第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案11

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特

制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理 醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報(bào)，初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

四、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

監(jiān)測與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控，實(shí)行責(zé)任

追究制。

二、目標(biāo)

不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必

須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報(bào)，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

監(jiān)測與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療

質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度

一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，專(兼)職人員負(fù)責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理制度、實(shí)施方案、考核辦法。

四、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故，保證醫(yī)患權(quán)利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立定期會(huì)議制度，督導(dǎo)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。每季度組織一次全院檢查匯總評(píng)價(jià)。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理委員會(huì)監(jiān)管下的質(zhì)控科定期檢查，進(jìn)行講評(píng)，提出改進(jìn)意見。有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評(píng)掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)工作的真正落實(shí)。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

普洱新區(qū)醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

(一)成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：鄒洪才（業(yè)務(wù)副院長）

副組長：彭顯權(quán)（業(yè)務(wù)顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人

（二）管理制度和實(shí)施措施

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（1）管理制度：見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度

（2）實(shí)施措施：主要有建立、修改質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評(píng)價(jià)；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；（3）考評(píng)內(nèi)容、方式及獎(jiǎng)懲見《醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則》。

2、二級(jí)質(zhì)控組織：每月對(duì)各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查1-2次，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)且提出改進(jìn)措施。

3、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。

（2）實(shí)施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書面匯報(bào)。

四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：

（一）控制方式

1、現(xiàn)場控制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。

3、反饋控制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1、病案調(diào)查：檢查病歷書寫情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。

2、疾病相關(guān)檢查：通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3、邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)部門、如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)四個(gè)層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級(jí)查房的督導(dǎo)作用，⑤加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理。

4、通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。

七、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

八、健全規(guī)章制度：

1、認(rèn)真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會(huì)診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度 ⑽傳染病登記及報(bào)告制度 ⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿查對(duì)制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

（1）、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

（2）、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

（3）、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

（4）、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

（5）、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

（6）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

九、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級(jí)管理及考核：

（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

十、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

醫(yī) 務(wù) 科 2017年4月

第四篇：2012醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院

2012年醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

2012年是深化公立醫(yī)院改革之年，醫(yī)教科將全力支持和快速適應(yīng)公立醫(yī)院改革。開展三好一滿意活動(dòng)，平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，持續(xù)改善質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。緊緊抓住二級(jí)醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)2011年存在的問題，制定2012年醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案。

一、樹立質(zhì)量管理指導(dǎo)思想

實(shí)行全程質(zhì)量管理的指導(dǎo)思想。科學(xué)管理、全面監(jiān)控、獎(jiǎng)懲結(jié)合，做到全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量管理方針。明確醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心，使職工能自覺地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，樹立起醫(yī)院的良好信譽(yù)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、保健全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到全面質(zhì)量管理、規(guī)范管理、并持續(xù)改進(jìn)。

二、健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系建立全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系

完善以院長為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成員由相應(yīng)職能科室負(fù)責(zé)人以及有關(guān)科室科主任組成。該委員會(huì)是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組織，負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行研究、決策。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科），負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的日常工作，主要負(fù)責(zé)質(zhì)量管理的設(shè)計(jì)、策劃、協(xié)調(diào)、控制、評(píng)價(jià)等。從組織管理、制度管理、計(jì)劃管理和信息反饋管理四個(gè)方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，并負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)管理制度落實(shí)的檢查、監(jiān)督和考核，提出整改意見，并負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意 識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。

科室建立以科主任為首的質(zhì)量控制小組（QC小組），是醫(yī)療質(zhì)量管理操作層，主持科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確定質(zhì)量管理目標(biāo)，開展質(zhì)量控制活動(dòng)，組織質(zhì)量考評(píng)，將質(zhì)量活動(dòng)落實(shí)到每一個(gè)人，人人參與質(zhì)量管理，自覺執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，自我檢查，自我控制。院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期開展醫(yī)療質(zhì)量的分析評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和不斷提高。

三、質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的方法

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

江蘇省衛(wèi)生廳確定的14個(gè)核心制度是：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫與管理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。我院將上述14個(gè)核心制度的具體內(nèi)容進(jìn)行收集整理，注有詮釋，并編印成冊(cè)，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，要求各科室在各工作環(huán)節(jié)中必須嚴(yán)格執(zhí)行，將執(zhí)行制度規(guī)范融會(huì)貫徹在整個(gè)工作過程的始終。

2、注重住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練

醫(yī)院長期堅(jiān)持對(duì)住院醫(yī)生的基礎(chǔ)培訓(xùn)工作，按照市衛(wèi)生局的要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，注重帶教規(guī)范，辦好培訓(xùn)基地。同時(shí)不斷強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和質(zhì)量、安全教育，不斷提高全員質(zhì)量和安全意識(shí)，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的自覺意識(shí)和能力。

（1）、強(qiáng)化基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。將《江蘇省三基訓(xùn)練指南》作為醫(yī)務(wù)人員 學(xué)習(xí)范圍，結(jié)合衛(wèi)生行政管理部門出臺(tái)的各種法律法規(guī)、規(guī)章制度進(jìn)行自我培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，雙月定期或不定期由醫(yī)務(wù)科組織45歲以下醫(yī)、藥、技人員進(jìn)行一次三基理論考試，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為晉升及評(píng)聘分開的重要依據(jù)之一。

（2）、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高臨床診療水平。為加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)生的基本技能培訓(xùn)，醫(yī)院全年將為年輕醫(yī)生提供2-3次大型基本技能培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)師資格考試，對(duì)全院45歲內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)生進(jìn)行換藥、無菌技術(shù)、CPR、呼吸機(jī)、腰穿、腹穿、胸穿、除顫等基本技能操作的培訓(xùn)。安排部分住院醫(yī)生、主治醫(yī)師、參加市級(jí)基本技能操作比賽。通過這些形式將有效提高年輕醫(yī)生的基礎(chǔ)理論和基本操作技能，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。

（3）、醫(yī)院將選派年青醫(yī)師有針對(duì)性的到外院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，有計(jì)劃有組織的安排醫(yī)師外出參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議。有選擇性開展學(xué)術(shù)講座，以便了解各學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，提高業(yè)務(wù)水平。

3、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療工作行為

(1)、強(qiáng)化三級(jí)查房制度。三級(jí)查房是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施之一，各科科主任必須堅(jiān)持每周一次的科內(nèi)大查房，由科主任確定科內(nèi)大查房日期，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)對(duì)科主任（首席醫(yī)師）查房制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，并將三級(jí)查房制度落實(shí)情況及時(shí)反饋。

(2)、進(jìn)一步落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理，強(qiáng)化術(shù)前討論制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度。根據(jù)省衛(wèi)生廳手術(shù)分級(jí)目錄的頒發(fā)，對(duì)三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)開展術(shù)前討論，對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及出現(xiàn)這些情況的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行充分的討論，制定具體的手術(shù)方案。規(guī)定我院各級(jí)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，對(duì)臨床工作中疑難病例及時(shí)組織科內(nèi)、院內(nèi)討論，必要時(shí)請(qǐng)總院專家協(xié)助，明確診斷，確定治療方案。對(duì)死亡病例按時(shí)組織討論，認(rèn)真分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的救治能力。

(3)、完善院內(nèi)會(huì)診制度，強(qiáng)化院外會(huì)診管理。各科室每天均要有專人負(fù)責(zé)科間會(huì)診工作。原則上科間會(huì)診須由主治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單。除急會(huì)診外，院內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師或以上人員擔(dān)任，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診隨請(qǐng)隨到。為保證院外會(huì)診質(zhì)量，院外會(huì)診、手術(shù)由副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任。未經(jīng)醫(yī)院許可任何人不得私自外出會(huì)診、手術(shù)。請(qǐng)外院專家來我院會(huì)診、手術(shù)必須先報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

(4)、強(qiáng)化請(qǐng)示報(bào)告制度。遇有嚴(yán)重工傷、重大車禍、大批中毒、重大手術(shù)、甲類傳染病及大型搶救時(shí)須及時(shí)向職能科室及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，根據(jù)需要確定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)須向科主任及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)須及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及分管院長匯告并認(rèn)真填寫醫(yī)療不良事件報(bào)告。

(5)、規(guī)范醫(yī)療行為。在醫(yī)療工作中堅(jiān)決執(zhí)行江蘇省衛(wèi)生廳頒布的“三合理規(guī)范”，在實(shí)際工作中切實(shí)落實(shí)合理檢查、合理用藥、合理治療和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。醫(yī)務(wù)科及質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)對(duì)各科室落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將檢查情況及時(shí)通報(bào)。

(6)、培訓(xùn)侵權(quán)責(zé)任法中醫(yī)療損害章節(jié)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，充分尊重患 者知情同意權(quán)，充分履行告知權(quán)。知情同意權(quán)是指患方對(duì)疾病診斷、治療等真實(shí)情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權(quán)。在醫(yī)療活動(dòng)中，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺遵守法律、法規(guī)和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，經(jīng)患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫(yī)患雙方履行相關(guān)簽字手續(xù)，方可實(shí)施操作。在具體的臨床工作中，繼續(xù)實(shí)行《授權(quán)委托書》、《手術(shù)同意書》、《麻醉同意書》、《輸血治療同意書》、《特殊檢查同意書》、《特殊治療同意書》、、《自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)同意書》等各種同意書的簽訂。醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)將病人的診療計(jì)劃，計(jì)劃的必要性及疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，以患者能夠接受的方式，與患者及親屬充分溝通，維護(hù)其知情同意權(quán)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度

(1)、嚴(yán)格按江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》及《鎮(zhèn)江市病歷書寫規(guī)范四版實(shí)施細(xì)則》書寫病歷及其它醫(yī)療文書。每年都將組織對(duì)全院臨床住院醫(yī)生進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療文書的書寫。

(2)、每月對(duì)現(xiàn)住院、出院病歷、門診病歷及處方抽檢1~2次，同時(shí)將各項(xiàng)醫(yī)技申請(qǐng)單的書寫納入病歷考核中，加大對(duì)現(xiàn)住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查的力度，采用隨機(jī)抽取集中檢查的方法，對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行量化考核，實(shí)行優(yōu)獎(jiǎng)劣懲；使住院病歷甲級(jí)率≥90%，門診病歷處方合格率≥90%。

(3)、每年舉行病歷比賽1一2次，對(duì)甲級(jí)病歷合格率百分之百的科室及優(yōu)勝個(gè)人給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)及精神鼓勵(lì)。

（4）、加強(qiáng)電子病歷的管理，完善二級(jí)?？撇v模板，根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)督核心制度的落實(shí)。（5）、大力推動(dòng)臨床路徑的開展，規(guī)范診療行為。

（6）、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度，實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，對(duì)外院會(huì)診、新、特、致殘等手術(shù)必須有醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

5、加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)控工作

提高X線、DR、CT檢查陽性率，提高甲片率及報(bào)告書寫合格率，定期請(qǐng)總院專家讀片，審片和相關(guān)培訓(xùn)。加強(qiáng)復(fù)核制度，努力提高診斷準(zhǔn)確率。檢驗(yàn)科開展室內(nèi)、間質(zhì)控，醫(yī)技科室要堅(jiān)持臨床隨訪制度，凡急診檢查結(jié)果和特殊異常結(jié)果要及時(shí)實(shí)行“危急值”報(bào)告制度，并定期召開臨床醫(yī)技科室聯(lián)合討論會(huì)，加強(qiáng)與臨床一線的聯(lián)系和配合，滿足臨床需求?？s短檢查、檢驗(yàn)報(bào)告出具時(shí)間。

6、落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入制度和實(shí)施程序

為規(guī)范新醫(yī)療技術(shù)和項(xiàng)目的引進(jìn)開展，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，必須經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)報(bào)市衛(wèi)生局備案，明確新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展的審批準(zhǔn)入程序、安全評(píng)估等內(nèi)容。制定相應(yīng)的處臵預(yù)案，及如何中止該項(xiàng)技術(shù)等作出明確規(guī)定。對(duì)二、三類技術(shù)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況開展申報(bào)工作。

7、建立健全三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

建立一套完整的三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)項(xiàng)目和重點(diǎn)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，實(shí)行早期干預(yù)，對(duì)隱患及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，迅速采取處理措施，杜絕醫(yī)療隱患釀成醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故。

8、暢通醫(yī)療投訴渠道，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系

各部門按醫(yī)院規(guī)定的投訴處理程序，對(duì)患者及社會(huì)群眾的投訴進(jìn)行報(bào) 告和處理，不得發(fā)生隱瞞、壓制，甚至打擊報(bào)復(fù)現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)科、客服部是受理和調(diào)查處理投訴的部門，對(duì)任何投訴都將熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心解釋、公正處理。建立良好的醫(yī)患溝通平臺(tái)和互信基礎(chǔ)，不得發(fā)生推諉投訴或越級(jí)上訪現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)科定期召開醫(yī)療糾紛總結(jié)分析會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，并對(duì)其中缺陷提出整改要求，落實(shí)改進(jìn)措施。對(duì)發(fā)生糾紛投訴的科室和個(gè)人，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

四、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的保證措施

1、營造醫(yī)院文化

醫(yī)院文化是新形勢下形成的一種獨(dú)特的企業(yè)文化，是醫(yī)院在長期的經(jīng)營中逐步形成的管理思想、管理方式、群體意識(shí)和行為規(guī)范的總和。醫(yī)院文化貫穿在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營管理、職工思想政治教育、職工培訓(xùn)以及醫(yī)療行為等整個(gè)過程中，為醫(yī)院運(yùn)行提供強(qiáng)大的凝聚力和推動(dòng)力。醫(yī)院管理從過去的行政管理到目前的經(jīng)驗(yàn)管理，再到將來的文化管理，這是一種發(fā)展趨勢，也是一種發(fā)展規(guī)律。質(zhì)量管理是醫(yī)院文化管理中的一個(gè)核心內(nèi)容，要提高醫(yī)療質(zhì)量，把一切以病人為中心，以提高病人滿意度為目的的質(zhì)量理念融入到醫(yī)療工作行為中，就必須廣泛地營造和掌握新形勢下形成的醫(yī)院文化，將其良好的質(zhì)量管理理念融入到整個(gè)醫(yī)療工作生活中。我們爭取在2-3年內(nèi)通過各種形式，積極開展醫(yī)院文化營造，制定醫(yī)院質(zhì)量行為規(guī)范手冊(cè)，使醫(yī)院每一位職工在自覺和不自覺的醫(yī)院文化教育學(xué)習(xí)過程中醫(yī)療行為得以規(guī)范。

2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

開展三好一滿意活動(dòng)，繼續(xù)開展一切以病人為中心，以提高服務(wù)質(zhì)量 為主題的醫(yī)療服務(wù)年活動(dòng)。強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度、醫(yī)務(wù)人員語言規(guī)范、儀表規(guī)范、公民基本道德規(guī)范和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)。認(rèn)真履行尊重病人的權(quán)利和告知義務(wù)、做到首問負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。維護(hù)患者的合法權(quán)益，端正服務(wù)行為，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度，完善獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長。梳理、擬定各種疾病診療流程，制作醫(yī)院疾病診療標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。大力推動(dòng)臨床路徑，落實(shí)抗生素臨床合理應(yīng)用，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

3、樹立全面質(zhì)量管理意識(shí)，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理要求實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，強(qiáng)調(diào)的是全員參與、全部門控制、全過程控制。因此在廣泛營造醫(yī)院文化的同時(shí)，樹立全院職工人人參預(yù)、醫(yī)療行為全過程參預(yù)質(zhì)量管理意識(shí)。環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)過程中的醫(yī)療工作質(zhì)量，是醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)管理中的重要組成部分。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理可帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量的提高。計(jì)劃每年組織科主任、護(hù)士長培訓(xùn)班，進(jìn)一步提高他們的質(zhì)量管理能力。

4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理和持續(xù)改進(jìn)

制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施措施，重點(diǎn)抓措施落實(shí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證了關(guān)鍵、要害環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量，就保證了醫(yī)療安全。

醫(yī)院確定的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位有：急危重病人、圍手術(shù)期病人、輸血病人、藥物不良反應(yīng)病人、有創(chuàng)診療操作、病歷書寫；手術(shù)室、胃鏡室、急診科、產(chǎn)房等。遵守診療操作技術(shù)規(guī)范和常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。

5、實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制

制定較為完善的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案和獎(jiǎng)懲辦法，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全實(shí)行責(zé)任追究制。每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行檢查考評(píng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究存在問題的當(dāng)事人和有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，及時(shí)改進(jìn)缺陷和差錯(cuò)。

6、改善就診環(huán)境和優(yōu)化服務(wù)流程，開展預(yù)約掛號(hào)

保證基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好，緊跟醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐，積極引進(jìn)新技術(shù)，新項(xiàng)目，提高我院的診治水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，全年進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療儀器設(shè)備的保養(yǎng)和更新?lián)Q代，并保持在某些設(shè)備上處于同級(jí)醫(yī)院的領(lǐng)先水平。現(xiàn)代醫(yī)院的競爭，優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)尤為重要。2012年啟動(dòng)門診叫號(hào)系統(tǒng)，從門診就醫(yī)咨詢內(nèi)涵、便民服務(wù)措施、清潔、溫馨、舒適的環(huán)境入手，從入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院連續(xù)性服務(wù)流程入手，從增加布局合理的服務(wù)窗口和縮短出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間入手，開展專家門診預(yù)約掛號(hào)，努力為患者提供合理、便捷的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)來贏得廣大患者的滿意度。

7、加強(qiáng)人才培養(yǎng)，制定和實(shí)施?？瓢l(fā)展規(guī)劃

(1)、重視學(xué)科帶頭人及科主任的培養(yǎng)。一個(gè)醫(yī)院能否發(fā)展好，關(guān)鍵靠某幾個(gè)?？?，一個(gè)專科能否建設(shè)好，關(guān)鍵是學(xué)科帶頭人。因此要花大力 氣自己培養(yǎng)并通過引進(jìn)、外聘等方式留住人才，建立一支具有過硬技術(shù)的骨干隊(duì)伍和人才梯隊(duì)。學(xué)科帶頭人應(yīng)具備良好的政治素質(zhì)和職業(yè)道德、較高的業(yè)務(wù)水-平和學(xué)術(shù)威望，創(chuàng)新的科研思維及較強(qiáng)的組織管理能力。

(2)、制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃，加快?？平ㄔO(shè)。內(nèi)科三個(gè)病區(qū)分成七個(gè)專業(yè)組，外科三個(gè)專業(yè)組，兒科三個(gè)專業(yè)組，大力發(fā)展康復(fù)特色?？疲_立對(duì)應(yīng)人員。加快各專業(yè)組人員培養(yǎng)，對(duì)于條件成熟的專科，在政策上將加以傾斜，多方面提供方便，為其成為市級(jí)重點(diǎn)專科創(chuàng)造條件。

2012年是深化公立醫(yī)院改革之年，我們要抓住機(jī)遇，不斷進(jìn)取，不斷營造醫(yī)院文化，抓好醫(yī)院基礎(chǔ)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)水平，更好地為醫(yī)學(xué)事業(yè)作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

醫(yī)務(wù)科

2012年01月10日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

陽新縣三醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)

督者。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報(bào)，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。

醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

四、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

監(jiān)測與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。