第一篇：41號醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案(試行)

承醫(yī)附院政字【2010】41號

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)于

印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案(試行)》的通知

各科室：

根據(jù)《河北省醫(yī)院管理評價實施細則(試行)》及《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2009版）》相關(guān)要求，特制定我院的《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案(試行)》，現(xiàn)予印發(fā)，請各科室參照本方案制定本科室的“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”，所制定方案應(yīng)具有可行性和可操作性，并體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

二O一O年九月一日

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案(試行)

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，是一個不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院必須建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，切實落實各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力。

一、健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系

（一）醫(yī)院各質(zhì)量管理部門(醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)控辦、門診部、醫(yī)院感染管理科等)應(yīng)參照《河北省醫(yī)院管理評價實施細則(試行)》和《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2009版）》建立我院的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，督促、指導(dǎo)、檢查、考核、評價各項醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實。

（二）各臨床、醫(yī)技科室要成立以科室主任、護士長為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，配合科主任負責(zé)制，落實醫(yī)療質(zhì)量實施、檢查等管理工作；醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、臨床輸血管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會等組織，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織、實施、督導(dǎo)、考核與評價。

（三）醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系的各級責(zé)任制和責(zé)任追究制。

二、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

(一)認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度 相關(guān)部門要切實抓好首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、圍手術(shù)期管理制度、臨床用血審核制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度等制度的落實，實施動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全隱患，進行指導(dǎo)，督促整改。

(二)警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范

1、重點醫(yī)療場所如急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科、產(chǎn)科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室等。

2、重點環(huán)節(jié)如危重病人搶救、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、有創(chuàng)診療操作管理、交接班前后、轉(zhuǎn)運病人途中等。

3、重點患者人群如急診病人、重癥醫(yī)學(xué)科病人、心胸外科病人、神經(jīng)外科病人、神經(jīng)內(nèi)科病人、心臟內(nèi)科病人、新生兒及兒科病人、全麻術(shù)后病人等。

醫(yī)院將采取落實制度、督導(dǎo)檢查等多種方式保障重點場所、重點環(huán)節(jié)和重點患者人群醫(yī)療質(zhì)量安全。(三)醫(yī)院需要做好的重點工作

1、做好四大重點工作：

(1)建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系；(2)加快“臨床路徑”實施步伐；

(3)大力提升臨床用藥水平，降低藥占比；

(4)嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。

2、抓好四個重要環(huán)節(jié)：(1)進一步提高急診質(zhì)量；(2)進一步提高手術(shù)質(zhì)量；(3)進一步提高醫(yī)技質(zhì)量；(4)進一步提高病歷質(zhì)量。

3、加強五個層次的管理：

(1)抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理；(2)加強總住院醫(yī)師的管理；

(3)加強主治醫(yī)師的管理；(4)加強高年資醫(yī)師的管理；(5)充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用。

三、加強新技術(shù)、新項目管理

(一)相關(guān)部門要完善醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處臵預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實。堅決杜絕未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

(二)對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

(三)相關(guān)部門要嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或新項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價。

(四)新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范。要充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，在實施前必須取得患方的同意，并簽署知情同意書。要特別注意病人安全的保護。

四、實施單病種質(zhì)量費用控制，開展臨床路徑(一)根據(jù)《河北省衛(wèi)生廳關(guān)于試行單病種質(zhì)量費用綜合 管理的通知》精神，醫(yī)院制定(《單病種質(zhì)量費用綜合管理實施方案》，對白內(nèi)障、膽囊炎、腹股溝斜疝、闌尾炎、腦出血、剖宮產(chǎn)、胃竇癌、小兒支氣管肺炎、心肌梗塞、子宮肌瘤、自然分娩、髖膝關(guān)節(jié)臵換、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、心力衰竭、冠脈旁路移植術(shù)17個單病種和順產(chǎn)接生的質(zhì)量費用控制指標(biāo)進行科學(xué)、合理的測算，制定合理的臨床路徑，核定最高費用限價。醫(yī)務(wù)處定期對相關(guān)科室執(zhí)行情況進行檢查。

(二)根據(jù)《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》及《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2009版）》有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際，在衛(wèi)生部下發(fā)的22個專業(yè)、118個病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，確定我院具體實施病種的臨床路徑，并逐步落實。

(三)根據(jù)質(zhì)量管理年和《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2009版）》有關(guān)要求，無衛(wèi)生部制定下發(fā)臨床路徑的科室根據(jù)本專業(yè)特點，制定不少于3個病種臨床路徑和控制指標(biāo)，年終對控制指標(biāo)(治愈好轉(zhuǎn)率、平均住院日、診斷符合率、平均確診天數(shù)、平均費用等)完成情況進行檢查。

五、實行手術(shù)分級準入和操作準入管理制度

醫(yī)院建立由權(quán)威專業(yè)人員組成的“手術(shù)資質(zhì)與能力評價組織”，對手術(shù)醫(yī)師的資質(zhì)與能力進行評價。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及受聘職務(wù)、從事相應(yīng)技術(shù)崗位的年限和臨床工作經(jīng)驗，實行手術(shù)醫(yī)師準入制度，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。嚴把手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評價關(guān)，嚴禁手術(shù)醫(yī)師超權(quán)限進行手術(shù)。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降級使用，直至取消手術(shù)資質(zhì)。同時根據(jù)醫(yī)師的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及受聘職務(wù)、臨床經(jīng)驗、進修情況、完成操作情況等，實行操作準入管理。

六、臨床質(zhì)量管理(一)病人病情評估的管理

1、通過對患者的評估，全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案提供依據(jù)和支持。醫(yī)務(wù)人員須將評估結(jié)果告知患者或監(jiān)護人、委托人，必要時要求患者或監(jiān)護人、委托人簽字。

2、患者病情評估的重點范圍包括：住院患者評估、手術(shù)（含介入）前評估、麻醉前評估、危重病人評估、住院患者再評估、手術(shù)（含介入）后評估、麻醉后評估、放化療前后評估、出院前評估等，所有評估必須符合診療規(guī)范。

3、患者病情評估工作應(yīng)由注冊醫(yī)師、注冊護士、注冊技師、注冊藥師、法律咨詢顧問等人員完成。病情或手術(shù)復(fù)雜、疑難、罕見、新開展的診療，或可能產(chǎn)生糾紛的特殊人群等情況，應(yīng)由主治、主管以上技術(shù)職稱人員完成，特殊情況下由科主任、或多人多科室協(xié)同完成。醫(yī)、護、技等各方的評估記錄應(yīng)保持一致性。

4、普通患者病情綜合評估應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成，并將評估結(jié)果記入首次病程的診療計劃中，特殊情況除外。

5、評估結(jié)果應(yīng)及時在有關(guān)記錄中明確記錄，特殊情況請參加評估人員確認簽字。

6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標(biāo)準，以患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。

(二)醫(yī)技科室的質(zhì)量控制與管理

1、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，有改進措施與督導(dǎo)記錄；每年召開1次臨床科室聯(lián)席工作會議；定期開展住院病人臨床隨診工作；報告書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》，準 確、及時、完整、規(guī)范；每月將科室檢查陽性率匯總及質(zhì)控整改反饋表報主管部門；有專人管理統(tǒng)計陽性率；放射科室、病理科每周召開1次疑難病歷讀片討論會；內(nèi)窺鏡檢查、治療符合醫(yī)院感染管理有關(guān)要求。

2、檢驗科室參加室間質(zhì)評；危急值及時報告并準確登記；

3、CT、MRI、大型X光機檢查陽性率≥70%；

4、石蠟切片正確率≥98%，冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥96%；

5、內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率≥90%；

6、心臟疾病超聲診斷與手術(shù)診斷符合率≥90%。(三)圍手術(shù)期管理

1、術(shù)前管理：凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)。主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄；按手術(shù)分級管理制度及醫(yī)院授權(quán)確定手術(shù)醫(yī)師；手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情況；手術(shù)前主管醫(yī)師須在手術(shù)部位進行標(biāo)識。

2、手術(shù)當(dāng)日管理：醫(yī)護人員在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人信息。手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案或術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，要及時請示上級醫(yī)師，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。術(shù)中植入的假體材料、器材的條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病歷中記錄。

3、術(shù)后管理：手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處臵（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面 交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估。凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)的患者病情復(fù)雜時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人且不得離開本市。

(四)加強麻醉技術(shù)合理應(yīng)用的管理

1、根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和技術(shù)指南，及時更新科室規(guī)章制度，使術(shù)前病人評估更趨系統(tǒng)、規(guī)范。建立麻醉質(zhì)量監(jiān)控評價體系，執(zhí)行麻醉技術(shù)操作規(guī)程。有完善的規(guī)章制度和各種麻醉、術(shù)后隨訪等工作程序；有防止和處理各類麻醉意外和并發(fā)癥的預(yù)案；有麻醉患者蘇醒評價、出手術(shù)室標(biāo)準和術(shù)后入、出“重癥醫(yī)學(xué)科”標(biāo)準。實施麻醉前對患者病情進行評估并記入病歷，制定治療計劃。履行麻醉前告知義務(wù)，簽署麻醉知情同意書。定期（1年至少1次）對麻醉醫(yī)師資質(zhì)進行能力評價，實行分級授權(quán)與再授權(quán)管理。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，定期分析麻醉質(zhì)量變化趨勢。麻醉文書書寫及時、準確、規(guī)范。麻醉知情同意書、術(shù)后隨訪記錄齊全。有專人負責(zé)麻醉檔案管理。會診、交接班、麻醉術(shù)前討論、死亡病例討論、毒麻藥品管理等規(guī)范、記錄完整、歸檔及時。

2、更新科室儀器，開展新技術(shù)，發(fā)揮原有各類監(jiān)護儀的作用，為術(shù)中提供更準確、更詳細的監(jiān)測參數(shù)，更好地指導(dǎo)臨床麻醉。

3、深入了解現(xiàn)在使用的各種藥物特定，掌握新進入臨床藥物的特點，將藥物的不良反應(yīng)降至最低。

4、質(zhì)控指標(biāo)：

⑴、麻醉記錄單合格率≥98%； ⑵、各種神經(jīng)阻滯成功率≥95%； ⑶、硬膜外阻滯成功率≥95%； ⑷、非危重患者麻醉死亡率≤0.02%； ⑸、術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%； ⑹、腰麻后頭痛發(fā)生率＜10%； ⑺、搶救設(shè)備完好率100%； ⑻、消毒滅菌合格率100%；

⑼、萬元以上麻醉設(shè)備、儀器完好率100%。(五)合理用血管理和血制品的管理

1、合理用血管理

⑴臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。

⑵醫(yī)院輸血科在“臨床輸血管理委員會”的指導(dǎo)下，負責(zé)臨床用血管理和技術(shù)指導(dǎo)、臨床用血的計劃申報、儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床相關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

⑶臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署“輸血治療同意書”并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，須報醫(yī)務(wù)處或總值班同意、備案，并記入病歷。

⑷臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb＜100g/L，且Hct＜30%。

⑸臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理，并填寫《輸血不良反應(yīng)報告單》。

⑹成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于93%。

2、血制品的管理

⑴全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。

⑵輸血科要認真做好血液出入庫核對、領(lǐng)發(fā)登記，有關(guān)資料應(yīng)保存10年。

⑶每袋血液通過微機掃碼核對入庫，按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱或?qū)Ｓ帽洳煌瑢觾?nèi)，并有明顯的標(biāo)識。

(六)住院病歷書寫質(zhì)量管理

1、各臨床、醫(yī)技等相關(guān)科室要組織醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《河北省病歷書寫規(guī)范細則》等文件。掌握住院病歷書寫要領(lǐng)、并認真貫徹落實。

2、各臨床科室要加強住院病歷的過程及終末質(zhì)量管理，上級醫(yī)師、科主任及質(zhì)量控制小組定期檢查住院病歷書寫。質(zhì)量控制小組對臨床醫(yī)師每月進行一次住院病歷質(zhì)量評議。

3、病歷檢查室每月分內(nèi)、外科系統(tǒng)對住院運行病歷和終末病歷進行檢查、評分。

4、每一年度內(nèi)，達到下列所有要求的科室，由科主任推薦一名住院病歷書寫較好、工作認真負責(zé)的管床醫(yī)師，外出參加學(xué)術(shù)活動一次（醫(yī)院出資）。

①該年度住院終末病歷檢查成績位列內(nèi)、外科系統(tǒng)前四名的科室；

②在各級各部門住院病歷質(zhì)量檢查中，住院運行病歷無不合格的科室；

③無乙級、丙級終末病歷的科室。

5、每一年度內(nèi)，對在各級各部門病歷質(zhì)量檢查中被評為不合格的住院運行病歷管床醫(yī)師，第一次給予全院通報批評；第 二次由科室培訓(xùn)病歷書寫有關(guān)知識1周，經(jīng)科主任或上級醫(yī)師1人考核合格后恢復(fù)正常工作；第三次停處方權(quán)1周，由科室培訓(xùn)病歷書寫有關(guān)知識，要求寫出大病歷2份，經(jīng)該醫(yī)師所在科室高級職稱醫(yī)師2人以上批閱，并進行書寫有關(guān)知識考核，考核合格者，由本人提出申請，經(jīng)科主任同意后恢復(fù)處方權(quán)，同時本年度專業(yè)技術(shù)考核評為不合格。

6、每一年度內(nèi)，對在各級各部門病歷質(zhì)量檢查中被評為乙級的住院終末病歷的管床醫(yī)師，第一次給予全院通報批評；第二次停處方權(quán)1周，本年度專業(yè)技術(shù)考核評為不合格，并由科室培訓(xùn)病歷書寫有關(guān)知識，同時寫出大病歷2份，經(jīng)該醫(yī)師所在科室高級職稱醫(yī)師2人以上批閱，并進行病歷書寫有關(guān)知識考核，考核合格者，由本人提出申請，經(jīng)科主任同意后恢復(fù)處方權(quán)；第三次交人事處待崗處理。被評為丙級住院終末病歷的管床醫(yī)師，本醫(yī)療組負責(zé)人和科主任由科室各罰款500元，該病歷的管床醫(yī)師由科室扣發(fā)當(dāng)月獎金并進行全院通報，本年度專業(yè)技術(shù)考核評為不合格，到醫(yī)務(wù)處培訓(xùn)病歷書寫有關(guān)知識1個月，并停處方權(quán)和手術(shù)，培訓(xùn)期間寫出大病歷5份。培訓(xùn)結(jié)束后由本人提出申請，醫(yī)務(wù)處組織該醫(yī)師所在科室主任及其他科室高級職稱醫(yī)師2人考核合格后恢復(fù)其處方權(quán)和手術(shù)。

7、對違反《承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警實施方案（試行）》規(guī)定的住院病歷，按照該方案第五章“醫(yī)療安全預(yù)警獎懲”相關(guān)規(guī)定處理。

8、對出現(xiàn)下列違規(guī)行為的醫(yī)師給予處罰：

①首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、死亡病例討論記錄未按時完成的醫(yī)師；

②出院病歷中各種檢查、檢驗報告單與醫(yī)囑不相符的管床醫(yī)師； ③特級護理（重癥護理）1天、一級護理連續(xù)2天、二級和三級護理連續(xù)3天未記錄病程記錄的管床醫(yī)師，或提前書寫病程記錄、麻醉師術(shù)后查房記錄的醫(yī)師；

④重大或致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)未在手術(shù)前進行審批就進行手術(shù)的管床醫(yī)師；

⑤住院病歷全部或部分遺失未及時發(fā)現(xiàn)的值班護士和管床醫(yī)師。

每一年度內(nèi)，對發(fā)生以上違規(guī)行為者，第一次給予警告；第二次給予全院通報批評；第三次給予停處方權(quán)2周，科室扣發(fā)當(dāng)月獎金，在科室進行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后科室考核合格者由本人申請，科主任同意后恢復(fù)處方權(quán)。

9、對出現(xiàn)下列違規(guī)行為的醫(yī)師，給予本年度專業(yè)技術(shù)考核不合格、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書、交人事處待崗等處理，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任：

①手術(shù)、輸血、有創(chuàng)檢查病例患者和/或醫(yī)師未簽屬知情同意書就實施輸血、操作、手術(shù)等的醫(yī)師（無主昏迷、無民事行為能力患者，實施緊急救治挽救患者生命時除外）；

②出具與自己執(zhí)業(yè)范圍或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件的醫(yī)師；

③未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的醫(yī)師；

④仿冒或代替他人簽名的醫(yī)師；

⑤隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的醫(yī)師； ⑥未經(jīng)患者或者其家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫(yī)療的醫(yī)師。

(七)危重病人的管理

1、加強危重病人的管理，強化醫(yī)療安全措施，保障醫(yī)療質(zhì) 量。實行危重病人報告制度，對危重病人及時向患者家屬交代病情，填寫《危重報告單》，報醫(yī)務(wù)處一份；病情變化隨時向患者家屬告知，并書寫“談話記錄”等，醫(yī)患雙方簽字確認。

2、落實“三級查房制度”和“分級護理制度”，提高危重病人的管理和救治水平。高級職稱醫(yī)師及時查房，各種搶救治療措施到位；值班醫(yī)師請求二線班醫(yī)師支援時，二線班醫(yī)師應(yīng)及時到位，參加搶救。各種醫(yī)療文書書寫及時、規(guī)范。

3、交接班記錄中重點記錄危重病人病情和救治經(jīng)過，需注意的事項等，危重病人實行床旁交接班。

4、重大、跨科室搶救由醫(yī)務(wù)處或總值班組織。(八)實行重點環(huán)節(jié)登記上報制度

對非計劃再次手術(shù)、非計劃剖宮產(chǎn)、危重搶救病人、嚴重不良反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)、摔傷墜床褥瘡等需填寫報告單，報醫(yī)務(wù)處、護理部、藥學(xué)部、輸血科等部門備案。重大、致殘手術(shù)實行上報審批制度。

(九)落實患者安全目標(biāo)

1、鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全不良事件，手術(shù)、操作等實施者親自與患方溝通，實行告知。

2、認真落實手術(shù)安全核查制度，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位等按《手術(shù)安全核查表》所列項目進行核查。

3、手術(shù)患者術(shù)前實行手術(shù)部位標(biāo)識。

4、危重患者、手術(shù)患者、新生兒等重點人群使用“腕帶”，作為辨識患者的有效手段。

5、嚴格“危急值”處理程序，準確記錄并及時處理。

七、合理使用抗菌藥物和其它藥品(一)合理使用抗菌藥物

1、抗菌藥物實行分線管理：抗菌藥物分為非限制使用（一線）、限制使用（二線）與特殊使用（三線）三類進行管理。

2、藥物分線原則：

⑴非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

⑵限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

⑶特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物。

3、分級應(yīng)用指征及管理辦法：

（1）臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》規(guī)定，依感染部位、嚴重程度、致病菌種類、以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮。

（2）輕度或局部感染患者：應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。

（3）嚴重感染、免疫功能低下者合并感染、或病原學(xué)結(jié)果證實只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療（主治醫(yī)師及主治以上職稱醫(yī)師同意）。

（4）特殊病原體感染如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌、隱球菌等需使用萬古霉素、兩性霉素B等藥物治療時必須經(jīng)科主任或?qū)？漆t(yī)師會診同意方可應(yīng)用。

14（5）緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。

(二)合理使用麻醉和精神藥品等

對全院醫(yī)師、藥師進行“藥政法規(guī)”知識培訓(xùn)，對《處方管理辦法》、《含興奮劑藥品使用管理規(guī)范》和《禁毒法》等進行宣講，不斷增強全院醫(yī)務(wù)人員的普法、守法意識，提高執(zhí)法行醫(yī)的責(zé)任感和使命感。加強對特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、含興奮劑藥品、易制毒化學(xué)品）的管理，直接使用上述藥品的科室按照特殊藥品的管理規(guī)范，建立健全各項規(guī)章制度，嚴格遵守操作規(guī)程，安全使用各類藥品，杜絕醫(yī)療隱患的產(chǎn)生。麻醉藥品實行“五專管理”，即專人負責(zé)、專柜保管（雙人雙鎖）、專方開具、專帳統(tǒng)計、專冊登記、定量保存。醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)配處方應(yīng)嚴格遵循《麻醉藥品和第一類精神藥品使用管理制度》和《各類藥品劑型劑量使用規(guī)范》。麻醉藥品、第一類精神藥品使用淡紅色處方，必須由取得麻醉藥品處方權(quán)并在醫(yī)院備案的醫(yī)師開具。堅持《中藥注射劑臨床使用基本原則》，辯證施藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能、主治使用，禁止超功能、主治用藥。

八、醫(yī)院感染管理

為做好醫(yī)院感染管理和控制工作，減少醫(yī)院感染現(xiàn)象的發(fā)生，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我院具體情況，制定醫(yī)院感染管理和控制方案。

(一)醫(yī)院感染管理組織

1、醫(yī)院建立醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理科，全面負責(zé)醫(yī)院感染管理和控制工作，制定全院的控制醫(yī)院感染規(guī)劃、各項管理制度，并組織實施。對醫(yī)院的改建、擴建和新建項目，提出建設(shè)性意見。對擬定的全院醫(yī)院感染管理計劃進行審定，并對其工作進行考評。定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，對突發(fā)問題隨時解決。定期向全院發(fā)布有關(guān)醫(yī)院感染控制動態(tài)、抗生素使用情況、醫(yī)院感染優(yōu)勢菌情況等。負責(zé)醫(yī)院感染管理工作中重大問題的決策。

2、每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會全體會議，聽取醫(yī)院感染管理科工作匯報，審議醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，提出下一步工作計劃和工作重點。每季度發(fā)布一次全院抗生素使用情況通報，并對醫(yī)院抗生素使用情況提出具體要求。每半年發(fā)布一次全院醫(yī)院感染優(yōu)勢菌株分布情況。每年度均制定出全院的醫(yī)院感染管理總體規(guī)劃和做好上一年度工作總結(jié)。遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件和醫(yī)院感染暴發(fā)流行時隨時召開全體委員會議，制定出控制方案并監(jiān)督其實施。

3、各臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科監(jiān)控醫(yī)師、護士組成。負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

(二)醫(yī)院感染的監(jiān)測

1、醫(yī)院感染的監(jiān)測

醫(yī)院采用前瞻性監(jiān)測方法進行全院綜合性監(jiān)測。臨床醫(yī)師作為醫(yī)院感染病例的責(zé)任報告人，負責(zé)本科室住院病人的醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)和報告工作。醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進行匯 總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染漏報調(diào)查，漏報率應(yīng)低于10％。全院醫(yī)院感染現(xiàn)患率低于8％。

2、消毒滅菌效果監(jiān)測

醫(yī)院對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測，滅菌合格率要求達到100％。使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物性監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進行工藝監(jiān)測、化學(xué)性監(jiān)測和生物性監(jiān)測并做好記錄。使用中的紫外線消毒燈應(yīng)每半年進行一次照射強度監(jiān)測。

3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

醫(yī)院每月對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手進行細菌含量的監(jiān)測。要求醫(yī)院的環(huán)境必須達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準》(GBl5982--1995)的有關(guān)規(guī)定。

(三)醫(yī)院感染的控制

科室出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師及時向本科醫(yī)院感染管理小組負責(zé)人匯報，在24小時內(nèi)填表并向醫(yī)院感染管理科報告。有關(guān)科室及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士等查找感染原因，采取有效的控制措施。加強科室的消毒隔離工作，醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行各種消毒滅菌原則。進入人體組織或無菌器官的物品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。加強一次醫(yī)療用品的使用管理和抗生素的使用管理工作。

(四)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的管理與控制

出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長，并通報相關(guān)部門。

經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時應(yīng)按有關(guān)規(guī)定采取有效措施進行控制。

九、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制

制定《醫(yī)療安全預(yù)警實施方案（試行）》、《醫(yī)療事故預(yù)防方案（試行）》、《醫(yī)療事故（爭議）登記報告制度》、《醫(yī)療事故處理預(yù)案（試行）》并組織實施。

十、控制目標(biāo)

制定醫(yī)院和科室的質(zhì)量控制指標(biāo)，每季度對指標(biāo)完成情況進行通報。醫(yī)務(wù)處質(zhì)量指標(biāo)為：

(一)病床使用率≥91～93％；(二)醫(yī)療事故發(fā)生率為0；

(三)入院診斷與出院診斷符合率≥95％；(四)臨床主要診斷與病理診斷符合率≥93％；(五)危重患者病房搶救成功率≥85％；(六)甲級病歷率≥98％；

(七)衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率100％;(八)開展成分輸血比例≥93％；(九)平均住院日≤13.1天；(十)法定傳染病報告率100％；(十一)從業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)合格率100％；(十二)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年；

(十三)心血管介入手術(shù)和血液透析治療網(wǎng)絡(luò)直報率100％。

二O一O年九月一日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

2010年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

1.醫(yī)院質(zhì)量方針：

以病人為中心 以質(zhì)量為保障

和諧誠信 安全高效 科學(xué)發(fā)展 醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)：

1.1.醫(yī)療質(zhì)量各項指標(biāo)總達標(biāo)率為95%以上； 1.2.病人滿意度達98%以上；

1.3.每年開展新技術(shù)、新項目不少于60項；

努力把醫(yī)院建設(shè)成為腫瘤特色鮮明省內(nèi)先進的大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院。2.質(zhì)量指標(biāo)： 2.1.臨床醫(yī)療：

1.病床使用率85—93%（2009年實際為109.2%）2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年（2009年實際為20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年實際為14.7天）4.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 5.入出院診斷符合率≥95％ 6.入院三日確診率≥95％ 7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

9.急危重癥搶救成功率≥80％ 10.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％

11.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％ 12.甲級病案率≥90％，無丙級病歷 13.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準）在同級醫(yī)院中處于較高水平

15.單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準）低于同級醫(yī)院平均值

16.單病種治療費用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M用 17.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 18.臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％ 19.法定傳染病報告率100％

20.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％ 21.完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)100％。

22.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。

23.本內(nèi)無醫(yī)院負完全責(zé)任或主要責(zé)任的二級以上醫(yī)療事故發(fā)生。24.醫(yī)療投訴控制在3‰以下。2.2.急 診：

25.急救物品完好率100％ 26.急診留觀時間≤72小時 2.3.門 診：

27.處方合格率≥95％ 28.合格病歷率≥90％

29.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％

30.掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤8分鐘 2.4.護 理：

31.實際住院床位與護士比例達到1：0.4 32.基礎(chǔ)護理合格率≥90% 33.危重患者護理合格率≥95% 34.護理文件書寫合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% 37.無護理事故發(fā)生，控制護理嚴重差錯每百張床＜0.5%。

38.護理人員“三基”培訓(xùn)考核合格率達到100%，專業(yè)技能培訓(xùn)率≥90%。39.年內(nèi)完成本院護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)≥2項。在地（市）級以上學(xué)術(shù)會議或刊物上交流發(fā)表論文≥8篇，市級以上科研立項≥2項。2.5.醫(yī)院感染：

40.院感漏報率≤15% 41.醫(yī)院感染率≤10％ 42.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％ 43.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96% 44.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％ 45.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97% 2.6.醫(yī) 技： 2.6.1.功能科：

46.腦電、心電圖出具報告時間≤３０分鐘

47.超聲檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤３０分鐘 2.6.2.病理科：

48.術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘 49.石蠟切片診斷正確率≥98% 50.冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥96% 51.細胞學(xué)診斷率≥96% 52.常規(guī)切片質(zhì)量優(yōu)良率≥90% 2.6.3醫(yī)學(xué)影像科：

53.普通Ｘ光攝片甲級率≥40％，廢片率≤3% 54.ＣＴ檢查陽性率≥70％ 55.ＭＲＩ檢查陽性率≥70％ 56.大型Ｘ光機檢查陽性率≥70％ 57.急診醫(yī)學(xué)影像診斷報告時限≤30分鐘

58.大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時

2.6.4 檢驗科：

59.臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）61.免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上 62.細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％

63.血、尿、便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘

64.生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時 65.細菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天 2.6.5 輸血科：

66.開展成分輸血比例≥85％ 67.輸血適應(yīng)癥合格率≥90％ 2.6.6.藥劑科：

68.處方調(diào)配差錯率≤1/100000 69.中藥調(diào)劑稱量，飲片誤差≤±5% 70.藥品采購供應(yīng)合格率≥100% 71.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤45％ 2.6.7.營養(yǎng)科：

72.治療飲食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：

73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教學(xué)、繼續(xù)教育

74.每年開展新技術(shù)、新項目不少于60項 75.職工繼續(xù)教育普及率90% 2.10.綜合指標(biāo)：

76.物價檢查，物價符合率100% 83.年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零

質(zhì)量管理標(biāo)準：

3.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 3.1.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理：

3.1.1.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 3.1.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理組織

① 建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

②醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

③建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療技術(shù)管理和護理質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。3.1.1.2全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進

①制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

②定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。

③強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。

④核心制度管理：

認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前病例討論與大手術(shù)上報審批制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入制度等。

加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況，抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學(xué)制度等制度落實情況。建立醫(yī)療風(fēng)險評估標(biāo)準，建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全信息管理數(shù)據(jù)庫，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3.1.1.3非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

②加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

③落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。

④規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

⑤有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑥按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

⑦開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3.1.1.4手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

②實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

③加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

④麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

⑤加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

⑥落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。

⑦規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

⑧有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑨采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：

進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)作為 6 基礎(chǔ)指標(biāo)，積極縮短平均住院日和術(shù)前住院等待日，加快床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。3.1.1.6病歷質(zhì)量管理：

① 貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》

② 醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。

③建立院、科兩級病歷質(zhì)量管理體系，科室建立病歷質(zhì)量控制小組，醫(yī)院成立病案委員會。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

④ 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。各科室質(zhì)控小組負責(zé)對本科室病歷質(zhì)量控制，科主任負責(zé)制；醫(yī)務(wù)科質(zhì)控小組負責(zé)對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進行考核，病案室負責(zé)對終末質(zhì)量的考核，加強病歷書寫的質(zhì)量教育，定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核。依據(jù)本院病歷質(zhì)量管理獎懲實施方案。

3.1.1.7 病案管理：

①建立病案管理制度并組織落實。

② 嚴格執(zhí)行病案管理制度，負責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫(yī)療統(tǒng)計報表及時、完整、規(guī)范，有統(tǒng)計分析。正確地為醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研提供所需資料。嚴格執(zhí)行病歷借閱制度。

③ 為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。

3.1.1.8單純病種質(zhì)量控制

醫(yī)務(wù)科每月組織科主任秘書、單病種質(zhì)控人員，進行控制。標(biāo)準：衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑

實施方法：每月組織科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內(nèi)障、急性ST段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產(chǎn)、8個病種的病歷進行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進行分析匯總，形成質(zhì)量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關(guān)科室，以達到持續(xù)改進。3.1.1.9醫(yī)療技術(shù)管理：

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

① 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。

② 具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

③ 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

④ 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

⑤不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。⑥進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。

3.1.2.護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.2.1.健全的護理管理組織體系，責(zé)任明確：

① 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。

② 護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。努力完成任期護理管理目標(biāo)及計劃。

③ 護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

④ 護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。進一步完善護理質(zhì)量管理方案，加強質(zhì)量管理，健全落實各項規(guī)章制度，保證質(zhì)量達標(biāo)，杜絕等級事故，力爭不發(fā)生嚴重差錯。

⑤ 每月進行一次護理質(zhì)量檢查（包括病房管理、護理病歷質(zhì)量、安全醫(yī)療、專科護理、基礎(chǔ)護理、消毒隔離等，特別是差錯的防范），并定期分析總結(jié)，改進提高。

3.1.2.2.護理人力資源管理： ① 對護士的管理有明確的規(guī)定。

② 對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

③ 對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要。

④ 有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。

⑤ 有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。加強護理人員“三基”考核，合格率要達到100％。

3.1.2.3.建立健全護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準、各科疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程：

① 有健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程手冊，并保證實施。

② 護士知曉并落實相關(guān)護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。③ 各護理崗位護士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準。

3.1.2.4.制定并落實護理質(zhì)量考核標(biāo)準、考核辦法和持續(xù)改進方案： ① 建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準。② 建立并實施?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準。

③ 建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。

④ 按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，進一步完善與規(guī)范護理文書書寫，強化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質(zhì)量評價。

⑤ 有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，提高護士的專科技術(shù)水平和應(yīng)急能力。

3.1.2.5.臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護理工作質(zhì)量。

① 臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任。② 基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位。

③ 護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

④ 對實施圍手術(shù)期護理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。

⑤ 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。⑥ 各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。

⑦ 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。3.1.2.6.保證對危重癥患者的護理質(zhì)量：

① 對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

② 護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。

③ 能夠保證監(jiān)護儀的有效使用。④ 保證對危重患者實施安全的護理操作。⑤ 保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

⑥ 建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。3.1.2.7.制定并實施護理差錯報告和管理制度： ① 建立與實施護理差錯報告和管理制度。

② 完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。③ 能夠應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理：

① 手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。② 制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。③ 與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。3.1.3.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進：

3.1.3.1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

3.1.3.2.醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

3.1.3.3.及時搜集與學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)傳染病的防治信息，采用多種形式，定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。

3.1.3.4.落實醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告制度。

3.1.3.5.加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。

3.1.3.6.醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

3.1.3.7.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進行嚴格的消毒或者滅菌。3.1.3.8.合理使用抗菌藥物，每月開展耐藥菌株監(jiān)測與藥敏試驗。將監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)果以簡報形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強合理用藥，力爭達標(biāo)。

3.1.3.9.每月檢查科室醫(yī)院感染上報情況、一次性醫(yī)療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)考核，與獎金掛鉤。

3.1.3.10.傳染病管理：

① 嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

② 有防疫科專人負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告。③ 感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定。3.1.4.急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.4.1.急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

3.1.4.2.建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責(zé)，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。

3.1.4.3.急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

3.1.4.4.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

3.1.4.5.急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。

3.1.4.6.急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

3.1.4.7.應(yīng)診搶救工作及時，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內(nèi)完成危重患者診療處置。

3.1.4.8.各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。3.1.4.9.進修醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行。

3.1.5.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.5.1.設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。

3.1.5.2.醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化。3.1.5.3.嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準。

3.1.5.4.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

3.1.5.5.設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。3.1.6.門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.6.1.依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

3.1.6.2.臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。

3.1.6.3.醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量。

3.1.6.4.三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會診討論。

3.1.6.5.提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，每月進行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核。

3.1.7.麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意 12 外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。

3.1.7.2.切實貫徹落實麻醉科工作制度。

3.1.7.3.嚴格執(zhí)行麻醉人員上崗培訓(xùn)規(guī)定，提高麻醉技能。

3.1.7.4.每周抽查各項麻醉質(zhì)控內(nèi)容：麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準確率。術(shù)前術(shù)后麻醉訪視情況。麻醉記錄單填寫等情況。

3.1.7.5.嚴格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。3.1.8.血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.8.1專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。

3.1.8.2切實貫徹透析室工作制度和崗位職責(zé)并落實，有各種風(fēng)險防范預(yù)案和質(zhì)量控制標(biāo)準。

3.1.8.3執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與工作程序。透析機與水處理設(shè)備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術(shù)管理規(guī)范》要求。3.1.9高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.9.1嚴格執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，制度健全，職責(zé)明確，操作人員、維護人員須經(jīng)培訓(xùn)，人員持證上崗。

3.1.9.2嚴格高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)師診療方案與醫(yī)囑，工作流程及記錄完整。

3.1.9.3有處理醫(yī)用氧艙突發(fā)事件的方案和流程，并定期組織演練，3.1.10.康復(fù)治療管理與持續(xù)改進：

3.1.10.1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)。人員配備及其資質(zhì)符合要求；診療場所及床位設(shè)置滿足工作需要；設(shè)備及器材配備符合有關(guān)規(guī)范。

3.1.10.2.建立健全康復(fù)醫(yī)學(xué)科、各診療部門管理制度、診療規(guī)范和人員崗位職責(zé)并落實。

3.1.10.3.有質(zhì)量控制體系，診斷、評價與治療流程和規(guī)范 3.2.醫(yī)技質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

醫(yī)技科室要狠抓室內(nèi)質(zhì)控達標(biāo)的落實，室間質(zhì)評要達到三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準。

3.2.1.病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.1.1.病理工作能夠滿足臨床工作需要。3.2.1.2.嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。

3.2.1.3.建立并嚴格執(zhí)行標(biāo)本驗收、核對、登記、歸檔制度。3.2.1.4.努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。3.2.1.5.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

3.2.1.6.嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。3.2.1.7.病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。

3.2.1.8.定期檢查實驗用試劑及器械的性能，加強對有毒及易燃、易爆物品保管。

3.2.1.9.努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。3.2.2.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.2.1.專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。

3.2.2.2.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。

3.2.2.3.醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。3.2.2.4.報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。3.2.2.5.環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準。

3.2.2.6.建立醫(yī)學(xué)影像科統(tǒng)一管理體系，實行醫(yī)學(xué)影像科主任對常規(guī)X線、CT、MR、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員相應(yīng)固定。

3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

3.2.2.8.嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.2.9.嚴格執(zhí)行設(shè)備維修保養(yǎng)制度。

3.2.2.10.努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。3.2.3.檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.3.1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。

3.2.3.2.臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3.2.3.3.臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務(wù)。3.2.3.5.落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。

3.2.3.6.室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

3.2.3.7.室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標(biāo)。

3.2.3.8.試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

3.2.3.9.開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

3.2.3.10.加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

3.2.3.11.檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，有危急值登記記錄。

3.2.3.12.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

3.2.3.13.努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。3.2.4.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.4.1.落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。

3.2.4.2.具備為臨床提供２４小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3.2.4.3.制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血率。

3.2.4.4.建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

3.2.4.5.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

3.2.4.6.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。

3.2.4.7.掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

3.2.4.8.儲血冰箱定期消毒、細菌培養(yǎng)。

3.2.4.9.定期檢查血液出入庫記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。3.2.4.10.嚴格執(zhí)行大劑量輸血審批手續(xù)（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。

3.2.4.11.輸血用器材必須符合國家標(biāo)準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。

3.2.4.12.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。3.2.5.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.5.1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。

3.2.5.2.有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

3.2.5.3.藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。3.2.5.4.藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

3.2.5.5.藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責(zé)處方合理性審核，參與查房、會診等。

3.2.5.6.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

3.2.5.7.加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。

3.2.5.8.嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。

3.2.5.9.藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

3.2.5.10.定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

3.2.5.12.藥品帳物相符，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫帳物相符率達100%，調(diào)劑室藥品定期盤存，帳物相符。

3.2.5.13.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。3.2.6介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

3.2.6.1嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能，任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)。

3.2.6.2嚴格執(zhí)行心血管疾病介入診療告知制度，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度

3.2.6.3因病施治，合理治療，嚴格介入診療技術(shù)適應(yīng)癥。

3.2.6.4嚴格執(zhí)行介入診療器材登記制度，保證來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。

3.2.6.其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.6.1.彩超、腦電圖、心電圖、肌電圖、內(nèi)鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。

3.2.6.2.營養(yǎng)科開展基本、治療、診斷、要素膳食，會診病人應(yīng)建有營養(yǎng)病歷。

3.2.6.3.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。3.3.醫(yī)療安全管理：

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行各項法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)。

3.3.1.醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo)：

3.3.1.1.加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作。

3.3.1.2.開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。

3.3.1.3.定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。3.3.1.4.制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

① 醫(yī)療不良事件登記報告制度

各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內(nèi)容真實。

② 醫(yī)療安全報告制度

各科室每月向醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭議必須立即按程序報告，醫(yī)院必須在12小時內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭議6小時內(nèi)）上報衛(wèi)生行政主管部門。

醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。

③ 醫(yī)療事故處理

按《醫(yī)療事故處理條例》程序，凡有鑒定機構(gòu)認定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內(nèi)確實存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務(wù)科應(yīng)將當(dāng)事人的事故責(zé)任報醫(yī)院質(zhì)量委員會，根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予當(dāng)事人及責(zé)任科室行政處分。

④ 醫(yī)療差錯事故防范措施

設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質(zhì)量意識和安全醫(yī)療意識。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫(yī)療制度落實，醫(yī)務(wù)科每季檢查匯總一次。

⑤ 醫(yī)療安全效果評價

統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴的比例。

3.3.1.5.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

3.3.1.6.嚴格執(zhí)行查對制度，建立多部門制定的準確確認患者身份的制度和程序，準確識別患者身份。

3.3.1.7.建立并嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。

3.3.1.8.建立危急值登記、報告制度，有嚴格的危急值處理程序并嚴格執(zhí)行。

3.3.1.9.嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。3.3.1.10.有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。3.3.2.建筑、設(shè)備、設(shè)施安全：

3.3.2.1.建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。3.3.2.2.設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。

3.3.2.3.消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

3.3.2.4.具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

3.3.2.5.醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。3.3.3.危險物品及要害部門安全：

3.3.3.1.建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。

3.3.3.2.有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

3.3.3.3.加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。3.4.教學(xué)、科研、繼續(xù)教育質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.4.1.教學(xué)工作制度健全，臨床教學(xué)組織健全，教學(xué)計劃有落實措施。3.4.2.教學(xué)場所和設(shè)備滿足實習(xí)、見習(xí)需要。3.4.3 制定2010年科研計劃。

4.3.4.醫(yī)院圖書館要滿足臨床、教學(xué)、科研工作的需要。

4.3.5.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，按衛(wèi)生部要求進行培訓(xùn)。

4.3.6.在職人員繼續(xù)教育，按省廳繼續(xù)教育一、二類學(xué)分要求。

4.3.7.專業(yè)技術(shù)人員考核（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承擔(dān)一類學(xué)分的繼續(xù)教育項目。4.3.10.建立健全專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。4.行政后勤質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 4.1.醫(yī)院管理

認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。4.1.1.依法執(zhí)業(yè)

4.1.1.1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。4.1.1.2.建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

4.1.1.3.加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。4.1.1.4.按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

4.1.1.5.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。4.1.1.6.醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。

4.1.2.組織機構(gòu)和管理

4.1.2.1.醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫(yī)院實行院長負責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。

4.1.2.3.院級、職能科室管理層接受專門的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。

4.1.2.4.建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。4.1.2.5.制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

4.1.2.6 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、醫(yī)療技術(shù)、病案、藥事、感染、輸血和護理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。

4.1.2.7 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。

4.1.2.8 建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。針對存在問題確定質(zhì)量監(jiān)測的優(yōu)先項目，進行連續(xù)監(jiān)測。

4.1.2.9 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。4.1.2.10.職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。4.1.3.人力資源管理

4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。

4.1.3.2.各管理部門負責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。

4.1.3.3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。4.1.3.4.聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。

4.1.3.5.護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％；實際住院床位與護士比例達到1：0.4，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到≥3：1； 4.1.3.6.醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。

4.1.3.7.加強重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。4.1.3.8.學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。4.1.3.9.實行崗位職務(wù)聘任制。

4.1.3.10.有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。4.1.4.應(yīng)急管理：

4.1.4.1.制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

4.1.4.2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。4.1.4.3.能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

4.1.4.4.嚴格執(zhí)行安全管理制度。加強安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期檢查消防設(shè)施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。4.2.醫(yī)院服務(wù)：

堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。4.2.1.維護患者合法權(quán)益：

4.2.1.1.充分發(fā)揮倫理委員會維護患者合法權(quán)益的作用。

4.2.1.2.尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護患者的隱私。

4.2.1.3.建立并落實醫(yī)患溝通制度。4.2.1.4.及時、妥善處理和反饋患者的投訴。4.2.1.5.尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。4.2.2.服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

4.2.2.1.貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)患者。

4.2.2.2.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案建檔率100%。

4.2.2.3.不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當(dāng)利益。

4.2.2.4.不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。

4.2.2.5.嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。

4.2.2.6.嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。

4.2.2.7.落實首診負責(zé)制，嚴禁推諉、拒診患者。

4.2.2.8.提供多層次醫(yī)療護理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。4.2.2.9.患者和社會對醫(yī)療服務(wù)比較滿意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務(wù)質(zhì)量。4.2.3.服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程：

4.2.3.1.門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。

4.2.3.2.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。

4.2.3.4.優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質(zhì)量目標(biāo)）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，保證各項檢查報告準確、及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發(fā)報告具體時限詳見醫(yī)技質(zhì)量目標(biāo)）。

4.2.3.6.會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。4.3.信息系統(tǒng)管理：

4.3.1.能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。

4.3.2.信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

4.3.3.醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定。

4.3.4.信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。

4.3.5.嚴格執(zhí)行保密制度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護患者隱私。

4.3.6.醫(yī)院檔案管理：健全檔案管理制度，檔案管理嚴格按部頒標(biāo)準執(zhí)行。4.4 財務(wù)與價格管理：

4.4.1.只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。

4.4.2.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。

4.4.3.按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴格執(zhí)行預(yù)算。

4.4.4.建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。

4.4.5.建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。

4.4.6.建立與完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。

4.4.7.嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格，嚴格執(zhí)行收費標(biāo)準，做到無錯收、漏收、亂收費現(xiàn)象。

4.4.8.建立健全內(nèi)部監(jiān)督體系，每月檢查一次收費情況。

4.4.9.因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。

4.4.10.不得設(shè)立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。

4.4.11.執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。

4.4.12.實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度。向社會公開收費項目和標(biāo)準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復(fù)患者的費用查詢。

4.4.13.費用結(jié)算方式便捷。4.5.后勤質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 4.5.1.建設(shè)、設(shè)備管理：

4.5.1.1.發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。4.5.1.2.建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

4.5.1.3.按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。

4.5.1.4.對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。

4.5.1.5.嚴格執(zhí)行設(shè)備、物品采購計劃、審批制度。必須進行政府采購或招標(biāo)采購。

4.5.1.6.購置設(shè)備、器材、耗材、一次性用品必須驗證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證。

4.5.1.7.建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。定期巡查，指導(dǎo)使用、保養(yǎng)，保證運行良好，提高使用率。10萬以上設(shè)備要建立專門檔案。有全院應(yīng)急設(shè)備調(diào)配機制并落實。4.5.2.后勤保障管理：

4.5.2.1.后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

4.5.2.2.職工對醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。

4.5.2.3.提高服務(wù)質(zhì)量，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.5.2.4.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。4.6.院務(wù)公開管理

4.6.1建立院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制；制定院務(wù)公開制度、方案和措施并落實。

4.6.2按規(guī)定向職工公開相關(guān)信息，職工了解公開的內(nèi)容。

4.6.3院務(wù)公開內(nèi)容符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳推行醫(yī)院院務(wù)公開的要求，公開途徑符合規(guī)定。

4.6.4公開形式采用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、局域網(wǎng)、公示欄、電子屏等多種形式，體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則，增強公開的時效性、可查性。4.7.醫(yī)院績效

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責(zé)任和義務(wù)。加強科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節(jié)流，加強成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。

4.7.1.社會效益：

4.7.1.1.在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。

4.7.1.2.認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。

4.7.1.3.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。4.7.1.4.積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。

4.7.2.工作效率：

4.7.2.1.醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。

4.7.2.2.醫(yī)師人均每日擔(dān)負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負住院床日。

4.7.2.3.平均住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

4.7.2.4.門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上的比較。

4.7.3.經(jīng)濟運行狀態(tài)：

4.7.3.1.藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總醫(yī)藥收入的百分比，與上的比較。

4.7.3.2.單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。4.7.3.3.醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上的比較。4.7.3.4.百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例。

4.7.3.5.資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率。

4.7.3.6.流動比率和速動比率。4.7.3.7.成本核算。

5.質(zhì)量管理檢查評估與持續(xù)改進措施：

5.1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

5.2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。每季度專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。

5.3建立健全醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

5.4.科室主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每月對科室質(zhì)量目標(biāo)進行評估并自查措施落實情況。

5.5.各職能科室每周跟隨院長大查房，要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準》進行檢查，每季度按《內(nèi)部審核控制程序》進行一次內(nèi)審，由管理者代表任組長，內(nèi)審員對全院醫(yī)療安全質(zhì)量進行檢查監(jiān)督、并將質(zhì)量管理情況形成質(zhì)量報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施，使醫(yī)院質(zhì)量管理的各個環(huán)節(jié)得到有效控制。

5.6對每年外審情況進行分析總結(jié)，對不合格項，查找問題原因，采取糾正措施，并舉一反三進行整改。

5.7 醫(yī)院每年召開一次管理評審會議,院長主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層各專家委員會委員會成員與各主要職能部門負責(zé)人參加。討論評價本院質(zhì)量方針、目標(biāo)和質(zhì)量管理體系運行的適宜性、充分性和有效性,醫(yī)護服務(wù)信息反饋和病人綜合滿意程度,采取的糾正及持續(xù)改進措施效果。對醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案進行評估。確定下一的醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)。

6.2010年優(yōu)先監(jiān)測項目

根據(jù)在工作中發(fā)現(xiàn)的管理較薄弱環(huán)節(jié)，制定2010年優(yōu)先級監(jiān)測項目，特別關(guān)注這些環(huán)節(jié)。

6.1.新技術(shù)臨床應(yīng)用安全檢測

醫(yī)務(wù)科嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入制度，每季度對本在本院實施的新技術(shù)的療效、技術(shù)損害、醫(yī)療費用等進行監(jiān)測，出現(xiàn)技術(shù)損害立即糾正，保證病人安全。

6.2.單純病種質(zhì)量控制

依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的八個病種的臨床路徑，我院按照衛(wèi)生部的要求，實施八個病種的臨床路徑管理。監(jiān)測入徑率及與路徑符合情況。

6.3.“臨床檢驗危急值報告制度”落實監(jiān)測

嚴格執(zhí)行本院臨床檢驗危急值報告制度，監(jiān)測危急值的科學(xué)性、實用性和報告情況，科室接到危急值報告時的處理情況。

6.4.醫(yī)療意外的監(jiān)測：醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療意外事件，包括病人的意外死亡，輸血反應(yīng)、麻醉意外、手術(shù)意外、嚴重藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染的爆發(fā)、嚴重的醫(yī)療設(shè)備及器械器材意外進行監(jiān)測，各科室每月上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科每月進行統(tǒng)計、分析，必要時改進流程，不斷減少意外發(fā)生，保證病人安全。(醫(yī)務(wù)科實施)6.5.非計劃性二次手術(shù)監(jiān)測

醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室每月對醫(yī)院非計劃性二次手術(shù)進行檢測，每半年進行匯總分析，流程改進，減少非計劃性二次手術(shù)。(手術(shù)室)6.6.防止病人手術(shù)部位錯誤監(jiān)測

依據(jù)患者安全目標(biāo)，本院“手術(shù)管理規(guī)程”，醫(yī)務(wù)科每月進行手術(shù)核對檢查，督促臨床科室醫(yī)師做好手術(shù)安全核對工作。保證醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。(醫(yī)務(wù)科責(zé)成手術(shù)室實施)6.7.清潔手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》由醫(yī)務(wù)科、藥劑科對住院手術(shù)病人術(shù)前使用抗菌藥物進行抽樣檢查，期望達到衛(wèi)生部標(biāo)準。

6.8.門急診病歷質(zhì)量檢測

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、**省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范》、《**省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準》、《**省門診病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準》，每月由醫(yī)務(wù)科、門診部、對門急診病歷進行抽查，對出現(xiàn)的問題進行 28 分析，不斷改進病歷質(zhì)量。此項目需要長期監(jiān)測。

6.9藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

根據(jù)衛(wèi)生部《藥品、醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告制度》，由各臨床質(zhì)控小組進行登記，每月由各科護士長上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對數(shù)據(jù)進行分析，并制定相應(yīng)的措施，確?；颊呤褂盟幬锇踩?。此項目需要長期監(jiān)測。

6.10.用藥差錯監(jiān)測

從藥品的采購、庫管、調(diào)配、發(fā)放、使用多環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，各科護士長每月將本科室用藥差錯上報護理部，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護理部進行監(jiān)測。

本《**市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》修訂依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、《**省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準》，由院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)管辦、感染管理科、各專家委員會共同決策制定，要求各部門科室依據(jù)全院方案，結(jié)合自己專業(yè)特點，制定質(zhì)量控制指標(biāo)，實施效果評價并記錄。本方案有效期為2010年1月1日至2010年12月31日。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、科主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進；

2、有醫(yī)務(wù)科對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；

3、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；

4、科室對醫(yī)護人員進行心肺復(fù)蘇、機械通氣等基本技能的教育及培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核心肺復(fù)蘇和復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達到較高級水平；

5、制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新，特別是危重癥搶救技能。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。

6、有科室危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。

7、有科室病歷書質(zhì)量管理制度，嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》記錄醫(yī)療文書，急診病歷和急診觀察病歷每日進行二線醫(yī)師質(zhì)控，每月進行1次科室內(nèi)病歷質(zhì)量評估分析，病歷質(zhì)量評估結(jié)果納入科室績效分配制度中并占較大比例。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、制定急診病人分診標(biāo)準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標(biāo)準和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；

2、對院前急救的操作做規(guī)范化培訓(xùn)。

3、核心制度的落實： 1）三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏椋员Ｗo醫(yī)密。

2）死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。

3）疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進行討論并記錄，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內(nèi)完成。

4）晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

4、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

5、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

6、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置基本符合三級醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀錄，工作人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案；

7、治療方案的正確性，體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度的落實。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序；

8、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

9、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以 “抗生素使用指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報；

10、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；

2、科室有病人安全目標(biāo)的計劃和措施，并將執(zhí)行情況納入科室和人員考核中；

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，落實“臨床危急值報告制度”，增加工作的危機感和機敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科并申請院內(nèi)相關(guān)科室討論或院外會診；

5、嚴格執(zhí)行醫(yī)院“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。

7．制定科室危險物品、設(shè)備的安全管理制度并落實。

8、制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

（四）診療效果

制定急診科的診療指標(biāo)

（1）急診預(yù)檢分診正確率 ≥90%（2）危重病人搶救成功率

≥84%（3）急診氣管插管一次成功率≥90%（4）急診病歷甲級病歷率≥95%（5）急診處方合格率≥95%（6）麻醉、一類精神處方合格率95%（7）留觀病人平均留觀時間≤48小時（8）院前急救病人疾病譜構(gòu)成

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進實施方案

為全面實施衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和繼續(xù)深化以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的“醫(yī)院管理年”等活動，進一步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)建“衛(wèi)生強市”，打造“生活品質(zhì)之城”,切實提高群眾滿意度。

二、組織管理

醫(yī)院成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》，負責(zé)制定《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》并組織實施。

三、活動內(nèi)容

（一）進一步改進質(zhì)量評價考核體系

完善醫(yī)院管理評價制度，改進評價方法。運用行業(yè)綜合評價、同行專家評價和社會公眾評價對醫(yī)療機構(gòu)進行標(biāo)準化、規(guī)范化的評價和考核。其中行業(yè)綜合評價的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量；同行專家評價主要為評估體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合實力和技術(shù)創(chuàng)新能力；社會公眾評價主要體現(xiàn)社會、群眾對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

（二）加快建立質(zhì)量信息報告和信息監(jiān)測預(yù)警體系

建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。

醫(yī)院健全質(zhì)量信息監(jiān)測預(yù)警體系。繼續(xù)實施抗菌藥物應(yīng)用情況監(jiān)測、細菌耐藥情況監(jiān)測、藥物和器械不良事件監(jiān)測、醫(yī)院感染監(jiān)測等，加強對不良事件、醫(yī)療事故和高危環(huán)節(jié)醫(yī)療信息的收集、發(fā)現(xiàn)和處理，及時掌握醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，建立有效的醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)。繼續(xù)推行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息公示制度。

（三）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系

充分依托各級各類質(zhì)控中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會、學(xué)會，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，采取案例分析、經(jīng)驗交流、專題講座研討等多種方式，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作；充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實踐中，及時總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。

四個體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

四、重點工作

持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)抓住重點，圍繞醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動的主要內(nèi)容，本周期活動期間重點開展七方面工作。

（一）貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

醫(yī)院建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作。建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

（二）推進單病種質(zhì)量管理和臨床路徑的實施

運用信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控路徑執(zhí)行情況；對進入路徑的患者做好資料統(tǒng)計與分析工作；組織人員定期或不定期的分析路徑的依從性并提出改進措施；做好進入路徑病種的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估；調(diào)查并提高路徑相關(guān)患者及醫(yī)務(wù)人員的滿意度。

（三）切實加強重點領(lǐng)域質(zhì)量管理工作

推進中國醫(yī)院協(xié)會“患者安全目標(biāo)”的實施，加強重點領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范，繼續(xù)加大落實的力度。重點抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：

1、全面加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質(zhì)量安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。

2、加強圍手術(shù)期管理，認真執(zhí)行各級手術(shù)準入制度。建立麻醉操作主治醫(yī)師負責(zé)制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻 醉術(shù)前充分準備，加強對患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復(fù)蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)、及時解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。

實施《手術(shù)安全核對表》制度。加強手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實。

3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。醫(yī)療機構(gòu)要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

4、加強臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。

5、進一步完善急救體系建設(shè)，加強急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強應(yīng)對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)

實施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，強化質(zhì)量意識。

（二）廣泛動員，務(wù)求實效

全院要周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。各地要以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質(zhì)促建，確保醫(yī)療安全。要將活動與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，確?；顒尤〉脤嵭А?/p>

（三）認真總結(jié)，持續(xù)改進

全院認真總結(jié)經(jīng)驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，要在活動中強化核心制度建設(shè)，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫(yī)院、示范科室的建設(shè)、召開現(xiàn)場會等形式，推廣醫(yī)療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，造福廣大人民群眾。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

目 錄

第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)和制度 第三部分：兒科質(zhì)量管理計劃及目標(biāo)

第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進記錄

附1 兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表

附2 兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時間超過30天的上報表 附4 兒科病歷質(zhì)量評價表

附5 兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報告

第五部分：兒科對醫(yī)院各項醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和整改措施 第六部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)

第一部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設(shè)置及成員

組長： 副組長： 質(zhì)控員：

下設(shè)管理小組：

1.醫(yī)院感染監(jiān)控小組

組長： 成員： 2.病案管理小組

組長： 成員：

3.應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理小組

組長： 成員： 4.護理質(zhì)量管理小組

組長： 成員：

5.“三基三嚴”培訓(xùn)及考核管理小組

組長： 成員： 6.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組

組長： 成員： 聯(lián)絡(luò)員： 7.行政管理小組

主任： 護士長： 科秘書： 8.藥事管理小組

組長： 成員： 9.單病種質(zhì)量管理實施小組

組長： 質(zhì)控員： 11.臨床路徑管理小組

組長： 個案管理員：

12.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小組

組長： 成員： 13.不良事件及糾紛預(yù)警小組

組長： 成員：

第二部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)和制度

醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設(shè)發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟效益。制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對于兒科創(chuàng)新技術(shù)特色，發(fā)揮人才優(yōu)勢，確保醫(yī)療安全，實施標(biāo)準化醫(yī)療質(zhì)量管理起到重要作用。

一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義

實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實。不斷修訂、強化、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護人員醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對多因素影響與多項診療活動產(chǎn)生的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組

兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負責(zé)人。1.兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

（1）教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會反映并提出整改措施。

（5）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。

（6）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（7）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進行三基三嚴的培訓(xùn)考核。

2.兒科醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

（二）兒科各級醫(yī)師職責(zé)

1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請上級醫(yī)師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范、不得涂改。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情應(yīng)盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。

（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會議。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，應(yīng)向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制定、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法。

（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用各類抗生素和呼吸內(nèi)科?？朴盟?。（7）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。

三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)

1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

2、嚴格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達95%以上。

3、加強醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專科知識學(xué)習(xí)，嚴格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4、加強醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、加強醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達100%。

6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照神經(jīng)科公認的診療指南、臨床路徑等要求進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴格控制藥品比例。

7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。

8、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施

1、科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動，進行認真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進意見，并認真組織督辦和落實，下次檢查時應(yīng)重點檢查上次問題的改進情況，不斷總結(jié)與改進。

2、每季度進行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作的情況總結(jié)，查漏補缺，不斷改進及完善。

3、認真做好工作計劃和工作總結(jié)，提出整改意見。

4、每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進行調(diào)整。

五、考評獎懲

為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵

1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評優(yōu)優(yōu)先參考。

2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。

3、對工作認真負責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)獎勵。

4、鼓勵科室人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果。

5、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。（二)處罰

1、各項醫(yī)療指標(biāo)考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)進行考評。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。

3、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

4、按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎金。

5、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。

6、無故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎金20元。

7、接診患者時，態(tài)度生硬，不認真負責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實首診醫(yī)師負責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。

8、嚴格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當(dāng)事人提出批評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰。

9.出現(xiàn)乙級病例者扣除相關(guān)責(zé)任人獎金100元。

第三部分 兒科質(zhì)量管理計劃

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進措施

2013.10 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。

2013.11 病案質(zhì)量管理

2012.12 應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核