第一篇：生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故案例

一起皮帶輸送機械傷害事故原因分析

2006年8月31日22時，河南南陽某熱電廠3#鍋爐在上煤過程中操作工王某發(fā)現(xiàn)6#皮帶輸送機皮帶走偏，向下漏煤，隨即通知另一上煤操作工李某將煤改進5#鍋爐，并告知李某6#皮帶走偏，3#鍋爐煤沒上滿，待維修工調(diào)整后再改進3#鍋爐，維修工宋某趕到后由于沒帶扳手無法對6#皮帶輸送機高處導(dǎo)向輪進行調(diào)整，又返回維修班取來套管扳手，就在皮帶西邊進行調(diào)整，而操作工王某則在皮帶東面觀察3#鍋爐上煤情況，突聽宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起將宋某送到市醫(yī)院進行搶救，經(jīng)過醫(yī)院全力搶救，宋某雖無生命危險，但終因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。

原因分析：

1、一起典型的習(xí)慣性違章，維修工宋某安全意識淡薄，無視操作規(guī)程，違規(guī)對轉(zhuǎn)動著的皮帶輸送機進行調(diào)整作業(yè)是這起事故的直接原因。機械設(shè)備檢修安全作業(yè)規(guī)程明確要求：“任何機械在未完全停止轉(zhuǎn)動前，不得進行任何維修保養(yǎng)工作”;“運行中的皮帶輸送機，嚴(yán)禁進行檢修、清理、打掃、注油等作業(yè)，嚴(yán)禁用手摸托輥，首尾輪等部位”。

2、宣傳教育培訓(xùn)不夠，職工安全意識淡薄，對轉(zhuǎn)動的皮帶輪進行維修作業(yè)的危險性認(rèn)識不足，安全知識匱乏，安全素質(zhì)低下，也是造成這起事故的重要原因之一。

3、安全管理制度落實不力，現(xiàn)場安全管理不到位，無人監(jiān)護，單人作業(yè)，使之在處理皮帶輸送機故障時動作不準(zhǔn)確，是造成這起事故的客觀原因。

預(yù)防措施及教訓(xùn)：

1、提高全體員工的安全意識，加大安全宣傳教育力度，提升員工安全素質(zhì)水平。

2、嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度，加強安全管理力度，提升整個企業(yè)管理水平。

3、加大日常安全檢查力度，尤其是對所有運行設(shè)備的安全防護裝臵進行一次徹底的檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改。

安全管理人員寄語：

健全的安全管理組織、完善的安全規(guī)章制度、過關(guān)的安全硬件設(shè)施、過硬的員工安全素質(zhì)是企業(yè)安全無事故的基礎(chǔ)。一期期血淋淋的、發(fā)人深省的事故案例，目的是喚起領(lǐng)導(dǎo)和員工對“我要安全”的共鳴，也是加強廣大員工安全意識和自我保護能力的一個途徑，希望大家珍惜這個學(xué)習(xí)的機會，從這里邊汲取經(jīng)驗與教訓(xùn)，才不失我們開展事故案例教育的目的。

安全環(huán)保部

2008年6月1日

車床作業(yè)戴手套，大拇指被絞掉事故案例分析

一、事故經(jīng)過

2009年7月27日下午14：00左右，四車間檢修力工李某到機加車間切割鐵管（因無齒鋸已經(jīng)損壞，不能使用，所以用車床切割）。由于鐵管較長，切割時，鐵管后部甩動，李某就戴著手套扶著轉(zhuǎn)動的鐵管。鐵管剩余部分很短時，李某依舊用手扶著，手套被鐵管頭的毛刺刮住，連同手一起被絞在鐵管上，李某在用力掙脫時，將右手大拇指拽掉，造成工傷事故。

二、事故原因分析

李某安全意識淡薄，車床上轉(zhuǎn)動的工件不允許用手去碰，更不允許戴著手套去扶工件，違反安全操作規(guī)程，是直接責(zé)任者之一。車工黃某在李某用手扶工件時，沒有去制止，默許了李某的行為，嚴(yán)重違反操作規(guī)程。黃某對操作規(guī)程的學(xué)習(xí)不認(rèn)真，對違章作業(yè)習(xí)以為常，也是直接責(zé)任者之一。四車間維修班長齊某安排工作時不交代安全注意事項，安全意識不強，負有管理責(zé)任。四車間主任丁某對員工的安全教育不到位，負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。設(shè)備業(yè)務(wù)室業(yè)務(wù)主管謝某對員工的安全教育不到位，安全操作規(guī)程貫徹不徹底，負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

三、教訓(xùn)及防范措施

各車間、業(yè)務(wù)室領(lǐng)導(dǎo)要提高安全意識，加強對員工的安全教育，每天班前在部署各項工作的同時，部署安全防范措施（或注意事項），掌握所屬人員的工作進展情況。

1、修復(fù)無齒鋸，無齒鋸在使用時，必須有防護罩，不允許用側(cè)面磨工件，夾緊裝臵一定要夾緊再使用；

2、嚴(yán)禁用車床切割較長的鐵管；

3、車工作業(yè)時，除車工外，任何人不允許碰車床及工件，也不允許在跟前觀看。

全廠員工要以此為戒，對自己及周邊員工的工作應(yīng)特別關(guān)注，做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”。堅決遏制類似事故事故發(fā)生。

扳手甩出傷人事故案例

1)事故經(jīng)過

2006年1月18日凌晨5點左右，浙江省臺州市三星紙業(yè)有限公司第二條箱版紙生產(chǎn)線復(fù)卷機發(fā)生卷紙移位，輔工陸澤燕發(fā)現(xiàn)紙輥軸定位套固定螺絲松動，在復(fù)卷機正常運轉(zhuǎn)的情況下，違章用梅花扳手緊固紙輥軸定位套固定螺絲，紙輥軸定位套轉(zhuǎn)動中將梅花扳手甩出擊中其頭部，經(jīng)搶救無效死亡。

2)事故原因

(1)輔工陸澤燕在機器未停止的情況下用扳手去扭螺絲，被物體打擊死亡。職工安全意識淡薄，違章操作是發(fā)生事故的直接原因。

(2)該公司未對職工進行“三級”安全生產(chǎn)教育，未向職工告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施，使用自制紙輥軸定位套，消防器材配臵不足，安全生產(chǎn)投入不足。企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全管理不到位是事故發(fā)生的重要原因。

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鉆床傷人事故案例

1)事故經(jīng)過

2000年11月28日，河南省某化肥廠機修車間，1號Z35搖臂鉆床因全廠設(shè)備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往長3m直徑75×3.5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨自開床，并由手動進刀改用自動進刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當(dāng)孔鉆到2/3時，鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動，鋼管先將現(xiàn)場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴(yán)重損傷。

2)事故原因

(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學(xué)工業(yè)部安全生產(chǎn)《禁令》第八項“不是自己分管的設(shè)備、工具不擅自動用”的規(guī)定。因為直接從事生產(chǎn)勞動的職工，都要使用設(shè)備和工具作為勞動的手段，設(shè)備、工具在使用過程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時間內(nèi)，可能對設(shè)備性能變化不清楚，擅自動用極易導(dǎo)致事故。

(2)宋某參加工作時間較短，缺乏鉆床工作經(jīng)驗，對鉆床安全操作規(guī)程不熟：①“應(yīng)用手動進刀，不該改用自動進刀”;②工件與鋼管緊固螺栓方位不對，工件未將鋼管夾緊;③宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識不強。

3)防范措施

(1)本著對事故“四不放過”的原則，廠安委會和機修車間及時組織職工，進行事故案例現(xiàn)場教育。

(2)鉆床操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技能安全培訓(xùn)，掌握一定操作技能，并通過安全考試，才能上機操作。

(3)工件與工具夾應(yīng)用扳手或?qū)Ｓ霉ぞ呔o固牢，嚴(yán)格按照鉆床安全操作規(guī)程辦事，切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作。

(4)工段長在派人更換崗位工種時，首先交代本崗安全操作注意事項，特別是參加工作較短的青工。

違反了安全操作規(guī)程骨折事故

1、事故詳細經(jīng)過

2009年2月16日4時00分左右，軋鋼廠丙班在生產(chǎn)Φ12螺紋鋼中16架軋輥孔型損壞，需要更換軋槽和16架入口導(dǎo)衛(wèi)。在更換完軋槽和16架入口導(dǎo)衛(wèi)，按工藝規(guī)定先試小樣。4時50分左右，軋機班長陳某將小樣從13#軋機壓到15#軋機。由于小樣溫度低，15#軋機負荷增大，電機過流，小樣卡在軋機內(nèi)。班長陳某指揮地面操作員趙某把15#軋機移出軋制線后，將15#軋機入口導(dǎo)衛(wèi)松開，指揮地面操作員趙某點動反爬車。趙某接到指令后，點動控制按鈕，退出的小樣頂出松開的入口導(dǎo)衛(wèi)，將站在軋線上的陳某左腿擠傷。經(jīng)醫(yī)院診斷陳剛左大腿開放性骨折、小腿骨折，現(xiàn)在礦務(wù)局總醫(yī)院治療。

2、事故分析 直接原因：

（1）、軋機班長陳某在處理卡鋼時，先將導(dǎo)位松開，人站在軋線上就指揮操作人員進行反爬車，違反了安全操作規(guī)程軋機出入口不準(zhǔn)站人的規(guī)定，是造成此次事故的主要原因。

（2）、CS2地面操作員趙某也沒有按照操作規(guī)程規(guī)定對陳某站位進行確認(rèn)，就進行反爬操作是造成事故的另一個原因。間接原因:

（1）、試軋小樣溫度低，憑經(jīng)驗試軋。軋鋼廠在試軋小樣時，只憑肉眼查看小樣的溫度，而沒有采用溫度測試儀測試。

（2）、崗位危險分析不細致。軋鋼廠丙班在組織崗位危險分析時，沒有按照公司要求對崗位的危險工作逐項分析，使員工對試小樣的危險性認(rèn)識不足。

3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

（1）、開展事故反思活動，進行自檢自查。

（2）、制定小樣測試標(biāo)準(zhǔn)，采用溫度測試儀測試小樣溫度。

（3）、梳理崗位危險分析。

（4）、對處理卡鋼工作制定操作標(biāo)準(zhǔn)和安全措施

膠州市“6?12”青島帝林家具有限公司機械傷害一般事

故調(diào)查報告

作者：安全管理網(wǎng) 來源：安全管理網(wǎng) 點擊： 386 評論：

0 更新日期：2016年04月13日

2015年6月12日16時許，位于李哥莊鎮(zhèn)的的青島帝林家具有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約70萬元。

接到事故報告后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任魏國林任組長、市安全監(jiān)管局副局長劉世國任副組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和李哥莊鎮(zhèn)政府派人組成的事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院派人參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過及原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理意見和防范措施，并取得了一致意見，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位、設(shè)備及有關(guān)單位監(jiān)管概況(一)青島帝林家具有限公司

公司住所：青島膠州市阜安街道辦事處鄒家洼村，法定代表人：金某某，注冊資本：叁佰萬圓整，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）。經(jīng)營范圍：木制家具制造銷售，經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機械設(shè)備、零配件、原輔材料及技術(shù)的進口業(yè)務(wù)等。成立日期：2014年10月11日。

2015年2月6日，青島帝林家具有限公司與青島潤發(fā)家具有限公司（位于膠州市李哥莊鎮(zhèn)周家村）簽訂廠房租賃合同，前者租賃后者公司院內(nèi)的部分廠房（3491平方米）作為生產(chǎn)車間，租金為15.7萬元。4月份該生產(chǎn)車間投產(chǎn)后，任命了紀(jì)某某為車間負責(zé)人，從當(dāng)?shù)卣惺樟?名從業(yè)人員，未對其進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未制定設(shè)備安全操作規(guī)程，未進行安全檢查和隱患排查，現(xiàn)場安全管理混亂。

（二）設(shè)備情況

發(fā)生事故設(shè)備為精密裁板鋸，型號：MJ6128/30，生產(chǎn)廠家：青島晨露木業(yè)機械有限公司，電機總功率：4.75KW，機床外形尺寸：3050*3150*900mm，主鋸片轉(zhuǎn)速：4500-6000轉(zhuǎn)，主鋸片：直徑31mm、厚度2mm、齒數(shù)80。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2015年6月12日16時許，青島帝林家具有限公司李哥莊生產(chǎn)車間內(nèi)，從業(yè)人員辛某某獨自操作精密裁板鋸切割多張多層板（60*30*8mm）時，最上面的多層板前端碰到轉(zhuǎn)動的鋸片發(fā)生返彈，直接擊中后方正用手推送多層板的辛某某頭部?，F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后立即將其送往李哥莊鎮(zhèn)醫(yī)院后又轉(zhuǎn)往膠州市人民醫(yī)院北院，后經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 本次事故共造成辛某某1人死亡，直接經(jīng)濟損失70萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

青島帝林家具有限公司未制定精密裁板鋸安全操作規(guī)程，辛某某冒險作業(yè)將多張木板同時切割且未摁住，導(dǎo)致木板返彈擊中頭部。

（二）間接原因

1、青島帝林家具有限公司未在李哥莊生產(chǎn)車間制定安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、未按規(guī)定進行安全檢查和事故隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理混亂。

2、青島帝林家具有限公司法定代表人金某某，是該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未按規(guī)定組織建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未按規(guī)定組織進行安全檢查和事故隱患排查治理、未按規(guī)定組織制定并實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一起因企業(yè)未制定設(shè)備安全操作規(guī)程、從業(yè)人員操作錯誤導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者的處理建議

1、青島帝林家具有限公司未制定精密裁板鋸安全操作規(guī)程、未在李哥莊生產(chǎn)車間制定安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、未按規(guī)定進行安全檢查和事故隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理混亂是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因，對事故發(fā)生負主要責(zé)任，建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。

2、青島帝林家具有限公司法定代表人金某某，是該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未按規(guī)定組織建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未按規(guī)定組織進行安全檢查和事故隱患排查治理、未按規(guī)定組織制定并實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一，對事故發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。

3、建議青島帝林家具有限公司對該事故負有責(zé)任的其他人員，按照事故處理“四不放過”原則及公司的有關(guān)規(guī)定進行處理，并報市安全監(jiān)管局備案。

六、事故防范和整改措施

（一）青島帝林家具有限公司，認(rèn)真總結(jié)此次事故的教訓(xùn)，并落實以下幾方面整改措施：

1、認(rèn)真建立并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度，制定木工設(shè)備安全操作規(guī)程，教育督促從業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并遵守；研究采用有效的安全防護措施，防止木工設(shè)備傷人；加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，全面提高安全意識。

2、切實把安全生產(chǎn)放在首位，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面查找公司在安全管理方面存在的問題和不足，全面排查治理事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（二）李哥莊鎮(zhèn)要進一步落實企業(yè)網(wǎng)格化監(jiān)管責(zé)任，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進一步加大監(jiān)管力度，在今后的執(zhí)法檢查過程中對“將廠房租賃給其他企業(yè)作為生產(chǎn)車間的情況”也要進行了解，及時將新落企業(yè)納入監(jiān)管，督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作，防范各類事故發(fā)生。

機械傷害事故案例分析

機械傷害主要指機械設(shè)備運動(靜止)部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、碾、割、刺等形式的傷害。各類轉(zhuǎn)動機械的外露傳動部分(如齒輪、軸、履帶等)和往復(fù)運動部分都有可能對人體造成機械傷害。以案為例、警鐘長鳴。對已發(fā)生的事故進行研究分析，查找事故發(fā)生的原因，探索事故發(fā)生的規(guī)律，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，對今后預(yù)防事故發(fā)生具有積極的意義。以下是安全管理部搜集的，近年來發(fā)生的機械傷害典型事故案例，并對事故發(fā)生的過程、原因、預(yù)防措施等進行了闡述和分析。希望各部門負責(zé)人和廣大員工，結(jié)合本部門、本崗位的實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)，從中汲取教訓(xùn)，不斷強化安全意識，促進公司安全生產(chǎn)形勢的進一步好轉(zhuǎn)，為員工創(chuàng)造一個安全的工作環(huán)境，實現(xiàn)安全文明生產(chǎn)。

一、大慶煉化分公司腈綸廠“12.28”機械傷害事故

1、事故經(jīng)過

2012 年12 月28 日零時左右，大慶煉化分公司腈綸廠成品車間二班正常接班，打包崗位的邢某、吳某、王某（女）等3 人啟動H1801B 打包機進行打包作業(yè)。在啟動打包機過程中，排料門發(fā)堵塞，機器出現(xiàn)故障報警。班長劉某趕到現(xiàn)場指揮處理故障，劉某安排邢某在操作盤，自己到打包機的二層位臵處理故障。故障排除后，劉某指示邢某進行預(yù)壓操作，在預(yù)壓頭下降過程中堵塞卡死，打包機再次停機。零時30 分左右，班長劉某聯(lián)系的肇某推著手推電瓶車到達現(xiàn)場并將監(jiān)視窗打開，劉某與邢某二人交替站在高為1.7 米的手推電瓶車上進行清理堵塞物的作業(yè)，由另一名打包工吳某負責(zé)監(jiān)護操作盤。時10 分左右，預(yù)壓頭上部積存的短纖維基本清除，班長劉某在操作盤上進行開機操作，但未能升起預(yù)壓頭，此時邢某站在監(jiān)視窗前方的叉車上觀察，劉某告訴邢某不要動，他去打包機二層關(guān)閉風(fēng)線閥門，切斷打包機動力源，就在他轉(zhuǎn)身上樓時，突然聽到邢某的喊聲，回頭看邢某已經(jīng)被升起的預(yù)壓頭帶入打包機內(nèi)，班長劉某馬上返回到操作盤前，急忙按下“預(yù)壓啟動”按鈕，將預(yù)壓頭降下來，在聞聲趕來的班組其他成員的幫助下，將邢某從監(jiān)視窗中救出，邢某終因傷勢過重，搶救無效于當(dāng)日死亡。

2、事故原因 1）直接原因 邢某安全意識淡薄，未按照腈綸廠打包機裝臵操作規(guī)程清理堵塞物作業(yè)程序進行作業(yè)，在未確認(rèn)可靠停機的狀態(tài)下，盲目冒險將身體探入監(jiān)視窗內(nèi)執(zhí)行清理作業(yè)，被突然動作的預(yù)壓頭帶入打包機內(nèi)造成胸腹部復(fù)合損傷，送醫(yī)院搶救無效死亡，是造成這起事故的直接原因。

2）間接原因

當(dāng)班班長劉某作為現(xiàn)場直接指揮者，未按照腈綸廠打包機裝臵操作規(guī)程中規(guī)定的打包機開車操作前要確保工作區(qū)無人的要求進行操作，在預(yù)壓監(jiān)視窗未關(guān)閉、邢某站在監(jiān)視窗前的情況下，班長劉某違反操作規(guī)程，進行手動試機作業(yè)是造成這起事故的間接原因。

煉化公司腈綸廠成品車間作為事故機械的直接管理使用部門，日常安全管理不嚴(yán)格，操作規(guī)程落實不到位，對事故風(fēng)險沒有足夠的重視和采取有效的對策措施，致使崗位操作人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程，盲目違章冒險作業(yè)，也是造成這起事故的間接原因。

煉化公司腈綸廠對員工日常安全教育培訓(xùn)不力，雖然制定了詳細的安全操作規(guī)程，但操作規(guī)程在一線作業(yè)現(xiàn)場未嚴(yán)格得到貫徹執(zhí)行，導(dǎo)致一線作業(yè)人員風(fēng)險識別能力差，缺乏自我保護意識；日常安全檢查不細，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正違章作業(yè)現(xiàn)象，也是造成這起事故的間接原因。

3、事故教訓(xùn)及措施

1）、嚴(yán)格按照《關(guān)于在煉化企業(yè)全面開展“學(xué)用規(guī)程，杜絕違章”工作的通知》（油煉化字?2008?4 號）要求，全面開展“學(xué)用規(guī)程，杜絕違章”工作。落實“四有一卡”操作，提高規(guī)程執(zhí)行力。對執(zhí)行工作臺歷、操作指南、操作規(guī)定等日常操作，尤其是裝臵開停工、檢維修、界面交接、事故處理等操作變更中存在的違章現(xiàn)象進行全面檢查，并落實整改。同時要仔細核查崗位操作規(guī)程是否存在要求不嚴(yán)不細和錯誤的現(xiàn)象，真正實現(xiàn)生產(chǎn)全過程的受控。

2）、針對此事故，各單位要舉一反三，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，對在合成樹脂、橡膠、化肥、化纖等裝臵使用的包裝機、打包機、碼垛機、傳送帶等包裝和傳送系統(tǒng)進行一次全面的排查。重點排查此類設(shè)備的設(shè)計、選型及安裝情況；

日常運行、維護和檢測情況；安全防護設(shè)施及報警連鎖裝臵的完好投用情況等，對排查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和風(fēng)險，要采取加裝防護欄，設(shè)臵必要的聯(lián)鎖保護等可靠措施，真正實現(xiàn)設(shè)備的本質(zhì)安全。

3）、對于包裝和傳送崗位的操作人員組織一次專項培訓(xùn)和考試，崗位技術(shù)培訓(xùn)的方式要有針對性，重點培訓(xùn)設(shè)備的工作原理和故障處理方法，以及崗位操作規(guī)程和操作卡片的學(xué)習(xí)掌握，真正做到“四懂三會”，做到理論和實際相結(jié)合，確?！叭齻€百分之百”的落實，切實提高崗位員工的實際操作能力和處理故障能力。

二、右手腕被皮帶滾筒絞傷事故

1、事故經(jīng)過

2014年 1 月 27 日下午，燒結(jié)廠豎爐作業(yè)區(qū)配料工錢某與趙某發(fā)現(xiàn)4#圓盤上沒有料了，就將4#小皮帶的自動打到手動，然后兩人一起處理4#料倉內(nèi)懸料。錢某與趙某兩人將倉內(nèi)懸料處理下來后，錢某發(fā)現(xiàn)4#皮帶跑偏，就去調(diào)節(jié)4#皮帶尾部的絲杠，這時趙某回到微機室內(nèi)將4#小皮帶的手動打到自動后就開始寫交班記錄。15：50 分，錢某在調(diào)完絲杠后發(fā)現(xiàn)4#皮帶滾筒上粘料嚴(yán)重，就戴著手套拿著一根細木棍捅粘在4#皮帶滾筒上的料，結(jié)果右手手套被滾筒與皮帶絞住，右手被擠在皮帶縫隙間，錢某忙喊屋內(nèi)的人停車，趙某聽到喊聲后迅速將4#皮帶停止，并與同在微機室內(nèi)寫交班記錄的當(dāng)班班長路某出來一起將錢某擠在皮帶縫處的右手拿出來，同時將情況匯報給當(dāng)班作業(yè)長鄭某，鄭某趕到后迅速組織將錢某送到醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)院檢查結(jié)果為：右手腕部處橈骨骨折，尺骨脫臼。

2、事故原因分析

1）、由于燒結(jié)工序使用大量的皮帶運輸，在運輸過程中會出現(xiàn)皮帶跑偏、堵料等現(xiàn)象，在處理這些問題中員工往往采取有手扶、用棍捅等方法，這些方法由于都是在未停機狀態(tài)下進行，因此造成事故的發(fā)生；錢某在沒有停滾筒的情況下就戴著手套去捅料，致使手套及右手被皮帶絞住，是導(dǎo)致此次事故的主要原因。

2）所使用的下料皮帶為普通皮帶，使鐵粉料粘在滾筒上造成皮帶跑偏。同班操作工趙某，在錢某調(diào)整皮帶跑偏時沒有在現(xiàn)場進行監(jiān)護，是導(dǎo)致此次事故的另一原因。

3、事故教訓(xùn)與預(yù)防措施

1）、在處理皮帶粘料及其他傳動部位故障時，必須停機處理。2）、由點檢作業(yè)區(qū)結(jié)合生產(chǎn)作業(yè)區(qū)的實際情況將配料崗位的普通皮帶更換為裙邊皮帶。

3）、各作業(yè)區(qū)對不同生產(chǎn)崗位上傳動設(shè)施發(fā)生故障時的處理制定出安全防護措施。

4）、崗位人員需嚴(yán)格執(zhí)行本崗位的安全操作規(guī)程及各項安全規(guī)章制度。

三、操作工疏忽大意 維修工痛失四指

2008年2月7日，某化工廠電儀車間操作工楊某，按照常規(guī)將系統(tǒng)由手動改為自動，將自動放散閥自動關(guān)閉，致使液壓缸推桿下移，將正在檢修該閥門的張某的左手的4個手指截斷。

1、事故經(jīng)過

2008年2月7日20時46分，某化工廠電儀車間維修儀表工張某和李某，接受檢查維修成品車間2#高爐爐頂超壓放散閥任務(wù)后，2人立即帶上工具，趕到檢修現(xiàn)場。當(dāng)班操作工楊某與趙某將控制系統(tǒng)由自動改為手動，并進行了自動閥開關(guān)閥門、手動閥開關(guān)閥門試驗。試驗完成后，確定了故障檢修點，張某與楊某口頭約定不再啟動自動閥門。這時，張某開始檢修，李某負責(zé)監(jiān)護。23時15時，高爐原料罐已裝好原料向爐內(nèi)放料開車，于是，操作工楊某就按照常規(guī)將系統(tǒng)由手動改為自動，將自動放散閥自動關(guān)閉，致使液壓缸推桿下移，將正在檢修該閥門的張某的左手手指截斷4根，僅剩大拇指獨苗一個，張某頓時疼昏過去，雖被及時送醫(yī)院救治，但落下了終身殘疾。

2、事故原因 1）、電儀車間儀表工張某嚴(yán)重違反設(shè)備安全檢修規(guī)程。檢修作業(yè)不辦證，也不掛“禁止啟動”警示牌，只是與操作人員口頭協(xié)議交待一下了事。操作人員在接到開車指令一時疏忽操作失誤，致使張某斷指受到傷害，是此次事故發(fā)生的主要原因。

2）、檢修作業(yè)監(jiān)護人李某嚴(yán)重失職，是個聾子耳朵——擺設(shè)。沒有盡職盡責(zé)，違章作業(yè)、違章操作沒有及時制止，沒有起到一個監(jiān)護人的作用，是發(fā)生此次事故的重要原因。

3）、操作人員楊某嚴(yán)重違反操作法，開車前對檢修的設(shè)備閥門不認(rèn)真仔細檢查，不驗收、不確認(rèn)，接到指令盲目開車，麻痹大意，是造成此起傷害事故的另一個重要原因。

4）、維修工違犯設(shè)備安全檢修規(guī)程，操作人員嚴(yán)重違犯操作規(guī)程，說明該廠安全管理不嚴(yán)格，員工安全技術(shù)素質(zhì)低，安全意識差。該廠重生產(chǎn)輕安全的思想嚴(yán)重，也是此起傷害事故必然發(fā)生的一條原因。

3、事故預(yù)防措施和應(yīng)吸取的教訓(xùn)

1）、該廠針對這起事故，責(zé)成安全環(huán)保部門下基層蹲點該車間，協(xié)助該車間建立健全相配套的安全管理制度，并要求嚴(yán)格執(zhí)行。加大對違章作業(yè)行為的糾查和考核力度，從嚴(yán)格到嚴(yán)厲進而到嚴(yán)酷，加強安全責(zé)任制的層層落實。

2）、在全廠范圍內(nèi)開展反違章作業(yè)、反違章操作、反違章行為大討論，進行安全管理制度教育。首先從思想上進行落實，極力消除麻痹思想，杜絕膽大、冒險、僥幸、蠻干等違章行為。3）、在生產(chǎn)操作班開展崗位練兵活動，重溫操作法。要求人人做到操作工六嚴(yán)格，即：嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度;嚴(yán)格執(zhí)行操作法;嚴(yán)格進行巡回檢查;嚴(yán)格控制工藝指標(biāo);嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律;嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)定。以此提高全體員工的安全意識和增強全體員工的安全生產(chǎn)責(zé)任感。

4）、嚴(yán)肅認(rèn)真落實責(zé)任追究。根據(jù)事故“四不放過”原則，除查明事故原因，開展事故現(xiàn)場教育，制訂嚴(yán)密的預(yù)防事故措施外，對此起事故的相關(guān)責(zé)任人進行了嚴(yán)厲的追究。以此起到對全公司員工的安全警示教育作用。

毛紡織廠“1.22”機械傷害死亡事故

事故經(jīng)過

2008 年1 月22 日7 時45 分左右，江都市毛紡織廠散纖制條車間發(fā)生一起機械傷害死亡1 人的事故，事故直接經(jīng)濟損失35 萬元。2008 年1 月22 日上午7：45 左右，是大夜班即將下班前，工人都在清理現(xiàn)場、打掃衛(wèi)生、準(zhǔn)備交接班，當(dāng)時車間共有5 個人，其中2 名梳毛機操作工，2-145-名正轉(zhuǎn)機操作工，1 名機修工。死者毛xx 是操作的車間最西邊的一臺梳毛機。操作正轉(zhuǎn)機的劉xx、李x 現(xiàn)場看不到毛xx，于是向梳毛機地坑中查看，發(fā)現(xiàn)毛xx 衣服被梳毛機齒條鉤住，人被吊在梳毛機上，發(fā)現(xiàn)后大家都很緊張，都吵了起來，立即呼救。這時已到上班時間，賀廠長已到現(xiàn)場，于是大家一起動手將毛xx 從梳毛機上救下，一邊打120 急救，一邊組織人員用廠里的轎車將毛xx 送邵伯油田醫(yī)院搶救，終因窒息時間過長，經(jīng)搶救無效死亡。事故原因

（一）主要原因

梳毛機操作工毛xx 安全防范意識淡薄，雖然關(guān)掉了梳毛機，但機器有慣性，她在梳毛機沒有完全停止的情況下，就到地坑中清掃，被仍在轉(zhuǎn)動的梳毛機齒條鉤住衣服，窒息身亡，是導(dǎo)致這次事故的主要原因。

（二）次要原因

1、梳毛機存在事故隱患，沒有即停、急剎、限位裝臵，機械傳動的梳毛機齒條外部沒有防護欄或防護罩，也沒有安全警示標(biāo)志。

2、管理不嚴(yán)，現(xiàn)場監(jiān)護不力。企業(yè)沒有專職安全管理人員，原安全科科長任xx 因病住院治療，只是口頭交代安全工作由工會主席石xx 臨時負責(zé)，安全科形同虛設(shè)。事故教訓(xùn)及措施

1、加強安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的宣傳教育，普及安全生產(chǎn)知識。強化全體職工的崗位培訓(xùn)教育，舉一反三，使企業(yè)干部職工從事故中吸取教訓(xùn)，提高全體職工的安全意識和自我防范意識。

2、加強勞動保護組織網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，開展創(chuàng)建勞動保護合格示范工會，積極開展“安康杯”競賽活動，切實維護廣大職工的合法權(quán)益。

3、組織職工學(xué)習(xí)并正確指導(dǎo)安全作業(yè)，杜絕違章指揮和違章作業(yè)，確保安全生產(chǎn)，有效控制各類事故的發(fā)生。

4、進一步完善安全組織網(wǎng)絡(luò)，落實專職安全管理人員，制定各級安全責(zé)任制，修訂各崗位安全操作規(guī)程，結(jié)合企業(yè)實際，組織開展安全生產(chǎn)大檢查，排查各個車間、各工種、各崗位存在的事故隱患，落實整改措施。在重要和危險崗位要有醒目的警示標(biāo)志，同時增設(shè)護欄或安全防護裝臵，杜絕重復(fù)事故的發(fā)生。

違規(guī)作業(yè)，致一人重傷

事故時間：2014年8月7日9時40分

事故地點：二燒車間二混圓筒內(nèi)

事故類別：物體打擊

傷亡情況：一人重傷

事故經(jīng)過：

2014年8月7日，柳鋼燒結(jié)廠二燒車間計劃檢修，丁班按照車間要求組織人員清理二混圓筒積料。9時40分丁班風(fēng)機除塵工陳××（男，39歲）在轉(zhuǎn)移圓筒內(nèi)清料工具時，圓筒內(nèi)壁左側(cè)斜上方積料突然脫落（與作業(yè)人員垂直高度約0.5m），陳躲閃不及，被塌料反彈撞傷后背，造成多發(fā)創(chuàng)傷：⒈閉合性胸外傷兩肺挫裂傷、兩側(cè)血氣胸、雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折；⒉椎體骨折T11、T12椎體壓縮性骨折、L1-L4左側(cè)橫突骨折；⒊失血性貧血（中度）；⒋左小腿軟組織損傷。

事故原因：

1、直接原因：

二燒車間丁班清料人員違反燒結(jié)廠《圓筒混合作業(yè)區(qū)安全技術(shù)操作規(guī)程》及《燒結(jié)廠3#360m2燒結(jié)機操作規(guī)程》中清料作業(yè)相關(guān)安全技術(shù)要求，未嚴(yán)格按照從上到下、由外至里、人員不能站在粘料下方的原則進行作業(yè)，對側(cè)壁的積料清理不徹底，造成側(cè)壁物料出現(xiàn)松動、脫落后將清料人員陳××砸傷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.間接原因 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 106 1）二燒車間、班組對清料作業(yè)現(xiàn)場的事故風(fēng)險辨識不足，防范措施制定、落實不到位；安排工作不合理，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護、安全檢查不到位，對職工的安全教育培訓(xùn)不到位，特殊危險作業(yè)安全管理制度落實不到位。

2）燒結(jié)廠安全管理存在漏洞，對危險作業(yè)檢修施工的安全監(jiān)管、工作指導(dǎo)不到位。

預(yù)防措施：

1、全公司范圍內(nèi)通報該事故，讓全體職工從事故中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，舉一反三；各單位要進一步加強廣大職工的安全教育培訓(xùn)，督促職工在作業(yè)中做到“四不傷害”，提高安全意識和防范事故能力。

2、燒結(jié)廠要加強檢修安全，特別是受限空間等特殊危險作業(yè)管理。要求參檢單位結(jié)合作業(yè)現(xiàn)場實際，針對檢修項目開展好安全隱患辨識和風(fēng)險評估，制定相應(yīng)安全措施；對辨識重大的危險作業(yè)，要制定有效的安全技術(shù)實施方案，填寫危險作業(yè)申請表，上報廠部相關(guān)科室及主管領(lǐng)導(dǎo)審批，并存檔固化，形成檢修作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

3、燒結(jié)廠要深入開展危險源辨識工作，組織全廠職工排查崗位隱患活動，規(guī)范安全隱患管理，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時整改或進行有效防范。

4、各單位要加強車間、班組的安全管理，做好作業(yè)現(xiàn)場的安全

監(jiān)督檢查工作；全面排查安全管理存在的漏洞，并及時整改完善。

第二篇：生產(chǎn)安全典型事故案例

（內(nèi)部資料 注意保密）

2001-2008年生產(chǎn)安全 典型事故案例匯編

前 言

“安全

他沒有事，但過了兩分鐘，鄭某就順著梯籠墜下，摔在鐵塔下的黃楊樹邊。經(jīng)求助，“110”公安人員到達現(xiàn)場，并派來了王市醫(yī)院醫(yī)生，經(jīng)鑒定鄭某已當(dāng)場死亡。事故原因：

直接原因：鄭某在掛滑輪時選取的吊掛點和吊掛方法不妥，未將滑輪掛牢，在拉動吊繩時滑落，滑輪正好砸到鄭某未帶安全帽的頭部，使其頭腦部受傷，導(dǎo)致腦部受擊震蕩引發(fā)暈眩，瞬間失去知覺。而此時的鄭某又沒有系保安帶，失去平衡摔進平臺的開口處，從41米高處順著塔籠摔落地面死亡。間接原因：

1、鄭某平時安全意識淡薄，無視安全規(guī)定，在事故發(fā)生前一天，因在塔上作業(yè)未系安全帶曾受施工班組長批評。事故當(dāng)天，鄭某雖然帶了安全帶上塔，卻嫌累贅麻煩，把安全帶放在平臺的工具包中，未系安全帶。

2、施工班組長未能及時發(fā)現(xiàn)和制止鄭某的違章行為，沒有及時消除重大安全隱患，現(xiàn)場管理不力。事故教訓(xùn)：

1、登高作業(yè)為特種作業(yè)，必須取得特種作業(yè)操作資格證書。經(jīng)了解，鄭某沒有接受正規(guī)的登高作業(yè)培訓(xùn)和獲得安全培訓(xùn)機構(gòu)頒發(fā)的特種作業(yè)操作資格證書，只是在上崗前進行了簡單的登高及安全操作規(guī)程的培訓(xùn)。這一教訓(xùn)極其深刻，特種作業(yè)必須100%持證上崗，未經(jīng)過正規(guī)的登高作業(yè)培訓(xùn)和獲得安全培訓(xùn)機構(gòu)頒發(fā)的特種作業(yè)操作資格證書的人員應(yīng)一律禁止上塔從事高空作業(yè)！這是我公司一條死紀(jì)律，各生產(chǎn)單位和各分公司必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程是安全的保證。掛滑輪是吊裝天饋線的一個重要步驟，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。鄭某在平臺掛好單片滑輪后，沒有認(rèn)真仔細檢查其可靠性，在不檢查的情況下，就開始吊繩，疏忽大意，才造成殞命。

3、登高作業(yè)的安全控制必須引起高度重視。登高作業(yè)存在重要危險源，事前應(yīng)對危險

源進行充分辯識和風(fēng)險評價，進行詳細的安全技術(shù)交底，施工現(xiàn)場應(yīng)設(shè)置安全警示標(biāo)志，做好危險源和違章后果的告之制度，應(yīng)配備分公司專職安全員和班組兼職安全員進行監(jiān)督檢查，及時消除不安全的因素，地區(qū)和項目負責(zé)人、施工班組長也應(yīng)切實履行安全職責(zé)，開好班前班后會，反復(fù)提醒班組成員注意安全生產(chǎn)的每一個環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)違章行為及時制止?？上鲜鲋械娜魏我粭l，在當(dāng)時都沒有做到。

4、安全帽、安全帶等防護用品是施工人員的“生命之寶”，應(yīng)教育施工人員珍惜自己的生命，按使用規(guī)則正確佩戴和使用。但往往有一些人總要違反禁令。因此，只有強化安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)懲重罰違章者，才是根治這類頑癥的良方。

5、作為施工人員，也應(yīng)從此事故中吸取教訓(xùn)引以為戒。事實證明，“生命就掌握在自己的手中”，如果思想麻痹，違章操作，必然會導(dǎo)致事故的發(fā)生。同時，施工人員還應(yīng)具備一旦發(fā)生意外時如何處置的心理準(zhǔn)備。如果鄭某在受擊頭暈后，采取就平臺躺下或下蹬的應(yīng)急處理措施，而不是僅用雙手扶住圍欄，或許能挽救年輕的生命。

典型安全事故案例之二：

登高作業(yè)勿僥幸

稍有疏忽要人命

事故經(jīng)過：

2001年10月20日下午，勞務(wù)技工（南京XX工程技術(shù)服務(wù)有限公司輸出）朱某（1968年6月出生，江都宜陵人）在位于興化陳堡郵電局內(nèi)的陳堡移動基站進行G網(wǎng)五期施工。當(dāng)日下午1：50分，朱某主動上塔幫助進行天饋線安裝。在完成塔上作業(yè)下塔時，瞬間不慎，失足從距地面50米高的鐵塔平臺開口處的籠

梯外高空墜落。在落下過程中，先碰到離地10多米的天橋，后又摔在水泥地上。在場人員將其緊急送往興化市人民醫(yī)院，急診室大夫確認(rèn)其已死亡，并開出死亡證明，后送興化市殯儀館。事故原因：

直接原因：朱某在下塔的瞬間麻痹大意，一時疏忽，一腳踏空，身體失衡后從平臺和籠梯結(jié)合處墜落。間接原因：

1、分公司日常對管理人員、施工人員的安全教育、安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)方面欠缺，分公司日常對施工現(xiàn)場安全方面的檢查不夠及時、有效。分公司在落實公司安全生產(chǎn)方面的管理規(guī)定、制度存在真空。

2、朱某的自我防范意識較薄弱，對安全隱患程度的辨識不夠透徹，對相關(guān)的防范措施不夠到位。事故教訓(xùn)：

1、生產(chǎn)活動的主體是人，人的不安全行為是許多事故發(fā)生的根本因素。之所以發(fā)生這起悲慘事故，主要是朱某下塔時思想麻痹，注意力分散，如果精力集中，雙腳踏穩(wěn)，雙手抓緊，小心謹(jǐn)慎就不會造成失衡而墜落。因此，加強對施工人員的安全意識和自我保護意識的教育，使他們真正認(rèn)識到：“安全是幸福家庭的保證，事故是人生悲劇的禍根?！弊龅骄婇L鳴，木魚常敲，才能做到確保萬無一失。

2、要搞好安全，真正做到安全為了生產(chǎn)、生產(chǎn)必須安全，除了嚴(yán)格按照各項安全操作規(guī)程規(guī)定作業(yè)外，最重要的一點就是要“自己管住自己”。各分公司經(jīng)理、地區(qū)負責(zé)人、施工隊長、專兼職安全員，但都不能時時處處跟著你、看著你、附在你身上，鉆進你心里。你工作走神，思想溜號，有意違章，違章操作，事故往往就在這種情況下找上門來。有位工作多年，從未發(fā)生過任何事故的施工人員說過這樣一句話：“我的安全經(jīng)驗就是自己管自己”，這句話言簡意賅，值得品味再三。

典型安全事故案例之三：

操作防護不當(dāng) 造成右手骨折

事故經(jīng)過：

2002年6月5日19時30分左右，某分公司在山西路頤和大廈12樓進行網(wǎng)通垂直布線工程施工。當(dāng)技工王某在小竹梯上工作時（小竹梯總高度2米，民工站位為離地面1.2米左右），不慎連人帶梯一起滑倒，落地時右手撐地，造成右手腕骨折。事故發(fā)生后，施工隊負責(zé)人及時將王某送到鼓樓醫(yī)院治療，經(jīng)診斷，為右手粉碎性骨折。后判定為一般安全事故。事故原因： 直接原因：

1、在操作中王某思想麻痹，操作時雙手騰空，瞬間失去重心。

2、王某在竹梯上操作時，施工班組長沒有安排其他人員進行作業(yè)期間的看護。間接原因：

1、現(xiàn)場大理石鏡面磚太滑，使用竹梯前沒有檢查竹梯底腳的防滑效果，調(diào)查時發(fā)現(xiàn)使用的小竹梯根部一側(cè)有防滑橡皮，另一側(cè)橡皮已脫落。

2、王某未能掌握安全操作規(guī)程進行作業(yè)，竹梯使用方式不正確，擺放角度過大，過于傾斜，在外力作用下，造成梯子滑倒。

3、王某對施工中存在的危險源隱患辨識不清，不掌握重大危險源的控制措施和方法。事故教訓(xùn)：

1、施工人員自我保護意識缺乏。所謂“多看一眼，安全保險；多防一步，少出事故。” 麻痹大意必然要出安全事故。根據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計資料表明：百分之九十以上的事故，都是由于

思想麻痹和“三違”造成的。

2、施工人員進入施工現(xiàn)場，應(yīng)對施工環(huán)境、施工工具、用品等每個細小環(huán)節(jié)進行認(rèn)真安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患，應(yīng)采取防范措施后，才能施工作業(yè)。

動規(guī)律）教育十分重要。

2、施工現(xiàn)場安全管理存在極大的漏洞，如果施工班組長王某和班組安全員能夠加強對登高人員的監(jiān)護，及時制止陳某的違章行為，作業(yè)中做好安全保護，切實做到“不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害”，也可以避免事故的發(fā)生。

3、事故發(fā)生后，該分公司違反事故報告制度，隱瞞了事故事實，私下自行進行處理。直到三個多月后陳某家屬到公司提出報銷醫(yī)藥費的要求后，在不得已的情況下，該分公司才向公司有關(guān)部門作了口頭匯報，給整個事故的處理造成了很大被動。分公司領(lǐng)導(dǎo)為此受到了公司的嚴(yán)厲批評和經(jīng)濟處罰，這一教訓(xùn)也應(yīng)該記取。

典型安全事故案例之四：

身體失衡當(dāng)“飛人” 足關(guān)節(jié)骨折腰也折

事故經(jīng)過：

2003年6月25日，某分公司施工隊在廣東順德大良工商基站安裝CDMA設(shè)備中，施工人員陳某在離地四米的抱桿上失足掉下，雙足著地后摔倒，在佛山市

但董某從鋼鉸線放下后經(jīng)醫(yī)護急救人員判定已死亡。經(jīng)南京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于對南京XX通信公司董XX因工死亡事故的結(jié)案批復(fù)》寧安監(jiān)三處字（2003）161號），認(rèn)定這是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。事故原因： 直接原因：

董某上桿掛線一段時間后，突然感覺到有電（對下面保護人員講），安全員叫他不要動，但他不聽勸告，執(zhí)意向有電源的電力桿方向移動，結(jié)果觸電死亡。間接原因：

此項工程的路由是水上公安分局指定，由南京長航通信公司設(shè)計。由于地勢原因，鋼鉸線與電力線相距較近，加之電力線老化，外皮破裂，項目管理人員、安全員和施工人員沒有及時察看到這一情況，對電力桿上施工環(huán)境熟視無睹，對安全隱患估計不足。事故教訓(xùn)：

1、這起觸電事故按理說是完全可以避免的，如果董某聽從勸阻，不向有電源的電力桿方向移動，而等梯子放好后從梯子下來，也不會發(fā)生觸電身亡的事故。事實說明基層一些施工人員安全意識和自我保護意識淡薄，僥幸盲動，才釀成慘劇。要教育員工珍惜生命，從“要我安全”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙踩?，用鮮血換來的教訓(xùn)，不必再用生命去檢驗。

2、如果項目管理人員、安全員和現(xiàn)場施工人員切實履行各自的安全職責(zé)，在上桿前能注意和觀察到鋼鉸線與電力線相距較近，電力線老化、外皮破裂的重大危險危害因素，采取必要的安全防范措施，并反復(fù)提醒施工人員注意操作，也是可以避免這起事故發(fā)生的。

典型安全事故案例之六：

客戶業(yè)務(wù)重要？還是員工生命重要？

事故經(jīng)過：

2003年8月27日下午2點，某分公司在南京水佐崗市農(nóng)村道路拓寬工地進行聯(lián)通光纜桿路維護時發(fā)生一起電擊事故，所幸的是僅造成一名施工人員輕傷。

８月27日下午，某部施工人員張某（男，37歲）在一處掛有低壓變壓器的電桿支架上進行光纜與電力設(shè)備的交越處理（穿保護套管）。套管穿過后，張某準(zhǔn)備下桿時，可能是腳下打滑，不慎接觸到變壓器上方的電力輸出線（裸線），雖然當(dāng)時張安全帽、保安帶、絕緣鞋均穿戴，但仍遭電擊，人從支架向后仰倒。由于保安帶還系在電桿上，人被橫向吊在半空。桿下其他人員立即采取措施，用繩索將張某從桿上救下，并撥打120將張送中大醫(yī)院救治。到醫(yī)院后進行了創(chuàng)傷治療，右腳趾縫合三公分，傷情主要為：右腳拇趾組織電擊燒傷，右腳前腳掌約1/3處有兩處燒傷，左股內(nèi)側(cè)靠下有一燒傷點，頭部撞擊部分由于當(dāng)時有安全帽保護，沒有大的創(chuàng)傷。為避免感染考慮，張某本人同意將右腳拇趾截除。事故原因： 直接原因：

張某桿上作業(yè)時操作不慎，腳部誤觸電力設(shè)備。間接原因

此工程是南京聯(lián)通光纜線路維護中的搶修。由于此段聯(lián)通光纜與供電共桿，因此施工環(huán)境復(fù)雜且有一定的危險性，施工班組長張某在現(xiàn)場安排和施工過程中對電力設(shè)施附近桿上作業(yè)重視不足，未能及時提醒張某注意避開電力設(shè)施。事故教訓(xùn)：

1、經(jīng)了解，南京聯(lián)通與供電局簽有協(xié)議，凡供電桿路附掛光纜的維護、施工均由供電局

負責(zé)。但南京聯(lián)通與供電局聯(lián)系布放市農(nóng)村光纜時，供電局隊伍沒有時間。而聯(lián)通急于施工，便要求某部施工。某部先以沒有供電桿路施工能力婉言拒絕，但在聯(lián)通的壓力下最終只好答應(yīng)。該事故很重要的原因是南京聯(lián)通要求我公司不具有相應(yīng)工程能力的某部隊伍施工，而在不具相應(yīng)能力的條件下冒險施工，發(fā)生事故的結(jié)果可以說是難免的。這一教訓(xùn)是極其深刻的，在市場經(jīng)濟條件下，客戶就是上帝，滿足客戶的需求是我公司不懈的追求。但前提是要符合法律法規(guī)的規(guī)定要求，在危及員工生命的大是大非面前，我們必須堅持原則，死守這條高壓線，絕不能拿員工的生命當(dāng)兒戲！正如胡錦濤總書記所指出的：“中國是社會主義國家，發(fā)展不能以犧牲精神文明為代價，不能以犧牲生態(tài)環(huán)境為代價，更不能以犧牲人的生命為代價”。正確的方法是向客戶曉之有理，動之有情，說明后果，并替客戶想出其他的方法，實在拒絕不了的，應(yīng)立即向公司報告，求得公司的幫助，而不能因為怕得罪客戶而違心答應(yīng)，冒險施工。

2、就事故過程而言，當(dāng)事人思想麻痹、操作不慎；分公司安全員、施工管理人員及班組長對電力設(shè)施附近桿上作業(yè)重視不足，未能及時采取穩(wěn)妥措施避開電力設(shè)施也是值得吸取的深刻教訓(xùn)之一。

僅次于童衛(wèi)路南京農(nóng)業(yè)大學(xué)3號門附近的施工現(xiàn)場，打開人井蓋，并將井蓋放在旁邊的路面上，用自己的黃色安全帽放在路面上當(dāng)作警示牌，隨后就進入了人井。不久，他面向南面爬出人井時，一輛由北向南行駛的牌號為蘇AW749×的長安面包車從人井上高速駛過，張某當(dāng)即被汽車保險杠撞中頭部并掉進了人井里。面包車在約30米后緊急停車。目擊者撥打了報警電話，約20分鐘后消防隊員下井將其救出，經(jīng)120急救人員確認(rèn)已死亡。事故原因： 直接原因：

當(dāng)事人的安全防范意識和自我保護意識極差，在施工現(xiàn)場未設(shè)置任何安全警示標(biāo)志的情況，只用自己的安全帽放在路面，就下井作業(yè)，同時，上人井時又選擇了背向車輛行駛方向的方法，降低了對突發(fā)危險的發(fā)現(xiàn)和處理能力。間接原因：

施工現(xiàn)場的安全管理混亂，生產(chǎn)安排上存在嚴(yán)重失誤，在繁忙公路上的下人井作業(yè)未安排地面專人看護，打開后的人井周圍沒有擺放安全護欄和警示標(biāo)志，對來往車輛等起不到攔阻和提示作用。事故教訓(xùn)：

1、在公路上施工，存在重大危險源，一定要按規(guī)定設(shè)置明顯、醒目的安全警示標(biāo)志和安全防護圍擋。

2、安排公路人井作業(yè)，不能派一人操作，應(yīng)有專人看護。

3、從事故經(jīng)過來看，暴露出該公司在施工安全管理方面存在嚴(yán)重疏漏及其員工的安全生產(chǎn)觀念淡薄和自我保護意識欠缺的現(xiàn)象。應(yīng)加強對員工的教育培訓(xùn)，加強對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查，從而有效防范事故的發(fā)生。

典型安全事故案例之七：

不設(shè)安全警示標(biāo)志，招來人員死亡禍端

事故經(jīng)過：

2004年4月21日，南京某公司接到南京電信分公司下達的童衛(wèi)路寬帶工程施工任務(wù)后，安排具有10年以上工齡的職工張某沿施工路由對管孔進行光纜放裝現(xiàn)場資料的確認(rèn)。4月21日下午3點40左右，張某獨自一人來到

典型安全事故案例之八： 人員輕傷和部分財產(chǎn)損失，如果造成人員死傷，后果將不堪想象。經(jīng)了解，該車輛在貴州安順地區(qū)臨時租用，沒有按規(guī)定流程辦理租車合同，對車況和駕駛員的技能、經(jīng)驗等情況也缺乏考察和了解，出了事故后無法進行責(zé)任劃分和追究。今后各分公司在外省臨時租用車輛時，一定要嚴(yán)格執(zhí)行公司車輛管理規(guī)定，杜絕擅自租車或先斬后奏的現(xiàn)象，按流程辦理租車手續(xù)，加強對車況和人員的考察，簽定用車合同或協(xié)議，規(guī)避安全風(fēng)險。山區(qū)駕車不慎

險釀安全大禍

事故經(jīng)過

2004年9月3日下午，某分公司貴州安順地區(qū)施工人員周某（勞務(wù)技工）、吉某兩人乘坐租用車輛貴G-05373雙排座貨車前往紫云縣四大寨基站調(diào)試開站。吉某中途在對端站下車，準(zhǔn)備和周某對光路。15:30在距施工基站還有四百米的地方，因避讓路面的石頭沒有控制好方向，貨車從路面翻滾下山坡，高度約40米，坡長約150米，駕駛員張某在距路面10米處被甩出車廂，周某隨車一直滾到坡底，自己敲碎玻璃爬出車廂爬到路面上。當(dāng)時周某神志清楚，半身布滿劃痕，并有滲血，左前額左后頸有血跡，右邊肩膀后部擦傷有雞蛋般大小，主要還是腰部疼的厲害，但好在主要是皮肉和軟組織受傷。鑒于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件差，分公司連夜將周某送回安順

位的名字，對企業(yè)的形象造成了較惡劣的影響。因此可以說，此次事件造成了一定的直接損失和無形損失。事件原因： 直接原因：

由于該條電力電纜原先敷設(shè)方式不妥，外絕緣性能不良，局部暴露在外后，23日夜又下雨，電纜受到雨水浸泡后又長時間直接與潮濕土壤接觸，絕緣電阻下降，電纜長時間大電流通電，因其電流沒有達到上一級變壓器“空開”跳閘的短路電流，導(dǎo)致電纜發(fā)熱燃燒。這是造成本次光電纜受損的。間接原因：

某分公司施工人員在施工中發(fā)現(xiàn)有電力電纜與通信管線貼近交越、對通信線路可能會構(gòu)成安全威脅時，沒有采取臨時保護措施，也沒有及時通知電力部門、線路產(chǎn)權(quán)單位或建設(shè)中心的工程管理人員做好相應(yīng)的安全處理，這是造成本次光電纜受損的。事件教訓(xùn)：

1、分公司在施工前，對地下綜合管位圖、質(zhì)量安全要求、應(yīng)急預(yù)案等未向施工人員交底；現(xiàn)場施工人員發(fā)現(xiàn)不明纜線或新的危險源和環(huán)境因素時，不知如何辯識和處置，反映了分公司在危險源辯識、管線保護安全教育方面尚顯缺乏。如果分公司事先制訂了應(yīng)急響應(yīng)流程，如果施工現(xiàn)場人員果斷采取臨時保護措施，及時通知電力部門、線路產(chǎn)權(quán)單位或建設(shè)中心的工程管理人員做好相應(yīng)的安全處置，是完全可以避免此次事件的發(fā)生的。

2、社會媒體在現(xiàn)場了解和報道時，分公司沒有及時、正確地進行解釋說明，化解危機，致使媒體報道失真，對企業(yè)的形象造成了難以挽回的影響。

典型安全事故案例之十：

違章占道，釀成死亡事故，帶來血的教訓(xùn)

以包代管，遲報安全事故，造成負面影響

事故經(jīng)過：

某分公司在承攬安徽移動安慶分公司9.2期基站小型土建安裝項目工程中，采購了南京某公司外協(xié)施工隊進行施工。2005年5月12日，該外協(xié)隊混凝土攪拌機在調(diào)往工地的路上車軸發(fā)生了故障，導(dǎo)致攪拌機無法正常行駛，在臨時修理無效的情況下，該施工隊在未做防護和未懸掛安全警示標(biāo)識、警示燈的情況下，將攪拌機停放在路邊。當(dāng)晚21時35分，當(dāng)?shù)卮迕耥椖常行裕?8歲）在未取得機動車駕駛證駕駛一輛無號牌二輪摩托車由南向北行經(jīng)此地，撞上了停放在道路西側(cè)的混凝土攪拌機，造成項某受重傷經(jīng)搶救無效死亡。事故原因： 直接原因：

根據(jù)安慶桐城交警部門2005年6月6日的《交通事故認(rèn)定書》，認(rèn)定：項某未取得機動車駕駛證駕駛無號牌二輪摩托車駛?cè)氲缆纷髠?cè)且未確保安全行駛。間接原因：

南京某公司外協(xié)施工隊占用道路放置攪拌機從事非交通活動，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》

果是適得其反，不僅貽誤了最佳處理時機，對事故的善后處理及賠償帶來被動，而且使公司的聲譽受到嚴(yán)重損壞。

2、此事故反映出了該分公司安全生產(chǎn)管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，對外協(xié)隊伍的督促不夠有力，以包代管，外協(xié)單位部分施工人員法律法規(guī)意識淡薄，安全措施不到位，安全警示標(biāo)志不配備，施工設(shè)備保養(yǎng)不善，結(jié)果是用人的生命代價換來了血的教訓(xùn)。

3、南京某公司外協(xié)施工隊是事故的責(zé)任人，在混凝土攪拌機發(fā)生故障下，未在安全距離內(nèi)做有效的防護和懸掛醒目的安全警示標(biāo)識，占道置放，屬占道從事非交通活動，反映了該公司部分施工人員安全意識淡薄，設(shè)備檢修保養(yǎng)不善，事故發(fā)生后又處理不力，致使事態(tài)擴大。這一教訓(xùn)，值得記取。

典型安全事故案例之十一：

火、通信中斷和經(jīng)濟損失，但發(fā)生此類事件的性質(zhì)是十分嚴(yán)重性的。事件的原因很簡單，胡某平時并不抽煙，但看到別人抽煙并且遞給他一根時，就把禁煙場所禁止抽煙的規(guī)定拋至腦后，認(rèn)為“無所謂”，可以說是安全意識淡薄，明知故犯。事件教訓(xùn)：

1、若釀成機房火災(zāi)，其后果不堪想象。盡管公司三令五申，但仍有極個別人視規(guī)定而不顧，2005年就發(fā)生過施工人員在南京新生圩機房抽煙而遭業(yè)主投訴事件。在機房等禁煙場所抽煙，極易發(fā)生機房火災(zāi)，它不僅會嚴(yán)重影響我公司的市場聲譽，而且會使我公司苦心經(jīng)營來的局面和各級工程技術(shù)管理人員付出的千辛萬苦毀于一旦；更重要的是將給國家財產(chǎn)和人員生命安全帶來不可估量的損失。

2、公司所有分公司施工班組、施工人員在進入施工現(xiàn)場，尤其是進入局方大院和機房，都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行公司制度和業(yè)主管理規(guī)定，嚴(yán)禁抽煙。如發(fā)現(xiàn)有人抽煙，任何人都有權(quán)、有責(zé)任、有義務(wù)當(dāng)場給予制止和檢舉，同時要對有章不循，明知故犯的人員給予重罰。

3、要高度重視機房防火工作，除禁止抽煙外，在設(shè)備安裝、線纜布放、備件堆放等必須符合機房防火需要，不得影響機房通風(fēng)散熱和消防通道；電焊、錫焊和材料加熱前必須清理作業(yè)區(qū)易燃物品，正確使用電烙鐵，不得違章使用大功率電器、照明和明火；不得在室內(nèi)使用切割機等。

違章抽煙引發(fā)明火

險些造成機房火災(zāi)

事件經(jīng)過：

2005年10月28日15：30分，某分公司施工人員胡某在廣東中山移動分公司通信機房施工時，違反在通信樓內(nèi)嚴(yán)禁抽煙的規(guī)定，在機房四樓衛(wèi)生間抽煙，并將煙頭丟入4樓洗手間垃圾簍內(nèi)，未熄滅的煙頭引燃起火，幸被巡查的保安人員發(fā)現(xiàn)并動用滅火器材及時撲滅，阻止了火情蔓延而未造成重大安全事故。事發(fā)后，廣東中山移動分公司有關(guān)部門對這一重大安全隱患非常重視，經(jīng)過調(diào)查，確定了胡某為這一重大安全隱患的責(zé)任人。廣東中山移動分公司有關(guān)部門除對胡某當(dāng)即進行罰款外，還責(zé)成該分公司寫出了書面檢討報告。事件原因：

本起事件，雖然僥幸未造成重大的機房失

典型安全事故案例之十二： 了防范事故發(fā)生的外在力量。事件教訓(xùn)：

1、“安全

來了”不會發(fā)生！還沒有危機感和緊迫感。所以，在安全生產(chǎn)方面只有詳細規(guī)定并落實了各級、各類人員的安全責(zé)任，明確責(zé)任主體，真正實行問責(zé)制，才能增強各級管理人員的責(zé)任心，使安全管理縱向到邊、橫向到底，責(zé)任明確，協(xié)調(diào)配合，把安全生產(chǎn)的各項要求落到實處。

典型安全事故案例之十三：

當(dāng)天午后天氣炎熱，周某在未采取任何防護措施的情況下長時間蹲在近四米高的電梯設(shè)備間的樓頂墻邊作業(yè)，由于思想麻痹，疏忽大意，身體失去平衡后造成高處墜落，腳跟著地，造成重傷。間接原因：

該分公司安全責(zé)任制落實尚不到位，對危險源的辯識和對施工人員的安全教育培訓(xùn)不夠，致使施工人員安全意識和自我保護意識較為淡薄，現(xiàn)場缺乏必要的防護措施。事件教訓(xùn)：

1、員工在感到身體不適、或者情緒不穩(wěn)定等情況下，本人應(yīng)自覺的提出休息，班組長和管理人員應(yīng)實時的詢問和觀察，建立互保聯(lián)保。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常，不得進行作業(yè)特別是登高、涉電等危險性較大的作業(yè)活動。

2、在天氣炎熱的天氣下施工，施工人員應(yīng)做好防護，并做適當(dāng)?shù)男菹⒑驼{(diào)整。

3、當(dāng)任務(wù)工期、客戶要求與安全生產(chǎn)發(fā)生矛盾和沖突時，要加強與用戶的協(xié)調(diào)與溝通，毫不動搖地堅持“安全優(yōu)先”的原則，真正把員工的生命健康安全放在

微蜂窩基站，12時20分左右到達該基站，施工人員發(fā)現(xiàn)H桿平臺底部兩對撐桿都是用單股鐵絲捆綁在水泥桿上（應(yīng)該是用扁鐵抱箍固定在水泥桿上，因發(fā)貨抱箍型號不對，土建施工人員就臨時用單股鐵絲固定），施工隊長經(jīng)與臺州聯(lián)通網(wǎng)絡(luò)部土建工程主管電話核實牢靠性后，就安排按原有施工流程進行施工作業(yè)。安裝完天支、天線和微蜂窩后，為了將電源架從平臺北面挪到平臺的中間，施工人員范某、高某、王某分別站到平臺南面的東側(cè)、中間和西側(cè)，剛一使勁，平臺就坍塌了，致使3名施工人員與電源柜一起墜落，其中80公斤重的電源柜正面砸到施工人員高某腹部，側(cè)角砸到施工人員王某左膝蓋。

事故造成了施工人員高某的腰椎T12、L4椎體壓縮性骨折、S1椎體骨折。施工人員王某左膝蓋軟組織挫傷，屬于輕傷。事故原因： 直接原因：

1、平臺生產(chǎn)廠家（浙江超前通信設(shè)備廠）所配平臺撐桿抱箍型號有誤，導(dǎo)致平臺安裝時撐桿抱箍不能使用；平臺施工單位（臺州長通建設(shè)總公司）違章使用單股鐵絲臨時代替扁鐵抱箍固定平臺撐桿，為事故的發(fā)生埋下了嚴(yán)重安全隱患。

2、浙江聯(lián)通臺州分公司有關(guān)工程管理人員對平臺安裝質(zhì)量監(jiān)管不力，當(dāng)?shù)弥脚_撐桿是用鐵絲臨時固定時，為趕工程進度，還向施工人員發(fā)出錯誤指令。

3、范某某等人明知平臺存在安全隱患，在未采取有效防范措施的情況下，存在僥幸心理，冒險登臺作業(yè)。間接原因：

1、分公司未建立有效的群防群控安全管理體系，安全責(zé)任制不落實，未建立有效的事故隱患報告制度，對危險源的辯識和對施工人員的安全教育培訓(xùn)不夠，致使施工人員安全意識和自我保護意識淡薄。

2、施工班組勞動組織不合理，在1440×

1620mm的平臺上組織3名施工人員挪動800×800×1600m電源架（80Kg左右）,且站在平臺一邊作業(yè)，致使平臺一邊撐桿受力過大，撐桿固定鐵絲斷裂，從而造成了平臺坍塌。事件教訓(xùn)：

1、對于H桿平臺、三角桿平臺以及各種天橋、過橋等高處作業(yè)面，施工前要進行安全檢查，消除可能存在的物的不安全狀態(tài)，確保作業(yè)面牢固可靠后方可上去作業(yè)。

2、當(dāng)任務(wù)工期、客戶要求與安全生產(chǎn)發(fā)生矛盾和沖突時，要加強與用戶的協(xié)調(diào)與溝通，毫不動搖地堅持“安全優(yōu)先”的原則，真正把員工的生命健康安全放在

事故原因： 直接原因：

方艙頂部鋪設(shè)是僅僅毫米厚的鋁合金板，邊沿部分根本上不能承受人員在上面踩踏。施工人員卲某安全意識缺乏，麻痹大意，心存僥幸。間接原因：

分公司安全責(zé)任制落實不到位，項目安全防范不力，對危險源的辯識和對施工人員的安全教育培訓(xùn)欠缺，致使施工人員安全意識和自我保護意識淡薄，現(xiàn)場安全失控。事件教訓(xùn)：

1、對于簡易房頂、女兒墻邊沿、簡易平臺以及各種天橋、過橋等高處作業(yè)面，作業(yè)前要進行安全檢查和安全評估，存在安全隱患時不得冒險登高作業(yè)，只有在確保作業(yè)面牢固可靠的前提下方可上去作業(yè)。

2、當(dāng)作業(yè)路途遙遠、條件惡劣、任務(wù)又緊迫時，項目（區(qū)域）負責(zé)人、施工班組長更要毫不動搖地堅持“安全

駕駛?cè)藛T定期檢查，明確規(guī)定不具備相關(guān)國家駕照的所有人員不得使用一切車輛。

3、分公司經(jīng)理應(yīng)定期的對施工區(qū)域進行現(xiàn)場的檢查和指導(dǎo)，發(fā)動各地區(qū)的項目經(jīng)理進行自查自糾，并嚴(yán)格實行《安全月報》和“零事故報告”制度。建立健全本部門的安全管理工作制度和安全考核獎懲辦法，強化安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，建立起群防群控的安全管理體系，加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查力度，努力消除安全生產(chǎn)管理中存在的漏洞和缺陷。杜絕海外作業(yè)的區(qū)域在各種情況下不安全行為的發(fā)生。

典型安全事故案例之十七：

經(jīng)醫(yī)院全身CT檢查確認(rèn)：該工人腰骨骨折，腦部有受傷的跡象，可能是淤血，雖然神志清醒，但需要住院觀察。近60個小時后，即8月4日凌晨的2點，傷者病情突然惡化。凌晨4點，醫(yī)院進行了手術(shù)。次日凌晨，接到醫(yī)院通知：傷者方三趙因電擊引起嚴(yán)重的腦水腫，醫(yī)治無效死亡。事件原因： 直接原因：

1、死者方某上桿前沒有經(jīng)過任何人安排，且該工程已經(jīng)暫停，并不需要上桿作業(yè)。在沒有經(jīng)過現(xiàn)場管理人員的同意下，該施工人員隨意操作。

2、該施工人員雖然有近兩年的工作經(jīng)驗，但沒有辦理登高證和電工證，不具備相關(guān)操作必需的資質(zhì)，對作業(yè)環(huán)境的危險程度認(rèn)識不夠，上桿前未分辨清楚即將靠近的線纜性質(zhì)，抓住了緊貼竿梢的380V電源線（該電纜明顯屬于電力線），直接導(dǎo)致事故發(fā)生。間接原因：

該工人受電擊的過程近20秒鐘，但當(dāng)時已經(jīng)準(zhǔn)備收工，掛桿等可用的輔助工具隨車輛放在距離事發(fā)地點250米處，現(xiàn)場無可用的救助設(shè)施，導(dǎo)致該工人受電擊時無法實施救助。事件教訓(xùn)：

1、登高和電工作為特種作業(yè)種類必須100%持證上崗，方某未經(jīng)過正規(guī)的登高作業(yè)培訓(xùn)和獲得安全培訓(xùn)機構(gòu)頒發(fā)的特種作業(yè)操作資格證書應(yīng)禁止上桿從事高空作業(yè)。登高作業(yè)的安全控制必須引起高度重視。登高作業(yè)存在重要危險源，事前應(yīng)對施工區(qū)域內(nèi)的危險源進行充分辯識和風(fēng)險評價，進行詳細的安全技術(shù)交底，做好危險源和違章后果的告之制度。

2、上桿作業(yè)人員應(yīng)配備正確的安全防護用品，方某如果佩戴帶防電預(yù)警器的安全帽，當(dāng)他靠近380V電壓線的時候，安全帽發(fā)出報警，既便本人來不及反應(yīng)，其他組員會及時提醒的。

3、本班組的所有施工人員必須聽從班組長的指揮，但當(dāng)有違章指揮時，組員可以拒絕作無證上桿是禁令

違章作業(yè)奔黃泉

事件經(jīng)過：

2008年8月1日上午10：00左右，句容某通訊公司包括該公司負責(zé)人馬某在內(nèi)的11名施工人員，在實施XX線路工程過程中，線纜放到一根引下桿時發(fā)現(xiàn)線纜穿孔的子管未準(zhǔn)備好，準(zhǔn)備暫停實施穿管作業(yè)，便安排四個人把線纜盤放在桿旁。當(dāng)時，方某在沒有任何工作需要的情況下，登上了那根引下桿，不清楚 出于何種原因，他雙手抓住了一根緊靠桿稍的380V交流線大約20秒鐘，就近的3名施工人員均未及施救，他已經(jīng)從距地面約6米的高處墜落。下落過程中，該工人背后刮到附近的線纜，導(dǎo)致佩戴的安全帽脫落。背部落地后，該工人后腦受到碰撞有明顯外傷，右耳有少量出血。負責(zé)人馬某從相距約250米處趕到，立即撥打了110、120尋求救助。十多分鐘后，救助人員未到，現(xiàn)場人員自行把傷者送到就近的馬杭鎮(zhèn)醫(yī)院緊急處置。120救護車隨即趕到，把傷者緊急送到常州 管理活動

業(yè)。施工班組應(yīng)設(shè)立兼職的安全員。對本班組的安全生產(chǎn)進行監(jiān)督和管控。方某作業(yè)前并未得到班組長的同意和安排，疏忽大意，才造成殞命。

4、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程是安全的保證。作業(yè)前必須用試電筆檢測吊線是否帶有強電。對桿上不明用途、性質(zhì)的線纜，一律視為電力線。

5、防范安全事故的發(fā)生，我們必須先學(xué)習(xí)和落實各項規(guī)定和制度。同時，我們需要提高事故的承受能力，那就是施工單位必須為施工人員必須購買相關(guān)保險，以最大限度的保證施工人員的利益，最大限度的降低相關(guān)單位的損失。

典型安全事故案例之十八：

事故調(diào)查組調(diào)查時發(fā)現(xiàn)：（1）張某所登的通信電桿與10千伏供電變壓器最近距離只有90厘米；（2）勞動組織及工作安排不合理，施工現(xiàn)場只有2人，且各做各的事；（3）張某所戴的安全帽沒有配備防觸電預(yù)警器，張某本人沒有登高證和電工證；（4）施工項目負責(zé)人重進度，輕安全，未進行過安全技術(shù)交底，遠離現(xiàn)場，遙控指揮。事件原因： 直接原因：

1、施工人員缺乏現(xiàn)場危險源識別，冒險作業(yè)。該施工人員到達施工現(xiàn)場后，沒有對現(xiàn)場危險源辨識清楚，在通信電桿與變壓器最小距離只有90厘米時沒有考慮從其它電桿上，仍舊從該處危險電桿上。張某安全意識淡薄，存在嚴(yán)重麻痹思想，冒險違章作業(yè)，是本次事故發(fā)生的直接原因。間接原因：

1、未經(jīng)培訓(xùn)，無證上崗；

2、項目部及班 組日常安全教育嚴(yán)重缺失；

3、安全技術(shù)交底不落實，缺少防范措施；

4、勞動組織及工作安排不合理，單人從事危險作業(yè)，無人看護和提醒。事故教訓(xùn)：

1、違反操作規(guī)程必然會付出慘重代價。安全操作規(guī)程規(guī)定：“在吊線周圍70CM以內(nèi)有電力線時，不得使用吊板”，張某違反規(guī)定因此而付出了生命的代價。

2、特種作業(yè)無證上崗必然會釀成大禍。

3、項目開工前如果不進行詳細的安全技術(shù)交底和告知制度，作業(yè)人員就不清楚現(xiàn)場危險源及違章的后果。

4、安全責(zé)任制不落實，項目負責(zé)人擅離職守，必然現(xiàn)場混亂，事故不斷。

5、如果張某佩戴了有預(yù)警器的安全帽，在接近變壓器時會報警，也可對張某進行提醒，看來安全技防手段也是必須的。操作規(guī)程不執(zhí)行

心存僥幸代價慘

事件經(jīng)過：

2008年10月5日上午9點50分左右，某公司施工人員張某（1989年11月出生，徐州新沂唐店鎮(zhèn)人，在該公司有2年線路施工經(jīng)驗。）到新沂時集鎮(zhèn)街道施工，準(zhǔn)備坐滑車將光纜復(fù)掛至吊線上，在登上電桿時身上背的滑車接觸到了10千伏供電變壓器帶電部位，導(dǎo)致被電擊從桿上墜落地面。事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)厝罕娏⒓磮缶?，警?wù)人員到達現(xiàn)場確認(rèn)，該人員已經(jīng)死亡?，F(xiàn)場另一個施工人員電話報告了該施工項目負責(zé)人，施工項目負責(zé)人在11點10分到達現(xiàn)場，與警務(wù)人員暫將張某尸體送當(dāng)?shù)貧泝x館存放。

第三篇：安全生產(chǎn)事故典型案例

安全生產(chǎn)事故典型案例

例1.聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司“

7、8”液氨泄漏事故

2002年7月8日2時09分，聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟損失約72.62萬元。

一 企業(yè)基本情況

莘縣化肥有限責(zé)任公司于2002年1月25日經(jīng)莘縣工商行政管理局批準(zhǔn)注冊成立，是由魯西化工集團總公司控股，吸收自然人參股組成的，具有獨立法人地位的有限責(zé)任公司。公司注冊資本740萬元，其中，魯西化工集團總公司出資720萬元。主要設(shè)備為合成氨生產(chǎn)線，年生產(chǎn)規(guī)模為4萬噸，主要商品為液氨和碳酸氫銨。企業(yè)現(xiàn)有干部職工540人。

二 事故經(jīng)過

2002年7月8日凌晨0點20分，一輛個體液氨罐車，在莘縣化肥有限責(zé)任公司液氨庫區(qū)灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結(jié)束時，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝臵采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報警。

2時09分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。

4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關(guān)閉。搶險搜救工作一直持續(xù)到６點３０分。參與搶險搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。

三 事故原因分析：

經(jīng)省政府調(diào)查組調(diào)查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個方面：

（一）液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是河北省無生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導(dǎo)管破裂排除了人為破壞因素。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

（二）液氨罐車上的緊急切斷裝臵失靈是液氨泄漏擴大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫西側(cè)約６４米處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲槽中液 氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝臵失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進一步擴大。

（三）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴大的重要原因。根據(jù)《小型氨肥廠衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)》（GB11666-89）和當(dāng)?shù)貧庀髼l件，衛(wèi)生防護距離要求為1000米,而實際最近距離不足25米，遠遠低于規(guī)范要求。因此，液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴大的重要原因。

（四）安全管理制度和責(zé)任制不落實是發(fā)生事故的重要原因。

1、企業(yè)在采購液相連接導(dǎo)管過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購產(chǎn)品為無證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。

2、企業(yè)制定的《液氨充裝安全管理規(guī)定》要求，“液氨車輛來廠后，由當(dāng)班調(diào)度負責(zé)檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險品運輸許可證》、《駕駛證》、《押運證》等有關(guān)證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝?！倍撘喊惫捃噧H有《駕駛證》、《押運證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險品運輸許可證》，手續(xù)不全；規(guī)定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計、壓力表、緊急切斷閥、進出口閥、手動放空閥、排污閥的完備、好用，由調(diào)度帶領(lǐng)氨庫操作工進行檢查。符合規(guī)定由調(diào)度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝?！倍髽I(yè)提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業(yè)雖然有《規(guī)定》，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實，這是發(fā)生事故的重要原因。

3、有關(guān)部門在項目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力；在危險化學(xué)品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。例2.印度博帕爾農(nóng)藥廠甲基異氰酸脂（MIC）泄漏事故。

1984年12月19日深夜11時，美國設(shè)在印度的博帕爾農(nóng)藥廠的由于240加侖水被錯誤地倒入45噸甲基異氰酸脂（MIC）儲罐內(nèi)，使罐內(nèi)溫度突然升高至38度，壓力從5磅升至355磅。維修工試圖手工操作來減壓，但因罐內(nèi)壓力太大而未成功。3日零時56分，一股濃烈、酸辣的乳白氣體（劇毒物甲基異氰酸脂）從一個出現(xiàn)裂縫的安全閥泄漏出來，四處擴散，120名工人紛紛逃離，只有1名工長在孤軍作戰(zhàn)中死亡。整個事故造成2500多人死亡，12.5萬人受害，30萬人撤離，印度方面估計損失20億美元。事故的教訓(xùn)： 1）對劇毒物甲基異氰酸脂泄漏防護措施不當(dāng)。泄漏后長達3個小時沒發(fā) 出報警；

2）廠址選擇不當(dāng)。處在密集居民區(qū)，有1.2萬人居住在距工廠只隔一條 馬路的地方；

3）雇員缺乏必要的安全常識。甲基異氰酸脂沸點在39℃~44℃，而事故時罐溫達到38℃；此時自動安全閥失靈；洗滌器正在檢修，不能經(jīng)洗滌器排放氣體；臨時接通軟管排放氣體燃燒，但持軟管者臨陣脫逃，只有一個工長堅持工作，但其中毒失去點火能力。例3.北京東方化工廠油罐爆炸事故

1997年6月27日21時，北京東方化工廠操作工開錯閥門，將本應(yīng)卸入B罐的輕質(zhì)柴油錯誤地罐到已經(jīng)滿載石腦油的A罐中，導(dǎo)致大量石腦油溢出，揮發(fā)形成可燃性氣體，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整個罐區(qū)的大火。事故造成9人死亡，39人受傷，20多個1000~10000米3裝有多種化工物料的球罐被毀。直接損失高達3億多元。

事故的教訓(xùn)：

1）安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意識淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強，導(dǎo)致操作失誤；

2）安全設(shè)施存在問題。設(shè)備在設(shè)計沒有防止誤操作的技術(shù)措施；在發(fā)生誤操作時，缺乏及時發(fā)現(xiàn)和信息反饋的技術(shù)設(shè)施；

3）安全管理不力。安全監(jiān)控、檢查機制不力，對企業(yè)內(nèi)各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實施有效的安全監(jiān)控和檢查。例4.貨運槽罐車一甲胺泄漏中毒事故

1991年9月3日凌晨2時30分，一輛裝載2.4噸98％一甲胺的貨運槽罐車，途經(jīng)江西上饒縣沙溪鎮(zhèn)時，發(fā)生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。

一、事故過程

1991年9月3日凌晨2時30分，江西省貴溪縣農(nóng)藥廠租用的一輛載滿98％一甲胺2.4噸的貨運槽罐汽車由上海開回廠。途經(jīng)上饒縣沙溪鎮(zhèn)時，司機和押運員違反有關(guān)化學(xué)毒品不得進入居民區(qū)的規(guī)定，將汽車駛向鎮(zhèn)內(nèi)。由于該鎮(zhèn)居民在路旁亂堆石塊等建設(shè)物料，致使路面很窄。當(dāng)車偏到左側(cè)強行通過時，其槽罐進料口閥門被樹枝撞斷。致使大量液態(tài)一甲胺蒸氣向外噴射，2.4噸一甲胺在十多分鐘內(nèi)全部泄漏完。頃刻間街區(qū)白色毒氣濃霧彌漫，波及范圍約22.9萬平方米。當(dāng)時氣溫高達37℃，又值全縣停電。全鎮(zhèn)共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡夢中被一甲胺蒸氣的窒息性臭味刺激驚醒的居民，紛紛奪門而出，四處奔走呼救。當(dāng)場有6人窒息死亡。受災(zāi)的126戶，住院治療有156人，其中50人重危。在事故中心區(qū)的村民，無論男女老幼無一幸免。此外，污染區(qū)內(nèi)的家畜、家禽死亡千余只。樹木、禾苗、疏菜全枯萎而死，儲存的水果、食物變質(zhì)毀壞。事故中先后共42人死亡。經(jīng)濟損失200萬元以上。本次事故使昔日繁榮的沙溪鎮(zhèn)變得一片蕭條，全鎮(zhèn)經(jīng)濟和社會發(fā)展受到嚴(yán)重破壞。

二、事故原因

1．“9〃3”事故慘案是由多方面違章和管理混亂等原因所致。事前未辦危險品準(zhǔn)運證，押運員未進行安全衛(wèi)生培訓(xùn)，而且押運員由采購員兼任，采購員未盡押運員職責(zé)；槽罐的改造、檢驗發(fā)證系一個部門所為，使槽罐改造后存在隱患，槽罐車本身結(jié)構(gòu)不合理，進口閥高立在罐體上邊，周圍無護欄；司機違章將危險品罐車開進人口稠密的村鎮(zhèn)；道路不暢而強行通過；車上無防護器具，發(fā)生泄漏事故后，押運員不能及時進行堵漏，司機也不能立即戴上防護器將車開到曠野無人處，而是棄車逃命。司機系個人運輸專業(yè)戶，外出執(zhí)行任務(wù)前，雇主未對其進行安全教育，不交待注意事項，將汽車開往人口稠密地區(qū)；在運輸危險品證件不全的情況下，上海某染料化工廠仍予灌裝；在司機和采購員沒有危險品駕駛證和押運證的情況下，有關(guān)部門未進行審查，就簽發(fā)了準(zhǔn)運證，并在杭州市行駛了四條街后方離開。

2．本次事故中2.4噸濃度為98％的一甲胺在短短的十多分鐘內(nèi)全部泄漏。當(dāng)時氣溫高達37℃，一甲胺沸點為—6.3℃，故泄漏的毒物同時迅速汽化，導(dǎo)致頃刻間街區(qū)毒氣濃霧彌漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范圍也越大。當(dāng)日氣候悶熱，風(fēng)速很小，難以迅速吹散毒氣，而當(dāng)時的風(fēng)向有利于使毒氣沿街道擴散，使危害增大。事故在拂曉前發(fā)生，9月初為夏末的季節(jié)，當(dāng)時是逆溫氣 象條件，垂直穩(wěn)定度大，地面氣溫下冷上熱，上下空氣流動很少，加上一甲胺密度比空氣大，使毒氣滯留在貼近地面的冷空氣層中，并緊貼地面向下風(fēng)方向擴散。當(dāng)?shù)鼐用翊鬅崽煊邢囟?xí)慣，使呼吸帶毒氣處于較高濃度，也加大事故危害。

3．事故發(fā)生后，來勢兇猛，病性險惡。當(dāng)?shù)鼐用窈歪t(yī)療機構(gòu)事前毫無準(zhǔn)備，缺乏自救互救的知識和器材，對突如其來的災(zāi)害無法應(yīng)付。人們在逃生中由于沒防護器材，不明上風(fēng)向，在高濃度的毒氣污染區(qū)內(nèi)盲目亂跑，反而增加了毒氣吸入量，加重危害。在一個小鎮(zhèn)突然發(fā)生近600人中毒就醫(yī)，其衛(wèi)生院的醫(yī)療力量和器材必然極度不足，加之醫(yī)務(wù)人員對一甲胺中毒病人的搶救知識知之甚少，因此不可避免地導(dǎo)致較高的中毒率和病死率。例5．金陵石化公司南京煉油廠油罐燃燒事故

1993年10月21日18時15分，金陵石化公司南京煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)發(fā)生空間爆炸，引起罐區(qū)地面及310號油罐起火。經(jīng)156輛消防車、1323名消防人員17小時撲救，大火于22日11時撲滅。事故操作工、拖拉機駕駛員2人死亡，直接損失38.96萬元。

事故的教訓(xùn)：

1）誤操作導(dǎo)致油品泄漏。操作工在對310號油罐進行加劑循環(huán)調(diào)和作業(yè)時，本應(yīng)打開310 罐的副出線主控制閥，卻錯開了311號罐的副出線主控制閥，導(dǎo)致311罐裝滿的汽油泵入310罐并外溢，在罐區(qū)內(nèi)外大面積擴散，形成爆炸氣體；

2）安全系統(tǒng)報警沒注意。310罐油品外溢后，曾發(fā)生聲光、計算機報警，都被操作員忽視；

3）交接班沒到現(xiàn)場。操作員在15時15分發(fā)生操作錯誤，16時并沒有按規(guī)定到現(xiàn)場進行交接班，錯過了發(fā)現(xiàn)泄漏的時機；

4）拖拉機進廠沒被制止。拖拉機進入一級防火防爆區(qū)，嚴(yán)重違反安全規(guī)定；拖拉機防火安全帽形如虛設(shè)，不能起到阻火作用；

5）消防設(shè)計、審查、施工、驗收管理混亂，有些隱患長期得不到整改，半固定的泡沫滅火線底閥未裝，延誤了救火時機。例6．物料泄漏遇高溫表面或明火導(dǎo)致事故

由于放空管位臵安裝不當(dāng)，放空時油噴落到附近250℃高溫的閥體上引起燃燒。又加熱渣油帶水，可產(chǎn)生突沸現(xiàn)象，渣油從罐頂噴出，粘污了設(shè)備及管線，用汽油進行洗刷時被汽油溶解后滲淌到下面的高溫管線上引起自燃。

1974年英國尼普洛公司己內(nèi)酰胺工廠的一臨時管線破裂，造成大量己內(nèi)酰胺泄漏，在廠區(qū)上空形成大量可燃氣體蒸氣云，遇明火發(fā)生大爆炸，全廠毀滅。

1973年日本信越化學(xué)工業(yè)公司氯乙烯生產(chǎn)裝臵，由于閥門擰斷，氯乙烯貯罐內(nèi)6公斤/ 厘米2壓力約4噸重的液體，在兩分鐘內(nèi)全部噴出，擴散面積達12000米2，氯乙稀蒸氣從催化劑的進氣口進入到催化劑室內(nèi)，由于繼電器動作打火，引起爆炸，接著全系統(tǒng)發(fā)生爆炸。例7．裝臵內(nèi)可燃物與生產(chǎn)用空氣混合導(dǎo)致事故

生產(chǎn)用空氣主要有工藝用壓縮空氣和儀表用壓縮空氣，如果進入生產(chǎn)系統(tǒng)和易燃物混合或生產(chǎn)系統(tǒng)易燃物料混入壓縮空氣系統(tǒng)，遇明火都可能導(dǎo)致燃燒爆炸事故。

某合成氨裝臵，由于天然氣混入儀表氣源管線，逸出后遇明火發(fā)生爆炸，原因是這個生產(chǎn)裝臵的天然氣(原料)管線與儀表用空氣管線之間有一個連通管，由閥門隔開。天然氣壓力為27公斤/厘米2，空氣壓力為7公斤/厘米2。在一次停車檢修后，有人誤將此閥打開，使天然氣通過連通管進入儀表空氣管線，再由儀表的排氣管逸出，遇明火引起整個控制室爆炸。

易燃物料嚴(yán)禁用壓縮空氣輸送，這是因為易燃物料和空氣接觸以后，在容器內(nèi)便會形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高熱或靜電火花就會發(fā)生爆炸。某廠聚氯乙烯生產(chǎn)車間用壓縮空氣送聚合釜內(nèi)的物料，當(dāng)時由于冷卻水中斷，軸封溫度升高冒煙，造成聚合釜爆炸。

正常情況下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系統(tǒng)是安全的。某合成氨廠重油氣化爐加氧制氣，配氮裝臵的閥門沒有關(guān)(充氮管道和氧氣管道通過三通連接由兩道閥門控制，但沒有明顯的開關(guān)標(biāo)志和警報裝臵)，135℃的氧 氣經(jīng)氮氣總管(氧氣壓力大于氮氣壓力)竄入壓縮機然后進入原料氣體精制系統(tǒng)，形成氫氣和氧氣的爆炸性混合氣體，遇點火源系統(tǒng)發(fā)生爆炸。例8.系統(tǒng)形成負壓導(dǎo)致事故

某廠一帶有攪拌裝臵的二硫化碳容器，用泵將二硫化碳抽空后充入氮氣，將人孔蓋移去用刮棒清除攪拌器上的固體殘留物。由于溫度下降，器內(nèi)殘留二硫化碳蒸氣凝結(jié)，體積縮小，形成負壓，空氣便從人孔進入容器內(nèi)，與二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除殘留物過程中，刮棒和攪拌器撞擊產(chǎn)生火花，引起爆炸。發(fā)酵罐通入大量蒸氣后，若又將大量的冷液迅速加入罐內(nèi)，則冷的液體使蒸氣很快凝結(jié)，罐內(nèi)形成負壓，發(fā)酵罐被吸癟。

某油頁巖干鎦裝臵多次發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，原因是干鎦氣體(煤氣)內(nèi)含大量水蒸氣，停產(chǎn)后溫度下降，水蒸氣冷凝，設(shè)備內(nèi)產(chǎn)生負壓，從不嚴(yán)密處漏入空氣，形成爆炸性混合物積存于管道及設(shè)備內(nèi)，再開車時爐火竄入引起爆炸。例9.貯槽液位計斷裂，液氨沖出事故

發(fā)生日期 1988年4月11日、發(fā)生單位湖北漢陽縣氮肥廠、原因類別設(shè)備附件有缺陷

事故經(jīng)過 11月晚8時，2號液氨貯槽液計玻璃管突然斷裂，液氨溢出，現(xiàn)場一片白霧，視線不清，值班主任甲帶氧氣呼吸器進現(xiàn)場想關(guān)貯槽閥門堵漏，最后在墻角窒息死亡。

原因分析

(1)液位計玻璃管安裝不穩(wěn)定，導(dǎo)致疲勞斷裂，液氨溢出；

(2)現(xiàn)場搶救、指揮不當(dāng)，監(jiān)護措施不力，致使甲感到不適時，無力脫出現(xiàn)場。

教訓(xùn)

(1)液位計安裝應(yīng)符合質(zhì)量要求，應(yīng)用高壓板式液位計取代玻璃管式液位計，或采用磁性翻板液位計；

7(2)到事故現(xiàn)場處理應(yīng)有可靠救護設(shè)備，配戴氧(空)氣呼吸器，救護應(yīng)由兩人同去，互相監(jiān)護。例10.液氨貯槽爆炸事故

發(fā)生日期 1987年6月22日、發(fā)生單位安徽省毫州市化肥廠、原因類別設(shè)備制造缺陷，管理混亂

事故經(jīng)過 5月31日停車檢修，至6月20日開車時，發(fā)現(xiàn)液氨數(shù)量不足，即向市蛋品廠借用液氨貯槽去太和化肥廠求援液氨。21日運回740Kg，22日又去裝790Kg，在返回途中，路經(jīng)某鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場時，氨罐尾部冒出白煙，隨后發(fā)生爆炸，把重74.4kg的后封頭向后推出64.4m，直徑0.8m、重約770Kg的罐體掙斷4股八號鉛絲組成的加固繩，沖斷氨罐支架及卡車龍門架，摧毀駕駛室，擠死駕駛員，途中撞死3人后停在97m遠處。噴出的大量白色氨霧，87位農(nóng)民灼傷中毒，汽車后部200棵樹和約7000m2的莊稼被燒毀。最后造成10人死亡19人有后遺癥，47人中毒。

原因分析

(1)液氨貯罐質(zhì)量低劣。①該貯罐全部焊縫均未開坡口，焊縫熔合面極小，焊接質(zhì)量極差，X光探傷表明，焊縫全部未焊透；②封頭沖刷問題嚴(yán)重，無直邊，封頭直徑與焊體直徑不相等，平均錯邊7.5cm，最大錯邊15cm，為允許值的10倍；③集油筒與筒體焊接角縫不合要求，開孔無加強，焊后未進行整體退火處理和探傷；④不經(jīng)批準(zhǔn)，隨意將該罐由固定式改為移動式，作為液氨貯槽，沒有徘氣口，沒有進氨口，每次充裝時需卸下安全閥接上充氨接管，還要擰開壓力表接頭，充當(dāng)放氣口。

(2)壓力容器管理混亂。該廠沒有建立健全壓力容器管理制度。該罐本系化肥廠所有，未辦任何手續(xù)借給蛋品廠用，化肥廠失去1臺設(shè)備，無人問津。裝液氨反而向蛋品廠打借條借用。其他如壓力容器定期檢驗、充裝液氨時對氨罐的技術(shù)檢驗等

制度均沒有，連危險品運輸證和掛危險品標(biāo)志都未辦理。駕駛員還酒后開車通過人員聚集場所。．終于釀成這起化肥行業(yè)少見的特大事故。

教訓(xùn)(1)氨罐制造必須由持證單位進行，并按壓力容器制造規(guī)定制造和檢驗；

(2)廠部要加強壓力容器管理制度，定期進行壓力容器檢查，不合要求的貯槽堅決停用；

(3)貯運液氨必須按規(guī)定進行；(4)應(yīng)按規(guī)定充裝，嚴(yán)禁超裝。例11.冰機帶入液氨爆炸事故

發(fā)生日期 1983年3月15日、發(fā)生單位河北省南皮縣化肥廠、原因類別違章作業(yè)

事故經(jīng)過及原因分析

15日由于合成工段氨冷器加氨過量，1名冰機操作工檢查不細，未及時發(fā)現(xiàn)，以致大量液氨進入冰機氣缸，又未及時處理，造成冰機氣缸超壓爆炸，該操作工被炸身亡。

教訓(xùn)

(1)廠部要嚴(yán)格生產(chǎn)管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2)冰機操作工要認(rèn)真進行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)帶液，及時處理。

冰機帶氨水氨水帶入冰機的危害和液氨帶入冰機相似。因氨水也不可壓縮，少量帶入時會發(fā)生響聲，損壞活塞、活塞環(huán)和閥片，大量帶人時會造成氣缸超壓而發(fā)生爆炸。在小氮肥廠中已發(fā)生數(shù)起由于氨水帶入冰機而引起氣缸和頂蓋爆炸的事故。由于冰機帶液氨可以從“結(jié)霜”中預(yù)先得知，而冰機帶氨水則只能從聲音和機聲震動判斷，故其事故的隱蔽比帶液氨更大。

原因

(1)由于冰機吸氣量過大或氨冷器加氨量少，使氣氨總管壓力降得過低，吸收氨水泵壓力較高，氨水送入氣氨總管從而進人冰機；

(2)吸收崗位開停車不當(dāng)，在開車或停車時，將氨水送入氣氛總管。處理

(1)切斷電源，緊急停下冰機后，通知吸收崗位；(2)由緩沖器底部排放氨水；(3)更換冰機油。預(yù)防措施

(1)送碳化氣氨總管壓力不宜控制過低，一般應(yīng)不低于0.03MPa；(2)吸收崗位開停車時要和合成加強聯(lián)系，并且操作步驟要正確，當(dāng)吸收崗位高位吸氨開車時要先開氣氨閥，待氣氨總管有壓力后，應(yīng)大于0.03MPa再開吸收泵打循環(huán)；停車時，要先停吸收泵，再關(guān)氣氨總閥；當(dāng)吸收崗位正常操作時，濃氨水制備合格后，應(yīng)先打開濃氨水的進口閥再關(guān)循環(huán)槽進口閥；禁止相反操作以避免濃氨水無出路倒入冰機。例12.球罐頂部放空管斷裂事故分析

1、事故概況

2000年3月27日上午,昆明市某磷肥廠一臺400m3 氮氣球罐因檢修需要,在降壓放空排氣時(當(dāng)時罐內(nèi)壓力為1.9MPa),其頂部的放空管與人孔蓋封頭的連接處突然斷裂,斷開后的放空管從兩個操作人員之間飛過墜入地面,幸無人傷亡,但造成氮氣供應(yīng)長時間中斷,嚴(yán)重影響了該廠化肥的正常生產(chǎn)。

2、事故原因分析

1）原始設(shè)計數(shù)據(jù)和現(xiàn)場檢查

(1)該球罐的工藝參數(shù)為設(shè)計壓力:3.06MPa;設(shè)計溫度:常溫;使用介質(zhì):氮氣;容器類別:二類;容積:400m3。

(2)該球罐頂部設(shè)有一個直徑為500mm的人孔,人孔蓋為橢圓型封頭結(jié)構(gòu),蓋頂部開孔并與一108×5mm鋼管相焊接,管的另一端與Z41H型DN100的截止閥法蘭連接,截止閥的另一端與一根90°彎管連接,放空管總高約3m。(3)管件的斷裂部位在人孔與管子的角焊縫熱影響區(qū)。事故發(fā)生時,DN100截止閥的開啟度為60mm左右,超過了閥門公稱直徑的一半。管件斷裂飛出的方向,與 90°彎管排氣的方向正好相反。

2）技術(shù)鑒定

(1)竣工資料審查 經(jīng)查有關(guān)的技術(shù)文件,人孔蓋封頭與放空管組焊件均經(jīng)檢驗合格出廠,其中人孔蓋封頭與接管焊接均符合國家有關(guān)壓力容器安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

(2)接管焊接結(jié)構(gòu)檢查 經(jīng)檢查接管與封頭焊接是插入式結(jié)構(gòu),按設(shè)計圖樣要求封頭內(nèi)外均開坡口,為全焊透焊接結(jié)構(gòu)。封頭內(nèi)表面焊縫寬均為15mm,焊高為5mm;外表面為角焊縫,焊高為6mm;其接管長度約為100mm,另一端與高頸法蘭焊接。

(3)接管斷口檢查封頭側(cè)斷口邊緣距角焊縫頂部距離為2～20mm,斷口大部分成45°傾角,管子側(cè)斷口存在明顯的塑性變形,內(nèi)徑最大值103mm,最小值92mm,其徑向變形量為11mm,斷口頂部截面厚度為2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不規(guī)則缺口兩個。

(4)接管焊縫無損檢測 經(jīng)對封頭與接管的內(nèi)外角焊縫表面進行磁粉探傷和著色探傷,未發(fā)現(xiàn)表面裂紋及其它缺陷。對接管壁厚進行測定 ,除斷口附近變形區(qū)域外壁厚均為4.9～5.2mm,故可認(rèn)定接管壁厚為5mm。

(5)管材化學(xué)成分分析和機械性能試驗 經(jīng)取樣復(fù)驗,管子化學(xué)成分和機械性能均符合GB3087-82《低中壓鍋爐用無縫鋼管》標(biāo)準(zhǔn)的要求。

(6)管子斷口金相分析 經(jīng)微觀金相檢查,其顯微組織為鐵素體+珠光體,非金屬夾雜物為1級,晶粒度級別6～8級,基本符合材料標(biāo)準(zhǔn)要求。經(jīng)分析,斷口沿邊緣部位組織變形明顯,并產(chǎn)生與變形方向相同的二次裂紋,其斷口的變形部位硬度為HV240～248,平均值為HV245,其基體的未變形部位硬度為HV183～186。

技術(shù)鑒定表明 :放空管與封頭出廠資料齊全,符合國家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,選材及尺寸復(fù)驗均符合設(shè)計圖樣要求,結(jié)構(gòu)角焊縫經(jīng)表面探傷檢查未發(fā)現(xiàn)超標(biāo)缺陷。但斷口宏觀檢查表明,斷口呈灰暗色,塑性變形嚴(yán)重;微觀金相檢查也表 明,斷口邊緣部分組織滑移較為明顯。因此 ,可認(rèn)定這是一起典型的塑性破裂事故。

3）受力分析

根據(jù)工程材料力學(xué)的理論分析,該球罐頂部的放空管部件是一個典型的懸臂梁結(jié)構(gòu) ,在排放氮氣時,流體在出口處突然轉(zhuǎn)角90°,從而使流體的橫向沖力與放空管總長(力臂)構(gòu)成一個力矩,而構(gòu)件的最大彎矩正好在放空管與人孔蓋封頭的結(jié)合部。流體在排放時,對管件形成的最大彎矩與閥門的開啟度及出口彎管的角度有關(guān)。這就要求排空操作時,操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,把握好閥門開啟度的大小,同時要求在設(shè)計時盡量避免 90°彎管,以保證操作安全。

3、事故結(jié)論

該球罐頂部放空管斷裂事故的原因是:由于在檢修時 ,放空管閥門短時間內(nèi)一次性開啟過大,致使放空管與人孔蓋連接處承載過大,導(dǎo)致管壁上的平均應(yīng)力超過了管材的屈服極限和強度極限,因而造成連接處(管壁上)的塑性斷裂破壞。因此,管子的斷裂是與短時間內(nèi)閥門開啟過大和結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理有關(guān)。

4、幾點建議

壓力容器頂部的放空管是按設(shè)備工藝要求和為制造、安裝及檢修、試驗而設(shè)臵的排氣裝臵。在加強對壓力容器主要受壓元件安全管理的同時,不可忽視對放空裝臵的安全要求。這一次放空管突然斷裂事故,應(yīng)引起我們的高度重視。筆者提出以下幾點建議供同行參考:(1)壓力容器的操作工應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程,加強安全意識。在放空操作時,萬不可將閥門在短時間內(nèi)一次性開啟過大,開啟度最好不要超過閥門公稱直徑的1/3,并做到小心緩慢泄壓。

(2)放空結(jié)構(gòu)設(shè)計應(yīng)盡量避免氣流出口處采用90°彎管,可選用120°～135°,以減少流體的橫向沖力?？紤]到排氣時底部承受的彎矩載荷較大,建議選用厚壁鋼管。另外為了增加該結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,應(yīng)在設(shè)計上考慮整體加固措施,防止排氣振動過大。

12(3)在制造安裝時,須嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)壓力容器的法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格施工紀(jì)律,防止放空管用材錯誤并消除因焊接而造成的缺陷。

(4)在壓力容器日常外觀檢查及定期內(nèi)外部檢驗時,應(yīng)加強對該部件的安全檢查,重點是相應(yīng)的焊縫及其母材處是否存在表面疲勞裂紋及變形泄漏,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時修復(fù)處理。

例13.西安市“３〃５”液化石油氣泄漏燃爆事故

1、概況

1998年3月5日下午6時50分 ,古城西安西郊 ,市煤氣公司液化石油氣管理所儲罐區(qū)發(fā)生液化石油氣泄漏燃爆事故。西安市煤氣公司液化石油氣管理所儲罐區(qū)共有16個液化石油氣儲罐（其中1000ｍ３球罐２個,400ｍ３球罐２個,100ｍ３臥罐10個,殘液儲罐２個）,共可儲氣3800ｍ３（1900噸）,其中３個空罐,實存氣1600余噸,另外,儲氣區(qū)內(nèi)還有７臺空槽車。3月5日16時38分,接班的巡線職工檢查,發(fā)現(xiàn)白茫茫的霧狀液化氣帶著呼嘯聲從罐區(qū)一個400ｍ３容積的11#球罐底部噴出,管理所及時組織內(nèi)部職工堵漏搶險。16時51分“119報警中心”接到報警電話,16時57分,距離最近的消防中隊趕到現(xiàn)場。消防隊員與職工一起繼續(xù)采取被褥浸水冷凍的辦法堵漏,用高壓水噴射驅(qū)散地面液化氣、倒罐等措施進行搶修。經(jīng)過努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏時間長且量大,漏出的液化石油氣迅速擴散,最終還是未能堵住強大的氣體,泄漏越來越嚴(yán)重,管理所已被籠罩在白茫茫的液化氣中。18時50分發(fā)生空間爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球騰空而起 ,火勢由北向南蔓延整個罐區(qū),造成參加現(xiàn)場搶險的消防官兵和煤氣公司職工中,11人當(dāng)場犧牲（其中消防官兵７）,受傷的31人中有一人因傷勢過重,于３月８日逝于醫(yī)院。市委、市政府于18時55分接到報告后,市領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場指揮搶險。隨后省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)聞訊后也趕赴現(xiàn)場,省市領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場組成了搶救指揮部。19時25分,11 #球罐（400ｍ３）發(fā)生爆炸（第二次爆炸）,20時,附近的12#球罐（400ｍ３）發(fā)生爆炸（第三次爆炸）,烈焰沖上50多米的高空,引發(fā)鄰近三臺100ｍ３臥罐安全閥排放、著火燃燒。３月６日約６時,火勢和險情得到基本控制。在此期間,搶險指揮部迅速調(diào)集全市公安干警、武警、交警、消防隊員、特警及民兵3300余人。省市13家醫(yī)療部門出動救護車56輛、醫(yī)護人員200余名,同時來自寶雞、咸陽、渭南、銅川等地消防部隊的49輛消防車及200余名官兵也趕赴現(xiàn)場增援。此次燃爆事故燒毀400ｍ３球罐２臺、100 ｍ３臥罐４臺,燃損槽車７輛 ,炸毀配電室、水泵房等建筑物 ,直接經(jīng)濟損失477萬多元。

針對11 #液化石油氣球罐底部泄漏的情況,調(diào)查組除查詢目擊者所能提供的信息之外,還對球罐的設(shè)計、選材、制造、安裝、監(jiān)檢、使用管理、定期檢驗等進行專項調(diào)查,同時對11#球罐液化石油氣泄漏部位及其原因進行了觀察、分析。

2、泄漏現(xiàn)場勘察情況

根據(jù)有關(guān)資料、目擊者的證詞及事故情況介紹 ,對11#球罐事故現(xiàn)場進行了勘察?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)因支柱燒塌,球罐朝東偏北方向傾倒。上溫帶北部有一條較寬的徑向裂口,罐體底部的接管斷裂,液相管及排污管均已扭曲變形,部分被壓在罐體下面;排污閥、液相閥已與其管道斷開,散落在原球罐位臵下方。

3、斷口與閥門觀察結(jié)果

１)球罐底部排污管接頭斷口和液相管接頭斷口屬事故過程中發(fā)生斷裂時形成的斷口,均有焊縫熱影響區(qū)沿熔合線開裂,呈現(xiàn)瞬時斷裂的剪切形貌特征,此處不可能出現(xiàn)裂紋緩慢擴展、長時間泄漏的情況。

２)排污閥下部鑄件斷口是鑄態(tài)平斷口體,屬事故過程發(fā)生的脆性斷裂,加之排污閥處于關(guān)閉狀態(tài),同樣此處不可能發(fā)生長時間泄漏。

３)排污閥與接管法蘭密封情況觀察。排污閥外形基本完整,閥體沒有燒灼痕跡,外表面是一般鐵銹顏色,球閥處于關(guān)閉狀態(tài)。

（１）將法蘭緊固螺栓卸下后觀察,排污閥上法蘭密封面與密封墊片下表面之間大部分貼合緊密;而方位正南,弧長約為60mm的扇區(qū)范圍內(nèi),卻貼合不緊,相應(yīng)在上法蘭密封面上可見金屬光澤,密封墊片下表面光滑,因安裝時由法蘭密封槽造成的凸棱清晰可見,無損壞跡象。另外 ,接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間在上述方位的扇區(qū)上也觀察到同樣現(xiàn)象,即接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間有弧長60mm的扇區(qū)無貼合,在未貼合處,密封面顯得更光亮（金屬光澤）,密封墊片更光滑。這些密封未貼合的部位,為液化石油氣泄漏提供條件和可能性。

14（２）排污閥與下接管法蘭密封情況觀察,其密封墊片完整且已燒粘在接管法蘭密封面上,貼合情況好,說明密封性正常。球閥呈關(guān)閉狀態(tài)。與排污閥下部連接的管段基本完好 ,仍保存部分保溫層。

4)液相閥密封情況觀察

液相閥呈開啟狀態(tài),經(jīng)歷過高溫?zé)?其外形已扭曲變形。液相閥上法蘭密封墊片內(nèi)外邊緣皺折翹起且完好,經(jīng)過燒灼并粘結(jié)在上法蘭密封面上,表明密封性良好。液相閥下法蘭的密封墊片內(nèi)也緣皺折翹起且完好,與法蘭密封面粘結(jié)緊密,并燒成灰殼,說明密封性能好。

4、泄漏原因技術(shù)分析與結(jié)論

１)從排污閥外形基本完好及外表面顏色,可判斷此閥未經(jīng)受嚴(yán)重?zé)?而液相閥已扭曲變形,純屬經(jīng)歷嚴(yán)重高溫?zé)?、碰撞所致。液化石油氣液相泄漏時出現(xiàn)吸熱汽化現(xiàn)象,閥體要降溫,排污閥及相連的法蘭盤在火場中仍能保持一般鐵銹顏色系自身泄漏的必然結(jié)果。

２)排污閥上法蘭密封墊片上、下表面與接管法蘭、上法蘭密封面均在同一方位存在無貼合部位（密封墊片上表面未貼合情況尤為嚴(yán)重）,且未貼合面積大致相同,具備泄漏的必要條件。

３)發(fā)生液化石油氣泄漏的無貼合部位,處于正南向,正對著液相閥（位于排污閥南邊）下部連接管段炸開嚴(yán)重?zé)频奈慌Z（朝北偏東方向）,液化石油氣噴射處著火就形成液相閥及其下部接管嚴(yán)重?zé)频幕鹪喘h(huán)境 ,與目擊者程英利的“漏氣方位在南邊”、“噴向南邊的”證詞等相符。

４)排污閥上法蘭密封墊片距地約650mm ,表明泄漏位臵與搶修工人陶偉證詞“由膝蓋以上至大腿77公分處凍傷,有明顯的凍傷紅腫,膝蓋以下沒有凍傷”相近。

綜上所述,排污閥上法蘭密封墊片由于長期運行導(dǎo)致的受力不均勻,使得與法蘭密封面不能完全貼合,局部喪失密封功能（失效）,從而引導(dǎo)液化石油氣泄漏。

5、建議 密封墊片物理性能退化,與球罐連接的閥體、管道處于懸掛狀態(tài),以及閥體開、關(guān)操作的周期性沖擊、震動都會造成法蘭密封面各部位及螺栓受力狀態(tài)變化 ,為此建議: １)改進法蘭密封面、密封墊片結(jié)構(gòu);２)定期更換法蘭密封墊片并檢查緊固螺栓表面裂紋;３)注意球罐底部管道等附件的相對穩(wěn)定性;４)避免周期性沖擊、震動。

例14.2016年8月17日17時48分左右，淄博市桓臺縣山東東岳氟硅材料有限公司氯甲烷一車間，在對汽液分離器上部球閥進行帶壓堵漏作業(yè)過程中閥體斷裂，發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受傷。事故發(fā)生的原因是：帶壓堵漏過程中，堵漏劑的注入和延伸使汽液分離器上部氣相出口閥門的上下法蘭間出現(xiàn)脹力拉伸，由于堵漏卡具沒有起到應(yīng)有的保護作用，造成閥門發(fā)生脆性斷裂，含有氯化氫、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物質(zhì)的氣體迅速外泄，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。

例15.2016年8月22日19時50分左右，濱州市濱城區(qū)山東濱化東瑞化工有限責(zé)任公司廠區(qū)內(nèi)，一輛運輸罐車在進行二氯丙烷裝車作業(yè)時發(fā)生泄漏中毒事故。經(jīng)初步分析，事故發(fā)生的直接原因是：操作人員未打開罐車氣相排空管，錯將罐車的進料管（液相）當(dāng)做排空管接入排空系統(tǒng)，致使進料時罐車內(nèi)的空氣無法排出，充裝進的二氯丙烷壓縮罐車內(nèi)氣相空間致使壓力增大，當(dāng)拆卸快裝接頭時，罐車內(nèi)的二氯丙烷在氣相空間壓力作用下向外噴出?，F(xiàn)場人員在未佩戴防護用具的情況下進行處臵導(dǎo)致中毒，造成1人死亡，3人受傷。

例16.2016年8月26日5時50分左右，德州市臨邑縣山東天安化工股份有限公司氯甲酸酯裝臵車間，在維修趕光釜放料管時發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故發(fā)生的原因是：發(fā)現(xiàn)趕光釜放料管處有微量泄露時，操作工未佩戴安全防護用品，違規(guī)拔出放料軟管，殘留的氯甲酸正丙酯濺至操作工面部，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。

例17.1994年4月8日13時30分左右，平圩發(fā)電廠燃料分場2號運轉(zhuǎn)站底部11m處，由廠檢修隊承包更換落煤管。此時，在3號A落煤管平臺上切割螺絲的一名檢修工聞到一股煙味，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)正在焊接的3號B落煤管口下方的皮帶著火，并在蔓延，馬上喊其他檢修工一起救火。此時工作負責(zé)人趕到，一邊報警一邊救火。1h后大火被全部撲滅。

事故原因：高溫焊渣濺落在可燃的皮帶上，致使皮帶著火，造成火災(zāi)。是一起違章作業(yè)的責(zé)任事故。

暴露出的問題 ：

1、工作人員安全意識淡薄，在皮帶上進行焊接作業(yè)，未采取有效安全措施。

2、防火制度不落實，監(jiān)督檢查不到位，作業(yè)有隨意性，違章作業(yè)。

3、單位對外包工程在安全管理上有以包代管現(xiàn)象，違反了上級關(guān)于對外包 工程安全管理方面的要求。

4、消防設(shè)施存在數(shù)量不足，性能不完善的問題。

例18.2016年4月3日20時左右，聯(lián)化科技（德州）有限公司一期廠區(qū)東北區(qū)域的環(huán)保廢水裝臵發(fā)生爆炸，事故造成2人死亡，5人受傷。經(jīng)初步調(diào)查，事故原因為企業(yè)的環(huán)保污水處理設(shè)備（蒸發(fā)干燥器）在廢水蒸干過程中，其殘渣中有可能存在熱敏物料，溫度持續(xù)升高發(fā)生爆炸。

例19.2010年4月8日16:30左右，某公司二分廠高溫膠崗位1號線脫水真空度下降，班長A先生立即趕向現(xiàn)場處理，發(fā)現(xiàn)泵內(nèi)因DMC有少量結(jié)晶，需要用蒸汽加熱吹掃疏通物料。A先生抓住蒸汽軟管，打開蒸汽閥門，當(dāng)用蒸汽軟管甩頭對著真空泵吹掃時，軟管前端用10號鐵絲捆扎的鋼管忽然脫落，鐵絲掛住了A先生的工作服口袋，軟管管口蒸汽對著其腰部吹掃，造成腰部及背部12%面積燙傷，其中5%面積為深2度，4%面積為淺2度。

促成因素：

1、真空泵沒有蒸汽伴熱管，造成物料結(jié)晶，堵塞管道。

2、沒有使用金屬喉碼捆扎軟頭甩頭，只使用鐵絲造成軟管與金屬鋼管捆扎不牢固。根本原因：缺乏蒸汽軟管連接方式的管理規(guī)定。

采取的措施：

1、高溫高壓、有毒有害的物料，杜絕用鐵絲聯(lián)接捆扎軟管，均使用金屬喉碼上螺絲固定。

2、真空泵前、后管道加蒸汽伴熱，防止物料結(jié)晶。

例20.2007年4月26日上午8時40分，山東省青島市恒源化工有限公司苯胺廠維修車間主任聯(lián)系罐區(qū)班班長要求辦理動火證，動火地點是混酸罐區(qū)，作業(yè)內(nèi)容是混酸配管。上午8時10分，罐區(qū)班班長在填寫了動火日期及動火部位后轉(zhuǎn)交給一操作工，要該操作工聯(lián)系進行化驗動火分析。8時35分，罐區(qū)班班長電話聯(lián)系恒源公司安全處專職安全員簽字批準(zhǔn)動火，在有關(guān)人員簽字后，罐區(qū)班班長將動火證交于維修車間主任。此時已有一名電焊工和一名維修工爬上2#廢酸罐罐頂，維修車間主任拿到動火證后也立即爬上2#廢酸罐罐頂。罐區(qū)班班長則站在該罐東側(cè)5米左右處進行現(xiàn)場監(jiān)護，5分鐘后發(fā)生爆炸。1人當(dāng)場死亡，另有2人因傷勢過重于當(dāng)天下午4時左右搶救無效死亡。

事故原因：

1．違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。本次作業(yè)動火票所指定的作業(yè)內(nèi)容和動火部位含糊不清，是否進行了動火分析還不確定，取樣點在哪里、誰取的樣和要求分析的項目不明確，動火票沒有關(guān)鍵的可燃成份的含量指標(biāo)，各審批人員在既未到現(xiàn)場落實具體作業(yè)內(nèi)容，也未落實具體安全措施的情況下，就擅自在動火證上簽字。

2．專職安全管理人員、化驗員、現(xiàn)場操作工安全技術(shù)素質(zhì)低，也是事故發(fā)生的重要原因。

第四篇：安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)材料

廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

目 錄

案例一，廣州GZ28MSC及HLR15阻斷事故...........................................................................1 案例二，嚴(yán)重違反廣州移動生產(chǎn)管理制度事件...........................................................................2 案例三，某一地網(wǎng)優(yōu)測試時電腦被搶...........................................................................................3 案例四，空調(diào)維修工觸電身亡.......................................................................................................3 案例五，某一地政府信息網(wǎng)全阻事故...........................................................................................4 案例六，某一網(wǎng)元加載數(shù)據(jù)導(dǎo)致影響現(xiàn)網(wǎng)業(yè)務(wù)事故...................................................................5 案例七，某一地傳輸IP承載網(wǎng)割接事故.....................................................................................6 案例八，某一地交換機架滑倒事故...............................................................................................8 案例九，某一施工隊員試圖從機房私帶工程余料被抓...............................................................8 案例十，某一項目駐點被盜...........................................................................................................9 案例十一，某一公司基站代維項目竊取移動基站SIM卡，盜打電話案件.............................9 案例十二，未核對標(biāo)簽，跳錯光纖.............................................................................................10 案例十三，未核對基站信息，搬遷搬錯基站.............................................................................10 案例十四，某一地網(wǎng)優(yōu)維護人員因誤操作導(dǎo)致大量小區(qū)退服.................................................11 案例十五，項目人員外出被綁架勒索.........................................................................................12 案例十六，正確應(yīng)對施工受阻撓.................................................................................................12 案例十七，傳輸巡檢人員踩中獵人機關(guān)受傷.............................................................................13 案例十八，基站存放大量油桶安全隱患嚴(yán)重.............................................................................13 案例十九，花都機房GZM07更換GPB板引發(fā)通信阻斷.......................................................14 [結(jié)束語]..........................................................................................................................................15

廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

案例一，廣州GZ28MSC及HLR15阻斷事故 [事故描述] 2014年2月27日，某一工程公司對廣州移動12B科學(xué)城機樓GM38單項工程申請加電操作。27日凌晨03:53，其施工人員使用尾端絕緣保護不到位的扳手?jǐn)Q緊直流高阻配電屏加強地螺絲，期間扳手尾端接觸到負極銅排，引起瞬間短路，造成負極銅排邊角燒熔變色，并引起了該直流高阻配電屏所帶的現(xiàn)網(wǎng)四個網(wǎng)元 G28MSC/G28BSC1/G28BSC2/HLR15 自動重啟。各端局出現(xiàn)到 GZHLR15 信令全阻告警，影響國防大廈、石牌、員村一帶用戶，客服反饋收到 3 起相關(guān)區(qū)域的用戶投訴。

事故發(fā)生后，此工程公司施工人員不僅沒有及時上報廣州移動的項目主管，而且偽造施工現(xiàn)場，刻意把負極銅排損毀點進行隱蔽，并把損毀工具丟棄。在事故調(diào)查過程中，此工程公司施工人員雖然刻意隱瞞事實，但最終被廣州移動工程管理人員發(fā)現(xiàn)直流高阻配電屏內(nèi)的故障點，在事實證據(jù)下不得不承認(rèn)是自己誤操作導(dǎo)致事故發(fā)生。[原因分析] 施工單位安全措施沒有按移動公司要求落實到位，對于加電使用的工具沒有進行嚴(yán)密的絕緣包扎和嚴(yán)格的操作前檢查。

施工單位違規(guī)操作，對于設(shè)備加電類的重大操作流程不熟悉，漠視《卓越 100 工程 6S 現(xiàn)場安全管理體系》的規(guī)范要求，在沒有監(jiān)理、安全員的情況下繼續(xù)施工，暴露了施工單位漠視廣州移動的施工要求。

施工單位人員安全意識淡薄，發(fā)生意外情況后不但沒有及時報告廣州移動項目主管反而繼續(xù)施工，罔顧移動公司網(wǎng)絡(luò)安全，性質(zhì)惡劣。

施工單位相關(guān)人員在事故發(fā)生后存僥幸心理，對事故刻意隱瞞，暴露了服務(wù)誠信方面的問題，違反與廣州移動簽訂的《誠信服務(wù)承諾書》作出的承諾。

監(jiān)理單位對于 “ 現(xiàn)場旁站監(jiān)督、安全質(zhì)量檢查 ” 的職責(zé)不落實，現(xiàn)場監(jiān)督管理缺位，導(dǎo)致現(xiàn)場事故發(fā)生后沒能掌握真實情況。

監(jiān)理單位人員相關(guān)專業(yè)知識和技能缺乏，對于加電操作工具的檢查工作不細心不熟悉，沒有把好最后的檢查確認(rèn)關(guān)。

監(jiān)理單位在發(fā)生重大突發(fā)事件后的認(rèn)識意識和警覺性差，思想上麻痹大意，廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

沒有立即報告甲方項目管理員，延誤了故障定位和處理時間。[責(zé)任單位處罰] 對此工程公司、監(jiān)理單位給予全省通報批評；月度考核0分處理；扣除此單項工程費用，并賠償話務(wù)損失、設(shè)備損失；取消評優(yōu)資格；暫定工程量分配等嚴(yán)厲的處罰。

[預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)] 樹立正確的工作態(tài)度，消除僥幸心理。

加強對員工的制度、流程、技術(shù)、安全意識培訓(xùn)。

嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范、監(jiān)理流程、匯報流程進行操作(必須經(jīng)現(xiàn)場監(jiān)理、督導(dǎo)的確認(rèn)，否則不能執(zhí)行危險操作/無把握操作)，不能刪減規(guī)定的措施和步驟。

設(shè)立現(xiàn)場安全員，加強施工現(xiàn)場的安全管理，強化工程關(guān)鍵點的管理。制定緊急預(yù)案，針對可能發(fā)生的意外，提前制定應(yīng)對措施，以減少損失。

案例二，嚴(yán)重違反廣州移動生產(chǎn)管理制度事件 [事故描述]

2014年2月18日晚22：10，在廣州移動某一生產(chǎn)區(qū)域，兩名合作方人員利用自帶手提電腦，通過WLAN訪問外網(wǎng)。其中一名合作方人員玩CS游戲，另一名合作方人員訪問淘寶網(wǎng)站選購音箱。在移動公司高級管理人員到場后，熟視無睹，沒有任何悔改行動，繼續(xù)上網(wǎng)玩游戲和購物。以上兩位人員的行為嚴(yán)重違反了廣州移動網(wǎng)絡(luò)維護中心相關(guān)管理辦法，造成了惡劣的影響。[原因分析] 合作方人員工作態(tài)度不端正，存在紀(jì)律意識淡薄、作風(fēng)渙散的情況。合作方監(jiān)管措施不到位。[責(zé)任單位處罰] 對此合作方給予通報批評；月度考核扣分處理；取消評優(yōu)資格等嚴(yán)厲處罰。[預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)] 樹立正確的工作態(tài)度，消除僥幸心理。

整頓作風(fēng)，加強對員工的工作制度、工作紀(jì)律學(xué)習(xí)。采取不定期抽查等監(jiān)管措施。廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

案例三，某一地網(wǎng)優(yōu)測試時電腦被搶 [事故描述]

2014年1月19日某一網(wǎng)優(yōu)代維項目員工在對火車站區(qū)域進行應(yīng)急測試時，被兩名“飛車黨”盯上。當(dāng)測試員工靠近路邊時，“飛車黨”突然騎摩托車從后面沖過來，一把奪過測試員工手中的筆記本電腦，急忙逃竄。測試員工反映迅速，立刻追過去，一把抓住摩托車后座上的犯罪分子的衣領(lǐng)不放。犯罪分子倉皇之中將電腦摔在地上，將該測試員工推翻在地，奪路而逃。致使該員工的手掌、胳膊、小腿嚴(yán)重擦傷，筆記本電腦損壞。[原因分析] 火車站環(huán)境復(fù)雜，對意外情況預(yù)計不足； 針對性安全培訓(xùn)、應(yīng)對指引、安全意識不夠； [預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)]

1、在對某一一站點進行測試優(yōu)化時，盡量先了解該站點所處的地理環(huán)境，計劃好測試路線和測試方法，在有突發(fā)事件時能隨機應(yīng)變；

2、在步行對道路進行測試時，注意不要靠近機動車道，盡量在人行道上測試，避免“飛車黨”的突然襲擊；

3、在室外測試時，要兩個人一起測試，兩人之間的距離不能拉開太遠；

4、在對火車站、汽車站等特殊場所測試時，由于該場所人多、復(fù)雜，必須兩個人同時前往，并盡量在警察或者治安員的視線內(nèi)；

5、在對某一一室內(nèi)站點進行測試時，要先與對方打好招呼，在得到對方的同意后方可測試，千萬不能在未得到對方允許的情況下就私自進入測試；

6、由于一些地方特殊的民風(fēng)民俗，測試人員的出現(xiàn)極容易引起誤解，對方可能會強行沒收測試人員的設(shè)備。此時，不能慌亂，要保持冷靜。立刻表明身份，并做好解釋與溝通。若對方仍不罷休，要及時報警并與項目負責(zé)人聯(lián)系；

7、在對主干道，如：高速、快線等進行測試時，測試人員一定要提醒司機，不能疲勞駕駛，不要隨意超車、超速駕駛，更不能酒后駕駛。

8、當(dāng)有治安案件發(fā)生時，最重要的是人身安全，在人身安全得到保證的情況下，才能盡量保證設(shè)備的安全。在事發(fā)后第一時間報案，并通知項目負責(zé)人。

案例四，空調(diào)維修工觸電身亡 廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

[事故描述]

2014年3月22日某一地電信基站代維項目，負責(zé)維護的公司雇用外協(xié)空調(diào)維修人員到站進行空調(diào)維修。在維修過程中因操作大意，維修人員不小心觸電死亡。[原因分析] 違規(guī)外包；違規(guī)操作；

安全培訓(xùn)、現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位； 特種作業(yè)未做到執(zhí)證上崗； 沒有應(yīng)急救援預(yù)案； [預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)] 特種作業(yè)必須執(zhí)證上崗；

嚴(yán)格按規(guī)程操作，不能刪減規(guī)定的措施和步驟；

強化現(xiàn)場安全員制度，加強安全生產(chǎn)培訓(xùn)、現(xiàn)場安全監(jiān)督管理工作； 制定應(yīng)急救援預(yù)案，一旦發(fā)生事故，可將生命、財產(chǎn)損失減到最少。

案例五，某一地政府信息網(wǎng)全阻事故 [事故描述]

2014年3月19日上午9：00某一地移動工管中心安排某一施工單位負責(zé)完成在建網(wǎng)管連接纖芯調(diào)通工作，同時安排某一監(jiān)理公司負責(zé)對上述在建網(wǎng)管連接纖芯調(diào)通現(xiàn)場和隨工監(jiān)理工作。

9：30分，此監(jiān)理公司、施工單位按照流程辦理進入二機樓傳輸機房和景文大廈4樓ITC機房進行纖芯布放工作施工任務(wù)，在9：52分到達二機樓傳輸機房，10：10分施工單位人員趙某一某一完成政府信息網(wǎng)管華訊交換機尾纖連接施工任務(wù)。

監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理員謝某一某一違反移動工程管理相關(guān)規(guī)定，私自以為建設(shè)網(wǎng)管需在華為3528三層交換機與華訊二層交換機之間增加一根連接網(wǎng)線（設(shè)計文件及方案都沒有此方案）。10：15分擅自安排施工人員趙某一某一將該兩套交換機之間增加一根連接網(wǎng)線（非本次施工任務(wù)范圍內(nèi)的工作），而施工單位人員趙某一某一沒有嚴(yán)格遵守移動工程管理規(guī)定，在沒有請示建設(shè)方同意的情況下，10：25分在華為3528三層交換機與華訊二層交換機之間增加一根連接網(wǎng)線 廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

（非本次施工任務(wù)范圍內(nèi)的工作），導(dǎo)致交換機數(shù)據(jù)路由環(huán)回，引起政府信息網(wǎng)業(yè)務(wù)全阻斷約90分鐘。[原因分析] 兩家參建單位對安全管理、安全施工意識淡薄，隨意對現(xiàn)有網(wǎng)元端口進行接入。

監(jiān)理單位不明確自己監(jiān)理職責(zé)，私自提出施工方案并安排施工單位，嚴(yán)重超出監(jiān)理的職責(zé)范圍。

監(jiān)理單位人員對在超出設(shè)計方案外的設(shè)計變更流程淡薄，嚴(yán)重違反移動公司關(guān)于設(shè)計變更流程的要求。

施工單位施工人員不明確工程任務(wù)委托流程，直接接受監(jiān)理公司施工安排，嚴(yán)重違反施工委托流程。

[預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)] 落實施工規(guī)范、施工建設(shè)流程、安全規(guī)范的學(xué)習(xí)，特別是對現(xiàn)網(wǎng)施工、割接等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的建設(shè)流程。組織相關(guān)人員進行流程、制度、安全施工的上崗考試，考試不合格的人員不得參與相關(guān)工程建設(shè)。

加強安全防范意識，建立監(jiān)督檢查機制，消除安全隱患。

加強施工現(xiàn)場安全管理，特別是對現(xiàn)網(wǎng)操作、割接等關(guān)鍵作業(yè)要做好預(yù)控措施。

案例六，某一網(wǎng)元加載數(shù)據(jù)導(dǎo)致影響現(xiàn)網(wǎng)業(yè)務(wù)事故 [事故描述]

某一公司3月25日凌晨為某一地BSC加載數(shù)據(jù)，加載前相關(guān)DT已經(jīng)過華為與省公司審核。

現(xiàn)場工程師考慮數(shù)據(jù)量比較大，擔(dān)心加載時間過長，影響后續(xù)操作，因此，部分?jǐn)?shù)據(jù)是脫機方式加載的。此時，督導(dǎo)和監(jiān)理站在身后，當(dāng)施工隊現(xiàn)場負責(zé)人向現(xiàn)場調(diào)測工程師建議采用脫機加載方式加載數(shù)據(jù)時，督導(dǎo)沒有提出異議。于是現(xiàn)場調(diào)測工程師誤認(rèn)為督導(dǎo)也認(rèn)可這種數(shù)據(jù)加載方式，而沒有征求督導(dǎo)的意見。

數(shù)據(jù)加載完畢，執(zhí)行FMT將主機數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成系統(tǒng)認(rèn)識的數(shù)據(jù)，后聯(lián)機，使加載的數(shù)據(jù)生效。然后進行前后臺數(shù)據(jù)CRC校驗，發(fā)現(xiàn)有前后臺數(shù)據(jù)校驗錯誤現(xiàn)象。為處理前后臺數(shù)據(jù)不一致問題，在得到華為技術(shù)支持的同意后，現(xiàn)場工程 廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

師采用發(fā)送指定數(shù)據(jù)到主機（SND SPD）的方式對數(shù)據(jù)進行處理。

隨后，發(fā)現(xiàn)有關(guān)于現(xiàn)網(wǎng)（SS50第一虛擬局）有“SCCP目的信令點禁止”的告警以及發(fā)現(xiàn)現(xiàn)網(wǎng)IP承載的局向（SA3,SA4,SA7,SA8,SAK,SAL,）有STC退出服務(wù)的告警。

華為技術(shù)支持這時給出的意見是立即把已加的IP局向的數(shù)據(jù)全部刪除。數(shù)據(jù)刪除完畢后，SS50關(guān)于現(xiàn)網(wǎng)的故障依然存在。匯報督導(dǎo)并立刻聯(lián)系華為技術(shù)支持，華為技術(shù)支持給出的意見是會直接影響業(yè)務(wù)，需要立即倒庫還原。此時華為技術(shù)支持在遠端對SS50整框單板先后逐塊復(fù)位。最終故障解除。

此過程造成該BSC停止92分鐘，大約40個基站受到影響。[原因分析] 對于加載方式的選擇，現(xiàn)場調(diào)測人員過于相信以往的經(jīng)驗和自己的理解，選擇的加載方式有問題，并且沒有與華為督導(dǎo)確認(rèn)該加載方式是否適用于本次數(shù)據(jù)的加載。

出現(xiàn)問題時，應(yīng)對不及時，缺乏應(yīng)急措施，完全依賴華為技術(shù)支持解決問題。

[預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)] 加強員工的安全風(fēng)險防范意識和提高警惕性，規(guī)范員工的操作流程，重要和關(guān)鍵性決策一定要正式征詢督導(dǎo)/監(jiān)理/客戶方的同意。

強化應(yīng)急預(yù)案的制定，針對可能出現(xiàn)的問題，制定應(yīng)對措施。特別是可能影響現(xiàn)網(wǎng)的作業(yè)，必須制定詳細的施工方案(包括DT和應(yīng)急預(yù)案)。案例七，某一地傳輸IP承載網(wǎng)割接事故 [事故描述]

2014年4月29日晚，某一地傳輸維護項目對集團IP承載網(wǎng)光路跳纖進行割接。

1時05分時對200904300工單的第3套跳纖，根據(jù)網(wǎng)管時間要求和工單順序按規(guī)程操作，完成第3套電路割接，割接成功。1時35分，準(zhǔn)備對其它電路割接時，割接人員雖然打電話向網(wǎng)管了解割接情況，但在沒有得到網(wǎng)管正確指令下，分別在1時36分、1時39分、1時42分左右對第4套、第5套、第6套電路進行3套光路跳纖割接。

5分鐘后網(wǎng)管通知第3套電路出現(xiàn)告警，設(shè)備督導(dǎo)人員通知割接人員對第三 廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

套割接的IP承載網(wǎng)進行恢復(fù)。割接人員在配合華為督導(dǎo)人員對第三套故障進行處理時，發(fā)現(xiàn)后面割接的4、5、6套的交換設(shè)備板AR8指示燈也不正常，然后自行對已割接的第4、5、6套光路跳纖進行恢復(fù)，2時05時完成4至6套恢復(fù)，光板指示燈正常，設(shè)備處于正常狀態(tài)。從電路割接到恢復(fù)，電路中斷約30分鐘。

在調(diào)查故障原因，客戶人員多次詢問凌晨IP承載網(wǎng)割接是否動過第4、5、6套光路的尾纖，但此割接人員一再堅持說沒有動。后來省公司在系統(tǒng)上查到該項目維護的機房設(shè)備上有告警記錄，確定割接人員不按正常流程操作所致，責(zé)任在割接方。[原因分析] 割接人員不熟悉割接流程。傳輸系統(tǒng)光路正常割接流程，是傳輸機房割接人員必須在網(wǎng)管監(jiān)控人員統(tǒng)一調(diào)度下，兩局間相互配合才能完成的，并且由網(wǎng)管確認(rèn)割接成功后，按指令才可以進行下一套光路割接。這次事故中割接人員對第4、5、6套的光路割接，是沒有復(fù)核網(wǎng)管準(zhǔn)確的指令下完成的。并且連割三套，過程沒有和網(wǎng)管確認(rèn)操作的成功性，違反割接的步驟。

業(yè)務(wù)水平及割接準(zhǔn)備不足。此次割接的IP承載網(wǎng)為10G流量的寬帶網(wǎng)，其重要性和安全級別是相當(dāng)高的。割接前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備割接方案，考慮可能出現(xiàn)的意外，并制定針對性的應(yīng)急處理方案。

對違章操作存在僥幸心理。割接人員隱瞞全程錯誤操作過程，對客戶調(diào)查人員提供錯誤信息，導(dǎo)致電路割接故障升級為嚴(yán)重的責(zé)任事件，擴大了事態(tài)的影響。

[預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)] 落實施工規(guī)范、操作流程、安全規(guī)范的學(xué)習(xí)，例如涉及現(xiàn)網(wǎng)施工、割接等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的建設(shè)流程；

加強項目人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)處理和分析能力；

加強操作現(xiàn)場安全管理，特別是對現(xiàn)網(wǎng)操作、割接等關(guān)鍵作業(yè)，一定要有2人在場。要做好預(yù)控，檢查措施；

各項操作應(yīng)遵從調(diào)度方的安排，并進行必要確認(rèn)； 加強責(zé)任心教育，完善獎懲機制。廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

案例八，某一地交換機架滑倒事故 [事故描述]

某一公司交換硬件安裝現(xiàn)場，空間比較狹小，放置著3個待安裝的機架。突然其中1個待安裝機架滑倒，撞了現(xiàn)網(wǎng)的機架，刮花了機架門，幸而沒有對現(xiàn)網(wǎng)通信造成影響。[原因分析] 對待安裝機架沒有采取任何防護措施； 待安裝機架距離現(xiàn)網(wǎng)運行設(shè)備太近。[預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)] 機架開箱驗貨后，應(yīng)調(diào)整機架水平，實施防護措施；

遵守機架到場后的擺放原則：盡量遠離現(xiàn)網(wǎng)設(shè)備；為避免多次搬動的情況，機架應(yīng)在安裝區(qū)域外、機架應(yīng)該盡量靠墻、背靠背或品字形規(guī)則擺放；

堅持現(xiàn)場安全技術(shù)交底，明確現(xiàn)場安全員職責(zé)。安全員應(yīng)能對當(dāng)天操作涉及的危險源進行清晰判斷和交底；

加強人員對規(guī)章、制度、作業(yè)指導(dǎo)書的學(xué)習(xí)，提高安全意識。案例九，某一施工隊員試圖從機房私帶工程余料被抓

2014年05月某一日晚，某一地交換工程一名硬件安裝人員在移動機樓施工期間，乘他人不注意私自從三樓的施工現(xiàn)場將一條120mm2電源廢線（約長60cm）藏匿于衣服中，并抱僥幸心理試圖帶出機樓。離開機樓時引起安保人員的懷疑，并搜查出其衣服中藏匿的廢線纜，在保安人員的詢問下，該施工隊員對此過程和動機進行了如實的交待。[原因分析] 個人受利益所惑，鋌而走險； 工程現(xiàn)場管理，出入管理有待加強。[預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)] 加強教育，說明利害關(guān)系，打消一念之差；

加強現(xiàn)場管理，工作期間出入現(xiàn)場必須報批；收工必須集合檢查后再集體離場；

除工具由專人攜帶保管外，禁止其他人攜帶任何物品出入。廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

案例十，某一項目駐點被盜 [事故描述]

某一項目駐點是一幢3層建筑，1樓是辦公室，2樓和3樓是宿舍，2014年7月某一日凌晨6時許發(fā)生了入室盜竊的事件。

1樓大門都被撬開，2樓，3樓住人的宿舍有多間被撬，丟失多臺電腦，1部測試手機。[原因分析] 駐點周圍環(huán)境復(fù)雜，流動人口多； 大門及房門防盜性能差； 項目內(nèi)部管理不到位。[預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)] 提高防盜安全意識，強化制度管理，專人每日巡查門窗；

選擇治安環(huán)境好的地區(qū)設(shè)立駐點，更換更安全的防盜門及鎖，安裝防盜報警器；

貴重物品、工具、電腦鐵柜加鎖存放保管，有條件的可考慮保險柜； 做好內(nèi)務(wù)管理，特別是杜絕飲酒、夜歸現(xiàn)象的出現(xiàn)。

案例十一，某一公司基站代維項目竊取移動基站SIM卡，盜打電話案件 [事故描述]

某一公司基站代維項目工作人員利用日常巡檢之機，竊取環(huán)境安全告警器中用于傳送基站環(huán)境情況和告警數(shù)據(jù)的SIM卡。由于被盜基站多為偏遠站點，移動公司人員較少進入檢查，且因此SIM卡傳送數(shù)據(jù)只作參考之用，故監(jiān)控室并沒在意某一些基站是否有上傳數(shù)據(jù)；另一方面，廠家只負責(zé)每月對此類SIM卡進行充值，也未發(fā)覺SIM失竊。此代維公司相關(guān)人員利用此這一監(jiān)管漏洞，共偷取相關(guān)SIM卡幾十張，用于私打電話數(shù)年，涉及金額逾十幾萬元。因近期移動公司監(jiān)控人員發(fā)現(xiàn)部分基站多年未上報環(huán)境數(shù)據(jù)，檢查后發(fā)現(xiàn)大量所屬基站SIM卡遺失，遂上報網(wǎng)維中心。經(jīng)調(diào)查并獲取確鑿證據(jù)后，移動公司向公安部門報案，并匯同公安部門將偷盜人員抓獲。因盜打話費金額巨大，移交司法機關(guān)進行進一步處理。[原因分析] 廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

此行為屬非法侵占和偷盜客戶財產(chǎn)，數(shù)額巨大，已構(gòu)成犯罪； 代維人員受利益所惑，罔顧違法的嚴(yán)重后果；

代維公司對其屬下代維人員疏于管理，代維人員質(zhì)素參差不齊，法律意識淡?。?/p>

監(jiān)控系統(tǒng)管理有漏洞，令偷盜人員有可乘之機。

[預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)] 加強對工作人員的法律教育，明示違法犯案的嚴(yán)重后果，使其明白得不償失；

代維公司須加強內(nèi)部監(jiān)控、管理，舉一反三，推廣到其他業(yè)務(wù)，消除隱患； 完善監(jiān)控系統(tǒng)，堵塞管理漏洞。案例十二，未核對標(biāo)簽，跳錯光纖 [事故描述]

某一地對傳輸路由進行優(yōu)化割接，對光測試后，操作人員想先斷纖讓網(wǎng)管確認(rèn)是否斷對纖芯，但網(wǎng)管太忙，未能進行確認(rèn)。隨后操作人員根據(jù)調(diào)單上纖芯信息（沒有檢查現(xiàn)在尾纖的標(biāo)簽），把原始路由調(diào)至新路由。15分鐘后，對方機房報告某一匯聚環(huán)出現(xiàn)告警。經(jīng)核對尾纖標(biāo)簽，發(fā)現(xiàn)跳錯光纖，歷時25分鐘，告警消除。[原因分析]

1、安全意識不足，憑習(xí)慣和印象操作；

2、未按流程操作，未核對尾纖標(biāo)簽；

3、維護資料管理不到位，前期進行纖芯資料核對時，沒有認(rèn)真檢查核對清楚，就申請割接。

[預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)]

1、重視數(shù)據(jù)資料的更新維護；

2、明確操作流程，并嚴(yán)格按照流程操作；

3、加強對人員的教育，對于一貫粗枝大葉的人員要調(diào)離相關(guān)崗位。

案例十三，未核對基站信息，搬遷搬錯基站 [事故描述] 廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

某一地?zé)o線工程接到某一基站搬遷任務(wù)，要對基站A進行搬遷。施工人員隨同監(jiān)理趕往目標(biāo)基站，監(jiān)理說其對此基站十分熟悉，于是帶路前往。經(jīng)短信確認(rèn)，采用通匙進入到達的基站。監(jiān)理與網(wǎng)優(yōu)室聯(lián)系閉站后，安排施工人員斷電拆設(shè)備。施工隊員曾詢問監(jiān)理是否確定設(shè)備可斷電，在得到肯定答復(fù)后，施工隊完成斷電，開始拆卸主設(shè)備。主設(shè)備拆除完畢，進行天饋拆卸時，監(jiān)理收到電話告知基站A附近的基站B倒站。施工調(diào)測技術(shù)員翻閱《基站出入登記本》大吃一驚，記錄本上的站名為B，不是要搬遷的基站A。隨后雖進行了不間斷搶修，但仍造成基站通信中斷事故。[原因分析]

1、直接原因是監(jiān)理對站點位置判斷失誤，誤將基站B當(dāng)作基站A；

2、施工人員未按流程進行進站登記，否則將可避免這一事故；

3、施工人員曾發(fā)現(xiàn)主設(shè)備指示燈顯示工作狀態(tài)正常，而非閉站狀態(tài)。也向監(jiān)理進行了確認(rèn)，但由于沒有證據(jù)，使自己陷于被動。[預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)]

1、必須按流程操作，填寫進站登記，關(guān)鍵操作必須有監(jiān)理簽字同意；

2、必須按流程操作，閉載波/閉站后應(yīng)與監(jiān)控核對告警基站與操作基站是否對應(yīng)；

3、提高安全意識，現(xiàn)場人員的責(zé)任心；

案例十四，某一地網(wǎng)優(yōu)維護人員因誤操作導(dǎo)致大量小區(qū)退服 [事故描述]

某一地網(wǎng)優(yōu)維護項目發(fā)現(xiàn)某一小區(qū)（3006A站型）出現(xiàn)軟件未激活告警。為了消除該告警，需對載頻進行軟件激活操作。由于操作人員現(xiàn)場操作失誤，將對一個小區(qū)基站軟件激活的操作變成批量對小區(qū)進行激活，致使所有3006A型號基站的載頻全部復(fù)位。由于3006A大部分站點都是單載波配置，對該站型載頻復(fù)位，導(dǎo)致出現(xiàn)大量小區(qū)退服，5分鐘后恢復(fù)。[原因分析]

1、安全意識不足，未將生產(chǎn)安全放在第一位；

2、操作粗心大意，釀成事故； [預(yù)防改進措施/經(jīng)驗教訓(xùn)] 廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

1、重要、關(guān)鍵操作必須安排細致謹(jǐn)慎、有經(jīng)驗、技術(shù)的人員進行；

2、應(yīng)對每一項操作可能發(fā)生的意外在事情進行充分的分析，制定預(yù)防措施；

3、對關(guān)鍵操作必須有兩人核實確認(rèn)后操作。案例十五，項目人員外出被綁架勒索 [事故描述]

某一維護項目員工2014年10月18日下午在去電腦城的路上，有一輛小汽車在其身邊停下。車上有兩人身穿武警服裝，一個身穿武警軍官服裝，以查身份證、協(xié)助調(diào)查為名將該員工帶上車。車行至偏僻路段，該員工遭到毆打，被脅迫給其家人打電話，說得了急性闌尾炎需要錢用。家人信以為真，將一萬元錢存入指定賬戶。歹徒將錢取走，并洗劫了該員工的隨身財物，在威脅不準(zhǔn)報警后，最終將該員工釋放。[注意事項及預(yù)防措施]

1、單獨外出前告訴同事自己的去向，大致的時間安排，路上要留心周圍環(huán)境；

2、遇到陌生人或車輛靠近，應(yīng)立即避開，不留可乘之機；

3、在繁華路段可隨機應(yīng)變，給同事打電話、大聲說話、呼救或逃跑；

4、一旦被歹徒控制，則以生命和身體為重，錢財乃身外之物；

5、如果可能，保持冷靜記清對方及車輛特點，脫身后及時報警；

6、平時要有安全意識，提高警惕。

案例十六，正確應(yīng)對施工受阻撓 [事件描述]

10月26日，在“廣州六十七中T”站點進行TD站點換型施工過程中，有兩個附近村民過來阻撓施工。其中一人患肝癌到了晚期，并認(rèn)為該基站是造成他得病的原因。項目成員對兩村民進行解釋和溝通，協(xié)調(diào)無果后，項目成員退出現(xiàn)場，到陽臺電話向上級匯報。這時，該患病村民情緒越來越激動，從后邊用磚頭砸傷項目成員。施工人員上前阻止，并立刻報警。由于施工人員未采取對抗行為，警察到場后，責(zé)任清晰，將打人的村民進行刑事拘留。[注意事項及預(yù)防措施]

1、矛盾的雙方是運營商與村民，明確施工方的角色(雙方間的溝通、協(xié)調(diào)、及時傳達)； 廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

2、判斷可能有過激情況，應(yīng)主動、盡早撤場，任何情況下勿采取武力對抗；

3、總結(jié)、交流各類業(yè)主阻撓施工時的協(xié)調(diào)辦法和方式；

4、必要時，尋求運營商的出面、解決；

5、確保人身安全。

案例十七，傳輸巡檢人員踩中獵人機關(guān)受傷 [事件描述]

2014年11月17日，肇慶某一傳輸代維公司人員例行徒步巡線，在廣寧縣上山巡檢線路時觸動連著獵槍的繩子。第一槍響時巡線人員以為是鞭炮響，沒有在意還繼續(xù)往上走。隨后觸動另外的繩子，第二槍打到了腿上。后來發(fā)現(xiàn)再往前一點還埋有一個夾子，總共有繩子觸動的獵槍四把。

事件造成該巡線人員受傷，幸無生命危險。

[注意事項及預(yù)防措施]

1、在思想上提高安全防范意識，留心觀察周圍環(huán)境；特別提醒基站代維、傳輸代維等涉及野外作業(yè)的人員；

2、建議維護人員使用長木棒探路，同時也可以驅(qū)趕蛇蟲，避免被咬傷；

3、野外作業(yè)要2人同行，發(fā)生意外相互救援，及時匯報；

4、舉一反三，識別和消除生產(chǎn)環(huán)節(jié)的危險源；

5、確保人身安全，維護通信網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備的安全。

案例十八，基站存放大量油桶安全隱患嚴(yán)重 [事件描述]

某一地移動公司去基站檢查，發(fā)現(xiàn)某一維護公司在其維護區(qū)域的一個基站內(nèi)存放了大量的空油桶，存在嚴(yán)重的消防隱患。于是，要求立即整改，并給予嚴(yán)厲批評。

[注意事項及預(yù)防措施]

1、汽油是一種極易揮發(fā)的液體，大量油桶存放基站內(nèi)，殘余汽油的揮發(fā)將使空氣中可燃氣體的濃度大大增加。同時，基站內(nèi)有各種運行中的電器設(shè)備，即使沒有明火，繼電器、切換開關(guān)等產(chǎn)生的電火花也極易引發(fā)火災(zāi)；

2、樹立正確的消防安全意識外，一定不要存在僥幸心理； 廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

3、工作中不能圖方便，而埋下嚴(yán)重的消防安全隱患；

4、對照自身，各事業(yè)部、項目要加強監(jiān)督、檢查力度，杜絕安全隱患。

案例十九，花都機房GZM07更換GPB板引發(fā)通信阻斷 [事件描述]

2014年12月16日凌晨某一機房GZM07更換GPB板后發(fā)現(xiàn)了異常路由不可達告警，某一公司維護項目人員在沒有通知甲方人員的情況下自行嘗試對GPB板進行修復(fù)，由于修復(fù)時沒有按照愛立信的操作指引進行操作，導(dǎo)致GZM07阻斷5小時45分鐘的重大故障。

[注意事項及預(yù)防措施]

1、明確各自職責(zé)、權(quán)限，勿越權(quán)、越職責(zé)操作；

2、了解、熟悉并嚴(yán)格按照流程、制度匯報、操作；

3、出現(xiàn)意外情況必須及時上報，不得延誤時機或試圖隱瞞；

4、提高安全意識，對于高危操作，必須事前討論可能發(fā)生哪些問題，如何應(yīng)對，制定詳細的操作方案和應(yīng)急預(yù)案；

5、舉一反三，識別和消除生產(chǎn)環(huán)節(jié)的危險源。廣東移動安全生產(chǎn)事故案例學(xué)習(xí)匯編

[結(jié)束語] 回顧09年發(fā)生在身邊的安全事故，件件都是“血”的教訓(xùn)。古總在各事業(yè)部安全生產(chǎn)會議上提出“三心+管理”(責(zé)任心、公德心、恒心；管理要想得清楚，做得具體)，莊總總結(jié)古總的觀點為“不偷懶、不忽悠、不私心”，已指明了我們工作的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

為何屢屢因低級錯誤釀成事故？說明我們的執(zhí)行力和素質(zhì)離公司的要求還有很大一段距離。

在學(xué)習(xí)總結(jié)09年安全案例匯編的時候，要求每一位員工、每一位管理者，對照自身，從自己做起，為新一年的安全生產(chǎn)工作打下踏實的基礎(chǔ)。

如何做好項目的安全管理？謹(jǐn)記：

1、首先任何生產(chǎn)過程都要進行程序化，標(biāo)準(zhǔn)化，這是發(fā)現(xiàn)事故隱患/征兆的前提。

2、對每一個程序都要劃分相應(yīng)的責(zé)任，可以找到對應(yīng)的負責(zé)人，要使他們認(rèn)識到安全生產(chǎn)的重要性，以及安全事故帶來的巨大危害性。

3、對照作業(yè)程序，分析每一步發(fā)生意外的可能性，列出可能發(fā)生的事故，以及發(fā)生事故的先兆，培養(yǎng)員工對事故先兆的敏感性。

4、在每一個程序上都要制定定期的檢查制度，及早發(fā)現(xiàn)事故的征兆。

5、在任何程序上一旦發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故的隱患，要及時報告，要及時排除。

6、在生產(chǎn)過程中，即使有一些小事情發(fā)生，可能負面影響很小，也應(yīng)引起足夠的重視，要及時分析、發(fā)現(xiàn)和排除隱患，防微杜漸，避免安全事故的發(fā)生。

第五篇：安全生產(chǎn)事故案例11

安全生產(chǎn)事故案例

事故案例：斜巷安全事故案例分析龍煤礦建三十三處安全教育匯編小青礦“2000.9.18”跑車事故案例分析

2000年9月18日白班，通風(fēng)隊副隊長楊××帶領(lǐng)4名工人在N1E405回順運料。由領(lǐng)工兼絞車司機王××安排李××進行別繩，薛××進行溜繩，往開切眼方向運4車薄壁鐵管和2車鋸末子。當(dāng)車行至離阻車器200mm左右、距JD-40kw型絞車18米處時，繩突然一頓，繩斷了，料車向下滑行，造成斷繩跑車事故。

事故原因：

1、絞車司機對鋼絲繩繞到滾筒外緣上，沒有立即停車處理，絞車滾筒繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，造成斷繩，是事故的直接原因。

2、絞車基礎(chǔ)方向不正，是事故的間接原因。

防范措施：

1、加強對職工和特殊工種安全技術(shù)培訓(xùn)，提高操作水平。

2、對絞車基礎(chǔ)嚴(yán)格按技術(shù)要求施工，確保絞車?yán)跑嚪较蚍弦蟆?/p>

3、加強職工的安全教育，提高職工的安全意識。