第一篇：中國(guó)分級(jí)診療體系建設(shè)為何不成功

中國(guó)分級(jí)診療體系建設(shè)為何不成功

2016-04-12阿拉蕾醫(yī)盟網(wǎng)信息化聯(lián)盟

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大規(guī)模增加財(cái)政投入的根本目標(biāo)是解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問(wèn)題。令人遺憾的是，這一目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)。一個(gè)直接原因就是在過(guò)去五年多的時(shí)間中，三級(jí)醫(yī)院高速膨脹，形成了對(duì)醫(yī)生、患者和醫(yī)療費(fèi)用的三大虹吸效應(yīng)，加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難、看病貴”困境。

朱恒鵬/文（中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所研究員）

原標(biāo)題：醫(yī)療體制行政等級(jí)使我國(guó)分級(jí)診療非常失敗

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匯總 | 全國(guó)各地分級(jí)診療推進(jìn)日程表落地

2009-2014年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)超過(guò)四萬(wàn)億元，其中一部分投入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，意在強(qiáng)基層以建立分級(jí)診療體系，一部分投入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以降低居民自費(fèi)負(fù)擔(dān)。大規(guī)模增加財(cái)政投入的根本目標(biāo)是解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問(wèn)題。令人遺憾的是，這一目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)。一個(gè)直接原因就是在這五年多的時(shí)間中，三級(jí)醫(yī)院高速膨脹，形成了對(duì)醫(yī)生、患者和醫(yī)療費(fèi)用的三大虹吸效應(yīng)，加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難、看病貴”困境。

習(xí)總書(shū)記2014年12月視察鎮(zhèn)江世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時(shí)指出，大城市的一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”的狀況需要改觀，一語(yǔ)點(diǎn)中要點(diǎn)。

以北京為例，2013年醫(yī)院診療人次占比為67%，其中三級(jí)醫(yī)院占比高達(dá)45%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比不足22%。2013年北京市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出中65%用于門(mén)診補(bǔ)償支出，其中只有12%流向了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，88%流向了醫(yī)院。在流向三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保資金中，高達(dá)58%用于門(mén)診。

與之類(lèi)似的還有上海。2013年，上海的醫(yī)院診療人次占比為56.8%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次占比為33.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)量占比同樣表現(xiàn)不佳。值得指出的是，上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體量巨大，其醫(yī)生和病床規(guī)模基本相當(dāng)于中西部地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院，實(shí)際上并非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

我們?cè)倏纯磭?guó)際上幾個(gè)主要國(guó)家和地區(qū)的數(shù)據(jù)。在英國(guó)，90%的門(mén)急診由家庭醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒(méi)有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療，98%的門(mén)診處方藥由全科醫(yī)生開(kāi)出。美國(guó)每年12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在醫(yī)院外的醫(yī)生診所（Physician offices）澳大利亞、加拿大，日本、我們的香港和臺(tái)灣地區(qū)，這個(gè)比重也均超過(guò)80%。毋庸諱言，我們的分級(jí)診療做得非常失敗。

一、既有政策無(wú)助分級(jí)診療

目前控制三級(jí)醫(yī)院規(guī)模、試圖建立分級(jí)診療體系的措施均不成功，還浪費(fèi)了大量行政資源，下面我們來(lái)具體分析：

（1）目前的供給格局下，醫(yī)保無(wú)法有效管控三級(jí)醫(yī)院

醫(yī)保是引導(dǎo)分級(jí)診療體制形成的重要一環(huán)，發(fā)揮著引導(dǎo)醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的關(guān)鍵作用。但是面對(duì)如此強(qiáng)勢(shì)的三級(jí)醫(yī)院，目前醫(yī)保所能起到的作用大打折扣。

中國(guó)三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模之大，全球罕見(jiàn)。美國(guó)著名的大醫(yī)院，例如麻省總醫(yī)院病床不到1000張，梅奧診所不到1500張，而中國(guó)三級(jí)醫(yī)院的病床數(shù)平均達(dá)到905張，其中三甲綜合醫(yī)院病床數(shù)更高，國(guó)內(nèi)一二線城市很多三甲醫(yī)院病床數(shù)超過(guò)3000張，目前全國(guó)最大的公立醫(yī)院鄭大一附院的床位數(shù)更是預(yù)計(jì)將達(dá)到驚人的一萬(wàn)張。這些大醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)占據(jù)壟斷地位，老百姓就醫(yī)幾乎別無(wú)他選，醫(yī)保部門(mén)既無(wú)法以取消醫(yī)保定點(diǎn)為威懾要求其規(guī)范診療及收費(fèi)行為，也難以找到合適的參照樣本對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督考核。而且這些大醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行狀況復(fù)雜，不同的醫(yī)療服務(wù)適合于不同的付費(fèi)方式，醫(yī)院內(nèi)部能通過(guò)交叉補(bǔ)貼、轉(zhuǎn)移成本等方式應(yīng)對(duì)醫(yī)保部門(mén)，所以復(fù)雜的醫(yī)保付費(fèi)方式也難以發(fā)揮作用。因此，面對(duì)巨無(wú)霸式的三級(jí)醫(yī)院，僅僅就技術(shù)層面而言，醫(yī)保就嚴(yán)重缺乏管控手段，而從這些三級(jí)醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐氖袌?chǎng)地位和政治地位看，醫(yī)保更是缺乏有效的談判能力，所以醫(yī)保并沒(méi)有能力管控三級(jí)醫(yī)院，說(shuō)實(shí)話，目前三甲醫(yī)院已經(jīng)養(yǎng)成挾患者以令醫(yī)保和政府的局面。

也就是說(shuō)，對(duì)于這些消耗了大部分醫(yī)保資金的三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)保毫無(wú)管控能力，我們?cè)谡{(diào)研和研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于現(xiàn)在的公立醫(yī)院特別是三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，哪一種新型付費(fèi)方式都起不到計(jì)劃中的效果，在現(xiàn)有供方格局不改變的情況下，只有總額控制方式有效，且由于醫(yī)保在區(qū)域內(nèi)缺乏合理的參照系對(duì)醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行比較管控，所謂的精細(xì)化管理基本沒(méi)有可能。

換句話說(shuō)，現(xiàn)在能夠制約三級(jí)醫(yī)院的唯一硬約束是醫(yī)保資金總額和患者自費(fèi)能力。通俗地講，當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸬幕I資水平和患者的自費(fèi)能力決定了當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)院的收費(fèi)上限，目前三級(jí)醫(yī)院的普遍做法就是用盡醫(yī)保分配給自己的基金總盤(pán)子且年年超支，同時(shí)盡可能增加患者的自費(fèi)支出。所以一個(gè)看似反常實(shí)則很正常的現(xiàn)象是，越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率越低，比如上海市城鎮(zhèn)職工三甲醫(yī)院住院的實(shí)際補(bǔ)償率僅為60%左右，而貧困地區(qū)畢節(jié)市參合農(nóng)民的這一數(shù)據(jù)卻能超過(guò)75%。看似反常是因?yàn)榘l(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)?；I資水平高，因此住院實(shí)際補(bǔ)償率應(yīng)該更高才對(duì)；實(shí)則很正常是因?yàn)榘l(fā)達(dá)地區(qū)患者收入高自費(fèi)能力強(qiáng)所以醫(yī)院可以更多地誘導(dǎo)其使用自費(fèi)項(xiàng)目，從而最終導(dǎo)致其實(shí)際補(bǔ)償率反而低于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

由此帶來(lái)的連鎖效應(yīng)是，患者對(duì)三級(jí)醫(yī)院如此低的醫(yī)保補(bǔ)償率強(qiáng)烈不滿(mǎn)，而三甲醫(yī)院給患者的解釋是醫(yī)保給其的額度太低，從而形成挾患者以令醫(yī)保提高額度的局面。

實(shí)際上，醫(yī)保不僅無(wú)法通過(guò)停止醫(yī)保資格來(lái)懲處三級(jí)醫(yī)院的違規(guī)行為，即便罰款這種力度有限的手段也很難使用，因?yàn)橐坏┝P款數(shù)額較大，這些在區(qū)域內(nèi)擁有壟斷地位的三級(jí)醫(yī)院往往以退出醫(yī)保定點(diǎn)、不接受醫(yī)保病人等方式要挾迫使政府和醫(yī)保放棄懲罰，這就是典型的利用壟斷地位挾患者以令政府（醫(yī)保）的現(xiàn)象。例如，2014年浙江醫(yī)保開(kāi)展反欺詐行動(dòng)，查處了一批套取醫(yī)保資金的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，但從公布的查處名單來(lái)看，大部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)只是被責(zé)令整改，只有少數(shù)藥店和極少數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被剝奪了定點(diǎn)資格，且這大部分是不知名的小藥店和門(mén)診部。目前國(guó)內(nèi)住院率平均超過(guò)14%，存在明顯的過(guò)度住院現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)均知道這是醫(yī)院通過(guò)掛床或虛報(bào)住院人數(shù)等方法套取醫(yī)保資金，醫(yī)保一方也明明知道實(shí)情，卻對(duì)醫(yī)院無(wú)能為力。

另外，醫(yī)保本身管理能力較差，支付方式落后也是事實(shí)，也制約了其對(duì)醫(yī)院的管控能力。

（2）醫(yī)保引導(dǎo)患者基層首診的效果有限

有人提出，可以通過(guò)限制醫(yī)保補(bǔ)償資格和補(bǔ)償比例的辦法把患者留在基層，通過(guò)拉開(kāi)基層與醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，引導(dǎo)患者留在基層首診，或者不在社區(qū)首診、自行到醫(yī)院門(mén)診的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，但這種方法的效果很有限。

首先，通過(guò)醫(yī)保引導(dǎo)患者到社區(qū)首診，不能改變社區(qū)就是沒(méi)有好醫(yī)生的事實(shí)。認(rèn)為只要把患者留在基層，基層醫(yī)生看的病人多了，經(jīng)驗(yàn)豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實(shí)際的。好大夫是通過(guò)的競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的自我提升壓力和優(yōu)勝劣汰逐漸訓(xùn)練形成的，沒(méi)有優(yōu)勝劣汰機(jī)制，一個(gè)天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)壓力，即便是一個(gè)高材生也未必有足夠動(dòng)力成為好大夫。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情況下，患者很可能直接放棄醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，全額自費(fèi)去質(zhì)量有保障的大醫(yī)院看病，基層即使再怎么提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例也很難留住大部分患者。另外一部分人可能到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拿轉(zhuǎn)診單到醫(yī)院看病，轉(zhuǎn)診成了走過(guò)場(chǎng)，這樣的操作只是給打定主意要去醫(yī)院看病的患者徒增麻煩。

從實(shí)際實(shí)施情況來(lái)看，實(shí)施了醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度的地區(qū)，都或多或少地拉開(kāi)了不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，基層報(bào)銷(xiāo)比例高、醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例低，或輔以提高經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例等措施。例如，北京職工醫(yī)保的社區(qū)報(bào)銷(xiāo)比例為90%，醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)在職職工70%、退休職工85%；佛山職工醫(yī)保在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)75%，二級(jí)報(bào)銷(xiāo)60%，三級(jí)不報(bào)銷(xiāo)。盡管基層的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例已經(jīng)拉得非常高，部分地區(qū)甚至近乎免費(fèi)，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了一定的報(bào)銷(xiāo)比例級(jí)差，但并未因此扭轉(zhuǎn)患者蜂擁三級(jí)醫(yī)院的局面。

部分地區(qū)的做法則更為激進(jìn)一些，以社區(qū)首診為獲得醫(yī)院門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的條件，可以說(shuō)是醫(yī)保方面的“強(qiáng)制社區(qū)首診”。以東莞為例，職工醫(yī)保在社區(qū)報(bào)銷(xiāo)70%，經(jīng)過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院門(mén)診報(bào)銷(xiāo)70%，不經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診、直接到醫(yī)院看病的不予報(bào)銷(xiāo)。但從東莞的數(shù)據(jù)看來(lái)，2013年醫(yī)院門(mén)診量占比為55.1%，高于全國(guó)和廣東平均水平；醫(yī)院門(mén)診和與住院比高達(dá)43.2:1，遠(yuǎn)超全國(guó)平均水平，也超過(guò)廣東平均水平。按道理說(shuō)，經(jīng)過(guò)社區(qū)首診的篩選后，到醫(yī)院就診的患者平均病情更嚴(yán)重，其中需要住院治療的比例也更高，因此社區(qū)首診較成功的地區(qū)醫(yī)院的“門(mén)急診人次/住院人次”比例應(yīng)該更低。東莞外來(lái)人口多、人均門(mén)急診次數(shù)高，分級(jí)診療做得差與其他諸多原因有關(guān)，但上述兩個(gè)數(shù)據(jù)至少說(shuō)明了強(qiáng)制社區(qū)首診的做法完全沒(méi)有扭轉(zhuǎn)這一局面。

有人提出，包括醫(yī)保強(qiáng)制轉(zhuǎn)診在內(nèi)，更強(qiáng)硬的轉(zhuǎn)診要求能促使患者形成“有序就診”，他們給出的佐證是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代已經(jīng)通過(guò)“強(qiáng)制基層首診”制度形成了分級(jí)診療體系，當(dāng)時(shí)即便是城市居民也沒(méi)有蜂擁到高等級(jí)醫(yī)院看門(mén)診，農(nóng)民更是少有進(jìn)城看病的現(xiàn)象。因此，繼續(xù)通過(guò)計(jì)劃手段配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，恢復(fù)“強(qiáng)制基層首診”制度才能有效恢復(fù)分級(jí)診療制度，才能解決“看病難、看病貴”問(wèn)題。這種觀點(diǎn)無(wú)疑忽視了社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制的時(shí)代變遷。

第一，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，城鄉(xiāng)居民收入水平很低，負(fù)擔(dān)不起自費(fèi)去醫(yī)院看病的負(fù)擔(dān)，當(dāng)時(shí)所謂的“有效的分級(jí)診療體系”絕非政策安排的結(jié)果，而是城鄉(xiāng)居民收入低下的自然結(jié)果。建國(guó)前沒(méi)有什么轉(zhuǎn)診制度，也沒(méi)有出現(xiàn)全國(guó)人民蜂擁北京看協(xié)和的局面。時(shí)至今日，城鄉(xiāng)居民收入水平大幅提高，自費(fèi)能力越來(lái)越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的要求越來(lái)越高。事實(shí)上，目前大部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民到三級(jí)醫(yī)院看門(mén)診多是全額自費(fèi)，異地三甲醫(yī)院住院醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償率也很低，自費(fèi)率一般在70%以上，即便如此，城鄉(xiāng)居民還是蜂擁到三級(jí)醫(yī)院看門(mén)診，蜂擁到三級(jí)醫(yī)院住院。這意味著，企圖憑借計(jì)劃手段將患者強(qiáng)留在所謂的“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”就醫(yī)，企圖通過(guò)降低高等級(jí)醫(yī)院醫(yī)保補(bǔ)償率的方式來(lái)建立“強(qiáng)制社區(qū)首診”制度，是不可能的。

第二，另一個(gè)關(guān)鍵因素是疾病譜的變化，當(dāng)時(shí)的門(mén)診主要治療感染性疾病，如感冒、痢疾等，這類(lèi)疾病來(lái)得快治得也快，技術(shù)要求不高，基層衛(wèi)生室的醫(yī)生就足以診治，的確也不需要去醫(yī)院，而今天的大部分門(mén)診疾病是心腦血管疾病、糖尿病等慢性病，這些慢性病的診斷更為復(fù)雜，初診確診往往需要到高水平醫(yī)生，診斷和治療所需技術(shù)水平已經(jīng)大大高于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代診斷感染性疾病的要求。

（3）通過(guò)行政手段強(qiáng)令遏制三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張無(wú)法奏效

2014年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》，要求各地嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。事實(shí)上通過(guò)直接發(fā)文這種行政手段遏制公立醫(yī)院擴(kuò)張基本沒(méi)有什么效果：第一，三級(jí)醫(yī)院普遍財(cái)力充足，不需要財(cái)政投入也足夠自行擴(kuò)張。第二，衛(wèi)生行政部門(mén)和三級(jí)醫(yī)院管辦不分，本就是一家人，三級(jí)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)尤其是主管領(lǐng)導(dǎo)是好事而非壞事，怎有積極性自斷臂膀？而對(duì)于地方政府來(lái)說(shuō)，只要不用財(cái)政多投入，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張是地方政府的政績(jī)，自然也沒(méi)有嚴(yán)格控制的積極性。

從中國(guó)改革歷史實(shí)踐來(lái)看，政府通過(guò)行政手段遏制公立機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張的做法基本是屢戰(zhàn)屢敗。同樣的手段在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不會(huì)有什么不同的結(jié)果。

（4）通過(guò)行政手段組建醫(yī)聯(lián)體

通過(guò)建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體的方式促進(jìn)形成分級(jí)診療制度，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，這是組建醫(yī)聯(lián)體的政策初衷。但實(shí)際上，通過(guò)行政力量組建醫(yī)聯(lián)體的做法有兩點(diǎn)錯(cuò)誤之處： 第一，公有制占主體的前提下，行政分級(jí)管理和財(cái)政分灶吃飯的格局難以突破，不可能建成真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體?！胺旨?jí)管理、分灶吃飯”是公立主導(dǎo)體制下維持基本的激勵(lì)和效率的必然選擇。從建國(guó)至今，中國(guó)體制改革的大趨勢(shì)是分權(quán)，縣區(qū)公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣區(qū)政府管理和財(cái)政補(bǔ)貼，不可能將其人財(cái)物交給三甲醫(yī)院來(lái)管理和調(diào)配。

第二，即便個(gè)別地區(qū)三甲醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)中心能夠通過(guò)經(jīng)濟(jì)紐帶建立緊密型聯(lián)合體，這個(gè)醫(yī)聯(lián)體也弊大于利。醫(yī)聯(lián)體的寡頭壟斷地位，使其可以高技術(shù)、高質(zhì)量為誘餌，挾患者以令醫(yī)保，使其能夠和醫(yī)保索取更高的額度。簡(jiǎn)言之，醫(yī)聯(lián)體的寡頭壟斷地位，事實(shí)上減弱了競(jìng)爭(zhēng)、削弱了醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)和引導(dǎo)職能。其次，醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)方是三甲醫(yī)院，主要由專(zhuān)科醫(yī)生組成，專(zhuān)科醫(yī)生的職業(yè)特征是技術(shù)至上和質(zhì)量至上，其職業(yè)偏好是用最好的技術(shù)實(shí)現(xiàn)最好的質(zhì)量。所以，三甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)，傾向于高技術(shù)、高質(zhì)量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區(qū)機(jī)構(gòu)變成病患抽水機(jī)。國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)亦表明，專(zhuān)科醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療費(fèi)用高，而質(zhì)量卻并不一定高；以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，由家庭醫(yī)生引導(dǎo)患者和醫(yī)保資金流向的醫(yī)療服務(wù)體系，總體醫(yī)療費(fèi)用低，醫(yī)療質(zhì)量高。這表明，即便我們建成了由三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)領(lǐng)的醫(yī)聯(lián)體體系，也無(wú)助于降低醫(yī)療費(fèi)用。

二、沒(méi)有形成分級(jí)診療體系原因：醫(yī)療體制行政等級(jí)制

形成分級(jí)診療體系的關(guān)鍵在于，社區(qū)有患者信任的好醫(yī)生坐診，常見(jiàn)病、多發(fā)病不需要去三級(jí)醫(yī)院門(mén)診排隊(duì)解決。但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，基本沒(méi)有這樣的可能。阻礙好醫(yī)生流向并留在社區(qū)，根源在于醫(yī)療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級(jí)制。

眾所周知，我們的醫(yī)療服務(wù)體系由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，時(shí)至今日90%的醫(yī)療服務(wù)還是由公立機(jī)構(gòu)提供。行政部門(mén)通過(guò)一整套行政手段維持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)供給的格局迄今未變。公立主導(dǎo)體制下醫(yī)療資源配置的核心手段是行政等級(jí)制度。同一區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)，其中每級(jí)又分甲乙丙等，對(duì)應(yīng)著不同的行政級(jí)別。級(jí)別越高，政府分配給的資源越多，財(cái)政投入越多，占地越大，設(shè)備越高端，政府確定的醫(yī)生工資水平越高。同等水平的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，進(jìn)入不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展空間差距巨大，退休后退休金差距巨大。這種情況下，越高水平的醫(yī)生，就會(huì)向越高級(jí)別的醫(yī)院集聚，患者就醫(yī)當(dāng)然隨之集聚，分級(jí)診療如何可能？

行政等級(jí)制的醫(yī)療服務(wù)體系，形成于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代。當(dāng)時(shí)，一切資源都掌握在公立機(jī)構(gòu)，財(cái)政撥款維持機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)。為有序分配包括財(cái)政經(jīng)費(fèi)在內(nèi)相當(dāng)有限的公共資源，政府必然也只能通過(guò)行政措施將公立機(jī)構(gòu)劃分級(jí)別，嚴(yán)格按行政層級(jí)分配，即采取“分級(jí)管理、分灶吃飯”體制，以此保證預(yù)算的適用性和有效性，同時(shí)也減少大鍋飯的無(wú)效率，以及公有制天然存在的預(yù)算軟約束。由此維持公有制的基本效率，防止該體制崩潰。

就可支配的資源和發(fā)展空間而言，城市醫(yī)院、縣域醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在明顯差異并不奇怪，各國(guó)皆然，因?yàn)橘Y源向城市積聚，城市具有更大的發(fā)展空間和更高的收入水平是客觀規(guī)律。但在同一個(gè)城市內(nèi)部，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能得到的資源完全由其行政級(jí)別決定，高水平醫(yī)生積聚高級(jí)別醫(yī)院，高級(jí)別醫(yī)院醫(yī)生發(fā)展空間大、福利待遇和社會(huì)地位高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能分到低水平和低年資醫(yī)生，其醫(yī)生發(fā)展空間小，收入水平、福利待遇和社會(huì)地位低，卻是公立主導(dǎo)體制形成的行政等級(jí)制的必然結(jié)果，為中國(guó)大陸所獨(dú)有，其他國(guó)家和地區(qū)并非如此。

高水平醫(yī)生積聚高級(jí)別醫(yī)院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會(huì)信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來(lái)越不信任社區(qū)醫(yī)生。

這是我們無(wú)法形成分級(jí)診療體系的根本原因。

國(guó)際比較可以讓我們清楚地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。其他國(guó)家和地區(qū)，優(yōu)秀醫(yī)生并不集中在大型醫(yī)院，而是分散在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這些國(guó)家和地區(qū)，普通的現(xiàn)象是，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院做住院醫(yī)培訓(xùn)，通過(guò)考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，一般繼續(xù)留在醫(yī)院工作若干年，待醫(yī)術(shù)和聲譽(yù)俱佳時(shí)，離開(kāi)醫(yī)院到社區(qū)自辦診所，開(kāi)始獨(dú)立或合伙執(zhí)業(yè)，他們通常和醫(yī)院保持著合作關(guān)系，或者在自家診所和醫(yī)院間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這樣的醫(yī)生在社區(qū)開(kāi)診所，自然會(huì)得到患者認(rèn)可。因此這些國(guó)家和地區(qū)很自然地形成分級(jí)診療格局，社區(qū)居民看病，很自然地首選診所而非醫(yī)院。

相應(yīng)地，這些國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)院基本沒(méi)有多少普通門(mén)診業(yè)務(wù)。數(shù)據(jù)清楚地顯示了這一點(diǎn)，美國(guó)，加拿大、德國(guó)、法國(guó)、澳大利亞、日本、我們的香港和臺(tái)灣地區(qū)，超過(guò)80%的門(mén)急診由診所完成，英國(guó)90%的門(mén)急診在全科醫(yī)師診所首診，其中90%以上的病例沒(méi)有進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要指出，在這些國(guó)家和地區(qū)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是由單個(gè)醫(yī)生私人開(kāi)辦或多位醫(yī)生合伙開(kāi)辦的私營(yíng)診所，比如美國(guó)、德國(guó)、加拿大、日本、澳大利亞、社區(qū)門(mén)診機(jī)構(gòu)90%以上是私立診所，日本這一比例是99.4%，臺(tái)灣地區(qū)是97.8%，香港私營(yíng)診所比重也超過(guò)90%。英國(guó)承擔(dān)社區(qū)首診業(yè)務(wù)的全科醫(yī)師診所80%以上都是私立的。環(huán)顧世界各國(guó)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家鮮見(jiàn)社區(qū)門(mén)診機(jī)構(gòu)以公立為主能夠形成分級(jí)診療格局的案例。毫無(wú)疑問(wèn)，其他國(guó)家和地區(qū)醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)者，自由執(zhí)業(yè)是最符合醫(yī)療行業(yè)特征的執(zhí)業(yè)方式，在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的條件下，分級(jí)診療是醫(yī)療服務(wù)體系的自然結(jié)果，無(wú)須刻意追求。因?yàn)樽杂蓤?zhí)業(yè)的醫(yī)生很自然地根據(jù)社區(qū)居民的方便開(kāi)辦診所，很自然地根據(jù)疾病譜的特征形成分工合作體系。中國(guó)之所以未能形成分級(jí)診療格局，是公立主導(dǎo)體制必需的行政等級(jí)制扭曲了醫(yī)療行業(yè)自然特征的結(jié)果。

和現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家中醫(yī)生均為自由執(zhí)業(yè)者截然不同，中國(guó)的醫(yī)生迄今都不是自由執(zhí)業(yè)者，絕大多數(shù)還是擁有所謂國(guó)有事業(yè)編制身份的國(guó)有事業(yè)單位職工，通俗說(shuō)法是“單位人”而非“社會(huì)人”。獲得事業(yè)編制身份就意味著獲得了“鐵飯碗”，這一“鐵飯碗”的好處是，除非本人自愿離職或因違規(guī)而被開(kāi)除公職，終身無(wú)失業(yè)和離職之憂(yōu)。但與之捆綁的約束是，執(zhí)業(yè)完全聽(tīng)取單位安排，無(wú)法也不可能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自由流動(dòng)，甚至不能在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自由流動(dòng)。而放棄事業(yè)編制又存在巨大的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，這一編制身份代表的是事業(yè)單位與企業(yè)間無(wú)法銜接的社會(huì)保障待遇和巨大的待遇差距。

事實(shí)上，我們也正是通過(guò)事業(yè)單位體制和事業(yè)編制身份制度實(shí)現(xiàn)和維持行政等級(jí)制的。自上而下的行政等級(jí)體制，形成了與之配套的人事薪酬制度。我們這里無(wú)需一一詳列高等級(jí)醫(yī)院的各種優(yōu)勢(shì)，僅僅列舉其工資和養(yǎng)老金的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)足矣，而這個(gè)優(yōu)勢(shì)，正是醫(yī)生最為看重、盡管不是唯一看重的一點(diǎn)，這個(gè)優(yōu)勢(shì)正是優(yōu)秀醫(yī)生積聚在高等級(jí)醫(yī)院最為重要的原因之一。

現(xiàn)行事業(yè)單位的工資和養(yǎng)老制度具有明顯的行政等級(jí)制特征： 其一，事業(yè)編制身份的職工工資和養(yǎng)老金比企業(yè)身份員工高。因此，同樣是醫(yī)生，工齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、崗位相同，在政府辦醫(yī)院擁有事業(yè)編制身份退休，在崗薪酬和退休金明顯高于企業(yè)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生。其二，事業(yè)編制身份和單位行政級(jí)別決定了個(gè)人的工資和養(yǎng)老金待遇。行政級(jí)別越高的事業(yè)單位，工資和養(yǎng)老金越高。這是典型的行政等級(jí)身份制度，通俗講就是“單位人”制度而不是“社會(huì)人”制度，完全不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的按勞取酬原則，也完全違背醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)特征。醫(yī)者，應(yīng)該是靠醫(yī)術(shù)和醫(yī)德而非編制及單位行政級(jí)別吃飯。

如果非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以充分發(fā)展，可以很大程度撼動(dòng)這一行政等級(jí)化的醫(yī)療服務(wù)體系。問(wèn)題是，現(xiàn)行政策又通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制、醫(yī)保定點(diǎn)資格授予等種種政策，打造了抑制非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的一扇扇“玻璃門(mén)”，大大減少了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求醫(yī)生執(zhí)業(yè)必須與固定的機(jī)構(gòu)相綁定，缺乏成熟發(fā)展的非公立醫(yī)院，同時(shí)無(wú)法自己開(kāi)設(shè)診所執(zhí)業(yè)的情況下，醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)與所在公立醫(yī)院完全捆綁，離開(kāi)公立醫(yī)院也就失去了執(zhí)業(yè)資格。

醫(yī)保定點(diǎn)資格方面，盡管醫(yī)保政策明確，符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但實(shí)際操作中，許多地區(qū)基于對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歧視，大量滿(mǎn)足條件的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。這就擋住了醫(yī)保患者在非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)之路，從而也就大大限制了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療資源行政配置方式，放棄計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制后，這一資源配置方式已經(jīng)完全沒(méi)有存在價(jià)值而且暴露出非常大的弊端。實(shí)際上，從保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的角度考慮，在對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)實(shí)施了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度后，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)已經(jīng)得到了保障，且擁有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生數(shù)量業(yè)已由這一準(zhǔn)入制度進(jìn)行了規(guī)范和限制，從而醫(yī)療資源的數(shù)量和質(zhì)量也經(jīng)由這一制度得到了保障和控制。此種情況下，沒(méi)有必要也沒(méi)有理由再通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量設(shè)置規(guī)劃來(lái)限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)方式。換言之，具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生無(wú)論是在公立醫(yī)院、還是到民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)，或者自辦診所，總的醫(yī)療資源數(shù)量已經(jīng)經(jīng)由上述準(zhǔn)入制度得以控制。選擇何種執(zhí)業(yè)方式和地點(diǎn)更方便患者就診，顯然還是醫(yī)生們更了解，也只能是通過(guò)他們的逐漸摸索才可能實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置。坐在辦公室中的官員沒(méi)有必要也不可能通過(guò)規(guī)劃進(jìn)行最優(yōu)配置。

上述種種制約，剝奪了醫(yī)生根據(jù)市場(chǎng)需求選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的自由，使得醫(yī)生不能根據(jù)患者的就醫(yī)需求自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)方式，從而使得以醫(yī)生為主體的醫(yī)療資源無(wú)法和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求實(shí)現(xiàn)最佳匹配，分級(jí)診療體系當(dāng)然無(wú)從形成。

前述三級(jí)醫(yī)院日益膨脹，虹吸基層正是上述體制的必然結(jié)果。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在高等級(jí)醫(yī)院，在整個(gè)社會(huì)已經(jīng)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，收入水平顯著提高的城鄉(xiāng)居民具備了不可剝奪的自由擇醫(yī)權(quán)的情況下，患者必然攜帶其越來(lái)越強(qiáng)的自費(fèi)能力和醫(yī)保待遇向高等級(jí)醫(yī)院集中，從而使得高等級(jí)醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入和可以自己配置的資源，這又使得優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)一步向高等級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，從而“強(qiáng)者更強(qiáng)、弱者更弱”。本應(yīng)該在社區(qū)（診所）提供常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)和健康管理（家庭醫(yī)生服務(wù)）的優(yōu)秀醫(yī)生、在二級(jí)醫(yī)院提供常見(jiàn)病住院服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生，以及在社區(qū)或康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供康復(fù)護(hù)理的優(yōu)秀醫(yī)生，都被吸引到大醫(yī)院工作。而壟斷了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三級(jí)醫(yī)院，把本應(yīng)該在基層解決的小病、常見(jiàn)病、多發(fā)病、包括慢病業(yè)務(wù)也都一把攬過(guò)來(lái)，形成了三級(jí)醫(yī)院上下游通吃的格局。隨著患者向上集中，本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，也被吸入三級(jí)醫(yī)院，整體醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲，各地醫(yī)保資金捉襟見(jiàn)肘。

而近年來(lái)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革又對(duì)此起了推波助瀾的作用。2009年以來(lái)，各地政府都加大了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在數(shù)量和硬件上都得到很大發(fā)展。但因?yàn)榛謴?fù)事業(yè)單位編制制度，實(shí)施收支兩條線、藥品零差率等計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制安排，在“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下，基層醫(yī)生嚴(yán)重缺乏工作積極性。

與此同時(shí)，一刀切的行政指令下，脫離實(shí)際的公衛(wèi)任務(wù)盡管花費(fèi)了大量財(cái)政投入，亦耗費(fèi)了社區(qū)醫(yī)衛(wèi)人員大量精力，卻很大程度上流于形式，基本陷于了“財(cái)政真掏錢(qián)、社區(qū)假干活”的局面。這種業(yè)務(wù)模式的另一個(gè)惡果是，社區(qū)吸引不到、留不住擁有較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的好醫(yī)生，因?yàn)檫@些醫(yī)生不愿意陷身于形式主義的公衛(wèi)業(yè)務(wù)，荒廢了自己的臨床能力。

第二篇：建立分級(jí)診療體系 演講稿

建立分級(jí)診療體系——演講稿 老師、同學(xué)們大家下午好：

今天我們組為大家介紹的是——建立分級(jí)診療體系。

那什么是分級(jí)診療呢？首先我們得弄清楚這一個(gè)問(wèn)題。所謂:分級(jí)醫(yī)療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。

為什么我們要建立分級(jí)診療體系呢？讓我們來(lái)看看這其中的原因吧。醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡、高水平醫(yī)生集中在高等級(jí)醫(yī)院，從而患者就醫(yī)過(guò)度集中在高等級(jí)醫(yī)院，是中國(guó)特有現(xiàn)象。這種局面形成的根本原因還是我們的醫(yī)療體制：首先，國(guó)營(yíng)醫(yī)院利用行政力量壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，此格局迄今未變。中國(guó)的醫(yī)生則不是自由執(zhí)業(yè)者，而是擁有所謂事業(yè)編制身份的“國(guó)家干部”，或者通俗說(shuō)法是“單位人”而非“社會(huì)人”。

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的情況下，醫(yī)療資源包括作為核心資源的醫(yī)生，也包括與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)生薪酬等，都必然按照行政等級(jí)分配。行政級(jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的優(yōu)秀醫(yī)生越多，處于越高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生獲得的資源和薪酬越高，而處于最底層的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的肯定是最差的醫(yī)生，他們的薪酬也最

低，可支配的資源也最少，這是行政主導(dǎo)體制的必然結(jié)果。國(guó)內(nèi)通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等計(jì)劃式的行政手段來(lái)劃分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，并基于此分配資源。

醫(yī)患關(guān)系的矛盾沖突，根源在醫(yī)療體制上，即我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制所導(dǎo)致的“看病難，看病貴”，也是醫(yī)患矛盾激化的根本原因。正是沒(méi)有形成良好的分級(jí)診療體系，患者不得不大量集中到高等級(jí)醫(yī)院看門(mén)診，漫長(zhǎng)的掛號(hào)、短暫的診療、醫(yī)患溝通的嚴(yán)重缺失、痛苦的就診體驗(yàn)，這一切都是造成醫(yī)患沖突的最直接誘因。

讓我們一起來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)的三級(jí)診療情況吧。北京市2012年全市總診療1.92億人次；包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在內(nèi)的所有基層門(mén)診機(jī)構(gòu)完成了總診療人次的30.8%，其中社區(qū)中心（站）完成21.3%；二級(jí)醫(yī)院完成了20.8%；三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的量最多，達(dá)到42.1%。上海市2011年總診療2.02億人次；

二、三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了58.9%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及診所等基層門(mén)診機(jī)構(gòu)完成了36.6%。簡(jiǎn)言之，京滬這兩個(gè)經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)城市，大多數(shù)門(mén)診都是由大醫(yī)院完成的。

但是我們?cè)倏纯雌渌麌?guó)家的情況呢？英國(guó)90%的門(mén)急診由全科醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒(méi)有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療。也就是說(shuō)，英國(guó)患者大部分就診是在家門(mén)口的診所完成，中國(guó)的大部分患者要到二三級(jí)醫(yī)院極不方便地排長(zhǎng)隊(duì)看病。

這是中國(guó)特有的“看病難”現(xiàn)象，與此相伴隨的則是中國(guó)特色的“看病貴”問(wèn)題。北京市三甲醫(yī)院2013年均次門(mén)診費(fèi)已

經(jīng)超過(guò)500元，平均接診時(shí)間不足10分鐘。

因此，建立運(yùn)轉(zhuǎn)良好的分級(jí)診療體系，既是緩解“看病難，看病貴”的有效途徑，也是緩解目前嚴(yán)峻的醫(yī)患沖突局面的根本性措施。

那么，我們應(yīng)當(dāng)如何建立起分級(jí)診療體系呢？

1、改善醫(yī)療資源配置

2、建立“社區(qū)守門(mén)人”制度

3、管理上注重集約化

一、改善醫(yī)療資源配置

我們一起來(lái)看看我國(guó)醫(yī)療資源配置中的公共管制改進(jìn)空間與具體對(duì)策：

1、在醫(yī)院等服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)準(zhǔn)入方面應(yīng)適度放松管制，有效增加醫(yī)療服務(wù)供給。

2、在價(jià)格管制方面應(yīng)該將政府限價(jià)與政府補(bǔ)貼、激勵(lì)機(jī)制有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

3、建立覆蓋全民的、強(qiáng)制型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

4、下決心促使國(guó)有醫(yī)院“去行政化”，探索醫(yī)院更多以“市場(chǎng)主體”身份在市場(chǎng)機(jī)制之下提供醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)（包括公共醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)）的可行與有效方式。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)布局應(yīng)該優(yōu)化。

6、引導(dǎo)合理改進(jìn)、優(yōu)化醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)模式，比如可以考慮延長(zhǎng)與優(yōu)化醫(yī)院營(yíng)業(yè)的時(shí)間等。

二、建立“社區(qū)守門(mén)人”制度

按照“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”和雙向轉(zhuǎn)診的原則，已初步建立起來(lái)較為完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，社區(qū)醫(yī)療已經(jīng)開(kāi)始發(fā)揮越來(lái)越大的作用。但是，由于醫(yī)療服務(wù)的很多深層次矛盾，以及社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的歷史問(wèn)題，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的工作于居民的就醫(yī)要求還有一定的距離?！翱床‰y，看病貴”的問(wèn)題還沒(méi)有從根本上解決，主要表現(xiàn)在：政府投入力度不大，社區(qū)醫(yī)療用房不配套，醫(yī)療器械嚴(yán)重不足，診治服務(wù)水平有限?，F(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心服務(wù)功能不到位。機(jī)構(gòu)已建立，服務(wù)不規(guī)范，沒(méi)有真正體現(xiàn)為民、便民的特色和公益性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平低。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是新生事物，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)都是通過(guò)醫(yī)院轉(zhuǎn)型建立，工作人員還沒(méi)有在群眾中樹(shù)立良好的信譽(yù)。

大家一起來(lái)看看我們?yōu)榇怂龅木唧w措施：1.對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面規(guī)劃布局在科學(xué)規(guī)劃的基礎(chǔ)上，一方面積極落實(shí)公配醫(yī)療用房，另一方面中心及服務(wù)站名符其實(shí)，真正體現(xiàn)其公益性和便民服務(wù)性。統(tǒng)籌整合現(xiàn)有醫(yī)療資源和醫(yī)療用房，加大投入，使各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

2.將規(guī)范化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入社保體系參保人員可以再社區(qū)就診享受衛(wèi)生服務(wù)，緩解大醫(yī)院壓力，特別是將退休人員門(mén)診納入社保體系。

3.加大投入，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平一是要建立多渠道投入機(jī)制，引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療器械，提高診斷就診水平；二是加強(qiáng)人

才培訓(xùn)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人才向社區(qū)延伸。

三、管理化的集約化

將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），有利于強(qiáng)化醫(yī)保第三付費(fèi)功能，為積極探索總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式改革創(chuàng)造條件。一方面，通過(guò)強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)相容的制度設(shè)計(jì)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策上引導(dǎo)門(mén)診病人和住院病人合理分流；另一方面，通過(guò)績(jī)效工資政策的優(yōu)化，從醫(yī)療服務(wù)提供方引導(dǎo)基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“多勞多得，有勞有得”，促進(jìn)病人合理診療。此外，要加強(qiáng)存量資源的整合，提高綜合使用效率。按照“調(diào)整存量資源，強(qiáng)化縱向協(xié)作”的思路，切實(shí)加強(qiáng)城市三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院的協(xié)作體制，推進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，群眾對(duì)改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)將會(huì)有更高的要求。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等，都給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來(lái)一系列新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。來(lái)看看我國(guó)政府實(shí)施的醫(yī)改方案（其中的一些重要）內(nèi)容吧。

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式，完善投入機(jī)制，逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，利用基層醫(yī)療衛(wèi)

生服務(wù)量明顯增加。

促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。逐步擴(kuò)大國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目范圍，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)施國(guó)家重大公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)，有效預(yù)防控制重大疾病。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，提高全民健康水平。

推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，采取有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，加大政府投入，規(guī)范收支管理，使藥品、檢查收入比重明顯下降。改進(jìn)內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，明顯縮短病人等候時(shí)間，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇，是實(shí)現(xiàn)人民共享改革發(fā)展成果的重要途徑，是廣大人民群眾的迫切愿望，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)大目標(biāo)。

建立分級(jí)診療體系，大醫(yī)院由此可“減負(fù)”，沒(méi)有簡(jiǎn)單病例的重復(fù)，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得大量常見(jiàn)病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高，從而更好的為人們的健康服務(wù)，步入良性循環(huán)。

謝謝大家！

第三篇：做銷(xiāo)售為何不成功

做銷(xiāo)售為何不成功

1、首先是努力不夠，缺乏堅(jiān)持到底的韌性；

2、計(jì)劃和準(zhǔn)備的不好，“只用嘴巴銷(xiāo)售”；

3、不能很好理解顧客的要求，不會(huì)傾聽(tīng)，也不會(huì)向客戶(hù)提出問(wèn)題；

4、功虧一簣，不會(huì)成交；

5、對(duì)客戶(hù)異議處理不好。

第四篇：建立分級(jí)診療體系 演講稿

建立分級(jí)診療體系——演講稿

老師、同學(xué)們大家下午好：

今天我們組為大家介紹的是——建立分級(jí)診療體系。那什么是分級(jí)診療呢？首先我們得弄清楚這一個(gè)問(wèn)題。所謂:分級(jí)醫(yī)療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。

為什么我們要建立分級(jí)診療體系呢？讓我們來(lái)看看這其中的原因吧。醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡、高水平醫(yī)生集中在高等級(jí)醫(yī)院，從而患者就醫(yī)過(guò)度集中在高等級(jí)醫(yī)院，是中國(guó)特有現(xiàn)象。這種局面形成的根本原因還是我們的醫(yī)療體制：首先，國(guó)營(yíng)醫(yī)院利用行政力量壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，此格局迄今未變。中國(guó)的醫(yī)生則不是自由執(zhí)業(yè)者，而是擁有所謂事業(yè)編制身份的“國(guó)家干部”，或者通俗說(shuō)法是“單位人”而非“社會(huì)人”。

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的情況下，醫(yī)療資源包括作為核心資源的醫(yī)生，也包括與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)生薪酬等，都必然按照行政等級(jí)分配。行政級(jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的優(yōu)秀醫(yī)生越多，處于越高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生獲得的資源和薪酬越高，而處于最底層的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的肯定是最差的醫(yī)生，他們的薪酬也最低，可支配的資源也最少，這是行政主導(dǎo)體制的必然結(jié)果。國(guó)內(nèi)通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等計(jì)劃式的行政手段來(lái)劃分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，并基于此分配資源。

醫(yī)患關(guān)系的矛盾沖突，根源在醫(yī)療體制上，即我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制所導(dǎo)致的“看病難，看病貴”，也是醫(yī)患矛盾激化的根本原因。正是沒(méi)有形成良好的分級(jí)診療體系，患者不得不大量集中到高等級(jí)醫(yī)院看門(mén)診，漫長(zhǎng)的掛號(hào)、短暫的診療、醫(yī)患溝通的嚴(yán)重缺失、痛苦的就診體驗(yàn)，這一切都是造成醫(yī)患沖突的最直接誘因。

讓我們一起來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)的三級(jí)診療情況吧。北京市2012年全市總診療1.92億人次；包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在內(nèi)的所有基層門(mén)診機(jī)構(gòu)完成了總診療人次的30.8%，其中社區(qū)中心（站）完成21.3%；二級(jí)醫(yī)院完成了20.8%；三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的量最多，達(dá)到42.1%。上海市2011年總診療2.02億人次；

二、三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了58.9%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及診所等基層門(mén)診機(jī)構(gòu)完成了36.6%。簡(jiǎn)言之，京滬這兩個(gè)經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)城市，大多數(shù)門(mén)診都是由大醫(yī)院完成的。

但是我們?cè)倏纯雌渌麌?guó)家的情況呢？英國(guó)90%的門(mén)急診由全科醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒(méi)有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療。也就是說(shuō)，英國(guó)患者大部分就診是在家門(mén)口的診所完成，中國(guó)的大部分患者要到二三級(jí)醫(yī)院極不方便地排長(zhǎng)隊(duì)看病。

這是中國(guó)特有的“看病難”現(xiàn)象，與此相伴隨的則是中國(guó)特色的“看病貴”問(wèn)題。北京市三甲醫(yī)院2013年均次門(mén)診費(fèi)已經(jīng)超過(guò)500元，平均接診時(shí)間不足10分鐘。

因此，建立運(yùn)轉(zhuǎn)良好的分級(jí)診療體系，既是緩解“看病難，看病貴”的有效途徑，也是緩解目前嚴(yán)峻的醫(yī)患沖突局面的根本性措施。

那么，我們應(yīng)當(dāng)如何建立起分級(jí)診療體系呢？

1、改善醫(yī)療資源配置

2、建立“社區(qū)守門(mén)人”制度

3、管理上注重集約化

一、改善醫(yī)療資源配置

我們一起來(lái)看看我國(guó)醫(yī)療資源配置中的公共管制改進(jìn)空間與具體對(duì)策：

1、在醫(yī)院等服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)準(zhǔn)入方面應(yīng)適度放松管制，有效增加醫(yī)療服務(wù)供給。

2、在價(jià)格管制方面應(yīng)該將政府限價(jià)與政府補(bǔ)貼、激勵(lì)機(jī)制有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

3、建立覆蓋全民的、強(qiáng)制型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

4、下決心促使國(guó)有醫(yī)院“去行政化”，探索醫(yī)院更多以“市場(chǎng)主體”身份在市場(chǎng)機(jī)制之下提供醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)（包括公共醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)）的可行與有效方式。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)布局應(yīng)該優(yōu)化。

6、引導(dǎo)合理改進(jìn)、優(yōu)化醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)模式，比如可以考慮延長(zhǎng)與優(yōu)化醫(yī)院營(yíng)業(yè)的時(shí)間等。

二、建立“社區(qū)守門(mén)人”制度

按照“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”和雙向轉(zhuǎn)診的原則，已初步建立起來(lái)較為完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，社區(qū)醫(yī)療已經(jīng)開(kāi)始發(fā)揮越來(lái)越大的作用。但是，由于醫(yī)療服務(wù)的很多深層次矛盾，以及社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的歷史問(wèn)題，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的工作于居民的就醫(yī)要求還有一定的距離?！翱床‰y，看病貴”的問(wèn)題還沒(méi)有從根本上解決，主要表現(xiàn)在：政府投入力度不大，社區(qū)醫(yī)療用房不配套，醫(yī)療器械嚴(yán)重不足，診治服務(wù)水平有限。現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心服務(wù)功能不到位。機(jī)構(gòu)已建立，服務(wù)不規(guī)范，沒(méi)有真正體現(xiàn)為民、便民的特色和公益性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平低。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是新生事物，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)都是通過(guò)醫(yī)院轉(zhuǎn)型建立，工作人員還沒(méi)有在群眾中樹(shù)立良好的信譽(yù)。

大家一起來(lái)看看我們?yōu)榇怂龅木唧w措施：1.對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面規(guī)劃布局

在科學(xué)規(guī)劃的基礎(chǔ)上，一方面積極落實(shí)公配醫(yī)療用房，另一方面中心及服務(wù)站名符其實(shí)，真正體現(xiàn)其公益性和便民服務(wù)性。統(tǒng)籌整合現(xiàn)有醫(yī)療資源和醫(yī)療用房，加大投入，使各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

2.將規(guī)范化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入社保體系

參保人員可以再社區(qū)就診享受衛(wèi)生服務(wù)，緩解大醫(yī)院壓力，特別是將退休人員門(mén)診納入社保體系。

3.加大投入，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平

一是要建立多渠道投入機(jī)制，引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療器械，提高診斷就診水平；二是加強(qiáng)人才培訓(xùn)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人才向社區(qū)延伸。

三、管理化的集約化

將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），有利于強(qiáng)化醫(yī)保第三付費(fèi)功能，為積極探索總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式改革創(chuàng)造條件。一方面，通過(guò)強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)相容的制度設(shè)計(jì)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策上引導(dǎo)門(mén)診病人和住院病人合理分流；另一方面，通過(guò)績(jī)效工資政策的優(yōu)化，從醫(yī)療服務(wù)提供方引導(dǎo)基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“多勞多得，有勞有得”，促進(jìn)病人合理診療。此外，要加強(qiáng)存量資源的整合，提高綜合使用效率。按照“調(diào)整存量資源，強(qiáng)化縱向協(xié)作”的思路，切實(shí)加強(qiáng)城市三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院的協(xié)作體制，推進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，群眾對(duì)改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)將會(huì)有更高的要求。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等，都給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來(lái)一系列新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。來(lái)看看我國(guó)政府實(shí)施的醫(yī)改方案（其中的一些重要）內(nèi)容吧。

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式，完善投入機(jī)制，逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量明顯增加。

促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。逐步擴(kuò)大國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目范圍，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)施國(guó)家重大公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)，有效預(yù)防控制重大疾病。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，提高全民健康水平。

推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，采取有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，加大政府投入，規(guī)范收支管理，使藥品、檢查收入比重明顯下降。改進(jìn)內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，明顯縮短病人等候時(shí)間，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇，是實(shí)現(xiàn)人民共享改革發(fā)展成果的重要途徑，是廣大人民群眾的迫切愿望，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)大目標(biāo)。

建立分級(jí)診療體系，大醫(yī)院由此可“減負(fù)”，沒(méi)有簡(jiǎn)單病例的重復(fù)，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得大量常見(jiàn)病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高，從而更好的為人們的健康服務(wù)，步入良性循環(huán)。

謝謝大家！

第五篇：分級(jí)診療總結(jié)

封丘縣人民醫(yī)院 分級(jí)診療工作進(jìn)展情況總結(jié)

我院從2016年8月開(kāi)始啟動(dòng)分級(jí)診療的各項(xiàng)工作，制定了分級(jí)診療工作實(shí)施方案，不斷加強(qiáng)醫(yī)院能力建設(shè)，逐步建立和完善分級(jí)診療工作制度，以達(dá)到雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的無(wú)縫銜接，區(qū)域內(nèi)就診率達(dá)90%的目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)到社區(qū)”的工作要求。

一、主要措施

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

我院認(rèn)真落實(shí)省市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于分級(jí)診療工作相關(guān)要求，積極開(kāi)展了分級(jí)診療服務(wù)主題宣傳工作，其中成立了分級(jí)診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科及部分職能科室為成員。形成由主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)日常工作的良好態(tài)勢(shì)，設(shè)分級(jí)診療辦公室于醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)為辦公室主任。還成立了分級(jí)診療專(zhuān)家組，由主管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各臨床科室主任為成員，并明確各小組職責(zé)。制定了分級(jí)診療工作制度及實(shí)施方案。將分級(jí)診療工作納入了醫(yī)院目標(biāo)管理，（二）積極宣傳發(fā)動(dòng)

1、加強(qiáng)醫(yī)院職工的全員培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)院各臨床科室，職能科室進(jìn)行分級(jí)診療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，讓每個(gè)職工都能掌握分級(jí)診療的目的意義和工作措施。

2、采取多種方式向公眾宣傳：在門(mén)診大廳設(shè)置固定的分級(jí)診療宣傳版面。門(mén)診大廳電子顯示屏滾動(dòng)宣傳分級(jí)診療的相關(guān)知識(shí)。

3、召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議安排分級(jí)診療工作。醫(yī)院多次召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)，對(duì)如何開(kāi)展分級(jí)診療工作作出周密安排，組織各臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)上級(jí)部門(mén)關(guān)于分級(jí)診療的相關(guān)文件及傳達(dá)分級(jí)診療有關(guān)會(huì)議精神。

（三）加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)

1、持續(xù)強(qiáng)化基層能力建設(shè)：認(rèn)真貫徹落實(shí)《新鄉(xiāng)市2016城鄉(xiāng)對(duì)口支援實(shí)施方案》等文件精神，做好與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對(duì)口幫扶工作，安排醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長(zhǎng)期坐診，定期安排高中級(jí)衛(wèi)技人員到基層開(kāi)展義診、會(huì)診及查房，建立長(zhǎng)期的技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)協(xié)作制度，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平和管理能力。今年我院安排兩名外科醫(yī)師在馮村鄉(xiāng)衛(wèi)生院及趙崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行為期一年的下鄉(xiāng)幫扶工作。在下鄉(xiāng)期間，我院的醫(yī)師手把手的傳授基層醫(yī)師開(kāi)展二級(jí)以下的手術(shù)，使基層醫(yī)師掌握了一些手術(shù)技巧。填補(bǔ)了一些不能開(kāi)展的項(xiàng)目。并在李莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院安排每周一次的內(nèi)科專(zhuān)家查房，會(huì)診及業(yè)務(wù)講座。孫莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院安排專(zhuān)家講座。通過(guò)不同形式的幫扶及支援，大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療技術(shù)及診療水平。使老百姓免去了路途勞苦，足不出戶(hù)的就可得到好的診療技術(shù)。同時(shí)，我院今年繼續(xù)接受新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院支援我院的7名專(zhuān)家的支援，截止到10月份，7名支援專(zhuān)家在我院共診查門(mén)診病人1455人次，診查住院病人1193人次，參加搶救危重病人14人次，帶教手術(shù)42例，危重病例討論53例，專(zhuān)題講座36次，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員440人次，參加下鄉(xiāng)義診17次，開(kāi)展新項(xiàng)目2項(xiàng)，（室上速的心臟電復(fù)律治療3例、食管癌合并冠心病綜合治療2例）。

2、積極推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作，尤其是作好雙向轉(zhuǎn)診基層協(xié)議醫(yī)院的對(duì)接工作，加強(qiáng)與上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，提高轉(zhuǎn)診會(huì)診質(zhì)量和效率，在有效保障患者隱私的情況下逐步實(shí)現(xiàn)患者健康信息的合理互聯(lián)共享；在實(shí)行對(duì)口支援、分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診工作以來(lái)，我院與全縣轄區(qū)內(nèi)15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽署了對(duì)口支援協(xié)議。準(zhǔn)備利用3年的時(shí)間進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的幫扶。同時(shí)還與縣轄區(qū)內(nèi)全部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共24家簽署了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展了雙向轉(zhuǎn)診，截止到10月份，我院接受通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診的上轉(zhuǎn)病人數(shù)有229人次，我院通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)病人數(shù)有36人次。在雙向轉(zhuǎn)診中，我院嚴(yán)格按照制定的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診流程進(jìn)行轉(zhuǎn)診，深受兄弟單位及病人的好評(píng)。

（四）逐步探索建立基層首診制度 穩(wěn)步推行簽約服務(wù)

1、為了認(rèn)真落實(shí)分級(jí)診療工作，建立“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)”的有序就醫(yī)新格局，逐步實(shí)現(xiàn)全縣醫(yī)療資源的高效利用，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》及《封丘縣人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》加快建設(shè)和實(shí)施分級(jí)診療制度，穩(wěn)步推進(jìn)居民或家庭與醫(yī)師團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式順利開(kāi)展，我院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生共同組成一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，第一批與5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)1600余戶(hù)的家庭實(shí)行簽約服務(wù)，主要是以高血壓、糖尿病等慢性病為主的病人，通過(guò)集中召集、入門(mén)入戶(hù)等形式進(jìn)行簽約及宣傳。在與居民簽定服務(wù)協(xié)議書(shū)的同時(shí)，建立了個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理的監(jiān)測(cè)，對(duì)老人、慢病患者等重點(diǎn)人群定期隨訪，每年開(kāi)展一次家庭健康評(píng)估，規(guī)范管理慢性病人群。通過(guò)這次簽約，也完成了高血壓、糖尿病等主要慢性疾病患者的篩查，并按慢性病管理規(guī)范的要求，制定治療管理方案，定期進(jìn)行訪視，提供規(guī)范服藥指導(dǎo)和健康生活行為指導(dǎo)。

（五）加快衛(wèi)生信息化建設(shè)

我院信息系統(tǒng)于2013年3月投入使用，在運(yùn)行中結(jié)合醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行了不斷完善、優(yōu)化、改進(jìn)，使系統(tǒng)更加適合醫(yī)院工作需要和患者需求。同年10月份，我院又相繼實(shí)行了一卡通服務(wù)及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了檢查圖像和報(bào)告的實(shí)時(shí)共享、分析、存儲(chǔ)及遠(yuǎn)程調(diào)取，為病人預(yù)約就診、分診提供方便快捷的服務(wù)，減少等待時(shí)間，優(yōu)化就診流程，進(jìn)一步規(guī)范了診療行為，使醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平得到明顯提高。截止到今年10月，我院與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診達(dá)228例。遠(yuǎn)程病理20例，通過(guò)遠(yuǎn)程進(jìn)行講座教學(xué)共176次。通過(guò)與上級(jí)醫(yī)院的遠(yuǎn)程對(duì)接，使我院的外院轉(zhuǎn)診率大大降低。減少了病人的就診費(fèi)用。

自醫(yī)院開(kāi)展信息化建設(shè)以來(lái)，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視醫(yī)院信息化的建設(shè)，成立了醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，組織技術(shù)人員專(zhuān)門(mén)從事醫(yī)院信息化建設(shè)工作，并安排技術(shù)人員多次到外地進(jìn)修學(xué)習(xí)。在醫(yī)院信息化建設(shè)過(guò)程中，院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常與技術(shù)人員一起研究，制定醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)施方案，并就實(shí)施中遇到的問(wèn)題進(jìn)行深入探討，多次主持協(xié)調(diào)會(huì)，協(xié)調(diào)處理信息化建設(shè)實(shí)施中工作銜接問(wèn)題。

今年10月以前，因系統(tǒng)原因，我院臨床路徑一直停留在紙質(zhì)表格上運(yùn)行，所以開(kāi)展起來(lái)比較困難，變異及退出較多，管理起來(lái)比較麻煩，今年10月以來(lái)，領(lǐng)導(dǎo)加大力度優(yōu)化了系統(tǒng)，把臨床路徑維護(hù)到系統(tǒng)當(dāng)中去，便于路徑能更好的開(kāi)展。

截至到今年10月，我院已與近10家省市級(jí)醫(yī)院建立不同形式的醫(yī)療聯(lián)合體，使患者能在基層醫(yī)院享受三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，疑難危重患者同比增加10%，2016年累計(jì)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送病人1650人次，接受上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的病人數(shù)未能完全統(tǒng)計(jì)。2016年1—10份總診療量和住院人次分別為408750人次和19199人次，較去年分別增加為9.3%和8.9%。

二、存在的問(wèn)題及不足

1、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院流程不太順暢。針對(duì)部分病情較危重的病人，我院醫(yī)療水平有限，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，上下級(jí)醫(yī)院之間銜接欠妥，轉(zhuǎn)院流程不合理。

3.我院能夠做到根據(jù)病情需要上轉(zhuǎn)病人，但上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回來(lái)的病人卻很少?！稗D(zhuǎn)上”不“轉(zhuǎn)下”，雙向轉(zhuǎn)診變單向轉(zhuǎn)診，目前我院大多數(shù)急危重癥，疑難病人向省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，而在大醫(yī)院確診后的慢性病和手術(shù)后的康復(fù)病人，下轉(zhuǎn)的卻非常少，由上轉(zhuǎn)下非常困難。這說(shuō)明我們與上級(jí)醫(yī)院溝通還不到位，總體缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指揮運(yùn)作，重形式不重實(shí)質(zhì)，4.受城鄉(xiāng)居民就醫(yī)觀念的影響。由于我國(guó)的醫(yī)療條件不均衡，高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員多集中的省市級(jí)大醫(yī)院，居民對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任。

三、應(yīng)對(duì)措施

優(yōu)化我院醫(yī)療服務(wù)水平，進(jìn)一步加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的溝通，建立互信機(jī)制。同時(shí)我院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)各基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提供業(yè)務(wù)、技術(shù)上的支持。才能夠更好的為廣大患者提供高質(zhì)量、不間斷、連續(xù)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，以病人利益為導(dǎo)向，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段，形成有效的醫(yī)療分流機(jī)制，逐步建立完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的就醫(yī)制度；構(gòu)建長(zhǎng)期穩(wěn)定的縣級(jí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，形成科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系；推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)，完善預(yù)約診療服務(wù)機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)便捷性和可及性；建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道，控制院外轉(zhuǎn)診比例。