第一篇：射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)治療112例腰椎間盤(pán)突出癥的分析

射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)治療112例腰椎間盤(pán)突出癥的分析

【摘要】目的： 探討射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床分析。方法：回顧性分析我院自2012年2月～2014年2月在醫(yī)院住院治療的腰椎間盤(pán)突出癥112例，采用射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)治療。結(jié)果：112例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，治愈95例，顯效12例，好轉(zhuǎn)5例，治愈率為84.8?G。結(jié)論：采用射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥創(chuàng)傷小，副作用小，且效果顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)； 腰椎間盤(pán)突出癥；安全三角入路； 小關(guān)節(jié)內(nèi) 側(cè)緣入路

【中圖分類號(hào)】R681.53 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）05-0628-01

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，以根性坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀。我院自2012年2月～2014年2月期間治療的腰椎間盤(pán)突出癥112例患者采用射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2012年2月3月～2014年2月期間在醫(yī)院住院治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者112例，其中男57例，女55例；年齡25～68歲，平均年齡為（48±4）歲；病程2周～10年；L3?D4椎間盤(pán)突出癥患者5例，L4?D5椎間盤(pán)突出癥患者28例，L5～S1椎間盤(pán)突出癥患者37例，L3?D4，L4?D5兩節(jié)段椎間盤(pán)突出癥患者11例，L4―5，L5～S1兩節(jié)段椎間盤(pán)突出癥患者31例。112例患者均有腰痛癥狀，合并下肢放射痛者28例，下肢麻木發(fā)涼者20例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者37例，拇指背伸肌力減弱者27例。行X線平片、CT及MRI掃描檢查，中央型突出8例，后外側(cè)型突出104例；合并側(cè)隱窩狹窄12例，合并黃韌帶肥厚20例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查三大常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、血糖、心電圖。術(shù)前4-6h軟食。留置靜脈針，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。

1.1.2.2 手術(shù)過(guò)程：俯臥位，腹下墊軟枕。X線監(jiān)視下定位病變椎間隙小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路、安全三角入路；并標(biāo)記為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路自小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺點(diǎn)局部麻醉下垂直刺皮，沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣滑過(guò)直至針尖到達(dá)椎間隙后緣。安全三角入路自棘突旁開(kāi)6～8?M穿刺點(diǎn)局部麻醉下，利用射頻穿刺針呈約45°角觸及病變椎間盤(pán)下位椎體的橫突頂部，沿橫突滑行至橫突與上關(guān)節(jié)突夾角處，緊貼骨面經(jīng)安全三角穿入椎間盤(pán)內(nèi)約1?M。C臂機(jī)正側(cè)位證實(shí)針尖位置后，取出穿刺針針芯，置入射頻針芯，測(cè)試阻抗為150-300歐姆，高頻測(cè)試感覺(jué)，患者無(wú)不適，低頻測(cè)試運(yùn)動(dòng)，未見(jiàn)肌束跳動(dòng)。采用美國(guó)施樂(lè)輝射頻儀開(kāi)始射頻熱凝。在75～90℃溫度下連續(xù)射頻消融5-10min，拔出穿刺針，無(wú)菌敷貼針眼觀察20分鐘，患者無(wú)不適，平車送回病房。[2-3]。

1.2.3 術(shù)后治療： 常規(guī)應(yīng)用脫水、抗感染治療3天，術(shù)后腰圍固定，絕對(duì)臥床24h，1周內(nèi)以臥床為主，以防過(guò)度活動(dòng)影響治療效果[4]。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：腰部活動(dòng)正常，腰腿部疼痛麻木消失，直腿抬高大于70°或與健肢等高，可從事正常工作。顯效：腰部功能基本恢復(fù)，腰腿部疼痛明顯減輕，下肢有輕度酸痛感，可自主活動(dòng)或從事輕體力勞動(dòng)。好轉(zhuǎn)：腰部活動(dòng)好轉(zhuǎn)，腰腿部疼痛有所減輕，直腿抬高小于70°，但不能從事勞動(dòng)。無(wú)效：治療前后癥狀體征基本無(wú)變化。結(jié)果

對(duì)本組112例患者術(shù)后進(jìn)行隨訪3個(gè)月，按照上述療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，治愈95例，顯效12例，好轉(zhuǎn)5例，治愈率為84.8?G。討論

腰椎間盤(pán)突出癥是以椎間盤(pán)的生理退變?yōu)榛A(chǔ)，以腰部急性損傷或過(guò)度的腰部負(fù)荷為誘發(fā)因素，引起的以腰痛、下肢痛為主要癥狀的疾病，其癥狀的產(chǎn)生主要由突出物壓迫或刺激神經(jīng)根導(dǎo)致神經(jīng)根充血、水腫及炎癥變化所致。因此在其治療上應(yīng)盡快改變突出物壓迫或刺激神經(jīng)根的狀態(tài)，消除神經(jīng)的炎癥、充血及水腫，使其恢復(fù)正常的生理狀態(tài)。

開(kāi)放性手術(shù)采用椎板開(kāi)窗，其帶來(lái)的潛在不良效應(yīng)，如瘢痕粘連、腰背肌肉萎縮、腰椎不穩(wěn)等，逐漸被人們所認(rèn)識(shí)并重視。而射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)是一種微創(chuàng)介入技術(shù)，它不破壞脊柱及關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷性小，因而不干擾正常的脊柱生物力學(xué)平衡，能夠保持脊柱的穩(wěn)定性和完整性。射頻熱凝靶點(diǎn)治療術(shù)是治療椎間盤(pán)突出癥等脊柱相關(guān)性疾病非常先進(jìn)的方法。射頻熱凝靶點(diǎn)治療是在C型X光機(jī)下準(zhǔn)確定位，導(dǎo)航系統(tǒng)的精確引導(dǎo)下直接把突出部位的髓核變性、凝固；收縮減小體積，解除壓迫。不傷及正常的髓核組織，同時(shí)修補(bǔ)了纖維環(huán)的破裂、滅活了盤(pán)內(nèi)新生病變超敏的神經(jīng)未梢，直接阻斷了髓核液中糖蛋白和β蛋白的釋放，溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用，治療后癥狀立即消失或減輕。射頻穿刺針直徑只有0.7?L，針尖裸露端長(zhǎng)度僅0.3?M，在C型X光機(jī)下引導(dǎo)下操作時(shí)能夠?qū)嵤└杏X(jué)和運(yùn)動(dòng)刺激，實(shí)現(xiàn)解剖定位和電刺激生理定位，增加治療的精確性、安生性和舒適性，給病人減少疼痛，射頻電極還能判斷神經(jīng)與針尖的距離，以選擇合適的加熱消融的溫度和時(shí)間。

綜上所述，射頻熱凝靶點(diǎn)技術(shù)以保護(hù)、修復(fù)神經(jīng)為主要目的的微創(chuàng)介入治療技術(shù)，取代了過(guò)去傳統(tǒng)可導(dǎo)致加快脊柱、椎間盤(pán)退變的技術(shù)。我院疼痛科采用“不動(dòng)中央髓核，保護(hù)脊柱力學(xué)” 射頻熱凝靶點(diǎn)技術(shù)越來(lái)越得到患者的肯定，在慢性疼痛性疾病微創(chuàng)治療史上，在我院慢性疼痛診療方面具有劃時(shí)代的意義。射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)治療治療腰椎間盤(pán)突出癥具有創(chuàng)傷小、痛苦小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快、脊柱穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少、可重復(fù)性操作的優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)、安全、高效的一種治療方法，值得臨床推廣。

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第二篇：腰椎間盤(pán)熱凝治療術(shù)概要

腰椎間盤(pán)熱凝治療術(shù)

董智勇 鄺冠明 綜述

鄭召民 審校（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 510080 廣州）

腰椎間盤(pán)源性疼痛（Discogenic pain）是目前脊柱外科領(lǐng)域的一種常見(jiàn)病[1]。幾十年來(lái)，人們對(duì)于腰椎間盤(pán)源性疼痛的治療進(jìn)行了多方面的嘗試，最初主要是通過(guò)融合手術(shù)來(lái)穩(wěn)定病變水平的腰椎、減輕疼痛，但效果并不理想[2]；隨著人們對(duì)其發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，一些微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床，如腰椎間盤(pán)熱凝治療術(shù)，近年來(lái)悄然興起并因其微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，逐漸引起人們的重視[3，4]。本文對(duì)此做一綜述。

受關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡射頻治療技術(shù)的啟發(fā)，1997年Saal和Saal提出應(yīng)用熱能來(lái)修復(fù)并重建缺損的纖維環(huán)[5]，即椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法(Intradiscal electrothermal therapy IDET)。隨后新的熱療技術(shù)不斷見(jiàn)到報(bào)告，出現(xiàn)了許多椎間盤(pán)內(nèi)的熱療方法。目前的治療主要是針對(duì)纖維環(huán)和髓核進(jìn)行的，前者主要有椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法(IDET)、discTRODE?射頻錐間盤(pán)內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)，針對(duì)髓核的主要有髓核成形術(shù)和經(jīng)皮椎間盤(pán)內(nèi)射頻熱凝術(shù)(PIRFT)?，F(xiàn)分述如下：

1．椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法(IDET)IDET是目前研究和報(bào)道最多的一種間盤(pán)熱凝治療技術(shù)，它的原理是利用脊柱電熱發(fā)生器（ORA-50 S ElectroThermal Spine Generator）產(chǎn)生熱能，直接作用于后纖維環(huán)，達(dá)到滅活神經(jīng)末梢、重建病損纖維環(huán)的目的[6]。IDET的具體作用機(jī)制目前還不明朗，并且存在很多爭(zhēng)議；Shah等通過(guò)組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn):持續(xù)以550C的溫度作用于纖維環(huán)可明顯滅活傷害感受器的神經(jīng)末梢[7]，這也是人們廣泛接受的一種解釋。

1．1．IDET適應(yīng)癥、禁忌癥及手術(shù)操作

IDET的手術(shù)適應(yīng)征包括：（1）慢性下腰痛持續(xù)至少六個(gè)月。（2）正規(guī)的非手術(shù)治療效果不佳。（3）神經(jīng)查體未見(jiàn)異常。（4）直腿抬高試驗(yàn)陰性。（5）MRI未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受壓征象。（5）椎間盤(pán)造影誘發(fā)出與平時(shí)一致的疼痛。手術(shù)的禁忌癥包括：（1）活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎。（2）非脊柱疾病引起的假性腰痛。（3）伴隨內(nèi)科疾病或代謝障礙，防礙手術(shù)操作及術(shù)后隨訪者。（4）既往受試節(jié)段手術(shù)史者（5）受試者情緒不穩(wěn)。（6）椎間盤(pán)失重大于50％或鄰近節(jié)段不穩(wěn)。（7）椎間盤(pán)突出或游離脫垂。

IDET的手術(shù)入路與椎間盤(pán)造影術(shù)相似，一般取纖維環(huán)缺損對(duì)側(cè)，行后外側(cè)入路。在X線透視引導(dǎo)下，用特制的17號(hào)導(dǎo)針引導(dǎo)熱療導(dǎo)管經(jīng)腰背部皮膚穿刺，在椎弓根前外側(cè)點(diǎn)進(jìn)入椎間盤(pán)，沿纖維環(huán)的環(huán)狀板層結(jié)構(gòu)順行，經(jīng)前方和對(duì)側(cè)繞至纖維環(huán)后部。通常要求到達(dá)后部后跨過(guò)中線，這樣可使導(dǎo)管經(jīng)過(guò)撕裂處，直接使熱能作用于病灶。必須經(jīng)X線透視確定導(dǎo)管的位置，確保導(dǎo)管沒(méi)有伸入硬膜腔內(nèi)。然后緩慢升高椎間盤(pán)內(nèi)導(dǎo)管的溫度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的反應(yīng)。術(shù)中患者必須保持清醒，一旦出現(xiàn)腿痛等異常反應(yīng)，立即中止手術(shù)或重置導(dǎo)管的位置。術(shù)程中加溫必須緩慢，以確保術(shù)者能在患者出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷之前迅速中止操作。一般在13分鐘內(nèi)把導(dǎo)管的溫度升至900C并維持4分鐘。

目前多數(shù)研究者傾向于IDET術(shù)前行椎間盤(pán)造影檢查以明確纖維環(huán)裂隙的部位及大小方向，用以指導(dǎo)IDET術(shù)中導(dǎo)管放置的位置。也有作者認(rèn)為，用椎間盤(pán)造影檢查誘發(fā)出與平時(shí)一致的疼痛來(lái)確定是否手術(shù)，仍有爭(zhēng)議；但是，椎間盤(pán)造影作為醫(yī)生評(píng)價(jià)椎間盤(pán)的少數(shù)幾種工具之一，可以用做保守治療失敗后采用侵襲性手術(shù)操作的指征。[8]

IDET術(shù)后患者無(wú)需特殊的臥床休息，但需要佩戴腰圍加以保護(hù)。第一個(gè)月患者可正常行走并進(jìn)行下肢的伸展練習(xí)，第二個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，第三個(gè)月功能鍛煉強(qiáng)度逐漸增加，第五個(gè)月，患者可以進(jìn)行體育活動(dòng)[1,6,9]。

IDET的手術(shù)安全、術(shù)中并發(fā)癥少，嚴(yán)重的并發(fā)癥罕見(jiàn)。Cohen等發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為10%，且大多是自限和可治愈的。[10]目前可見(jiàn)少數(shù)并發(fā)癥的個(gè)案報(bào)告[1]，如導(dǎo)管破裂、膀胱功能障礙、以及馬尾綜合癥等。在某些研究中也發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者在IDET術(shù)后病變節(jié)段的不穩(wěn)定性輕微增加，椎間盤(pán)脫水、椎間盤(pán)突出、骨壞死等并發(fā)癥也可見(jiàn)報(bào)道[1]，它們最終仍需行融合手術(shù)治療。

1．2．IDET的療效分析

IDET最初報(bào)告的結(jié)果令人鼓舞，Saal和Saal首次報(bào)道的成功率就接近70％[11]，其他一些研究也得出了相同的結(jié)論[6，9，12]，似乎為椎間盤(pán)源性疼痛的治療指出了一條光明的道路。但隨著研究的進(jìn)一步深入，卻出現(xiàn)了不同的結(jié)果。Spruit M和 Jacobs WC對(duì)20例IDET術(shù)后6個(gè)月的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，IDET在減輕疼痛以及改善功能方面沒(méi)有明顯效果[13]。而在尸體上進(jìn)行的生物力學(xué)研究也表明IDET不能改善病變節(jié)段的穩(wěn)定性[14]。另一項(xiàng)在尸體上進(jìn)行的研究也證實(shí)IDET治療區(qū)域的間盤(pán)較同一間盤(pán)的未加熱區(qū)域沒(méi)有觀察到明顯的形態(tài)學(xué)改變。[15].這些研究均和人們最初對(duì)IDET作用機(jī)制的解釋相矛盾。

Pauza等進(jìn)行了的一項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照盲法實(shí)驗(yàn)，來(lái)嚴(yán)格檢測(cè)IDET的作用效果。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)和SF-36評(píng)估療效，2組術(shù)后均可觀察到疼痛和功能的改善，實(shí)驗(yàn)組的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組。作者認(rèn)為對(duì)嚴(yán)格選擇的難治性下腰痛病例，IDET可以減輕疼痛[16]。由于現(xiàn)存文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果差異很大，Davis等為了進(jìn)一步評(píng)估IDET的療效，對(duì)美國(guó)Los Angeles 地區(qū)17名醫(yī)師在1999年5月-2000年12月獨(dú)立完成的IDET手術(shù)于術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，結(jié)果令人沮喪：在接受調(diào)查的44名患者中，有6例于術(shù)后1年內(nèi)已經(jīng)行腰椎手術(shù)治療（5例融合，1例椎間盤(pán)切除），在剩余的38例中，97%的患者仍存在下腰痛，29%的患者疼痛較術(shù)前加重，僅有39%的患者疼痛改善。50%的患者對(duì)療效不滿意，患者致殘率和未行IDET者相比沒(méi)有改變。作者通過(guò)Kaplan-Meier曲線預(yù)計(jì)IDET術(shù)后需進(jìn)行融合治療的比率術(shù)后1年為15%，術(shù)后2年為30%，[8] 這也與早先的一些研究結(jié)果所認(rèn)為的術(shù)后融合的比率低于5%相矛盾。[6，9，17]

目前人們認(rèn)為IDET的短期療效肯定，手術(shù)效果與纖維環(huán)的破壞程度密切相關(guān)，在纖維環(huán)破損較輕的病例中效果較好，[16]但最新報(bào)道的長(zhǎng)期臨床療效均不理想，有待于進(jìn)一步隨訪觀察。

2． discTRODE?射頻椎間盤(pán)內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)（discTRODE? intradiscal electrothermal Annuloplasty（radionics））

discTRODE?射頻椎間盤(pán)內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)的手術(shù)原理與IDET相同，利用discTRODE?射頻導(dǎo)管電極系統(tǒng)（discTRODE? RF Catheter Electrode System）產(chǎn)生的射頻能量，直接作用于纖維環(huán)，它能有效解決IDET中熱能傳遞不均衡的問(wèn)題, 因而在理論上具有更大的應(yīng)用價(jià)值。discTRODE?射頻錐間盤(pán)內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)的手術(shù)入路及手術(shù)步驟與IDET相似，通過(guò)加熱discTRODE?導(dǎo)管，緩慢升溫至500C持續(xù)2分鐘，550C持續(xù)2分鐘，600C持續(xù)2分鐘，最后加熱到650C持續(xù)4分鐘，纖維環(huán)的溫度可通過(guò)置于導(dǎo)管對(duì)側(cè)的一個(gè)針型溫度測(cè)試器來(lái)監(jiān)測(cè)[1]。纖維環(huán)外層的溫度一般要求達(dá)到450-500C。

Wetzel等回顧了過(guò)去發(fā)表的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，盡管目前的研究表明了積極的效果，但他們的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)都沒(méi)有遵循隨機(jī)化的原則，這些結(jié)論很可能存在偏倚，因而需要進(jìn)行一個(gè)隨機(jī)化前瞻性研究來(lái)證實(shí) [18]。

3． 髓核熱療技術(shù) 髓核熱療技術(shù)的基本原理是利用熱能作用于髓核組織，使髓核內(nèi)的水分蒸發(fā)，從而降低后纖維環(huán)的壓力。手術(shù)適應(yīng)癥包括椎間盤(pán)退變性下腰痛和由腰椎間盤(pán)膨出或破裂引起的神經(jīng)根疾病；禁忌癥包括椎間盤(pán)完全脫出、椎間盤(pán)炎和患者存在不能進(jìn)行清醒麻醉的合并因素[1]。

3．1 髓核成形術(shù)（Nucleoplasty）

髓核成形術(shù)應(yīng)用美國(guó)杰西公司的Arthrocare Syslem 2000治療儀進(jìn)行，予17號(hào)套管針經(jīng)患者軀體疼痛側(cè)穿刺進(jìn)入后，將熱療刀頭（Arthrocare Perc-D Coblation-Spine Wand）經(jīng)套管放置于髓核的中央、靠近前纖維環(huán)的位置，應(yīng)用100KHz的射頻能量，在局部組織內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)等離子區(qū)域，把椎間盤(pán)內(nèi)的水份轉(zhuǎn)變?yōu)闅錃夂脱鯕?，并通過(guò)套管釋放出來(lái)，從而降低椎間盤(pán)內(nèi)壓。按穿刺針圓口分六點(diǎn)標(biāo)記，分別重復(fù)操作六次，產(chǎn)生六個(gè)均勻分布的孔道，實(shí)現(xiàn)髓核的減壓。Nucleoplasty手術(shù)操作簡(jiǎn)單，而且可以達(dá)到以較低的溫度（40-70oC）溶解髓核組織的目的。

Chen等通過(guò)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，Nucleoplasty 可以有效減少目標(biāo)間盤(pán)的體積，并且在臨近組織中沒(méi)有明顯的熱損傷和結(jié)構(gòu)的損傷[19]。現(xiàn)存的文獻(xiàn)報(bào)告了較好的療效，大部分研究者采用VAS評(píng)分改善的程度來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功。但其療效還未得到嚴(yán)格的大型隨機(jī)化前瞻性實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

3.2 經(jīng)皮椎間盤(pán)內(nèi)射頻熱凝術(shù)(PIRFT)PIRFT是一種應(yīng)用射頻探針來(lái)對(duì)髓核進(jìn)行減壓的治療方法，在透視下，將探針置于椎間盤(pán)的中心，給予2-50HZ的電刺激，產(chǎn)生700C的溫度，并維持90秒。PIRFT的優(yōu)點(diǎn)是可以保護(hù)神經(jīng)組織免受刺激。目前人們對(duì)Nucleoplasty 和PLRFT的具體作用機(jī)制尚存在很多爭(zhēng)議。Chen等在尸體上進(jìn)行的研究表明，Nucleoplasty 可以顯著減輕非退變間盤(pán)的壓力，但對(duì)高度退變間盤(pán)減壓的作用卻不明顯[20]。Houpt等在研究中發(fā)現(xiàn)髓核射頻術(shù)中纖維環(huán)的溫度低于420C，達(dá)不到神經(jīng)末梢滅活所需要的溫度。這些發(fā)現(xiàn)都和人們最初的解釋相矛盾，人們期待著開(kāi)展這方面的基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步明確髓核射頻術(shù)的作用原理，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。目前有關(guān)PIRFT的報(bào)告很少，而且報(bào)告的療效欠佳。Barendse等進(jìn)行了一個(gè)前瞻性雙盲隨機(jī)化空白對(duì)照研究，28名受試者均經(jīng)嚴(yán)格篩選，隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組13名，對(duì)照組15名，采用相同的手術(shù)步驟，術(shù)中實(shí)驗(yàn)組接受700C射頻熱凝治療90s；術(shù)后8周復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組有1例手術(shù)取得成功 對(duì)照組有2例成功；2組在VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)、COOP/WONCA功能狀態(tài)量表等評(píng)估指標(biāo)上的改善沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者得出的結(jié)論為PIRFT（90秒，700C）對(duì)慢性椎間盤(pán)源性下腰痛的治療無(wú)效[21]。Ercelen 等也注意到了這一結(jié)果，為了進(jìn)一步探究是否是因?yàn)闊崮艿淖饔脮r(shí)間不足所致，他們進(jìn)行了一個(gè)隨機(jī)化對(duì)照研究，研究者在60名患者中篩選出39名受試者，隨機(jī)分為2組，給予800C射頻熱凝治療，2組治療持續(xù)時(shí)間分別為120S、360S，結(jié)果依舊令人沮喪，2組在疼痛緩解、功能改善以及VAS評(píng)分等方面的差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。

4.結(jié)論與展望：

對(duì)于椎間盤(pán)源性疼痛的治療，人們進(jìn)行了大量的嘗試，腰椎間盤(pán)熱凝治療術(shù)因?yàn)槠湮?chuàng)、安全、、并發(fā)癥少、恢復(fù)期短和短期療效相對(duì)肯定等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)受到了越來(lái)越多的重視，相關(guān)的研究也不斷見(jiàn)到報(bào)道。但是我們也注意到了目前存在的許多問(wèn)題：許多新近文獻(xiàn)報(bào)告熱凝治療術(shù)的療效欠佳，熱能影響椎間盤(pán)形態(tài)的具體作用機(jī)制還不很明朗，熱凝治療對(duì)局部組織產(chǎn)生的長(zhǎng)期效應(yīng)未知。尤其是IDET手術(shù)，最初的文獻(xiàn)報(bào)告了較好的療效，很多脊柱外科醫(yī)生認(rèn)為其為椎間盤(pán)源性疼痛的治療帶來(lái)了積極的進(jìn)展，是廣泛侵襲的腰椎手術(shù)的最佳替代手術(shù)。但是隨著臨床病例數(shù)的增多，相關(guān)研究的逐漸開(kāi)展和深入，出現(xiàn)了很多相反的報(bào)道。人們發(fā)現(xiàn)IDET治療椎間盤(pán)源性疾病的作用機(jī)制并不明確；尸體的研究表明，IDET

[15]治療區(qū)域的纖維環(huán)并沒(méi)有觀測(cè)到形態(tài)學(xué)的改變，生物力學(xué)研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)IDET術(shù)后腰椎穩(wěn)定性有任何改變。[14] 即使相似的熱療應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡檢查，療效亦存在著爭(zhēng)議。我們注意到Davas等IDET手術(shù)的早期倡導(dǎo)者亦對(duì)IDET的療效提出了諸多質(zhì)疑，他們最新的研究表明IDET的遠(yuǎn)期療效較差。分析出現(xiàn)這種情況的原因，研究者的解釋也多種多樣。很多研究者認(rèn)為IDET手術(shù)的短期療效還是較為肯定的，最初的報(bào)告由于缺乏長(zhǎng)期的隨訪，無(wú)法對(duì)其遠(yuǎn)期療效做出客觀的評(píng)價(jià)；而且最初的大部分研究均沒(méi)有獨(dú)立進(jìn)行，缺乏和常規(guī)治療的對(duì)照研究，并且沒(méi)有進(jìn)行隨機(jī)控制性研究。也有作者認(rèn)為IDET的術(shù)后療效和術(shù)中熱療導(dǎo)管放置的位置密切[8] 相關(guān)，在那些正確放置導(dǎo)管的病例中，取得的療效較為滿意，[17]但這個(gè)結(jié)論也缺乏長(zhǎng)期隨診資料的證實(shí)。Cohen等在一項(xiàng)評(píng)價(jià)IDET術(shù)后失敗和出現(xiàn)并發(fā)怔的危險(xiǎn)因素的研究中認(rèn)為肥胖是其唯一密切相關(guān)的原因，在10例肥胖患者術(shù)后6個(gè)月的隨訪中，僅有1例療效滿意；而與性別、年齡、加熱節(jié)段的數(shù)量、吸煙史、先前[10]背部手術(shù)史無(wú)關(guān)。其它的一些熱療技術(shù)雖然在理論上具有更大的應(yīng)用價(jià)值，但是目前相關(guān)研究較少，而且與IDET一樣，報(bào)告的療效亦不理想，人們同樣期待長(zhǎng)期的隨訪資料。、盡管腰椎間盤(pán)熱療術(shù)的療效存在著相當(dāng)大的爭(zhēng)議，但是這類手術(shù)的出現(xiàn)仍然為椎間盤(pán)源性疾病的治療提供了一種全新的思路，人們期待開(kāi)展更多的前瞻性隨機(jī)化研究，用以解決這些問(wèn)題，并規(guī)范熱凝技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。隨著新的熱凝技術(shù)的出現(xiàn)和相關(guān)研究的不斷深入，人們有理由相信在不久的將來(lái)，椎間盤(pán)源性疼痛的治療必將產(chǎn)生積極的進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)

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第三篇：三聯(lián)療法治療腰椎間盤(pán)突出癥53 例

期刊文獻(xiàn)

三聯(lián)療法治療腰椎間盤(pán)突出癥53例

(廣東省深圳市平樂(lè)骨傷科醫(yī)院 針灸科，廣東

深圳 518010)

廖中堂

孫 斌

許 爍

關(guān)鍵詞：腰椎間盤(pán)突出癥；電針；穴位注射；磁振熱療法

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病，也是青壯年的多發(fā)病，是引起腰腿痛的主要原因之一。自2008年10月以來(lái)，筆者采用電針、穴位注射配合磁振熱治療儀三聯(lián)療法治療腰椎間盤(pán)突出癥53例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

本組53例，男31例，女22例；年齡最小21歲，最大72歲；病程最短2周，最長(zhǎng)20

a，1a以內(nèi)30例，2a以上23例。53例均有不同程度的腰腿疼痛、麻木癥狀，其中左側(cè)23例，右側(cè)27例，3例僅表現(xiàn)為腰部疼痛。經(jīng)CT檢查診斷，符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

治療方法

2.1 電針療法

取穴：腎俞、大腸俞、關(guān)元俞，均為雙側(cè)；環(huán)跳、承扶、委中、陽(yáng)陵泉、飛揚(yáng)、絕骨、昆侖、阿是穴，均為患側(cè)。腰部腧穴采用斜向脊柱方向進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后采用電子針療儀，其中腰部按正、負(fù)電極接同名穴原則，臀(腿)部則兩兩相連接，均采用連續(xù)波，頻率為60次 ～80次／min，強(qiáng)度以患者能忍受為度，留針30min。

2.2 穴位注射

針刺完畢患者繼續(xù)取俯臥位，患側(cè)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳穴常規(guī)消毒后，用5ml注射器套上7號(hào)針頭，吸入復(fù)方當(dāng)歸注射液5ml，迅速直刺入皮下，進(jìn)針1.5cm～2cm。用提插法得氣回抽無(wú)血后注射藥液，其中環(huán)跳2mL，余穴各1ml。

2.3 磁振熱療法

最后采用磁振熱治療儀治療?；颊呷⊙雠P位，選用標(biāo)準(zhǔn)溫?zé)釋?dǎo)子(面積約20cm×15cm)墊于腰椎間盤(pán)病變節(jié)段處，接通電源，開(kāi)啟開(kāi)關(guān)，采取M1模式，溫度控制在40℃～60℃之間，感覺(jué)遲緩者采用低溫進(jìn)行治療，時(shí)間30min。

2.4 療

程

上述療法相互配合，1d1次，10次為1療程，療程間休息2d~3d。療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。痊愈：癥狀、體征消°失，直腿抬高達(dá)70以上，恢復(fù)原工作，隨訪半年未復(fù)發(fā)；顯效：癥狀、體征明顯減輕，殘留輕度腰部不適或小腿麻木，功能活動(dòng)可，能從事原工作；有效：癥狀、體征有不同程度減輕，尚需進(jìn)一步輔助治療，不能堅(jiān)持原工作；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善。

期刊文獻(xiàn)

3.2 治療結(jié)果

本組53例，治療時(shí)間15d～45d，平均32d。結(jié)果：痊愈32例，占60.38％；顯效15例，占28.30％；有效6例，占11.32％?？傆行?00％。

典型病例

王×，男，29歲，2009年4月3日初診。自述：腰痛2a多，伴左下肢放射痛1個(gè)月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT示：L 4～L5、L5～S1椎間盤(pán)突出。建議其手術(shù)治療，因恐懼手術(shù)，遂前來(lái)我院要求保守治療。查體：左直腿抬高試驗(yàn)小于30°，L 4～L5、L5～S1椎旁壓痛(+)，叩擊痛(+)，伴下肢放射感，左臀梨狀肌可觸及條索狀肌索。按上述方法取穴電針刺激，患側(cè)穴位(大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳)注射以及腰部磁振熱理療，配合“飛燕”式功能鍛煉。經(jīng) 2個(gè)療程近1個(gè)月的治療，癥狀消失，能從事原工作。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

討

論

本病屬中醫(yī)“腰腿痛”、“痹病”范疇?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》曰：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛者受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭(zhēng)，故腰腳痛?！北静≈谢紓?cè)腰部及下肢大部分為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行路線，針刺以疏通和激發(fā)膀胱經(jīng)和膽經(jīng)之經(jīng)氣為主。針刺腎俞、大腸俞、關(guān)元俞可調(diào)益腎氣、壯腰固本；環(huán)跳為足太陽(yáng)、少陽(yáng)二脈之會(huì)，能通調(diào)二經(jīng)之經(jīng)氣；膀胱之脈，挾脊抵腰絡(luò)腎，針刺承扶、委中、飛揚(yáng)、昆侖可疏通足太陽(yáng)之經(jīng)氣；陽(yáng)陵泉為筋之會(huì)、絕骨為骨之會(huì)，均有通經(jīng)脈、健筋骨之功效。諸穴合用，使陰陽(yáng)調(diào)和，氣血暢通。電針可加強(qiáng)對(duì)穴位的刺激，同時(shí)也具有消炎止痛、解痙、恢復(fù)肢體功能、促進(jìn)炎癥產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物吸收的作用。

“復(fù)方當(dāng)歸注射液”功善活血化瘀、祛濕、止痹痛，用其進(jìn)行穴位注射，既可刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)和氣血，同時(shí)還可使藥物以經(jīng)絡(luò)為渠道，到達(dá)發(fā)病部位，充分發(fā)揮針灸和藥物對(duì)穴位的滲透刺激的綜合效能，相得益彰。腰椎間盤(pán)突出癥的基本病理改變是纖維環(huán)的退變和破裂，突出的髓核壓迫神經(jīng)根，急性期神經(jīng)根呈充血、水腫等炎癥反應(yīng)，后期可發(fā)生粘連、變性和萎縮，因此治療的關(guān)鍵是消除神經(jīng)根水腫、充血、粘連等無(wú)菌性炎癥。磁振熱治療儀是采用磁場(chǎng)、振動(dòng)、溫?zé)崛N物理因子相結(jié)合的治療儀器。交變磁場(chǎng)可以改善血液循環(huán)，加速血液流動(dòng)，促進(jìn)致痛物質(zhì)的水解，降低神經(jīng)末梢興奮性和肌肉緊張度，提高痛閾，同時(shí)，其電動(dòng)按摩和溫?zé)嵝?yīng)也有助于炎癥產(chǎn)物的排除，起到消炎消腫作用，從而減輕神經(jīng)根水腫、粘連和壓迫，達(dá)到緩解和治愈腰椎間盤(pán)突出癥的目的。

第四篇：松振手法治療腰椎間盤(pán)突出癥100例分析

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥 醫(yī)者在肩、肘、腕關(guān)節(jié)及上肢充分放松的狀態(tài)下，以手指、掌附著在一定部位上，醫(yī)者將腕痙攣釋放，使腕關(guān)節(jié)產(chǎn)生振動(dòng)，帶動(dòng)指、掌出現(xiàn)快速而強(qiáng)烈地顫動(dòng)稱為松振法［1］。筆者近年來(lái)運(yùn)用松振手法治療各型腰椎間盤(pán)突出癥，療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。1 資料與方法 1.1 一般資料 本組病例100例，男58例，女42例。年齡最大56歲，最小22歲，平均39歲；22～34歲占26%，35～56歲占74%。其中單側(cè)型78例，占78%；雙側(cè)型8例，占8%；中央型14例，占14%。病程最短5天，最長(zhǎng)12年。療程最短3天，最長(zhǎng)90天。全部病例均經(jīng)X線片、CT或MRI與臨床檢查確立診斷。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《推拿學(xué)》［2］中腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3 治療方法 本組病例在明確診斷的基礎(chǔ)上，先為患者做放松手法，然后做松振手法，最后做腰部斜扳法。對(duì)于中央型腰椎間盤(pán)突出癥患者做腰部斜扳法時(shí)，應(yīng)徐徐施之。步驟如下：（1）患者俯臥。醫(yī)者在患側(cè)腰臀部、下肢，沿受損神經(jīng)根及其分布區(qū)域用輕柔的、按、點(diǎn)、揉、拿等手法放松。時(shí)間約10 min。（2）醫(yī)者將掌心附著在患者腰陽(yáng)關(guān)穴位上，在肩、肘、腕關(guān)節(jié)及上肢充分放松的狀態(tài)下，將腕痙攣釋放，使腕關(guān)節(jié)產(chǎn)生振動(dòng)，帶動(dòng)指、掌出現(xiàn)快速而強(qiáng)烈地顫動(dòng)。顫動(dòng)頻率每分鐘400～600次左右，振幅要小而均勻。一般要求10 min以上，使震顫持續(xù)不斷地傳遞到機(jī)體內(nèi)，在治療部位內(nèi)產(chǎn)生舒松和溫?zé)岣?。?）待上述手法治療完成后，進(jìn)行腰部斜扳法。2 結(jié)果 2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：患者腰部疼痛、下肢放射痛、腰部活動(dòng)障礙、脊柱側(cè)彎、主觀麻木感、患肢溫度下降等癥狀消失或基本消失；顯效：患者腰部疼痛、下肢放射痛、腰部活動(dòng)障礙、脊柱側(cè)彎、主觀麻木感等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；改善：患者腰部疼痛、下肢放射痛、腰部活動(dòng)障礙、脊柱側(cè)彎、主觀麻木感等癥狀減輕；無(wú)效：患者經(jīng)治療原有癥狀無(wú)明顯改善。2.2 治療結(jié)果 本組患者100例，臨床治愈66例，占66%；顯效12例，占12%；改善6例，占6%；無(wú)效16例，占16%。總有效率84%。3 典型病例 患者，男，48歲，干部。就診時(shí)間2004年11月22日。病史：1年來(lái)患者腰腿疼痛，時(shí)輕時(shí)重，近1周無(wú)明顯誘因致腰痛加重伴雙腿痛，以右腿為著，小腿外側(cè)麻痛。檢查：脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸消失，活動(dòng)受限，L4～5棘突間及雙側(cè)明顯壓痛（+），兩臀上壓痛（+）；直腿抬高試驗(yàn)左60°、右40°，右趾背伸肌力減弱，右跟腱反射減弱。雙小腿外側(cè)及足背外側(cè)皮膚感覺(jué)遲鈍，右側(cè)明顯。CT、MRI顯示L4～5，L5～S1中央型椎間盤(pán)突出。診斷：中央型腰椎間盤(pán)突出癥。治療方法：按本文所述治療方法進(jìn)行治療。10天后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療50天，臨床癥狀基本消失。4 討論 本病屬于中醫(yī)學(xué)的“腰痛”、“腰腿痛”、“痹病”等范疇?！端貑?wèn)?脈要精微論篇》曰：“腰者，腎之府也，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！睆埦霸涝f(shuō)：“腰痛之虛證十居八九。《”素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰也?！薄端貑?wèn)?脈要精微論篇》提到“腎為精血之海，五臟之本??五臟之傷，勢(shì)必及腎”，久病可致腎氣虧損?！夺t(yī)林繩墨》曰：“故大抵腰痛之證，因于勞損而腎虛者甚多。”《素問(wèn)?刺腰痛篇》：“??得之舉重傷腰。”《素問(wèn)?生氣通天論篇》：“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞?！薄鹅`樞?賊風(fēng)》：“若有所墮墜，惡血留內(nèi)，而不去??則氣血凝結(jié)?！薄端貑?wèn)?痹證論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也；”“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不通，不仁者，痛久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故不仁?！保?］從以上中醫(yī)文獻(xiàn)所載可以看出腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生的關(guān)鍵是腎氣虛損，筋骨失養(yǎng)。跌仆閃挫或感受風(fēng)寒濕之邪為其誘因。經(jīng)脈困阻，氣血運(yùn)行不暢是疼痛出現(xiàn)的病機(jī)。單純因嚴(yán)重跌仆損傷而致者，則與損傷筋肉，瘀血留滯有關(guān)?？傊甸g盤(pán)突出癥的基本病機(jī)不外腎虛和血瘀，乃本虛標(biāo)實(shí)證。[!--empirenews.page--] 筆者經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為“陽(yáng)氣不足”是本病的主要病機(jī)。而督脈為陽(yáng)脈之海，主一身之陽(yáng)。腰陽(yáng)關(guān)穴歸于督脈，又為督脈所含陽(yáng)氣的關(guān)要處，中含陽(yáng)氣，是補(bǔ)充下焦及腰部陽(yáng)氣的要穴。有壯陽(yáng)補(bǔ)腎，散寒止痛，疏利關(guān)節(jié)功能。主治腰骶痛，下肢痿痹［4，5］，筆者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病其發(fā)病部位以L4～5最多，占本組病例的96%，這是因?yàn)檠静炕顒?dòng)量及負(fù)荷量均較大，椎間盤(pán)突出癥的好發(fā)部位，是根據(jù)承受壓力多少和活動(dòng)度大小來(lái)決定。而L4～5負(fù)重最多，活動(dòng)度最大，所以腰椎間盤(pán)突出癥以L4～5最為多見(jiàn)。而腰陽(yáng)關(guān)穴恰在L4～5之間。故在腰陽(yáng)關(guān)穴位上施以松振手法使機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生舒松和溫?zé)岣幸赃_(dá)到補(bǔ)陽(yáng)益氣、活血祛瘀、散寒止痛、疏利關(guān)節(jié)之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛，并且伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為特征的一種病變。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院臧福科教授報(bào)道：人體對(duì)低頻率振動(dòng)敏感。醫(yī)學(xué)研究表明：在腰陽(yáng)關(guān)穴位上施以松振手法可改善局部微循環(huán)與末梢神經(jīng)血液循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞的氧利用率，從而促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)和再生。從而加速了突出髓核中水分的吸收，減輕其對(duì)神經(jīng)根或脊髓的壓迫，同時(shí)解除肌肉痙攣。血液循環(huán)的改善，使萎縮的肌肉及受損的神經(jīng)根恢復(fù)正常功能［2，6］。促進(jìn)損傷脊髓功能的恢復(fù)，顯著提高脊髓的血流量，改善損傷部位的循環(huán)和組織的新陳代謝，以使損傷組織修復(fù)［6］。筆者根據(jù)對(duì)上述知識(shí)的認(rèn)識(shí)，運(yùn)用低頻率（400～600次/min）的松振手法治療各型腰椎間盤(pán)突出癥療效較滿意。當(dāng)然，由于本病病因病理較復(fù)雜，要取得更好更為鞏固的療效必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行綜合治療。如配合針灸、中藥等。對(duì)部分腰椎間盤(pán)突出癥，尤其是中央型的患者，經(jīng)系統(tǒng)的保守治療仍然無(wú)效，可考慮手術(shù)治療，其療效較為理想。

第五篇：2012-11-21CT引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合臭氧治療治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥

臨床論著

射頻消融聯(lián)合臭氧治療外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥

陳振中 陳小勇 姜成龍 吳海波 海南省三亞市中醫(yī)院骨傷科

572000

摘要：目的：評(píng)價(jià)射頻消融聯(lián)合臭氧治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法： 92例患者，隨機(jī)分為2組。治療組53例，對(duì)照組39例，治療組用射頻消融聯(lián)合臭氧治療，對(duì)照組注射臭氧治療。結(jié)果：于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪檢查，治療組優(yōu)良率為84.9%，對(duì)照組總有效率為61.5%，2組優(yōu)良率比較，差異有意義(P<0.05)。結(jié)論：射頻消融聯(lián)合臭氧較單獨(dú)運(yùn)用射頻消融治療腰椎間盤(pán)突出癥效果更好。

關(guān)鍵詞：極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥；射頻消融聯(lián)合臭氧；CT引導(dǎo)

CT guided injection of radiofrequency ablation and ozone in treatment of far lateral lumbar intervertebral disc herniation Chenzhenzhong Chenxiaoyong Jiangchenglong Xiongshixi

Department of Surgery，Sanya University hospital Hainan，Sanya 572000，China Abstract: Objective:To study the clinical therapeutic effect of CT—guided injection of radiofrequency ablation and ozone in the treatment of far lateral lumbar intervertebml disc herniation．Methods: All 92 patients with far lateral lumbar intervertebml disc herniation were randomly divide into 2 groups.53 patients in treat group with the treatment of CT—guided injection of radiofrequency ablation and ozone ,others in control group with the treatment of CT—guided injection of ozone.Results: The therapeutic effect during 3 months after operation were observed.The fineness rate in treat group is 84.9%, while 61.5% in control group.The difference do sense．Conclusions:Operation under CT—guidance is safe and accurate．The injection of o radiofrequency ablation and ozone in far lateral lumbar intervertebral disc herniation is a minimally invasive and effective method．

Key words: Far lateral lumbar intervertebral disc herniation； radiofrequency ablation and ozone therapy；CT—guided injection 極外側(cè)椎間盤(pán)突出癥為腰椎間盤(pán)突出癥中的一種特殊類型[1]，臨床上并不少見(jiàn)，其發(fā)生率占整個(gè)腰椎間盤(pán)突出癥的2.6％-11.7％[2], 以往對(duì)其認(rèn)識(shí)不充分,近年來(lái)的報(bào)道也多集中于手術(shù)術(shù)式方面, 由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系,手術(shù)操作對(duì)組織

結(jié)構(gòu)的損傷和破壞較大, 易造成腰椎穩(wěn)定性差, 并發(fā)癥多。近些年來(lái)，微刨介入治療得到了迅速發(fā)展，其中臭氧融盤(pán)術(shù)被證明是有效的方法之一。但極外側(cè)型突出因小關(guān)節(jié)阻擋藥物難以送達(dá)，影響療效。作者在CT引導(dǎo)下經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)入路射頻消融聯(lián)合臭氧治療92例，效果顯著，報(bào)道如下。一般資料 1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《腰椎間盤(pán)突出癥》[1]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域，按神經(jīng)分布區(qū)域的麻木，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，或較正常減少50％，作弓弦試驗(yàn)引起肢體的遠(yuǎn)近兩端的放射痛，CT或MRI檢查亦發(fā)現(xiàn)相關(guān)的極外側(cè)型椎間盤(pán)病變。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 臨床標(biāo)準(zhǔn)：有腰痛伴膝以下放射痛，年齡20-59歲，病程≤3年，直腿抬高試驗(yàn)<70°。伴或不伴相應(yīng)支配區(qū)麻木或感覺(jué)減退，趾背伸肌力、跖屈肌力和腱反射改變。

② 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)的極外側(cè)型椎間盤(pán)突出，CT示突出物不超過(guò)椎管容積的40％，硬膜囊與小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣存在可穿插間隙者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 突出物嚴(yán)重鈣化、脫出、游離等。

② 伴Ⅱ度或Ⅱ度以上椎體滑脫，椎管狹窄和嚴(yán)重脊柱退行性變。③ 心功能不全、腫瘤、出血傾向、精神障礙、安裝起博器、有射頻及臭氧治療禁忌等。

1.4 一般資料

觀察病例為2009年1月至11月在本院治療的患者，共92例，隨機(jī)分為2組。治療組53例，男33例，女20例；年齡20—59歲，平均43歲；病程2周～15年，平均8個(gè)月。對(duì)照組39例，男28例，女11例；年齡42—58歲；病程3周—2年，平均6個(gè)月。突出部位：L3/4椎間盤(pán)28例，L4/5椎間盤(pán)55例，L5/S1椎間盤(pán)39例，92名患者共計(jì)122個(gè)椎間盤(pán)。治療方法

患者俯臥于CT掃描床上，用記號(hào)筆在患者皮膚標(biāo)定穿刺進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒，局麻后，以專用穿刺針穿刺，經(jīng)側(cè)后方安全三角區(qū)穿刺入路，以椎間盤(pán)突出側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣距脊柱中線l cm處，小關(guān)節(jié)外緣距中線4—6 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，內(nèi)緣進(jìn)針穿破黃韌帶時(shí)有明顯突破感，邊進(jìn)針邊推水氣混合物，CT掃描可顯示硬膜囊被水氣推移，利多卡因試驗(yàn)無(wú)脊麻后可行突出物內(nèi)或周圍注射。關(guān)節(jié)外側(cè)入路CT顯示針尖達(dá)突出物中央，回吸無(wú)血及腦脊液，可行治療。

2.1 治療組

常規(guī)神經(jīng)電生理測(cè)試無(wú)神經(jīng)根表現(xiàn)后行90°×360s射頻，病人常出現(xiàn)腰腿發(fā)熱感，如果病人的下肢燒灼感無(wú)法忍受，則退針少許再行射頻。根據(jù)CT定位及引導(dǎo)將射頻穿刺套針穿入椎間盤(pán)突出物的中后1/3處。確認(rèn)無(wú)神經(jīng)根刺激癥狀后,給予80~90℃射頻治療2~3min。在原位基礎(chǔ)上分2次進(jìn)針或退針,每次移動(dòng)約0.5cm,且每移動(dòng)1次均重復(fù)上述射頻加熱步驟。射頻熱凝術(shù)后。再注射濃度為50ug/mL的臭氧 20 ml。首先在椎間盤(pán)髓核腔內(nèi)分次反復(fù)注射,經(jīng)掃描觀察盤(pán)內(nèi)分布滿意。同法將針尖退出達(dá)神經(jīng)根旁注入40μg/mL的臭氧5mL,再次CT掃描對(duì)盤(pán)內(nèi)、盤(pán)外臭氧的分布,滿意后拔針。術(shù)后絕對(duì)臥床24h、腰圍固定。

2.2 對(duì)照組

直接在突出物中注射濃度為50ug/mL的O3 20 ml。

兩組病人均術(shù)后常規(guī)靜滴甘露醇250 ml加地塞米松5 mg，連續(xù)使用3 d，24 h后戴腰圍下床，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰負(fù)重及重體力勞動(dòng)。療效標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者下肢疼痛評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分法測(cè)量 VAS），療效判定根據(jù)改良的Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：癥狀消失，工作和運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)；良：偶有腰部不適及下肢疼痛，工作無(wú)限制，一般情況下不需要特殊治療；差：癥狀無(wú)明顯改善，需用藥對(duì)癥處理。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。4 治療結(jié)果

兩組患者均于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪檢查。4.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

表1顯示，治療組與對(duì)照組治療后療效比較差異有顯著性(P<0．05)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組臨床療效對(duì)比

組別 治療組 對(duì)照組 例數(shù) 53 39

優(yōu) 15 6

良 30 18

差 6 15

優(yōu)良率 84.9%△ 61.5% 與對(duì)照組比較△P<0.05 4.2 兩組治療前后下肢疼痛比較

表2顯示，治療組以及對(duì)照組治療前后下肢疼痛比較有顯著性差異(P<0．05)；治療組與對(duì)照組治療后比較差異有顯著性(P<0．05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后下肢疼痛比較

組別 治療組

對(duì)照組 例數(shù) 53 39

治療前 治療后 治療前 治療后

脊柱痛 4.12±0.52 1.28±0.35?！?4.05±0.45 1.64±0.65＃

與本組治療前比較＃P<0.05;與對(duì)照組治療后比較△P<0.05 4 討論

腰椎間盤(pán)突出有不同類型，其中極外側(cè)型突出是較為特殊且易誤診漏診的一型，臨床分型以椎弓根切跡外緣為界分為椎間孔型和孔外型。其突出大小與臨床癥狀不成比例，臨床表現(xiàn)以下肢持續(xù)疼痛為主不能平臥，站立或行走時(shí)加重，常累及同序數(shù)神經(jīng)根，也可同時(shí)累及同序數(shù)及下一序數(shù)神經(jīng)根。本病確診有賴于影像學(xué)，包括CT、MR，尤其是高分辨力CT，常規(guī)掃描以包括上下軟骨板在內(nèi)的五層面為宜，否則易漏診。慢性患者常于站立或行走時(shí)加重，呈間歇性跛行，類似腰椎管狹窄癥，應(yīng)予以鑒別。傳統(tǒng)保守方法治療本病療效不佳。手術(shù)切除無(wú)論經(jīng)椎板或峽部外緣均有一定難度，過(guò)多切掉小關(guān)節(jié)會(huì)影響脊柱穩(wěn)定性。

臭氧主要作用機(jī)理:(1)即刻氧化作用,氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖,使髓核的滲

透壓降低,水分丟失發(fā)生變性、壞死而萎縮,使椎間盤(pán)容量減少,在降低椎間盤(pán)壓力的同時(shí)也改變了局部的血液循環(huán),增加氧供應(yīng)而改善癥狀。(2)抗炎作用是通過(guò)拮抗免疫因子釋放起到抗炎作用。(3)鎮(zhèn)痛作用,O3的強(qiáng)氧化作用能迅速使上述炎性介質(zhì)失活而達(dá)到止痛作用。射頻主要作用機(jī)理：將熱凝與消融相結(jié)合以去除部分髓核,達(dá)到減小髓核體積;然后再利用精確的熱皺縮技術(shù)將刀頭接觸到的髓核組織加溫至約70°C,使髓核的總體積縮小,降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力,以達(dá)到減壓治療目的[4~6]。

我們?cè)谥委煴静〉呐R床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：臭氧盤(pán)內(nèi)溶盤(pán)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥療效不佳，其主要原因是盤(pán)內(nèi)治療對(duì)突出于椎間孔內(nèi)或椎間孔外的椎間盤(pán)組織的作用有限，經(jīng)CT、MR復(fù)查發(fā)現(xiàn)突出物對(duì)神經(jīng)根的卡壓的根本問(wèn)題未解決。據(jù)此，我們采用在CT引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合臭氧治療，把重點(diǎn)放在椎間孔內(nèi)外突出物的溶解。極外側(cè)型突出不同的層面表現(xiàn)不一，CT引導(dǎo)有利于選擇突出較大的層面；圍繞突出物內(nèi)外穿刺針可靈活變換角度，繞過(guò)小關(guān)節(jié)而擴(kuò)大視野。射頻可使髓核內(nèi)的壓力減低，椎間盤(pán)突出部分有效回縮，達(dá)到對(duì)椎間盤(pán)周圍組織如神經(jīng)根、動(dòng)脈、馬尾神經(jīng)等的減壓目的[7]，同時(shí)高溫可滅活炎性因子、改善局部水腫。臭氧具有極強(qiáng)的氧化能力，同時(shí)還有抗炎和鎮(zhèn)痛作用，可以瞬間氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖及破壞髓核細(xì)胞，使蛋白多糖的功能喪失，髓核組織的滲透性不能維持，導(dǎo)致水分喪失而萎縮，從而迅速降低椎間盤(pán)壓力。因此射頻與臭氧聯(lián)合應(yīng)用,可揚(yáng)長(zhǎng)避短,充分發(fā)揮等離子消融、臭氧直接注入突出的間盤(pán)組織,強(qiáng)氧化作用可即刻消融髓核而達(dá)到椎間盤(pán)內(nèi)減壓的作用，起到直接靶向治療的目的。

本組患者射頻消融聯(lián)合臭氧術(shù)明顯高于單一方法治療效果。與單純臭氧技術(shù)比較有顯著性差異(P<0．05)，其彌補(bǔ)了單一應(yīng)用的不足,擴(kuò)大了經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的適應(yīng)癥，提高療效。

CT引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合臭氧治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥，具有操作簡(jiǎn)便，確保穿刺達(dá)到理想位置。射頻部位準(zhǔn)確、注入臭氧達(dá)到理想的彌散狀態(tài)。操作較簡(jiǎn)安全,創(chuàng)傷小，高效，準(zhǔn)確，不影響脊柱穩(wěn)定性，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少等優(yōu)點(diǎn)，是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種新興手段,值得臨床推廣。

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