第一篇：2013年護理文書書寫要求及標準
護理文書書寫基本規(guī)范
（修定版）
一、護理文書書寫基本要求
1、護理文件記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫。
2、護理文書書寫時應當使用醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。
3、護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。當班護士書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正,并在右上方簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯誤不得進行上述方法修改。
4、護理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護士簽字；實習護士、試用期護士書寫的內(nèi)容，應經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名；進修護士經(jīng)護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽名。
5、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在72小時以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。
6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補記，并加以注明。
7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。
8、為保持醫(yī)療護理記錄的一致性，護士記錄時應與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。
9、我院歸檔護理文書的名稱及排列先后順序：住院病案首頁、入院記錄、首次病程記錄、出院小結(jié)、會診記錄、化驗單、其他輔助檢查單、路徑知情同意書、路徑表、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、血氧記錄單、體溫單、知情同意書、入院護理評估單、健康教育計劃表、跌倒墜床評估、壓瘡評估、自理能力評估、拒收紅包記錄、新農(nóng)合查房記錄。上述各單隨病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。
10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標注符合要求。
11、護理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。
二、體溫單書寫內(nèi)容及要求
體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。
1、上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、房間號、入院日期、住院號。
上欄書寫要求：(1)腋下溫度用藍叉“×”表示，脈搏用紅點“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。07：00點呼吸書寫在下，11:00點呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護”病人，與體溫、脈搏同步測量。
(2)體溫超過38℃（外科手術患者超過38.5℃）要執(zhí)行降溫處理，半小時后復測體溫，測溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標志，不需加注紅虛線）；體溫＜35℃，則在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫斷開不連；患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。體溫上升超過1.5℃或下降超過2℃，均需復測，并在右上角用紅筆注明復測符號“√”
(3)新入院患者常規(guī)體溫、脈搏。以后每日15:00常規(guī)測量。體溫在37.5℃以上每4小時測1次至正常后連測4次。病危、特級護理的病人每4小時測體溫、脈搏1次。手術后病人每4小時測體溫、脈搏1次，連測3天。
(4)在42—40℃相應時間內(nèi)豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間；42—41℃相應時間內(nèi)豎式書寫手術、轉(zhuǎn)科、出院等。
2、下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術后天數(shù)等。下欄書寫要求：
(1)血壓應以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床”表示。入院當天應有血壓，體重的記錄。
(2)大便次數(shù)應當每24小時記錄一次，灌腸用符號“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。0／E表示灌腸一次，無大便。
1、2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*”表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。
(3)出入量應按醫(yī)囑記錄前一天24小時出入量，填寫在相應格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。
(4)手術后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術，在2次手術后第一天寫成0/2。
(5)轉(zhuǎn)入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。
三、醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求
醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時醫(yī)囑記錄單。
1、書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時間、內(nèi)容、停止日期和時間）、臨時醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時間）。
2、書寫要求：
（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行每日查對，執(zhí)行時間順序合理。處理轉(zhuǎn)抄多項醫(yī)囑時，應先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時按排執(zhí)行順序。
（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。
（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標注。
（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標注。轉(zhuǎn)科、手術、分娩也需重整醫(yī)囑
（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時間，與護理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。搶救后6小時內(nèi)補開的醫(yī)囑，具體見模板格式。
（6）長期醫(yī)囑每周進行總查對一次，并有記錄。
四、護理記錄單書寫內(nèi)容及要求
護理記錄單（一般）
一般護理記錄單是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態(tài)的記錄。
1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、住院號等）； 項目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措 施及效果、護士簽名等）。
2、書寫要求：
(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。
(3)一般護理記錄準確記錄日期和時間，具體到分鐘。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。
(5)護理記錄要體現(xiàn)專科個性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。
（6）新入、手術、分娩、轉(zhuǎn)科等，應在同一時間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評價。
(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術操作，應有相應的內(nèi)容記錄。
(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié)。
(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病?！睍r，應及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。電子版護理記錄單頁碼延續(xù)。
（10）電腦打印的護理記錄單，護士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某ⅹⅹⅹ（手工簽名）。
危重癥患者護理記錄
危重癥患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。
1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。
2、書寫要求：
(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(2)護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護理記錄內(nèi)容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次及護士全名。
(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。
(4)病情觀察、護理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。每時間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。
(5)新入、搶救、手術、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間 段應簡述病情或手術情況、經(jīng)過的處置及效果。
(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應內(nèi)容記錄。
(7)記錄應體現(xiàn)專科護理特點。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應記錄完整、及時、準確、有連續(xù)性。
(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應于下午19:00做12小時小結(jié)，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護理新四版常規(guī)版。
(9)新入院或手術后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內(nèi)（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。當班需進行病情小結(jié)。
(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小時出入量有余量時，護士應在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補記到 下一班入量欄內(nèi)。
(11)危重患者的搶救記錄應與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。
（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化-》搶救過程-》心電圖示-》宣布死亡-》尸體護理-》死亡小結(jié)。
（13）轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護理記錄單”延續(xù)記錄。
五、入院患者護理評估單書寫內(nèi)容及要求
入院患者護理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護理診斷、擬定護理計劃、制定護理措施等奠定基礎。
1、書寫內(nèi)容
(1)一般資料：包括一般項目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。
(2)護理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、專科體征等。
(3)生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。
(4)評價日期及評價者簽名。
2、書寫要求
(1)入院患者護理評估單應由當班護士在2小時內(nèi)完成。遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后 24小時內(nèi)完成。
(2)入院患者護理評估單填寫要求無漏項。
(3)有既往史者，應詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱；過敏史應使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。(4)特殊飲食者應注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應詳細寫明藥名，劑量。
(5)放置引流管者，應注明管道名稱、置管時間、長度等。
(6)評估內(nèi)容要及時、準確。護士長、護士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。
六、住院患者健康教育評價單
住院患者健康教育評價單記錄護士評價病人對健康知識和對疾病認知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進行評價。
1、書寫內(nèi)容
(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設施介紹，住院期間安全教育，責任醫(yī)師和護士介紹，就餐指導，標本留取方法等。(2)住院教育（含圍手術期健康教育）：包括疾病相關知識，等級護理活動范圍，心理疏導，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項、如何預防壓瘡和便秘，術前指導、術后康復鍛煉等。
(3)出院教育：包括營養(yǎng)和藥物指導，功能鍛煉方法，如何預防疾病復發(fā)，復診指導等。
2、書寫要求
(1)健康教育內(nèi)容由當班護士本班內(nèi)完成。
(2)眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對應的項目欄內(nèi)打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護士簽名。
(3)由于其他原因?qū)е滦讨兄?，可在空行項目?nèi)注明。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則不需重復宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實施宣教，在對應的項目欄內(nèi)重復打“√”，護士、患者或家屬簽名。
(5)患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術前、術后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。
(6)手術患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應有一次健康宣教。患者住院時間較長者，有特殊治療或檢查時，隨時宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無需每3天落實一次健康教育。
(7)根據(jù)住院期間對病人治療、護理、康復的要求，確定病人的健康需求。
(8)組長對護士各階段的健康教育有跟蹤評價及簽名；護士長每周必須有一次跟蹤評價及簽名。
（9）落實宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，如：入院、術前、術后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。
七、手術患者護理交接單書寫內(nèi)容及要求
手術患者護理交接單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結(jié)束后及時完成，并與病房護士做好交接。
1、書寫內(nèi)容：包括一般項目、術前交接項目、麻醉室恢復室項目、術后交接評估、手術物品清單等
2、書寫要求：
(1)記錄內(nèi)容必須真實及明確，清楚、逐項填寫。（2）與麻醉記錄單重復的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術物品清點單前后數(shù)字一致。
（4）嚴格落實交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負責。
八、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求
醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據(jù)，也是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。
1、醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術前準備、醫(yī)師、執(zhí)行護士、核對者簽名等。
2、醫(yī)囑分類：
（1）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。（2）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。
(3)備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。②臨時備用醫(yī)囑：有效時間12小時以內(nèi)，必要時用，過期如未執(zhí)行則失效。
（4）停止醫(yī)囑：應先在相應的治療執(zhí)行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。
（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。
3、書寫要求：
(1)醫(yī)囑應由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。
(2)除搶救病人外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間并簽名。
(3)臨時醫(yī)囑“護士簽名”欄內(nèi)應由執(zhí)行該醫(yī)囑的護士簽 名，以示對醫(yī)囑的正確性負責。
(4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應在“護士簽名”欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗，陰性用藍墨水筆在醫(yī)囑上書寫（－）；陽性用藍墨水筆書寫“（）”，用紅墨水筆標注“+”。同時在病歷夾、病人床頭、一覽表三處做醒目標記。
(5)某項醫(yī)囑開錯，或因故取消時，由醫(yī)師用紅筆在該項醫(yī)囑的第一行右側(cè)書寫 “取消”，并由醫(yī)生簽全名。護士對此醫(yī)囑不需處理。
(6)處理多項醫(yī)囑時，應先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排執(zhí)行順序。
(7)需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，記錄于臨時醫(yī)囑記錄本，并做好交班。
(9)醫(yī)囑嚴格執(zhí)行查對制度，每日醫(yī)囑均需進行查對并簽全名。
九、交班本書寫內(nèi)容及要求
交班本是由值班護士書寫的書面交班材料，是值班護士在值班時對本病室的護理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。
1、書寫內(nèi)容：按眉欄各項目的先后順序書寫內(nèi)容。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，重點交代護理工作，并交待下一班應注意的事項。
（2）手術患者，報告何種麻醉方式行何種手術、扼要的術中情況、清醒及回病室的時間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應用情況。
（3）產(chǎn)婦,報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。
（4）危重患者，報告神志、意識、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護理措施及效果評價，下一班需要觀察和護理的重點等。
(5)預備工作交代，預檢查、預手術、待執(zhí)行的特殊治療，應注明注意事項、術前皮試結(jié)果、術前準備的完成情況等。
(6)各類患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應、均應做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。
(7)有記錄危重患者護理記錄單的患者，交班報告可簡化，注明詳見危重患者護理記錄單即可。
2、書寫要求：
（1）交班報告應在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時完成。
（2）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”，不得有空 項、漏項。
（3）由當班護士書寫，書寫者簽全名。
（4）病情交班第一行空兩格。手術病人診斷寫術后診斷。交班報告第一頁寫滿需續(xù)頁時，下一頁可以不寫患者床號、姓名、診斷。每一病人內(nèi)容寫完后，空兩行。
（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應的格式內(nèi)寫不下時，可在當天交班的后面書寫患者的床號、姓名、診斷及病情等。
（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術、分娩、病危、特級護理、預手術等，應在姓名項下以紅筆注明。
（7）科室住院軍人、有過敏史者，應在交班本的備注欄內(nèi)，落實班班交班記錄。
第二篇：護理文書書寫要求及標準
護理文書書寫基本規(guī)范
（修定版）
一、護理文書概念
護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護理記錄單、手術記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護理的科學依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量、管理水平和護理業(yè)務素質(zhì)，也是臨床、教學、科研的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理記錄單屬于病人復印或復制資料的范圍，因此具有法律效力。
二、護理文書書寫的意義
1、護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。病人從入院開始，護士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準確地記錄于護理文書上。特別是危重癥病人的護理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。
2、護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。護理文書是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學資料。其主要內(nèi)容包括：交班報告、危重癥患者護理記錄單、一般護理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護理病歷等，是醫(yī)院分級管理護理文書書寫合格率要求達標的表格，也是醫(yī)院醫(yī) 療、護理、教學、科研、預防、保健及管理工作的重要檔案資料。
3、護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。2002年國務院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理條例》及國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確護理文書的法律地位。隨著人們法律意識的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護理行為和后果的意識不斷增強，護理文書的法律敏感性顯得尤為重要。因此，護士要強化對病人負責和對自己負責，增強自我保護意識，使護理文書真正成為護理工作舉證倒置的重要資料。
4、護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護理文書是護理質(zhì)量的核心要素之一，是一項嚴謹而重要的工作，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人進行護理過程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護士的實際工作能力、工作責任心，而且也反映護理管理的整體水平。是醫(yī)院分級管理質(zhì)量評價指標中的重要一項，應高度重視護理文書的書寫質(zhì)量。
5、護理文書是教學、科研的重要資料。護理文書是護理教學的重要資料，也是護理科研取之不盡、用之不竭的寶庫。通過一定數(shù)據(jù)量護理文書的歸納、分析、可以總結(jié)出對某一傷病的護理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗，從而促進護理學科的發(fā)展和護理水平的提高。
三、護理文書書寫的基本要求
1、護理文件記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫（具體見各單要求）。
2、護理文書書寫時應當使用醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。
3、護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。當班護士書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯誤不得進行上述方法修改。
4、護理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護士簽字；實習護士、試用期護士書寫的內(nèi)容，應經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名；進修護士經(jīng)護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽名。
5、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在72小時以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。
6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補記，并加以注明。
7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。
8、為保持醫(yī)療護理記錄的一致性，護士記錄時應與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。
9、我院歸檔護理文書的名稱及排列先后順序：手術患者護理交接單、長期（臨時）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理計劃單、一般護理記錄單、危重癥護理記錄單（一般、危重護理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他?？谱o理記錄單(如：腦外科觀察記錄單)、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。
10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標注符合要求。
11、護理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。
四、體溫單書寫內(nèi)容及要求
體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。
1、上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、病人ID號、住院號、入院日期、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸。
上欄書寫要求：
(1)腋下溫度用藍叉“×”表示，脈搏用紅點“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。6:00點呼吸書寫在下，10:00點呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護”病人，與體溫、脈搏同步測量。
(2)體溫超過38℃（外科手術患者超過38.5℃）要執(zhí)行降溫處理，半小時后復測體溫，測溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標志，不需加注紅虛線）；體溫＜35℃，則在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫斷開不連；患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。
(3)新入院患者體溫、脈搏每日測2次，連測3天；體溫在37.0℃以上每日測4次至正常后三天。體溫超過38.0℃以 上，每日測量6次至正常后三天；入院3天后體溫正常患者每日測量體溫、脈搏1次（14?00）。病危、特級護理的病人每日測體溫、脈搏6次，一級護理每日測體溫、脈搏4次。大手術后病人每日測體溫、脈搏4次；中、小手術后病人每日測體溫、脈搏2次，連測7天。
(4)在42—40℃相應時間內(nèi)豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間；42—41℃相應時間內(nèi)豎式書寫手術、轉(zhuǎn)科、出院等。
2、下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術后天數(shù)、空格（皮試、各種引流液等）。下欄書寫要求：
(1)血壓應以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床”表示。入院當天應有血壓，體重的記錄。
(2)大便次數(shù)應當每24小時記錄一次，灌腸用符號“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。0／E表示灌腸一次，無大便。
1、2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*”表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。
(3)出入量應按醫(yī)囑記錄前一天24小時出入量，填寫在 相應格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。
(4)手術后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術，在2次手術后第一天寫成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手術。
(5)皮試過敏史及住院期間皮試試驗陽性者，在當日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。
(6)空格作機動用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以m1計數(shù)，長度以cm計數(shù)。記錄項目多時在空格內(nèi)用對角線分隔，可記錄2個項目。
五、醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求
醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時醫(yī)囑記錄單。
1、書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時間、內(nèi)容、停止日期和時間）、臨時醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時間）。
2、書寫要求：
（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行時間順序合理。處理轉(zhuǎn)抄多項醫(yī)囑時，應先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時按排執(zhí)行順序。
（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。
（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標注。
（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標注。轉(zhuǎn)科、手術、分娩也需重整醫(yī)囑
（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時間，與護理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。搶救后6小時內(nèi)補開的醫(yī)囑，具體見模板格式。
（6）長期醫(yī)囑每周進行總查對一次，并有記錄。
六、護理記錄單書寫內(nèi)容及要求
護理記錄單（一般）
一般護理記錄單是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態(tài)的記錄。
1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。
2、書寫要求：
(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。
(3)一般護理記錄準確記錄日期和時間，具體到分鐘。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。
(5)護理記錄要體現(xiàn)專科個性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。
（6）新入、手術、分娩、轉(zhuǎn)科等，應在同一時間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評價。
(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術操作，應有相應的內(nèi) 容記錄。
(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié)。
(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病?！睍r，應及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。電子版護理記錄單頁碼延續(xù)。
（10）電腦打印的護理記錄單，護士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某ⅹⅹⅹ（手工簽名）。
危重癥患者護理記錄
危重癥患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。
1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。
2、書寫要求：
(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(2)護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥 患者護理記錄內(nèi)容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次及護士全名。
(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。
(4)病情觀察、護理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。每時間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。
(5)新入、搶救、手術、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間段應簡述病情或手術情況、經(jīng)過的處置及效果。
(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應內(nèi)容記錄。
(7)記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應記錄完整、及時、準確、有連續(xù)性。
(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應于下午19:00做12小時小結(jié)，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護 理新四版常規(guī)版。
(9)新入院或手術后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內(nèi)（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。當班需進行病情小結(jié)。
(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小時出入量有余量時，護士應在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補記到下一班入量欄內(nèi)。
(11)危重患者的搶救記錄應與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。
（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化-》搶救過程-》心電圖示-》宣布死亡-》尸體護理-》死亡小結(jié)。
（13）轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護理記錄單”延續(xù)記錄。
七、入院患者護理評估單書寫內(nèi)容及要求
入院患者護理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護理診斷、擬定護理計劃、制定護理措施等奠定基礎。
1、書寫內(nèi)容
(1)一般資料：包括一般項目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。
(2)護理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、?？企w征等。
(3)生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。
(4)評價日期及評價者簽名。
2、書寫要求
(1)入院患者護理評估單應由當班護士在2小時內(nèi)完成。遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后24小時內(nèi)完成。
(2)入院患者護理評估單填寫要求無漏項，所有評估項目一律選擇“有”或“無”；如意識昏迷病人，有相關項目無法評估，可選擇“/”。
(3)有既往史者，應詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱； 過敏史應使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。(4)特殊飲食者應注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應詳細寫明藥名，劑量。
(5)放置引流管者，應注明管道名稱、置管時間、長度等。
(6)評估內(nèi)容要及時、準確。護士長、護士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。
八、住院患者健康教育評價單
住院患者健康教育評價單記錄護士評價病人對健康知識和對疾病認知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進行評價。
1、書寫內(nèi)容
(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設施介紹，住院期間安全教育，責任醫(yī)師和護士介紹，就餐指導，標本留取方法等。(2)住院教育（含圍手術期健康教育）：包括疾病相關知識，等級護理活動范圍，心理疏導，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項、如何預防壓瘡和便秘，術前指導、術后康復鍛煉等。
(3)出院教育：包括營養(yǎng)和藥物指導，功能鍛煉方法，如何預防疾病復發(fā)，復診指導等。
2、書寫要求
(1)健康教育內(nèi)容由當班護士本班內(nèi)完成。
(2)眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對應的項目欄內(nèi)打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護士簽名。
(3)由于其他原因?qū)е滦讨兄?，可在空行項目?nèi)注明。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則 不需重復宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實施宣教，在對應的項目欄內(nèi)重復打“√”，護士、患者或家屬簽名。
(5)患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術前、術后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。
(6)手術患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應有一次健康宣教。患者住院時間較長者，有特殊治療或檢查時，隨時宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無需每3天落實一次健康教育。
(7)根據(jù)住院期間對病人治療、護理、康復的要求，確定病人的健康需求。
(8)組長對護士各階段的健康教育有跟蹤評價及簽名；護士長每周必須有一次跟蹤評價及簽名。
（9）落實宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，如：入院、術前、術后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。
九、手術患者護理交接單書寫內(nèi)容及要求
手術患者護理交接單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結(jié)束后及時完成，并與病房護士做好交接。
1、書寫內(nèi)容：包括一般項目、術前交接項目、麻醉室恢復室項目、術后交接評估、手術物品清單等
2、書寫要求：
(1)記錄內(nèi)容必須真實及明確，清楚、逐項填寫。（2）與麻醉記錄單重復的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術物品清點單前后數(shù)字一致。
（4）嚴格落實交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負責。
十、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求
醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據(jù)，也是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。
1、醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術前準備、醫(yī)師、執(zhí)行護士、核對者簽名等。
2、醫(yī)囑分類：
（1）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。
（2）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。
(3)備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。②臨時備用醫(yī)囑：有效時間12小時以內(nèi)，必要時用，過期如未執(zhí)行則失效。
（4）停止醫(yī)囑：應先在相應的治療執(zhí)行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。
（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。
3、書寫要求：
(1)醫(yī)囑應由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。
(2)除搶救病人外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間并簽名。
(3)臨時醫(yī)囑“護士簽名”欄內(nèi)應由執(zhí)行該醫(yī)囑的護士簽名，以示對醫(yī)囑的正確性負責。
(4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應在“護士簽名”欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗，陰性用藍墨水筆在醫(yī)囑上書寫（－）；陽性用藍墨水筆書寫“（）”，用紅墨水筆標注“+”。同時在病歷夾、病人床頭、體溫單等六處做醒目標記。住院期間青霉素試驗陽性，用藍墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號。
(5)某項醫(yī)囑開錯，或因故取消時，由醫(yī)師用紅筆在該項醫(yī)囑的第一行右側(cè)書寫“作廢”或“取消”，并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。護士對此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項醫(yī)囑時，應先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排執(zhí)行順序。
(7)需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“△”；由下一班護士執(zhí)行后，擦去“△”劃鉛筆“∨”并簽全名。
（8）醫(yī)囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍勾。藍勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上，鉛勾表示臨時醫(yī)囑執(zhí)行后。
(9)醫(yī)囑嚴格執(zhí)行查對制度，每班醫(yī)囑均需進行三班連續(xù)查對并簽全名。
十一、交班本書寫內(nèi)容及要求
交班本是由值班護士書寫的書面交班材料，是值班護士在值班時對本病室的護理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。
1、書寫內(nèi)容：按眉欄各項目的先后順序書寫內(nèi)容。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應注意的事項。
（2）手術患者，報告何種麻醉方式行何種手術、扼要的術中情況、清醒及回病室的時間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應用情況。
（3）產(chǎn)婦,報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。
（4）危重患者，報告神志、意識、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護理措施及效果評價，下一班需要觀察和護理的重點等。
(5)預備工作交代，預檢查、預手術、待執(zhí)行的特殊治療，應注明注意事項、術前皮試結(jié)果、術前準備的完成情況等。(6)各類患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應、均應做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。
(7)有記錄危重患者護理記錄單的患者，交班報告可簡化，注明詳見危重患者護理記錄單即可。
2、書寫要求：
（1）交班報告應在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時完成。
（2）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”，不得有空項、漏項。
（3）由當班護士書寫，書寫者簽全名。
（4）病情交班第一行空兩格。手術病人診斷寫術后診斷。交班報告第一頁寫滿需續(xù)頁時，下一頁可以不寫患者床號、姓名、診斷。每一病人內(nèi)容寫完后，空一行。
（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應的格式內(nèi)寫不下時，可在當天交班的后面書寫患者的床號、姓名、診斷及病情等。
（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術、分娩、病危、特級護理、預手術等，應在姓名項下以紅筆注明。
（7）科室住院軍人、有過敏史者，應在交班本的備注欄內(nèi)，落實班班交班記錄。2013年護理文書新增電子版“無”
第三篇：護理文書書寫要求
護理文書書寫要求
護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。病歷歸檔中的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術護理記錄、ICU及各類?？谱o理記錄等。根據(jù)國務院《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，護理有關記錄屬于醫(yī)療機構(gòu)應患者要求可以復印或者復印的病歷資料，為此，護理人員必須重視護理文書書寫，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書資料。
一、護理文書書寫基本原則
1.遵循衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，護理文書記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。2．根據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量標準與實施要求》，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施。
3．護理文書書寫應當使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。試用期護士書寫的護理文書，應當經(jīng)過醫(yī)院指定的合法護士即時審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。4．護理文書應當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達準確、通順，符號、標點應用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
5．各類護理文書楣欄共同項目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號。6．根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，納入病歷管理的護理記錄單有：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護理記錄首頁、一般患者護理記錄（續(xù)頁）、危重患者護理記錄、生命體征測量記錄、手術護理記錄單及各?？谱o理記錄（產(chǎn)科護理記錄、兒科護理記錄、新生兒護理記錄、新生兒危重患者護理記錄、ICU護理記錄）。
7．護理查房、教學查房、疑難病例討論、個案分析等護理記錄，是護理人員通過對患者病區(qū)觀察、分析討論而提出的意見、評價和建議等，屬于主觀性護理文書，暫不納入病歷管理，也不提供給病人（或其法定代理人員）復印、復制。
8．對歸檔前的護理文書，各科室應指定專人按安徽省制訂的《護理文書質(zhì)量評定標準》進行考核評價后方可歸檔。二、一般護理文書書寫要求
（一）體溫單
1．體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。
2．用籃黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。
用紅墨水筆填寫手術（分娩）后天數(shù)，以手術（分娩）次日為手術后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術在日期欄內(nèi)寫“Ⅱ”，手術后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術后的14天內(nèi)再行第二次手術，則在第一次手術日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術后日數(shù)：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用紅墨水筆)。
03.在40～42C所對應時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用“（）”表示。
4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；連續(xù)3天，無異常者改為每日
04Pm測體溫、脈搏、呼吸1次；體溫達到37.5C及以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸3次
0（8Am,4Pm,8Pm）；大手術患者、體溫達到38.5C及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復正常3天后改為每日1次。5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制
1）用籃筆將所測體溫繪于體溫單上。口溫用“●”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“Ο”表示，兩次體溫之間用籃筆相連。
2）物理降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“Ο”表示，并且紅虛線相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。藥物降溫后的結(jié)果，應記錄在護理記錄單上。
003）體溫不升，低于35C者，在35C線處畫記體溫標記。4）亞低溫治療按實際所測體溫進行繪制。
05）患者由于診療活動而外出、請假等原因未測體溫時，在34C線以上相應時間內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請假”等字樣（也可以用文字印模記錄），前后兩次體溫曲線斷開不相連。凡患者請假應經(jīng)醫(yī)師書面同意并簽名，假條存入病歷。（2）脈搏、心率曲線的繪制：
1）脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。
2）如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。
3）脈搏短絀的患者，其心率用紅“ ○ ”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。
4）使用心臟起博器的患者，心率應以紅“Θ”表示，相鄰心率用紅線相連。3）呼吸曲線的繪制：
1）呼吸用籃“○”表示，兩次呼吸之間用籃直線相連。
2）使用呼吸機的患者，呼吸應以“?”表示，相鄰兩次呼吸用籃線相連。
6．在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7．大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，結(jié)果記入當天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“＊”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示。導尿以“C”表示、：如保留導尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導尿共1500ml則表示為“1500/C”。
8．新入院患者的首次血壓、體重應常規(guī)在體溫單相應欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應以“臥床”表示。9．藥物過敏欄：填寫過敏反應的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄。
10．體溫單只能單面使用，不宜正反面印刷和使用。長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。
（二）醫(yī)囑執(zhí)行記錄
醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑的書寫應符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第二十九條的部分規(guī)定。凡需護士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑，如護理常規(guī)、級別護理、飲食護理、部分治療等，可由主班護士或值班護士在長期醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書寫要求如下：
1．醫(yī)囑的執(zhí)行應準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，這些人應簽全名和執(zhí)行時間。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。
2．一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，復誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時據(jù)實補記。護士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。
3．長期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時間。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應欄內(nèi)。4．長期醫(yī)囑執(zhí)行單采用記錄式，執(zhí)行后及時記錄。
5．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（記錄式）使用要求：楣欄共同項目和頁碼，轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑內(nèi)容，核對者簽名及日期、時間，執(zhí)行者簽名及日期、時間等。轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對，準確無誤后再執(zhí)行。
6．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）使用要求：（1）制單內(nèi)容包括：姓名、科別（病區(qū)）、床號、住院號、執(zhí)行日期、醫(yī)囑時間、藥物名稱、劑量、用法、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。（2）醫(yī)囑執(zhí)行后及時粘貼歸檔。
（3）執(zhí)行單按時間順序排列整齊，大小一致。
（三）住院患者護理記錄
根據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量標準與實施要求》，一般患者是指醫(yī)囑“特別護理”、“一級護理”中的病危、病重患者等以外的適應對象。其書寫須遵循護理文件書寫的基本原則和以下要求：
1．住院患者護理記錄包括“住院患者記錄”（首頁）和“住院患者護理記錄”（續(xù)頁）。2．住院患者護理記錄（首頁），是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的記錄，應在本班內(nèi)完成。
3．住院患者護理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷。“藥物過敏史”，若為“有”，則應寫清具體的藥物名稱并打上“”，如青霉素?！捌つw情況”，若為“異?！?，應寫清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。4．住院患者護理記錄（首頁）上的“?？魄闆r”，應記錄患者專科疾病主要的癥狀和陽性體征、輔助檢查陽性結(jié)果等?！白o理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護措施。
5．首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對齊），簽名的下一行記錄時間。首頁未記完的部分，可連續(xù)使用。填寫內(nèi)容中如遇空項時，應畫“/”（刪除線）。
6．住院患者護理記錄（續(xù)頁）是一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時間、病情觀察情況、處置措施及效果、護士簽名。
7．病情觀察要求重點記錄患者的客觀病情動態(tài)變化及用藥反應，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。處置措施及效果，要求重點記錄護士已實施與病情相關的護理措施，以及處置后的患者反應結(jié)果。
8．護理記錄需要根據(jù)患者病情變化隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術等前后應即時記錄。大手術患者，隨時觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。一般手術患者于24小時內(nèi)每班至少記錄1次?；颊卟∏槠椒€(wěn)時改為按護理級別確定記錄頻次，一級護理患者每1～2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每周至少記錄1次。
9患者出院時應書寫出院護理記錄，須在患者出院24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期，護理小結(jié)簡述，健康指導，護士簽名等。
10．遇患者病情轉(zhuǎn)危等情況時，應轉(zhuǎn)單記錄，如醫(yī)囑：“病?！?，則應轉(zhuǎn)記“危重患者護理記錄”，同時在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記原因。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼與原護理記錄單的頁碼順延編制。11．住院患者護理記錄（續(xù)頁）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時間（左對齊），另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對齊）。若無特殊情況住院患者護理記錄（續(xù)頁）的頁碼自第1頁開始編制。
（四）危重患者護理記錄
1．危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護理記錄的可不再書寫“住院患者護理記錄”。2．依據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量標準與實施要求（試行）》（皖衛(wèi)醫(yī)[2001]49號）的規(guī)定，危重患者護理記錄的適用對象是病情危重，需隨時觀察或監(jiān)護，以便進行搶救的患者。如嚴重的創(chuàng)傷、大出血、各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護理和一級護理級別中的危重患者。
3．記錄要求：根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。病情穩(wěn)定時，每班至少記錄一次。
4．記錄內(nèi)容：應詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等情況。意識、瞳孔的記錄須對照參照圖示準確填寫，瞳孔對光反射情況記錄在“病情觀察”欄內(nèi)。5．記出入量的內(nèi)容及要求：
（1）入量包括每日飲水量、食物中的含水量、TPN（胃腸外營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量、應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓抽出液量及各種引流量等。對尿失禁的患者應設法保留導尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。
（2）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一籃筆橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用籃筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條籃橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。
6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置后患者反應、結(jié)果。
（五）手術護理記錄：
1．手術護理記錄是指在接受手術的過程中由手術室巡回護士書寫的記錄。
2．患者入室后，由巡回據(jù)實填寫患者術前一般情況和術前診斷、手術名稱及手術部位等，應明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。
3．手術前，護士應檢查手術所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責任人，確認符合要求后，記錄“合格”。
4．巡回護士與洗手護士在術前、腔隙關閉前及關閉后對所有器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。
5手術過程中應詳細記錄輸入的總液體量、輸血量，有無使用電刀、術中留取冰凍標本，以及引流液的名稱、性質(zhì)及量。
6．術畢，應如實記錄手術病人基本生命體征（注：應與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術室巡回護士與病房護士進行交接。
7．巡回護士應對術中是否留取標本進行記錄。標本的送檢與交接，另按手術室有關規(guī)定執(zhí)行。
三、專科護理文書書寫要求
（一）ICU護理記錄
1．ICU護理記錄是ICU護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對入住ICU的患者護理過程的客觀記錄。2．記錄內(nèi)容包括楣欄各項、起始日期和時間、意識、瞳孔、入量、出量、循環(huán)、呼吸、血氣、病情觀察及處置、護士簽名等。3．填寫說明：
（1）ICU護理記錄是ICU護理記錄每8小時記錄1張，表格內(nèi)一大格（兩條增粗線）為1小時，一小格為15分鐘。（2）“入量”包括TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、每小時液體量、總量，藥物欄內(nèi)的液體量不計入總?cè)肓績?nèi)，但分次計入每時液體量內(nèi)；“出量”包括每小時尿量、胃液、引流液等總量。（3）“意識”、“瞳孔”：意識分為清醒、模糊、嗜睡、譫妄、昏迷。瞳孔包括大小及對光反應。（4）“生命體征”：
1）末梢溫應填寫溫暖或濕冷等。
2）心率應填寫正?；蛐穆适Сｎ愋停缧姆坷w顫、室上性心動過速等。3）CVP系指中心靜脈壓。
4）SaO2：應填寫無創(chuàng)監(jiān)測的數(shù)據(jù)。
5）氣管插管深度指從氣管插管起始端至門齒的距離。6）“機械通氣”
a.輔助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指輔助/支持，SIMV指同步間隙指令，PSV指壓力支持通氣）。b.FiO2指吸氧濃度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼氣末正壓。
e.呼吸次數(shù)（0）是指人為設定的呼吸次數(shù)。
f.胸部體療是記錄協(xié)助病人翻身、拍背等促進排痰方法。7)將血氣等監(jiān)測結(jié)果即時記入相應欄內(nèi)。
8)病情觀察及處置：如實記錄病情觀察情況、采取的護理措施和實際效果。根據(jù)病情每15～30分鐘記錄一次，并簽名。
（二）兒科（新生兒）住院患者護理記錄
1．兒科（新生兒）住院患者護理記錄是指患兒入住兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科后由責任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應在接診人本班內(nèi)完成。
2．兒科住院護理記錄應遵循“住院患者護理記錄”書寫的基本要求。3．“年齡”要記載患兒的實足年齡，出生1天以內(nèi)寫明幾小時，1月以內(nèi)寫明天數(shù)，1歲以內(nèi)寫明幾個月，1歲以上寫明幾歲幾個月。
4．7歲以下的患兒可以不測量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。
5．新生兒個人史一欄僅供填寫新生兒患者情況，非新生兒患者不需填寫。Apgar評分指患兒出生所在醫(yī)院病歷上提供的數(shù)據(jù)。6．新生兒意識狀態(tài)的判斷：
清醒：彈足2～3次后患兒哭，聲音響亮，持續(xù)時間長，肢體活動多。激惹：彈足1次即哭，其余同上。
嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時間短，很快又入睡，肢體活動少，無力。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無肢體活動?；杷\昏迷）：彈足10次無反應，針刺時哭一聲或僅有哭的表情。昏迷：對任何刺激無反應。
7．兒科患者住院過程的護理記錄，同“住院患者護理記錄（續(xù)頁）”的書寫要求。
（三）新生兒危重患者護理記錄
1．新生兒危重患者護理記錄用于病情危重需要監(jiān)護的新生兒，由責任護士或值班護士即時書寫。
2．本記錄的書寫應遵循“危重患者護理記錄”的基本要求，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定每班至少記錄一次。記錄時間應當具體到分鐘。
3．記錄內(nèi)容：應詳細記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動、藥物反應、保暖箱溫度，以及進食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。4．患兒意識狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識狀態(tài)的判斷”。5．瞳孔大小應按照圖示準確記錄。6．其他記錄要求：
囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼。
7．大、小便及嘔吐液量應以稱測尿布（治療巾）所得的具體重量為準。
（四）產(chǎn)科護理記錄
1．產(chǎn)科護理記錄是指孕婦入院后由責任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應在接診人本班內(nèi)完成。
2．本記錄的書寫應遵循住院患者護理記錄的要求。危重患者應書寫“危重患者護理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護士填寫首頁；若直接進入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫本記錄。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護士進行病情交接。
4．分娩以前，應客觀描述孕婦?？魄闆r及產(chǎn)前或術前準備情況。?？魄闆r部分包括胎位、胎心、胎動，陰道出血、胎膜、宮縮情況，以及乳房發(fā)育情況，有無水腫、蛋白尿等。5．產(chǎn)后24小時內(nèi)要求按醫(yī)囑及護理常規(guī)進行觀察與記錄，每班至少記錄1次。24小時以后根據(jù)產(chǎn)后情況和醫(yī)囑，書寫“住院患者記錄（續(xù)頁）”
（五）精神科住院患者護理記錄
1．精神科住院患者護理記錄是指精神科患者入院后，由責任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應在接診人本班內(nèi)完成。
2．本記錄應遵循住院患者護理記錄書寫的基本要求。危重患者應書寫“危重患者護理記錄“。
3．認知：若“異?！皯唧w描述屬于下列某項內(nèi)容：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。
4．情感：若“異常“應具體描述屬于下列某項內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他。
5．意志：若“異?！皯唧w描述屬于下列某項內(nèi)容：增強、減退、缺乏、倒錯、其他。6．行為：若“異?！睉唧w描述屬于下列某項內(nèi)容：興奮、木僵、消極、沖動、傷人、出走、毀物、其他。
7．對患者所采取的護理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動范圍、保護約束等應具體實施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護理措施應在“其他”欄內(nèi)寫明。
患者住院過程的護理記錄同“住院患者護理記錄”續(xù)頁）的書寫要求?；颊卟∏樽兓⒏淖o理級別、特殊檢查及治療，請假，返院、轉(zhuǎn)科等應隨時記錄。
新入院患者，連續(xù)3天每班至少記錄1次，醫(yī)囑“病?！薄⒕窨铺丶壸o理患者，每班至少記錄1次。醫(yī)囑“病重”或無軀體疾患的精神科特級護理患者，每日至少記錄1次。病情穩(wěn)定的精神科患者，應根據(jù)病情需要和護理常規(guī)記錄階段行護理小結(jié)。
8．患者出院時應書寫出院護理小結(jié)并于24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期、護理小結(jié)。健康指導、護士簽名等。提供“出院指導”書面資料一份給患者。
第四篇：護理文書書寫要求
護理文書書寫要求
第一節(jié)基本要求
1.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
2.護理文件書寫應當使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。
3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應用正確。
4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。
5.病例書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
6.護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和危重患者護理記錄。
第二節(jié)體溫單
1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。
2.用藍黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。
用紅墨水筆填寫手術（分娩）后天數(shù)，以手術（分娩）次日為手術后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術后的14天內(nèi)再行第二次手術，則在第一次手術日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）。
3.在40～42℃所對應時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。
4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（7Am，3Pm），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次（3Pm）。體溫達到37.5℃及以上者、大手術、病危患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm體溫在38.5℃以下，3Am可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。
5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：
（1）體溫曲線的繪制：
①用藍筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍線相連。
②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應的記錄。
③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標記。
④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7Am，3Pm）。
（2）脈搏、心率曲線的繪制：
①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。
②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。
③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。
④使用心臟起搏器的患者，心率應以“”表示，相鄰心率用紅線相連。
⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。
（3）呼吸曲線的繪制：
①呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。
②使用呼吸機的患者，呼吸應以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。
③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。
6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。
7.大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)/E”表示。導尿以“C”表示：如保留導尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應欄內(nèi)。
8.新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應以“臥床”表示。
9.藥物過敏欄：填寫過敏反應的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。
10.長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。
第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行記錄
1.醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
2.醫(yī)囑的執(zhí)行應準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。
3.一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，復誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應即刻據(jù)實補記。
第四節(jié)危重患者護理記錄
1.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。
2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護理患者均須記錄危重患者護理記錄，一級護理中的病重患者亦須記錄。
3.記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時間應當具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。
4.記錄內(nèi)容：應記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。
5.記出入量的內(nèi)容及要求：
（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量，應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應設法保留導尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。
（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。
（3）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。
6.病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗結(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。
第五節(jié)手術護理記錄
1.手術護理記錄是指患者在接受手術的過程中，由手術室巡回護士書寫的記錄。
2.患者入室后，由巡回護士據(jù)實填寫患者術前一般情況和術前診斷、手術名稱及手術部位等，應明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。
3.手術前，護士應檢查手術所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責任人，確認符合要求后，記錄“合格”。
4.巡回護士、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對登記，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對，應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽名。
5.巡回護士與洗手護士在術前、腔隙關閉前及關閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。
6.術畢，應如實記錄手術患者基本生命體征（注：應與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術室巡回護士與病房護士進行交接。
7.巡回護士應對術中是否留取標本進行記錄。標本的送檢與交接，另按手術室有關規(guī)定執(zhí)行。
第六節(jié)各專科危重患者護理記錄
1.病?；颊咦o理記錄及要求。
2.ICU患者護理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病?；颊?。
3.CCU危重患者護理單記錄及要求。
4.NICU危重患者護理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病危患者。
5.心臟外科危重患者護理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病危患者。
第七節(jié)住院患者護理記錄單
本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護理記錄單。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎生命體征及觀察重點項目的記錄。
病人入院評估單應根據(jù)臨床護理技術服務規(guī)范中患者入院護理要求完成。
第五篇：護理文書書寫質(zhì)量控制標準
護理文書書寫質(zhì)量控制標準 重缺
病情變化危及生命，告病危等未及時記錄； 搶救病人后未在6小時內(nèi)補記護理記錄； 病危病人未按要求每班記錄病情一次；
輸全血或成份輸血無兩人簽名，交叉配血、血型； 院外壓瘡入院評估單及特護單第一次未詳細記錄； 護理記錄與病情嚴重不符。中缺
無執(zhí)照護士及實習生書寫的各項記錄及治療執(zhí)行簽名后，帶教老師未簽名或?qū)W生代老師簽名，同事之間相互代簽名，書寫簽名。
三測單40C線上要求的手術、分娩等未標記，轉(zhuǎn)科死亡。高熱病人39.5C以上，未按要求進行三測（每天6次），高熱處理降溫后三測單未標記或特護單無降溫后的體溫記錄； 房顫病人三測單未繪制；
藥物過敏，三測單底欄及入院評估單無記錄； 抗菌素皮試無結(jié)果或無兩人簽名； 輸液卡簽名不及時；
輸液執(zhí)行卡無配藥、核對者簽名； 臨時醫(yī)囑無執(zhí)行時間及執(zhí)行人簽名； ST醫(yī)囑未在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；
入院首次護理記錄未按要求記錄（性別、年齡、入院病因、入院時間、護理體查、主要的治療、飲食要求、護理要點、所實施的護理措施、健康宣教、下班需重點觀察的內(nèi)容）各項護理操作（插胃管、導尿、上呼吸機、灌腸、臥氣墊床等無記錄； 未總“日間小結(jié)”或“24小時總結(jié)”；
新病人特護單未按要求記錄（白、晚、夜班各記錄一次）； 病危病人未每班在病情欄內(nèi)標記危字及重字；
病危病人、截癱病人或因病情需絕對臥床病人，每班未記錄皮膚及臥位，醫(yī)囑開臥床休息或絕對臥床休息必須要記錄皮膚及臥位。
重要的、特殊的治療用藥無記錄、無用藥后效果反饋記錄。（止血、強心、止痛等）院外壓瘡除詳細記錄外，處理后無轉(zhuǎn)歸記錄，一天或兩天記錄一次； 告病重無病情記錄；
?？撇∪藷o專科情況記錄。（泌尿外科的尿液量、性質(zhì)）
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