醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案

為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

（1）住院部各科室；（2）門診；（3）中醫(yī)科；

2、醫(yī)技科室：

（1）CT、放射科；（2）檢驗科；（3）心電B超室

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組

2、病案管理小組

3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組

4、各科室質(zhì)控小組

（二）加強全員質(zhì)量意識

1、所有新進院人員（新調(diào)入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學習有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎勵。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個人目標質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護士長和質(zhì)控醫(yī)生，質(zhì)控護士等組成質(zhì)控組，負責本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質(zhì)量管理；院感科負責有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負責處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務(wù)科負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。

4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準。

三、監(jiān)測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，并進行分析、評估，提出改進措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標：根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤14天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標繼續(xù)達到一甲醫(yī)院標準，病床使用率≥85%；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理小組二級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質(zhì)控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行

監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項目，年終由醫(yī)院委員會對各科室開展的新技術(shù)、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術(shù)、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進行檢查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學室間質(zhì)評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。

（3）血液學室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（4）免疫室間質(zhì)評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。

2、心電B超室：

（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展一甲醫(yī)院必備項目。

3、CT、放射科：

（1）X光機檢查陽性率≥70%。

（2）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。

（5）CT、放射科技術(shù)必備項目計劃達標。

四、綜合考評及獎懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟、行政獎勵和處罰。

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END

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