第一篇：分級(jí)診療知情同意書(shū)

分級(jí)診療政策知情同意書(shū)

患者：

我院為夏河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，你的病情屬于縣級(jí)分級(jí)診療250個(gè)病種之一。按照《甘肅省分級(jí)診療工作實(shí)施方案》和《甘肅省新農(nóng)合分級(jí)診療縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增病種目錄》規(guī)定，若你堅(jiān)持到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，新農(nóng)合將按照以下政策進(jìn)行補(bǔ)償：

1、符合縣級(jí)分級(jí)診療250個(gè)分級(jí)診療病種的直接到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的參合患者，2015年按照縣級(jí)住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的50%報(bào)銷；2016年，按照20%的比例報(bào)銷；2017年及其新農(nóng)合不予報(bào)銷。

3、對(duì)未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)自行外出看病的分級(jí)診療病種患者一律不予報(bào)銷，急診或重大疾病患者不受分級(jí)診療限制。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽字或蓋章）：

患者或其家屬（簽字或蓋章）：

****年**月**日 關(guān)于分級(jí)診療報(bào)銷政策幾點(diǎn)補(bǔ)充說(shuō)明

一、屬于鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療50個(gè)病種的參合患者在縣級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷政策

1、參合農(nóng)民在縣級(jí)醫(yī)院就診，臨床初步診斷屬于鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療50個(gè)病種的，由首診醫(yī)生向參合農(nóng)民宣傳分級(jí)診療報(bào)銷政策，發(fā)放分級(jí)診療告知書(shū)。由參合農(nóng)民自行選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2、參合農(nóng)民若選擇在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，辦理住院手續(xù)時(shí)工作人員與參合患者或其家屬簽訂《分級(jí)診療政策知情同意書(shū)》，在患者出院時(shí)醫(yī)院直報(bào)窗口按分級(jí)診療政策進(jìn)行報(bào)銷。

3、若出院診斷不屬于鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療50個(gè)病種的，則按普通住院政策進(jìn)行報(bào)銷。

二、屬于縣級(jí)分級(jí)診療100個(gè)病種的參合患者在縣外醫(yī)院住院報(bào)銷政策

1、患者經(jīng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步診斷屬于縣級(jí)分級(jí)診療100個(gè)病種的，患者或其家屬要求轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)院工作人員必須向患者或其家屬宣傳分級(jí)診療報(bào)銷政策，發(fā)放分級(jí)診療告知書(shū)，由參合農(nóng)民自行選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2、患者或其家屬選擇在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)院填寫(xiě)《敦煌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批備案表》，由患者或其家屬到新農(nóng)合大廳簽訂《分級(jí)診療政策知情同意書(shū)》，工作人員向參合農(nóng)民宣傳分級(jí)診療報(bào)銷政策，指導(dǎo)理性就醫(yī)。患者出院后，按照分級(jí)診療政策進(jìn)行報(bào)銷。

3、若出院診斷不屬于縣級(jí)分級(jí)診療100個(gè)病種的，則按縣外普通住院政策進(jìn)行報(bào)銷。

4、農(nóng)村50種重大疾病或急診病人不受分級(jí)診療政策限制。

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第二篇：胸腔穿刺術(shù)診療知情同意書(shū)

成都市第一精神衛(wèi)生防治院（老年一病區(qū)）

胸腔穿刺術(shù)診療知情同意書(shū)

姓名：＿＿＿ 性別：＿＿ 年齡：＿＿歲 科室：＿＿ 床號(hào)：＿＿ 住院號(hào)：＿＿＿＿ 診斷：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 目前擬行的診療方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病員目前存在的重要情況或特殊問(wèn)題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

存在的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥：

1.麻醉意外 2.穿刺不成功

3.穿刺針氣體逸漏產(chǎn)生的氣胸

4.穿刺針損傷肋下血管所致的出血 5.空氣栓塞 6.胸背部疼痛 7.感染 8.其他：

針對(duì)以上情況，我們將采取相應(yīng)的措施給予預(yù)防和處理，盡量防止其發(fā)生和降低發(fā)生后的嚴(yán)重性，但意外和并發(fā)癥有時(shí)難以避免，個(gè)別病例甚至?xí)＜吧?。我們?cè)谥委熐皩⒁陨锨闆r向患者和/或家屬進(jìn)行詳細(xì)交待，患方知情表示理解并權(quán)衡治療利弊，愿意并配合進(jìn)行以上治療并簽字同意。

患者意見(jiàn)：

簽字：

家屬意見(jiàn)：

醫(yī)生簽字：

簽字：

與患者關(guān)系：

（具有并承擔(dān)獨(dú)立法律責(zé)權(quán)）

時(shí)間：

時(shí)間：

第三篇：知情同意書(shū)

拔牙知情同意書(shū)

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號(hào)：

診斷： 在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)

3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

第四篇：知情同意書(shū)

知情同意書(shū)模板

（注：需通俗易懂）

說(shuō)明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫(xiě)。鼓勵(lì)用自己的方式表達(dá)。

研究背景介紹（簡(jiǎn)寫(xiě)）：

您將被邀請(qǐng)參加一項(xiàng)，由xx PI和xx研究機(jī)構(gòu)（PI電話號(hào)碼）主持的研究。這是為證明……而進(jìn)行一項(xiàng)研究，它將歷時(shí)xx 時(shí)間。此項(xiàng)目由xx資助進(jìn)行。由于您是……而被邀請(qǐng)加入此項(xiàng)研究。

本知情同意書(shū)提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床研究。您參加本項(xiàng)研究是自愿的。本次研究已通過(guò)本研究機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)審查。如果你同意加入此項(xiàng)研究，請(qǐng)看下列說(shuō)明……

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，如有任何疑問(wèn)請(qǐng)向負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡(jiǎn)寫(xiě)）

（包括國(guó)內(nèi)、國(guó)外研究進(jìn)展）――語(yǔ)言要求通俗易懂。研究過(guò)程和方法（簡(jiǎn)寫(xiě)）：

（包括主要研究?jī)?nèi)容、預(yù)期參加的受試者人數(shù)、過(guò)程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗(yàn)的不同組別等――語(yǔ)言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項(xiàng)研究，我們將對(duì)每位受試者進(jìn)行編號(hào)，建立病歷檔案。在研究過(guò)程中我們需要采集一些您的標(biāo)本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過(guò)對(duì)您的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)將有助于對(duì)疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或?yàn)榧膊〉难芯刻峁┯幸娴男畔ⅰ?/p>

需要說(shuō)明收益是對(duì)個(gè)人直接有益的，還是間接的，對(duì)社會(huì)的好處。

研究風(fēng)險(xiǎn)與不適：

概述可能對(duì)受試者的不適和危險(xiǎn)。如果認(rèn)為受試者可能有受到身體、心理、社會(huì)或其他傷害的危險(xiǎn)，要介紹并評(píng)估這些危險(xiǎn)。指定誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)督及整個(gè)研究過(guò)程中受試者的安全,簡(jiǎn)單說(shuō)明負(fù)責(zé)此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。此外，危險(xiǎn)還包括對(duì)受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴(yán)格按照無(wú)菌要求操作，標(biāo)本的采集可能會(huì)有一些非常小的風(fēng)險(xiǎn)，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會(huì)有輕度頭暈，或極為罕見(jiàn)的針頭感染。

其他治療干預(yù)方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預(yù)或治療措施。

隱私問(wèn)題：（過(guò)程中的隱私保護(hù)和結(jié)果發(fā)表的隱私保護(hù)）

如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬保密。對(duì)于您來(lái)說(shuō)，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標(biāo)本將以研究編號(hào)數(shù)字而非您的姓名加以標(biāo)識(shí)?？梢宰R(shí)別您身份的信息將不會(huì)透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標(biāo)識(shí)符必須保留，說(shuō)明為什么。說(shuō)明何時(shí)銷毀（書(shū)寫(xiě)的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結(jié)束時(shí)，資料沒(méi)有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說(shuō)明在未來(lái)將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來(lái)使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對(duì)您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門或倫理審查委員會(huì)的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個(gè)人資料。

這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，也需要對(duì)保密方面進(jìn)行承諾。

費(fèi)用和補(bǔ)償：

如果您因參與這項(xiàng)研究而受到傷害：如發(fā)生與該項(xiàng)臨床研究相關(guān)的損害時(shí)，您可以獲得免費(fèi)治療和／或相應(yīng)的補(bǔ)償。治療費(fèi)用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時(shí)了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。參加后，無(wú)論是否發(fā)生傷害，或是否嚴(yán)重，您可以選擇在任何時(shí)候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究，會(huì)對(duì)您造成嚴(yán)重的傷害，研究者也將會(huì)中止研究的進(jìn)行。

但在參加研究期間，請(qǐng)您提供有關(guān)自身病史和當(dāng)前身體狀況的真實(shí)情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因?yàn)槟鷽](méi)有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。

聯(lián)系方式：

如果您有與本研究有關(guān)的問(wèn)題，或您在研究過(guò)程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問(wèn)題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗(yàn)后利益分享：

當(dāng)研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預(yù)措施已證明安全有效時(shí)，他們是否會(huì)提供給受試者，何時(shí)、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經(jīng)閱讀了本知情同意書(shū)，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗(yàn)的目的、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說(shuō)明，對(duì)我詢問(wèn)的所有問(wèn)題也給予了解答，我對(duì)此項(xiàng)臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項(xiàng)研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識(shí)字時(shí)尚需見(jiàn)證人簽名，如果受試者無(wú)行為能力時(shí)則需代理人同意）

第五篇：知情同意書(shū)

試驗(yàn)知情同意書(shū)

試驗(yàn)用戶姓名_____________________

試驗(yàn)用戶編號(hào)_____________（試驗(yàn)人員填寫(xiě)）

目的

您現(xiàn)在所參與的系統(tǒng)試驗(yàn)是有償實(shí)驗(yàn)，其目的是幫助我們測(cè)試我們的系統(tǒng)是否簡(jiǎn)單、易學(xué)、好用。試驗(yàn)的目的是研究您將來(lái)要用到的輔助設(shè)計(jì)系統(tǒng)，我們不是在測(cè)試您或者是您的能力。試驗(yàn)收集的數(shù)據(jù)

試驗(yàn)的觀察人員將記錄您是怎樣使用本系統(tǒng)的，例如，本系統(tǒng)的某一部分是否簡(jiǎn)單易用。在試驗(yàn)中您需要回答一些問(wèn)卷調(diào)查，在試驗(yàn)后可能還有一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)卷調(diào)查。在試驗(yàn)中您提供的信息，再加上其他試驗(yàn)用戶的信息，將幫助我們找出改進(jìn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的方法。

同意和棄權(quán)聲明

您使用本系統(tǒng)的過(guò)程將被錄像和錄音。在這個(gè)同意書(shū)上簽字表示您同意我們?cè)谠u(píng)估和演示系統(tǒng)時(shí)可以使用您的聲音和錄制的圖像。但我們不會(huì)使用您的名字。舒適

如果需要，您在試驗(yàn)的任何時(shí)候都可以要求暫停，您只需要告訴試驗(yàn)員您要求暫停就可以了。保密

在試驗(yàn)中您所得到的任何關(guān)于本系統(tǒng)的信息都是保密的，并歸我們所有。您在試驗(yàn)中得到的信息僅僅為了試驗(yàn)的目的，在這個(gè)同意書(shū)上簽字表明您同意保守秘密，不將產(chǎn)品的信息泄露。退出試驗(yàn)的自由

您參加本試驗(yàn)完全出于自愿，您可以在任何時(shí)候退出試驗(yàn)。如果您同意以上的條款，請(qǐng)?jiān)谙旅婧炞?。謝謝您的參與。

簽字：_____________________________

****年**月**日