第一篇：腰椎間盤突出癥治療的非手術及手術適應癥的把握及典型病例分析

腰椎間盤突出癥非手術與手術適應癥的把握

一、概述

腰椎間突出癥治療方法的選擇，取決于此病的不同病理階段和臨床表現(xiàn)，以及病人的身體和心理狀況。非手術和手術療法，各有其指征，絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥可經過非手術療法得到緩解或治愈?；蛘邠Q言之，非手術療法是本病的基本療法，但是非手術療法對骨傷科醫(yī)生，提出了更高要求。醫(yī)生對病人病情有透徹了解，這種了解不僅是通過對癥狀的嚴重程度和性質，而是對疾病本身的理解和掌握。選擇適當?shù)闹委煼桨?。行手術治療必須遵循手術適應癥。要求醫(yī)生對不同的病人選用不同的治療方法，制訂正規(guī)方案，計劃周密，安排得當，從緩解癥狀、治愈直到康復，不同階段采用不同措施。對所選擇的治療方法在治療過程中據病情及時調整，避免方法不當加重病情或枉費時間與費用。對病人的心理狀態(tài)加以了解，尤其是長期患病的病人，讓病人主動配合治療，收到良效。

二、腰椎間盤出癥的診斷標準

1、腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經分布區(qū)域的疼痛；

2、按神經分布區(qū)域的皮膚感覺麻木；

3、直腿抬高較正常減少50%，兼或有好腿抬高試驗陽性（健側直腿抬高試驗陽性），做弓玄試驗即腘窩區(qū)域指壓脛神經引起肢體的遠近兩端放射痛；

4、出現(xiàn)四種神經體征中的兩種征象（肌肉萎縮、運動無力、感覺減退及反射減弱）；

5、與臨床檢查一致水平的影像學檢查發(fā)現(xiàn)，包括椎管造影、CT或MRI等。

三、腰椎間盤突出癥的非手術治療適應癥

1、初次發(fā)作，病程短的患者；

2、病程雖長，但癥狀及體征較輕的患者；

3、經特殊影像學檢查示椎間盤突出較小或神經根有活動空間者；

4、由于全身性疾病或局部皮膚疾病，不能施行手術者；

5、不同意手術的患者；或高齡患者。

四、手術適應癥及禁忌癥

（一）絕對適應癥及相對適應癥

1、絕對適應癥

（1）急性腰椎間盤突出癥，出現(xiàn)馬尾神經綜合征；出現(xiàn)直腸、膀胱括約肌功能障礙者；（2）急性腰椎間盤突出癥，病人疼痛難忍，已有神經根功能障礙，影像學證明突出物大或椎管狹窄。

2、相對適應癥

（1）典型椎間盤突出癥，經正規(guī)系統(tǒng)保守治療4~6月無好轉；或雖有減輕，但經常復發(fā)且疼痛較甚，影像其工作、生活者。

（2）腰椎間盤突出癥，長期慢性疼痛及間歇性跛行，或者反復發(fā)作，影像學證明突出較大，伴原發(fā)或繼發(fā)性椎管狹窄者。

（3）椎間孔或極外側型椎間盤突出者；

（4）患者中年，病史較長，影響工作或生活者。

（二）禁忌癥

（1）椎間盤突出癥首次發(fā)作，癥狀較輕，影響工作和生活不明顯者；或雖多次發(fā)作，但未 1 經正規(guī)保守治療者。

（2）腰椎間盤突出癥并有較廣泛的纖維織炎、風濕等疾病者。（3）臨床疑為椎間盤突出癥，但影像學檢查無相應征象者。

（4）臨床癥狀和體征與影像學所示的椎間盤退變、突出不相符合者；或者椎間盤膨出并不是構成椎管和神經根管壓迫的重要因素。

（5）病人有神經精神性疾病或有法律糾紛，在有明顯的癥狀和體征出現(xiàn)前，不考慮手術治療。

（6）其他，如全身狀況差，惡病質等。

五、腰椎間盤突出癥的有限手術

（一）髓核化學溶解療法。（在西歐、北美地區(qū)較為流行）原理：髓核為膠凍狀物質，為蛋白多糖-水的復合體構成，蛋白聚糖的側鏈即粘多糖，其維持和平衡髓核中的水分，依據脊柱的負荷，使髓核壓縮或擴張。蛋白聚糖復合體為負電荷，木瓜凝乳蛋白酶為正電荷。當髓核內注入木瓜凝乳蛋白酶后兩者彼此吸引，酶即將粘多糖從蛋白聚糖中裂解，使髓核中水分釋放，髓核脫水萎縮。

1、適應癥

有學者認為髓核溶解療法是腰椎間盤突出癥的保守治療中的最后一步驟。保守治療無效，表現(xiàn)為三種情況：（1）保守治療癥狀無改善；（2）保守治療有效，但停止保守治療后，癥狀又復發(fā)；（3）保守治療時癥狀繼續(xù)加重，特別是神經癥狀。

髓核溶解療法對以下情況無效：（1）并有椎管狹窄或側隱窩狹窄的椎間盤突出癥；（2）因退行性椎間盤病變所致的腰背痛；（3）因既往手術疤痕形成神經根粘連所致癥狀；（4）明顯的神經癥狀，包括馬尾綜合征，影像學檢查為大的椎間盤突出，；當注入藥物后，增大突出物的容積可致癥狀加重；（5）壞死型椎間盤突出，或椎間盤鈣化：確定壞死型椎間盤突出可依據影像學檢查所示突出物的大小、形狀、部位和異常影像的4個標準來區(qū)別：a、突出椎間盤占據椎管超過椎管矢狀徑截面或軸向截面的50%以上；b、蒂狀突出物，在矢狀截面示長形，在冠狀位某一面示有狹窄形；c、突出物游離在椎體之后或椎間孔；d、椎間盤組織內含有氣體或鈣化。

2、禁忌癥

（1）對木瓜凝乳蛋白酶過敏者；（2）過去曾行此酶治療，再次注射有增加過敏反應的危險；（3）椎間盤突出癥出現(xiàn)足下垂、膀胱直腸功能障礙等神經癥狀者；（4）孕婦或14歲以下的兒童。

(二)經皮椎間盤切除術

該方法是近十幾年發(fā)展起來的一項新技術。目前，已有許多國家推廣應用此技術治療椎間盤突出癥，文獻報道其成功率為70%~94%。國內外臨床應用結果表明，經皮腰椎間盤切除術與傳統(tǒng)的手術方式相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、不干擾椎管內結構、不影響脊椎穩(wěn)定性，并發(fā)癥低，操作簡單的優(yōu)點，療效亦較為滿意。

一般認為經皮椎間盤切除術是通過在纖維鉆孔及切除一定量的髓核后，顯著降低了椎間盤內壓，使突出的椎間盤的表面張力減小、軟化、縮小，進而緩解或消除了其對神經根及其周圍痛覺感受器的壓迫和刺激。三種方式發(fā)揮其療效：

1、顯著降低椎間盤內壓；

2、減少突出之椎間盤內容；

3、減弱或消除神經根損害的張力。

1、適應癥：手術指征的。

2、相對禁忌癥與禁忌癥

（1）椎間盤髓核脫出或游離；

2（2）椎間盤纖維鈣化；（3）腰椎有明顯不穩(wěn)定；

（4）影像學雖顯示有椎間盤突出，而癥狀主要為腰痛，無下肢根性放射痛；

（5）腰椎退行性病變嚴重，如椎管狹窄、側隱窩狹窄、骨贅增生及黃韌帶肥厚、骨化等；（6）合并有馬尾神經損害。（7）肌力嚴重減退、足下垂；（8）存在顯著社會、心理因素。（5~8為禁忌癥）

五、已是手術適應癥而患者要求非手術治療我們應如何把握

（一）要明確只能是手術相對適應癥，而不是絕對適應癥的。

我們所選擇的病人是手術相對適應癥情況，若是手術絕對適應癥的，即使患者或家屬強烈要求保守，也不應該猶豫徘徊，耽誤治療，應當即立斷行手術治療。

（二）行治療方案選擇知情簽字

詳細給患者講解病情及治療方案的優(yōu)缺點（主要講解保守治療情況），并做好治療方案的選擇簽字（這一塊我們現(xiàn)在做的不是很到位）。特別是椎間盤突出塊很大，癥狀體征相對較輕的患者。

（三）非手術治療方案的科學制定與謹慎實施

治療方法的總原則：

1、把安全、穩(wěn)妥放在第一位；

2、把追求療效放在第二位。退一步講，即使沒有取得療效或者不理想，也要保證生命安全，病情勿明顯加重，避免造成不可逆的損害；

3、優(yōu)先治療方法，選擇治療風險性較小的，副作用較少的，病人較容易接受的方法；如小重量腰椎牽引、臥床制動、輸液等；一些動關節(jié)手法，如側扳、旋轉等慎重應用。

（四）培養(yǎng)對疾病病情變化的敏銳洞察力及果斷處理能力

1、該類患者應是我們觀察和治療的重點對象。因此每日查房時都要不怕麻煩地多問問治療情況，病情變化，特別是病情加重時，就應更加引起注意，要細細詢問患者，認真查體對比，判斷病情是否加重。

2、一旦出現(xiàn)馬尾癥狀時等，手術指征明確，應及時安排手術治療。

3、在圍手術期，我們應該在密切觀察病情變化的同時，做好術前準備：如抽血化驗等檢查，為盡早手術爭取時間。

4、每一位患者都是我們科室每位同志的精心服務對象，他或她的治療是體現(xiàn)科室全體醫(yī)務人員的共同智慧結晶。因此，作為科室的一員，有責任多問問、多看看、多講講有關患者的治療及病情變化等情況。智者千慮必有一失，其他科室同志的細心可能彌補上述之不足。當發(fā)現(xiàn)有不妥之處等，應及時交流與溝通，使整個科室成為一個和諧有機整體。

五、已是手術適應癥而患者要求非手術治療我們咋辦（見典型病例分析）

（一）要明確只能是手術相對適應癥，而不是絕對適應癥的。

我們所選擇的病人是手術相對適應癥情況，若是手術絕對適應癥的，即使患者或家屬強烈要求保守，也不應該猶豫徘徊，應當即立斷行手術治療。

（二）行治療方案選擇知情簽字

詳細給患者講解病情及治療方案的優(yōu)缺點（主要講解保守治療情況）,并行治療方案的選擇簽字；（這一塊我們現(xiàn)在做的不是很到位）。特別是椎間盤突出塊很大，癥狀體征相對較輕的患者。

（三）非手術治療方案的科學制定與謹慎實施

治療方法的總原則：

1、把安全、穩(wěn)妥放在第一位；

2、把追求療效放在第二位。退一步講，即使沒有取得療效或者不理想，也要保證生命安全，病情勿明顯加重，或造成不可逆的損害。

3、優(yōu)先治療方法，選擇治療風險性較小的，副作用較少的，病人較容易接受的方法；如小重量腰椎牽引、臥床制動、輸液等；一些動關節(jié)手法，如側扳、旋轉等慎重應用。

（四）培養(yǎng)對疾病病情變化的敏銳洞察力及果斷處理能力

1、該類患者應是我們觀察和治療的重點對象。因此每日查房時都要不怕麻煩地多問問治療情況，病情變化，特別是病情加重時，就應更加引起注意，要細細詢問患者，認真查體對比，判斷病情是否加重。（如李彩民，男，37歲，腰5骶1椎間盤脫出癥（急性），抬入病房，入院時主要是腰痛及左下肢疼痛、麻木，活動受限，給予臥床制動，活血脫水、激素應用后，第二天，疼痛明顯減輕，翻身活動明顯好轉，早上查房時，患者無其他特殊不適，但告訴患者及其家屬，如果出現(xiàn)其他新的不適癥狀時，要及時給我們醫(yī)務人員反應，快接近中午時，病人說會陰部出現(xiàn)麻木不適，這時就警示我們病人已開始出現(xiàn)馬尾刺激癥狀了，查體提睪反射正常，雙下肢肌力、腱反射無明變化，無病理征。當時處理：

1、密切觀察病情變化，看是否有減輕情況；

2、加大脫水力度、給予神經營養(yǎng)劑應用：甘露醇250ml、恩再適、加大地米用量至20mg，主要是保護神經）

2、一旦出現(xiàn)馬尾癥狀時等，手術指征明確，應及時安排手術治療。（是屬于亞急性手術）（第三天轉入脊柱外科當天手術治療，9月14回訪：術后恢復良好）

3、在圍手術期，我們應該在密切觀察病情變化的同時，做好術前準備：如抽血化驗等，為盡早手術爭取時間。

4、每一位患者的治療在某種意義上講，它是體現(xiàn)科室全體醫(yī)務人員的智慧結晶。智者千慮必有一失，其他科室同志的細心可能彌補上述不足之處。

第二篇：腰椎間盤突出癥的非手術治療與護理心得體會

腰椎間盤突出癥的非手術治療與護理心得體會

魏旭英1馬艷杰2135000吉林省梅河口市中醫(yī)院1吉林省梅河口市愛民醫(yī)院2

關鍵詞 腰椎間盤突出癥非手術治療護理

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病。多發(fā)生于青壯年，臨床上以腰痛伴或不伴有下肢放射痛為主要癥狀。腰椎間盤突出癥臨床上采用手術治療和非手術治療兩種方法。手術治療因其難度大，費用高，不做首選治療方法，臨床上多采用非手術治療的方法。非手術治療方法包括牽引、理療、手法按摩、骶管注射等。在非手術治療中，護士應給予患者必要的指導，使患者能積極主動地配合治療和護理，以盡快康復。護理工作宜從兩個方面有所區(qū)別：急性期的目標為減緩疼痛，減輕痛苦；緩解期應加強鍛煉，以盡快恢復正常的生活工作和減少復發(fā)為目標。

患腰椎間盤突出癥的患者中，部分合并有椎管狹窄，伴有劇烈的腰腿疼痛，嚴重者還伴有下肢麻木，肢體功能障礙，嚴重影響日常工作和生活，也給患者帶來了無盡的煩惱。筆者通過臨床觀察治療腰椎間盤突出癥效果顯著，并總結出護理該疾病的心得體會，現(xiàn)闡述如下。 資料與方法

臨床資料：本組病例男7例，女5例，其中病程在5年以上者5例，病程在5年以下者7例。經過非手術治療觀察及多次隨訪，效果滿意。

病因：①肝腎虧損，氣滯血瘀，經絡不通，氣血不和或痰濕滯留引起。人到中年，氣血漸虧，陽氣漸衰，督脈空虛，陽氣不用，外衛(wèi)不固，風寒濕邪乘虛而入，阻塞經絡久之肝腎虧損，脈絡失和，邪阻關節(jié)，氣血瘀滯而引起；肝腎虧損，氣血不暢，致使骨的脆性增加，彈性減弱或消失，而引起椎體軟骨萎縮使椎間隙變窄，變窄后長期擠壓磨損反應性地引起增生；由于骨質贅生物壓迫神經，以致經絡阻塞，氣血滯澀引起。②骨質退行性變：本病是大多數(shù)患者由于年齡的增長，發(fā)生骨質疏松等退行性變。對腰椎間盤突出癥患者做骨礦的物質測定，發(fā)現(xiàn)骨礦物質含量減低。如有學者認為女性方面由卵巢的退化失勢，引起血中雌激素的降低，致使鈣丟失而引起骨質疏松；男性性功能低下，性激素降低，也引起骨量的丟失，中醫(yī)則認為是腎虧損不能煦養(yǎng)骨脈，骨脈不能滋養(yǎng)骨而致。并導致奇脈空虛，致肋骨酸麻痹痛。③勞損外傷：長期從事重體力勞動或機體過度疲勞或外力作用，致使腰椎間盤纖維破裂髓核突出刺激或壓迫神經根、血管或脊髓等組織，卡壓后出現(xiàn)的腰腿疼痛是由于卡壓致使功能受損，卡壓部位靜脈充血神經根的炎癥或神經內的水腫引起的。

治療方法：①臥床休息：腰腿疼痛劇烈且伴有下肢麻木及功能障礙者應臥床休息。休息本身也是治療的一種重要手段。通過休息，解除腰部持重壓迫，促進局部血液循環(huán)加速，促使水腫、滲出等無菌性炎癥吸收，緩慢促進突出的髓核回縮，減輕對局部神經的壓迫，從而緩解疼痛，減輕麻木。②膏藥貼敷：當歸、紅花、桃仁、乳香、沒藥、川芎、威靈仙、狗脊、三

七、細辛、透骨草、川烏、草烏、獨活、寄生、丹參、桂枝、杜仲等中草藥煎熬配制成膏藥外敷。7天為1個療程，1～2個療程。敷藥期間若有過敏者，應立即停藥，溫水清洗局部。③外敷法：紅花、桃仁、當歸、乳香、沒藥、三

七、伸筋草、透骨草、寄生、川烏、草烏、獨活、丹參、細辛、桂枝、杜仲、五加皮、川斷等，共研末，將藥粉末盛入紗布袋內，縫固加熱再以白酒浸透放于腰部痛點，另用熱水袋或電暖寶置于袋上進行熱敷，1～2次/日，2小時/次，10天為1療程，共1～2療程。④中西藥：維生素B1 100mg，維生素B12 05μg，各1支，1次/日，肌注。谷維素10mg，2次/日，口服。高鈣片100g，1次/日，口服。歸龍筋骨寧片05g，2次/日，口服。以上藥物使用1～2個月。 護理體會

休息：休息在腰椎間盤突出癥的治療中占有很重要的地位。輕者，可適當床上休息，勿干重體力勞動；重者，臥床休息，禁止一切體力活動，平時盡量避免彎腰、下蹲，翻身時動作輕慢，側面翻身上下床，避免突然起坐等。通過休息明顯改善腰部血液循環(huán)，減輕腰部的承重能力，使水腫和滲出等無菌性炎癥逐漸被吸收，脫出或突出的髓核慢慢回縮，從而使神經根的壓迫癥狀逐漸減輕，癥狀慢慢緩解。所以說休息是非常重要的。

飲食：鼓勵患者加強營養(yǎng)，增強體質，飲食給予高蛋白、高維生素、高鈣質、易消化、低脂肪的飲食，以提高機體的抗病能力。多食蔬菜水果等。多食血肉有情之品及滋補肝腎食物。

情志護理：此類病人由于長期的病痛折磨大多焦慮、急躁，有的甚至悲觀失望、情緒波動較大。護士應配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項，腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動；骶管注射后需平臥4小時，防止出現(xiàn)頭痛頭暈等并發(fā)癥；藥物宜飯后半小時服用，以減少胃腸道刺激。止痛藥應遵醫(yī)囑，防止產生藥物依賴；理療頻率宜適中，太低達不到治療效果，太高會使疼痛加重。作為護理人員應用親切和藹的語言安慰患者，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，減輕負擔和壓力，使患者心情愉悅地接受治療。多給予生活上的幫助，協(xié)助日常生活起居，使病人感到家的溫暖。鼓勵病人多重愛好：如唱歌、看書、看電視、聽廣播等分散其注意力，減輕疼痛。舉成功治愈病例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，勇敢的面對現(xiàn)實，積極配合醫(yī)護人員治療。

注意保暖：季節(jié)及天氣變化應注意保暖，隨時增減衣物，注意防寒，防潮濕。腰部可圍護腰帶以保暖和限制腰部活動，床鋪可用電褥子取暖，以防風、寒、濕邪侵襲，誘發(fā)疾病復發(fā)。

做好臥床期間的護理：保持口腔清潔，預防口腔炎的發(fā)生。要保持床鋪清潔、干燥、無皺折。定時翻身，按摩受壓部位，防止拖拉推等，以防壓瘡的放生。多飲水、多排尿，以稀釋尿液，沖洗尿道，預防泌尿系統(tǒng)的感染。預防感冒，經常變換體位，有痰時及時咳出，病室定時通風換氣，保持空氣新鮮，預防肺部感染的發(fā)生。

臥床休息一段時間后，若癥狀基本消失，可帶護腰帶下床活動。做一些簡單的勞動，避免彎腰、下蹲、身體承重大的活動，適當?shù)刈鲆恍┭到∩聿?，慢走、倒走等活動，以促進機體康復。

經過上述治療和護理，約有90%的患者康復，病程縮短，療效提高，患者生活質量提高，能愉快健康地投入到正常工作和生活中去。

第三篇：腰椎間盤突出癥合并椎體滑脫的手術治療效果分析

腰椎間盤突出癥合并椎體滑脫的手術治療效果分析

[摘要] 目的 探討腰椎間盤突出癥合并椎體滑脫的手術治療效果。方法 選取2011年5月～2012年9月于我院就診的腰椎間盤突出癥合并椎體滑脫患者75例，隨機分為手術組（38例）和牽拉組（37例）。比較兩組的臨床療效及JOA下腰痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率。結果 手術組的優(yōu)良率為92.11%，明顯高于牽拉組的75.68%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前兩組JOA下腰痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術組術后JOA下腰痛評分明顯高于牽拉組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于牽拉組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 手術治療腰椎間盤突出癥合并椎體滑脫的臨床療效顯著，具有界面固定穩(wěn)定、保證椎間隙的高度、融合率高等諸多優(yōu)點，療效滿意。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥；脊椎滑脫；手術治療

[中圖分類號] R687.3???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）08-183-03

Analysis on operation treatment effect of lumbar disc herniation combined with spondylolisthesis

YU?Haiguo

Department of Orthopedics, Zhangdian Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zibo City,Zibo 255035,China

[Abstract] Objective To explore the operation treatment effect of lumbar disc herniation combined with spondylolisthesis.Methods 75 cases of lumbar disc herniation combined with spondylolisthesis were collected from May 2011 to September 2012 in our hospital,and were randomly divided into operation group(38 cases)and traction group(37 cases).The clinical efficacy, JOA low back pain score and incidence of complications was compared between the two groups.Results The excellent and good rate of operation group was 92.11%,which was significantly higher than 75.68% of traction group, the difference was statistically significant between two groups(P＜0.05).There was no significant difference in JOA low back pain score before operation between two groups(P＞0.05);postoperative JOA low back pain score of operation group was significantly higher than that of traction group, the difference was significant(P＜0.05);postoperative incidence of complications of operation group was significantly lower than that of traction group, the difference was significant(P＜0.05).Conclusion The operation treatment for lumbar disc herniation combined with spondylolisthesis has significant clinical curative effect, and has the advantages with fixed and stable interface, ensuring the height of intervertebral space, high fusion rate.[Key words] Lumbar disc herniation;Spondylolisthesis;Operation treatment

腰椎間盤突出癥合并椎體滑脫臨床常見，其約占腰椎間盤突出癥的1/5左右。臨床確診需根據臨床表現(xiàn)及輔助檢查綜合評價。引起腰椎間盤突出癥的主要原因是外傷因素及退行性變，椎體滑脫的病理基礎為椎間盤突出。突出的椎間盤會導致椎間隙的變窄，使得關節(jié)囊變得松弛，從而導致了椎體的滑脫[1]。手術是治療腰椎間盤突出癥合并椎體滑脫的主要方法，手術主要是通過生物力學的原理，使脊椎的力學穩(wěn)定提高性，從而改善臨床癥狀。本研究探討了腰椎間盤突出癥合并椎體滑脫的手術治療效果，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

75例腰椎間盤突出癥合并椎體滑脫患者于2011年5月～2012年9月就診于我院，所有患者皆行X線腰椎正、側位片、CT及MRI檢查。其中男47例，女28例，年齡26～74歲，平均（41.4±12.3）歲。病程7個月～8年，平均（3.7±1.4）年。椎體滑脫部位L3～L5。Meyerding分級：36例Ⅰ度滑脫，29例Ⅱ度滑脫，10例Ⅲ度滑脫。所有患者隨機分為手術組（38例）和牽拉組（37例）。兩組患者的年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2?臨床癥狀

（1）腰痛，伴下肢放射痛，反復發(fā)作，在臥床休息后緩解。（2）緩解腰腿痛方法有理療、按摩等。（3）伸、屈活動皆受限。（4）易扭傷，錯位感覺及卡住疼痛出現(xiàn)在輕微活動后。

表1??兩組患者臨床療效比較[n（%）]

組別 n 優(yōu) 良 可 差 優(yōu)良率（%）

手術組 38 23（60.53）12（31.58）2（5.26）1（2.63）92.11

牽拉組 37 13（35.14）15（40.54）6（16.21）3（8.11）75.68

x2 13.179

P ＜0.05

1.3?影像學診斷

（1）椎體前后滑移程度＞3mm以上。（2）臨床X線片顯示椎終板夾角變化＞10°以上。（3）關節(jié)突關節(jié)出現(xiàn)對稱性的消失。（4）椎體序列不良，椎間盤間隙非對稱性塌陷及變窄。

1.4?方法

牽拉組：骨盆牽引聯(lián)合推拿復位，進行治療?；颊哐雠P，行骨盆的間斷牽引，視患者的體重、年齡來決定牽引力的大小。首次牽引力量按照患者體重的1/5～1/3，1d進行1次，每次半小時。50s牽引，10s放松，如此反復。牽引后常規(guī)進行推拿。

第四篇：老年腰椎間盤突出癥圍手術期處理的進展論文

作者：賈桂林，周連生，曲愛娜，竇賀榮

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥；圍手術期；老年患者

隨著人類壽命的延長，老年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率也有明顯上升的趨勢。常見的老年腰腿痛的臨床癥狀，主要是由于椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所致。由于長期慢性腰腿痛，嚴重影響老年人的生活質量，而且常常合并其它慢性疾病，使得手術治療較為棘手［1］?，F(xiàn)就近年來60歲以上老年腰椎間盤突出癥圍手術期的處理進展作一綜述。臨床特點

老年人腰椎間盤突出癥與其它年齡段有所不同，其主要臨床特點是：①大多數(shù)人以腰部疼痛或間歇性跛行為主要癥狀。有資料顯示在224例腰椎間盤突出癥中，腰痛伴腿痛212例，單純腰痛5例，單純腿痛7例，伴有間歇性跛行168例，除上述癥狀外，還有其他臀部放散痛、下肢放散痛、下肢酸脹麻木、感覺減退、直腿抬高實驗陽性、膝腱、跟腱反射減退等［12］；②起病緩慢，呈漸進性發(fā)展，病程長，并有長期服藥史，部分患者可能無明顯誘因突然加重；③合并椎管狹窄發(fā)生率高，尤其是側隱窩、神經根管狹窄等病理改變；④合并內科疾病多，尤以高血壓、心臟病和糖尿病所占比例高［3］。影像學特點

影像學檢查可以進一步明確診斷，主要以X線平片、CT、MRI三項檢查為主。綜合國內近年臨床資料顯示，老年人腰椎間盤突出癥的影像學特點是：①95%的患者有腰椎生理曲線變直，并有增生骨贅形成；②近50%患者合并椎管狹窄者，也有學者報告可高達75%；③50%發(fā)生于L5、S1；④25%為2個節(jié)段椎間盤突出者；⑤70%合并側隱窩狹窄；⑥13%合并脊柱側彎；⑦78%并存小關節(jié)增生肥大內聚；⑧92%出現(xiàn)椎間隙狹窄；⑨13%合并椎管梗阻；⑩側方型突出者占65%［45］。手術方式的選擇

手術均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取側臥位或俯臥位。手術原則：應同時解決椎間盤的壓迫及神經根管狹窄兩個問題，把握好手術徹底減壓和維護脊柱穩(wěn)定兩個原則。手術方式的選擇應強調“個體化”的原則，根據每位患者的病情、全身情況以及對手術耐受力的不同，選擇不同的術式。目前多采用開窗術（包括潛行擴大開窗、雙側開窗或多間隙開窗）、半椎板切除、全椎板切除，術中充分摘除突出髓核或游離髓核，合并椎管狹窄予切除增厚椎板、黃韌帶及增生內聚關節(jié)突，作椎管中央、側隱窩及神經根管減壓等［6］。手術效果評價

4.1 Macnab療效評定標準

優(yōu)：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作；良：偶有疼痛，能正常工作和生活；可：疼痛有改善，能做輕工作；差：神經根受壓表現(xiàn)，需進一步手術治療［7］。有學者報告手術治療224例，隨訪191例，平均隨訪時間為5.5年，按照此標準評定：優(yōu)101例，良83例，可7例，無差例，優(yōu)良率為96.3%［1］。近期并發(fā)癥主要有：①硬脊膜撕裂；②切口延期愈合。另有學者報告33例獲得隨訪，隨訪時間4～36個月，平均隨訪9個月，其中優(yōu)17例，疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和生活；良11例，偶有疼痛，能做輕微工作；可4例，癥狀有改善，仍有疼痛不能工作；差1例，有神經根受壓表現(xiàn)，需進一步手術治療，優(yōu)良率為84.8%［8］。

4.2 陸裕樸療效評定標準

優(yōu)：腰腿痛癥狀完全緩解，能參加日?；顒樱涣迹喊Y狀解除，參加日?；顒樱休p微的殘余癥狀；可：主要癥狀解除，有輕度殘余腰腿痛麻。勞動時加重，能參加日常生活；差：癥狀如舊，日常生活困難［9］。有資料顯示：手術后隨訪78例，時間7個月～3年，優(yōu)65例，占83.3%；良11例，占14.1%；可2例，占2.6%；優(yōu)良率97.4%［9］。

4.3 中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準

優(yōu)為分值大于或等于16，良為15～11分，可為1０～６分，差為5～０分。有資料顯示122例得到隨訪，隨訪時間6個月～8年，平均2.5年，按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準：優(yōu)67例，良53例，差2例，優(yōu)良率98.4%［10］。

4.4 日本矯形外科學會（JOA）下腰痛療效評定標準

采用日本矯形外科學會（JOA）下腰痛療效評定標準（15分法），評分后計算改善率。改善率=（術后得分-術前得分）÷（正常15-術前得分）×100%。計算改善率時，不計入第3項分值。改善率大于75%為優(yōu)，改善率小于或等于75%為良，改善率小于或等于50%為可，改善率小于或等于25%為差［11］。經手術治療按上述標準評定41例，結果優(yōu)30例，良9例，可2例，優(yōu)良率為95%［12］。

綜合采用上述四種療效評定標準進行評定的結果證明，老年腰椎間盤突出癥，只要符合手術適應癥，無手術禁忌，選擇適當?shù)氖中g方式，積極進行圍手術期處理，絕大多數(shù)（94.3%）患者能獲得良好的手術效果。圍手術期處理

5.1 術前準備

對老年人腰椎間盤突出癥是否進行手術治療，關鍵是看患者的病情及并存疾病的情況。對于病程短、癥狀輕、單節(jié)腰椎間盤膨出或合并嚴重其他系統(tǒng)疾患不宜手術者，可采用保守治療的方法；而病程長、癥狀重、合并椎管中央或側隱窩狹窄，且無手術禁忌者，應積極采用手術治療。對于年齡問題，現(xiàn)已不作為重點考慮因素。國內報告最大年齡為82歲，平均64.2～67.5歲。有學者建議用ASA評分標準評估手術的風險及術后并發(fā)癥發(fā)生的預示，認為該評分具有較高的預示價值，ASA級別越高，考慮手術越應慎重［4］。術前應對患者進行全面檢查，對主要臟器的功能進行正確評估，調整并改善機體耐受手術的能力。對合并高血壓患者，術前盡早給予降壓治療，使收縮壓保持在120～150 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒張壓60～90 mmHg為妥。冠心病患者應用擴張冠狀動脈血管、營養(yǎng)心肌的藥物，減輕心肌缺血。對于合并糖尿病患者，血糖應控制在8.0 mmol/L以下，餐后血糖在10.0 mmol/L。對于全身情況較差者，應積極糾正貧血。對合并水電解質及酸堿平衡紊亂者，應給予糾正［56］；術前常規(guī)檢查心、肺、肝、腎功能、血常規(guī)、出凝血時間、血小板等。術前2周戒煙，預防性應用抗生素，術前12 h禁食，6 h禁水，術前1 d晚酌情給予鎮(zhèn)靜劑。術晨灌腸，必要時留置導尿管，術前30 min肌注安定［9］。

5.2 術中處理

對于年齡較大或合并有心肺疾患的患者，最好選用對心肺功能影響小、鎮(zhèn)痛效果好、操作簡單的持續(xù)硬膜外麻醉。鑒于老年人腰椎間盤突出癥的發(fā)生多與腰椎管退行性狹窄伴行，因此，手術摘除髓核應同時擴大椎管，尤其是神經根管，并遵循“有限手術”的原則，避免手術引起的腰椎不穩(wěn)和并發(fā)醫(yī)源性椎管狹窄，具體手術方式可根據不同情況進行選擇［6］。也有學者指出，徹底減壓清除一切致壓因素是保證手術獲得優(yōu)良效果的關鍵，提出了“擴大減壓”的概念［1］。即常規(guī)探查側隱窩及神經根管，清除所有局部的骨性及軟組織性壓迫因素。心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度，必要時請內科醫(yī)師協(xié)助，以便能及時處理心肺功能不全所引起的各種并發(fā)癥。術中操作要有針對性，減少不必要的探查，盡可能縮短手術時間，徹底止血。

5.3 術后處理

目前比較統(tǒng)一的看法是術后早期有序的進行功能鍛煉。所謂早期，主要是臥床時間問題，目前國內尚無統(tǒng)一的標準，有學者主張不論手術方式如何一律臥床3～4周［13］。也有學者提出，術后急性反應期過后既可在腰圍保護下起床活動，椎板開窗顯露的臥床3 d即可，半椎板不超過5 d，全椎板不超過1周［1］。但下床活動的前提應在腰圍保護下使腰部制動，制動時間不少于6周。也有學者主張半椎板切除1周后下床活動［6］。所謂有序，就是有計劃地協(xié)助并指導患者進行下肢肌、腹肌、腰背肌的功能鍛煉。循序漸進，堅持不懈，并遵守“個性化”的原則。嚴密監(jiān)測重要臟器的功能情況，定時監(jiān)測病人的生命體征，注意血壓變化，尿量情況。由于手術可能導致老年患者并存疾患的反復或加重，并容易發(fā)生并發(fā)癥，應積極地進行預防和處理。如多數(shù)老年人存在不同程度的骨質疏松，不宜過久臥床或制動；老年人的凝血功能較差，術后椎管內出血相對較多，血腫機化形成，椎管內纖維粘連；應保持大便通暢，減少腹壓增高，預防血栓形成。

總之，對老年腰椎間盤突出癥應全面考慮，充分考慮到老年患者生理特點及脊柱退行性變的解剖特點，對于診斷明確、短時期保守治療無效的患者，在對每一個患者進行診治時，充分考慮其個體化、多樣化的特點，有針對性的采取預防和治療措施，注意手術方式的選擇，重視圍手術期處理，盡可能減少手術創(chuàng)傷，減少腰椎不穩(wěn)定的因素，是獲得良好的手術療效、減少術后并發(fā)癥的重要保證［10］。

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第五篇：顏面部皮膚惡性腫瘤手術治療分析

【關鍵詞】 腫瘤

在顏面部皮膚惡性腫瘤中，基底細胞癌（bcc）和鱗狀細胞癌（scc）是最主要的類型，惡性黑色素瘤及隆突性皮膚纖維肉瘤等其它類型則甚為少見。其發(fā)病率各地報道不一，與人種、膚色、年齡和地域有關。其 治療 雖有手術、放療、化療、冷凍、激光或光動力學等多種方式，但 目前 仍以手術為最主要的治療手段。本科1995年6月至2005年12月共收治顏面部皮膚基底細胞癌和鱗狀細胞癌患者53例，通過手術治療均獲得痊愈，無1例隨診復發(fā)，作者進行回顧性 分析，報告如下。

資料與 方法

1.1 一般資料 53例患者中男23例，女30例；年齡56～94歲。病程2個月～12年?；准毎?9例、鱗狀細胞癌14例。病變位于鼻背10例、內眥部17例、顴部14例、前額部6例，耳前4例，顳部2例。病灶范圍0.5cm×0.5cm～6.0cm×3.5cm。全部患者均未發(fā)現(xiàn)淋巴結及遠處器官轉移，術后均有病理切片證實。

1.2 手術方法 病變較小者用0.5%～1%利多卡因局部浸潤麻醉，病變較大者采用全身麻醉下施行手術。先于腫瘤病灶周緣0.5～1.0cm以美藍液畫出切除線，沿線切開皮膚，最大程度完整切除病灶，繼發(fā)的顏面部創(chuàng)面8例采用創(chuàng)緣潛行分離分層直接縫合，16例以全厚皮片移植修復，29例分別采用改良菱形皮瓣、鼻唇溝皮瓣、v—y推進皮瓣、a—t皮瓣、“風箏”皮瓣等局部皮瓣轉移修復［１］。結果

53例患者均予完全切除腫瘤病灶，一期修復創(chuàng)面。切口均ⅰ期愈合。病理切片證實為基底細胞癌39例、鱗狀細胞癌14例。53例患者中52例手術切緣陰性，1例鱗狀細胞癌患者術前未能明確診斷而緊貼病灶周邊切除，快速病理切片切緣陽性，予擴大切緣至2.0cm后腫瘤全切。術后無面部器官移位畸形，移植的全厚皮片全部存活，不攣縮，顏色與周圍皮膚基本相近。皮瓣不雍腫，血供良好，顏面部外觀滿意。隨訪時間1～10年，無復發(fā)病例。討論

早期手術是治療顏面部皮膚惡性腫瘤的首選方法。手術治療具有很多的優(yōu)越性，它適用于各期病變，治愈率最高，通常只須一次手術，比較 經濟 方便，且無放療或化療所常伴有的并發(fā)癥或后遺癥。手術治療的最大優(yōu)點還在于切下的標本完整，可作詳盡的病理檢查，明確診斷，并監(jiān)測清除是否徹底［２］。本組患者全部行手術切除治療，無1例隨診復發(fā)，取得了良好的術后效果，印證了手術仍是最主要有效的治療手段。由于顏面部是外露部位，因此手術時徹底切除腫瘤病灶，防止其局部復發(fā)與面部外形的恢復重建是必須同時考慮解決的兩個 問題。應用 整復外科的技術來修復手術所造成的組織缺損和力求恢復功能，可使根治手術更有成功的保證［３］。作者認為，手術時首先應考慮徹底切除顏面部皮膚惡性腫瘤的病灶，其次要最大程度的保留顏面部器官的功能，防止其嚴重的移位畸形，最后要兼顧顏面部的整體外形與美觀。