第一篇：慶興煤業(yè)“4.20”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告DOC 文檔

吉林省延邊州和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦“4.20”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告

2013年4月20日13時26分，吉林省延邊州和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成18人死亡、12人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1633.5萬元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，國務(wù)院副總理張高麗、國務(wù)委員王勇作出重要批示，要求全力解救被困人員、查清事故原因、堅決遏制類似事故的發(fā)生。國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁立即做出指示，并委派國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華連夜率工作組趕赴事故現(xiàn)場，傳達(dá)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的重要批示，對核查事故傷亡人數(shù)、事故搶險救援、善后處理、傷員救治、事故調(diào)查等工作提出要求。吉林省委書記王儒林、省長巴音朝魯、副省長谷春立帶領(lǐng)有關(guān)部門人員趕赴現(xiàn)場，組織指導(dǎo)搶險救援。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，4月22日依法成立了以吉林煤礦安全監(jiān)察局副局長惠宇雷為組長，由吉林煤礦安監(jiān)局和吉林省監(jiān)察廳、安監(jiān)局、公安廳、總工會、延邊州政府及有關(guān)部門人員組成吉林省延邊州和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦“4?20”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請吉林省人民檢察院派員參加，并聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料及技術(shù)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況。

和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱慶興煤業(yè)公司）屬于私營企業(yè)，現(xiàn)有四對生產(chǎn)礦井，分別是慶興煤礦、松下坪井、長才二井、長才二井二區(qū)（達(dá)里洞井），法定代表人為葛強。慶興煤礦位于和龍市南坪鎮(zhèn)慶興村境內(nèi)，始建于1995年11月，1998年7月投產(chǎn)，設(shè)計能力15萬噸/年，2000年礦井進(jìn)行技術(shù)改造，改造后設(shè)計生產(chǎn)能力為30萬噸/年，2012年4月重新進(jìn)行生產(chǎn)能力核定降至12萬噸/年。

慶興煤礦工商營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內(nèi)。該礦2012年生產(chǎn)原煤7.7萬噸。2013年到事故發(fā)生前，生產(chǎn)原煤2.9萬噸。全礦共有職工180人，分三班作業(yè)。

該礦采用斜井片盤開拓，三段提升，采用中央并列式通風(fēng)方式，主井、副井入風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)?？?cè)腼L(fēng)量為2350m3/min，總回風(fēng)量為2390 m3/min，地面風(fēng)井安裝兩臺4-72-1/№20B型主要通風(fēng)機，一臺工作，一臺備用。2011年經(jīng)省能源局批復(fù)，礦井瓦斯等級鑒定結(jié)果為瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量為1.34m3/min，相對瓦斯涌出量為7.06m3/t，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，煤塵具有強爆炸性。

（二）違規(guī)違法生產(chǎn)情況。

事故發(fā)生前，礦井在+246m標(biāo)高新三段暗絞布置了2個掘進(jìn)工作面，分別掘進(jìn)60米和150米。

該礦隱瞞位于三段暗絞+285m～+74m標(biāo)高的三處作業(yè)地點，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤（回撤前為開兩幫出煤）、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面開采MC3煤層，煤層平均厚度4.3米，煤層傾角29～37°，從三段十一路車場掘送上下順槽，在下順槽掘上山與上順槽貫通，打眼放炮落煤。采用三臺5.5kw局部通風(fēng)機供風(fēng)，其中一臺給上順槽供風(fēng)，二臺給下順槽供風(fēng)。

該礦采取臨時封閉暗絞三段絞車道、提供虛假圖紙資料、不上傳安全監(jiān)測監(jiān)控數(shù)據(jù)和不為隱瞞區(qū)域作業(yè)人員發(fā)放人員定位識別卡等欺騙手段，故意隱瞞違規(guī)違法開采區(qū)域，逃避政府及有關(guān)部門監(jiān)管。

吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司“3?29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召開視頻會議，要求全省所有煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患。會后，慶興煤業(yè)公司雖然將會議精神傳達(dá)到公司所屬礦井，但慶興煤礦以防止工人流失為由決定不停產(chǎn)，4月1日后，慶興煤業(yè)公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到該礦下井檢查，對違規(guī)生產(chǎn)行為沒有制止。

迫于上級有關(guān)部門頻繁檢查，該礦在全省煤礦停產(chǎn)整改期間曾停產(chǎn)3天，其余時間一直在違法違規(guī)組織生產(chǎn)。4月10日，和龍市煤炭事業(yè)管理局對該礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收時，該礦同樣采取打臨時密閉方式，隱瞞了三段暗絞絞車道以下三處違規(guī)作業(yè)地點，以欺瞞手段，騙取監(jiān)管部門驗收合格。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險救援過程

4月20日白班，礦井入井作業(yè)人員72人，其中新三段區(qū)域兩個掘進(jìn)工作面27人、注漿隊8人；三段暗絞十一路巷道式采煤工作面12人、三段十二路回撤作業(yè)地點5人、三段十五路回撤作業(yè)地點3人，其它管理和輔助人員17人。作業(yè)人員在技術(shù)礦長黃喜春帶領(lǐng)下，于8時入井。13時26分，在井下副二段絞車房檢修絞車的機電礦長張玉祥聽到一聲悶響，幾秒鐘后，絞車房充滿灰塵，張玉祥按電話上的呼叫器問發(fā)生什么情況，九路人員說發(fā)生爆炸了，張玉祥立即向地面調(diào)度室報告了事故。生產(chǎn)礦長李繼文和安全礦長王文軍接到事故報告后，組織人員入井搶救，并向公司總經(jīng)理劉志剛匯報，請求救護(hù)隊救援，董事長葛強在到達(dá)井口后向和龍市政府報告了事故。

事故發(fā)生后，井下人員第一時間組織自救，先后在九路主副井交岔點、三段十一路車場、三段十二路、三段十五路救出9名受傷人員，運送到安全區(qū)域。14時42分，慶興煤業(yè)公司礦山救護(hù)隊接到事故救援電話，15時10分到達(dá)礦井并入井救援。經(jīng)井下偵察確認(rèn)在九路變電所門口、九路三段暗絞絞車房、三段十一路車場、三段十一路回風(fēng)道、三段十二路回撤作業(yè)地點共有18人遇難，并在三段十二路交岔點處救出3名受傷人員。

延邊州、和龍市兩級黨委、政府及有關(guān)部門接到事故報告后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立搶險救援指揮部，全力組織施救，截止21時10分救援結(jié)束，共救出受傷人員12人，遇難人員18人。

吉林省、延邊州、和龍市政府積極開展事故善后處理工作，精心治療受傷礦工，迅速落實相關(guān)政策，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

慶興煤礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)，蓄意隱瞞作業(yè)地點，在+214m標(biāo)高三段十一路采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)，造成瓦斯積聚，違章放炮引起瓦斯爆炸。

（二）間接原因。

1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。

（1）拒不執(zhí)行政府指令，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。慶興煤礦拒不執(zhí)行3月30日省政府視頻會議關(guān)于所有煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患的指令和要求，不但不組織隱患排查整改，而且還在停產(chǎn)整改期間嚴(yán)重違法違規(guī)組織生產(chǎn)。為達(dá)到違法違規(guī)組織生產(chǎn)目的，該礦還于3月30日至4月1日，擅自將地面火藥庫內(nèi)2034Kg炸藥和4560枚雷管轉(zhuǎn)移到井下，以逃避公安機關(guān)火工品收繳。

（2）隱瞞作業(yè)區(qū)域，逃避監(jiān)管監(jiān)察。為逃避政府及有關(guān)部門監(jiān)管，該礦蓄意隱瞞三段暗絞以下作業(yè)區(qū)域，采取臨時封閉暗絞三段絞車道、提供虛假圖紙資料、不上傳三段暗絞以下作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)測監(jiān)控數(shù)據(jù)和不為隱瞞區(qū)域作業(yè)人員發(fā)放人員定位識別卡等欺騙手段，隱瞞非法開采區(qū)域。

（3）礦井技術(shù)管理混亂，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法。慶興煤礦依法辦礦意識淡薄，不編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，隨意布置采掘作業(yè)地點；在事故區(qū)域采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)，從而造成瓦斯大量積聚。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂，安全主體責(zé)任不落實。慶興煤礦不按規(guī)定配齊特種作業(yè)人員，瓦斯檢查工、安全檢查工數(shù)量不足，以兼職代替專職；不按規(guī)定編制爆破說明書，隨意確定炮眼深度、角度、裝藥量和封孔長度；不認(rèn)真執(zhí)行“一炮三檢”及“三人聯(lián)鎖”放炮制，違章放炮。

（5）慶興煤業(yè)公司安全責(zé)任制形同虛設(shè)，對慶興煤礦的安全管理不到位。慶興煤業(yè)公司安全主體責(zé)任不落實，安全管理機構(gòu)不健全，設(shè)置的安全檢查處未配備人員，不能履行安全檢查管理職能；不落實省政府停產(chǎn)整改部署和要求，默許和縱容慶興煤礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)和采用國家明令禁止的巷道式采煤方法開采。

2.地方政府安全監(jiān)管責(zé)任落實不到位，相關(guān)部門未認(rèn)真履行對慶興煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。

（1）有關(guān)部門日常監(jiān)管工作不到位。

延邊州安監(jiān)局、和龍市煤炭事業(yè)管理局煤礦安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位，對慶興煤礦日常監(jiān)管工作不認(rèn)真。雖多次對慶興煤礦進(jìn)行檢查，但沒有發(fā)現(xiàn)慶興煤業(yè)公司和慶興煤礦不嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度、安全管理機構(gòu)不健全、特種作業(yè)人員不足、不按要求編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施、隨意布置采掘作業(yè)地點等問題；僅憑礦井管理人員介紹說該區(qū)域已經(jīng)停止作業(yè)活動并打了密閉，沒有到該區(qū)域?qū)嵉睾瞬椋瑢ζ髽I(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并糾正。和龍市公安局在日常監(jiān)管過程中工作不細(xì)致，對慶興煤礦火工品監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領(lǐng)、代發(fā)火工品等違法違規(guī)問題并作出處理。

（2）對停產(chǎn)整頓期間企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)問題失察。吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司“3?29”瓦斯爆炸事故發(fā)生后，省政府要求全省煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患，延邊州安監(jiān)局、和龍市政府、和龍市安監(jiān)局、和龍市煤炭局在4月3日對慶興煤礦檢查過程中，檢查不認(rèn)真、不細(xì)致，沒有發(fā)現(xiàn)慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)問題。

（3）對停產(chǎn)整改期間煤礦火工品監(jiān)管不力。和龍市政府落實省政府4月3日“停產(chǎn)期間堅決停供火工品”指示精神不力，部門之間沒有溝通配合，未形成對煤礦火工品的監(jiān)管合力，致使慶興煤礦井下存有大量火工品，為慶興煤礦在全省煤礦停產(chǎn)整改期間違法違規(guī)生產(chǎn)創(chuàng)造了條件。和龍市公安局落實上級有關(guān)煤礦停產(chǎn)整改期間收繳封存火工品的要求不及時、不嚴(yán)格。

（4）對企業(yè)隱患排查監(jiān)督指導(dǎo)不力、復(fù)產(chǎn)驗收工作不認(rèn)真。和龍市政府在落實省政府統(tǒng)一部署開展的煤礦停產(chǎn)整改工作中，對企業(yè)隱患排查監(jiān)督指導(dǎo)不力，在對慶興煤礦驗收過程中，不認(rèn)真、不全面，沒有發(fā)現(xiàn)慶興煤礦隱瞞三段暗絞以下作業(yè)地點和采用國家明令禁止的巷道式采煤方法問題，給事故的發(fā)生留下重大隱患。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省延邊州和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦“4?20”重大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和事故單位處理建議

（一）因在事故中死亡，免予追究責(zé)任人員。

1.秦成軍，放炮員。事故當(dāng)班不認(rèn)真執(zhí)行“一炮三檢”及“三人聯(lián)鎖”放炮制，違章放炮，造成瓦斯爆炸。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.黃喜春，技術(shù)副礦長，負(fù)責(zé)慶興煤礦技術(shù)和“一通三防”管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，隨意布置采掘作業(yè)地點，在+214m標(biāo)高三段十一路采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)，造成瓦斯積聚，違章放炮引起瓦斯爆炸。對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（二）因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機關(guān)采取強制措施人員。

1.馮道林，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦通風(fēng)隊長，負(fù)責(zé)礦井通風(fēng)管理工作，負(fù)責(zé)當(dāng)班井下瓦斯檢查工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，不按規(guī)定檢查瓦斯，礦井通風(fēng)管理不到位。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月13日被取保侯審。

2.鄧世林，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦掘進(jìn)隊隊長，負(fù)責(zé)礦井掘進(jìn)隊工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，參與慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)決策。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2013年5月13日被取保侯審。

3.吳占久，中共黨員，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦采煤隊長，負(fù)責(zé)礦井采煤隊全面工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，參與慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)決策。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被取保侯審。

4.張玉祥，中共黨員，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦機電副礦長，負(fù)責(zé)礦井機電運輸管理和安全監(jiān)控系統(tǒng)安裝維護(hù)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，在安裝三段暗絞以下區(qū)域安全監(jiān)控系統(tǒng)時，故意使監(jiān)測監(jiān)控數(shù)據(jù)不上傳，參與慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)決策。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2013年5月3日被取保侯審。

5.李繼文，中共黨員，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對慶興煤礦現(xiàn)場生產(chǎn)管理不到位，蓄意隱瞞違法開采區(qū)域，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，參與慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)決策。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月17日被取保侯審。

6.王文軍，中共黨員，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對慶興煤礦安全管理不到位，對礦井蓄意隱瞞違法開采區(qū)域、采用國家明令禁止的巷道式采煤方法不制止，參與慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)決策。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批準(zhǔn)逮捕。

7.張作堂，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦礦長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。未認(rèn)真履行職責(zé)，對慶興煤礦安全生產(chǎn)管理不到位，蓄意隱瞞違法開采區(qū)域，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，主持研究并作出慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)決策。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批準(zhǔn)逮捕。

8.孫增科，中共黨員，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理，分管所屬煤礦安全管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對慶興煤礦安全管理工作指導(dǎo)檢查不到位，對慶興煤礦蓄意隱瞞違法開采區(qū)域、違法違規(guī)組織生產(chǎn)、采用國家明令禁止的巷道式采煤方法不制止。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2013年5月13日被取保侯審。

9.雷云發(fā)，中共黨員，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理兼總工程師，分管所屬煤礦技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對慶興煤礦技術(shù)管理工作指導(dǎo)檢查不到位。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2013年5月13日被取保侯審。

10.劉志剛，中共黨員，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司所屬礦井全面安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對慶興煤礦安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)檢查不到位，默許和縱容慶興煤礦蓄意隱瞞違法開采區(qū)域、違法違規(guī)組織生產(chǎn)、采用國家明令禁止的巷道式采煤方法。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2013年5月3日被取保侯審，5月27日被批準(zhǔn)逮捕。

以上人員屬于中共黨員的，待司法機關(guān)作出處理后，由有關(guān)部門給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

（三）因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機關(guān)立案偵查人員。

1.賈本祥，中共黨員，和龍市煤炭事業(yè)管理局副局長，分管煤礦安全監(jiān)管工作。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批準(zhǔn)逮捕。

2.金廣杰，中共黨員，和龍市煤炭事業(yè)管理局副局長，分管煤炭行業(yè)管理工作。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批準(zhǔn)逮捕。

3.胡發(fā)振，中共黨員，和龍市煤炭事業(yè)管理局局長，負(fù)責(zé)和龍市煤炭事業(yè)管理局全面工作。因涉嫌玩忽職守罪，2013年4月28日被刑事拘留，5月6日被批準(zhǔn)逮捕。

以上人員待司法機關(guān)作出處理后，由有關(guān)單位按干部人事管理權(quán)限及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

（四）建議移送公安機關(guān)處理人員。

董振忠，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司保衛(wèi)處處長，負(fù)責(zé)公司火工品監(jiān)督管理和購買工作。對慶興煤礦火工品監(jiān)督管理不到位，對該礦存在非持證人員代簽、代領(lǐng)、代發(fā)火工品的問題未能及時發(fā)現(xiàn)和處理；在全省煤礦停產(chǎn)整改期間，不但未積極配合相關(guān)部門將慶興煤礦井下火工品運回地面封存，并且還擅自安排人員將慶興煤礦地面火藥庫儲存的2034Kg炸藥和4560枚雷管運至井下存放，為慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)創(chuàng)造條件。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議移送公安機關(guān)依法處理。

（五）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。

1.葛強，中共黨員，和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司董事長，法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和省政府指令不力，對慶興煤業(yè)公司安全檢查處人員不足問題重視不夠，未及時配齊安全檢查人員；對慶興煤礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和處理慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)問題，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，建議依法罷免其和龍市人大代表和延邊州人大代表職務(wù)。

2.蔡甲亮，中共黨員，和龍市煤炭事業(yè)管理局副總工程師兼行業(yè)管理科長，協(xié)助局領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)安全監(jiān)管、行業(yè)管理、“一通三防”工作。對上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)工作要求落實不到位，在對慶興煤礦日常監(jiān)管和進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗收過程中，檢查不細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止慶興煤礦擅自生產(chǎn)、隱瞞作業(yè)地點和采用國家明令禁止的采煤方法等違法行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3.金虎，中共黨員，和龍市公安局治安大隊副大隊長，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)民用爆炸物品監(jiān)管工作。落實監(jiān)管責(zé)任不到位，對慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領(lǐng)、代發(fā)火工品的問題未能及時發(fā)現(xiàn)并作出處理，在停產(chǎn)整頓期間未能積極配合相關(guān)部門將慶興煤礦井下火工品運回地面封存，對慶興煤礦火工品監(jiān)管不到位，負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議給予行政記過處分。

4.李福君，中共黨員，和龍市公安局治安大隊大隊長，負(fù)責(zé)治安大隊全面工作。落實監(jiān)管責(zé)任不到位，對慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領(lǐng)、代發(fā)火工品的問題未能及時發(fā)現(xiàn)并作出處理，在停產(chǎn)整頓期間未能積極配合相關(guān)部門將慶興煤礦井下火工品運回地面封存，對慶興煤礦火工品監(jiān)管不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

5.闞權(quán)，中共黨員，和龍市公安局副局長，分管治安管理工作。在對轄區(qū)內(nèi)煤礦火工品監(jiān)管過程中，落實監(jiān)管責(zé)任不到位，對慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領(lǐng)、代發(fā)火工品的問題未能及時發(fā)現(xiàn)并作出處理，在停產(chǎn)整頓期間，未按照上級要求立即封存慶興煤礦火工品，未積極配合相關(guān)部門將慶興煤礦井下火工品運回地面封存，對慶興煤礦火工品監(jiān)管不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

6.王禹，中共黨員，和龍市政府副市長，分管安全生產(chǎn)工作（事故發(fā)生后已被免職），監(jiān)督指導(dǎo)職能部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)文件要求沒能得到認(rèn)真徹底落實，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

7.金烈，中共黨員，和龍市政府市長，負(fù)責(zé)和龍市政府全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。和龍市政府及相關(guān)監(jiān)管部門對上級安全生產(chǎn)的相關(guān)文件規(guī)定和要求落實存在不徹底，不到位，不認(rèn)真等問題，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

8.楊斌，中共黨員，延邊州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全監(jiān)管三處處長，負(fù)責(zé)全州各類煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，在執(zhí)行監(jiān)管計劃對轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查過程中，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止慶興煤礦擅自生產(chǎn)、隱瞞作業(yè)地點和采用國家明令禁止的采煤方法等違法行為，對慶興煤礦監(jiān)管不到位，負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議給予行政記過處分。

9.倪孝民,中共黨員，延邊州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)察專員，協(xié)助分管煤礦安全生產(chǎn)工作的副局長開展工作。在帶隊對和龍市轄區(qū)煤礦停產(chǎn)整改和排查隱患工作進(jìn)行督查過程中，檢查不認(rèn)真、不細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止慶興煤礦擅自生產(chǎn)、隱瞞作業(yè)地點和采用國家明令禁止的采煤方法采等違法行為，對慶興煤礦停產(chǎn)整改情況督查不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

10.金鉉洙，中共黨員，延邊州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長, 分管煤礦安全生產(chǎn)工作（事故發(fā)生后已被免職）。對上級文件和要求貫徹落實不徹底，對慶興煤礦監(jiān)管不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

建議和龍市委書記韓先吉向上級黨委作出書面檢查；建議責(zé)成延邊州人民政府向吉林省人民政府作出深刻檢查。

五、行政處罰建議

1.和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)引發(fā)重大事故，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十六條規(guī)定，由吉林煤礦安全監(jiān)察局對和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司處以罰款200萬元。

建議由吉林省人民政府相關(guān)部門及吉林煤礦安全監(jiān)察局依法吊銷慶興煤礦有關(guān)證照，由和龍市人民政府依法對慶興煤礦實施關(guān)閉。

2.依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定，由吉林煤礦安全監(jiān)察局對慶興煤礦礦長張作堂處以上一年年收入60％的罰款，終身不得再擔(dān)任煤炭行業(yè)的礦長（董事長、總經(jīng)理）職務(wù)，由頒發(fā)證照的部門吊銷其礦長資格證和礦長安全資格證。

3.依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定，由吉林煤礦安全監(jiān)察局對慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理劉志剛處以上一年年收入60％的罰款，由頒發(fā)證照的部門吊銷其主要負(fù)責(zé)人安全資格證。

4.依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定，由吉林煤礦安全監(jiān)察局對和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司董事長葛強處以上一年年收入60％的罰款。

六、防范措施

（一）切實提高企業(yè)依法辦礦意識。要切實加強對煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳教育，引導(dǎo)煤礦企業(yè)牢固樹立以人為本、生命至上的理念，切實增強依法辦礦和依法管礦意識。煤礦企業(yè)必須嚴(yán)格遵守和認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，保證安全投入，按規(guī)定配齊安全管理機構(gòu)和人員，落實各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強安全教育和培訓(xùn)，認(rèn)真組織開展隱患排查治理，切實做到安全生產(chǎn)自我約束、自我管理、自我提高。

（二）認(rèn)真貫徹落實“七條規(guī)定”。煤礦企業(yè)必須真正落實《煤礦礦長保護(hù)礦工生命安全七條規(guī)定》，所有煤礦礦長及煤礦安全生產(chǎn)管理人員必須以“七條規(guī)定”為準(zhǔn)繩，把“生命至上、安全第一”的理念貫穿煤礦生產(chǎn)的全過程。要深入推進(jìn)煤礦瓦斯防治，有效整治礦井通風(fēng)系統(tǒng)不合理、治理措施不落實等重大隱患，加強對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)的日常維護(hù)檢查，保障系統(tǒng)正常運行監(jiān)控有效，凡監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不完善、數(shù)據(jù)不能按規(guī)定上傳的，都必須堅決責(zé)令停產(chǎn)整頓；要嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查制度，配齊瓦斯檢查人員，加強瓦斯巡回檢查，嚴(yán)禁瓦斯超限作業(yè)；要采用正規(guī)采煤方法，嚴(yán)禁采用國家明令禁止的采煤工藝，對違反規(guī)定使用國家明令禁止的設(shè)備和工藝的企業(yè)，要從重從嚴(yán)處罰。

（三）切實加強煤礦安全技術(shù)管理。煤礦企業(yè)要全面加強安全管理，健全各項安全管理規(guī)章制度；要按規(guī)定配齊安全管理人員，切實強化現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)肅查處“三違”行為，加大隱患排查治理力度，確保隱患整治到位；要切實加強技術(shù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，嚴(yán)格規(guī)程措施的制訂、審查、審批和落實，嚴(yán)禁無設(shè)計施工、無規(guī)程作業(yè)；要嚴(yán)格放炮管理，按規(guī)定編制爆破說明書，合理確定炮眼深度、角度、裝藥量和封孔長度等，并認(rèn)真執(zhí)行“一炮三檢”及“三人聯(lián)鎖”放炮制度，嚴(yán)禁違章放炮。

（四）嚴(yán)厲打擊煤礦非法違法生產(chǎn)行為，嚴(yán)肅查處蓄意隱瞞作業(yè)地點問題。要認(rèn)真吸取慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)事故教訓(xùn)，切實將“打非治違”作為煤礦安全生產(chǎn)工作的一項重要內(nèi)容制度化、長期化，做到真正強化政府監(jiān)管責(zé)任，堅決治理糾正違法違規(guī)生產(chǎn)作業(yè)行為。有關(guān)部門要積極開展聯(lián)合執(zhí)法，加大對煤礦非法違法生產(chǎn)行為的打擊力度，嚴(yán)厲打擊拒不執(zhí)行政府停產(chǎn)整改指令抗拒監(jiān)管的行為，依法從嚴(yán)從重處罰，直至提請關(guān)閉。要嚴(yán)肅查處煤礦蓄意隱瞞作業(yè)地點問題，采取明查暗訪、突擊檢查等方式，切實加大執(zhí)法力度，嚴(yán)防煤礦弄虛作假、逃避檢查。

（五）嚴(yán)格煤礦火工品管理。公安機關(guān)要嚴(yán)格火工品審批及供應(yīng)管理，加強與相關(guān)部門配合，按照礦井核定的生產(chǎn)能力和工程量需求等實際情況核定火工品使用數(shù)量，及時查處煤礦非持證人員代簽、代領(lǐng)、代發(fā)火工品等違法違規(guī)問題。對責(zé)令停產(chǎn)整頓的煤礦，要及時收繳封存煤礦火工品，嚴(yán)防煤礦借機利用火工品違法違規(guī)生產(chǎn)。

（六）切實加大煤礦安全監(jiān)管工作力度，做好煤礦復(fù)產(chǎn)驗收工作。要進(jìn)一步加強對煤礦安全監(jiān)管人員的責(zé)任意識教育，真正提高監(jiān)管執(zhí)法質(zhì)量，強化監(jiān)管執(zhí)法效能，嚴(yán)肅認(rèn)真的履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)。要不斷改進(jìn)工作作風(fēng)，加大煤礦安全監(jiān)管力度，深入查處煤礦違法違規(guī)行為，特別是要針對當(dāng)前全省煤礦普遍處于停產(chǎn)整改的狀態(tài)，切實做好煤礦停產(chǎn)整改各項工作，嚴(yán)防煤礦停而不整甚至非法違法生產(chǎn)。要強化煤礦復(fù)產(chǎn)驗收工作，嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)產(chǎn)驗收標(biāo)準(zhǔn)，確保達(dá)到復(fù)產(chǎn)驗收全覆蓋，不留死角，同時要嚴(yán)格履行縣、市兩級政府初驗、復(fù)驗程序。對驗收不合格的堅決不允許恢復(fù)生產(chǎn)，確保達(dá)到停產(chǎn)整改效

第二篇：特別重大爆炸事故調(diào)查報告（推薦）

江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司 “8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業(yè)，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)（2個拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區(qū)），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院設(shè)計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。1.建筑情況。

事故車間位于整個廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。

事故發(fā)生時，一層實際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實際總工位數(shù)348個。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統(tǒng)。

2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。4.工作時間及人員配置。

事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。

（三）事故發(fā)生時現(xiàn)場人員情況。

現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時到該車間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風(fēng)機開啟，員工開始作業(yè)。7時34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況。

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達(dá)，先后調(diào)集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現(xiàn)場救援。8時03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護(hù)部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，及時成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳎凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

衛(wèi)生計生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

事故車間除塵系統(tǒng)較長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。

因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為，整個環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統(tǒng)風(fēng)機啟動后，每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達(dá)到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達(dá)到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進(jìn)一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。

在除塵器風(fēng)機作用下，大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。（1）廠房設(shè)計與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。

事故車間廠房原設(shè)計建設(shè)為戊類，而實際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗非規(guī)范設(shè)計的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計、制造、安裝、改造違規(guī)。事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計安裝資質(zhì)的昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴(yán)重。

事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（GB17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計算，該總風(fēng)量應(yīng)達(dá)到31850 立方米/小時，原始設(shè)計差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時，企業(yè)未按規(guī)定及時清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風(fēng)險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進(jìn)行辨識，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓(xùn)和新員工三級安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認(rèn)知。

（5）安全防護(hù)措施不落實。

事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》（GB50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地?，F(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護(hù)措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動保護(hù)用品，進(jìn)一步加重了人員傷害。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范措施

（一）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，加強現(xiàn)場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟(jì)效益。必須堅決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號），認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計、安裝、維護(hù)和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強定時規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動防護(hù)制度。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實黨的十八屆四中全會關(guān)于全面推進(jìn)依法治國的決定要求，強化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對達(dá)不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出；要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護(hù)員工健康與安全；要切實理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機構(gòu)，加強基層執(zhí)法力量；要切實解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強企業(yè)承擔(dān)社會責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

（三）落實部門監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險企業(yè)的底數(shù)和情況；加強安全培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實專項治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計審核、消防驗收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險性分類，依法對易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實消防安全主體責(zé)任，堅決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護(hù)部門要嚴(yán)格落實環(huán)境影響評價各項工作要求，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗收關(guān)，加強對粉塵排放情況的檢查監(jiān)測。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項目審查程序，嚴(yán)格審批和備案。有關(guān)部門要加強對中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項目設(shè)計、安全評價、環(huán)境檢測等業(yè)務(wù)，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅決查處，發(fā)揮好中介機構(gòu)的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強化粉塵防爆專項整治。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認(rèn)真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險的企業(yè)進(jìn)行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴(yán)格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。

（五）加強粉塵爆炸機理研究，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國外先進(jìn)方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)；加強與國際勞工組織及發(fā)達(dá)國家相關(guān)研究機構(gòu)交流，制定出臺《鋁鎂制品機械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；加強對可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見；推廣采用濕法除塵工藝和機械自動化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

第三篇：“82”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

“82”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業(yè)，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，總書記、李克強總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任，吸取血的教訓(xùn)，強化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。張高麗、劉延?xùn)|、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。受總書記、李克強總理委派，8月2日下午王勇國務(wù)委員帶領(lǐng)國務(wù)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險救援，全力開展對受傷人員的救治，調(diào)動全國數(shù)十名專家支持醫(yī)療救助工作，到11家醫(yī)院慰問受傷人員，對做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了明確要求。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，8月4日，成立了由安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、公安部、全國總工會、江蘇省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院“8·2”特別重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請最高人民檢察院派員參加，聘請了國內(nèi)粉塵爆炸、消防、建筑、機械、材料、電氣等方面的院士、專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬 表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)（2個拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區(qū)），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院設(shè)計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。

1.建筑情況。

事故車間位于整個廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。

一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。

2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。

事故發(fā)生時，一層實際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實際總工位數(shù)348個。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統(tǒng)。

2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。

4.工作時間及人員配置。

事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。

（三）事故發(fā)生時現(xiàn)場人員情況。

現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時到該車間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風(fēng)機開啟，員工開始作業(yè)。7時34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況。

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達(dá)，先后調(diào)集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現(xiàn)場救援。8時03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護(hù)部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。

江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，及時成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一醫(yī)院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

衛(wèi)生計生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

事故車間除塵系統(tǒng)較長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。

因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為，整個環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。

粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統(tǒng)風(fēng)機啟動后，每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。

集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達(dá)到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達(dá)到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進(jìn)一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

4Al+3O2=2Al2O3

2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

4.助燃物。

在除塵器風(fēng)機作用下，大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。

5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）廠房設(shè)計與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。

事故車間廠房原設(shè)計建設(shè)為戊類，而實際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗非規(guī)范設(shè)計的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間 距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計、制造、安裝、改造違規(guī)。

事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計安裝資質(zhì)的昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴(yán)重。

事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（GB17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計算，該總風(fēng)量應(yīng)達(dá)到31850 立方米/小時，原始設(shè)計差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時，企業(yè)未按規(guī)定及時清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風(fēng)險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進(jìn)行辨識，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓(xùn)和新員工三級安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認(rèn)知。

（5）安全防護(hù)措施不落實。

事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》（GB50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地?，F(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護(hù)措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動保護(hù)用品，進(jìn)一步加重了人員傷害。

2.蘇州市、昆山市和昆山開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)紅線意識不強、對安全生產(chǎn)工作重視不夠，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）昆山開發(fā)區(qū)不重視安全生產(chǎn)，屬地監(jiān)管責(zé)任不落實，對中榮公司無視員工安全與健康、違反國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為打擊治理嚴(yán)重不力，沒有落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有專門的安全監(jiān)管機構(gòu)，對安全監(jiān)管職責(zé)不清、人員不足、執(zhí)法不落實等問題未予以重視和解決，落實國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不認(rèn)真、不徹底；未能吸取轄區(qū)內(nèi)曾發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患。

（2）昆山市忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，對區(qū)鎮(zhèn)和部門安全生產(chǎn)考核工作流于形式，組織安全檢查、隱患排查治理不深入、不徹底，未認(rèn)真落實國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作；對所屬區(qū)鎮(zhèn)和部門在行政審批、監(jiān)督檢查方面存在的問題失察；未能吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起 金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查，消除隱患。

（3）蘇州市對安全生產(chǎn)工作重視不夠，貫徹落實國家和江蘇省安全生產(chǎn)工作部署要求不認(rèn)真、不扎實，對國務(wù)院安委辦要求開展的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作部署不明確、督促檢查不到位，對安全監(jiān)管部門未及時開展專項治理工作失察。對昆山市開展安全生產(chǎn)檢查情況督促檢查不力，未按要求檢查隱患排查治理體系建設(shè)工作落實情況。

3.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，審批把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不到位，專項治理工作不深入、不落實，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）安全監(jiān)管部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局（下設(shè)安全生產(chǎn)科）履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，安全培訓(xùn)把關(guān)不嚴(yán)，專項檢查不落實。工貿(mào)企業(yè)安全隱患排查治理工作不力，鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作落實不到位，對轄區(qū)涉及鋁鎂粉塵企業(yè)數(shù)量、安全生產(chǎn)基本現(xiàn)狀等底數(shù)不清、情況不明，未能認(rèn)真吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)并重點防范。對中榮公司安全管理、從業(yè)人員安全教育、隱患排查治理及應(yīng)急管理等監(jiān)管不力，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司粉塵長期超標(biāo)問題，未督促該企業(yè)對重大事故隱患進(jìn)行整改消除，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。

昆山市安全監(jiān)管局鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不深入、不徹底，未按照江蘇省相關(guān)要求對本地區(qū)存在鋁鎂粉塵爆炸危險的工貿(mào)企業(yè)進(jìn)行調(diào)查并摸清基本情況，未對各區(qū)（鎮(zhèn)）鋁鎂制品機加工企業(yè)統(tǒng)計情況進(jìn)行核實，致使中榮公司未被列入鋁鎂制品機加工廠企業(yè)名單、未按要求開展專項治理。安全生產(chǎn)檢查工作流于形式，多次對中榮公司進(jìn)行安全檢查均未能發(fā)現(xiàn)該公司長期存在粉塵超標(biāo)可能引起爆炸的重大隱患，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。對轄區(qū)內(nèi)區(qū)（鎮(zhèn)）安全監(jiān)管部門未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)的問題失察，對昆山開發(fā)區(qū)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故失察，未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)并重點防范。

蘇州市安全監(jiān)管局未按要求及時開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理，未制定專項治理方案，工作落實不到位，對各縣區(qū)落實情況不掌握。督促各縣區(qū)開展冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)粉塵爆炸事故防范工作不認(rèn)真、不扎實，指導(dǎo)檢查不到位。

江蘇省安全監(jiān)管局督促指導(dǎo)蘇州市、昆山市鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不到位，沒有按照要求督促、指導(dǎo)冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)全面開展粉塵爆炸隱患排查治理工作。

（2）公安消防部門。

昆山市公安消防大隊在中榮公司事故車間建筑工程消防設(shè)計審核、驗收中未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GBJ16-87，2001年修訂版）發(fā)現(xiàn)并糾正設(shè)計部門錯誤認(rèn)定火災(zāi)危險等級的問題，簡化審核、驗收程序不嚴(yán)格。對中榮公司日常 6 監(jiān)管不到位，未對中榮公司進(jìn)行檢查。對江蘇省公安廳消防局2013年部署的非法

建筑消防安全專項整治工作落實不力，未排查出中榮公司存在的問題。

蘇州市公安消防支隊未落實江蘇省公安廳消防局關(guān)于內(nèi)部審核、驗收審批的有關(guān)要求，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正昆山市消防大隊在建筑消防設(shè)計審核、驗收和日常監(jiān)管工作中存在的問題，對昆山市公安消防大隊消防監(jiān)管責(zé)任不落實等問題失察。監(jiān)督指導(dǎo)昆山市公安消防大隊開展非法建筑消防安全專項整治工作不力。

（3）環(huán)境保護(hù)部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局環(huán)境影響評價工作不落實，未發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を炇粘绦蚣赐懂a(chǎn)運行等問題。對中榮公司事故車間除塵系統(tǒng)技術(shù)改造未進(jìn)行竣工驗收、除塵系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備不符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)即投入運行等問題，監(jiān)督檢查不到位，未及時向上級環(huán)境保護(hù)部門報告組織驗收，也未督促企業(yè)落實整改措施。對中榮公司事故車間的粉塵排放情況疏于檢查，未對除塵設(shè)施設(shè)備是否符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及其運行情況進(jìn)行檢查。

昆山市環(huán)境保護(hù)局未發(fā)現(xiàn)并糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を炇粘绦蚣赐懂a(chǎn)運行等問題。未履行環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗收職責(zé)，未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)保設(shè)施即除塵系統(tǒng)技術(shù)改造組織竣工驗收。未按要求對被列為重點污染源的中榮公司除塵設(shè)施設(shè)備的運行及達(dá)標(biāo)情況、鋁粉塵排放情況進(jìn)行檢查監(jiān)測。對昆山開發(fā)區(qū)環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

蘇州市環(huán)境保護(hù)局未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)保設(shè)施組織竣工驗收，對被列為市級重點污染源的中榮公司鋁粉塵排放情況抽查、檢查不到位，對昆山市環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

（4）住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門。

昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局對所屬的利悅圖審公司開發(fā)區(qū)辦公室審查程序不規(guī)范、審查質(zhì)量存在缺陷等問題失察，未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GBJ16-87，2001年修訂版）將廠房火災(zāi)危險類別核準(zhǔn)為乙類，而是核準(zhǔn)為戊類，審查把關(guān)不嚴(yán)。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)量監(jiān)督站在中榮公司事故車間竣工驗收備案環(huán)節(jié)不認(rèn)真履行職責(zé)，在備案前置條件不符合有關(guān)規(guī)定的情況下違規(guī)備案。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局對下屬單位工程建設(shè)項目審批工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對中榮公司工程建設(shè)項目審查環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)、違規(guī)備案等問題失察。

4.江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司和昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位，違法違規(guī)進(jìn)行建筑設(shè)計、安全評價、粉塵檢測、除塵系統(tǒng)改造，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院在未認(rèn)真了解各種金屬粉塵危險性的情況下，僅憑中榮公司提供的“金屬制品打磨車間”的廠房用途，違規(guī)將車間火災(zāi)危險性類別定義為戊類。

南京工業(yè)大學(xué)出具的《昆山中榮金屬制品有限公司劇毒品使用、儲存裝置安 全現(xiàn)狀評價報告》，在安全管理和安全檢測表方面存在內(nèi)容與實際不符問題，且未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人無安全生產(chǎn)資格證書和一線生產(chǎn)工人無職業(yè)健康檢測表等事實。

江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司未按照《工作場所空氣中有害物質(zhì)監(jiān)測的采樣規(guī)范》（GBZ159-2004）要求, 未在正常生產(chǎn)狀態(tài)下對中榮公司生產(chǎn)車間拋光崗位粉塵濃度進(jìn)行檢測即出具監(jiān)測報告。

昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司無設(shè)計和總承包資質(zhì)，違規(guī)為中榮公司設(shè)計、制造、施工改造除塵系統(tǒng)，且除塵系統(tǒng)管道和除塵器均未設(shè)置泄爆口，未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置，吸塵罩小、罩口多，通風(fēng)除塵效果差。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“8·2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機關(guān)已采取措施人員（18人）。

1.吳基滔（臺商），中榮公司董事長。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

2.林伯昌（臺商），中榮公司總經(jīng)理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

3.吳升憲（臺商），中榮公司經(jīng)理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

4.陳藝，昆山開發(fā)區(qū)管委會副主任、黨工委委員，安委會主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

5.黃惠林，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局副局長兼安委會副主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年8月23日刑事拘留，8月29日對其取保候?qū)彙?/p>

6.陸冠峰，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局副局長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

7.陸小明，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局職業(yè)安全健康監(jiān)督管理科科長（副科級）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

8.葉錫君，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局安全生產(chǎn)科科長、安委會辦公室主任。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

9.李江，中共黨員，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊副大隊長兼一中隊隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

10.王劍，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現(xiàn)任張家港市公安消防大隊大隊長（副處級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月19日批準(zhǔn)逮捕。

11.尹有海，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現(xiàn)任昆山市檢察院法警。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月12日批準(zhǔn)逮捕。

12.宋秀堂，中共黨員，昆山市公安消防大隊大隊長（副處級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

13.張平，昆山市公安消防大隊民警。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

14.丁玉東，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局副局長（正科級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

15.仇建軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

16.姚亞明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局綜合管理科科長（副科級）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

17.錢軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

18.羅明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊副中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年8月24日刑事拘留，9月5日對其取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機關(guān)或具有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關(guān)依法獨立開展調(diào)查。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員（35人）。

1.史和平，江蘇省政府黨組成員、副省長，2008年4月至2013年2月分管安全生產(chǎn)工作，2013年12月至2014年7月臨時負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及江蘇省安全監(jiān)管部門等履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

2.周乃翔，蘇州市委副書記、市政府黨組書記、市長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任不到位的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

3.盛蕾，蘇州市政府黨組成員、副市長，2012年7月至2013年6月分管安全生產(chǎn)。在分管安全生產(chǎn)期間，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，對蘇州市安委辦開展粉塵爆炸隱患專項治理工作中存在不到位的問題失察，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

4.徐美健，蘇州市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，組織、指導(dǎo)、督促開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不深入、不徹底，對分管部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

5.管愛國，昆山市委書記、昆山開發(fā)區(qū)黨工委書記。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對昆山市政府及有關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事 故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免職。

6.路軍，昆山市委副書記、市政府黨組書記、市長，昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會主任。作為昆山市安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安全生產(chǎn)工作部署要求不力，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

7.張玉林，昆山市委常委、昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會副主任，主持開發(fā)區(qū)日常工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對安全生產(chǎn)工作不重視，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，組織領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)安全生產(chǎn)工作不力，對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位、隱患排查治理體系未建立、安全生產(chǎn)大檢查走過場等問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

8.湯土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市長，2012年6月至2013年5月分管安全生產(chǎn)、工業(yè)經(jīng)濟(jì)等工作。在分管安全生產(chǎn)工作期間履行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不力，督促指導(dǎo)企業(yè)落實主體責(zé)任工作不到位，對有關(guān)部門落實粉塵爆炸隱患專項治理要求存在的嚴(yán)重疏漏的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級處分。

9.江皓，昆山市政府黨組成員、副市長，分管環(huán)境保護(hù)工作。履行崗位職責(zé)不力，對環(huán)境保護(hù)工作落實情況監(jiān)督檢查不到位，對昆山市環(huán)境保護(hù)部門工作存在的漏洞及監(jiān)管嚴(yán)重缺失等問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

10.黨建兵，昆山市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作檢查指導(dǎo)不力，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位，對昆山市安全監(jiān)管局未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

11.王向明，江蘇省安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對蘇州及昆山市安全監(jiān)管部門安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

12.趙利復(fù)，江蘇省安全監(jiān)管局黨組副書記、副局長。2007年5月至2013年12月在分管安全監(jiān)管一處期間，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管部門開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作督促指導(dǎo)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

13.曾憲華，江蘇省安全監(jiān)管局安全監(jiān)管一處黨支部書記、處長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作督促指導(dǎo)不力、跟蹤檢查不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

14.華仁杰，蘇州市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對昆山市安全監(jiān)管部門工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

15.韋鋒，蘇州市安全監(jiān)管局黨組成員、副局長，分管安全監(jiān)管二處。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對分管部門未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作方案的問題失察，對分管部門和昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

16.陳路明，中共黨員，蘇州市安全監(jiān)管局安全監(jiān)管二處處長。工作失職，未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作方案；對昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)檢查不力，對未發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

17.張峻，昆山市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力，未認(rèn)真組織開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

18.劉志勇，昆山市安全監(jiān)管局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊黨支部書記、大隊長。工作失職，對鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不重視、執(zhí)法檢查不認(rèn)真，檢查內(nèi)容不全面，未能發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

19.趙偉，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局局長。工作失職，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力,未組織開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作，對近年來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的金屬粉塵燃爆事故未吸取教訓(xùn)并重點防范，對分管領(lǐng)導(dǎo)和安全生產(chǎn)科、環(huán)保科等職能科室未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

20.章為民，蘇州市消防支隊黨委委員、副支隊長，分管消防監(jiān)督、消防行政許可、法制和執(zhí)法規(guī)范化工作。2013年開展非法建筑專項治理工作不到位，11 對昆山市消防大隊專項治理工作中排查不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

21.祁建華，昆山市公安局黨委委員、副局長，分管消防大隊。對昆山市消防大隊和公安派出所的消防監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力；對消防大隊在2013年組織開展的非法建筑專項治理工作中組織不嚴(yán)密、排查問題不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

22.黃曉輝，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委副書記，2002年1月至2005年6 月任昆山市消防大隊大隊長，負(fù)責(zé)滅火救援、防火監(jiān)督和消防審核等工作。在任昆山市消防大隊大隊長期間，對簡易程序?qū)徍斯ぷ鞫酱贆z查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防審核中未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

23.王東進(jìn)，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局主任科員，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大隊教導(dǎo)員，分管消防驗收工作。在任昆山市消防大隊教導(dǎo)員期間，對簡易程序驗收工作督促檢查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防驗收中未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

24.房林，昆山市消防大隊黨支部副書記、副大隊長兼防火監(jiān)督科科長，分管消防審核、專項整治、消防監(jiān)督工作。在2013年開展非法建筑專項治理工作中，未認(rèn)真履行職責(zé)，督促、檢查不到位，對消防監(jiān)督員沒有排查出中榮公司4號廠房違規(guī)建設(shè)問題的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

25.彭衛(wèi)平，昆山市公安局兵希派出所黨支部副書記、所長。對派出所日常消防監(jiān)管工作管理上有疏漏，未按規(guī)定健全消防管理相關(guān)制度，督促開展消防業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)不力，對派出所日常消防監(jiān)管工作不深入細(xì)致的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

26.馮仁新，蘇州市環(huán)境保護(hù)局黨組書記、局長。貫徹落實國家環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門和昆山市環(huán)境保護(hù)局未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

27.蔣勐，蘇州市環(huán)境保護(hù)局黨組成員、副局長，分管環(huán)保監(jiān)察工作。對蘇州市環(huán)境監(jiān)察支隊、昆山市環(huán)境監(jiān)察大隊的工作指導(dǎo)、督促不到位，對分管部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

28.徐宇斌，昆山市環(huán)境保護(hù)局黨組書記、局長。貫徹落實國家環(huán)保法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

29.汪咫，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局副局長、昆山市環(huán)境保護(hù)局副局長，分管環(huán)保科。對環(huán)?？票O(jiān)督檢查工作督促不力，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

30.查傳正，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局固體廢物管理科科長，2002年12月至2010年12月，歷任昆山市環(huán)境保護(hù)局開發(fā)監(jiān)督科科長、項目審批中心副主任兼項目審批科一科科長、環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長。在負(fù)責(zé)環(huán)評和監(jiān)察工作期間，未認(rèn)真履行職責(zé)，未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

31.吳永明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局環(huán)境監(jiān)察大隊副大隊長兼環(huán)境應(yīng)急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市環(huán)境保護(hù)局監(jiān)察大隊二中隊隊長。在任二中隊隊長期間，工作失職，未發(fā)現(xiàn)和糾正2004年中榮公司擅建3、4號拋光車間未履行環(huán)評手續(xù)的問題。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

32.盛雪東，昆山開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建設(shè)局副局長，分管建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站。在任昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長期間，對其分管的建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站未能發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

33.王興龍，中共黨員，昆山市高新區(qū)規(guī)建局總工程師，2003年5月至2007年12月任昆山市建設(shè)局建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長。在任建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長期間，對中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

34.沈長根，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委書記、副局長，2000年4月至2005年2月任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長，分管昆山開發(fā)區(qū)圖審中心。在任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長期間，對其分管的圖審中心對中榮公司4號廠房圖審審查把關(guān)不嚴(yán)、審查程序存在錯誤的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

35.石相梅，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局圖審中心副主任。工作失職，對中榮公司4號廠房圖審應(yīng)將廠房火災(zāi)危險類別核準(zhǔn)為乙類卻核準(zhǔn)為戊類的問題審查把關(guān)不嚴(yán)，在審查程序上存在錯誤。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

建議對江蘇省人民政府予以通報批評，并責(zé)成其向國務(wù)院作出深刻檢查。

（三）行政處罰及問責(zé)建議。

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議江蘇省人民政府責(zé)成江蘇省安全監(jiān)管局對中榮公司處以規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。

2.建議江蘇省人民政府責(zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對中榮公司依法予以取締。

3.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，由江蘇省住房城鄉(xiāng)建設(shè)、安全監(jiān)管和環(huán)境保護(hù)部門對江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司、昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位和有關(guān)人員的違法違規(guī)問題進(jìn)行處罰。構(gòu)成犯罪的，由公安司法機關(guān)進(jìn)行查處，依法追究其刑事責(zé)任。

五、事故防范措施

（一）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，加強現(xiàn)場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟(jì)效益。必須堅決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號），認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計、安裝、維護(hù)和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強定時規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動防護(hù)制度。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實黨的十八屆四中全會關(guān)于全面推進(jìn)依法治國的決定要求，強化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對達(dá)不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出；要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護(hù)員工健康與安全；要切實理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機構(gòu)，加強基層執(zhí)法力量；要切實解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強企業(yè)承擔(dān)社會責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

（三）落實部門監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險企業(yè)的底數(shù)和情況；加強安全培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實專項治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計審核、消防驗收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險 性分類，依法對易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實消防安全主體責(zé)任，堅決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護(hù)部門要嚴(yán)格落實環(huán)境影響評價各項工作要求，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗收關(guān)，加強對粉塵排放情況的檢查監(jiān)測。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項目審查程序，嚴(yán)格審批和備案。有關(guān)部門要加強對中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項目設(shè)計、安全評價、環(huán)境檢測等業(yè)務(wù)，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅決查處，發(fā)揮好中介機構(gòu)的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強化粉塵防爆專項整治。

各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認(rèn)真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險的企業(yè)進(jìn)行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴(yán)格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。

（五）加強粉塵爆炸機理研究，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國外先進(jìn)方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)；加強與國際勞工組織及發(fā)達(dá)國家相關(guān)研究機構(gòu)交流，制定出臺《鋁鎂制品機械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；加強對可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見；推廣采用濕法除塵工藝和機械自動化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

國務(wù)院“8·2”特別重大爆炸事故調(diào)查組

第四篇：興無煤礦瓦斯爆炸事故應(yīng)急預(yù)案

興無煤礦瓦斯爆炸事故應(yīng)急預(yù)案

山西柳林興無煤礦有限責(zé)任公司

二0一一

興無煤礦瓦斯爆炸事故應(yīng)急預(yù)案

1、事故類型和危害程度分析

瓦斯爆炸能造成巨大的危害。風(fēng)流中瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸極限，且具有火源和供氧條件，將發(fā)生瓦斯爆炸事故，對人員、財產(chǎn)造成巨大威脅，爆炸產(chǎn)生的高溫、高壓和大量的一氧化碳、二氧化碳等有毒有害氣體，會造成人員大量傷亡，爆炸產(chǎn)生的沖擊波對巷道、支架、設(shè)備造成嚴(yán)重破壞，造成生產(chǎn)接續(xù)緊張。當(dāng)有煤塵積聚時，有可能引起煤塵爆炸，會進(jìn)一步擴大災(zāi)害范圍，危及整個礦井。

1.1事故類型

瓦斯事故的類型有：爆炸、燃燒、中毒、或誘發(fā)煤塵爆炸、火災(zāi)等事故。由于瓦斯爆炸引發(fā)煤塵爆炸的可能性很大。

1.2 瓦斯爆炸事故危險性分析

（1）礦井井田主要含煤層6層，我礦瓦斯等級為高瓦斯礦井。

（2）2010年礦井瓦斯的絕對涌出量為108.45m3/min；二氧化碳的絕對涌出量為36.94 m3/min，礦井鑒定瓦斯等級為高級。

（3）礦井鑒定連續(xù)幾年瓦斯等級為高級，達(dá)到瓦斯抽放要求。

（4）礦井屬高瓦斯礦井，在通風(fēng)系統(tǒng)合理、設(shè)施齊全完好，風(fēng)量滿足要求的情況下，一般不會發(fā)生瓦斯爆炸。但是在煤巷、半煤巖巷道掘進(jìn)中，在老空、盲巷、巷道高冒區(qū)、回采面上隅角和風(fēng)速較低的巷道中，如果存在通風(fēng)系統(tǒng)不完善，風(fēng)量達(dá)不到要求有可能發(fā)生瓦斯積聚和超限，如再出現(xiàn)放炮火焰、電器設(shè)備失爆等高溫?zé)嵩吹拇嬖?，會造成瓦斯爆炸事故?/p>

（5）瓦斯爆炸事故是煤礦最嚴(yán)重的事故災(zāi)難之一，易造成群死群傷、礦毀人亡。爆炸會產(chǎn)生高溫火焰（溫度可達(dá)2000℃）、爆炸沖擊波（最高1.2Mpa），并伴隨大量有毒有害氣體。

（6）爆炸生成的高溫高壓沖擊波，導(dǎo)致人員傷亡、設(shè)備損壞、支架損毀、頂板冒落、通風(fēng)構(gòu)筑物破壞，引起礦井通風(fēng)系統(tǒng)紊亂。爆炸生成的有毒有害氣體，伴隨風(fēng)流蔓延，導(dǎo)致較遠(yuǎn)距離人員傷亡。爆炸在一定條件下會誘發(fā)火災(zāi)，引發(fā)二次及多次爆炸，爆炸沖擊波卷掃巷道積塵，可能引發(fā)煤塵爆炸連鎖反應(yīng)，造成更大的災(zāi)難性事故。

1.3 瓦斯爆炸事故易發(fā)生的地點

（1）在掘進(jìn)工作面通風(fēng)距離較長的巷道，由于風(fēng)筒接頭多相應(yīng)漏風(fēng)增大，通風(fēng)阻力大造成迎頭風(fēng)量不足，不能有效稀釋瓦斯?jié)舛?，使瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸范圍以內(nèi)，如再出現(xiàn)放炮火焰、電器設(shè)備失爆等高溫?zé)嵩吹拇嬖?，會造成瓦斯爆炸事故?/p>

（2）回采工作面風(fēng)量過小，上隅角回柱不及時或受上一區(qū)段工作面有害氣體的影響，有可能瓦斯積聚造成事故；如采煤面回撤期間，由于巷道變形嚴(yán)重，為方便回撤將風(fēng)筒斷面縮小，造成回撤地點風(fēng)量不足，就有可能導(dǎo)致瓦斯積聚造成事故。

（3）在巷道貫通時，由于通風(fēng)設(shè)施不完善，造成風(fēng)流短路，影響工作面正常供風(fēng)造成瓦斯積聚。

（4）在排放瓦斯時，由于措施落實不到位，回風(fēng)流中電器設(shè)備沒有斷電或有高溫火源的存在，排放出的高瓦斯氣體遇到引爆火源后會發(fā)生爆炸事故。

（5）在掘進(jìn)工作面停風(fēng)恢復(fù)通風(fēng)時由于沒有執(zhí)行好措施，造成積聚的高濃度瓦斯氣體涌出，遇到引爆火源會發(fā)生瓦斯爆炸事故。

（6）在地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜地帶會出現(xiàn)瓦斯涌出異常，如果涌出量大時再遇到引爆火源會發(fā)生瓦斯爆炸事故。

（7）根據(jù)礦井瓦斯監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示瓦斯易于積聚的地點存在于巷道微風(fēng)區(qū)。

2、應(yīng)急處置基本原則

井下發(fā)生瓦斯爆炸事故后，干部職工要沉著、冷靜地按照“緊急救援、妥善避難、安全撤退、救人優(yōu)先”的原則搶險救援。

（1）以搶救遇難人員為主，必須做到有巷必入，本著“先活者后死者、先重傷后輕傷、先易后難”的原則救險。

（2）在進(jìn)入災(zāi)區(qū)偵察時要帶有干粉滅火器材，發(fā)現(xiàn)火源及時撲滅。確認(rèn)火災(zāi)沒有火源不再引起再次爆炸時，即可對災(zāi)區(qū)巷道進(jìn)行通風(fēng)。應(yīng)盡快恢復(fù)原有的通風(fēng)系統(tǒng)，加大風(fēng)量，排除爆炸后產(chǎn)生的煙霧和有毒有害氣體。迅速排除這些煙霧和有毒有害氣體，既有利于搶救遇難人員，減輕遇難人員的中毒程度，又可以消除對井下其他人員的威脅。

（3）消除巷道堵塞物，以便于救人。（4）尋找火源，撲滅爆炸引起的火災(zāi)。

（5）做好災(zāi)區(qū)偵察、尋找爆炸點、災(zāi)區(qū)封閉等工作。

3、組織機構(gòu)及職責(zé) 3.1應(yīng)急組織體系

瓦斯爆炸事故應(yīng)急組織體系主要由指揮管理系統(tǒng)，救援隊伍系統(tǒng)，技術(shù)支持系統(tǒng)和相關(guān)保障系統(tǒng)組成。

3.2指揮機構(gòu)及職責(zé)

明確應(yīng)急救援指揮機構(gòu)總指揮、副總指揮、各成員單位及其相應(yīng)職責(zé)。應(yīng)急救援指揮機構(gòu)根據(jù)事故類型和應(yīng)急工作需要，可以設(shè)置相應(yīng)的應(yīng)急救援工作小組，并明確各小組的工作任務(wù)及職責(zé)。

3.2.1 指揮機構(gòu)

發(fā)生瓦斯爆炸事故時，現(xiàn)場帶班干部和班組長要立即組織現(xiàn)場人員進(jìn)行自救和互救，同時要立即向礦總調(diào)度室匯報，總調(diào)度室要按照應(yīng)急程序和有關(guān)規(guī)定快速逐級上報，礦立即啟動礦應(yīng)急救援指揮部的工作，迅速開展搶險救援等工作。

在發(fā)生生產(chǎn)事故時，成立事故應(yīng)急處理指揮部，指揮部設(shè)在礦調(diào)度室。總 指 揮：礦長

副總指揮：生產(chǎn)礦長、機電礦長、總工程師、安全礦長、通風(fēng)礦長、綜合辦主任。成 員：各專業(yè)技術(shù)人員、通風(fēng)科長、技術(shù)科長、調(diào)度室主任、醫(yī)院院長、勞資科長、保衛(wèi)科長、總務(wù)科長、辦公室主任。

職責(zé)：

按照現(xiàn)場應(yīng)急指揮部的指令，負(fù)責(zé)搶險救援的工作、完善應(yīng)急救援方案、發(fā)布搶險救援命令、根據(jù)搶險需要合理配置人、財、物資源、組織搶險救援工作。核實遇險、遇難人員，匯報和通報事故有關(guān)情況。接受上級有關(guān)部門的指導(dǎo)，向上級救援機構(gòu)發(fā)出救援請求。做好穩(wěn)定社會秩序、傷亡人員的善后和安撫工作。配合有關(guān)部門進(jìn)行事故調(diào)查處理工作。

搶險救援指揮部下設(shè)現(xiàn)場搶救組、現(xiàn)場保衛(wèi)組、生活與后勤物資保障組、事故善后處理組、醫(yī)療急救組、宣傳組：

（1）現(xiàn)場搶救組 組 長：生產(chǎn)礦長

成 員：機電礦長、安全礦長、技術(shù)部門分管機電、通風(fēng)管理人員 職責(zé)：

按照救援方案組織指揮救援隊伍實施救援行動。緊急調(diào)用搶險物資、設(shè)備、人員和占用場地。根據(jù)事故情況，有危及周邊工作地點和人員的險情時，組織人員和物資的疏散工作。負(fù)責(zé)記錄、保存救援過程資料?？偨Y(jié)應(yīng)急救援經(jīng)驗教訓(xùn)。參與和配合現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部的工作。

（2）現(xiàn)場保衛(wèi)組 組長：辦公室主任 成員：保衛(wèi)組成員 具體職責(zé)：

維護(hù)礦區(qū)和居民生活區(qū)的治安，做好事故發(fā)生后的人員疏散、封閉相關(guān)場所，維護(hù)交通秩序。杜絕無關(guān)人員進(jìn)入事故救援現(xiàn)場，確保事故救援的順利進(jìn)行，完成指揮部賦予的其它工作任務(wù)。（3）生活與后勤物資保障組 組長：綜合辦主任

成員：辦公室主任、勞資科長、總務(wù)科長。職責(zé)：

負(fù)責(zé)組織搶險救援所需各種物資裝備、器材、人員和資金的調(diào)集和籌備。保障有關(guān)搶險救援人員的日常生活需要，保證礦區(qū)的正常秩序。完成指揮部賦予的其它工作任務(wù)。

（4）事故善后處理組

組長：礦長

成員：安全礦長、保衛(wèi)科長、辦公室主任、醫(yī)院相關(guān)人員。職責(zé)：

負(fù)責(zé)核實遇難者身份，了解掌握家庭情況并通知其遇難者親屬。安排遇難者親屬善后處理期間的生活和遇難者喪葬事宜，負(fù)責(zé)洽談?chuàng)嵝魲l件。完成指揮部賦予的其它工作任務(wù)。

（5）醫(yī)療救援組

組長：辦公室主任

成員：醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、總務(wù)科長。職責(zé)：

組織醫(yī)療救治。提供所需藥品、醫(yī)療器械。負(fù)責(zé)災(zāi)區(qū)消毒防疾，確保災(zāi)區(qū)飲食衛(wèi)生。完成指揮部賦予的其它工作任務(wù)。

（6）宣傳組 組長：辦公室主任

成員：辦公室成員 職責(zé)：

做好宣傳報導(dǎo)工作，協(xié)助現(xiàn)場保衛(wèi)組維持礦區(qū)秩序。編發(fā)事故簡報，負(fù)責(zé)新聞媒體的組織與接待工作，協(xié)助現(xiàn)場應(yīng)急指揮部通報事故搶險進(jìn)展情況。完成指揮部賦予的其它工作任務(wù)。

（7）專家組 組 長：總工程師 成 員：各專業(yè)分管人員 職責(zé)：

提供救援技術(shù)支持，參與搶險方案擬定。搜集整理救援過程中的技術(shù)資料，為指揮部提出建議意見及相關(guān)依據(jù)，參與分析事故原因和責(zé)任。完成指揮部賦予的其它工作任務(wù)。

3.2.2 搶險救災(zāi)人員崗位責(zé)任制（1）總指揮

根據(jù)事故發(fā)生情況，統(tǒng)一組織實施搶險救援工作。執(zhí)行經(jīng)救援指揮部研究批準(zhǔn)的應(yīng)急救援方案，負(fù)責(zé)具體的應(yīng)急處理措施的審定。聯(lián)系救援相關(guān)事宜，爭取社會支援，下達(dá)搶險救援命令。

（2）副總指揮

協(xié)助總指揮工作，檢查救援工作落實情況。（3）有關(guān)副礦長

根據(jù)搶險救援方案組織所需人員及時調(diào)集救援所需的物資裝備，控制入井人員，協(xié)助實施搶險救援方案。

（4）礦調(diào)度室主任

做好應(yīng)急救援指揮部現(xiàn)場辦公室的各項應(yīng)急工作。準(zhǔn)確、快速地完成接警和正確下打接警后的初次反響調(diào)度命令，組織災(zāi)區(qū)人員撤離，進(jìn)行自救互救及避災(zāi)。按照報告程序，快速報告事故信息。不斷收集和處理事故災(zāi)情信息。通知相關(guān)單位統(tǒng)計遇險職工人數(shù)，通知相關(guān)人員在調(diào)度室結(jié)集待命。轉(zhuǎn)達(dá)指揮部的各項救援命令，完成各項救援協(xié)調(diào)工作。（5）礦山救援隊負(fù)責(zé)人

參與制定搶險救援方案，負(fù)責(zé)制定礦山救援隊行動方案和處置措施。具體指揮礦山救援隊和輔助救援隊執(zhí)行救援行動。參與事故調(diào)查處理工作，完成指揮部下達(dá)的其它救援工作任務(wù)。

（6）礦調(diào)度室和值班員

及時準(zhǔn)確地上報事故情況，傳達(dá)總指揮部命令。了解并記錄事故發(fā)生的時間和地點，災(zāi)難情況和救援情況。整理搶險救援命令，工程（工作）進(jìn)度等有關(guān)救援信息。核實和統(tǒng)計災(zāi)區(qū)人數(shù)，組織災(zāi)區(qū)人員撤離。召集有關(guān)人員在調(diào)度室待命和做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。完成總指揮賦予的其它任務(wù)。

（7）事故區(qū)（隊）、班（組）負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員

區(qū)隊長、班（組）長是本單位（區(qū)、組）應(yīng)急管理的負(fù)責(zé)人，對本單位所有作業(yè)和作業(yè)人員的應(yīng)急管理承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)本單位應(yīng)急組織工作和應(yīng)急責(zé)任制的制定，承擔(dān)應(yīng)急管理教育和宣傳培訓(xùn)任務(wù)。

發(fā)生災(zāi)難事故，現(xiàn)場跟班的區(qū)隊長或班（組）長是自救、互救負(fù)責(zé)人，是避災(zāi)的現(xiàn)場指揮者。

現(xiàn)場跟班的區(qū)隊長或班（組）長和所有現(xiàn)場人員承擔(dān)向調(diào)度室匯報災(zāi)情的義務(wù)。要注意觀察災(zāi)情的變化，查清災(zāi)區(qū)人員情況，組織災(zāi)區(qū)人員避災(zāi)和撤離。向指揮部匯報災(zāi)區(qū)情況和事故前的相關(guān)現(xiàn)場作業(yè)情況。

在災(zāi)情發(fā)生時，現(xiàn)場的瓦檢員或其他現(xiàn)場的安全檢查人員要協(xié)助現(xiàn)場跟班的區(qū)隊長或班（組）長避險、避災(zāi)，查清災(zāi)情、判斷情況、定期檢查瓦斯和一氧化碳濃。

（8）技術(shù)部分管通風(fēng)管理人員

提供通風(fēng)系統(tǒng)圖及瓦斯、其他有毒有害氣體通風(fēng)情況。按照指揮部命令負(fù)責(zé)調(diào)整礦井通風(fēng)系統(tǒng)。密切注意主要通風(fēng)機的工作狀況，組織完成必要的應(yīng)急通風(fēng)工程和執(zhí)行有關(guān)的通風(fēng)應(yīng)急措施。通風(fēng)部門的專職瓦檢員和放炮員在發(fā)生災(zāi)害事故時要協(xié)助現(xiàn)場跟班的生產(chǎn)單位區(qū)隊長或班（組）長，查清災(zāi)情，提出現(xiàn)場避災(zāi)建議。要立即向通風(fēng)部門值班人員匯報事故情況。

（9）保衛(wèi)部門負(fù)責(zé)人

組織人員維護(hù)事故礦井的秩序和治安，積極與當(dāng)?shù)毓膊块T溝通信息，協(xié)助公安部門對事故直接責(zé)任人實施監(jiān)護(hù)和控制，協(xié)助追捕逃逸人員等。

（10）安全科負(fù)責(zé)人

協(xié)調(diào)并參與事故的應(yīng)急救援。參與應(yīng)急救援方案制定、修定與實施，協(xié)助事故調(diào)查組開展工作。

（11）經(jīng)管部部門負(fù)責(zé)人

積極準(zhǔn)備救援裝備和器材，并運送到指定地點。（12）綜合工區(qū)負(fù)責(zé)人

根據(jù)指揮部命令，組織實施通風(fēng)機、供配電應(yīng)急安裝工程，保證礦井主要電氣設(shè)備正常運轉(zhuǎn)，及時搶修和安裝搶險救災(zāi)機電設(shè)備。

（13）技術(shù)科負(fù)責(zé)人

提供災(zāi)區(qū)圖紙和資料并根據(jù)指揮部命令完成災(zāi)區(qū)相關(guān)測量工作。參與事故災(zāi)害初步評估、信息分析，提出應(yīng)急處置措施的初步意見，參與救援方案的制定，完成指揮部交辦的其他事項。負(fù)責(zé)提供提瓦斯爆炸設(shè)備相關(guān)資料，提出事故處理建議方案，執(zhí)行現(xiàn)場應(yīng)急指揮部制定的瓦斯爆炸事故處置工程，完成交辦的其它事項。

（14）醫(yī)療救治單位負(fù)責(zé)人

負(fù)責(zé)提供相關(guān)醫(yī)療救治。組織醫(yī)療救治隊伍，調(diào)集藥品和醫(yī)療器材，實施現(xiàn)場傷員救治，參與相關(guān)事故調(diào)查工作。

（15）調(diào)度室負(fù)責(zé)人

確?，F(xiàn)場應(yīng)急救援通信和電子信息采集、傳輸工作。（16）辦公室負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)事故善后處理工作。

4、預(yù)防與預(yù)警

4.1 危險源（隱患）監(jiān)控

認(rèn)真落實“先抽后采、監(jiān)測監(jiān)控、以風(fēng)定產(chǎn)”的瓦斯治理十二字方針，切實把防治瓦斯的各項管理規(guī)定及瓦斯治理措施落到實處。不斷提高“一通三防”現(xiàn)代化水平，努力提高抗御瓦斯災(zāi)害的能力，防治瓦斯爆炸事故。防止瓦斯積聚可采取如下安全技術(shù)措施:（1）不斷完善礦井通風(fēng)系統(tǒng)，使通風(fēng)系統(tǒng)合理、穩(wěn)定、可靠，實行分區(qū)通風(fēng)。礦井、采區(qū)應(yīng)有足夠的風(fēng)量，采掘工作面配風(fēng)量滿足安全生產(chǎn)需要，消除采掘工作面不合理的串聯(lián)通風(fēng)。加強巷道貫通后的通風(fēng)管理和局部通風(fēng)管理工作，杜絕巷道出現(xiàn)無風(fēng)、微風(fēng)和局部通風(fēng)機出現(xiàn)循環(huán)風(fēng)現(xiàn)象。

（2）嚴(yán)格落實恢復(fù)通風(fēng)、排放瓦斯、停送電的安全措施。因臨時停電或其它原因局部通風(fēng)機停止運轉(zhuǎn)，在恢復(fù)通風(fēng)前，必須按《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定進(jìn)行瓦斯檢查，只有瓦斯?jié)舛确稀睹旱V安全規(guī)程》規(guī)定，方可人工開啟局部通風(fēng)機，恢復(fù)正常通風(fēng)，否則，必須制定瓦斯排放措施。

（3）排放瓦斯前必須制定專門的瓦斯排放措施，并按《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定進(jìn)行報批，嚴(yán)格按措施進(jìn)行排放。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查制度，杜絕空班、漏檢、假檢現(xiàn)象。巡回檢查人員要按規(guī)定時間、線路進(jìn)行檢查。

（5）礦井按規(guī)定配齊便攜式瓦斯報警儀。下井人員要按《規(guī)程》規(guī)定佩帶便攜式瓦斯報警儀。

（6）煤與半煤巖巷掘進(jìn)工作面、采煤工作面及瓦斯涌出異常的巖巷掘進(jìn)工作面必須設(shè)專職瓦斯檢查員跟班檢查瓦斯。

（7）加強礦井安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)的管理工作，保證系統(tǒng)完好正常運行。各采掘工作面和機電硐室等要按要求上齊、上全監(jiān)測探頭，瓦斯斷電功能做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、靈敏可靠。健全瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。

（8）充分利用先進(jìn)的通信技術(shù)發(fā)布礦井安全監(jiān)測信息，建立健全安全監(jiān)測信息發(fā)布管理制度，規(guī)定安全監(jiān)測信息發(fā)布流程；配齊安全監(jiān)測機房值班人員，保證安全監(jiān)測機房24小時有人值班，并應(yīng)確保監(jiān)測主機超限聲響報警功能正常。當(dāng)瓦斯超限時，應(yīng)立即停產(chǎn)，迅速采取措施處理。并及時將瓦斯超限的原因、處理情況、防范措施等反饋給調(diào)度室。

（9）建立完善瓦斯抽放系統(tǒng)。瓦斯抽放礦井采掘抽關(guān)系要合理，積極探索適合本礦井的瓦斯抽放技術(shù)、抽放工藝、抽放方法，抽放效果必須達(dá)到規(guī)定要求，方可布置工作面回采。要合理布置鉆場和鉆孔，提高礦井瓦斯抽放率，減小風(fēng)排瓦斯壓力。

（10）加強掘進(jìn)工作面瓦斯管理，消滅掘進(jìn)頭瓦斯事故。高瓦斯礦井必須完善“三專兩閉鎖”和雙風(fēng)機、雙電源自動切換裝置。

4.1.1完善和改進(jìn)瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)

（1）礦井安裝KJ95N型安全監(jiān)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)由中心站主備機、傳輸接口、聲光報警器、分站、傳輸線、傳感器等設(shè)備組成，系統(tǒng)具有當(dāng)?shù)睾瓦h(yuǎn)程瓦斯超限聲光報警、斷電功能，能夠自動診斷出系統(tǒng)的傳輸狀況、傳感器、分站等監(jiān)測故障，儲存監(jiān)測數(shù)據(jù)和歷史曲線，可輸出打印監(jiān)測報表。

（2）目前我礦采煤工作面、煤、半煤掘進(jìn)工作面、按照安全監(jiān)測AQ--1029行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)全部安裝瓦斯傳感器，能連續(xù)監(jiān)測工作面風(fēng)流中的瓦斯?jié)舛?。能實時顯示動態(tài)數(shù)據(jù)和圖像，根據(jù)歷史曲線分析瓦斯變化情況。

（3）局部通風(fēng)機全部安設(shè)局扇開停傳感器，正常監(jiān)測局扇運轉(zhuǎn)情況，杜絕掘進(jìn)工作面無計劃停風(fēng)現(xiàn)象的發(fā)生。

4.1.2 隱患人工排查

（1）煤礦井下采掘作業(yè)地點進(jìn)行巡回瓦斯檢查或?qū)Ｈ硕c檢查。（2）瓦斯檢查地點的設(shè)置、瓦斯檢查次數(shù)、檢查周期、瓦斯檢查方式，由礦技術(shù)負(fù)責(zé)人確定。

（3）瓦斯檢查員要嚴(yán)格按照確定的地點、次數(shù)、檢查方式進(jìn)行檢查，使用瓦斯智能巡檢系統(tǒng)，嚴(yán)禁空班漏檢和假檢。

（4）檢查瓦斯的次數(shù)為：采掘工作面，瓦斯檢查次數(shù)為每班不少于3次。采掘工作面瓦斯檢查的時間間隔要均勻，決不允許半班內(nèi)完成一班內(nèi)的檢查次數(shù)。

（5）瓦斯檢查牌板的懸掛位置：采煤工作面在回風(fēng)側(cè)距安全出口20m的巷道中（包括上、下隅角）；掘進(jìn)工作面在距迎頭50m的巷道中；有人工作的機電硐室在司機崗位處；無人工作的硐室在調(diào)節(jié)風(fēng)窗處；回風(fēng)道設(shè)在測風(fēng)站內(nèi)。

（6）瓦斯檢查時，要嚴(yán)格按規(guī)定操作，發(fā)現(xiàn)不安全隱患，要先消除隱患再進(jìn)行檢查。

（7）經(jīng)分析確定的不宜安排瓦斯檢查員檢查的地點，未經(jīng)礦井技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，不得擅自安排瓦斯檢查員進(jìn)入檢查瓦斯。

4.2 瓦斯事故的預(yù)防

嚴(yán)格執(zhí)行國家安監(jiān)總局和煤礦監(jiān)察局關(guān)于瓦斯隱患排查的規(guī)定，認(rèn)真落實“先抽后采、監(jiān)測監(jiān)控、以風(fēng)定產(chǎn)”的瓦斯治理十二字方針，切實把防治瓦斯的各項管理規(guī)定及瓦斯治理措施落到實處。不斷提高“一通三防”現(xiàn)代化水平，努力提高抗御瓦斯災(zāi)難的能力，防治瓦斯爆炸事故。

（1）搞好礦井開拓布局，合理布置巷道，不出現(xiàn)平面交叉巷道，杜絕不合理的串聯(lián)通風(fēng)、老塘通風(fēng)，建立合理穩(wěn)定可靠的通風(fēng)系統(tǒng)。

（2）根據(jù)生產(chǎn)接續(xù)，每月編制通風(fēng)作業(yè)計劃和瓦斯檢查點設(shè)置計劃，及時調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)，杜絕不合理的串聯(lián)通風(fēng)、老塘通風(fēng)、擴散通風(fēng)，消除無風(fēng)區(qū)、微風(fēng)區(qū)，保證各用風(fēng)地點風(fēng)量、風(fēng)速符合規(guī)程要求。

（3）加強局部通風(fēng)管理，特別是重點瓦斯管理區(qū)的局部通風(fēng)管理。采、掘供電必須分開。

掘進(jìn)工作面必須安裝雙風(fēng)機、雙電源，并能自動切換，每班試驗一次，實現(xiàn)風(fēng)電閉鎖裝置，人工復(fù)電，煤巷、半煤巷及長距離通風(fēng)地點的風(fēng)機必須安裝風(fēng)機開停量。

通風(fēng)機必須保證正常運轉(zhuǎn)，嚴(yán)禁隨意停開風(fēng)機，風(fēng)機必須指定專人看管。臨時停工地點不得停風(fēng)，必須有專人看管風(fēng)機，嚴(yán)禁隨意停開風(fēng)機，如需停止風(fēng)機運轉(zhuǎn)必須填寫“有計劃停風(fēng)報告單”報礦總工程師、通風(fēng)部門及有關(guān)部門審批，停風(fēng)時停止工作切斷電源，撤出人員，施工地點不得留有余炮，在全風(fēng)壓巷道口設(shè)置柵欄，嚴(yán)禁人員進(jìn)入。

有計劃停風(fēng)時必須根據(jù)現(xiàn)場情況編制安全措施，明確停電、停風(fēng)時間、原因、停風(fēng)前的準(zhǔn)備、停風(fēng)期間的安全保障、恢復(fù)通風(fēng)的步驟等內(nèi)容，明確責(zé)任人，確保落實。

無計劃停風(fēng)時，班組長必須立即命令停止工作撤出人員，切斷電源，同時匯報調(diào)度室，如兼職司機在10分鐘之內(nèi)無法恢復(fù)通風(fēng)時，班組長組織人員在全風(fēng)壓巷道口設(shè)好柵欄，切斷風(fēng)筒，安排專人看管風(fēng)機，禁止隨意啟動風(fēng)機和人員進(jìn)入停風(fēng)區(qū)。

使用局部通風(fēng)機的施工單位必須制定局部通風(fēng)機無計劃停風(fēng)安全措施，并納入施工作業(yè)規(guī)程中。

（4）嚴(yán)格瓦斯管理，防止瓦斯事故。

嚴(yán)格瓦斯檢查員管理，對重點瓦斯管理區(qū)采掘工作面，必須配備專職瓦檢員。嚴(yán)格瓦斯檢查制度，按規(guī)定檢查瓦斯，杜絕空班漏檢、弄虛作假、偽造數(shù)據(jù)，瓦斯檢查做到“三對口”。

礦技術(shù)人員、爆破工、采掘區(qū)隊長、綜合工區(qū)區(qū)隊長、班組長、采煤機司機、綜掘機司機、安全監(jiān)測工、流動電鉗工下井時必須佩帶便攜式瓦斯報警儀。

采掘工作面必須配備便攜式瓦斯報警儀，按規(guī)定懸掛，并處于常開狀態(tài)。采煤工作面、煤巷、半煤巷掘進(jìn)工作面必須安裝靈敏可靠的瓦斯傳感器，斷點范圍符合要求，在礦井、采區(qū)回風(fēng)安設(shè)風(fēng)速傳感器，掘進(jìn)工作面主備風(fēng)機安設(shè)開停量，主要進(jìn)回風(fēng)風(fēng)門安設(shè)開關(guān)量。對各種傳感器要及時維護(hù)、標(biāo)校，確保靈敏可靠。

礦井的總回風(fēng)道或一翼回風(fēng)流中瓦斯或二氧化碳濃度超過0.7％時，必須報告礦總工程師，查明原因進(jìn)行處理。采區(qū)回風(fēng)道及采掘工作面的回風(fēng)道風(fēng)流中瓦斯?jié)舛瘸^1％或二氧化碳超過1.5％時都必須停止作業(yè)，撤出人員，由礦總工程師負(fù)責(zé)采取措施進(jìn)行處理；采掘工作面風(fēng)流中瓦斯?jié)舛瘸^1％時，必須停止用電鉆打眼，放炮地點20米以內(nèi)風(fēng)流中的瓦斯?jié)舛冗_(dá)到0.8％時嚴(yán)禁放炮。

停風(fēng)的掘進(jìn)工作面恢復(fù)通風(fēng)前首先檢查瓦斯，瓦斯重點區(qū)掘進(jìn)工作面停風(fēng)超過2小時，非瓦斯重點區(qū)超過8小時，恢復(fù)通風(fēng)時由救護(hù)隊探查，在規(guī)定時間內(nèi)由專職瓦斯檢查員進(jìn)行探查，只有停風(fēng)區(qū)中氧氣濃度不低于18%，最高瓦斯?jié)舛炔怀^1％，最高二氧化碳濃度不超過1.5％，且局部通風(fēng)機及其開關(guān)附近10米內(nèi)風(fēng)流中的瓦斯?jié)舛榷疾怀^0.5%時方可直接恢復(fù)通風(fēng)，否則必須寫出措施，在總工程師指揮下由救護(hù)隊排放瓦斯。

恢復(fù)已封閉的停工區(qū)或工作面接近這些地點時，必須事先排出其中積聚的瓦斯，排放瓦斯前，應(yīng)制定安全措施，在礦總工程師的指揮下由救護(hù)隊排放瓦斯。

啟封盲巷或舊巷時，必須先檢查瓦斯，當(dāng)巷道內(nèi)瓦斯不超過1％，二氧化碳不超過1.5％時，可由通風(fēng)部門直接恢復(fù)通風(fēng)，否則必須寫出措施在總工的指揮下，排放瓦斯。

瓦斯檢查員發(fā)現(xiàn)瓦斯超限或瓦斯異常時要立即通知施工單位停止作業(yè)，撤出人員，并立即匯報調(diào)度室和通防部門，報總工程師采取措施處理，上井后填寫瓦斯超限(異常)報告單。

當(dāng)掘進(jìn)迎頭預(yù)透盲巷、舊巷或其他巷道時地測部門必須在掘進(jìn)工作面距貫通地點50m前,其它掘進(jìn)工作面距貫通地點20m前，開門點距貫通點的距離小于20m開門前，地測部門必須向礦總工程師匯報，并下達(dá)“巷道預(yù)透通知單”。通風(fēng)部門接“巷道預(yù)透通知單”后編制巷道貫通通防安全措施，并做好調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)的準(zhǔn)備工作。只有在被貫通的巷道瓦斯?jié)舛仍?％以下，二氧化碳濃度在1.5％以下時方可貫通。否則，必須按規(guī)定排放瓦斯。

（5）加強放炮管理

放炮必須嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”、“放炮三保險”和“三人聯(lián)鎖”制度。各煤層工作面必須使用取得產(chǎn)品許可證的煤礦許用炸藥和煤礦許用雷管。使用毫秒延期雷管時最后一段的延期時間不準(zhǔn)超過130毫秒。

嚴(yán)禁裸露爆破，不準(zhǔn)打淺眼放小炮，短母線放炮。

在掘進(jìn)工作面中，一次裝藥必須全部一次起爆，在回采工作中可以采用分組裝藥，但一組裝藥必須一次起爆，杜絕一次定炮，多次起爆的現(xiàn)象。嚴(yán)禁在一個工作面使用兩臺以上放炮器同時放炮。

定炮使用水炮泥、封滿封泥，對無封泥、封泥不足或不嚴(yán)的炮眼，嚴(yán)禁放炮，嚴(yán)禁用煤粉、塊狀材料或其他可燃性材料做炮眼（封）泥。

（6）井下燒焊必須填寫《井下燒焊報告單》，由礦長批準(zhǔn)后方可在井下指定地點進(jìn)行燒焊工作，專人監(jiān)護(hù)，并按規(guī)定檢查瓦斯。

（7）嚴(yán)格電器管理，杜絕電器失爆。

（8）密閉墻前禁放物料，人員嚴(yán)禁在密閉前逗留，嚴(yán)禁打開柵欄進(jìn)入盲巷。（9）三采擴大區(qū)的四層工作面、地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜、瓦斯相對涌出量較高、高氮低氧，回采過程中嚴(yán)禁帶采煤柱。

4.3 預(yù)警行動

（1）瓦斯檢查員發(fā)現(xiàn)瓦斯超限或瓦斯異常時要立即通知施工單位停止作業(yè)，撤出人員，并立即匯報調(diào)度室和通防部門，報總工程師采取措施處理，上井后填寫瓦斯超限(異常)報告單。

（2）當(dāng)采煤工作面上（下）隅角瓦斯?jié)舛瘸^1%時：必須安裝使用專用抽出式風(fēng)機抽排上（下）隅角瓦斯，抽出式風(fēng)機必須有專人負(fù)責(zé)，保證正常運轉(zhuǎn)；當(dāng)抽出式風(fēng)機停止運轉(zhuǎn)，上（下）隅角瓦斯?jié)舛瘸^1.5%時，必須停止工作，撤出人員，切斷電源，進(jìn)行處理。（3）放炮必須嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”制度。由兼職瓦斯檢查員檢查瓦斯，當(dāng)瓦斯?jié)舛瘸^0.8%，應(yīng)停止工作，并匯報調(diào)度室及通風(fēng)部門，采取措施進(jìn)行處理。

（4）啟封盲巷（包括臨時密閉的掘進(jìn)工作面）或恢復(fù)舊巷工作時，必須探查瓦斯，當(dāng)巷道內(nèi)瓦斯?jié)舛炔怀^1%，CO2不超過1.5%時，可由通風(fēng)部門直接恢復(fù)通風(fēng)，否則必須按規(guī)定排放瓦斯。

4.3.1預(yù)警行動的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

按照《煤礦安全規(guī)程》對于井下不同地點瓦斯?jié)舛鹊膱缶怠嚯娭?、?fù)電值和斷電范圍的規(guī)定，執(zhí)行人工系統(tǒng)預(yù)警行動和監(jiān)控系統(tǒng)的預(yù)警響應(yīng)行動。

4.3.2 預(yù)警行動的執(zhí)行內(nèi)容

4.3.2.1查明原因，采取措施，進(jìn)行處理

（1）礦井總回風(fēng)巷一翼回風(fēng)巷中瓦斯或二氧化碳濃度超過0.7%時，必須立即查明原因，進(jìn)行處理。

（2）礦井必須有因停電和檢修主要通風(fēng)機停止運轉(zhuǎn)或通風(fēng)系統(tǒng)遭到破壞以后恢復(fù)通風(fēng)、排除瓦斯和送電的安全措施?；謴?fù)正常通風(fēng)后，所有受到停風(fēng)影響的地點，都必須經(jīng)過通風(fēng)、瓦斯檢查人員的檢查，證實無危險后，方可恢復(fù)工作。所有安裝電動機及其開關(guān)的地點附近20m的巷道內(nèi)，都必須檢查瓦斯，只有瓦斯?jié)舛确媳疽?guī)程規(guī)定時，方可開啟。

（3）臨時停工的地點，不得停風(fēng)；否則必須切斷電源，設(shè)置柵欄，揭示警標(biāo)，禁止人員進(jìn)入，并向礦調(diào)度室報告。

（4）正常工作和備用局部通風(fēng)機均失電停止運轉(zhuǎn)后，當(dāng)電源恢復(fù)時，正常工作的局部通風(fēng)機和備用局部通風(fēng)機均不得自行啟動，必須人工開啟局部通風(fēng)機。

（5）使用局部通風(fēng)機供風(fēng)的地點必須實行風(fēng)電閉鎖，保證當(dāng)正常工作的局部通風(fēng)機停止運轉(zhuǎn)或停風(fēng)后能切斷停風(fēng)區(qū)內(nèi)全部非本質(zhì)安全型電氣設(shè)備的電源。正常工作的局部通風(fēng)機故障，切換到備用局部通風(fēng)機工作時，該局部通風(fēng)機通風(fēng)范圍內(nèi)應(yīng)停止工作，排除故障；待故障被排除，恢復(fù)到正常工作的局部通風(fēng)后方可恢復(fù)工作。

（6）停風(fēng)區(qū)中瓦斯?jié)舛瘸^1.0%或二氧化碳濃度超過1.5%，必須進(jìn)行排放瓦斯。

4.3.2.2停止工作，撤出人員，采取措施，進(jìn)行處理。

（1）采區(qū)回風(fēng)巷、采掘工作面回風(fēng)巷風(fēng)流中瓦斯?jié)舛瘸^0.8%或二氧化碳濃度超過1.5%時，必須停止工作，撤出人員，采取措施，進(jìn)行處理。

（2）采掘工作面及其他作業(yè)地點風(fēng)流中瓦斯?jié)舛冗_(dá)到0.8%時，必須停止用電鉆打眼；爆破地點附近20m以內(nèi)風(fēng)流中瓦斯?jié)舛冗_(dá)到0.8%時，嚴(yán)禁爆破；采掘工作面風(fēng)流中二氧化碳濃度達(dá)到1.5%時，必須停止工作，撤出人員，查明原因，制定措施，進(jìn)行處理。

（3）開拓新水平的井巷第一次接近各開采煤層時，必須按掘進(jìn)工作面距煤層的準(zhǔn)確位置，在距煤層垂距10m以外開始打探煤鉆孔，鉆孔超前工作面的距離不得小于5m，并有專職瓦斯檢查工經(jīng)常檢查瓦斯。巖巷掘進(jìn)遇到煤線或接近地質(zhì)破壞帶時，必須有專職瓦斯檢查工經(jīng)常檢查瓦斯，發(fā)現(xiàn)瓦斯大量增加或其他異狀時，必須停止掘進(jìn)，撤出人員，進(jìn)行處理。

5信息報告程序 5.1 報警系統(tǒng)及程序

（1）礦預(yù)警和事故報告接警專用電話設(shè)在礦總調(diào)度室，重大事故災(zāi)害的預(yù)防與預(yù)警的工作職責(zé)納入礦應(yīng)急管理系統(tǒng)中，礦總調(diào)度室是預(yù)警管理和應(yīng)急救援指揮部常設(shè)機構(gòu)。

（2）調(diào)度員接到預(yù)警和事故報告匯報后，立即按照預(yù)警等級和事故響應(yīng)等級，通知相關(guān)負(fù)責(zé)人和有關(guān)單位。特別緊急的預(yù)警信息和事故報告要直接向主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)應(yīng)急管理部門報告。

（3）預(yù)警基本情況包括：①事故征兆發(fā)生的單位、時間、地點、可能發(fā)生的事故類型；②事故征兆發(fā)現(xiàn)的簡要經(jīng)過；③可能發(fā)生事故的發(fā)生原因初步判斷；④已采取的措施及當(dāng)前事?lián)岆U處置情況等，必要時附現(xiàn)場簡圖。

（4）事故報告的內(nèi)容包括：發(fā)生的事故類型、地點、災(zāi)害區(qū)域破壞情況、可能的影響范圍、波及的巷道、遇難遇險人數(shù)、以采取的自救互救和避災(zāi)措施以及現(xiàn)場通風(fēng)系統(tǒng)、瓦斯涌出等情況。

5.2 現(xiàn)場預(yù)警信息報告方式及處理 5.2.1人工系統(tǒng)

（1）專職瓦斯檢查員和佩帶經(jīng)標(biāo)校、檢查合格的瓦斯檢測儀器、儀表的其他人員，發(fā)現(xiàn)礦井中瓦斯?jié)舛冗_(dá)到報警值時，要立即匯報礦調(diào)度室，并繼續(xù)對超限區(qū)域進(jìn)行檢測。

（2）上述人員發(fā)現(xiàn)礦井中瓦斯?jié)舛冗_(dá)到規(guī)定的斷電值時，要立即匯報礦調(diào)度室實施斷電程序，要求停止超限區(qū)域的一切作業(yè)并撤離所有人員。瓦斯檢查人員要繼續(xù)對超限區(qū)域進(jìn)行檢測。

（3）調(diào)度室負(fù)責(zé)人要根據(jù)井下人員的匯報，按照要求立即核對情況、查明原因，采取措施使瓦斯?jié)舛然謴?fù)到正常狀態(tài)。如出現(xiàn)嚴(yán)重超限或瓦斯?jié)舛瓤焖僭龃螅⒓磪R報礦技術(shù)負(fù)責(zé)人，采取進(jìn)一步的預(yù)防處置措施。

5.2.2安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)

（1）安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)已按照規(guī)定在井下不同地點的瓦斯傳感器，設(shè)置告警值，告警時井下傳感器和地面主機同時發(fā)出聲光信號，告警信號同時通過遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)送到上一級監(jiān)測中心。

（2）必須按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的井下不同地點的瓦斯?jié)舛鹊臄嚯娭岛蛿嚯姺秶O(shè)置系統(tǒng)的斷電值和斷電范圍。根據(jù)斷電值觸發(fā)對應(yīng)超限區(qū)域的斷電開關(guān)，根據(jù)斷電范圍選擇對應(yīng)的一個或幾個開關(guān)斷電。

（3）安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)必須安裝饋電傳感器，斷電狀況要反饋地面主機，確系規(guī)定范圍已經(jīng)停電，同時饋電信息發(fā)送上一級監(jiān)測中心。（4）必須按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的井下不同地點的瓦斯復(fù)電濃度進(jìn)行復(fù)電。復(fù)電時必須由瓦斯檢查人員在場并經(jīng)人工瓦斯檢查，報告調(diào)度室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可人工復(fù)電。安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不得設(shè)置自動復(fù)電功能。

5.3 相關(guān)部門的通信、聯(lián)絡(luò)方式 5.3.1通信聯(lián)絡(luò)（見附表）5.3.2礦領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門

要建立礦相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、總工程師；調(diào)度室主任（副主任）、生產(chǎn)技術(shù)科（部）及負(fù)責(zé)人、總工程師辦公室及負(fù)責(zé)人、安全科（部）及負(fù)責(zé)人、設(shè)備管理科（部）及負(fù)責(zé)人、供應(yīng)科（部）及負(fù)責(zé)人、通信信息科（部）及負(fù)責(zé)人、供電科（部）及負(fù)責(zé)人等通信聯(lián)絡(luò)方式表，發(fā)至相關(guān)部門和下屬單位。

5.3.3值班和通信方式

（1）礦總調(diào)度室必須24小時有人值班，其他相關(guān)單位8～18點也必須有人值班，不得空班、漏班。

（2）礦長、副礦長、礦總工程師、及科（部、室）部門負(fù)責(zé)人手機必須24小時開機，不得停機。

（3）如有事離開礦機關(guān)所在地，必須委派相關(guān)人員作為應(yīng)急事件處置臨時負(fù)責(zé)人。臨時負(fù)責(zé)人的手機必須24小時開機，不得停機。

5.4 相互認(rèn)可的通告、報警形式和內(nèi)容

（1）對電話形式的預(yù)警和事故報告，礦總調(diào)度室值班要作好電話記錄，力求記錄準(zhǔn)確、完整。井下相關(guān)人員上井后要填寫詳細(xì)的報告，如瓦斯、煤塵、礦壓、風(fēng)速、二氧化碳、水位、涌水量等記錄表。

（2）監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)（含瓦斯監(jiān)測監(jiān)控、產(chǎn)量監(jiān)測、人員監(jiān)測等）的報告以監(jiān)測系統(tǒng)記錄的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，不得對數(shù)據(jù)進(jìn)行修改。

（3）預(yù)警預(yù)防及事故處置措施以礦領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)的礦調(diào)度通知形式下達(dá)。緊急情況時可先執(zhí)行電話或口頭通知，電話或口頭通知必須得到相關(guān)負(fù)責(zé)人的授權(quán)，事后需補簽書面調(diào)度通知。

5.5 出現(xiàn)明顯事故征兆時應(yīng)急響應(yīng)人員向外求援的方式

（1）發(fā)現(xiàn)明顯事故預(yù)兆時，現(xiàn)場人員都應(yīng)立即向礦調(diào)度報告并將人員撤離至事故災(zāi)害威脅區(qū)域外。

（2）礦調(diào)度應(yīng)按照事故報告程序進(jìn)行匯報，并請求專業(yè)應(yīng)急搶險隊伍進(jìn)行處置。

（3）出現(xiàn)明顯事故征兆現(xiàn)場的人員在立即報告和向外求援的同時，要做好自救、互救和避災(zāi)的一切準(zhǔn)備。

（4）求援聯(lián)系方式一般為電話，當(dāng)發(fā)生事故通訊不通時，可以采用敲擊管路、大聲叫喊等方式與救援人員進(jìn)行聯(lián)系。

6應(yīng)急處置 6.1響應(yīng)分級

按照事故災(zāi)難的可控性、嚴(yán)重程度和影響范圍，礦山事故應(yīng)急響應(yīng)級別分為Ⅰ級（特別重大事故）響應(yīng)、Ⅱ級（重大事故）響應(yīng)、Ⅲ級（較大事故）響應(yīng)、Ⅳ級（一般事故）響應(yīng)等。

（1）Ⅰ級響應(yīng)

造成或可能造成30人以上死亡，或造成100人以上中毒、重傷，或造成1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失，或特別重大社會影響等。

（2）Ⅱ級響應(yīng)

造成或可能造成10～29人死亡，或造成50～100人中毒、重傷，或造成0.5～1億元直接經(jīng)濟(jì)損失，或重大社會影響等。

（3）Ⅲ級響應(yīng)

造成或可能造成3～9人死亡，或造成30～50人中毒、重傷，或直接經(jīng)濟(jì)損失較大、或較大社會影響等。

（4）Ⅳ級響應(yīng) 造成或可能造成1～3人死亡，或造成30人以下中毒、重傷，或一定社會影響等。

6.2 響應(yīng)程序 6.2.1基本程序

執(zhí)行國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局頒布的《礦山事故災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定的應(yīng)急響應(yīng)程序：

（1）發(fā)生特別重大事故，執(zhí)行Ⅰ級應(yīng)急響應(yīng)。事故信息分別報送屬地各級人民政府及職能部門、國家安全生產(chǎn)管理總局。啟動國家總局、省人民政府及以下各級政府《礦山事故災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案》及事故企業(yè)應(yīng)急預(yù)案。

（2)發(fā)生重大事故，執(zhí)行Ⅱ級應(yīng)急響應(yīng)。事故信息分別報送屬地省、地（市、州）、縣人民政府及職能部門。啟動省人民政府以下各級政府《礦山事故災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案》及事故企業(yè)應(yīng)急預(yù)案。

(3)發(fā)生較大事故，執(zhí)行Ⅲ級應(yīng)急響應(yīng)。事故信息分別報送屬地地（市）、縣人民政府及職能部門。啟動屬地地（市）、縣人民政府《礦山事故災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案》及事故企業(yè)應(yīng)急預(yù)案。

(4)發(fā)生一般事故，執(zhí)行Ⅳ級應(yīng)急響應(yīng)。事故信息分別報送屬縣人民政府及職能部門。啟動屬地縣人民政府《礦山事故災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案》及事故企業(yè)應(yīng)急預(yù)案。

6.2.2執(zhí)行上一級管理部門關(guān)于分級響應(yīng)、擴大響應(yīng)的響應(yīng)程序。6.2.3本礦按照下列程序進(jìn)行反響：

井下發(fā)生瓦斯爆炸事故后，現(xiàn)場人員迅速佩帶自救器，現(xiàn)場區(qū)隊長、班組長或瓦斯檢查員、安全檢查員要組織和指揮遇險人員迅速撤離災(zāi)區(qū)，同時利用最便捷的通訊方式向礦調(diào)度室報告。當(dāng)調(diào)度室接到井下瓦斯爆炸事故的匯報后，要立即啟動應(yīng)急處置措施：立即撤出災(zāi)區(qū)人員和停止災(zāi)區(qū)供電（掘進(jìn)巷道發(fā)生火災(zāi)和爆炸不能停局扇）→同時按本礦井應(yīng)急預(yù)案規(guī)定的順序通知礦長、總工程師等有關(guān)人員→立即向公司調(diào)度室匯報（獨立煤礦要立即向政府相關(guān)部門報告）→召請礦山救援大隊（事故礦專業(yè)救援隊先行下井救援）→在屬地政府的領(lǐng)導(dǎo)下啟動現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部→派遣偵查小分隊進(jìn)行災(zāi)情偵察、人員救治→進(jìn)行災(zāi)害的初步評估→指揮部根據(jù)災(zāi)情制定救援方案→救援隊現(xiàn)場搶險救災(zāi)直至災(zāi)情消除、恢復(fù)正常生產(chǎn)。

6.3 處置措施 6.3.1處置基本要求

當(dāng)?shù)V調(diào)度室接到井下瓦斯爆炸事故的報告后，應(yīng)立即責(zé)令撤出災(zāi)區(qū)人員和停止災(zāi)區(qū)供電；同時立即通知礦主要負(fù)責(zé)人，并立即向分公司和公司主要負(fù)責(zé)人報告（獨立煤礦要直接向?qū)俚孛旱V安全監(jiān)察部門和煤炭行業(yè)管理部門報告），根據(jù)災(zāi)難程度，確定響應(yīng)等級并啟動預(yù)案；按礦井應(yīng)急預(yù)案規(guī)定的程序序通知主要領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)負(fù)責(zé)人等有關(guān)人員；啟動搶險救災(zāi)指揮部并立即向上級安全生產(chǎn)管理部門匯報；分析災(zāi)情、制定災(zāi)區(qū)偵查方案；召請礦山救援隊；派遣救援隊員進(jìn)入災(zāi)區(qū)探查和實施救援；指揮部根據(jù)災(zāi)區(qū)情況制定救援方案；救援隊現(xiàn)場救援直至災(zāi)情消除；恢復(fù)正常生產(chǎn)。

6.3.2瓦斯事故處置的決策要點

獲悉井下發(fā)生爆炸后，現(xiàn)場應(yīng)急指揮部應(yīng)利用一切可能的手段了解災(zāi)情，判斷災(zāi)情的發(fā)展趨勢，及時果斷地做出決定，下達(dá)救援命令。

（1）必須了解和掌握的瓦斯爆炸事故災(zāi)情信息：

爆炸地點及事故波及范圍；人員分布及其傷亡情況；通風(fēng)情況（風(fēng)量大小、風(fēng)流方向、通風(fēng)設(shè)施的損壞情況等）；災(zāi)區(qū)氣體情況是否發(fā)生火災(zāi)及火災(zāi)范圍；主要通風(fēng)機的工作情況（是否正常運轉(zhuǎn)，防爆門是否被吹開、損壞，風(fēng)機房水柱計讀數(shù)是否發(fā)生變化等）。

（2）必須分析判斷災(zāi)害的內(nèi)容

根據(jù)災(zāi)區(qū)通風(fēng)情況和風(fēng)機房水柱計讀數(shù)值變化情況，判斷通風(fēng)系統(tǒng)破壞程度。H2O柱比正常通風(fēng)時數(shù)值增大時，說明災(zāi)區(qū)巷道冒頂垮落，通風(fēng)系統(tǒng)被阻。H2O柱比正常通風(fēng)時數(shù)值小時，說明通風(fēng)設(shè)施遭到破壞，災(zāi)區(qū)風(fēng)流短路，可能是爆炸后引起火災(zāi)，高溫?zé)煔馍闲袨橹?，風(fēng)流中產(chǎn)生火風(fēng)壓使通風(fēng)機風(fēng)壓降低。

是否會產(chǎn)生連續(xù)爆炸

若爆炸后產(chǎn)生冒頂，風(fēng)道被阻塞，風(fēng)量減少，繼續(xù)有瓦斯涌出，并存在高溫?zé)嵩?，則有可能產(chǎn)生再次爆炸。

能否誘發(fā)火災(zāi)

根據(jù)綜合信息及氣體分析化驗結(jié)果做出判斷。爆炸有無煤塵參與

根據(jù)礦煤塵防治和煤塵沉積狀況，CO、CO2濃度監(jiān)測狀況來分析判斷。可能影響的范圍 根據(jù)綜合信息做出判斷。

（3）必須做出決定并下達(dá)的救援命令 撤出災(zāi)區(qū)和井下所有人員。

切斷災(zāi)區(qū)電源（局部通風(fēng)機電源視情況而定）。立即通知礦山救援隊。向上級主管部門匯報災(zāi)情。

成立搶險救援指揮部，依據(jù)應(yīng)急預(yù)案制定完善的現(xiàn)場救援方案。根據(jù)現(xiàn)場情況保證主要通風(fēng)機和空氣壓縮機正常運轉(zhuǎn)。清點井下人員，控制入井人員。

按照救援方案布置救援隊搶救遇險人員，偵察災(zāi)情、撲滅火災(zāi)、恢復(fù)通風(fēng)系統(tǒng)，防止再次爆炸。

準(zhǔn)備救援物資，維護(hù)好事故現(xiàn)場秩序，做好搶救傷員準(zhǔn)備工作。6.3.3瓦斯爆炸事故現(xiàn)場處置

基本原則：現(xiàn)場人員要積極開展自救和互救，利用“三條線”生命建設(shè)設(shè)施進(jìn)行自救；救援人員積極搶救遇險人員；對充滿爆炸煙霧的巷道恢復(fù)通風(fēng)；搶救人員及時清理堵塞物；撲滅因爆炸產(chǎn)生的火災(zāi)。（1）選擇最短的路線，以最快的速度到達(dá)人員最多的地點進(jìn)行偵察、搶救。其方法：一是沿回風(fēng)方向進(jìn)入災(zāi)區(qū)；二是沿進(jìn)風(fēng)方向進(jìn)入災(zāi)區(qū)。選擇哪條路線進(jìn)入災(zāi)區(qū)要根據(jù)實際情況來判斷。救護(hù)力量少時，要沿進(jìn)風(fēng)方向進(jìn)入災(zāi)區(qū)，因為在空氣新鮮的巷道前進(jìn)，對保持救護(hù)隊的戰(zhàn)斗力，減少隊員的體力消耗有利。如果瓦斯爆炸后，進(jìn)風(fēng)巷道垮塌、冒頂和堵塞，一時難以清理、維修，也可沿回風(fēng)方向進(jìn)入災(zāi)區(qū)，但在回風(fēng)中行進(jìn)，有煙霧和有毒氣體的威脅，救護(hù)隊員的行進(jìn)速度較慢，但是回風(fēng)往往也是遇險人員較集中的地點，救護(hù)力量多時，可以同時從進(jìn)、回風(fēng)兩側(cè)派人進(jìn)入。

（2）迅速恢復(fù)災(zāi)區(qū)通風(fēng)。采取一切可能的措施，迅速恢復(fù)災(zāi)區(qū)的通風(fēng)，排除爆炸產(chǎn)生的煙霧和有毒氣體，讓新鮮空氣不斷供給災(zāi)區(qū)，是搶救遇險人員最有效的方法，但在恢復(fù)通風(fēng)前，必須查明有無火源存在，否則會再次引起爆炸?；謴?fù)掘進(jìn)巷道的通風(fēng)，建議采用“一次恢復(fù)，遠(yuǎn)距離啟動”的辦法，具體操作是：由救護(hù)隊員戴機在巷道內(nèi)接好風(fēng)筒（由于巷道內(nèi)缺氧，即使有高濃度瓦斯存在、有火源存在，也不會爆炸），然后，所有人員撤至安全區(qū)域，實行遠(yuǎn)距離啟動局部通風(fēng)機恢復(fù)通風(fēng)，既使有再次爆炸的可能，也能確保救災(zāi)人員的安全。

（3）反風(fēng)。在緊急搶救遇險人員的情況下，爆炸產(chǎn)生的大量有毒有害氣體，嚴(yán)重威脅回風(fēng)方向的工作人員時，在確認(rèn)進(jìn)風(fēng)方向的人員已安全撤退的情況下，可考慮反風(fēng)。但必須十分慎重。不經(jīng)周密分析，盲目行動，往往會造成事故的擴大。

（4）清除災(zāi)區(qū)巷道的堵塞物。瓦斯爆炸后發(fā)生冒頂，造成巷道的堵塞，影響救護(hù)隊員進(jìn)行偵察搶救時，應(yīng)考慮清理堵塞物的時間。若巷道堵塞嚴(yán)重，救護(hù)隊員在短時間不能清除時，應(yīng)考慮其他盡快恢復(fù)通風(fēng)救人的可行方法，同時要恢復(fù)堵塞區(qū)外的通風(fēng)，讓不佩帶呼吸器的人員能夠參加此項工作，救護(hù)隊員要在旁進(jìn)行監(jiān)護(hù)并做好準(zhǔn)備，一旦通路打開，立即進(jìn)入災(zāi)區(qū)搶救遇險人員。

（5）撲滅爆炸引起的火災(zāi)。為了搶救遇險人員，防止事故蔓延和擴大，在災(zāi)區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)火災(zāi)或殘留火源，應(yīng)立即撲滅，火勢很大，一時難以撲滅時，應(yīng)制止火焰向遇險人員所在地點蔓延，特別是火源地點附近有瓦斯積聚的盲巷，待遇險人員全部救出后，再進(jìn)行滅火工作，火區(qū)內(nèi)有遇險人員時，應(yīng)全力滅火?；饎萏卮?，并有引起瓦斯爆炸危險，用直接滅火法不能撲滅，并確認(rèn)火區(qū)內(nèi)遇險人員已死亡無法救出時，可考慮先對火區(qū)進(jìn)行封閉，控制火勢，待火災(zāi)熄滅后，再尋找遇難人員尸體。

（6）發(fā)生連續(xù)爆炸時，為了搶救遇險人員或封閉災(zāi)區(qū)，救護(hù)隊指戰(zhàn)員在緊急情況下，也可利用兩次爆炸的間隔時間進(jìn)行，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視通風(fēng)和瓦斯情況，并認(rèn)真掌握兩次連續(xù)爆炸中間隔的規(guī)律，考慮在災(zāi)區(qū) 往返的時間，當(dāng)間隔時間不允許時，不能進(jìn)入災(zāi)區(qū)。否則，難以保證救護(hù)人員的安全，在搶救事故中，要防止擴大事故、增加傷亡。

（7）最先到達(dá)事故礦井的小隊，擔(dān)負(fù)搶救遇險人員和災(zāi)區(qū)偵察任務(wù)，在煤塵大、煙霧濃的情況下進(jìn)行偵察時，救護(hù)隊員應(yīng)沿巷道或斜線用探險棍分段式前進(jìn)，隊員之間要用聯(lián)絡(luò)繩聯(lián)結(jié),發(fā)現(xiàn)還有可能救治的遇險人員，應(yīng)積極搶救并迅速救出災(zāi)區(qū);發(fā)現(xiàn)已死亡的遇難人員，應(yīng)標(biāo)明位置，繼續(xù)向前偵察，偵察行進(jìn)中，應(yīng)在巷道交叉口設(shè)明顯的路標(biāo),防止返回時走錯路線,偵察工作要仔細(xì)認(rèn)真,凡走過的巷道要標(biāo)注留名,并繪出偵察線路示意圖,除搶救遇險人員外，還應(yīng)分工明確,特別偵察火源、瓦斯以及爆炸點的情況，頂板冒落范圍、支架、水管、風(fēng)管、電氣設(shè)備、局部風(fēng)機、通風(fēng)構(gòu)筑物的位置、倒向，爆炸生成物的流動方向及其蔓延情況，災(zāi)區(qū)風(fēng)量分布，風(fēng)流方向，災(zāi)區(qū)氣體成分等，并作好記錄，供救災(zāi)指揮部研究全面搶救方案;小隊?wèi)?yīng)按規(guī)定時間原路返回,如果不能原路返回,應(yīng)經(jīng)布置偵察任務(wù)的指揮員同意.如果沒有按時返回或通訊中斷,待機小隊立即進(jìn)入救援.（8）第二個到達(dá)事故礦井的小隊?wèi)?yīng)配合第一小隊完成搶救人員和偵察災(zāi)區(qū)的任務(wù)，或是根據(jù)指揮部的命令擔(dān)負(fù)待機任務(wù)，待機地點應(yīng)選在距災(zāi)區(qū) 最近，有新鮮空氣處，做好緊急救人的準(zhǔn)備工作。6.3.4恢復(fù)正常狀態(tài)的條件和程序

（1）事故處置任務(wù)完成、次生災(zāi)害也已消除后，按照《恢復(fù)正常狀態(tài)的條件和程序》進(jìn)行應(yīng)急恢復(fù)管理，只有完全達(dá)到恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)現(xiàn)場驗收后才能恢復(fù)生產(chǎn)。

（2）恢復(fù)通風(fēng)設(shè)施時，必須遵循“先大后小，先主后次”的原則，首先恢復(fù)主要的、最容易恢復(fù)的通風(fēng)設(shè)施。損壞嚴(yán)重，一時難以恢復(fù)的通風(fēng)設(shè)施可用臨時設(shè)施代替?；謴?fù)獨頭通風(fēng)時，除將通風(fēng)機安在新鮮空氣處外，應(yīng)按排放瓦斯的要求進(jìn)行。

第五篇：5.11四川省瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告及處理辦法

四川省瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司

“5?11”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告

日前，國家煤礦安全監(jiān)察局批復(fù)《瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司“5?11”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查處理意見》，經(jīng)省政府同意，已經(jīng)批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予發(fā)布。

四川省瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司

“5?11”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告

2013年5月11日14時15分，瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司發(fā)生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受傷（其中8人重傷），直接經(jīng)濟(jì)損失3747萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，李克強總理、馬凱副總理、王勇國務(wù)委員等黨和國家領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示。國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁立即率國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤監(jiān)局局長付建華及有關(guān)同志連夜趕赴事故現(xiàn)場，傳達(dá)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示，指導(dǎo)事故搶險救援工作。四川省人民政府省長魏宏、副省長劉捷，瀘州市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志迅速率有關(guān)部門人員趕赴事故現(xiàn)場，全力組織搶險救援。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，5月12日，四川省人民政府決定成立由四川省安全監(jiān)管局、四川煤監(jiān)局局長孫建軍為組長，省安全監(jiān)管局、四川煤監(jiān)局、省經(jīng)濟(jì)和信息化委、公安廳、監(jiān)察廳、國土資源廳、省總工會、省政府應(yīng)急辦、省工商局、省能源局、瀘州市人民政府組成的“瀘州市瀘縣桃子溝煤礦5?11重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請四川省人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入井下勘查事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料，聽取專家組對事故直接原因的分析鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

桃子溝煤業(yè)有限公司違法違規(guī)組織生產(chǎn)的3111采煤工作面6支巷采煤作業(yè)點區(qū)域處于無風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)，瓦斯積聚達(dá)到爆炸濃度；放炮后，殘藥燃燒，引爆積聚瓦斯。

（二）間接原因

1、桃子溝煤業(yè)有限公司

（1）違反《安全生產(chǎn)法》第十六條的規(guī)定，非法組織生產(chǎn)，蓄意逃避監(jiān)管。發(fā)生事故的3111采煤工作面不屬于礦井技改擴建設(shè)計開采范圍；不屬于批準(zhǔn)的礦井?dāng)U建工程聯(lián)合試運行工作面；不屬于瀘縣安全監(jiān)管局核準(zhǔn)的采煤工作面。為逃避監(jiān)管，該礦采用“兩本賬”、“兩張圖”，不發(fā)放作業(yè)人員定位系統(tǒng)識別卡，不安設(shè)安全監(jiān)控系統(tǒng)，躲避檢查；采取提前封閉、設(shè)置柵欄等手段掩蓋工作面生產(chǎn)作業(yè)跡象。

（2）3111采煤工作面通風(fēng)管理混亂

3111采煤工作面部署采用明令淘汰、禁止的多支巷非正規(guī)采煤方法，通風(fēng)系統(tǒng)不合理，通風(fēng)設(shè)施不可靠。一是工作面采用多支巷前進(jìn)式開采，導(dǎo)致各作業(yè)點為大串聯(lián)通風(fēng)。二是各支巷多點采煤同時平行作業(yè)，放炮后煤炭堆積，造成通風(fēng)斷面減小，風(fēng)量不穩(wěn)定。三是控風(fēng)設(shè)施不可靠，3111工作面中間運輸巷為單道風(fēng)門，且下面有刮板輸送機通過。四是各支巷無控風(fēng)設(shè)施，20條支巷均為角聯(lián)通風(fēng)；采煤工作面作業(yè)點推進(jìn)度不一致，造成無風(fēng)微風(fēng)。

各作業(yè)點無風(fēng)微風(fēng)作業(yè)。3111采煤工作面總回風(fēng)量為147m3/min，分布到22條支巷，風(fēng)量、風(fēng)速均低于規(guī)定。

（3）現(xiàn)場管理混亂

瓦斯管理不到位。3111采煤工作面配備2個瓦斯檢驗工，不足以滿足22個作業(yè)點瓦斯檢查需要。安全監(jiān)控缺失，未設(shè)置安全監(jiān)控系統(tǒng)及相關(guān)傳感器。

火工產(chǎn)品管理混亂。未嚴(yán)格執(zhí)行炸藥、雷管領(lǐng)退制度。炸藥和雷管在工作面隨意亂放。

違規(guī)爆破。工作面爆破時未使用炮泥和水泡泥封孔；部分爆破作業(yè)未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖”放炮制度；各支巷在岔口處放炮，安全距離不足，放炮母線固定鋪設(shè)，且爆破時未撤除鄰近支巷的作業(yè)人員。

現(xiàn)場生產(chǎn)組織混亂。工作面采高0.3m，各支巷采煤作業(yè)點單獨計量計價，采煤作業(yè)點推進(jìn)度不一致；巷道斷面小且不規(guī)則，無支護(hù)，充填不及時。

（4）職工培訓(xùn)不到位

部分職工安全意識淡薄，部分作業(yè)人員自救器懸掛在支巷外，未隨身攜帶；未組織工人開展災(zāi)害應(yīng)急演練，部分工人不會使用自救器，發(fā)生瓦斯事故，部分工人向回風(fēng)巷撤離。

2、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門

（1）瀘縣安全監(jiān)管局履行煤礦日常安全監(jiān)管不力，開展打擊煤礦非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為（以下簡稱“打非治違”）工作流于形式，對桃子溝煤業(yè)有限公司日常監(jiān)督檢查走過場，未發(fā)現(xiàn)該礦非法違法組織生產(chǎn)問題；2013年3月節(jié)后復(fù)產(chǎn)驗收把關(guān)不嚴(yán)，在該礦的排水工程沒有全部完工的情況下同意其恢復(fù)試生產(chǎn)；連續(xù)兩任駐礦安監(jiān)員（2011年至2013年）均收受礦方數(shù)量不等的現(xiàn)金，嚴(yán)重失職；疏于駐礦安監(jiān)員管理，對駐礦安監(jiān)員失職瀆職的行為失察；對福集鎮(zhèn)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作指導(dǎo)和督查不到位。

（2）瀘州市安全監(jiān)管局履行煤礦日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，組織開展煤礦“打非治違”和日常監(jiān)督檢查工作不力，對該礦非法違法生產(chǎn)等問題失察；指導(dǎo)、監(jiān)督瀘縣煤礦安全生產(chǎn)工作不力。

3、煤炭行業(yè)管理部門

（1）瀘縣經(jīng)信局履行煤炭行業(yè)管理職責(zé)不力，開展打擊煤礦“打非治違”工作流于形式，對桃子溝煤業(yè)有限公司技改擴建工程進(jìn)度和安全管理不到位，對該礦非法組織生產(chǎn)行為失察。

（2）瀘州市經(jīng)濟(jì)和信息化委未正確履行煤炭行業(yè)管理職責(zé)，組織開展煤礦“打非治違”和日常監(jiān)督檢查工作不力，對該礦在批復(fù)技改區(qū)域外非法違法組織生產(chǎn)的行為失察；驗收和審查把關(guān)不嚴(yán)，2012年9月在該礦的排水工程沒有全部完工的情況下批復(fù)同意試生產(chǎn)。

4、國土資源部門

瀘縣國土資源局2011年3月在未組織人員實地調(diào)查核實的情況下，輕信礦方描述，為事故煤礦出具了與事實不符的《關(guān)于瀘縣桃子溝煤礦資源儲（量）變動情況說明》，為企業(yè)變更采煤區(qū)域提供了方便。此次事故就發(fā)生在當(dāng)時證明為采空區(qū)的區(qū)域內(nèi)。

5、地方黨委、政府

（1）福集鎮(zhèn)黨委和鎮(zhèn)政府貫徹落實上級黨委、政府關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作的部署和要求不力，福集鎮(zhèn)政府安辦對轄區(qū)內(nèi)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作流于形式，未發(fā)現(xiàn)桃子溝煤業(yè)有限公司在批復(fù)的技改區(qū)域外非法違法生產(chǎn)問題；福集鎮(zhèn)黨委對鎮(zhèn)政府履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促不到位，對分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室負(fù)責(zé)人履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位。

（2）瀘縣縣委、縣政府貫徹落實黨和國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)不到位。瀘縣人民政府組織開展煤礦“打非治違”工作不深入，多次組織檢查均未發(fā)現(xiàn)桃子溝煤業(yè)有限公司在批復(fù)的技改區(qū)域外非法違法生產(chǎn)問題。瀘縣縣委、縣政府對有關(guān)職能部門和福集鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促檢查不力，對黨員干部監(jiān)督管理不到位。

（3）瀘州市人民政府貫徹落實國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對瀘縣人民政府及市政府有關(guān)職能部門煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司“5.11”重大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。

二、防范措施

各產(chǎn)煤市、縣級人民政府及有關(guān)部門、煤礦企業(yè)要認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會堅持科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展的重要意義，堅決貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，嚴(yán)格執(zhí)行黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，深刻吸取這次事故教訓(xùn)，從以下幾個方面切實加強和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作：

（一）扎實推進(jìn)煤礦“打非治違”專項行動。

地方各級人民政府應(yīng)把“打非治違”工作作為抓安全生產(chǎn)的“抓手”，切實加強領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)一步加強縣、鄉(xiāng)兩級政府“打非治違”責(zé)任，桃子溝煤業(yè)有限公司在批復(fù)區(qū)域外的非法違法生產(chǎn)問題，不是個案，應(yīng)引起各級各部門的高度重視，切實吸取教訓(xùn)，結(jié)合轄區(qū)煤礦停產(chǎn)整頓，組織開展安全大檢查，排查存在的安全隱患，特別是要把查實、查處非法違法生產(chǎn)行為作為重點，集中打擊一批非法違法煤礦，扎實推進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作。

（二）嚴(yán)格落實煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

地方各級人民政府和有關(guān)部門要針對這起事故暴露出的現(xiàn)場管理混亂、技術(shù)管理缺失等問題，督促其他煤礦企業(yè)嚴(yán)格落實有關(guān)法律法規(guī)和《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）精神，健全完善嚴(yán)格的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，嚴(yán)格落實《煤礦礦長保護(hù)礦工生命安全七條規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第58號）和瓦斯治理“十條禁令”。一要合理采掘部署，堅決淘汰多支巷前進(jìn)式、巷柱式等落后采煤方法，杜絕大串聯(lián)、角聯(lián)通風(fēng)和擴散通風(fēng)以及無風(fēng)、微風(fēng)和循環(huán)風(fēng)作業(yè)；二要嚴(yán)格瓦斯管理，配足瓦斯檢驗工，完善礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)及相關(guān)傳感器，以及人員定位系統(tǒng)，保證正常運行。三要加強井下火工產(chǎn)品管理，嚴(yán)格執(zhí)行煤礦火工產(chǎn)品領(lǐng)退、保管等制度和井下爆破作業(yè)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖”放炮制度；四要合理勞動組織，認(rèn)真執(zhí)行入井檢身制度和出入井人員清點制度，嚴(yán)格現(xiàn)場管理，提高勞動工效，減少作業(yè)人員；五要嚴(yán)格技術(shù)管理，禁止在未經(jīng)批準(zhǔn)區(qū)域作業(yè)，開采極薄煤層的采煤工作面凈高不得低于0.6m，技術(shù)資料必須反映礦井實際，嚴(yán)禁弄虛作假；六要強化職工培訓(xùn)，認(rèn)真開展“保護(hù)礦工生命，礦長守規(guī)盡責(zé)”主題實踐活動，特別是教會工人按規(guī)定熟練使用自救器，開展應(yīng)急救援演練，熟悉避災(zāi)路線。對不具備安全生產(chǎn)條件的煤礦，堅決停產(chǎn)整頓；對停產(chǎn)整頓期間生產(chǎn)的或整頓后仍然不達(dá)標(biāo)的煤礦，要依法提請關(guān)閉。

（三）全面提升煤礦辦礦水平。

要結(jié)合全省煤礦數(shù)量多、規(guī)模小、災(zāi)害嚴(yán)重、基礎(chǔ)薄弱的實際，按照“十二五”期間淘汰落后產(chǎn)能計劃抓好落實，下決心關(guān)閉不符合安全生產(chǎn)條件和產(chǎn)業(yè)政策的小煤礦，2013年關(guān)閉400個小煤礦，2014年關(guān)閉100個小煤礦。通過加強瓦斯防治能力評估、兼并重組和淘汰落后產(chǎn)能等方面工作，切實提高煤礦辦礦水平，提升煤礦安全生產(chǎn)保障能力。支持和鼓勵安全管理水平高的大型煤礦企業(yè)兼并重組小煤礦，促進(jìn)地方經(jīng)濟(jì)和企業(yè)安全發(fā)展。

（四）切實加強煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察和煤炭行業(yè)管理。

桃子溝煤業(yè)有限公司的非法違法生產(chǎn)、違規(guī)違章作業(yè)、安全管理混亂問題，相關(guān)地方人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門雖多次執(zhí)法檢查，根本問題卻沒有得到及時發(fā)現(xiàn)和處理，以致釀成大禍，教訓(xùn)極為深刻。地方各級人民政府及煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門、煤炭行業(yè)管理和其他負(fù)有安全生產(chǎn)管理職責(zé)的部門，要健全完善安全監(jiān)管、行業(yè)管理和執(zhí)法體系，加強自身建設(shè)，深入基層，深入現(xiàn)場，做到嚴(yán)格執(zhí)法、公正執(zhí)法、廉潔執(zhí)法。要嚴(yán)格按照國家安全監(jiān)管總局等十三部委局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范煤礦資源整合技改工作的通知》（安監(jiān)總煤監(jiān)〔2010〕185號）要求，加強對資源整合技改礦井的監(jiān)督管理，及時掌握項目施工進(jìn)展情況，督促煤礦企業(yè)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的設(shè)計進(jìn)行建設(shè)。煤礦安全監(jiān)管、行業(yè)管理部門要加強試生產(chǎn)期間的安全監(jiān)管，嚴(yán)格把握生產(chǎn)、建設(shè)基本條件，達(dá)不到基本安全條件的礦井堅決不準(zhǔn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)；監(jiān)督煤礦嚴(yán)格在批準(zhǔn)的煤層、開采范圍、開采方案和工作面進(jìn)行采掘作業(yè)；認(rèn)真核實批準(zhǔn)頭面的實際進(jìn)尺、火工品使用量和煤炭產(chǎn)量，嚴(yán)格按照礦井實際生產(chǎn)能力和工程進(jìn)度審批火工品數(shù)量和品種，杜絕在批準(zhǔn)區(qū)域外非法使用火工品。對隱瞞實情況，逃避監(jiān)管，非法違法生產(chǎn)的煤礦，一經(jīng)查實，必須采取堅決措施予以查處，直至吊銷證照，提請地方人民政府依法關(guān)閉。要進(jìn)一步改進(jìn)工作方式和方法，切實加大執(zhí)法力度，提高執(zhí)法效果。一是采取明查暗訪、突擊檢查等方式，防止煤礦弄虛作假、逃避檢查；二是建立完善舉報制度，鼓勵群眾舉報煤礦非法違法生產(chǎn)行為和存在的嚴(yán)重隱患，重獎舉報人員；三是進(jìn)一步完善駐礦安監(jiān)員的管理體制、機制、制度，加強對駐礦安監(jiān)員管理，督促安監(jiān)員依法履職，廉潔執(zhí)法，充分發(fā)揮駐礦安監(jiān)員在煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管中應(yīng)有的作用。對不負(fù)責(zé)任、知情不報甚至失職瀆職的人員要嚴(yán)肅處理，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

同時，煤炭行業(yè)管理部門要及時研究解決行業(yè)管理中涉及安全的重大問題，促進(jìn)煤炭行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。市、縣兩級人民政府要建立煤炭行業(yè)管理與安全監(jiān)管監(jiān)察部門工作會商機制，充分發(fā)揮國土資源、煤炭行業(yè)管理、公安、監(jiān)察、工會、工商等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動作用，加強對煤炭行業(yè)發(fā)展、生產(chǎn)、安全工作中重大問題的溝通和協(xié)調(diào)，及時研究解決，形成合力，促進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司

“5.11”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組

2013年6月14日