第一篇：臨床護(hù)理文書書寫制度

臨床護(hù)理文書書寫制度

(1)臨床護(hù)理文書書寫的基本原則

依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求》），護(hù)理文書必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

2）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）等。

3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

4）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。

5）重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。

6）體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

7）調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文

書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫。

8）調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

9）護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。

10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。

11）健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。

12）在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評價的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

(2)臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

1）護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

2）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理

記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

5）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色和紅色。

6）為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄中注明起始時間。

7）實施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書。

8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。

第二篇：護(hù)理文書書寫制度

護(hù)理文書管理制度

一、書寫要求：

依據(jù)《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求》），護(hù)理文書的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

（一）護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，規(guī)范。

（二）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫分別用黑色及紅色。

（三）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。

（四）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的文字。護(hù)長及上級護(hù)士審核修改下級護(hù)士的護(hù)理記錄時，要用紅筆在錯字上劃雙線并簽名及注明修改時間。

（五）護(hù)理記錄要明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽名，誰負(fù)責(zé)。

（六）護(hù)理記錄重點是記錄病情觀察和護(hù)理行為。書寫的時間強(qiáng)調(diào)實時性，患者病情動態(tài)變化或有護(hù)理問題時應(yīng)當(dāng)隨時進(jìn)行實時記錄，并由相應(yīng)注冊護(hù)士簽名，實習(xí)生、研修生或試用期護(hù)士書寫的記錄，由本院注冊護(hù)士審閱并簽名。

（七）如因搶救而沒及時書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救 6小時內(nèi)據(jù)實補記。

（八）搶救用藥時間、患者死亡時間（具體到分鐘）要與醫(yī)生記錄一致。

二、管理要求：

（一）護(hù)理部建立護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，隨時檢查，保證記錄真實性。

（二）重視護(hù)理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護(hù)士長或上級護(hù)士要及時審核下級護(hù)士的護(hù)理記錄質(zhì)量。

（三）住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，具有舉證的作用，護(hù)士要做好住院病歷的保管，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷復(fù)印按相關(guān)要求執(zhí)行。

（四）各?？瓶筛鶕?jù)專科特點，制定相應(yīng)的?？谱o(hù)理記錄書寫格式，上交書寫組討論，由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會審核同意，經(jīng)病案委員會討論通過后方可在臨床使用。

第三篇：護(hù)理文書書寫制度

護(hù)理文書書寫制度

1、臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資源的總和，是護(hù)士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對單等。

2、護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

3、護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。

重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點項目及特殊情況記錄等。

必要時可以選擇使用“?？谱o(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險而為患者采取的護(hù)理評估及護(hù)理措施的內(nèi)容。

4、護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確、簡明扼要。

5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。

8、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實習(xí)期或試用期護(hù)理書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

9、護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。

10、調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動態(tài)性。

11、調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

12、為保證患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄中注明起始時間。

13、因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。

14、醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護(hù)士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時記錄患者病情等。

第四篇：護(hù)理文書書寫制度

護(hù)理文書書寫制度

一、基本原則

1、符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

2、符合《廣東省護(hù)理工作管理規(guī)范》《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》。

3、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

4、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，簡單扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。

5、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。

6、體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

7、調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫。

8、調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

9、護(hù)理文書書寫的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)主責(zé)任制的護(hù)理工作模式。

10、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。

11、健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。

12、在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評價的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

二、護(hù)理文書書寫的基本要求

1、護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

2、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表速準(zhǔn)確`、語句通順、標(biāo)點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯別字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4、護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)，實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄單，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。

5、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。

6、為確保患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄單中注明起始時間。

7、實施特殊護(hù)理記錄前，必要時簽署患者知情同意書。

8、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。

第五篇：護(hù)理文書書寫

一、護(hù)理文書類別

護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風(fēng)險評估表、跌倒/墜床風(fēng)險評估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。護(hù)理文書均可以采用表格式。

二、護(hù)理文書內(nèi)容及要求

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。執(zhí)行者須簽全名。未注冊護(hù)士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊護(hù)士）／學(xué)生（未注冊護(hù)士）。

（一）體溫單

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。

（二）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。

（三）臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。

（四）手術(shù)護(hù)理記錄單。

手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點核對情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。

（五）手術(shù)安全核查表

手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。

（六）護(hù)理記錄。護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊撸约岸⑷壸o(hù)理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護(hù)的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各?？朴刑厥庖笳撸挥凶詺A向的患者；有行為異常、精神障礙者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。

（七）入院評估表

入院評估表為患者入院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。

（八）出院評估表

出院評估表為患者出院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。出院宣教應(yīng)具有個性化。

（九）壓瘡風(fēng)險評估表

壓瘡風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

（十）跌倒/墜床風(fēng)險評估表

跌倒/墜床風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

體溫單填寫說明

按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：

一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。

二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。三、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－06）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。

（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。

（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，用紅筆連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1．體溫

（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

（4）體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。

（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次測得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。

（6）若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。2．脈搏

（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。3．呼吸

（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。

（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1．血壓

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。3．出量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。

（2）排尿符號：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。

（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次

灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。6．體重

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。

（3）單位：公斤（kg）。7．身高

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。8．空格欄

可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。例：藥物過敏試驗 青霉素（＋）。

一、記錄頻次：

護(hù)理記錄單書寫規(guī)范 病?；颊?、特級護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護(hù)理患者隨時觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。

二、三級護(hù)理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。長期住院的二級患者每四周記錄一次。

二、三級患者病情變化隨時記錄。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。各專科有特殊要求者，各科護(hù)士長視情況而定。

二、記錄內(nèi)容及要求：

1、在項目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號。

2、意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3、體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4、脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

5、呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6、血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7、血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。

8、吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時總結(jié)二次，用藍(lán)黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結(jié)時間。

10、病情觀察及措施: 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。

11、危重患者記錄護(hù)士長每班檢查，并簽全名。

12、設(shè)定項目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。

13、手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。術(shù)后連續(xù)記錄三天。

14、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應(yīng)醫(yī)囑項目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。

15、一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實補記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時間并簽全名。

16、在臨時醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍(lán)黑墨水記錄。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。

17.跌倒／墜床風(fēng)險護(hù)理評估表書寫要求 根據(jù)患者的實際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。每周評估一次跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄表，并簽字。18.壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估單書寫要求

根據(jù)患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護(hù)理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，填寫壓瘡觀察記錄表1.2；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估單。