第一篇：護理文書書寫規(guī)范

安鋼職工總醫(yī)院

護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)

一、體溫單

體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。

2、日期欄：每頁第一日應填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的年度，應填月、日或年、月、日。

3、住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。

4、手術后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術或分娩后日數(shù)，手術或分娩后當日在相應時間內(nèi)縱行填寫“手術”、“分娩”二字于40一42℃之間，術后次日為術后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術后1 4天。此期間如做第二次手術，應在手術當日相應時間內(nèi)縱行填“手術2”。如在上次手術后第4天再次手術，手術后天數(shù)應寫1／

5、2／

6、3／7?．．，換頁后寫成第二次手術的手術日數(shù)，如4、5、6? 填至術后l4天為止。

5、在40－42℃之間相應時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術、外出、拒測、請假等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應標明于幾時幾分。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。

6、T、P、R的原測單要保存一個月。

7、轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應標記為“8－－1”。

(一)體溫單的繪制

1、體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。

2、體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。

3、物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。

4、如果體溫低于35℃，可標為體溫不升，在35℃以下相應時間欄內(nèi)頂格用藍黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。

5、體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。

6、(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。

(2)手術后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。

7、(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。

(2)輸液反應引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。

8、危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。

9、5歲(包括5歲)以上患兒應測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。

10、繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。

(二)脈搏的繪制

l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。

2、心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。

(三)呼吸的繪制

1、呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。

2、使用呼吸機的病人，呼吸以黑?表示，?標在開始使用呼吸機時體溫單相應時間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。

3、病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。

注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。

(四)體溫單下方諸項的填寫

1、體溫單下方各項均應用藍黑鋼筆填寫。

2、大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次?！?／2E"表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標志。

3、小便：以次為單位。如記錄尿量應加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。留置導尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時的，應標明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。

5、血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。

6、體重：以Kg為單位。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。每周測體重一次。

7、藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。有過敏史者填寫在入院當天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應在相應日期欄內(nèi)填寫。皮試陽性者如青霉素，1應標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。

以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。

二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

1、用藍黑鋼筆簽字。

2、簽字必須清晰，易辨認。

3、未取得護士執(zhí)業(yè)證的護士必須雙簽名，如老師／學生。

4、誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術前用藥、術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等。

5、“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。

三、護理記錄單

按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。

具體要求：

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

l、病重，病危新入院首次記錄應包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導等。

2、各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。若患者死亡應寫“臨床死亡”。

3、護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。

4、對手術患者，術后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導等。

5、出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。

凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在當日下夜班體溫單相應欄內(nèi)。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。

如總結(jié)24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)

6、心電監(jiān)護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護記錄上一次，有異常及時描記。其它監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。

7、介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。

8、轉(zhuǎn)科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。

9、出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復指導。

10、護理記錄單書寫應字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項目填寫齊全，無漏項。

11、表述準確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)專科特點，并與醫(yī)生一致。

12、用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。

(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間?；颊叱鲈簳r審閱一次。

(3)記錄時間應具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。ICU每0.5-1小時記錄一次監(jiān)護項目,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。

（4）書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

自2010年3月1日開始實施。

2010年2月暫定

第二篇：護理文書書寫規(guī)范

學習護理文書書寫規(guī)范及要求

一、基本要求

1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關于

在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）

文件要求制定本規(guī)范。

2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病

重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。

3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。

4.護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－

日，時間采用24小時制，具體到分鐘。

5.護理文書記錄內(nèi)容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

6.書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字

跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。

8.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書

寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽

名，需修改時用紅色筆修改并簽名。

9.進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理

文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。

2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。

3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或

病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：

2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。

（3）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。

②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。

④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護理每日測量2次，二級及三級護理每日測量1次。當體溫大于等于37.5度小于38.5度時每日測量體溫、脈搏、呼吸4次，當體溫大于等于38.5度則每日測量體溫、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。病?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。

⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)上下交錯記錄。

②使用呼吸機患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。

4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

（1）血壓

①單位: 毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔

24小時填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內(nèi)。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護士過長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。

2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。

3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間。

【填寫說明】

（一）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑

內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

四、護理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。

2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。

5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。

（二）項目內(nèi)容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。

2.意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據(jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。

9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。

10.管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

第三篇：護理文書書寫規(guī)范

護理文書書寫規(guī)范

護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護理的全過程，是衡量醫(yī)療、護理質(zhì)量的重要標準和法定性文件。護士必須熟練掌握護理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴格執(zhí)行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質(zhì)量。

一、護理文書書寫基本要求

(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

(二)使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。

(三)由注冊護士書寫。實習、試用期護士書寫的護理文書須經(jīng)本科室注冊護士審閱、修改并簽名。進修護士經(jīng)醫(yī)療機構確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄。

(四)書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設置于各表格底部居中)均應認真填寫，不得漏寫。

(六)使用醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明(搶救完成時間和補記時間)。

(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。

(九)為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫(yī)師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。做到“誰實施，誰記錄；誰簽字，誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。

(十)護理電子病歷應及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。

二、護理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫時間。護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)、手術清點及核查記錄、護理記錄、患者入／出院、護理評估單。

(一)體溫單

體溫單用于記錄患者生命體征及有關情況，填寫應清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫內(nèi)容及要求如下：

1．楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不寫計量單位。

2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。

3．一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)。

(1)日期

住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫-年-月-日(如：2010-03-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日(如03-26)，其余只填寫日期。

(2)住院天數(shù)

自入院當日開始計數(shù)，直至出院。

(3)手術后天數(shù)

白手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。

4．生命體征繪制欄

包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。

(1)體溫

①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間，按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于×時×分”的方式表述。

②口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“O”表示。

③每小格為0．1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍線相連。

④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應的時間欄內(nèi)?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。

⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復物理降溫后，體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。

(2)脈搏

①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點。

③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

(3)呼吸

①記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

’

②如每日記錄呼吸2次以上，則在相應欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。

③使用呼吸機患者的呼吸以?表示，記錄方法同上。

5．特殊項目欄

包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。

(1)大便

①記錄頻次：將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。

②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。

③單位：次／日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱

造瘺、導尿等引流出尿液也應用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。

(3)體重

①記錄頻次：新入院患者當日即測量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。

②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。

③單位：公斤(kg)。

(4)身高

①記錄頻次：新入院患者當日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。

②單位：厘米(cm)。

(5)血壓

①記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。如為下肢血壓應當標注。

②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。

③單位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①記錄頻次：應當將前一日24小時總出、入量記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。首次記錄的出入總量應按實際小時數(shù)記錄：如“1600(18小時)”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。

②單位：毫升(m1)

(8)藥物過敏史

患者如果有藥物過敏史，應在體溫單首頁相應欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時，可在相應欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應的日期欄內(nèi)填寫藥名。

(9)空格欄

可記錄增加的觀察內(nèi)容和項目，如管路情況等。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。

(二)長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。

1．手寫式醫(yī)囑單

(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。

(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。

(3)開立分娩、手術、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。

(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設“核對者簽名”欄。

(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。

2．電子醫(yī)囑單

(1)每班應進行電子醫(yī)囑的核對工作。

(2)電子醫(yī)囑應每班及時打印并覆蓋簽名，打印時不能有漏行、錯行或打印不清的現(xiàn)象。

(三)臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術、檢查、x線攝片等。

1．手寫式醫(yī)囑單

(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。

(2)“護士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負責。

(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進行雙簽名。

(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護士或負責護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。

(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

(6)臨時備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未執(zhí) 行，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。

(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應在護理記錄單中注明。

(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標記；陰性結(jié)果用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明做皮試時間。

(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設“核對者簽名”欄。

(10)醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。

2．電子醫(yī)囑單

(1)每班應進行電子醫(yī)囑的核對工作。

(2)電子醫(yī)囑應每班及時打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時不能有錯行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。

(3)其它相關內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。

(四)手術清點及核查記錄

1．手術清點記錄

(1)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清點由巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術開始前、關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關閉后3次仔細清點。術中追加敷料、器械及時記錄在“術中加數(shù)”欄內(nèi)。術前清點、術中加數(shù)及關閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。

(3)術中體內(nèi)植入物(如人工關節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘帖于粘帖欄內(nèi)。

(4)術畢，巡回護士及時將手術清點記錄歸入患者住院病歷。

(5)無器械護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。

(6)對于表格中所列的手術器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。

(五)護理記錄

1．適應范圍、記錄形式及內(nèi)容

(1)適應范圍

適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。

(2)記錄形式

以“護理記錄單”的表格形式進行記錄。

(3)內(nèi)容

包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目，以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。

各醫(yī)院可根據(jù)本院實際情況選擇使用上述護理記錄單樣表，護理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護理記錄的內(nèi)容。

2．基本要求

(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。記錄時間應當具體到分鐘。

(2)護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。如外科手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。

(3)記錄內(nèi)容應客觀、準確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。

(4)突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。

(5)危重、大手術患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護理部主任、科護士長或本病區(qū)／科室護理查房后，由責任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內(nèi)。重點記錄查房者辨證施護內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級護師的指導情況。

3．“護理記錄單”相關欄目填寫說明

(1)時間

記錄方式為“-月-日”(電子病歷時間為“-年-月-日”)，時間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄應寫為“-年-月-日”。

(2)體溫

單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(3)脈搏

單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(4)呼吸

單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(5)血壓

單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。

(6)意識

根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。

(7)瞳孔

觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方；對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一?”表示。

(8)出入量

①入量：

項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”(如“-100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。

單位為“毫升(m1)”。

②出量：

項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。

單位為“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量總結(jié)：

在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或"24小時總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應欄內(nèi)。

④首次記錄的出入量總結(jié)應書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”。

(9)皮膚情況

根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。

(10)管道情況

根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。

(11)病情觀察、護理措施及效果

簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應的辨證護理措施。危重患者的搶救應與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

(12)簽名

每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽全名。

(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應注意以下幾點：

①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。

②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。

③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。

④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計量單位為“mmHg”。

⑤對于記錄表中具體護理措施已實施的項目，如吸痰、口腔護理等以“√” 表示。需具體描述的項目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。

⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。

⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應欄內(nèi)以“√”表示。

(六)?？谱o理記錄

醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設置及?？铺攸c設相關專科護理記錄單。?？谱o理記錄單在護理記錄單前加前綴(××科護理記錄單)。

?？谱o理記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。

(七)病室／科室護理交班志

病室／科室護理交班志是值班護士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。

1．交班記錄填寫時間應在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。

2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。

3．準確、詳細填寫交班記錄中的各項內(nèi)容，如內(nèi)容與護理記錄單重復，則可記錄為病情詳見護理記錄單。

4．續(xù)頁書寫時，應在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。

5．書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危、病重、其他，如明日手術、檢查等。

6．若同一患者在本班內(nèi)有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填寫。

7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩的患者要填寫時間，其中手術患者應填寫回病房的時間。

8．在診斷欄內(nèi)應同時記錄患者的中、西醫(yī)診斷。

(八)患者入、出院護理評估單

入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。

1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應由護士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內(nèi)完成。出院評價及出院指導在醫(yī)囑開立后進行。

2．入出院患者護理評估填寫要求無漏項，根據(jù)實際評估情況在所選項目前的方格內(nèi)以“√”表示。

3．有過敏史的患者，應詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

4．睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位及程度等。

5．視力、聽力有障礙者應具體描述。

6．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應在備注欄內(nèi)加以描述。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

第四篇：護理文書書寫規(guī)范一

護理文書書寫規(guī)范一、三測單的書寫要求

1、三測單的內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號，日期、住院日數(shù)、術 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁碼等。2、40℃—42℃體溫欄的內(nèi)容記錄：

① 一律用紅筆記錄：縱向頂格填寫新“入院、分娩、手術、出院、轉(zhuǎn)科、死亡、轉(zhuǎn)院”等，除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間并具體到分鐘。

② 死亡時間以“死亡于X時X分”的方式表述。

3、高熱病人物理降溫處理后：

① 物理或藥物降溫處理后，體溫下降者，以紅虛線、紅圓圈表示下降后的體溫，記錄 ② 在三測單上。

③

物理或藥物降溫處理后，體溫上升者，不需要在三測單上體現(xiàn)，只需要在護理記錄單上記錄即可。

④ 體溫不升者，用藍筆在35℃處頂格用“ ”表示，“ ”占2-3小格。

⑤ 物理降溫后30分鐘有體溫復測記錄、藥物降溫后1小時有復測體溫記錄。T38.5℃以上患者應每4h有體溫記錄。

⑥ 病人外出或拒測三測者，三測單上不繪制，相鄰兩次三測記錄不連線。自外出之日起，每日下午15：00欄內(nèi)填寫外出。患者因故外出，回病房后補測體溫應記錄于相應時間欄內(nèi)。如15：00體溫未測，17：00補測，記錄于15：00的相應欄內(nèi)，護理記錄單上說明15：00病人不在，17：00補測。

⑦ 測肛溫記肛溫，測腋溫記腋溫。

4、清潔灌腸的病人，用E表示。未排大便用“0”表示。

① 0/E表示清潔灌腸后無大便。② 1/E表示灌腸后大便1次。

③ 1,2/E表示清潔灌腸前一次大便，清潔灌腸后2次大便。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。

5、有藥物過敏者：

① 過往有一種藥物過敏，用紅筆將過敏藥名記在入院當天三測單上，過往有幾種藥過敏者，用紅筆在三測單的每一日記錄一種過敏藥物。

② 入院后過敏的或做過敏試驗陽性的藥物在三測單的相應日期欄內(nèi)填寫藥名。③ 一次開兩種及以上的藥物過敏試驗，不能同時做，只能一種過敏試驗結(jié)果出來以后，再做另外一種。

6、自主呼吸記次數(shù)，呼吸機呼吸記錄用“R”外加一個圓圈表示。

7、脈搏：

① 脈搏：每小格為2次。

② 脈搏用紅圓點繪畫。相鄰兩次脈搏用紅線相連。

③ 體溫與脈搏重疊時，在口溫圓點或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內(nèi)畫紅點。

④ 脈搏短絀時，以紅“O”表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

8、記24h出入水量者：

① 7：00—19：00日間小結(jié)，7：00—7：00 24小時總結(jié)。

② 24h總出入量，昨日7：00—今日7：00記錄在昨日7：00三測單相應欄內(nèi)。③ 只記錄尿量的患者，在三測單的小便欄內(nèi)用量表示（單位是ml）。

9、大、小便記錄：

① 大便用次數(shù)記錄。未排用“O”表示。失禁用“*”表示。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號表示。人工肛門用“ ” ③ 小便用“+”表示，未排用“O”表示。失禁用“*”表示。④ 腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流出的尿液也用“+”表示。

10、手術日數(shù)記錄：

① 手術當日用紅筆在40℃——42℃之間相應時間欄內(nèi)填寫手術（不要寫時間），手術次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。

② 如在7日內(nèi)患者行第二次手術者，在手術日分別填寫手術

1、手術2，兩次手術者，手術天數(shù)從術2開始重新排時間，第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。

11、BP、體重、每周至少1次，入院當天應有一次BP、體重記錄、病情不能測量體重時，用“平車”、“臥床”表示。

2013/8

第五篇：中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范

山東省中醫(yī)護理文書書寫格式及基本要求

根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕 護理文書書寫的意義

護理病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護理質(zhì)量、及護理管理水平；

病歷不但為醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；

在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關醫(yī)療付費的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實際工作能力的客觀檢驗標準之一。醫(yī)療事故處理條例

客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護理記錄等。患者有權復印。主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄。患者無權復印。病歷應在醫(yī)患雙方在場時封存或啟封。

醫(yī)療機構病歷管理制度嚴格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

病歷復印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復印病歷資料。

存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書： 體溫單

醫(yī)囑單（醫(yī)護）危重患者護理記錄單 手術清點記錄單

護理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書： 護理日夜交班報告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項目填寫

（一）眉欄項目均用藍黑鋼筆填寫,不得漏項，均使用正楷字體?！叭掌凇睓诿恳豁摰谝蝗諔顚懩?、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用 “、”連接。

40度以上相應格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目，要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術不寫時間（以醫(yī)囑時間為準），“手術”寫在去手術室的時間格內(nèi)，其它項目均寫時間，要求具體到分。停手術時在“手術”下畫一豎線（占兩格）寫 “停”

轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應時間格內(nèi)。

體溫單：患者外出的處理

（二）外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交班報告上，外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項處理，返院前后體溫不再相連，但在護理交班報告本上作說明。

患者因特殊檢查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補測并繪制在相應時間格內(nèi)。體 溫 單：手術天數(shù)的填寫手術當日用紅筆在相應時間內(nèi)填寫“手術”，手術當天天數(shù)寫0，術后手術日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術，術后第三天又做了第四次手術記錄方式是： 1／1∕1、2／2／

2、3／3／3（4）、1／4／4／

4、??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測量頻次

（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。

新入院病人即時測量體溫一次并記錄，當日手術者7：00、19：00各加試一次；術后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00），手術3天后體溫正常者改常規(guī)測試。

發(fā)熱病人體溫在≧37.5 ℃者，每4小時測一次（7、11、15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測。體溫正常后連測三次（時間順延），再改常規(guī)測試。

體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需復試，并在體溫符號(×)的右上角用紅筆畫復試符號“√”

物理降溫半小時后加試體溫。體溫下降時用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時，用藍色鉛筆將“×”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫無效者，記錄在體溫記錄本中。

體溫不升者在35℃橫線下相應時間欄內(nèi)用藍黑筆縱向填寫“體溫不升”

體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑鋼筆上下錯開填寫在相應時間縱列內(nèi)。先下后上交錯。使用呼吸機者用?上下錯開填寫

血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量，每周至少一次。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車” “臥床”表示。

總出入量的記錄：將24小時各入量、出量項目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應格內(nèi)?！癌~”為小便失禁。出、入量每24小時記錄一次。

（六體溫單（七脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實斜線填滿構成圖像。

大便記錄:用藍筆記錄24小時內(nèi)的大便次數(shù)，入院當日即填寫。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。危重患者護理記錄—書寫的使用藍黑筆記錄。

文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無漏項。

書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

書寫日期和時間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。時間用24小時制，十位制記錄，如：2011-02-11 13:05 基本要求Ⅰ危重護理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：

如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。

如：呼西 呼吸急促

如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符

后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標明時間。

如： 呼吸

呼西

2004-05-19； 09：10 危重患者護理記錄單—修改方法Ⅲ

如上級護師檢查后修改，應由上級護師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。修改者/記錄者

如：呼吸 呼西

2011-02-03；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。

危重患者護理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷、記錄日期和時間等

記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動；發(fā)生的事件；異常化驗結(jié)果、輔助檢查；相應治療、護理措施及實施效果。

患者護理記錄單—記危重錄要求

根據(jù)相應專科的護理特點書寫（如手術和非手術的不同特點）： 病情欄內(nèi)應客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療護理措施和效果。手術病人記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時應隨時記錄病情變化； 每班應有交接班小結(jié)；

每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。

各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標識如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標識：300 生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時測一次，其中體溫至少每日測4次并記錄。

病情記錄頻次：隨病情變化及時記錄，因搶救重癥，未能及時記錄者，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。

簽名欄內(nèi)護士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實習學生書寫時，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學生。

清點記錄單—記錄要手術求用藍黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項

術前核對手術包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項填寫。術中所用器械、敷料的清點數(shù)量；術中交接班時，巡回護士如實記錄器械、輔料清點的情況；術中追加的器械、輔料均應及時記錄。所填項目不能為空格，未用的空格需打“單條對角線”填滿，如：

手術所用的無菌包及植入體內(nèi)的器具標識經(jīng)核對無誤后粘貼于其背面。

器械護士、巡回護士在記錄單上簽全名