管理規(guī)定。門診特殊疾病患者到門診就醫(yī)，須認真核實其IC卡、身份證及《門診特殊疾病專用證》。需要注意的是：醫(yī)生須在《專用證》中記錄患者鑒定病種的簡要病情，在《專用證》的時間欄內(nèi)填寫就診時間及帶藥時間段（х月х日—х月х日），詳細記錄檢查治療項目名稱，藥品名稱、劑量、用法，檢查報告單按要求粘于《專用證》相應(yīng)部位。并在相應(yīng)欄清楚填寫醫(yī)療單位名稱、科別、醫(yī)生姓名。醫(yī)生每次用藥及檢查應(yīng)與所持《專用證》中的鑒定病種名稱相符，并與所持專用證中記錄的病情相符。帶藥量一般不超過15天，同一疾病上次藥量未用完之前不得重復(fù)開藥。門診特殊疾病患者就醫(yī)所開處方及檢查治療單要有明顯的“特殊疾病”標志，保存方式不統(tǒng)一限制，但須有利于醫(yī)保中心核查。處方上須注明與所開藥品相符的鑒定病種名稱（包括合并癥）。醫(yī)院程序員應(yīng)及時上傳信息。上傳內(nèi)容須真實、準確、完整，包括與處方一致的鑒定病種名稱，藥品名稱、規(guī)格、單價。門診特殊疾病醫(yī)療費實行定點醫(yī)院記帳式結(jié)算，就醫(yī)時患者先累積自付起付標準額（每960元），超出起付標準額 以上部分，個人自付20％，醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付80%。自付部分醫(yī)院與個人結(jié)清，統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保中心每月與醫(yī)院結(jié)算。

需要強調(diào)的是：

1、門診特殊疾病患者就醫(yī)時，發(fā)生的在醫(yī)療保險范圍內(nèi)，符合其鑒定病種的用藥及檢查治療（特殊檢查除外）費用，醫(yī)療保險基金予以支付，超出鑒定病種以外的費用不予支付。

2、個人帳戶可用于支付起付標準額和個人自付部分。

3、門診特殊疾病的醫(yī)療費結(jié)算票據(jù)，應(yīng)在門診特殊疾病欄里顯示“是”，醫(yī)院程序員應(yīng)注意核實。

（十三）、中心核查及違規(guī)項目的核實：各定點醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保中心定期、不定期的核查，并協(xié)助提供真實的核查所需的信息、資料；有關(guān)負責人應(yīng)對核查結(jié)果核實后予以簽字確認。為了保障醫(yī)保中心違規(guī)項目判定的準確性，各定點醫(yī)院必須在限定日期內(nèi)，將違規(guī)項目核實情況回執(zhí)醫(yī)保中心醫(yī)審部，以保障醫(yī)院能及時結(jié)算醫(yī)療費。未按規(guī)定時間回執(zhí)的，以醫(yī)審部判定的違規(guī)項目、金額予以結(jié)算。對不配合醫(yī)保中心核查，提供虛假信息及資料的，醫(yī)保中心將依照有關(guān)規(guī)定予以處罰；

（十四）、定點醫(yī)院常見的違規(guī)現(xiàn)象：

1、臨床醫(yī)生醫(yī)保政策掌握不清，造成出院帶藥超量、應(yīng)由中心審核備案的項目未申報、醫(yī)囑與實際的檢查、治療、用藥不符；

2、信息錄入不準確，亂記費、多記費；

3、門診特殊疾病用藥及檢查治療超范圍、超標準；

4、病房管理存在掛床現(xiàn)象，個別醫(yī)院有冒名頂替現(xiàn)象。

5、工傷、生育、自殺、酗酒等納入基本醫(yī)療保險。

二、業(yè)務(wù)操作

（一）、醫(yī)院端硬件準備

⒈政策機：中檔PC 服務(wù)器或高檔微機，不低于以下配置： CPU: 不低于 PⅢ 800 MHZ。

內(nèi)存：256M 內(nèi)存。

硬盤：不少于 40G。

網(wǎng)卡：10M /100M。⒉收費終端：

CPU: 不低于賽揚433。

內(nèi)存：不低于32M。

硬盤：不少于4G剩余空間。

⒊打印機：滾筒式針式打印機(最好兼容Espon 1600k)⒋IC卡讀寫器：要求使用明華讀卡器。

⒌網(wǎng)絡(luò)要求：要求前置機與收費終端能正確連通。

⒍操作系統(tǒng)要求：前置機Windos2000 Server，收費終端WIN9X/2000。

（二）、收費軟件使用說明

⒈門診掛號

⑴掛號

在程序主界面中點擊門診掛號→掛號，或者直接點快捷按鈕中的掛號，打開門診掛號窗口。打開窗口后操作員同時按ctrl和+兩個鍵，然后由患者輸入密碼并確認。等讀卡機讀卡完畢后，窗口中個人信息欄中將顯示患者的相關(guān)信息。注意，讀卡未完成時不得將卡拔出。讀完卡后操作員選擇掛號科室和掛號類別后，點擊收款，程序彈出掛號收費窗口，操作員在實交金額欄中填寫患者實繳的金額，程序?qū)⒆詣铀愠鐾苏医痤~，點收費并確認后，掛號業(yè)務(wù)結(jié)束，程序自動退回。

⑵退號

在程序主界面中點擊門診掛號→退號，打開窗口后由患者輸入密碼并確認。等讀卡機讀卡完畢后，窗口中個人信息欄中將顯示患者的相關(guān)信息。直接點退號，然后確認并退款即可。

⑶掛號類別

在程序主界面中點擊門診掛號→掛號類別管理打開窗口，點擊修改后，可以對各類別的單價進行修改。

⑷掛號統(tǒng)計

在程序主界面中點擊門診掛號→掛號統(tǒng)計，打開窗口。填寫查詢的日期范圍（默認識為當天），掛號經(jīng)手的操作員（不填則查全部操作員），掛號類別（默認為全部）后，點擊查詢，即可查詢出掛號的明細信息及統(tǒng)計信息。

⑸掛號查詢

在程序主界面中點擊門診掛號→掛號查詢，打開窗口。掛號查詢的使用方法和功能與掛號統(tǒng)計類似，掛號查詢可以以患者的姓名或者科室為條件進行查詢，并可以打印出查詢結(jié)果。

⒉門診收費

⑴收費

在程序主界面中點擊門診收費→收費，或者直接點快捷按鈕中的門診收費。待患者輸入密碼并點擊讀卡按鈕后，程序讀出患者的掛號科室，疾病種類及相關(guān)個人信息。開單醫(yī)生和診斷欄可以不填，將光標移至項目名稱欄即可輸入項目代碼（一般為漢語拼音字頭），單價（一般不需修改），數(shù)量。重復(fù)輸入步驟，直到所有項目都輸入完成。檢查無誤后（如果有錯誤的項目，可以點刪除項目將其刪除再重新輸入），點擊收費，程序彈出門診收費窗口，點收費并確認后，程序開始寫卡，寫完卡后進行發(fā)票打印，可以開始進行下一筆業(yè)務(wù)。如果打印不成功，系統(tǒng)將提示“打印不成功，進行發(fā)票重打?！背绦蛲嘶貏偛诺拇翱冢梢栽谄渌藛沃匦麓蛴“l(fā)票。

⑵門診退費

在程序主界面中點擊門診收費→退費，或者直接點快捷按鈕中的門診退費，打開退費的窗口。待患者輸入密碼并點擊讀卡按鈕后，程序提示輸入要退費的收據(jù)的收據(jù)號。正確輸入收據(jù)號后，程序讀出患者的費用信息和個人信息及項目明細等。等項目明細信息都列在窗口的原收費信息列表中后，可以點>和>>對原來的收費項目進行部分退費和全部退費，點退費后全部退費；也可以選中其中一項，點刪除項目，再點退費，只退選中的那個項目，注意，此時因為還有其它未退項目，所以需要重新打印收據(jù)，有關(guān)打印時的注意事項，請參照門診收費。點退費后，程序彈出門診退費窗口顯示相關(guān)費用信息。確定后退費業(yè)務(wù)完成。

⑶門診發(fā)票重打

在程序主界面中點擊門診收費→門診發(fā)票重打。輸入收費流水號，點擊查詢按鈕，將從數(shù)據(jù)庫內(nèi)讀出該收費流水號對應(yīng)的個人信息，并顯示出來，點擊重打按鈕，就會重新打印該收費流水號對應(yīng)的收據(jù)。

⑷發(fā)票查詢

在程序主界面中點擊門診收費→發(fā)票查詢。發(fā)票查詢分按收費員查詢和按收 據(jù)查詢兩類，兩種查詢方式使用方法類似，填寫相關(guān)查詢條件（操作員代碼、日期及收據(jù)號等），后點查詢即可，如不填寫任何條件，則直接查詢當天所有的收據(jù)。

⒊住院登記

⑴住院登記

在程序主界面中點擊住院登記→住院登記，或者直接點快捷按鈕中的住院登記。待患者輸入密碼并點擊讀卡按鈕后，程序自動讀出患者的相關(guān)個人信息，然后由操作員填寫入院科室、入院日期（默認為當天）、住院號、收治醫(yī)師、入院診斷、預(yù)交金，并選擇付款方式和填寫單位（收支票時填寫），以上各項中僅收治醫(yī)師和預(yù)交金可以不填，但如果不填的話，程序會做提示，選不填寫即可。各項均填完后，點登記并確認即完成住院登記。

⑵住院轉(zhuǎn)科

在程序主界面中點擊住院登記→住院轉(zhuǎn)科。打開窗口后首先通過姓名、住院流水號、住院科室、卡號等查詢條件查出需要轉(zhuǎn)科的患者，然后在轉(zhuǎn)入科室欄選擇要轉(zhuǎn)入的科室，最后點轉(zhuǎn)科并確認即可。

⑶退院處理

在程序主界面中點擊住院登記→退院處理。待患者輸入密碼并點擊讀卡按鈕后，程序自動讀出患者的相關(guān)個人信息及預(yù)交金信息，點退院并確定后，程序提示需退的預(yù)交金，點確定后，退院完成。注意，如果患者已經(jīng)發(fā)生費用，那必須退費后才可退院，否則應(yīng)做出院結(jié)算。

⒋住院收費

⑴住院收費

在程序主界面中點擊住院收費→住院收、退費，或者直接點快捷按鈕中的住院收退費。打開窗口后首先通過姓名、住院流水號、住院科室、卡號等查詢條件查出需要收費的患者，然后輸入要收費的項目代碼，全部輸入完必后，點收費并確認即可

⑵住院退費

在程序主界面中點擊住院收費→住院收、退費，或者直接點快捷按鈕中的住院收退費窗口。打開窗口后首先通過姓名、住院流水號、住院科室、卡號等查詢條件查出需要退費的患者，然后點擊界面右下角的查看原收費信息按鈕，系統(tǒng)會顯示該患者所有的收費信息，選擇某一條記錄后，點擊單條退費按鈕，則在下方的列表中增加一條負記錄，如果點擊全部退費按鈕，則將所有收費記錄都退掉。還可以選擇某一條記錄，點擊單條收費，來增加收費。然后點擊退費按鈕，進行退費。

⑶補交預(yù)交金

在程序主界面中點擊住院收費→補交預(yù)繳金。打開窗口后首先通過姓名、住院流水號、住院科室、卡號等查詢條件查出需要補交預(yù)繳金的患者，系統(tǒng)會顯示以前繳納的金額，填寫補交的金額，選擇付款方式，點擊確定按鈕，進行補交。

⑷預(yù)交金收據(jù)重打

在程序主界面中點擊住院收費→預(yù)繳金收據(jù)重打。打開窗口后首先通過姓名、住院流水號、住院科室、卡號等查詢條件查出需要預(yù)繳金收據(jù)重打的患者，系統(tǒng)會顯示該患者繳納的金額，點擊重打按鈕，進行收據(jù)重打。⑸預(yù)交金收款情況統(tǒng)計

在程序主界面中點擊住院收費→預(yù)繳金收款情況統(tǒng)計。選擇要查詢的時間段，點擊查詢按鈕，將該時間段內(nèi)的所有記錄顯示在列表中。

⑹預(yù)交金查詢

在程序主界面中點擊住院收費→預(yù)繳金查詢。可根據(jù)交費的時間段，交費人姓名，住院流水號，所在科室，社保號，收款員，身份證號等信息來進行查詢。點擊查詢按鈕，則顯示出符合條件的所有記錄。

⑺中途結(jié)算

在程序主界面中點擊住院收費→中途結(jié)算。病人輸入密碼，點擊讀卡按鈕，將顯示出該患者的個人信息后可根據(jù)發(fā)生金額收取住院中所發(fā)生的費用。

⑻出院結(jié)算

在程序主界面中點擊住院收費→出院結(jié)算。患者輸入密碼，點擊讀卡按鈕，將顯示出該患者的個人信息，同時從庫里讀出該患者住院時的所有收費信息的結(jié)算金額。填寫出院診斷，點擊結(jié)算按鈕，對患者進行出院結(jié)算。

⑼打印結(jié)算明細

在程序主界面中點擊住院收費→打印結(jié)算單明細。根據(jù)住院流水號和結(jié)算流水號可查詢出該名患者的信息，同時在費用明細中顯示該人員的住院收費信息，點擊打印按鈕，進行打印。

⑽住院發(fā)票重打

在程序主界面中點擊住院收費→住院發(fā)票重打。輸入收費流水號，點擊查詢，則能顯示該次收費對應(yīng)的患者信息，點擊重打按鈕，則進行發(fā)票重打。

⒌收款員結(jié)賬

門診收款員日結(jié)賬：

要進行此項的操作請點擊收費員結(jié)賬菜單中門診收款員日結(jié)賬→點擊查詢，待查詢出當日相應(yīng)的結(jié)賬信息，單擊打印就可以打印出日報賬單了。門診收款員月結(jié)賬：

點擊收費員結(jié)賬菜單中門診收款員月結(jié)賬→點擊查詢，待查詢出當日相應(yīng)的結(jié)賬信息，單擊打印就可以打印出日報賬單了。

門診日報匯總：

點擊收費員結(jié)賬菜單中門診日報匯總→點擊查詢，待查詢出當日相應(yīng)的日報賬信息，單擊打印就可以打印出日報匯總賬單了。

收款員月報匯總：

點擊收費員結(jié)賬菜單中門診日報匯總→點擊查詢，待查詢出當日相應(yīng)的日報賬信息，單擊打印就可以打印出日報匯總賬單了。

住院的收款員結(jié)賬操作方法同門診收款員結(jié)賬是方法一樣。

⒍醫(yī)保中心報賬

⒈參保人員醫(yī)療費申報表：

點擊醫(yī)保中心報賬菜單下的參保人員醫(yī)療費申報表,選擇相應(yīng)的月份，點擊查詢，在窗口中就會顯示出相應(yīng)的查詢結(jié)果，要想打印申報表，點擊打印就可以了。

⒉特殊人員醫(yī)療費申報表：

點擊醫(yī)保中心報賬菜單下的特殊人員醫(yī)療費申報表,選擇相應(yīng)的月份，點擊查詢，在窗口中就會顯示出相應(yīng)的查詢結(jié)果，點擊打印就可以了。

⒊參保人員門診醫(yī)療費申報表，參保人員住院醫(yī)療費申報表，特殊人員住院醫(yī)療費申報表，特殊人員門診醫(yī)療費申報表同以上兩個報表的操作方法一樣。

⒎綜合查詢

⒈門診醫(yī)療費用情況表：

門診科室醫(yī)療費情況表可以查詢各個科室醫(yī)療費發(fā)生的情況，調(diào)整好起始截止日期，并且選擇好相應(yīng)的科室，點擊查詢，便可得到相應(yīng)的信息了，并且提供了打印的功能。

⒉住院醫(yī)療費用情況表：

住院科室醫(yī)療費情況表可以查詢各個科室醫(yī)療費發(fā)生的情況，調(diào)整好起始截止日期，并且選擇好相應(yīng)的科室，點擊查詢，便可得到相應(yīng)的信息了。這里需要說明得是，住院醫(yī)療費用情況表只能查詢已結(jié)算的費用情況。

⒊賬戶查詢：

是提供給那些需要查詢個人賬戶信息的患者查詢個人信息用的，只要插入IC卡，輸入密碼，便可以得到結(jié)果了。

⒋門診查詢：

調(diào)整好開始截止日期點擊查詢，便能查詢到相應(yīng)的退號信息。掛號信息情況統(tǒng)計也歸類在門診查詢中，調(diào)整好開始截止日期，在查詢條件中設(shè)置好相應(yīng)的查詢條件，點擊查詢就可以了。

⒌住院查詢：

住院查詢中的出入院人次調(diào)整好相應(yīng)的截止日期，點擊查詢便可以查詢到相應(yīng)的信息，值得注意的是如果有出院診斷的，代表該病人已經(jīng)出院，當前住院人次，填寫好相應(yīng)的查詢條件或直接點擊查詢，費用明細查詢同樣是填寫好相應(yīng)的查詢條件，便可以得到查詢結(jié)果了，退院查詢、在院病人費用查詢、在院病人欠費查詢和出院費用結(jié)算統(tǒng)計，查詢方法同上兩項查詢法一樣。

⒏系統(tǒng)維護

⒈醫(yī)院信息查詢

在程序主界面中點擊系統(tǒng)維護→醫(yī)院信息查詢。程序自動顯示出醫(yī)院的醫(yī)院編碼、名稱等相關(guān)信息，其中警戒線金額，指標金額和醫(yī)院負責人可以由醫(yī)院自己修改。修改事先改好要改的內(nèi)容，然后點修改并確認后，程序提示修改成功，則修改完成。

⒉操作員管理

在程序主界面中點擊系統(tǒng)維護→操作員管理。程序最初會有一個用戶代碼為SYSTEM，密碼1的超級用戶，此用戶擁有系統(tǒng)的所有權(quán)限，當用戶第一次登陸時，應(yīng)以此用戶登陸，然后打開的用戶管理窗口。在用戶菜單點選用戶增加，打開窗口，填寫相關(guān)信息后，點下一個繼續(xù)輸入下一個用戶，或者點保存并確后關(guān)閉本窗口。如果需要修改操作員信息或者刪除操作員，那么在用戶菜單點選修改用戶或刪除用戶即可。在給新操作員分配權(quán)限，或者更改原有操作員的權(quán)限時候，只需雙擊改操作員所在行即可。雙擊后程序打開用戶權(quán)限維護窗口，雙擊窗口中的某一行，則對應(yīng)行權(quán)限欄中出現(xiàn)一對勾，代表改用戶擁有此處權(quán)限，如無對勾，則此用戶登陸程序后看不到該處菜單。⒊醫(yī)院掛號管理

在程序主界面中點擊系統(tǒng)維護→醫(yī)院掛號管理。醫(yī)院可以自己選擇是否限制掛號，當限制掛號時，患者必須掛號后才可以劃價收費，否則可以直接在收費窗口劃價收費。

⒋運行日志

在程序主界面中點擊系統(tǒng)維護→運行日志。輸入時間段、操作員代碼和操作員姓名后，可以查詢該操作員在該時間段內(nèi)的登陸和退出時間。如果不填操作員代碼和姓名，則查詢所有的操作員。

⒌藥品劑型維護

在程序主界面中點擊系統(tǒng)維護→藥品劑型維護。當藥品劑型發(fā)生變化時，選擇右下的按鈕進行相應(yīng)操作即可。

⒍藥品目錄維護

在程序主界面中點擊系統(tǒng)維護→藥品目錄維護，打開窗口，窗口中顯示醫(yī)院當前的藥品目錄。如果需要修改其中某項，先輸入藥品檢索碼，或藥品名稱，或藥品編碼來查詢該藥品。如果都不輸，則查詢出所有藥品。查找到后，先單擊選中該藥品所在行，然后點右下的修改按鈕，程序彈出窗口，修改相應(yīng)信息后，點確定并確認，程序提示修改完成。如果需要刪除，選中后直接點刪除并確認即可。如果需要新建，點增加，在新建窗口中填寫相關(guān)藥品信息后確定即可。

⒎診療、服務(wù)設(shè)施目錄維護

在程序主界面中點擊系統(tǒng)維護→診療、服務(wù)設(shè)施目錄維護，打開窗口，窗口中顯示醫(yī)院當前的診療、服務(wù)設(shè)施目錄。本目錄的具體操作方式與藥品目錄維護操作一樣，請參照藥品目錄維護

⒏門診科室維護

在程序主界面中點擊系統(tǒng)維護→門診科室維護，打開的窗口，窗口中顯示醫(yī)院當前的門診科室信息。當醫(yī)院門診科室信息發(fā)生變化時，選擇右下的按鈕進行相應(yīng)操作即可。

⒐住院科室維護

在程序主界面中點擊系統(tǒng)維護→住院科室維護，打開的窗口，窗口中顯示醫(yī)院當前的住院科室信息。當醫(yī)院住院科室信息發(fā)生變化時，選擇右下的按鈕進行相應(yīng)操作即可。

⒑字典維護

在程序主界面中點擊系統(tǒng)維護→字典維護，在其中可以維護醫(yī)生姓名，門診診斷，入院診斷，出院診斷等信息。

第五篇：醫(yī)保定點醫(yī)院培訓(xùn)資料

定點醫(yī)院培訓(xùn)資料

一、定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)管理

1、建立醫(yī)療保險管理機構(gòu):定點醫(yī)院必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)主管醫(yī)療保險工作，并建立醫(yī)療保險專門管理機構(gòu)－醫(yī)?？疲鞔_醫(yī)?？坡氊煛⒐ぷ鞣懂?，并配備專職管理人員、技術(shù)人員，接受并配合醫(yī)保中心的定期和不定期檢查；

2、醫(yī)療保險政策宣傳：定點醫(yī)院應(yīng)在院內(nèi)顯要位置懸掛定點醫(yī)

療機構(gòu)標牌，并設(shè)立醫(yī)療保險政策宣傳屏或宣傳欄，以方便參保人員了解相關(guān)政策。各醫(yī)院應(yīng)設(shè)立參保人員門診、住院及門診特殊疾病就醫(yī)流程圖，并提示參保人員就醫(yī)的注意事項，如就醫(yī)必須持IC卡、身份證等；

3、投訴處理：定點醫(yī)院在院內(nèi)顯要位置設(shè)立投訴箱，醫(yī)?？茟?yīng)有專人負責參保人員投訴信件的處理，要求做到件件有落實,涉及參保人員利益受損的應(yīng)將處理情況上報醫(yī)保中心；

4、建立登統(tǒng)計制度：醫(yī)?？?/p>

應(yīng)對參保人員住院進行嚴格管理，對特檢特治、外地轉(zhuǎn)院，家庭病床建立審核登記制度；建立核查、自查及投訴來訪登記制度；負責宣傳落實醫(yī)療保險的各項規(guī)定，貫徹《定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議》內(nèi)容，嚴格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險藥品目錄》用藥的規(guī)定，二級以上綜合性定點醫(yī)院醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)西藥備藥率要達到80%左右，中成藥備藥率達50%-60%左右，?？漆t(yī)院?？扑幤穫渌幝蔬_85%左右；藥品目錄以外藥品費用占參保職工藥品總費用的比例要控制在15%以內(nèi)。定期（半年一次）統(tǒng)計大型設(shè)備檢查陽性率、藥品備藥率、自費藥品費用占藥品總費用比率；

5、住院病房管理：定點醫(yī)院住院病房應(yīng)設(shè)醫(yī)保監(jiān)管員，醫(yī)?？茖ΡO(jiān)管員進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，監(jiān)管員負責落實醫(yī)保政策、規(guī)定。參保人員住院，須在其“住院病人一覽表卡片”、“床頭卡片”及“病歷”上標有明顯“醫(yī)保”標記，以利于醫(yī)院的管理及醫(yī)務(wù)人員按醫(yī)療保險規(guī)定為其用藥治療，為保障參保人員的醫(yī)療消費明明白白，定點醫(yī)院須每日提供醫(yī)療費清單，以保障參保人員充分享受醫(yī)保待遇；

二、定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)管理：

（一）、參保人員就醫(yī)管理：參保人員門診就醫(yī)、辦理住院，定點醫(yī)院應(yīng)提示其出示醫(yī)療保險IC卡、身份證，并對本人及其證件進行核實。參保人員住院醫(yī)院應(yīng)對其IC卡、身份證（復(fù)印件）進行統(tǒng)一管理；因病情危重、急診搶救等情況未持ＩＣ卡辦理住院手續(xù)者，入院４８小時內(nèi)，由所住醫(yī)院醫(yī)?？坪藢嵑螅瑸槠溲a辦手續(xù)；超過４８小時者，由所住醫(yī)院醫(yī)保科核實，并寫明情況上報醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心根據(jù)情況處理。

（二）唐山市基本醫(yī)療保險住院管理流程 <一>、辦理住院手續(xù)：

1、首診：醫(yī)保（離休）患者需住院治療時，首診大夫應(yīng)核對醫(yī)保（離休）患者及身份證、IC卡，開據(jù)《唐山市基本醫(yī)療保險住院證》

2、住院登記：醫(yī)保（離休）患者持住院證、IC卡、身份證到住院處辦理住院手續(xù)，住院處經(jīng)辦人員核實后辦理相關(guān)手續(xù)，并統(tǒng)一保管IC卡、身份證復(fù)印件（離休人員醫(yī)療證），同時通知醫(yī)院醫(yī)保科。<二>、醫(yī)保（離休）患者住院：

1、病房責任護士及主管醫(yī)生應(yīng)認真核對本人、身份證及病歷信息，并填寫《唐山市基本醫(yī)療保險住院 管理登記表》（以下簡稱《登記表》）。

2、醫(yī)院醫(yī)保科工作人員、病房主任及護士長應(yīng)在醫(yī)保（離休）患者住院 3日內(nèi)核對其身份證、病歷信息，并在《登記表》上簽字，有疑問的，應(yīng)及時通知醫(yī)保中心到場核對。

3、醫(yī)院醫(yī)?？茟?yīng)定期到病房檢查醫(yī)保（離休）患者住院情況，重點核實住院醫(yī)保（離休）患者身份及 在院情況。

4、醫(yī)生為醫(yī)保（離休）患者治療應(yīng)首選《唐山市基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品，因病情需要用

《藥品目錄》范圍外藥品時，應(yīng)先征得本人或家屬的同意，并在《登記表》上簽字認可，方可予以使用。<三>、辦理結(jié)算手續(xù)：

1、住院處應(yīng)及時為醫(yī)保（離休）患者辦理結(jié)算手續(xù)。

2、定點醫(yī)院必須在每年的12月29-31日，對需跨住院治療的醫(yī)保（離休）患者醫(yī)療費做中間結(jié)算。

<四>、責任：

1、定點醫(yī)院應(yīng)實行首診醫(yī)生、住院處工作人員、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T及病房科主任、護士長、責任護士、主管醫(yī)生共同對醫(yī)保（離休）患者身份真實性負責的管理機制，因定點醫(yī)院工作人員未盡職或故意造成冒名、掛床住院的，按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。情節(jié)嚴重的，建議給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，移交紀檢或司法部門依法追究刑事責任。

2、定點醫(yī)院不在規(guī)定時間內(nèi)為醫(yī)保（離休）患者辦理出院結(jié)算或年終中間結(jié)算手續(xù)，造成基本醫(yī)療保 險基金（離休統(tǒng)管基金）損失或醫(yī)保（離休）患者個人損失的，責任由定點醫(yī)院承擔。

（三）、各種表格的規(guī)范：參保人員就醫(yī)，定點醫(yī)院須使用中心統(tǒng)一格式的診斷證明、出院證、門診處

方、特檢特治申請單、家庭病床申請單、外地轉(zhuǎn)院申請單等,并清楚、完整的填寫各項內(nèi)容，以方便醫(yī)保中心核查、存檔；

（四）、醫(yī)療項目的管理：

各定點醫(yī)院應(yīng)嚴格執(zhí)行中心統(tǒng)一的醫(yī)療項目，衛(wèi)生、物價部門規(guī)定不能單獨收費的項目，醫(yī)院不能巧立名目收費，增加參保人員的個人負擔。各種檢查治療，臨床應(yīng)遵循從一般到特殊的原則，應(yīng)杜絕重復(fù)檢查、亂檢查的現(xiàn)象；醫(yī)院新開展的經(jīng)臨床驗證技術(shù)穩(wěn)定，具有可靠的診斷、治療性的醫(yī)療項目，經(jīng)衛(wèi)生、物價部門批準后，向中心提出增加醫(yī)療項目的申請，并提供相關(guān)資料，中心經(jīng)核查，同意納入醫(yī)療保險醫(yī)療項目范圍后，醫(yī)院方可給參保人員開展；

（五）、藥品范圍及臨床用藥的管理：

定點醫(yī)院應(yīng)保障醫(yī)療保險范圍內(nèi)藥品的備藥率，臨床醫(yī)生應(yīng)首選醫(yī)保范圍內(nèi)藥品為參?；颊哂盟?。對《藥品目錄》中部分限定適應(yīng)癥的藥品，臨床在使用時，應(yīng)嚴格按標注的適應(yīng)癥為醫(yī)保患者使用，并在病歷的病程記錄中清楚記載臨床體征，且有相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)及輔助檢查的證據(jù)。因病情需要使用藥品目錄范圍外藥品或者所用藥品不符合適應(yīng)癥標準的，經(jīng)患者或家屬同意簽字后，可自費使用。參保人員手術(shù)、急性大失血、慢性疾病導(dǎo)致血色素≤40g/L,臨床用血或成分血，可納入醫(yī)保范圍；不符合以上條件的，血及成分血的費用，由個人自付；

（六）、床位費管理：參保人員住院醫(yī)療保險基金支付標準：普通床位費 為16元，重癥監(jiān)護、搶救、單人無菌間為50元；住院實際床位費低于支付標準的，以實際床位費金額按醫(yī)保規(guī)定支付，高于支付標準的，超出部分由個人自付；冷暖費醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；

（七）、住院病歷的管理：定點醫(yī)院住院病歷管理，應(yīng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，醫(yī)囑單應(yīng)清楚、完整地記錄參保人員住院期間的治療、檢查及用藥；

（八）、醫(yī)療信息錄入、上傳的管理：

定點醫(yī)院應(yīng)依照醫(yī)保醫(yī)療項目庫、藥典內(nèi)容準確、完整的錄入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)療信息，錄入時應(yīng)在“規(guī)格”字段注明藥品的廠家、規(guī)格，以利中心的醫(yī)療費審核；

（九）、特殊檢查治療的申報備案程序：參保人員住院期間，需做醫(yī)保特檢特治審核備案項目的，如核磁、ECT、X刀、血管支架、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)等等，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心特檢特治申報表》一式兩份，經(jīng)院醫(yī)?？坪藢嵑螅瑘筢t(yī)保中心審核備案。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理審核手續(xù)的，須于四天內(nèi)補辦（節(jié)假日順延）；由于定點醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備等原因，參保人員住院期間，需到其它定點醫(yī)院做檢查的，需由經(jīng)治醫(yī)生填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心特檢特治申報表》一式兩份，院醫(yī)?？坪藢嵑螅瑘筢t(yī)保中心審核備案，病人須持IC卡、身份證到所轉(zhuǎn)醫(yī)院進行檢查，（醫(yī)保中心經(jīng)網(wǎng)絡(luò)收到該信息），發(fā)生的費用由所住醫(yī)院將項目錄入記帳，并將檢查報告單附于病歷內(nèi)；

（十）、外地轉(zhuǎn)院的規(guī)定及申報備案程序：參保人員患本市定點醫(yī)院無法確診或無法治療的疑難危重病癥時，定點醫(yī)院應(yīng)遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)生為其填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心轉(zhuǎn)院申請單》一式兩份，經(jīng)院醫(yī)?？瓶崎L核實簽字，報醫(yī)保中心審核備案，因病情危急，來不及按外地轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，須于轉(zhuǎn)院后四天內(nèi)（節(jié)假日順延），為其提供急診證明、急診搶救記錄復(fù)印件和《申請單》，到醫(yī)保中心補辦手續(xù)；

（十一）、家庭病床的規(guī)定及申報備案程序：

參保人員患病完全喪失生活自理能力，病情變化需要治療的，本人或其家屬提出申請，臨床醫(yī)生可為其填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心家庭病床申請單》一式兩份，并根據(jù)其病情提出治療療程，經(jīng)院醫(yī)保科科長核實簽字后，報醫(yī)保中心審核備案。家庭病床的設(shè)立時間一般以一個月為期限，因病情需要繼續(xù)設(shè)立的，須重新辦理核準及入院手續(xù)。家庭病床的醫(yī)療費用結(jié)算依照參保人員住院醫(yī)療費結(jié)算辦法，出診費由個人負擔。醫(yī)院須按住院管理建立病歷；

（十二）、門診特殊疾病管理：定點醫(yī)院應(yīng)掌握并嚴格執(zhí)行門診特殊疾病各項管理規(guī)定。門診特殊疾病患者到門診就醫(yī)，須認真核實其IC卡、身份證及《門診特殊疾病專用證》。需要注意的是：醫(yī)生須在《專用證》中記錄患者鑒定病種的簡要病情，在《專用證》的時間欄內(nèi)填寫就診時間及帶藥時間段（х月х日—х月х日），詳細記錄檢查治療項目名稱，藥品名稱、劑量、用法，檢查報告單按要求粘于《專用證》相應(yīng)部位。并在相應(yīng)欄清楚填寫醫(yī)療單位名稱、科別、醫(yī)生姓名。醫(yī)生每次用藥及檢查應(yīng)與所持《專用證》中的鑒定病種名稱相符，并與所持專用證中記錄的病情相符。帶藥量一般不超過15天，同一疾病上次藥量未用完之前不得重復(fù)開藥。門診特殊疾病患者就醫(yī)所開處方及檢查治療單要有明顯的“特殊疾病”標志，保存方式不統(tǒng)一限制，但須有利于醫(yī)保中心核查。處方上須注明與所開藥品相符的鑒定病種名稱（包括合并癥）。醫(yī)院程序員應(yīng)及時上傳信息。上傳內(nèi)容須真實、準確、完整，包括與處方一致的鑒定病種名稱，藥品名稱、規(guī)格、單價。門診特殊疾病醫(yī)療費實行定點醫(yī)院記帳式結(jié)算，就醫(yī)時患者先累積自付起付標準額（每960元），超出起付標準額以上部分，個人自付20％，醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付80%。自付部分醫(yī)院與個人結(jié)清，統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保中心每月與醫(yī)院結(jié)算。需要強調(diào)的是：

1、門診特殊疾病患者就醫(yī)時，發(fā)生的在醫(yī)療保險范圍內(nèi)，符合其鑒定病種的用藥及檢

查治療（特殊檢查除外）費用，醫(yī)療保險基金予以支付，超出鑒定病種以外的費用不予支付

2、個人帳

戶可用于支付起付標準額和個人自付部分。

3、門診特殊疾病的醫(yī)療費結(jié)算票據(jù)，應(yīng)在門診特殊疾病欄里顯示“是”，醫(yī)院程序員應(yīng)注意核實。

（十三）、中心核查及違規(guī)項目的核實：各定點醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保中心定期、不定期的核查，并協(xié)助提供真實的核查所需的信息、資料；有關(guān)負責人應(yīng)對核查結(jié)果核實后予以簽字確認。

為了保障醫(yī)保中心違規(guī)項目判定的準確性，各定點醫(yī)院必須在限定日期內(nèi)，將違規(guī)項目核實情況回執(zhí)醫(yī)保中心醫(yī)審部，以保障醫(yī)院能及時結(jié)算醫(yī)療費。未按規(guī)定時間回執(zhí)的，以醫(yī)審部判定的違規(guī)項目、金額予以結(jié)算。對不配合醫(yī)保中心核查，提供虛假信息及資料的，醫(yī)保中心將依照有關(guān)規(guī)定予以處罰；

（十四）、定點醫(yī)院常見的違規(guī)現(xiàn)

1、臨床醫(yī)生醫(yī)保政策掌握不清，造成出院帶藥超量、應(yīng)由中心審核備案的項目未申報、醫(yī)囑與實際的檢查、治療、用藥不符；

2、信息錄入不準確，亂記費、多記費；

3、門診特殊疾病用藥及檢查治療超范圍、超標準；

4、病房管理存在掛床現(xiàn)象，個別醫(yī)院有冒名頂替現(xiàn)象。

5、工傷、生育、自殺、酗酒等納入 基本醫(yī)療保險。

一、定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)管理

1、建立醫(yī)療保險管理機構(gòu):定點醫(yī)院必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)主管醫(yī)療保險工作，并建立醫(yī)療保險專門管理機構(gòu)-醫(yī)?？疲鞔_醫(yī)?？坡氊煛⒐ぷ鞣懂?，并配備專職管理人員、技術(shù)人員，接受并配合醫(yī)保中心的定期和不定期檢查;

2、醫(yī)療保險政策宣傳：定點醫(yī)院應(yīng)在院內(nèi)顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，并設(shè)立醫(yī)療保險政策宣傳屏或宣傳欄，以方便參保人員了解相關(guān)政策。各醫(yī)院應(yīng)設(shè)立參保人員門診、住院及門診特殊疾病就醫(yī)流程圖，并提示參保人員就醫(yī)的注意事項，如就醫(yī)必須持IC卡、身份證等;

3、投訴處理：定點醫(yī)院在院內(nèi)顯要位置設(shè)立投訴箱，醫(yī)?？茟?yīng)有專人負責參保人員投訴信件的處理，要求做到件件有落實,涉及參保人員利益受損的應(yīng)將處理情況上報醫(yī)保中心;

4、建立登統(tǒng)計制度：醫(yī)?？茟?yīng)對參保人員住院進行嚴格管理，對特檢特治、外地轉(zhuǎn)院，家庭病床建立審核登記制度;建立核查、自查及投訴來訪登記制度;負責宣傳落實醫(yī)療保險的各項規(guī)定，貫徹《定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議》內(nèi)容，嚴格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險藥品目錄》用藥的規(guī)定，二級以上綜合性定點醫(yī)院醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)西藥備藥率要達到80%左右，中成藥備藥率達50%-60%左右，?？漆t(yī)院專科藥品備藥率達85%左右;藥品目錄以外藥品費用占參保職工藥品總費用的比例要控制在15%以內(nèi)。定期(半年一次)統(tǒng)計大型設(shè)備檢查陽性率、藥品備藥率、自費藥品費用占藥品總費用比率;

5、住院病房管理：定點醫(yī)院住院病房應(yīng)設(shè)醫(yī)保監(jiān)管員，醫(yī)?？茖ΡO(jiān)管員進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，監(jiān)管員負責落實醫(yī)保政策、規(guī)定。參保人員住院，須在其“住院病人一覽表卡片”、“床頭卡片”及“病歷”上標有明顯“醫(yī)?！睒擞?，以利于醫(yī)院的管理及醫(yī)務(wù)人員按醫(yī)療保險規(guī)定為其用藥治療，為保障參保人員的醫(yī)療消費明明白白，定點醫(yī)院須每日提供醫(yī)療費清單，以保障參保人員充分享受醫(yī)保待遇;

二、定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)管理：

(一)、參保人員就醫(yī)管理：參保人員門診就醫(yī)、辦理住院，定點醫(yī)院應(yīng)提示其出示醫(yī)療保險IC卡、身份證，并對本人及其證件進行核實。參保人員住院醫(yī)院應(yīng)對其IC卡、身份證(復(fù)印件)進行統(tǒng)一管理;因病情危重、急診搶救等情況未持IC卡辦理住院手續(xù)者，入院48小時內(nèi)，由所住醫(yī)院醫(yī)保科核實后，為其補辦手續(xù);超過48小時者，由所住醫(yī)院醫(yī)保科核實，并寫明情況上報醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心根據(jù)情況處理。

(二)、唐山市基本醫(yī)療保險住院管理流程

<一>、辦理住院手續(xù)：

1、首診：醫(yī)保(離休)患者需住院治療時，首診大夫應(yīng)核對醫(yī)保(離休)患者及身份證、IC卡，開據(jù)《唐山市基本醫(yī)療保險住院證》。

2、住院登記：醫(yī)保(離休)患者持住院證、IC卡、身份證到住院處辦理住院手續(xù)，住院處經(jīng)辦人員核實后辦理相關(guān)手續(xù)，并統(tǒng)一保管IC卡、身份證復(fù)印件(離休人員醫(yī)療證)，同時通知醫(yī)院醫(yī)保科。

<二>、醫(yī)保(離休)患者住院：

1、病房責任護士及主管醫(yī)生應(yīng)認真核對本人、身份證及病歷信息，并填寫《唐山市基本醫(yī)療保險住院管理登記表》(以下簡稱《登記表》)。

2、醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T、病房主任及護士長應(yīng)在醫(yī)保(離休)患者住院3日內(nèi)核對其身份證、病歷信息，并在《登記表》上簽字，有疑問的，應(yīng)及時通知醫(yī)保中心到場核對。

3、醫(yī)院醫(yī)?？茟?yīng)定期到病房檢查醫(yī)保(離休)患者住院情況，重點核實住院醫(yī)保(離休)患者身份及在院情況。

4、醫(yī)生為醫(yī)保(離休)患者治療應(yīng)首選《唐山市基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品，因病情需要用《藥品目錄》范圍外藥品時，應(yīng)先征得本人或家屬的同意，并在《登記表》上簽字認可，方可予以使用。

<三>、辦理結(jié)算手續(xù)：

1、住院處應(yīng)及時為醫(yī)保(離休)患者辦理結(jié)算手續(xù)。

2、定點醫(yī)院必須在每年的12月29-31日，對需跨住院治療的醫(yī)保(離休)患者醫(yī)療費做中間結(jié)算。

<四>、責任：

1、定點醫(yī)院應(yīng)實行首診醫(yī)生、住院處工作人員、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T及病房科主任、護士長、責任護士主管醫(yī)生共同對醫(yī)保(離休)患者身份真實性負責的管理機制，因定點醫(yī)院工作人員未盡職或故意造成冒名、掛床住院的，按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。情節(jié)嚴重的，建議給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，移交紀檢或司法部門依法追究刑事責任。

2、定點醫(yī)院不在規(guī)定時間內(nèi)為醫(yī)保(離休)患者辦理出院結(jié)算或年終中間結(jié)算手續(xù)，造成基本醫(yī)療保險基金(離休統(tǒng)管基金)損失或醫(yī)保(離休)患者個人損失的，責任由定點醫(yī)院承擔。

(三)、各種表格的規(guī)范：參保人員就醫(yī)，定點醫(yī)院須使用中心統(tǒng)一格式的診斷證明、出院證、門診處方、特檢特治申請單、家庭病床申請單、外地轉(zhuǎn)院申請單等,并清楚、完整的填寫各項內(nèi)容，以方便醫(yī)保中心核查、存檔;

(四)、醫(yī)療項目的管理：各定點醫(yī)院應(yīng)嚴格執(zhí)行中心統(tǒng)一的醫(yī)療項目，衛(wèi)生、物價部門規(guī)定不能單獨收費的項目，醫(yī)院不能巧立名目收費，增加參保人員的個人負擔。各種檢查治療，臨床應(yīng)遵循從一般到特殊的原則，應(yīng)杜絕重復(fù)檢查、亂檢查的現(xiàn)象;醫(yī)院新開展的經(jīng)臨床驗證技術(shù)穩(wěn)定，具有可靠的診斷、治療性的醫(yī)療項目，經(jīng)衛(wèi)生、物價部門批準后，向中心提出增加醫(yī)療項目的申請，并提供相關(guān)資料，中心經(jīng)核查，同意納入醫(yī)療保險醫(yī)療項目范圍后，醫(yī)院方可給參保人員開展;

(五)、藥品范圍及臨床用藥的管理：定點醫(yī)院應(yīng)保障醫(yī)療保險范圍內(nèi)藥品的備藥率，臨床醫(yī)生應(yīng)首選醫(yī)保范圍內(nèi)藥品為參保患者用藥。對《藥品目錄》中部分限定適應(yīng)癥的藥品，臨床在使用時，應(yīng)嚴格按標注的適應(yīng)癥為醫(yī)保患者使用，并在病歷的病程記錄中清楚記載臨床體征，且有相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)及輔助檢查的證據(jù)。因病情需要使用藥品目錄范圍外藥品或者所用藥品不符合適應(yīng)癥標準的，經(jīng)患者或家屬同意簽字后，可自費使用。參保人員手術(shù)、急性大失血、慢性疾病導(dǎo)致血色素≤40g/L,臨床用血或成分血，可納入醫(yī)保范圍;不符合以上條件的，血及成分血的費用，由個人自付;

(六)、床位費管理：參保人員住院醫(yī)療保險基金支付標準：普通床位費為16元，重癥監(jiān)護、搶救、單人無菌間為50元;住院實際床位費低于支付標準的，以實際床位費金額按醫(yī)保規(guī)定支付，高于支付標準的，超出部分由個人自付;冷暖費醫(yī)保基金不予支付;

(七)、住院病歷的管理：定點醫(yī)院住院病歷管理，應(yīng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》，醫(yī)囑單應(yīng)清楚、完整地記錄參保人員住院期間的治療、檢查及用藥;

(八)、醫(yī)療信息錄入、上傳的管理：定點醫(yī)院應(yīng)依照醫(yī)保醫(yī)療項目庫、藥典內(nèi)容準確、完整的錄入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)療信息，錄入時應(yīng)在“規(guī)格”字段注明藥品的廠家、規(guī)格，以利中心的醫(yī)療費審核;

(九)、特殊檢查治療的申報備案程序：參保人員住院期間，需做醫(yī)保特檢特治審核備案項目的，如核磁、ECT、X刀、血管支架、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)等等，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心特檢特治申報表》一式兩份，經(jīng)院醫(yī)?？坪藢嵑螅瑘筢t(yī)保中心審核備案。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理審核手續(xù)的，須于四天內(nèi)補辦(節(jié)假日順延);由于定點醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備等原因，參保人員住院期間，需到其它定點醫(yī)院做檢查的，需由經(jīng)治醫(yī)生填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心特檢特治申報表》一式兩份，院醫(yī)保科核實后，報醫(yī)保中心審核備案，病人須持IC卡、身份證到所轉(zhuǎn)醫(yī)院進行檢查，(醫(yī)保中心經(jīng)網(wǎng)絡(luò)收到該信息)，發(fā)生的費用由所住醫(yī)院將項目錄入記帳，并將檢查報告單附于病歷內(nèi);

(十)、外地轉(zhuǎn)院的規(guī)定及申報備案程序：參保人員患本市定點醫(yī)院無法確診或無法治療的疑難危重病癥時，定點醫(yī)院應(yīng)遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)生為其填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心轉(zhuǎn)院申請單》一式兩份，經(jīng)院醫(yī)保科科長核實簽字，報醫(yī)保中心審核備案，因病情危急，來不及按外地轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，須于轉(zhuǎn)院后四天內(nèi)(節(jié)假日順延)，為其提供急診證明、急診搶救記錄復(fù)印件和《申請單》，到醫(yī)保中心補辦手續(xù);

(十一)、家庭病床的規(guī)定及申報備案程序：參保人員患病完全喪失生活自理能力，病情變化需要治療的，本人或其家屬提出申請，臨床醫(yī)生可為其填寫《唐山市醫(yī)療保險基金管理中心家庭病床申請單》一式兩份，并根據(jù)其病情提出治療療程，經(jīng)院醫(yī)?？瓶崎L核實簽字后，報醫(yī)保中心審核備案。家庭病床的設(shè)立時間一般以一個月為期限，因病情需要繼續(xù)設(shè)立的，須重新辦理核準及入院手續(xù)。家庭病床的醫(yī)療費用結(jié)算依照參保人員住院醫(yī)療費結(jié)算辦法，出診費由個人負擔。醫(yī)院須按住院管理建立病歷;

(十二)、門診特殊疾病管理：定點醫(yī)院應(yīng)掌握并嚴格執(zhí)行門診特殊疾病各項管理規(guī)定。門診特殊疾病患者到門診就醫(yī)，須認真核實其IC卡、身份證及《門診特殊疾病專用證》。需要注意的是：醫(yī)生須在《專用證》中記錄患者鑒定病種的簡要病情，在《專用證》的時間欄內(nèi)填寫就診時間及帶藥時間段(х月х日—х月х日)，詳細記錄檢查治療項目名稱，藥品名稱、劑量、用法，檢查報告單按要求粘于《專用證》相應(yīng)部位。并在相應(yīng)欄清楚填寫醫(yī)療單位名稱、科別、醫(yī)生姓名。醫(yī)生每次用藥及檢查應(yīng)與所持《專用證》中的鑒定病種名稱相符，并與所持專用證中記錄的病情相符。帶藥量一般不超過15天，同一疾病上次藥量未用完之前不得重復(fù)開藥。門診特殊疾病患者就醫(yī)所開處方及檢查治療單要有明顯的“特殊疾病”標志，保存方式不統(tǒng)一限制，但須有利于醫(yī)保中心核查。處方上須注明與所開藥品相符的鑒定病種名稱(包括合并癥)。醫(yī)院程序員應(yīng)及時上傳信息。上傳內(nèi)容須真實、準確、完整，包括與處方一致的鑒定病種名稱，藥品名稱、規(guī)格、單價。門診特殊疾病醫(yī)療費實行定點醫(yī)院記帳式結(jié)算，就醫(yī)時患者先累積自付起付標準額(每960元)，超出起付標準額以上部分，個人自付20%，醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付80%。自付部分醫(yī)院與個人結(jié)清，統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保中心每月與醫(yī)院結(jié)算。需要強調(diào)的是：

1、門診特殊疾病患者就醫(yī)時，發(fā)生的在醫(yī)療保險范圍內(nèi)，符合其鑒定病種的用藥及檢查治療(特殊檢查除外)費用，醫(yī)療保險基金予以支付，超出鑒定病種以外的費用不予支付。

2、個人帳戶可用于支付起付標準額和個人自付部分。

3、門診特殊疾病的醫(yī)療費結(jié)算票據(jù)，應(yīng)在門診特殊疾病欄里顯示“是”，醫(yī)院程序員應(yīng)注意核實。

(十三)、中心核查及違規(guī)項目的核實：各定點醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保中心定期、不定期的核查，并協(xié)助提供真實的核查所需的信息、資料;有關(guān)負責人應(yīng)對核查結(jié)果核實后予以簽字確認。為了保障醫(yī)保中心違規(guī)項目判定的準確性，各定點醫(yī)院必須在限定日期內(nèi)，將違規(guī)項目核實情況回執(zhí)醫(yī)保中心醫(yī)審部，以保障醫(yī)院能及時結(jié)算醫(yī)療費。未按規(guī)定時間回執(zhí)的，以醫(yī)審部判定的違規(guī)項目、金額予以結(jié)算。對不配合醫(yī)保中心核查，提供虛假信息及資料的，醫(yī)保中心將依照有關(guān)規(guī)定予以處罰;

(十四)、定點醫(yī)院常見的違規(guī)現(xiàn)象：

1、臨床醫(yī)生醫(yī)保政策掌握不清，造成出院帶藥超量、應(yīng)由中心審核備案的項目未申報、醫(yī)囑與實際的檢查、治療、用藥不符;

2、信息錄入不準確，亂記費、多記費;

3、門診特殊疾病用藥及檢查治療超范圍、超標準;

4、病房管理存在掛床現(xiàn)象，個別醫(yī)院有冒名頂替現(xiàn)象。

5、工傷、生育、自殺、酗酒等納入基本醫(yī)療保險

本的醫(yī)保工作在社保局(醫(yī)保管理中心)的監(jiān)督指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)班子的關(guān)心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道，根據(jù)《安吉縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)醫(yī)療考核辦法》的規(guī)定和一年來的不懈努力，院組織醫(yī)保管理小組對2007的基本醫(yī)院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析并匯報如下：

一、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理：

1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。

2、各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。

3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。

4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣醫(yī)保中心對醫(yī)療服務(wù)價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

二、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理：

1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2、基本達到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。

3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。4嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。

5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。

三、醫(yī)療保險費用控制：

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。

2、本門診人均費用略高于醫(yī)保病人藥品比例控制的范疇。

3、參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例控制在20%以內(nèi)。

4、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算及時。

四、醫(yī)療保險服務(wù)管理：

1、本院設(shè)有就醫(yī)流程圖，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)。

2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

5、對就診人員要求處方外配藥的，醫(yī)生開出外配處方，加蓋外配章后由病人自主選擇購藥。

6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準，醫(yī)保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。

7、經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質(zhì)量問題。

五、醫(yī)療保險信息管理：

1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，今年醫(yī)院在人、財、物等方面給予了較大的投入。

2、日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。

3、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強化操作技能。

4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

5、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機定時實施查毒殺毒。

六、醫(yī)療保險政策宣傳：本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、責任醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳，印發(fā)就醫(yī)手冊、發(fā)放宣傳資料等。由于醫(yī)保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，這就要求我們們醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務(wù)人員在提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時，加強責任心，并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系，經(jīng)常溝通，使我院的醫(yī)療工作做得更好。