第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案(山東大學(xué)口腔醫(yī)院)

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

一、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互協(xié)調(diào)的質(zhì)量保證體系。使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核體系

（一）不斷充實加強院、科兩級質(zhì)量管理體系，一級組織為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會，由院長任主任，分管院長具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、門診部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。（職責(zé)見醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會職責(zé)）。二級組織為各科室質(zhì)控小組，由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師等組成，負(fù)責(zé)本科室貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度診療常規(guī)的督導(dǎo)，對科室醫(yī)療質(zhì)量全面管理，并定期進行檢查登記和考核上報。

（二）不斷充實加強病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會和醫(yī)療事故預(yù)防與處理委員會。各委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

（一）執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

（二）重點對核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

（三）醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度，逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

（四）健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

（五）建立健全業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識

（一）實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

（二）新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

（三）不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

（四）對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

（五）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

（六）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基三嚴(yán)”貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（七）逐步建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

（一）分級管理及考核

1、職能部門定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核，各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織進行評價，并提出改進意見及措施。

2、職能部門負(fù)責(zé)對科室進行質(zhì)量檢查，不定期組織科室交叉檢查、考核。重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

3、分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查、突擊性檢查及夜查房，督促質(zhì)量管理工作。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

（二）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

（三）建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

1、科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期或不定期進行自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

3、職能部門將檢查考核結(jié)果和質(zhì)量管理組織的評價和整改意見形成反饋表發(fā)給各臨床醫(yī)技科室，科室據(jù)此形成具體的整改措施，將整改措施和整改效果反饋給職能部門，職能部門對整改效果進行檢查確認(rèn)。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將醫(yī)院打造成“?？?、敬業(yè)、傾心、卓越的”特此制定本方案。

一、指導(dǎo)思想：

(一)實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

(二)以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

(三)強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

(四)質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系：

(一)一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。

(二)二級管理部門：各分管院長。

(三)三級管理部門：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。

(四)四級管理部門：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。

其職責(zé)分述如下：(一)一級管理部門職責(zé)：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)：

(1)教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差

錯事故。

(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

(4)對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：(1)接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題

(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預(yù)措施

(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

3、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：

(1)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。

(2)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。

(3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

(4)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。

(6)建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

(7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

(8)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

4、護理質(zhì)量管理委員會職責(zé)：

(1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。

(2)審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實施情況。

(3)審核醫(yī)院各級護理崗位職責(zé)。

(4)確定醫(yī)院護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實施方案。

(5)每季度對全院護理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問題。

5、藥事管理委員會職責(zé)：

(1)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況

(2)依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。

(3)根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃;審核醫(yī)院新藥的購進。(4)督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。

(5)組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

6、病案管理委員會職責(zé)：

(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。

(2)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。(3)定期對病歷進行質(zhì)量檢查。

(4)根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。

(6)對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。

7、輸血管理委員會職責(zé)：

(1)組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。(2)制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項管理制度。(3)審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程。

(4)指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進行調(diào)查處理

(6)不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題。

(二)二級管理部門職責(zé)：

負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長做 好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。

(三)三級管理部門職責(zé)：

1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。

5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。

6、每月在醫(yī)療管理委員會的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。

7、以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時修訂考核細(xì)則。

8、對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。

9、對質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預(yù)措施。

(四)四級管理部門職責(zé)：

1、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

3、按時參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會議，反映問題。

4、收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。

三、強化個人自我管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力： 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

(一)對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會診制度。

(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\;b、請上級醫(yī)師診治;c、收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院;b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按?？剖罩尾∪?。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質(zhì)量指標(biāo)：

(1)按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診

(2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。

2、住院醫(yī)師：

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

(6)按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、主治醫(yī)師：

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作 進行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

(7)按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。

(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、主任(副主任)醫(yī)師：

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有： ①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進展。

未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應(yīng)的治療措施。

危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題;②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。(二)對護理人員的質(zhì)量要求：

1、科護士長：

(1)按照護士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。(2)對新入院患者必須見面兩次。(3)組織科護士必須每日查房兩次。

(4)檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎(chǔ)護理情況。

2、接診護士：(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。

(2)建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。

(3)新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護理工作。

3、治療護士：

(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。

4、夜班護士：

(1)必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。

(2)對新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。

(3)按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。

(三)藥劑科工作人員質(zhì)量要求：

1、藥房藥師：

(1)認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調(diào)配。

(2)對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

2、庫房藥師：(1)及時完成藥品計劃的完成。(2)及時完成藥品的質(zhì)量驗收。(3)及時完成藥品的下送。

3、臨床藥師：

(1)對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(3)對特殊病人的用藥必須建立藥歷。

(四)檢驗科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗科工作人員職責(zé)執(zhí)行。

(五)功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行。(六)放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行。(七)其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。

四、考核內(nèi)容：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

(一)門診醫(yī)療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

2、首診醫(yī)師：(l)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：

a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰b、建議專科門診就診。c、收住院。

(2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\;b、收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院;b、門診治療。

(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院b、患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

(4)當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

(二)病房醫(yī)療： 1、24小時內(nèi)完成：

(1)病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

(2)由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內(nèi)完成住院病歷)。

(3)必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

(4)急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)：

(1)確診者按診療常規(guī)進行。

(2)未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會 診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠(yuǎn)程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。

4、治療措施：(1)藥物治療：

①藥物選擇：a、制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行;b、加強抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

(2)手術(shù)治療：

①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批。②按手術(shù)常規(guī)操作。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

(3)特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

(1)治愈--出院，專科門診隨訪。(2)好轉(zhuǎn)--?？崎T診隨訪。(3)未愈--患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4)死亡--24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院：

(1)治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。(2)好轉(zhuǎn)者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。

(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

(4)管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科;對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫(yī)務(wù)科及分管院長;對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。護理考核由護理部按照質(zhì)量要求。其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。

五、考核方法和獎懲制度：

(一)由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫(yī)療科室進行考評，并將每月考評結(jié)果以《通報》形式下發(fā)各科室。對正在診療過程中的運行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊、計生服務(wù)手術(shù)記錄表、各種申請報告單等醫(yī)療文書按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容逐項考核，每周隨機抽查并反饋;病歷主要由醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科(病案室)負(fù)責(zé)每月抽查考評反饋。

(二)分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制措施的落實情況。

1、按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標(biāo)準(zhǔn)》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標(biāo)責(zé)任績效考核辦法》進行處罰。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當(dāng)先進科室評審資格和對責(zé)任人進行行政處罰等處理。

3、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴(yán)重不良后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)工作督查考核獎懲制度》、《醫(yī)療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關(guān)規(guī)定進行處罰。

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。

第三篇：2011醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

五通橋中醫(yī)院

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管 理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到四川省二級乙等水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥 劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點對十六項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、增強法律意識和質(zhì)量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強醫(yī)療服 務(wù)安全管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定 改進措施。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。

第四篇：2012年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

2018年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

云峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2018年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

一、目的: 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo):逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化、努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療、護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負(fù)責(zé) 相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點對各項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、增強法律意識和質(zhì)量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達(dá)到人 人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方 法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析、發(fā)現(xiàn)問題及時改正，及時報告、分析、處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案。組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證 24 小時都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出整改意見和措施。

2、職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

3、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

4、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。

云峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2018.01.20

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，根據(jù)《二級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

醫(yī)療質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。

（二）質(zhì)量管理 1.基礎(chǔ)質(zhì)量

是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量

指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括：重點部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。

3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計指標(biāo)包括：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、入出院疾病診斷準(zhǔn)符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率、院內(nèi)急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率、急診留觀時間等22項。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質(zhì)量第一

（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制

（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）

（四）數(shù)據(jù)化

三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系

（一）三級質(zhì)控

實行醫(yī)院—職能部門—科室三級質(zhì)量管理：

第一級：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進行自我監(jiān)控。

第二級：職能部門，主要由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室、護理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門，對制度落實、安全管理進行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查。

第三級：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關(guān)委員會每半年對相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會議進行終末質(zhì)控。

（二）各級部門職責(zé)（要點）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

負(fù)責(zé)制定計劃、方案，進行分析、總結(jié)。2.相關(guān)職能部門

負(fù)責(zé)計劃、方案的督促落實、監(jiān)督管理，重點進行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組

科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

科室質(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：

1）每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量控制計劃。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案。3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4）科室擬開展的中醫(yī)特色診療項目運行。

5）對科室質(zhì)量與安全管理進行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實。6)運用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進。具體要求如下： ①自查運行病歷

②檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。

③檢查表：采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的《運行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》和《終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。

④自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。⑤各科室將自查結(jié)果填寫完整。

⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4.科室質(zhì)控醫(yī)師

科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。5.醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.人力資源管理：按照二級甲等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3.服務(wù)臨床：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護理部、院感科、藥學(xué)部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。

4.改善服務(wù)流程，為病人提高安全高效的服務(wù)。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量

1.職工自覺履行好崗位職責(zé)。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。2.抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。

（2）提高病歷質(zhì)量，及時、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。

（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。

（4）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（7）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（三）終末質(zhì)量 1.臨床路徑管理：

2.優(yōu)勢病種診療方案。

五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見附件六

六、考核方法和獎懲制度

（一）科室質(zhì)量考核

科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個部分。

（二）考核辦法

1、根據(jù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎勵科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。

（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計匯總臨床科室及相關(guān)部門完成情況，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，將責(zé)令科室整改。

（四）病歷質(zhì)量考核

1.每月檢查病歷書寫質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質(zhì)量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款50元。

（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：≥90分；乙級：75--90分；丙級：＜ 75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質(zhì)控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）。

1.優(yōu)秀病歷獎勵：每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。2.優(yōu)秀病案展評

評選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計后經(jīng)院病案管理委員會最終評定，分內(nèi)外科各一名，進行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。

2.歸檔病歷必須達(dá)到的基本條件: 所有的醫(yī)療文書必須無缺失；各級醫(yī)生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準(zhǔn)確。

特別說明：沒達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時仍從出院日算起。

本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。

附件1：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

附件3：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件4：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件5：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

中醫(yī)醫(yī)院

2015月10日

禮泉縣年1