第一篇：外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案
上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院
外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案。
一、科室開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目:
1、為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目任務(wù)，必須：（1）科室全體有不斷提高專業(yè)技術(shù)水平的意識(shí)，認(rèn)識(shí)到提高專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。（2）加強(qiáng)科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄，每2周1次）；（3）堅(jiān)持以人帶科的原則，達(dá)到人有專長(zhǎng)，重點(diǎn)培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技術(shù)骨干隊(duì)伍的建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)科帶頭人，使專業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀態(tài)（有科室各技能專業(yè)組）；（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的過(guò)程中，要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到技術(shù)開(kāi)展與人才配備、知識(shí)儲(chǔ)備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)同步進(jìn)行；（5）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開(kāi)展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（6）以
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人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入細(xì)致的溝通機(jī)制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動(dòng)科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應(yīng)，同時(shí)能提高科室病人的收治質(zhì)量，因而，應(yīng)加強(qiáng)值診醫(yī)生的力量，科主任定期門診，每個(gè)主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。
2、各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對(duì)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)療效、安全、質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)價(jià)，反饋到科室，以期不斷改進(jìn)。
二、病歷質(zhì)量的控制
1、依據(jù)醫(yī)院要求：（1）住院病歷及時(shí)書寫，甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（2）病歷歸檔及時(shí)、完全，在醫(yī)院100份連號(hào)病歷抽查中，本科無(wú)1份缺號(hào)病歷。
2、要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》、、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及醫(yī)院對(duì)病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練，尤其對(duì)新畢業(yè)的醫(yī)師，要進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書寫普通病歷的時(shí)間及份
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數(shù)（住院醫(yī)師三年內(nèi)一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成）。（3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級(jí)醫(yī)師結(jié)合查房、會(huì)診、病歷討論等過(guò)程，對(duì)住院醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行檢查指導(dǎo)，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時(shí)性。（4）住院病例嚴(yán)格按照《上海市住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，尤其是單項(xiàng)否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷的檢查，對(duì)不合格病歷、病歷中存在缺陷或問(wèn)題者，責(zé)令立即修改、補(bǔ)充。（6）科主任、主治醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷記錄及時(shí)審簽。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評(píng)價(jià)、評(píng)分，對(duì)于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。
3、科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評(píng)價(jià)，檢查結(jié)果作為科室職工一項(xiàng)成績(jī)記錄，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。三次評(píng)分低于90分或出現(xiàn)一次丙級(jí)病歷者，待崗接受病歷書寫培訓(xùn)。
三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。
1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十二項(xiàng)核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救
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制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度），并落實(shí)在日常醫(yī)療行為過(guò)程中。
2、在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中整體落實(shí)各項(xiàng)核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問(wèn)和必要處置，病情需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處置。（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時(shí)要進(jìn)行查房，查訪時(shí)應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時(shí)組織全院會(huì)診，討論結(jié)果應(yīng)以專頁(yè)記錄于病歷中。（4）會(huì)診制度：急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診記錄應(yīng)以專頁(yè)記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時(shí)報(bào)告科主任，重大搶救上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。搶救記錄用以專頁(yè)記錄于病歷中。（6）手術(shù)分級(jí)管理制度：根據(jù)《上海市手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）》針對(duì)本科手術(shù)特點(diǎn)，明確相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級(jí)手術(shù)，跨等級(jí)手術(shù)有上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)指導(dǎo)。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)上報(bào)審批制度：Ⅱ類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術(shù)由治療組討論，Ⅳ類手術(shù)全
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科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對(duì)措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實(shí)行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時(shí)記錄在病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對(duì)制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對(duì)制度包括：臨床診療、手術(shù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、放射等查對(duì)制度，確?；颊甙踩?。（11）病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實(shí)、客觀，反映病人的真實(shí)情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要有重點(diǎn)、有分析、完整的記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、討論等意見(jiàn)，不弄虛作假，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及時(shí)檢查修改。（12）分級(jí)護(hù)理制度：分級(jí)標(biāo)識(shí)清楚、明確，護(hù)理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。（14）實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目與醫(yī)院的功能和任務(wù)相一致；開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目與診療科目相一致；技術(shù)項(xiàng)目符合倫
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理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報(bào)批和備案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。
3、執(zhí)行落實(shí)核心制度是科室整個(gè)臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點(diǎn)，上級(jí)醫(yī)師和科主任查房過(guò)程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實(shí)情況，適時(shí)予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小組每月評(píng)價(jià)核心制度落實(shí)情況，向科室反饋，進(jìn)行整改，并落實(shí)獎(jiǎng)懲，四、質(zhì)量目標(biāo)的分解
1、根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達(dá)到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率 低于8%；（5）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%以上；（6）開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目1—2項(xiàng)。
2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對(duì)每一個(gè)具體的量化的指標(biāo)進(jìn)行分解，以確保每一項(xiàng)目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個(gè)員工意識(shí)到自己的角色，就是進(jìn)全力為人民服務(wù)，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時(shí)我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。③每月開(kāi)展公休座談會(huì)，充分了解病人的意見(jiàn)和要求，作
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好記錄，在以后的工作中不斷改進(jìn)、提高。④抓好知情同意的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，必須履行對(duì)患者的告知義務(wù)，對(duì)患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實(shí)施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險(xiǎn)性等，填寫好知情同意書，充分作好醫(yī)患之間的溝通。⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語(yǔ)、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語(yǔ)；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請(qǐng)、亂收費(fèi)、私自購(gòu)進(jìn)和推銷藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。⑥每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進(jìn)今后的工作。（2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對(duì)性的使用抗生素。②按醫(yī)院規(guī)定對(duì)病房、治療室定期紫外線消毒。③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院規(guī)定對(duì)醫(yī)療污物和其他污物分開(kāi)管理和焚燒。⑤建立院內(nèi)感染登記并及時(shí)上報(bào)院感染科。及時(shí)分析院感原因，控制院感進(jìn)一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對(duì)診斷不明的患者動(dòng)員家屬及時(shí)完成各項(xiàng)必要的輔助檢查。②詳細(xì)反復(fù)詢問(wèn)病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對(duì)病人進(jìn)行綜合分析，利于診斷治療。③堅(jiān)持三級(jí)查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級(jí)醫(yī)生的作用。④必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及市內(nèi)專家或外援專家會(huì)診，以便及時(shí)明確診斷。⑤科內(nèi)隨時(shí)根據(jù)病人的情況開(kāi)展疑難病例討論并
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作好記錄。⑥加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高對(duì)疾病的診斷水平。⑦嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。②搶救病人時(shí)要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場(chǎng)。③及時(shí)充分利用ICU、麻醉科急救設(shè)備，并及時(shí)請(qǐng)麻醉科插管、ICU醫(yī)生會(huì)診，協(xié)同搶救。④對(duì)搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開(kāi)好醫(yī)囑。⑤醫(yī)護(hù)密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統(tǒng)計(jì)分析。（5）為保證特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率大于90%，規(guī)定如下：①特護(hù)和一級(jí)護(hù)理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。②填寫的護(hù)理記錄內(nèi)容真實(shí)、與醫(yī)囑相符。③護(hù)理人員要密切觀察病人病情變化，及時(shí)巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。④護(hù)士長(zhǎng)對(duì)記錄的材料要及時(shí)認(rèn)真審查，不合格的重寫。⑤值班護(hù)士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護(hù)和一級(jí)護(hù)理按醫(yī)院護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項(xiàng)目。（5）督促醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新進(jìn)展，參加新知識(shí)學(xué)術(shù)研討會(huì)，采用請(qǐng)進(jìn)來(lái)的辦法，積極開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目：具體措施見(jiàn)科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。
3、科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對(duì)科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析評(píng)價(jià)，反饋到科室，找出存在的原因，以適時(shí)改進(jìn)提高，對(duì)改進(jìn)不力者落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
五、醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生
1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無(wú)1起醫(yī)療事故發(fā)生。科
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室制定5年無(wú)醫(yī)療事故目標(biāo)。
2、明確醫(yī)療過(guò)程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯(cuò)隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。
3、易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時(shí)追回；住院過(guò)程中，病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)處理；三級(jí)查房未按要求進(jìn)行或上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯(cuò)誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請(qǐng)示上級(jí)或未及時(shí)會(huì)診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時(shí)送檢或錯(cuò)誤報(bào)告。（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯(cuò)誤（種類和劑量），藥物過(guò)敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時(shí)診斷喪失搶救時(shí)機(jī)；診斷錯(cuò)誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對(duì)象、部位、術(shù)式錯(cuò)誤；術(shù)中錯(cuò)作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問(wèn)題；跨專業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。（7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護(hù)環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠
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造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細(xì)致。（10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財(cái)物等。
4、防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時(shí)刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級(jí)查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護(hù)患者的知情同意權(quán)，如實(shí)告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，實(shí)施各種診療項(xiàng)目時(shí)，認(rèn)真履行書面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實(shí)施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實(shí)施麻醉；開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實(shí)驗(yàn)性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實(shí)施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級(jí)衛(wèi)生行政部門教育和檢查活動(dòng)。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。
5、科室質(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測(cè)醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時(shí)反饋信息，在科室交班會(huì)上做到日議、周評(píng)、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長(zhǎng)鳴，防患于未然。對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應(yīng)當(dāng)積極調(diào)查，并告知投訴的程序。
六、單病種質(zhì)控和科室前5種病種質(zhì)量控制
1、按醫(yī)院要求“腦出血”為神經(jīng)外科單病種質(zhì)控項(xiàng)目，控制
上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院 的目標(biāo)為“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費(fèi)用”?？剖易龊觅|(zhì)控記錄，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出不達(dá)標(biāo)的原因，預(yù)期整改
2、控制指標(biāo)“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費(fèi)用”。每項(xiàng)指標(biāo)按3年平均數(shù)確定?？剖矣匈|(zhì)控記錄，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，不達(dá)標(biāo)預(yù)期整改。
第二篇：《外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案》
外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案。
一、科室開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目:
1、為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目任務(wù)，必須：（1）科室全體有不斷提高專業(yè)技術(shù)水平的意識(shí)，認(rèn)識(shí)到提高專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。（2）加強(qiáng)科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄，每2周1次）；（3）堅(jiān)持以人帶科的原則，達(dá)到人有專長(zhǎng)，重點(diǎn)培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技術(shù)骨干隊(duì)伍的建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)科帶頭人，使專業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀態(tài)（有科室各技能專業(yè)組）；（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的過(guò)程中，要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到技術(shù)開(kāi)展與人才配備、知識(shí)儲(chǔ)備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)同步進(jìn)行；（5）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開(kāi)展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入細(xì)致的溝通機(jī)制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動(dòng)科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應(yīng)，同時(shí)能提高科室病人的收治質(zhì)量，因而，應(yīng)加強(qiáng)值診醫(yī)生的力量，科主任定期門診，每個(gè)主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。
2、各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對(duì)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)療效、安全、質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)價(jià)，反饋到科室，以期不斷改進(jìn)。
二、病歷質(zhì)量的控制
1、依據(jù)醫(yī)院要求：（1）住院病歷及時(shí)書寫，甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（2）病歷歸檔及時(shí)、完全，在醫(yī)院100份連號(hào)病歷抽查中，本科無(wú)1份缺號(hào)病歷。
2、要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及醫(yī)院對(duì)病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練，尤其對(duì)新畢業(yè)的醫(yī)師，要進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書寫普通病歷的時(shí)間及份數(shù)（住院醫(yī)師三年內(nèi)一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成）。（3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級(jí)醫(yī)師結(jié)合查房、會(huì)診、病歷討論等過(guò)程，對(duì)住院醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行檢查指導(dǎo)，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時(shí)性。（4）住院病例嚴(yán)格按照《上海市住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，尤其是單項(xiàng)否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷的檢查，對(duì)不合格病歷、病歷中存在缺陷或問(wèn)題者，責(zé)令立即修改、補(bǔ)充。（6）科主任、主治醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷記錄及時(shí)審簽。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評(píng)價(jià)、評(píng)分，對(duì)于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。
3、科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評(píng)價(jià)，檢查結(jié)果作為科室職工一項(xiàng)成績(jī)記錄，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。三次評(píng)分低于90分或出現(xiàn)一次丙級(jí)病歷者，待崗接受病歷書寫培訓(xùn)。
三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。
實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十二項(xiàng)核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度），并落實(shí)在日常醫(yī)療行為過(guò)程中。
2、在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中整體落實(shí)各項(xiàng)核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問(wèn)和必要處置，病情需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處置。（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時(shí)要進(jìn)行查房，查訪時(shí)應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時(shí)組織全院會(huì)診，討論結(jié)果應(yīng)以專頁(yè)記錄于病歷中。（4）會(huì)診制度：急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診記錄應(yīng)以專頁(yè)記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時(shí)報(bào)告科主任，重大搶救上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。搶救記錄用以專頁(yè)記錄于病歷中。（6）手術(shù)分級(jí)管理制度：根據(jù)《上海市手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）》針對(duì)本科手術(shù)特點(diǎn)，明確相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級(jí)手術(shù)，跨等級(jí)手術(shù)有上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)指導(dǎo)。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)上報(bào)審批制度：Ⅱ類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術(shù)由治療組討論，Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對(duì)措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實(shí)行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時(shí)記錄在病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對(duì)制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對(duì)制度包括：臨床診療、手術(shù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、放射等查對(duì)制度，確保患者安全。（11）病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實(shí)、客觀，反映病人的真實(shí)情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要有重點(diǎn)、有分析、完整的記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、討論等意見(jiàn)，不弄虛作假，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及時(shí)檢查修改。（12）分級(jí)護(hù)理制度：分級(jí)標(biāo)識(shí)清楚、明確，護(hù)理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。（14）實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目與醫(yī)院的功能和任務(wù)相一致；開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目與診療科目相一致；技術(shù)項(xiàng)目符合倫理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報(bào)批和備案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。
3、執(zhí)行落實(shí)核心制度是科室整個(gè)臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點(diǎn)，上級(jí)醫(yī)師和科主任查房過(guò)程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實(shí)情況，適時(shí)予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小組每月評(píng)價(jià)核心制度落實(shí)情況，向科室反饋，進(jìn)行整改，并落實(shí)獎(jiǎng)懲，四、質(zhì)量目標(biāo)的分解
1、根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達(dá)到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率
低于8%；（5）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%以上；（6）開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目1—2項(xiàng)。
2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對(duì)每一個(gè)具體的量化的指標(biāo)進(jìn)行分解，以確保每一項(xiàng)目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個(gè)員工意識(shí)到自己的角色，就是進(jìn)全力為人民服務(wù)，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時(shí)我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。③每月開(kāi)展公休座談會(huì)，充分了解病人的意見(jiàn)和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進(jìn)、提高。④抓好知情同意的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，必須履行對(duì)患者的告知義務(wù)，對(duì)患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實(shí)施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險(xiǎn)性等，填寫好知情同意書，充分作好醫(yī)患之間的溝通。⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語(yǔ)、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語(yǔ)；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請(qǐng)、亂收費(fèi)、私自購(gòu)進(jìn)和推銷藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。⑥每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進(jìn)今后的工作。（2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對(duì)性的使用抗生素。②按醫(yī)院規(guī)定對(duì)病房、治療室定期紫外線消毒。③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院規(guī)定對(duì)醫(yī)療污物和其他污物分開(kāi)管理和焚燒。⑤建立院內(nèi)感染登記并及時(shí)上報(bào)院感染科。及時(shí)分析院感原因，控制院感進(jìn)一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對(duì)診斷不明的患者動(dòng)員家屬及時(shí)完成各項(xiàng)必要的輔助檢查。②詳細(xì)反復(fù)詢問(wèn)病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對(duì)病人進(jìn)行綜合分析，利于診斷治療。③堅(jiān)持三級(jí)查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級(jí)醫(yī)生的作用。④必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及市內(nèi)專家或外援專家會(huì)診，以便及時(shí)明確診斷。⑤科內(nèi)隨時(shí)根據(jù)病人的情況開(kāi)展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高對(duì)疾病的診斷水平。⑦嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。②搶救病人時(shí)要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場(chǎng)。③及時(shí)充分利用ICU、麻醉科急救設(shè)備，并及時(shí)請(qǐng)麻醉科插管、ICU醫(yī)生會(huì)診，協(xié)同搶救。④對(duì)搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開(kāi)好醫(yī)囑。⑤醫(yī)護(hù)密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統(tǒng)計(jì)分析。（5）為保證特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率大于90%，規(guī)定如下：①特護(hù)和一級(jí)護(hù)理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。②填寫的護(hù)理記錄內(nèi)容真實(shí)、與醫(yī)囑相符。③護(hù)理人員要密切觀察病人病情變化，及時(shí)巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。④護(hù)士長(zhǎng)對(duì)記錄的材料要及時(shí)認(rèn)真審查，不合格的重寫。⑤值班護(hù)士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護(hù)和一級(jí)護(hù)理按醫(yī)院護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項(xiàng)目。（5）督促醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新進(jìn)展，參加新知識(shí)學(xué)術(shù)研討會(huì)，采用請(qǐng)進(jìn)來(lái)的辦法，積極開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目：具體措施見(jiàn)科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。
3、科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對(duì)科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析評(píng)價(jià)，反饋到科室，找出存在的原因，以適時(shí)改進(jìn)提高，對(duì)改進(jìn)不力者落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
五、醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生
1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無(wú)1起醫(yī)療事故發(fā)生?？剖抑贫?年無(wú)醫(yī)療事故目標(biāo)。
2、明確醫(yī)療過(guò)程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯(cuò)隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。
3、易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時(shí)追回；住院過(guò)程中，病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)處理；三級(jí)查房未按要求進(jìn)行或上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯(cuò)誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請(qǐng)示上級(jí)或未及時(shí)會(huì)診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時(shí)送檢或錯(cuò)誤報(bào)告。（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯(cuò)誤（種類和劑量），藥物過(guò)敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時(shí)診斷喪失搶救時(shí)機(jī)；診斷錯(cuò)誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對(duì)象、部位、術(shù)式錯(cuò)誤；術(shù)中錯(cuò)作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問(wèn)題；跨專業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。（7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護(hù)環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細(xì)致。（10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財(cái)物等。
4、防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時(shí)刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級(jí)查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護(hù)患者的知情同意權(quán)，如實(shí)告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，實(shí)施各種診療項(xiàng)目時(shí)，認(rèn)真履行書面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實(shí)施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實(shí)施麻醉；開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實(shí)驗(yàn)性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實(shí)施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級(jí)衛(wèi)生行政部門教育和檢查活動(dòng)。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。
5、科室質(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測(cè)醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時(shí)反饋信息，在科室交班會(huì)上做到日議、周評(píng)、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長(zhǎng)鳴，防患于未然。對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應(yīng)當(dāng)積極調(diào)查，并告知投訴的程序。
六、單病種質(zhì)控和科室前5種病種質(zhì)量控制
1、按醫(yī)院要求“腦出血”為神經(jīng)外科單病種質(zhì)控項(xiàng)目，控制的目標(biāo)為“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費(fèi)用”?？剖易龊觅|(zhì)控記錄，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出不達(dá)標(biāo)的原因，預(yù)期整改
控制指標(biāo)“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費(fèi)用”。
每項(xiàng)指標(biāo)按3年平均數(shù)確定?？剖矣匈|(zhì)控記錄，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，不達(dá)標(biāo)預(yù)期整改。
富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)?？鬃诱f(shuō)“富而不驕，莫若富而好禮?！?/p>
如今我們不缺土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。
高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國(guó)的壯志與擔(dān)當(dāng)之志
高貴是先天下之憂而憂的責(zé)任之心。
精神的財(cái)富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺(jué)中營(yíng)造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質(zhì)財(cái)富的同時(shí)，精神也提升一個(gè)境界。
一個(gè)心靈高貴的人舉手投足間都會(huì)透露出優(yōu)雅的品質(zhì)，一個(gè)道德高貴的社會(huì)大街小巷都會(huì)留露出和諧的溫馨，一個(gè)氣節(jié)高貴的民族一定是讓人尊崇膜拜的民族。別讓富而不貴成為永久的痛。
分享一段網(wǎng)上流傳著改變內(nèi)心的風(fēng)水的方法，讓我們的內(nèi)心高貴起來(lái)：
喜歡付出，福報(bào)就越來(lái)越多；喜歡感恩，順利就越來(lái)越多；喜歡助人，貴人就越來(lái)越多；喜歡知足，快樂(lè)就越來(lái)越多；喜歡逃避，失敗就越來(lái)越多；喜歡分享，朋友就越來(lái)越多。
喜歡生氣，疾病就越來(lái)越多；喜歡施財(cái)，富貴就越來(lái)越多；喜歡享福，痛苦就越來(lái)越多；喜歡學(xué)習(xí)，智慧就越來(lái)越多。
2、—
END
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3、4、
第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
為全面實(shí)施衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和繼續(xù)深化以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的“醫(yī)院管理年”等活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)建“衛(wèi)生強(qiáng)市”，打造“生活品質(zhì)之城”,切實(shí)提高群眾滿意度。
二、組織管理
醫(yī)院成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，負(fù)責(zé)制定《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)方案》并組織實(shí)施。
三、活動(dòng)內(nèi)容
（一）進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)考核體系
完善醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度，改進(jìn)評(píng)價(jià)方法。運(yùn)用行業(yè)綜合評(píng)價(jià)、同行專家評(píng)價(jià)和社會(huì)公眾評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的評(píng)價(jià)和考核。其中行業(yè)綜合評(píng)價(jià)的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量；同行專家評(píng)價(jià)主要為評(píng)估體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合實(shí)力和技術(shù)創(chuàng)新能力；社會(huì)公眾評(píng)價(jià)主要體現(xiàn)社會(huì)、群眾對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的滿意度。
（二）加快建立質(zhì)量信息報(bào)告和信息監(jiān)測(cè)預(yù)警體系
建立質(zhì)量信息報(bào)告、收集、分析和研判制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題；實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報(bào)制度，及時(shí)消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。
醫(yī)院健全質(zhì)量信息監(jiān)測(cè)預(yù)警體系。繼續(xù)實(shí)施抗菌藥物應(yīng)用情況監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)、藥物和器械不良事件監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等，加強(qiáng)對(duì)不良事件、醫(yī)療事故和高危環(huán)節(jié)醫(yī)療信息的收集、發(fā)現(xiàn)和處理，及時(shí)掌握醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，建立有效的醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)。繼續(xù)推行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息公示制度。
（三）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系
充分依托各級(jí)各類質(zhì)控中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，采取案例分析、經(jīng)驗(yàn)交流、專題講座研討等多種方式，開(kāi)展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作；充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺(tái)；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)的師資隊(duì)伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時(shí)，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐中，及時(shí)總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，樹(shù)立典型，開(kāi)展示范教育。
四個(gè)體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時(shí)促進(jìn)其它體系的完善，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
四、重點(diǎn)工作
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)抓住重點(diǎn)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)的主要內(nèi)容，本周期活動(dòng)期間重點(diǎn)開(kāi)展七方面工作。
（一）貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》
醫(yī)院建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對(duì)開(kāi)展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
（二）推進(jìn)單病種質(zhì)量管理和臨床路徑的實(shí)施
運(yùn)用信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控路徑執(zhí)行情況；對(duì)進(jìn)入路徑的患者做好資料統(tǒng)計(jì)與分析工作；組織人員定期或不定期的分析路徑的依從性并提出改進(jìn)措施；做好進(jìn)入路徑病種的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估；調(diào)查并提高路徑相關(guān)患者及醫(yī)務(wù)人員的滿意度。
（三）切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理工作
推進(jìn)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)“患者安全目標(biāo)”的實(shí)施，加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范，繼續(xù)加大落實(shí)的力度。重點(diǎn)抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：
1、全面加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。定期或不定期開(kāi)展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的檢查，梳理重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問(wèn)題，及時(shí)消除質(zhì)量安全隱患，堅(jiān)決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。
2、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度。建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻 醉術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)對(duì)患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護(hù)，實(shí)施全程的、規(guī)范的麻醉復(fù)蘇監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。
實(shí)施《手術(shù)安全核對(duì)表》制度。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士間的有效配合與溝通，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實(shí)。
3、貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。
4、加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點(diǎn)科室用血情況，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。
5、進(jìn)一步完善急救體系建設(shè)，加強(qiáng)急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)
實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃是對(duì)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的進(jìn)一步深化，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
（二）廣泛動(dòng)員，務(wù)求實(shí)效
全院要周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實(shí)效。各地要以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質(zhì)促建，確保醫(yī)療安全。要將活動(dòng)與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來(lái)，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。
（三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)
全院認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，要在活動(dòng)中強(qiáng)化核心制度建設(shè)，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。要樹(shù)立典型，通過(guò)示范醫(yī)院、示范科室的建設(shè)、召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)等形式，推廣醫(yī)療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，造福廣大人民群眾。
第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案
普洱新區(qū)醫(yī)院
醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，制訂本方案，具體如下：
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)
通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
(一)成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：鄒洪才（業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）
副組長(zhǎng)：彭顯權(quán)（業(yè)務(wù)顧問(wèn)）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人
（二）管理制度和實(shí)施措施
1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（1）管理制度：見(jiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度
（2）實(shí)施措施：主要有建立、修改質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評(píng)價(jià)；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；（3）考評(píng)內(nèi)容、方式及獎(jiǎng)懲見(jiàn)《醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則》。
2、二級(jí)質(zhì)控組織：每月對(duì)各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查1-2次，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)且提出改進(jìn)措施。
3、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組
（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少召開(kāi)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。
（2）實(shí)施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無(wú)私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書面匯報(bào)。
四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法
環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：
（一）控制方式
1、現(xiàn)場(chǎng)控制：通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。
2、前饋控制：通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。
3、反饋控制：通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。
（二）檢查手段
1、病案調(diào)查：檢查病歷書寫情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。
2、疾病相關(guān)檢查：通過(guò)臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽(yáng)性率），通過(guò)病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽(yáng)性率等。
3、邏輯功能檢查：通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。
五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。
2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)部門、如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。
3、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)四個(gè)層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級(jí)查房的督導(dǎo)作用，⑤加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理。
4、通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理
1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。
2、嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。
3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。
七、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
八、健全規(guī)章制度：
1、認(rèn)真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及常規(guī)。
2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會(huì)診制度 ⑺值班及交班制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度 ⑽傳染病登記及報(bào)告制度 ⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿查對(duì)制度等
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。
（1）、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
（2）、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
（3）、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
（4）、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
（5）、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
（6）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
九、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系
1、分級(jí)管理及考核：
（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。
（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。
（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
十、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
醫(yī) 務(wù) 科 2017年4月
第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案
2010年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案
1.醫(yī)院質(zhì)量方針：
以病人為中心 以質(zhì)量為保障
和諧誠(chéng)信 安全高效 科學(xué)發(fā)展 醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)：
1.1.醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)總達(dá)標(biāo)率為95%以上； 1.2.病人滿意度達(dá)98%以上；
1.3.每年開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目不少于60項(xiàng)；
努力把醫(yī)院建設(shè)成為腫瘤特色鮮明省內(nèi)先進(jìn)的大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院。2.質(zhì)量指標(biāo)： 2.1.臨床醫(yī)療：
1.病床使用率85—93%（2009年實(shí)際為109.2%）2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年（2009年實(shí)際為20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年實(shí)際為14.7天）4.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 5.入出院診斷符合率≥95％ 6.入院三日確診率≥95％ 7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％
8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％
9.急危重癥搶救成功率≥80％ 10.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％
11.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％ 12.甲級(jí)病案率≥90％，無(wú)丙級(jí)病歷 13.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘
14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平
15.單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值
16.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用 17.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 18.臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％ 19.法定傳染病報(bào)告率100％
20.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％ 21.完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)100％。
22.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。
23.本內(nèi)無(wú)醫(yī)院負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任的二級(jí)以上醫(yī)療事故發(fā)生。24.醫(yī)療投訴控制在3‰以下。2.2.急 診：
25.急救物品完好率100％ 26.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí) 2.3.門 診：
27.處方合格率≥95％ 28.合格病歷率≥90％
29.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％
30.掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤8分鐘 2.4.護(hù) 理：
31.實(shí)際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到1：0.4 32.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90% 33.危重患者護(hù)理合格率≥95% 34.護(hù)理文件書寫合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% 37.無(wú)護(hù)理事故發(fā)生，控制護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)每百?gòu)埓玻?.5%。
38.護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)考核合格率達(dá)到100%，專業(yè)技能培訓(xùn)率≥90%。39.年內(nèi)完成本院護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)≥2項(xiàng)。在地（市）級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議或刊物上交流發(fā)表論文≥8篇，市級(jí)以上科研立項(xiàng)≥2項(xiàng)。2.5.醫(yī)院感染：
40.院感漏報(bào)率≤15% 41.醫(yī)院感染率≤10％ 42.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％ 43.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96% 44.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％ 45.清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97% 2.6.醫(yī) 技： 2.6.1.功能科：
46.腦電、心電圖出具報(bào)告時(shí)間≤３０分鐘
47.超聲檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤３０分鐘 2.6.2.病理科：
48.術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘 49.石蠟切片診斷正確率≥98% 50.冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥96% 51.細(xì)胞學(xué)診斷率≥96% 52.常規(guī)切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率≥90% 2.6.3醫(yī)學(xué)影像科：
53.普通Ｘ光攝片甲級(jí)率≥40％，廢片率≤3% 54.ＣＴ檢查陽(yáng)性率≥70％ 55.ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥70％ 56.大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％ 57.急診醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限≤30分鐘
58.大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)
2.6.4 檢驗(yàn)科：
59.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）61.免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上 62.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％
63.血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘
64.生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí) 65.細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天 2.6.5 輸血科：
66.開(kāi)展成分輸血比例≥85％ 67.輸血適應(yīng)癥合格率≥90％ 2.6.6.藥劑科：
68.處方調(diào)配差錯(cuò)率≤1/100000 69.中藥調(diào)劑稱量，飲片誤差≤±5% 70.藥品采購(gòu)供應(yīng)合格率≥100% 71.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤45％ 2.6.7.營(yíng)養(yǎng)科：
72.治療飲食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：
73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教學(xué)、繼續(xù)教育
74.每年開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目不少于60項(xiàng) 75.職工繼續(xù)教育普及率90% 2.10.綜合指標(biāo)：
76.物價(jià)檢查，物價(jià)符合率100% 83.年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零
質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)：
3.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 3.1.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理：
3.1.1.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3.1.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理組織
① 建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
②醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
③建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)管理和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。3.1.1.2全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)
①制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。
②定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。
③強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。
④核心制度管理：
認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前病例討論與大手術(shù)上報(bào)審批制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入制度等。
加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況，抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血治療談話、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全信息管理數(shù)據(jù)庫(kù)，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3.1.1.3非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
①實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。
②加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。
③落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。
④規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。
⑤有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)漏報(bào)。
⑥按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。
⑦開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3.1.1.4手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
①實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。
②實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。
③加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。
④麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。
⑤加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。
⑥落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。
⑦規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。
⑧有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)漏報(bào)。
⑨采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：
進(jìn)一步加強(qiáng)住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)作為 6 基礎(chǔ)指標(biāo)，積極縮短平均住院日和術(shù)前住院等待日，加快床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，從而降低藥品比例，降低病人住院費(fèi)用。3.1.1.6病歷質(zhì)量管理：
① 貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》
② 醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。
③建立院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理體系，科室建立病歷質(zhì)量控制小組，醫(yī)院成立病案委員會(huì)。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。
④ 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)本科室病歷質(zhì)量控制，科主任負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，病案室負(fù)責(zé)對(duì)終末質(zhì)量的考核，加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核。依據(jù)本院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲實(shí)施方案。
3.1.1.7 病案管理：
①建立病案管理制度并組織落實(shí)。
② 嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)、完整、規(guī)范，有統(tǒng)計(jì)分析。正確地為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供所需資料。嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度。
③ 為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。
3.1.1.8單純病種質(zhì)量控制
醫(yī)務(wù)科每月組織科主任秘書、單病種質(zhì)控人員，進(jìn)行控制。標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑
實(shí)施方法：每月組織科主任秘書對(duì)急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內(nèi)障、急性ST段抬高心肌梗死、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、8個(gè)病種的病歷進(jìn)行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進(jìn)行分析匯總，形成質(zhì)量報(bào)告，上報(bào)主管院長(zhǎng)，同時(shí)將檢查信息及時(shí)反饋給相關(guān)科室，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。3.1.1.9醫(yī)療技術(shù)管理：
醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。
① 醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。
② 具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。
③ 對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>
④ 建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
⑤不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。⑥進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。
3.1.2.護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.1.2.1.健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確：
① 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。
② 護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。努力完成任期護(hù)理管理目標(biāo)及計(jì)劃。
③ 護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。
④ 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)質(zhì)量管理，健全落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，保證質(zhì)量達(dá)標(biāo)，杜絕等級(jí)事故，力爭(zhēng)不發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)。
⑤ 每月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量檢查（包括病房管理、護(hù)理病歷質(zhì)量、安全醫(yī)療、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離等，特別是差錯(cuò)的防范），并定期分析總結(jié)，改進(jìn)提高。
3.1.2.2.護(hù)理人力資源管理： ① 對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。
② 對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。
③ 對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要。
④ 有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。
⑤ 有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。加強(qiáng)護(hù)理人員“三基”考核，合格率要達(dá)到100％。
3.1.2.3.建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程：
① 有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程手冊(cè)，并保證實(shí)施。
② 護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。③ 各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。
3.1.2.4.制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案： ① 建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。② 建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
③ 建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中。
④ 按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，進(jìn)一步完善與規(guī)范護(hù)理文書書寫，強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進(jìn)行護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)。
⑤ 有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，提高護(hù)士的?？萍夹g(shù)水平和應(yīng)急能力。
3.1.2.5.臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。
① 臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。② 基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。
③ 護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。
④ 對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。
⑤ 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。⑥ 各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。
⑦ 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。3.1.2.6.保證對(duì)危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量：
① 對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。
② 護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。
③ 能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用。④ 保證對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。⑤ 保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。
⑥ 建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。3.1.2.7.制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度： ① 建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。
② 完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。③ 能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。
3.1.2.8.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理：
① 手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。② 制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。③ 與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。3.1.3.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.1.3.1.根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。
3.1.3.2.醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。
3.1.3.3.及時(shí)搜集與學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)傳染病的防治信息，采用多種形式，定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。
3.1.3.4.落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。
3.1.3.5.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。
3.1.3.6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。
3.1.3.7.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。3.1.3.8.合理使用抗菌藥物，每月開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)與藥敏試驗(yàn)。將監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強(qiáng)合理用藥，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)。
3.1.3.9.每月檢查科室醫(yī)院感染上報(bào)情況、一次性醫(yī)療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。
3.1.3.10.傳染病管理：
① 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
② 有防疫科專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告。③ 感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定。3.1.4.急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.1.4.1.急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
3.1.4.2.建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開(kāi)放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)７２小時(shí)。
3.1.4.3.急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
3.1.4.4.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
3.1.4.5.急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。
3.1.4.6.急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。
3.1.4.7.應(yīng)診搶救工作及時(shí)，從分診到開(kāi)始搶救、處置時(shí)間不超過(guò)5分鐘，10分鐘內(nèi)完成危重患者診療處置。
3.1.4.8.各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。3.1.4.9.進(jìn)修醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行。
3.1.5.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.1.5.1.設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。
3.1.5.2.醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。3.1.5.3.嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。
3.1.5.4.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
3.1.5.5.設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。3.1.6.門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.1.6.1.依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。
3.1.6.2.臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。
3.1.6.3.醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量。
3.1.6.4.三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。
3.1.6.5.提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核。
3.1.7.麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意 12 外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。
3.1.7.2.切實(shí)貫徹落實(shí)麻醉科工作制度。
3.1.7.3.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉人員上崗培訓(xùn)規(guī)定，提高麻醉技能。
3.1.7.4.每周抽查各項(xiàng)麻醉質(zhì)控內(nèi)容：麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準(zhǔn)確率。術(shù)前術(shù)后麻醉訪視情況。麻醉記錄單填寫等情況。
3.1.7.5.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。3.1.8.血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.1.8.1專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。
3.1.8.2切實(shí)貫徹透析室工作制度和崗位職責(zé)并落實(shí)，有各種風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。
3.1.8.3執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與工作程序。透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術(shù)管理規(guī)范》要求。3.1.9高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.1.9.1嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，制度健全，職責(zé)明確，操作人員、維護(hù)人員須經(jīng)培訓(xùn)，人員持證上崗。
3.1.9.2嚴(yán)格高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)師診療方案與醫(yī)囑，工作流程及記錄完整。
3.1.9.3有處理醫(yī)用氧艙突發(fā)事件的方案和流程，并定期組織演練，3.1.10.康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.1.10.1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)。人員配備及其資質(zhì)符合要求；診療場(chǎng)所及床位設(shè)置滿足工作需要；設(shè)備及器材配備符合有關(guān)規(guī)范。
3.1.10.2.建立健全康復(fù)醫(yī)學(xué)科、各診療部門管理制度、診療規(guī)范和人員崗位職責(zé)并落實(shí)。
3.1.10.3.有質(zhì)量控制體系，診斷、評(píng)價(jià)與治療流程和規(guī)范 3.2.醫(yī)技質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
醫(yī)技科室要狠抓室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)的落實(shí)，室間質(zhì)評(píng)要達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。
3.2.1.病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.2.1.1.病理工作能夠滿足臨床工作需要。3.2.1.2.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。
3.2.1.3.建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。3.2.1.4.努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。3.2.1.5.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。
3.2.1.6.嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。3.2.1.7.病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。
3.2.1.8.定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，加強(qiáng)對(duì)有毒及易燃、易爆物品保管。
3.2.1.9.努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意度。3.2.2.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.2.2.1.專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù)。
3.2.2.2.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。
3.2.2.3.醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。3.2.2.4.報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。3.2.2.5.環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。
3.2.2.6.建立醫(yī)學(xué)影像科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行醫(yī)學(xué)影像科主任對(duì)常規(guī)X線、CT、MR、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員相應(yīng)固定。
3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。
3.2.2.8.嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.2.9.嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備維修保養(yǎng)制度。
3.2.2.10.努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。3.2.3.檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.2.3.1.貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。
3.2.3.2.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
3.2.3.3.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
3.2.3.4.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供２４小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。3.2.3.5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。
3.2.3.6.室內(nèi)質(zhì)控：開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。
3.2.3.7.室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。
3.2.3.8.試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú)過(guò)期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。
3.2.3.9.開(kāi)展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。
3.2.3.10.加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。
3.2.3.11.檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，有危急值登記記錄。
3.2.3.12.遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。
3.2.3.13.努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。3.2.4.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.2.4.1.落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。
3.2.4.2.具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3.2.4.3.制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血率。
3.2.4.4.建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。
3.2.4.5.制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
3.2.4.6.落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。
3.2.4.7.掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。
3.2.4.8.儲(chǔ)血冰箱定期消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。
3.2.4.9.定期檢查血液出入庫(kù)記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。3.2.4.10.嚴(yán)格執(zhí)行大劑量輸血審批手續(xù)（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。
3.2.4.11.輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。
3.2.4.12.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。3.2.5.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.2.5.1.貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。
3.2.5.2.有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。
3.2.5.3.藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。3.2.5.4.藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。
3.2.5.5.藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)處方合理性審核，參與查房、會(huì)診等。
3.2.5.6.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。
3.2.5.7.加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。
3.2.5.8.嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。
3.2.5.9.藥事委員會(huì)每年至少召開(kāi)四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。
3.2.5.10.定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。
3.2.5.12.藥品帳物相符，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫(kù)帳物相符率達(dá)100%，調(diào)劑室藥品定期盤存，帳物相符。
3.2.5.13.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。3.2.6介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
3.2.6.1嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能，任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。
3.2.6.2嚴(yán)格執(zhí)行心血管疾病介入診療告知制度，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報(bào)制度
3.2.6.3因病施治，合理治療，嚴(yán)格介入診療技術(shù)適應(yīng)癥。
3.2.6.4嚴(yán)格執(zhí)行介入診療器材登記制度，保證來(lái)源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。
3.2.6.其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.2.6.1.彩超、腦電圖、心電圖、肌電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見(jiàn)描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過(guò)篩檢查，陽(yáng)性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。
3.2.6.2.營(yíng)養(yǎng)科開(kāi)展基本、治療、診斷、要素膳食，會(huì)診病人應(yīng)建有營(yíng)養(yǎng)病歷。
3.2.6.3.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿意度。3.3.醫(yī)療安全管理：
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來(lái)院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身?yè)p害。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)。
3.3.1.醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo)：
3.3.1.1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。
3.3.1.2.開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。
3.3.1.3.定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。3.3.1.4.制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。
① 醫(yī)療不良事件登記報(bào)告制度
各科室及時(shí)進(jìn)行不良事件上報(bào)、登記，登記項(xiàng)目完整，內(nèi)容真實(shí)。
② 醫(yī)療安全報(bào)告制度
各科室每月向醫(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭(zhēng)議必須立即按程序報(bào)告，醫(yī)院必須在12小時(shí)內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議6小時(shí)內(nèi)）上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。
醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長(zhǎng)作出分析報(bào)告。
③ 醫(yī)療事故處理
按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》程序，凡有鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內(nèi)確實(shí)存在醫(yī)療過(guò)失行為，醫(yī)務(wù)科應(yīng)將當(dāng)事人的事故責(zé)任報(bào)醫(yī)院質(zhì)量委員會(huì)，根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予當(dāng)事人及責(zé)任科室行政處分。
④ 醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施
設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質(zhì)量意識(shí)和安全醫(yī)療意識(shí)。定期召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項(xiàng)醫(yī)療制度落實(shí)，醫(yī)務(wù)科每季檢查匯總一次。
⑤ 醫(yī)療安全效果評(píng)價(jià)
統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴的比例。
3.3.1.5.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
3.3.1.6.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，建立多部門制定的準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。
3.3.1.7.建立并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。
3.3.1.8.建立危急值登記、報(bào)告制度，有嚴(yán)格的危急值處理程序并嚴(yán)格執(zhí)行。
3.3.1.9.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。3.3.1.10.有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。3.3.2.建筑、設(shè)備、設(shè)施安全：
3.3.2.1.建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。3.3.2.2.設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。
3.3.2.3.消防通道暢通，無(wú)障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
3.3.2.4.具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門的用電需要。
3.3.2.5.醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。3.3.3.危險(xiǎn)物品及要害部門安全：
3.3.3.1.建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。
3.3.3.2.有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。
3.3.3.3.加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。3.4.教學(xué)、科研、繼續(xù)教育質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：
3.4.1.教學(xué)工作制度健全，臨床教學(xué)組織健全，教學(xué)計(jì)劃有落實(shí)措施。3.4.2.教學(xué)場(chǎng)所和設(shè)備滿足實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)需要。3.4.3 制定2010年科研計(jì)劃。
4.3.4.醫(yī)院圖書館要滿足臨床、教學(xué)、科研工作的需要。
4.3.5.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，按衛(wèi)生部要求進(jìn)行培訓(xùn)。
4.3.6.在職人員繼續(xù)教育，按省廳繼續(xù)教育一、二類學(xué)分要求。
4.3.7.專業(yè)技術(shù)人員考核（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承擔(dān)一類學(xué)分的繼續(xù)教育項(xiàng)目。4.3.10.建立健全專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。4.行政后勤質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 4.1.醫(yī)院管理
認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。4.1.1.依法執(zhí)業(yè)
4.1.1.1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。4.1.1.2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。
4.1.1.3.加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。4.1.1.4.按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。
4.1.1.5.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。4.1.1.6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。
4.1.2.組織機(jī)構(gòu)和管理
4.1.2.1.醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。
4.1.2.3.院級(jí)、職能科室管理層接受專門的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。
4.1.2.4.建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。4.1.2.5.制定工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。
4.1.2.6 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、醫(yī)療技術(shù)、病案、藥事、感染、輸血和護(hù)理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。
4.1.2.7 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。
4.1.2.8 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。針對(duì)存在問(wèn)題確定質(zhì)量監(jiān)測(cè)的優(yōu)先項(xiàng)目，進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。
4.1.2.9 職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。4.1.2.10.職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。4.1.3.人力資源管理
4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。
4.1.3.2.各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。
4.1.3.3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。4.1.3.4.聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。
4.1.3.5.護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％；實(shí)際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到1：0.4，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到≥3：1； 4.1.3.6.醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。
4.1.3.7.加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。4.1.3.8.學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。4.1.3.9.實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。
4.1.3.10.有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。4.1.4.應(yīng)急管理：
4.1.4.1.制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。
4.1.4.2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。4.1.4.3.能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。
4.1.4.4.嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度。加強(qiáng)安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期檢查消防設(shè)施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。4.2.醫(yī)院服務(wù)：
堅(jiān)持“以病人為中心”，樹(shù)立良好的服務(wù)理念和意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛(ài)患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費(fèi)合理、透明，并持續(xù)改進(jìn)。尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。4.2.1.維護(hù)患者合法權(quán)益：
4.2.1.1.充分發(fā)揮倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。
4.2.1.2.尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私。
4.2.1.3.建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度。4.2.1.4.及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴。4.2.1.5.尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。4.2.2.服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
4.2.2.1.貫徹落實(shí)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)患者。
4.2.2.2.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案建檔率100%。
4.2.2.3.不得索要、收受患者紅包、物品、有價(jià)證券和謀取其他不正當(dāng)利益。
4.2.2.4.不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開(kāi)單提成等。
4.2.2.5.嚴(yán)禁通過(guò)介紹患者到其他單位檢查、治療或購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。
4.2.2.6.嚴(yán)禁利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。
4.2.2.7.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。
4.2.2.8.提供多層次醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。4.2.2.9.患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)比較滿意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務(wù)質(zhì)量。4.2.3.服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程：
4.2.3.1.門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。
4.2.3.2.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。
4.2.3.4.優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間（等候具體時(shí)限詳見(jiàn)門診質(zhì)量目標(biāo)）。
4.2.3.5.采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，保證各項(xiàng)檢查報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間（發(fā)報(bào)告具體時(shí)限詳見(jiàn)醫(yī)技質(zhì)量目標(biāo)）。
4.2.3.6.會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位。4.3.信息系統(tǒng)管理：
4.3.1.能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。
4.3.2.信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
4.3.3.醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定。
4.3.4.信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。
4.3.5.嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。
4.3.6.醫(yī)院檔案管理：健全檔案管理制度，檔案管理嚴(yán)格按部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4.4 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理：
4.4.1.只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。
4.4.2.按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。
4.4.3.按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。
4.4.4.建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。
4.4.5.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。
4.4.6.建立與完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。
4.4.7.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到無(wú)錯(cuò)收、漏收、亂收費(fèi)現(xiàn)象。
4.4.8.建立健全內(nèi)部監(jiān)督體系，每月檢查一次收費(fèi)情況。
4.4.9.因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。無(wú)自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等現(xiàn)象。
4.4.10.不得設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。
4.4.11.執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購(gòu)，合理使用。
4.4.12.實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度。向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。能夠及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢。
4.4.13.費(fèi)用結(jié)算方式便捷。4.5.后勤質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 4.5.1.建設(shè)、設(shè)備管理：
4.5.1.1.發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。4.5.1.2.建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
4.5.1.3.按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。
4.5.1.4.對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。
4.5.1.5.嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備、物品采購(gòu)計(jì)劃、審批制度。必須進(jìn)行政府采購(gòu)或招標(biāo)采購(gòu)。
4.5.1.6.購(gòu)置設(shè)備、器材、耗材、一次性用品必須驗(yàn)證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證。
4.5.1.7.建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。定期巡查，指導(dǎo)使用、保養(yǎng)，保證運(yùn)行良好，提高使用率。10萬(wàn)以上設(shè)備要建立專門檔案。有全院應(yīng)急設(shè)備調(diào)配機(jī)制并落實(shí)。4.5.2.后勤保障管理：
4.5.2.1.后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。
4.5.2.2.職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。
4.5.2.3.提高服務(wù)質(zhì)量，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時(shí)處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。
4.5.2.4.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。4.6.院務(wù)公開(kāi)管理
4.6.1建立院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制；制定院務(wù)公開(kāi)制度、方案和措施并落實(shí)。
4.6.2按規(guī)定向職工公開(kāi)相關(guān)信息，職工了解公開(kāi)的內(nèi)容。
4.6.3院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的要求，公開(kāi)途徑符合規(guī)定。
4.6.4公開(kāi)形式采用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、局域網(wǎng)、公示欄、電子屏等多種形式，體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則，增強(qiáng)公開(kāi)的時(shí)效性、可查性。4.7.醫(yī)院績(jī)效
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會(huì)效益放在首位，履行社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。加強(qiáng)科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好的激勵(lì)與約束機(jī)制，開(kāi)源節(jié)流，加強(qiáng)成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。
4.7.1.社會(huì)效益：
4.7.1.1.在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。
4.7.1.2.認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。
4.7.1.3.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。4.7.1.4.積極開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)。
4.7.2.工作效率：
4.7.2.1.醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。
4.7.2.2.醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。
4.7.2.3.平均住院日、平均開(kāi)放病床數(shù)、實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。
4.7.2.4.門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上的比較。
4.7.3.經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)：
4.7.3.1.藥品收入及占總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占總醫(yī)藥收入的百分比，與上的比較。
4.7.3.2.單價(jià)在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。4.7.3.3.醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上的比較。4.7.3.4.百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。
4.7.3.5.資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、固定資產(chǎn)收益率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率。
4.7.3.6.流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。4.7.3.7.成本核算。
5.質(zhì)量管理檢查評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)措施：
5.1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。
5.2.院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。每季度專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長(zhǎng)在院周會(huì)上反饋，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
5.3建立健全醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
5.4.科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每月對(duì)科室質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并自查措施落實(shí)情況。
5.5.各職能科室每周跟隨院長(zhǎng)大查房，要對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費(fèi)、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強(qiáng)管理，認(rèn)真督促檢查，不斷完善、增強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。每月按《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，每季度按《內(nèi)部審核控制程序》進(jìn)行一次內(nèi)審，由管理者代表任組長(zhǎng)，內(nèi)審員對(duì)全院醫(yī)療安全質(zhì)量進(jìn)行檢查監(jiān)督、并將質(zhì)量管理情況形成質(zhì)量報(bào)告，交院長(zhǎng)辦公會(huì)研究討論，制定改進(jìn)措施，使醫(yī)院質(zhì)量管理的各個(gè)環(huán)節(jié)得到有效控制。
5.6對(duì)每年外審情況進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)不合格項(xiàng)，查找問(wèn)題原因，采取糾正措施，并舉一反三進(jìn)行整改。
5.7 醫(yī)院每年召開(kāi)一次管理評(píng)審會(huì)議,院長(zhǎng)主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層各專家委員會(huì)委員會(huì)成員與各主要職能部門負(fù)責(zé)人參加。討論評(píng)價(jià)本院質(zhì)量方針、目標(biāo)和質(zhì)量管理體系運(yùn)行的適宜性、充分性和有效性,醫(yī)護(hù)服務(wù)信息反饋和病人綜合滿意程度,采取的糾正及持續(xù)改進(jìn)措施效果。對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案進(jìn)行評(píng)估。確定下一的醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)。
6.2010年優(yōu)先監(jiān)測(cè)項(xiàng)目
根據(jù)在工作中發(fā)現(xiàn)的管理較薄弱環(huán)節(jié)，制定2010年優(yōu)先級(jí)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，特別關(guān)注這些環(huán)節(jié)。
6.1.新技術(shù)臨床應(yīng)用安全檢測(cè)
醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，每季度對(duì)本在本院實(shí)施的新技術(shù)的療效、技術(shù)損害、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)技術(shù)損害立即糾正，保證病人安全。
6.2.單純病種質(zhì)量控制
依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的八個(gè)病種的臨床路徑，我院按照衛(wèi)生部的要求，實(shí)施八個(gè)病種的臨床路徑管理。監(jiān)測(cè)入徑率及與路徑符合情況。
6.3.“臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度”落實(shí)監(jiān)測(cè)
嚴(yán)格執(zhí)行本院臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度，監(jiān)測(cè)危急值的科學(xué)性、實(shí)用性和報(bào)告情況，科室接到危急值報(bào)告時(shí)的處理情況。
6.4.醫(yī)療意外的監(jiān)測(cè)：醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療意外事件，包括病人的意外死亡，輸血反應(yīng)、麻醉意外、手術(shù)意外、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染的爆發(fā)、嚴(yán)重的醫(yī)療設(shè)備及器械器材意外進(jìn)行監(jiān)測(cè)，各科室每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，必要時(shí)改進(jìn)流程，不斷減少意外發(fā)生，保證病人安全。(醫(yī)務(wù)科實(shí)施)6.5.非計(jì)劃性二次手術(shù)監(jiān)測(cè)
醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室每月對(duì)醫(yī)院非計(jì)劃性二次手術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，每半年進(jìn)行匯總分析，流程改進(jìn)，減少非計(jì)劃性二次手術(shù)。(手術(shù)室)6.6.防止病人手術(shù)部位錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)
依據(jù)患者安全目標(biāo)，本院“手術(shù)管理規(guī)程”，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行手術(shù)核對(duì)檢查，督促臨床科室醫(yī)師做好手術(shù)安全核對(duì)工作。保證醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。(醫(yī)務(wù)科責(zé)成手術(shù)室實(shí)施)6.7.清潔手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測(cè)
根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》由醫(yī)務(wù)科、藥劑科對(duì)住院手術(shù)病人術(shù)前使用抗菌藥物進(jìn)行抽樣檢查，期望達(dá)到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。
6.8.門急診病歷質(zhì)量檢測(cè)
根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、**省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范》、《**省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、《**省門診病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，每月由醫(yī)務(wù)科、門診部、對(duì)門急診病歷進(jìn)行抽查，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行 28 分析，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。此項(xiàng)目需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。
6.9藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)
根據(jù)衛(wèi)生部《藥品、醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告制度》，由各臨床質(zhì)控小組進(jìn)行登記，每月由各科護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的措施，確?；颊呤褂盟幬锇踩４隧?xiàng)目需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。
6.10.用藥差錯(cuò)監(jiān)測(cè)
從藥品的采購(gòu)、庫(kù)管、調(diào)配、發(fā)放、使用多環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，各科護(hù)士長(zhǎng)每月將本科室用藥差錯(cuò)上報(bào)護(hù)理部，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
本《**市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》修訂依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《**省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，由院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)管辦、感染管理科、各專家委員會(huì)共同決策制定，要求各部門科室依據(jù)全院方案，結(jié)合自己專業(yè)特點(diǎn)，制定質(zhì)量控制指標(biāo)，實(shí)施效果評(píng)價(jià)并記錄。本方案有效期為2010年1月1日至2010年12月31日。
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