第一篇：醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度及應(yīng)急預(yù)案

第一部分 醫(yī)院感染管理組織及人員、部門職責(zé)

一、組織機(jī)構(gòu)：

(一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)

1、人員組成：

醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員由主管醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的副院長擔(dān)任；副主任委員分別由醫(yī)務(wù)科科長與護(hù)理部主任擔(dān)任；委員分別由院感辦、臨床科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、總務(wù)（設(shè)備、后勤）科、門診、急診及防?？频炔块T責(zé)任人、護(hù)士長等擔(dān)任。

委員會(huì)成員名單以文件形式下發(fā)。

2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：

（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；

（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；

（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；

（6）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

(8)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

二、各主要部門職責(zé)：

1、醫(yī)院感染管理辦公室（專職人員）應(yīng)履行的職責(zé)：

(1)對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

(2)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；

(3)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；

(4)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；(5)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

(6)對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；(7)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；

(8)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；(9)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

(10)對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；(11)組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

(12)完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。2.醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé)

（1）根據(jù)國家本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃、組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)、（2）負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

（3）負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

(4)對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。（5）參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

(6)購入購入消毒器械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

（7）及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

2、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)：

(1)協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。

(2)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

3、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)：

(1)協(xié)調(diào)組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

(2)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力的調(diào)配。

4、總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)：

(1)負(fù)責(zé)組織、管理醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。(2)負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。(3)監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。(4)對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。(5)負(fù)責(zé)對(duì)一次性醫(yī)療用品、消毒劑和消毒器械的購入。

5、藥劑科在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)：

(1)負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。(2)及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。

(3)督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

6、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

(2)開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。(4)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。7.醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

（2）對(duì)醫(yī)院感染病例及時(shí)進(jìn)行上報(bào)，并對(duì)感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

（3）發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。（4）監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。（5）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

（6）監(jiān)督檢查本科室人員進(jìn)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。(7)做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

（8）逐步推進(jìn)科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)到100%，手衛(wèi)生應(yīng)從性≥98%，洗手正確率≥95%。外科洗手操作正確率100%（9）科室悍然管理小組由科主任負(fù)責(zé)，科主任為第一責(zé)任人。

（10）督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。（11）負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋整改。（12）對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。

三、臨床科室院內(nèi)感染監(jiān)控小組

1、人員組成：由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。成員名單以文件形式下發(fā)。

2、主要職責(zé)：

(1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

(2)對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、分析、上報(bào)并妥善保管。

(3)對(duì)醫(yī)院感染病例按要求登記、報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告院感辦及醫(yī)務(wù)科，并積極協(xié)助調(diào)查。

(4)制定本科室抗感染藥物使用方案，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。(5)組織本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

(6)督促檢查本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度的執(zhí)行情況。(7)做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、病人、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生管理。

3、科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：

(1)根據(jù)全院感染監(jiān)控計(jì)劃制定本科的感染監(jiān)控計(jì)劃、措施和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。(2)組織本科開展感染專題討論，宣傳預(yù)防感染的知識(shí)。(3)全面管理監(jiān)督感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)。

(4)掌握本科醫(yī)院感染情況,發(fā)生院感流行暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

4、護(hù)士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：(1)管理和督促執(zhí)行消毒隔離措施的實(shí)施。(2)督促并支持監(jiān)測(cè)護(hù)士搞好感染監(jiān)控工作。(3)對(duì)護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)。(4)發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題及時(shí)向院感辦反映或提出意見。

5、感染監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：

(1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、資料收集報(bào)告工作。

(2)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染疑似病例時(shí)，督促經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行有關(guān)項(xiàng)目和病原學(xué)檢查，按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷，合理使用抗感染藥物。

(3)及時(shí)督促經(jīng)治醫(yī)師填報(bào)醫(yī)院感染病例，科室漏報(bào)率控制在20%以內(nèi)。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科主任，12小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和院感辦，積極協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采取有效措施，迅速控制感染流行。

(5)定期分析科室感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報(bào)。(6)負(fù)責(zé)督促本科室無菌技術(shù)操作的實(shí)施和消毒隔離制度的落實(shí)。(7)積極開展醫(yī)院感染的研究工作。

6、感染監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：

(1)按要求進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及微生物學(xué)監(jiān)測(cè)、登記工作，按時(shí)填寫并上交感染監(jiān)測(cè)報(bào)表。

(2)督促本科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和預(yù)防醫(yī)院感染規(guī)章制度的落實(shí)。(3)疑有醫(yī)院感染病例時(shí)，督促醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備留取各種相應(yīng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。(4)熟練掌握消毒隔離知識(shí)和技術(shù)，指導(dǎo)各類人員正確實(shí)施各項(xiàng)消毒隔離措施。(5)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效控制措施并積極投入控制工作。

(6)配合科護(hù)士長監(jiān)督清潔員、護(hù)理員、衛(wèi)勤人員執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度。

(7)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)的宣傳教育，積極開展醫(yī)院感染科研工作。

7、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。(2)掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感辦，并協(xié)助調(diào)查。

(5)積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

(6)掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。第二部分 醫(yī)院感染管理工作制度

一、醫(yī)院感染管理制度

1、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及市、區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

2、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。

3、感染管理辦公室定期或不定期深入各科室，做空氣、物體表面、工作人員的手、消毒液以及無菌物品的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促各科室做好各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施。

4、定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤10%。

5、分析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)向各臨床科室和醫(yī)護(hù)人員反饋信息；采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，使院內(nèi)感染率＜7%，無菌手術(shù)切口感染率＜0.5%。

6、檢驗(yàn)科積極開展我院病原微生物的檢測(cè)以及耐藥情況監(jiān)測(cè)，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。

7、藥劑科建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。

8、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的目的、意義以及監(jiān)測(cè)的方法，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

9、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)對(duì)全院各科室醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育，做好有關(guān)消毒隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

10、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐，搞好醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育培訓(xùn)，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生進(jìn)行不定期的考核與評(píng)價(jià)。

11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)相關(guān)工作預(yù)案、指引采取相應(yīng)的控制措施。

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作會(huì)議制度

1、工作會(huì)議由醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任主持，由委員會(huì)全體成員、各科主任、護(hù)士長參加。

2、工作會(huì)議每季度召開一次，遇有重要問題隨時(shí)召開。

3、工作會(huì)議內(nèi)容：傳達(dá)上級(jí)文件精神，總結(jié)每季度院內(nèi)感染管理制度執(zhí)行情況，公布有關(guān)院內(nèi)感染監(jiān)控結(jié)果，分析存在問題，研究改進(jìn)措施。

4、參加會(huì)議人員不得缺席

三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，醫(yī)院必須對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以及時(shí)掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染管理專職人員經(jīng)常深入病區(qū)，以前瞻性調(diào)查的方法對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，回顧性調(diào)查作為補(bǔ)充，盡可能在以上監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上每年開展1-2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

3、臨床一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染病例登記，認(rèn)真填寫報(bào)告卡，并在24小時(shí)以內(nèi)報(bào)感染管理辦公室。

4、感染病例報(bào)告卡由各病區(qū)床位醫(yī)師進(jìn)行逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，并且按“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫在病案首頁。

5、檢驗(yàn)科及時(shí)向感染管理辦公室及臨床科室反饋微生物的耐藥性變遷情況。

6、專職人員定期對(duì)平時(shí)收集的資料進(jìn)行匯總、分析，結(jié)果及時(shí)報(bào)告感染管理委員會(huì)和臨床科室。

7、一周內(nèi)出現(xiàn)3例同源同種院感病例，有疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)報(bào)院感辦、報(bào)告主管院長、醫(yī)務(wù)科,調(diào)查證實(shí)后應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告區(qū)衛(wèi)生局與區(qū)CDC。

8、確診為傳染病醫(yī)院感染時(shí)，按《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

四、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須及時(shí)報(bào)告本科主任及護(hù)士長，及時(shí)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查，制定控制措施。

2、醫(yī)院感染管理辦公室及時(shí)報(bào)告主管院長，主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室分析醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告龍崗區(qū)衛(wèi)生局和龍崗區(qū)疾病預(yù)防控制中心（CDC）及確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。

（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

4、發(fā)生以下情形時(shí)，省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：

（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

5、醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試 行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告區(qū)衛(wèi)生局，并同時(shí)向區(qū)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告及確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。省級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

6、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作；及時(shí)采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。

7、感染管理辦公室要計(jì)算其罹患率，根據(jù)調(diào)查感染的原因及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

五、醫(yī)院消毒隔離制度

1、醫(yī)院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進(jìn)入食堂、會(huì)議室、行政辦公室及其他公共場(chǎng)所。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。診療、護(hù)理處置前后要洗手，執(zhí)行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護(hù)理濕式掃床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘以上。

3、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，無菌物品一律需高壓或環(huán)氧乙烷滅菌；2%堿性戊二醛浸泡無菌持物鉗（鑷）應(yīng)每周更換一次，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。

4、無菌物品柜內(nèi)保持清潔干燥，無菌物品按滅菌日期先后順序放置、使用，使用前查滅菌標(biāo)志，滅菌有效期為7天，開啟24小時(shí)重新滅菌。

5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次，無菌溶液注明開瓶時(shí)間及用法。

6、科室常用消毒液要標(biāo)明開瓶時(shí)間，瓶蓋應(yīng)蓋嚴(yán)保持無污染，在有效期內(nèi)使用。

7、冰箱每周消毒保養(yǎng)1次，物品放置有序，無過期物品，不可放置私人物品。

8、治療室、換藥室區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開?；颊咚闷餍?、布類均應(yīng)先用清水沖凈血水、體液等污染物再送供應(yīng)室消毒滅菌處理。

9、各工作室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、人流室、換藥室及搶救室每日空氣消毒二次，每次1-2小時(shí)。每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)和消毒檢測(cè)1次。紫外線燈消毒要有時(shí)間登記與強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)不合格的要及時(shí)采取相應(yīng)措施，超過1000小時(shí)或強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)時(shí)更換。

10、各類消毒液應(yīng)保持有效濃度并監(jiān)測(cè)記錄。

11、特殊感染如炭疽、破傷風(fēng)、綠膿桿菌等感染的病人要嚴(yán)密隔離，使用的房間進(jìn)行嚴(yán) 格終末消毒，敷料用雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝并貼明標(biāo)簽及時(shí)送無害化處理；使用的器械就地用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后沖洗，專用容器送供應(yīng)室處理。

12、凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須嚴(yán)格按醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)收集并貼好標(biāo)簽，送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)集中處置。

13、醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分開放入污物車并分開清洗消毒；凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人應(yīng)對(duì)病室及床單位應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。

14、對(duì)麻醉機(jī)的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機(jī)導(dǎo)管、吸痰器、氧氣管、濕化瓶、霧化器等，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一用一消毒或滅菌處理；氧氣濕化瓶一用一更換，使用無菌水。

六、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度

（一）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好記錄備查。滅菌合格率必須達(dá)到 100%, 不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測(cè)方法見中華人民共和國衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》(2002 年版)。、對(duì)使用中消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。

(1)生物監(jiān)測(cè)： 消毒劑每季度一次 , 其含菌量必須≤100cfu/ ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。

(2)化學(xué)監(jiān)測(cè)：根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè) ,戊二醛每周監(jiān)測(cè)不少于一次。

(3)對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物 , 滅菌物品不得檢出任何微生物。

(4)必須對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、和生物監(jiān)測(cè)。(5)工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。

(6)化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進(jìn)行 B-D 試驗(yàn)。

(7)生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前和維修后使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。

(8)紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累積照射時(shí)間、擦拭、使用人簽名。新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)不低于 100uw/cm2, 使用中燈管不得低于70 uw/cm2。照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次。

(9)各種消毒后的內(nèi)鏡及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè) , 不得檢出致病性微生物。(10)各種滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品 ,必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè) , 不得檢出任何微生物。2、進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸粘膜的醫(yī)療用品細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/g或100cm2,不得檢出致病性微生物。

（二）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測(cè)。

2、對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、母嬰同室、牙科、胃鏡室、治療室、換藥室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次。

3、院感專職人員每月對(duì)重點(diǎn)部門消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，非重點(diǎn)科室每季度監(jiān)測(cè)一次，有醫(yī)院感染流行時(shí)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將結(jié)果反饋到科室。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)，對(duì)存在問題提出整改建議，督查改進(jìn)。

4、每季度接受市或區(qū)CDC對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果、環(huán)境學(xué)的監(jiān)測(cè)，對(duì)存在問題進(jìn)行原因分析，按監(jiān)督意見進(jìn)行整改。

七、一次性使用醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院總務(wù)科為一次性醫(yī)療用品采購部門，任何科室和私人不得自行采購。

2、總務(wù)科專管人員與院感辦應(yīng)對(duì)本院一次性無菌醫(yī)療用品的采購、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用和無害化處理等環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格和使用安全。

3、使用的一次性無菌醫(yī)療用品，必須是具有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證”、“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證”等證件的產(chǎn)品。包裝上應(yīng)當(dāng)注明批準(zhǔn)文號(hào)、廠名、批號(hào)、消毒方法、消毒日期和有效期，并附詳細(xì)使用說明，介紹產(chǎn)品保存條件和使用注意事項(xiàng)等。

4、總務(wù)科每次購置一次性無菌醫(yī)療用品，必須查供應(yīng)商的“醫(yī)療器械經(jīng)營許可證”，做到推銷員證件、定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。

5、倉庫管理人員進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收時(shí)必須查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的包裝、檢驗(yàn)合格證、滅菌消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細(xì)登記并保存。

6、一次性醫(yī)療用品的儲(chǔ)存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，要嚴(yán)格防止再污染。消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，并作詳細(xì)登記。各科室在領(lǐng)取后應(yīng)按用途設(shè)專柜妥善保管。

7、臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對(duì)工作，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一律不得使用。對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時(shí)，應(yīng)停止使用并及時(shí)報(bào)告總務(wù)科和醫(yī)院感染管理辦公室并采取有效措施。

8、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須按規(guī)定登記：發(fā)生時(shí)間、種類、受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉一次性器具的生產(chǎn)單位，生產(chǎn)日期，批號(hào)及供貨單位，供貨日期，并及時(shí)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。

9、一次性醫(yī)療用品使用后均為醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁與生活垃圾混放，按《醫(yī)療廢物管理制度》 處理。八、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械審證制度

1、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械必須由總務(wù)（設(shè)備）科統(tǒng)一購入。

2、醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購入合格的產(chǎn)品。三類或進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

3、購入的消毒液（劑）必須具有省級(jí)以上《生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件》、企業(yè)或供應(yīng)商的《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》。

4、購入的消毒器械必須具有省級(jí)以上的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件》、企業(yè)或供應(yīng)商的《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》。

5、對(duì)科室擬購入的一次性醫(yī)療用品、消毒藥械，總務(wù)（設(shè)備）科首先應(yīng)按《消毒管理辦法》、《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)法規(guī)的要求，向供貨單位索取并嚴(yán)格查驗(yàn)必備證件再交由院感辦進(jìn)一步審核。

6、院感辦對(duì)總務(wù)（設(shè)備）科提供的證件逐項(xiàng)審核，并將審核意見反饋給總務(wù)（設(shè)備）科。

7、由總務(wù)（設(shè)備）科根據(jù)臨床需要負(fù)責(zé)制定采購計(jì)劃報(bào)主管院長審批。

8、購入產(chǎn)品時(shí)，必須再次核對(duì)供貨單位提供的相關(guān)證件是否與產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，經(jīng)審核后的證件分別在總務(wù)（設(shè)備）科和院感辦登記備案。

9、更換同類產(chǎn)品或供貨單位，總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)重新索取、查驗(yàn)相關(guān)必備證件，交由院感辦共同審核，并登記備案。

10、購入的每一批號(hào)產(chǎn)品，總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)向供貨單位索取該批號(hào)產(chǎn)品檢測(cè)報(bào)告單，每月10號(hào)前將上月購入產(chǎn)品的檢測(cè)報(bào)告單匯總，送院感辦備存，以掌握產(chǎn)品的質(zhì)量情況。

11、院感辦每季度對(duì)備案的產(chǎn)品證件進(jìn)行檢查，對(duì)即將過期的證件，由總務(wù)（設(shè)備）科負(fù)責(zé)向供貨單位提出索取有效證件，如證件在申請(qǐng)受理中則應(yīng)提供受理證明。

12、各科室不得自行購入和更換一次性醫(yī)療用品、消毒藥械，如發(fā)現(xiàn)科室使用未經(jīng)審核證件的產(chǎn)品，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)并追究有關(guān)人員責(zé)任。

九、消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒滅菌劑、消毒器械購進(jìn)與使用的監(jiān)督管理。

2、院感辦按照國家有關(guān)規(guī)定，對(duì)總務(wù)擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行復(fù)審核，并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲(chǔ)和使用情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3、院感辦負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告并提出改進(jìn)措施。

4、總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

5、總務(wù)（設(shè)備）科建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。

6、科室建立使用消毒器械登記本，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。

7、使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向總務(wù)（設(shè)備）科、院感辦報(bào)告。

8、總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)對(duì)本院的消毒器械，如壓力滅菌爐、空氣消毒機(jī)、紫外線燈等進(jìn)行定期保養(yǎng)和維護(hù)。

十、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

1、藥劑科、藥事管理委員會(huì)及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。

2、藥事管理委員會(huì)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件要求制定本院抗菌藥物分級(jí)管理制度。

3、藥劑科利用各種方式向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息；檢驗(yàn)科定期公布醫(yī)院感染主要致病菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以提供合理使用抗菌藥物的依據(jù)。

4、院感辦對(duì)住院患者抗菌藥物使用率進(jìn)行監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)。

5、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物。科室感染病例標(biāo)本送檢率力爭達(dá)到70%，抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下。

6、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)使用權(quán)限合理用藥，越級(jí)使用抗菌藥物時(shí)，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)簽字方可使用。

7、定期開展門診處方、住院病歷抗菌藥物使用情況的調(diào)查與評(píng)價(jià)，選擇有效干預(yù)措施，促進(jìn)合理使用抗菌藥物。

8、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求；配合醫(yī)師做好標(biāo)本留取和送檢工作。

9、抗菌藥物使用應(yīng)遵循以下原則：①嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)；②嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用指征；③制定個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間及途徑；④密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用；⑤注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物費(fèi)用支出。

十一、無菌技術(shù)操作基本原則

1、無菌操作的室內(nèi)環(huán)境和空氣應(yīng)保持清潔。在病室進(jìn)行治療、換藥時(shí)，室內(nèi)不要掃地或做晨間護(hù)理，減少人員流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。

2、無菌物品必須放在無菌包、無菌容器中定點(diǎn)放置，與非無菌物品嚴(yán)格分開，平時(shí)應(yīng)遮蓋嚴(yán)密，保持清潔干燥。無菌物品應(yīng)標(biāo)明消毒時(shí)間，定期檢查，有效期為7天，在溫度高的環(huán)境或霉雨季節(jié)，手感濕潤及過期都必須應(yīng)重新滅菌。

3、各類手術(shù)和無菌插管等無菌操作前，應(yīng)穿整潔工作服或消毒衣，戴好帽子、口罩，認(rèn)真修剪指甲、洗手和手消毒，戴無菌手套。為一個(gè)病人做治療、換藥后、應(yīng)洗凈或消毒雙手，方能處理另一病人。

4、取用無菌物品時(shí)，必須正確使用無菌持物鉗夾取。從無菌包或無菌容器內(nèi)取出物品后，應(yīng)迅速包好或蓋好，避免長時(shí)間在空間暴露。取出或剩余無菌物品，不能再放回原處。如容器內(nèi)無菌物品被污染，則應(yīng)將蓋倒蓋，以提示不能再用。在操作中、如疑有無菌物品被污染時(shí)，應(yīng)立即停止使用，另行更換或滅菌。操作前均需鋪好無菌治療盤，避免手持無菌物品來回走動(dòng)，造成污染。

5、拿取無菌容器時(shí)，應(yīng)用手托容器底部或以兩手端拿容器的底端，手不可觸及無菌容器口緣。

6、進(jìn)行無菌操作時(shí)，未經(jīng)消毒的手臂不可橫跨無菌區(qū)。臂必須保持在自己腰部水平（或桌面）以上，不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

7、為病人做治療、換藥、手術(shù)時(shí)先做清潔傷口，后做污染或感染傷口，最后做特殊性的感染傷口（如綠膿桿菌感染）。任何接觸傷口的物品必須是經(jīng)過滅菌的。污染敷料和消毒敷料不得放在同一器皿內(nèi)，換下來的污敷料應(yīng)放在彎盤或換藥碗中，不可放在病床，桌上或扔在地上。治療或換藥車的上層放無菌和清潔物品，下層放污染物品。

8、對(duì)破傷風(fēng)、氣性壞疽或綠膿桿菌感染等傳染傷口，操作者應(yīng)穿隔離衣。換下來的污染敷料等應(yīng)放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋或?qū)Ｓ萌萜饔貌①N好標(biāo)簽，及時(shí)送到本院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。

十二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手（手部可見污染時(shí)）或使用速干手消毒劑（手部無可見污染時(shí)）：

（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

（6）處理藥物或配餐前。

2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：

（1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；

（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： ①.掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓； ②.手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行； ③.掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；

④.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

⑤.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； ⑥.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； ⑦．必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

3、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；

（2）嚴(yán)格按照“六步洗手法”的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

（3）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

十三、外科手消毒方法與要求

1、外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：(1)先洗手，后消毒。

(2)不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。

2、外科洗手方法與要求：

(1)洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。

(2)取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。(3)流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。(4)使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。

3、外科手消毒方法：

（1）沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓2～6分鐘，用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干。流動(dòng)水應(yīng)達(dá)到GB5749的規(guī)定，若不達(dá)要求，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在戴手套前用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。

（2）免沖洗手消毒方法：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。

4、注意事項(xiàng)：

(1)不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

(2)在整個(gè)手消毒過程中保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。(3)洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。(4)術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。

(5)用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。

十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護(hù)制度

為有效預(yù)防和控制急性重大呼吸道傳染?。碨AS、人禽流感及甲型H1N1流感）、手足口病的醫(yī)院感染，保障周圍人群和院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的健康和生命安全，特制定以下防護(hù)制度：

(1)醫(yī)護(hù)人員必須掌握各類重大傳染病的癥狀與防治等知識(shí)。(2)直接與患者接觸的工作人員必須戴外科口罩或N95口罩。(3)進(jìn)入隔離病房前穿戴好指定的隔離衣、口罩、鞋套和手套等。

(4)各工作室經(jīng)常保持通風(fēng)，做好消毒工作，每天紫外線燈或空氣消毒機(jī)消毒2次，每次1-2小時(shí)。

（5）醫(yī)護(hù)人員每次接觸患者后立即進(jìn)行手的清洗和消毒。消毒方法：用AHD2000（快速）手消毒劑或0.3-0.5%碘伏消毒液擦拭1-3分鐘,洗手采用非接觸式裝置。

(6)共場(chǎng)所消毒：用二氧化氯2000mg/L噴霧,每天2次，診療區(qū)桌椅等物品堅(jiān)持用含有效 氯1000mg/L常規(guī)表面消毒。

(6)嚴(yán)格管理患者，限制探視，限制病人進(jìn)入半清潔區(qū)和清潔區(qū)，患者一律帶口罩，防止交叉感染。

(7)合理安排醫(yī)護(hù)人員休息，適當(dāng)服用預(yù)防藥。

十五、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念與措施

1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是接觸非完整的皮膚與粘膜。因此它既能防止血源性疾病的傳播，也能防止非血源性疾病的傳播。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防既強(qiáng)調(diào)防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，也強(qiáng)調(diào)防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人和從病人傳至醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。因此既保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，又保護(hù)病人即雙向防護(hù)。

2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：

(1)洗手 醫(yī)務(wù)人員在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，不論其是否帶手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：①摘除手套后；②接觸兩病人之間；③可能污染環(huán)境或傳染其它病人時(shí)。

(2)手套 醫(yī)務(wù)人員接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時(shí)，接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)帶手套；同一病人需既接觸清潔部位又接觸污染部位時(shí)應(yīng)更換手套。

(3)口罩/眼罩/隔離衣 在所進(jìn)行的操作有可能產(chǎn)生血液或其它體液噴濺時(shí)應(yīng)戴眼罩、口罩、穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。

(4)適當(dāng)處理污物 被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)處理，以防止其暴露及污染其它病人、重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備在用于下一病人前應(yīng)進(jìn)行清潔和適當(dāng)?shù)南緶缇?/p>

(5)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作前，清潔環(huán)境表面（包括病人床及床旁儀器的消毒時(shí)），嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。

(6)污染的床單及時(shí)處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜、污染衣物及微生物的傳播。(7)銳利儀器和針頭應(yīng)小心處置，以防刺傷；操作時(shí)針頭套不必重新套上，當(dāng)必須重新套上時(shí)應(yīng)用儀器而不用手。針頭不應(yīng)用手從注射器上取下、折彎、破壞或進(jìn)行其它操作。一次性應(yīng)用的注射器、針頭、刀片和其它銳利物品應(yīng)置于適當(dāng)?shù)姆浪痛痰娜萜鲀?nèi)，該容器盡可能的被置在工作處。需重復(fù)使用的尖銳器械也應(yīng)置于防水耐刺的容器內(nèi)以便運(yùn)輸至再處理部門。

(8)容器、復(fù)蘇袋或其它呼吸裝置應(yīng)置于需復(fù)蘇操作處。(9)污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。

十六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)實(shí)施辦法

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，為了保證院內(nèi)職工的職業(yè)健康安全，防止院內(nèi)職工感染血源性傳播疾病，特制定本辦法。

1、全院職工在從事醫(yī)療救治、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)及醫(yī)療廢物處理等過程中，必須采取正確的自我防護(hù)措施，防止因操作不當(dāng)可能造成的職業(yè)傷害。

（1）熱力滅菌、干熱滅菌時(shí)應(yīng)防止燒傷或灼傷。壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事故及可能對(duì)操作人員造成的灼傷事故。

（2）采用紫外線消毒時(shí)應(yīng)避免對(duì)人體的直接照射。

（3）采用氣體化學(xué)消毒時(shí)應(yīng)防止有毒、有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測(cè)消毒環(huán)境中該氣體的濃度，確保自身安全。

（4）使用液體化學(xué)消毒時(shí)應(yīng)防止過敏和可能對(duì)皮膚、黏膜造成的損傷。

（5）處理銳利器械和用具時(shí)應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，以避免可能對(duì)人體的刺、割等傷害。

2、醫(yī)院每年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康體檢，進(jìn)行必要的免疫接種并建立健康檔案；各科為醫(yī)護(hù)人員和工作人員準(zhǔn)備必要的防護(hù)設(shè)施。

3、各類人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套、洗手。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議場(chǎng)所、圖書室等非工作場(chǎng)所。

4、工作人員工作中發(fā)生職業(yè)傷害或職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)立即采取正確的處理措施，并及時(shí)報(bào)告本科室感染管理小組、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部、防?？?、院感辦，并填寫相應(yīng)的報(bào)告表。

5、發(fā)生針刺傷的緊急處理措施：

(1)立即正確擠出損傷部位血液，清洗傷口，使用消毒藥劑或無菌敷料包扎傷口。(2)盡可能了解銳器是否沾染了有傳染性疾病的體液或血液。

(3)科室及時(shí)做好登記，填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)報(bào)告表1》，同時(shí)報(bào)告防保科和院感辦。(4)如被患者血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)根據(jù)以下情況進(jìn)行針對(duì)性處理：

受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且患者為HBV陽性時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)免費(fèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月間隔），同時(shí)按0月、1月、6月進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查。

六、其它血源性傳播疾病（艾滋病、丙肝等）職業(yè)暴露處理情況，詳細(xì)資料請(qǐng)參閱《坪地醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》。

十七、醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染在職教育目的：有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)護(hù)人員健康，提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識(shí)，更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識(shí)。

2、新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的崗前培訓(xùn)：培訓(xùn)時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染有關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防控制醫(yī)院感染的目的意義，如何正確洗手及洗手指征，無菌操作，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等。

3、醫(yī)院感染管理專職人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時(shí)間每年不少于15學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，醫(yī)院感染管理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，醫(yī)院感染的新進(jìn)展，國內(nèi)國際動(dòng)態(tài)及最新研究成果等，必須參加市級(jí)或國家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)。

4、其他管理與醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時(shí)間每年不少于6學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)調(diào)查的方法，醫(yī)院感染病原學(xué)的特點(diǎn)，預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法，抗菌藥物合理使用，醫(yī)療廢物的分類，消毒藥械的正確使用與防護(hù)，職業(yè)暴露防護(hù)，洗手方法與洗手指征。

5、工勤人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時(shí)間每年不少于3學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容：清潔、消毒、滅菌基本理論與方法，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法，消毒藥械的合理使用，醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、暫存，個(gè)人防護(hù)知識(shí)，洗手方法與洗手指征等。

6、培訓(xùn)方法：邀請(qǐng)有關(guān)專家來院講課，參加上級(jí)衛(wèi)生行政部門舉辦的培訓(xùn)，學(xué)術(shù)研討會(huì)，專職人員講課，下發(fā)學(xué)習(xí)資料或醫(yī)院感染簡訊，以科室為單位組織學(xué)習(xí)等方式。

7、效果評(píng)價(jià)：不定期下科室現(xiàn)場(chǎng)提問口答與試卷筆答（每年1-2次）形式考核評(píng)價(jià)在職教育效果。

十八、醫(yī)療廢物處置管理制度

為規(guī)范本院對(duì)醫(yī)療廢物的管理，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，特制定以下管理制度：

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《條例》、《辦法》等相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)。

2、按要求設(shè)置醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)、暫時(shí)貯存地點(diǎn)，醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)醒目。

3、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類，盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋，容器按《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》設(shè)置或采用深圳市危險(xiǎn)廢物處理站提供的醫(yī)療廢物專用包裝袋和包裝容器。

4、依據(jù)《條例》、《辦法》要求制定相應(yīng)的工作制度、工作方法、工作要求、工作職責(zé)、應(yīng)急處理措施等，對(duì)全院醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存、處置過程的環(huán)境污染防治實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)督管理。

5、依據(jù)《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》的規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度，并做好轉(zhuǎn)移聯(lián)單檔案保管工作。

6、對(duì)從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存和處置等工作人員配備必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查。

十九、醫(yī)療廢物管理措施

為落實(shí)國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及相關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害健康，特制定如下要求： 1、收集、包裝和運(yùn)送：

①醫(yī)療廢物是指在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，傳染病人和疑似病人用過的醫(yī)療廢物及生活用品以及廢棄的銳利器械；

②銳利器械包括一次性注射器、輸液(血)器的針頭、刀片、安瓿等應(yīng)直接放入黃色利器收集盒內(nèi)；

③注射器針管、輸液(血)器和其它非銳利醫(yī)療廢物直接裝入專用黃色塑料袋； ④醫(yī)療廢物袋達(dá) 3/4盛裝量時(shí)，科室應(yīng)將袋口封扎好后置于黃色醫(yī)療廢物桶內(nèi)，交給醫(yī)院指派的醫(yī)療廢物收集人員；

⑤醫(yī)療廢物回收清運(yùn)時(shí)應(yīng)避開人群走專用通道運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存地；

⑥醫(yī)療廢物的包裝物、容器應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療廢物桶和廢物袋應(yīng)有明確的標(biāo)識(shí)，每日由醫(yī)療廢物運(yùn)送人員在指定地點(diǎn)清洗消毒。

⑦醫(yī)療廢物運(yùn)送實(shí)行責(zé)任登記制度，臨床科室安排人員將醫(yī)療廢物交醫(yī)療廢物收集專職人員并在登記本上雙簽字，醫(yī)療廢物收集專人將醫(yī)療廢物交給醫(yī)療廢物暫存地的專職人員時(shí)也須在登記本上雙簽字。

⑧醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)必須放在周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

⑨醫(yī)療廢物收集專人不得運(yùn)送破損和有泄漏的醫(yī)療廢物，否則醫(yī)療廢物暫存地管理人員可拒收破損、遺撒的醫(yī)療廢物。、暫存：院內(nèi)醫(yī)療廢物暫存地應(yīng)遠(yuǎn)離門診、病房，同時(shí)設(shè)置危險(xiǎn)廢物警示標(biāo)志。暫存地設(shè)專人管理，在暫存地內(nèi)嚴(yán)禁暫存未密封包裝的醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過 2 天，暫存地管理人員要作好交接紀(jì)錄，暫存地設(shè)施和設(shè)備應(yīng)每日消毒并保持清潔。、轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物必須交環(huán)保局認(rèn)可的有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位。醫(yī)院與醫(yī)療廢物處置單位辦理醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接手續(xù)時(shí) , 處置單位負(fù)責(zé)提供《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)單》 , 該表格一式兩份 , 雙方各執(zhí)一份，每次交接時(shí)有關(guān)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫，每月交由總務(wù)科保管3年。4、檢查 : 包括自查和督查?？倓?wù)科與院感辦應(yīng)定期和不定期的對(duì)醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行檢查。主要內(nèi)容有 : ①醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度及落實(shí)情況 : ②醫(yī)療廢物分類收集、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存等工作狀況 : ③有關(guān)醫(yī)療廢物管理的資料和記錄 : ④醫(yī)療廢物管理工作中，相關(guān)人員的安全防護(hù)工作 : ⑤對(duì)醫(yī)療廢物收集、暫存進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)。

5、醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù)

(1)醫(yī)療廢物管理人員上崗前應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn)。(2)工作時(shí)穿工作服，戴口罩帽子和橡膠手套。(3)工作結(jié)束時(shí)應(yīng)脫去手套認(rèn)真洗手。(4)必要時(shí)可進(jìn)行預(yù)防接種。

6、醫(yī)療廢物泄漏、外流的應(yīng)急措施：

(1)在收集醫(yī)療廢物時(shí)如包裝袋破損，應(yīng)立即在外重新加套一個(gè)黃色廢物袋。

(2)在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)如發(fā)生泄漏和遺撤，須在遺撒地臨時(shí)放置警示牌，如為固體物品應(yīng)立即收集到黃色垃圾袋和周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并用有效消毒劑清潔地面。如為液體廢物應(yīng)立即用有效的粉狀消毒劑覆蓋并清掃干凈。污染的垃圾袋處理同醫(yī)療廢物，污染的周轉(zhuǎn)箱應(yīng)立即進(jìn)行消毒和清洗。

(3)醫(yī)療廢物暫存地被盜后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院主管部門和保衛(wèi)部門，并視情節(jié)輕重由醫(yī)院決定是否上報(bào)公安、環(huán)保和衛(wèi)生行政部門。

(4)遇有特殊情況，暫存地容量不夠時(shí)，可使用封閉良好的容器臨時(shí)存貯，并由專人管理及時(shí)清洗。

(5)醫(yī)療廢物管理的各崗位人員均應(yīng)遵章守制，認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)發(fā)現(xiàn)違反《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》者有義務(wù)糾正或報(bào)告主管部門。

二十、污水處理制度

1、醫(yī)院污水處理設(shè)施應(yīng)保持24小時(shí)正常運(yùn)作，由總務(wù)科派專人負(fù)責(zé)。

2、負(fù)責(zé)醫(yī)院污水處理專職人員需經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù)。

3、每日做好消毒工作記錄，管理人員監(jiān)測(cè)余氯每日1-2次，配合市、區(qū)CDC及環(huán)保局進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)。

4、處理后的污水符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放要求》。

5、遇本地區(qū)有傳染病流行時(shí)，按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門及環(huán)保部門的要求進(jìn)行消毒處理。

6、儀器設(shè)備應(yīng)定期保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告總務(wù)科及時(shí)維修，保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)。二

十一、醫(yī)院新建醫(yī)療設(shè)施衛(wèi)生學(xué)審定制度

1、醫(yī)院新建醫(yī)療用房在設(shè)計(jì)之前，應(yīng)報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織有關(guān)人員對(duì)新建醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)審定。

3、醫(yī)療用房衛(wèi)生要求：(1)采光、通風(fēng)良好。

(2)建筑結(jié)構(gòu)成弧形結(jié)構(gòu)，有利于清潔衛(wèi)生。

(3)室內(nèi)不宜設(shè)地漏，地面以水磨石為宜，并有防蠅設(shè)施。(4)墻面、房頂應(yīng)光滑，便于清潔、消毒，不脫顆粒。(5)室內(nèi)設(shè)感應(yīng)式流動(dòng)水洗手設(shè)施，有干手設(shè)備。(6)清潔區(qū)、污染區(qū)、和半污染區(qū)劃分要明確。

(7)有衛(wèi)生處置室，有衛(wèi)生工具的清潔、消毒、晾干、保存設(shè)施。(8)有取暖、制冷設(shè)備。

(9)患者或工作人員的公用衛(wèi)生間不設(shè)坐式便盆，以免交叉感染。第三部分 重點(diǎn)部門、科室醫(yī)院感染控制制度

一、門診科醫(yī)院感染控制制度

1、工作人員上崗衣帽整齊，給患者檢查及操作前后應(yīng)洗手或用手消毒液擦拭。

2、普通患者和特殊感染患者分室就診，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染疾病患者后應(yīng)更換診查床單，物體表面用含有效氯500—1000mg/L的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護(hù)人員的手可用快速手消毒劑擦拭1—3分鐘，流動(dòng)水沖洗。

3、無菌操作應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程，做到一人一針一巾一帶。

4、診前10分鐘開窗通風(fēng)，每天于工作時(shí)間結(jié)束后紫外線消毒1-2小時(shí)。

5、堅(jiān)持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，保持診室、治療室、換藥室的清潔整齊，每日用消毒液擦拭桌子、凳子、診床等，更換床單、枕套。

6、使用中碘伏、酒精溶液每周更換2次，容器每周滅菌2次，2%戊二醛0（泡持物鉗）每周更換一次。

7、滅菌物品開封后的有效期為24小時(shí)，并注明開封日期和時(shí)間。

8、體溫計(jì)一人一用一消毒，用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30分鐘后沖凈，干燥備用。

9、各室使用后的布類、器械等物品應(yīng)先立即在流動(dòng)水下沖凈血水、體液等污物，再集中送供應(yīng)室處理。

10、一次性醫(yī)療用品用后均應(yīng)投入黃色醫(yī)療廢物袋或黃色利器盒。

二、急診科醫(yī)院感染控制制度

1、工作人員上班時(shí)衣帽整潔，不留長指甲，不戴戒指，注意個(gè)人衛(wèi)生。

2、治療操作時(shí)戴口罩、帽子，接觸每個(gè)病人及污染物后，用消毒皂液及流動(dòng)水洗手。

3、急診室布局合理，定期通風(fēng)。

4、各診室、搶救室、治療室、輸液室及注射室每天空氣消毒，紫外線燈照射消毒60分鐘，并有記錄。

5、各室每日用消毒液擦拭門、窗、桌、椅、柜一次，每月大搞衛(wèi)生一次。

6、搶救室的平車、輪椅、診療床等每日用消毒液擦拭，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。

7、體溫表一用一消毒，用含有效氯500mg/L消毒液浸泡消毒。

8、各種急診搶救包、治療包、檢查包須經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用，滅菌有效期6天。

9、吸氧導(dǎo)管一次性使用，濕化瓶一人一用，每天更換無菌水，用后濕化瓶浸泡消毒，干燥保存。

10、靜脈輸液止血帶做到一人一帶，使用后用消毒液浸泡30分鐘再清洗晾干備用。11、2％戊二醛浸泡無菌持物鉗，應(yīng)一筒配一鉗（鑷），使用時(shí)間不得超過1周，碘伏、酒精瓶應(yīng)保持密封，每周更換滅菌2次。

12、使用一次性注射器、輸液器、吸氧導(dǎo)管及引流袋等，按一次性醫(yī)療用品的使用管理規(guī)定執(zhí)行。

13、吸引器皮管使用后每次更換，引流液用消毒液浸泡30分鐘后傾倒、清洗后用消毒液浸泡備用。

14、便盆、尿壺專人使用，使用后消毒液浸泡消毒30-60分鐘，一人一用。

15、各室拖把、抹布分開專用，標(biāo)記明確、懸掛晾干、定期消毒。

16、觀察室床頭柜，每天用消毒液擦拭并做到一桌一巾。對(duì)傳染病病人留觀后，按傳染病消毒隔離制度執(zhí)行。

17、各診室應(yīng)配備齊個(gè)人防護(hù)用品，對(duì)各種傳染病疑似病人應(yīng)做好隔離及個(gè)人防護(hù)。

18、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、綠膿桿菌等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層防滲漏黃色膠袋內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。

19、醫(yī)療廢物按照本院規(guī)定進(jìn)行分類收集，并做好相關(guān)登記。

三、換藥室醫(yī)院感染控制制度

1、工作人員著裝整潔，不留長指甲、不戴首飾。

2、換藥前后須認(rèn)真洗手，接觸特殊感染病人后用消毒液擦手。

3、室內(nèi)環(huán)境整潔、空氣新鮮、定時(shí)通風(fēng)換氣。

4、操作臺(tái)、椅等物品表面每日用含氯消毒液擦拭二次，遇病人體液污染隨時(shí)清潔。

5、地面每日用清水拖地二次。如有污染及時(shí)消毒處理。

6、室內(nèi)每日用紫外線照射消毒60分鐘，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。

7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，換藥時(shí)做到一人一用一滅菌。

8、嚴(yán)格執(zhí)行換藥原則：先清潔傷口、再感染傷口、最后隔離傷口。

9、無菌物品應(yīng)放置清潔專柜，分類按消毒日期先后順序放置、標(biāo)明科室、名稱、滅菌日期及有效期，有效期為6天，每天檢查有無過期物品。

10、無菌持物鉗、泡鑷筒、無菌容器、碘酒、酒精瓶每周更換消毒二次。無菌敷料罐的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。

11、換藥用的消毒劑開啟后，應(yīng)注明時(shí)間。外用生理鹽水開啟24小時(shí)內(nèi)使用。

12、換藥器械用后先沖洗凈血水、體液等污染物，再送供應(yīng)室清洗滅菌。

13、供病人換藥時(shí)使用的擱腳、手的支撐架，其與病人接觸面應(yīng)用塑料布包好，塑料布有膿血應(yīng)及時(shí)更換。

14、換藥后的敷料、一次性醫(yī)療物品使用后放入黃色膠袋（利器盒），封口后集中處理。敷料桶每天用消毒液沖洗一次，每周徹底清潔消毒一次。

15、特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后需進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室，器械應(yīng)單獨(dú)密封包裝標(biāo)識(shí)明確送供應(yīng)室處理，感染性敷料應(yīng)放入雙層黃色防滲漏的膠袋，及時(shí)送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。

四、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度

1、醫(yī)護(hù)人員衣帽整潔，戴口罩、洗手，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程。

2、進(jìn)行無菌操作前后要洗手，或用快速手消毒劑消毒雙手，方能進(jìn)行下一項(xiàng)操作。

3、堅(jiān)持每日清潔、每月大掃除制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺(tái)面、治療車和治療盤。

5、治療室的拖布專用并有明顯標(biāo)志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。

6、每日紫外線照射消毒或空氣消毒機(jī)消毒。

7、冰箱每周清潔除霜1次，藥用冰箱不得放置私人物品。

8、無菌、非無菌物品分開放置，無菌物品有標(biāo)志及滅菌日期，按滅菌時(shí)間先后順序擺放、使用。

9、每日清點(diǎn)無菌物品、一次性無菌醫(yī)療用品的有效期，過期應(yīng)重新滅菌。

10、無菌包、無菌敷料槽（紗布、棉球）開封后有效期為24小時(shí)，須注明開封時(shí)間。

11、注射、治療時(shí)，應(yīng)鋪無菌盤，盤內(nèi)的治療巾每4小時(shí)更換一次。

12、抽取的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。

13、碘伏、酒精每周更換2次、容器滅菌2次。

14、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

15、一次性醫(yī)療用品用后按《醫(yī)療廢物管理制度》處理。

五、普通病房醫(yī)院感染控制制度

（一）空氣消毒

1、經(jīng)常打掃衛(wèi)生，保持清潔。每月衛(wèi)生大掃除一次，包括玻璃、墻壁、照明燈及輸液架等。

2、病房采用濕式清掃，如濕式拖布、濕毛巾，以保持空氣清潔。

3、普通病房每日開窗通風(fēng)，上午、下午各一次，每次30分鐘。

4、特殊感染患者出院或死亡后，封閉病房，進(jìn)行終末消毒。

5、病房、治療室、換藥室采用紫外線燈或移動(dòng)式空氣消毒機(jī)消毒。

（二）一般物品消毒

1、病室、治療室、廁所拖布專用，并有明顯標(biāo)記，清洗后分開放置，懸掛晾干。如擦拭血跡、嘔吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，懸掛晾干。

2、抹布一桌一布，掃床一床一套，用消毒液浸泡，洗滌后備用。

3、患者出院后，行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭，被褥臭氧消毒或曝曬消毒，特殊感染被服放黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，注明后集中處理。

4、臉盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。

5、開水瓶每周擦洗兩次，以保持清潔，瓶塞煮沸消毒。床邊隔離患者開水瓶專用，終末進(jìn)行消毒處理。

6、體溫表用含氯消毒劑消毒，清洗擦干后備用。床邊隔離患者體溫表專用。

（三）各類管道的消毒處理

1、盡量使用各類一次性管道，用后按醫(yī)療廢物處理。

2、霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒（螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用）方能用于他人。

（四）各種瓶類的消毒

1、碘伏、酒精瓶每周滅菌2次。

2、氧氣濕化瓶用后用消毒液浸泡后，再用清水沖凈干燥保存。干燥待用狀態(tài)為7天。正在使用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，24小時(shí)更換。

3、藥杯用消毒液浸泡，再用清水沖洗干凈，擦干備用。

4、電動(dòng)吸引器、胃腸減壓器、洗胃機(jī)容器里的內(nèi)容物用后隨時(shí)倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒劑浸泡，再清洗干凈備用。

5、密閉引流瓶用后浸泡在消毒內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用雙層包布包裹送供應(yīng)室滅菌。

（五）器械、敷料的滅菌

1、換藥碗（盤）、鑷子、剪刀用后在流動(dòng)水下沖凈血液、體液等污物，置專用容器內(nèi)送供應(yīng)室處理。

2、經(jīng)滅菌的各種敷料槽（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效期為24小時(shí)，并注明開封時(shí)間。

3、無菌持物鉗2%堿性戊二醛浸泡有效期為7天，干燥保存每4小時(shí)更換1次，并注明起始日期和時(shí)間。

（六）床邊消毒隔離制度

1、床頭要有隔離標(biāo)記。

2、操作完畢用消毒液消毒雙手。

3、餐具、藥杯等用后放消毒中浸泡后再刷洗、晾干。

4、患者接觸過的器械，用消毒液浸泡后，再送供應(yīng)室處理。

5、血壓計(jì)、聽診器、體溫表要單獨(dú)使用，用后消毒處理。

6、手術(shù)患者需通知（手術(shù)通知單上注明傳染病名稱）手術(shù)室，以采取隔離、防護(hù)措施。

7、廢棄污染物放入黃色醫(yī)療廢物袋，統(tǒng)一收集處理。

六、隔離病房醫(yī)院感染控制制度

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房，必需穿戴隔離衣、鞋、帽、口罩，離開時(shí)應(yīng)脫去放入收集袋做好標(biāo)記，由清潔員處理。

2、診療護(hù)理等處置工作后均應(yīng)認(rèn)真洗手或用AHD2000手消毒液消毒手。無菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。

3、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒2次，拖洗地面、床頭桌、椅子及門把手用500mg/L含氯消毒劑濕擦，每日2次，抹布、掃把、拖把要專用、定位放置，定期消毒。

4、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后用1000mg/L含氯消毒劑清洗消毒。

5、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

6、血壓計(jì)每日用紫外線燈照射30-60分鐘，袖帶每周由護(hù)士用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗、晾干備用。

7、病人出院或死亡后，必須做好終末消毒處理，床、椅及墻壁，應(yīng) 用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒。病房紫外線消毒空氣2h/次。

8、傳染病人按常規(guī)隔離，病人的排泄物和嘔吐物要用20000mg/L含氯消毒劑混勻放置2h消毒后再處理。病人未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)放置密閉收集容器并標(biāo)記再交洗衣房清洗。

9、隔離病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出，謝絕外來探視，必須有陪護(hù)者應(yīng)做好消毒隔離防護(hù)工作，以免交叉感染。

10、病房內(nèi)的一切垃圾均視為感染性醫(yī)療廢物，必須按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)制度要求處理。

11、病房消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1次/月。

七、產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度

1、環(huán)境衛(wèi)生要求：

（1）凡進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好帽子、口罩。（2）接觸病人前后，醫(yī)護(hù)人員須進(jìn)行手消毒。（3）工作人員離開產(chǎn)房因事外出須更換衣褲及鞋。（4）產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室除更換全部衣物外，還須換鞋，個(gè)人物品不得帶入室內(nèi)。（5）產(chǎn)房周圍清潔、無污染物。

（6）布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。

（7）每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待產(chǎn)室、分娩室的門窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。

（8）分娩室每日通風(fēng)，每日紫外線照射60分鐘，每月空氣培養(yǎng)1次，分娩室和待產(chǎn)室每周進(jìn)行一次大掃除，并對(duì)室內(nèi)空氣和家具物體表面徹底消毒一次。

2、消毒隔離要求：

（1）接生前按外科洗手常規(guī)進(jìn)行，刷子、擦手毛巾等用物一用一滅菌。（2）接生時(shí)按規(guī)定操作，處理新生兒按無菌操作規(guī)程進(jìn)行。（3）接生后，所有物品送洗、更換產(chǎn)床被服及產(chǎn)墊。（4）產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭后再使用。

（5）須在更換待產(chǎn)床上的全部用物后，才能接受新的待產(chǎn)者。

（6）孕婦產(chǎn)前須作抗-HIV、丙肝、乙肝二對(duì)半等檢測(cè)，陽性者安排在隔離待產(chǎn)室、隔離產(chǎn)房，做好隔離防護(hù)措施及終末消毒處理；急產(chǎn)孕婦執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

（7）無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;無菌物品必須一人一用一滅菌。（8）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。

（9）碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。原裝瓶消毒液開啟后保存時(shí)間為1周。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)。（10）含氯消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，監(jiān)測(cè)使用中的濃度。

（11）治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。（12）保持工作拖鞋清潔，每1-2天清洗一次。

（13）待產(chǎn)室和分娩室等各室的衛(wèi)生用具分室專用，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（14）醫(yī)用廢物按分類進(jìn)行收集，封閉運(yùn)送，做好交接登記。

八、母嬰同室病房醫(yī)院感染控制制度

1、母嬰同室病房應(yīng)設(shè)置在新生兒房相近的獨(dú)立區(qū)域，并設(shè)置有洗手或手消毒裝置。工作人員進(jìn)入本區(qū)域接觸嬰兒前后應(yīng)洗手，非工作用品禁止攜帶入室。

2、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭消毒。病人的引流 液、體液、血液等液體標(biāo)本應(yīng)該用消毒液消毒后排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時(shí)用消毒液擦拭消毒。

3、住院產(chǎn)婦建議使用一次性被褥、拖鞋，產(chǎn)婦哺乳前必須洗手、清潔奶頭。哺乳用具一嬰一用一滅菌；隔離嬰兒用具必須單獨(dú)使用，實(shí)行雙滅菌。

4、嬰兒所用的被褥、衣物、尿布（建議使用紙尿褲）和浴巾等物品，必須經(jīng)過滅菌處理后一嬰一用，避免交叉感染。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一用一消毒制度。

6、室內(nèi)用品、母嬰床、家具等定期清潔消毒。母嬰出院后，其床單元、溫箱應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。

7、母嬰一方患有感染性疾病時(shí)，均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。感染性強(qiáng)的疾病，如膿皰瘡、新生兒眼炎、鵝口瘡等時(shí)應(yīng)及時(shí)隔離。

8、患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒的接觸。

9、嚴(yán)格探視陪住制度，探視人員均應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生。在感染性疾病流行期間，禁止探視。每次探視結(jié)束后，母嬰室應(yīng)開窗通風(fēng)，并進(jìn)行相應(yīng)的清潔消毒。

10、每月必須對(duì)母嬰室空氣、物表、消毒劑以及醫(yī)護(hù)人員的手作一次微生物監(jiān)測(cè)，并保存好檢測(cè)記錄，對(duì)不合格的以及接近限值的，必須及時(shí)分析原因并積極采取措施，重新監(jiān)測(cè)直到合格。

11、對(duì)有乙肝等傳染病的病人，應(yīng)實(shí)行床邊隔離，并在病歷夾、床頭卡上應(yīng)有相應(yīng)標(biāo)志，所用用具、物品、被服單獨(dú)放置，單獨(dú)處理。

九、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度

1、入室人員的管理

（1）凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。（2）入室人員進(jìn)入限制區(qū)必須戴帽、戴口罩。

（3）工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。（4）手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及鞋。（5）進(jìn)入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進(jìn)入半限制區(qū)。（6）工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。2.參觀制度

（1）非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

（2）進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須遵照上述規(guī)定執(zhí)行，實(shí)習(xí)人員須由帶教老師帶領(lǐng)，不得單獨(dú)進(jìn)入手術(shù)室。

28（3）參觀人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部同意后，更換衣、帽、褲、鞋、戴口罩，并在指定區(qū)域活動(dòng)，不得任意穿行。

（4）除每日必須做好清潔衛(wèi)生外，每周固定一日為衛(wèi)生日，徹底清潔消毒手術(shù)室。（5）專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦試，每日一次。

3、手術(shù)室的消毒隔離制度

(1)嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、污染、特殊感染手術(shù)分室。

(2)認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照外科洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月對(duì)手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。

(3)手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

(4)巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動(dòng)，手術(shù)間的門不要隨便打開。(5)接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術(shù)衣、手套，開啟空氣消毒機(jī)。

(7)術(shù)后做好各類物品的終末消毒。

(8)手術(shù)間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2m，輻射強(qiáng)度＞70uw/cm2?？諝庀緳C(jī)功率配置與手術(shù)室面積相符合。

(9)凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查乙肝全套抗原抗體、HIV、丙肝等檢測(cè)，陽性者按傳染病隔離技術(shù)要求對(duì)待。

4、一般感染手術(shù)

(1)器械、引流瓶等均應(yīng)沖洗干凈血液、體液等污物后按常規(guī)處理。

(2)手術(shù)間開窗通風(fēng)，用消毒液擦拭手術(shù)床、推車、物體表面、拖地，用紫外線消毒或空氣消毒機(jī)消毒空氣。

5、特殊感染手術(shù)、隔離手術(shù)（1）應(yīng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。

（2）術(shù)中的紗布、敷料、一次性醫(yī)療用品用后均用雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝集中處理，并標(biāo)簽注明。

（3）器械需用消毒液浸泡后，沖洗干凈裝入專用容器送供應(yīng)室處理。（4）一切接觸患者的用物包括推車、被褥等要做好終末消毒處理。

6、無菌物品的管理

（1）無菌物品應(yīng)放在無菌物品室集中管理，室內(nèi)通風(fēng)、干燥、環(huán)境清潔、無雜物無蠅無塵，應(yīng)有紗門紗窗。

29（2）無菌物品柜清潔通風(fēng)應(yīng)有專人檢查，無菌包按順序排列，標(biāo)記清楚，無過期物品，無菌物品有效期7天。

（3）無菌包體積不應(yīng)超過30×30×40cm,包布大小合適，容器無破損，大、中型包中間及包布的反折處各放規(guī)定的化學(xué)試劑一枚。

（4）碘酒、酒精每周更換2次，容器滅菌2次。（5）手刷、無菌毛巾等用物每24小時(shí)更換。

（6）每月對(duì)空氣、消毒器械、物品、工作臺(tái)面及洗過的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。

十、供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度

1、供應(yīng)室內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)，要有明顯的標(biāo)記。

2、非消毒物品與無菌物品嚴(yán)格區(qū)分放置，設(shè)污染物回收和無菌發(fā)放兩個(gè)窗口。

3、無菌物品間每日空氣消毒兩次，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，并有記錄。

4、滅菌合格物品要有物品名稱、消毒日期、滅菌有效期、爐次、爐號(hào)、消毒員、包裝者、核對(duì)者簽名，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。所有出無菌間的物品均要重新高壓滅菌，方可進(jìn)無菌間。

5、高壓爐內(nèi)每次都要進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，并有記錄，要求滅菌合格率達(dá)100%。每月做生物監(jiān)測(cè)一次，每月對(duì)無菌物品抽樣做一次細(xì)菌培養(yǎng)，有記錄。

6、下收、下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

7、凡腸道門診、隔離病房及特殊感染的醫(yī)療器械等，送入供應(yīng)室應(yīng)有明顯的標(biāo)記，并有固定的地點(diǎn)放置并嚴(yán)格管理，此類器械要單獨(dú)消毒滅菌處理。

十一、口腔科醫(yī)院感染控制制度

1．工作人員衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲。2．操作時(shí)戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)配戴防護(hù)眼鏡。3．每治療一個(gè)病人前后，必須認(rèn)真用消毒皂液洗手或更換手套。

4．治療特殊感染病人(丙肝、乙肝及乙肝病毒攜帶者等)后，應(yīng)先用消毒液洗手，再用流動(dòng)水清洗干凈。

5．保持室內(nèi)環(huán)境清潔，每天通風(fēng)二次，以使室內(nèi)空氣新鮮。紫外線每天照射消毒60分鐘。每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。

６．每天用消毒液擦拭桌、治療椅、窗臺(tái)、門把，用消毒液拖地。每周大掃除一次。7．彎機(jī)頭渦輪機(jī)用75％酒精棉球或０.5%碘伏棉球擦拭消毒，牙鉆頭采用壓力蒸汽滅菌。8．凡接觸病人傷口和血液的器械(如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、撥牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等)每人用后均應(yīng)滅菌：常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。9．供應(yīng)室領(lǐng)取的消毒物品(如紗布、棉球、手套等)，應(yīng)按日期順序分類存放于無菌物品專柜內(nèi)，標(biāo)志清楚(科室、名稱、消毒日期及有效期)，有效期6天。

１0．使用后的一次性口腔專用包，一次性針筒和手套及口腔治療后的敷料應(yīng)按醫(yī)療廢物分類處理。

11．無菌容器及持物鉗(鑷)、筒每周高壓蒸氣滅菌二次，如有污染隨時(shí)更換。消毒液液面在浸泡無菌持物鉗的關(guān)節(jié)軸上2—3 CM處，或浸至持物鉗2／3以上。

１2.牙科專用藥液要注意保護(hù)，防止污染，用后蓋好瓶蓋，用完后加藥液前應(yīng)消毒容器。麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

１3.無法高溫高壓消毒的器械如牙用擴(kuò)大針、車針、成形片等應(yīng)浸泡于2％戊二醛中浸泡10小時(shí)以上，使用前用生理鹽水沖洗。

１4.進(jìn)行穿刺、拔牙或小手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作原則。15.印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)用含氯消毒液浸泡消毒。

十二、胃鏡室醫(yī)院感染控制制度

1、設(shè)單獨(dú)清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，分區(qū)明確，布局合理。

2、保持各室清潔，定期開窗自然通風(fēng)換氣，每日工作完畢用有效氯含量為500mg/L速效凈消毒液擦拭工作臺(tái)面和地面，紫外線空氣消毒1次/天。

3、診查床床單、膠單等每天更換，有污跡隨時(shí)更換。

4、胃鏡、腸鏡等要分室操作，其清洗消毒工作分槽進(jìn)行，有條件時(shí)傳染病人備專用內(nèi)鏡或安排在每日檢查的最后。

5、工作人員必須按衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》進(jìn)行內(nèi)鏡的清洗、消毒或滅菌及儲(chǔ)存管理，并做好內(nèi)鏡清洗消毒登記工作。

6、工作人員操作和清洗時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子，戴橡膠手套，穿防滲透工作外衣，必要時(shí)備防護(hù)鏡和面罩。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，做好職業(yè)暴露和個(gè)人防護(hù)工作。

7、各類消毒劑應(yīng)使用有衛(wèi)生部許可批件的合格產(chǎn)品，并嚴(yán)格執(zhí)行達(dá)消毒、滅菌所需浸泡時(shí)間，并作好記錄。

8、內(nèi)鏡經(jīng)手工徹底清洗干凈后，使用酸性氧化電位水應(yīng)保持ORP≥1100mv，PH≤2.7以下，浸泡消毒作用5min后備用，滅菌需浸泡40分鐘。

9、消毒后的內(nèi)鏡，干燥保存并懸掛于無菌柜內(nèi)，柜子每周用紫外線消毒三次，不少于1小時(shí)/次。

10、每日診療工作結(jié)束，對(duì)吸引瓶、吸引管進(jìn)行清洗后，用含有效氯500mg/L速效凈消毒液浸泡30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，用含有效氯500mg/L速效凈消毒液擦拭。

11、消毒后的胃鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)，細(xì)菌總數(shù)＜20cfu/件，不能檢出致病菌。滅菌后的胃鏡每月監(jiān)測(cè)一次，使用中消毒液、滅菌劑監(jiān)測(cè)1次/1-3月，空氣、醫(yī)護(hù)人員手、物體表面監(jiān)測(cè)1次/月，并做好記錄。

12、產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)制度處理。

十三、檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染控制制度 人員管理

1．工作人員必須穿工作服戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套和防護(hù)眼罩。2．抽血時(shí)必須戴好口罩、帽子、手套，并注意手的消毒。環(huán)境管理

1．保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每日對(duì)空氣、治療臺(tái)表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒，紫外線燈消毒空氣，物體表面及地面用500mg/L含氯消毒液擦拭和拖地。并記錄消毒時(shí)間和執(zhí)行人簽名。

2．在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病或耐藥菌檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地，工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。

消毒隔離制度

1．使用合格的一次性無菌用品和檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。

2．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，采指血、靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；在對(duì)每位病人抽血前洗手或手消毒。

3．無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，使用后的廢棄物品，放入黃色塑料袋；采血針，破損玻片等應(yīng)放入黃色利器盒密封轉(zhuǎn)運(yùn)作無害化處理，不得隨意丟棄。

4．各種器具應(yīng)及時(shí)消毒清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（入污水池、浸泡消毒或滅菌）。5．報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放或電腦打印，原始化驗(yàn)單經(jīng)消毒后保存，或統(tǒng)一作為感染性醫(yī)療廢物處理。

6．檢驗(yàn)人員操作前后應(yīng)認(rèn)真洗手或手消毒，養(yǎng)成良好職業(yè)習(xí)慣。7．菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

十四、人流室醫(yī)院感染控制制度

1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入人流室內(nèi)須穿工作衣，換鞋，戴口罩、帽子。操作前后用肥皂或消毒液及流動(dòng)水洗手，工作人員手每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

2、保持室內(nèi)清潔整齊，定時(shí)通風(fēng)換氣，每日用消毒液擦拭門、窗、桌椅、治療床及地面，每天用紫外線照射消毒60分鐘，每月做一次空氣和物表的細(xì)菌培養(yǎng)。

3、做手術(shù)時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，床單應(yīng)一用一更換，枕套每天更換。

4、無菌敷料盡量使用小包裝，開啟24小時(shí)更換。無菌持物鉗(鑷)每周滅菌一次，體溫

表用含氯消毒劑浸泡消毒，注射做到一人一針一管一帶一消毒。

5、人流器械須經(jīng)高壓蒸汽滅菌后使用，有效期為七天。

6、無菌包、無菌生理鹽水一經(jīng)打開只能在24小時(shí)內(nèi)使用。

7、無菌物品應(yīng)專柜貯存并保持干燥，按滅菌日期順序排放，標(biāo)記清楚，按先滅菌先使用原則，有效期為7天，疑有污染隨時(shí)更換。

8、使用中消毒劑注明名稱、開瓶時(shí)間、使用有效期、濃度，碘伏、酒精瓶等每周高壓滅菌兩次。

9、一次性吸氧用具一用一更換，濕化瓶用后干燥保存，吸氧使用滅菌水。

10、人流術(shù)畢的各種器械、用具使用后應(yīng)立即用清水沖凈血水等污物再送供應(yīng)室處理；引流瓶及管道應(yīng)用含有效氯500—1000mg/L消毒劑浸泡消毒。

11、對(duì)于HBV、HIV陽性患者手術(shù)應(yīng)盡量安排在最后，操作過程中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。術(shù)后對(duì)人流室進(jìn)行終末消毒。

12、病員入人流室必須更換拖鞋，病人家屬一律不得進(jìn)入人流室。

13、科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按本院醫(yī)療廢物管理制度進(jìn)行管理，嚴(yán)防外流。

十五、放射科醫(yī)院感染控制制度 工作人員要求

1．在接觸患者前后，應(yīng)徹底洗手。

2．工作期間，無法至洗手池洗手時(shí)，可用快速洗手消毒液搓揉消毒雙手。3．非本單位的工作人員，不得任意進(jìn)入檢查室。

4．工作人員若患有傳染性疾病時(shí)，應(yīng)報(bào)告防?？?，根據(jù)情況暫離工作崗位。環(huán)境

1．拖地和清洗地面前，需先將垃圾掃除，避免塵埃飛揚(yáng)。

2．為避免塵埃飛揚(yáng)，應(yīng)以濕拖把及吸塵器為主，盡量避免使用掃把掃地。

3．一般地面只須以清水拖把擦拭，如有血跡、糞便、體液等污染，應(yīng)用含氯消毒液拖地。4．桌面和檢查臺(tái)面須每日以含氯消毒液擦拭。

用物

1．X光攝影機(jī)外層應(yīng)每天清潔，如接觸傳染病患者后，接觸部分亦應(yīng)以酒精擦拭。2．執(zhí)行治療檢查需接觸患者粘膜組織或穿入皮膚時(shí)，都應(yīng)使用無菌物品。3．所有必須無菌操作的物品，需先經(jīng)消毒或滅菌。

4．需每日檢查無菌物品的有效期及無菌溶液的外觀，若已受污染時(shí)，則因重新滅菌或丟棄。

5．X光匣接觸傳染性患者后，應(yīng)以酒精擦拭。

病人的處理

1．接觸開放性傷口時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。

2．病患需采取呼吸道隔離及肺結(jié)核病人隔離時(shí)，工作人員必須戴口罩，并遵照隔離技術(shù)執(zhí)行。

3．常規(guī)放射線檢查。(1)避免鋇劑受環(huán)境的污染。

(2)使用鋇劑，若患者嘔吐物或泄出物污染環(huán)境時(shí)，應(yīng)以含氯消毒液擦拭。4．診療放射線作業(yè)

（1）執(zhí)行具有診療性的醫(yī)療措施，須采取無菌技術(shù)。（2）執(zhí)行時(shí)應(yīng)盡量減少患者的皮膚粘膜受到創(chuàng)傷。

（3）進(jìn)行易引起感染的檢查或治療時(shí)，放射線醫(yī)師應(yīng)與負(fù)責(zé)照顧患者的醫(yī)師討論，建議使用預(yù)防性的抗生素。

（4）為身體狀況較差之患者做檢查時(shí)，應(yīng)以無菌水稀釋鋇劑。醫(yī)療廢物的處理

1、一次性醫(yī)療用品不可重復(fù)使用，置黃色醫(yī)療廢物袋收集。

2、刀片、針頭等利器，應(yīng)丟入黃色利器盒內(nèi)。

3、影像室的顯影液等化學(xué)試劑為化學(xué)性廢物需使用專用容器盛裝，合理且無害化處理。

十六、洗衣房醫(yī)院感染控制制度

1、洗衣房按其工作流程應(yīng)設(shè)置不同區(qū)域，如污物接收間、洗滌間、烘干間、疊衣間、清潔衣被貯存間、發(fā)房間等。

2、應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進(jìn)入清潔區(qū)。

3、不得在走廊清點(diǎn)污臟被服，應(yīng)直接放入污衣物容器內(nèi)運(yùn)送洗衣房的污物間清點(diǎn)。清點(diǎn)完畢及時(shí)清掃，定期消毒。

4、傳染性衣物或血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)標(biāo)記，用黃色污衣袋運(yùn)送，分機(jī)洗滌。

5、收被服的路線由污到潔順行通過，不得逆行。運(yùn)送車輛應(yīng)潔、污分開，定期消毒。裝污衣物的容器每日洗滌。

6、工作人員在回收污被服時(shí)，要戴口罩、手套，注意消毒隔離。

7、各工作間要經(jīng)常保持清潔整齊，每周大掃除1次。

8、一般衣物洗滌溫度要達(dá)到90℃以上，洗滌30-40分鐘。

9、傳染性衣物應(yīng)用100℃含有效氯500mg/L洗滌液洗滌30-60分鐘。

11、有明顯膿、血、糞便污染衣物，應(yīng)按傳染性衣物洗滌消毒。

12、產(chǎn)房、手術(shù)室、嬰兒衣物、兒科被服及醫(yī)務(wù)人員工作服均應(yīng)分機(jī)洗滌。

十七、救護(hù)車使用中的醫(yī)院感染控制制度

1、救護(hù)車應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，只能用來接送救治危重患者，不可將救護(hù)上與交通混用。

2、救護(hù)車上急救用品及醫(yī)用器材在每次接送任務(wù)完成后，應(yīng)進(jìn)行清點(diǎn)、補(bǔ)充和更換。

3、每次接送患者后，對(duì)車內(nèi)進(jìn)行終末消毒（包括器材、空氣及被服等用品）。如為傳染病患者則根據(jù)病原體的特性進(jìn)行消毒處理。

4、建立登記制度，每次接送患者后進(jìn)行詳細(xì)登記，包括患者姓名、性別、年齡、疾病名稱、接送途中搶救過程、護(hù)送人員、路程等。

5、護(hù)送人員穿工作服，戴口罩、工作帽，必要時(shí)穿好防護(hù)服。進(jìn)行包扎、處理排泄物時(shí)戴一次性手套。

6、車內(nèi)用物在出車前后用有效氯消毒液擦洗干凈。

7、患者接送途中治療物品最好使用一次性器材，用完后裝入黃色醫(yī)療廢物袋或利器盒，帶回院部處理，禁止途中拋撒。

8、終末消毒處理包括急救箱里外用消毒液擦拭，有血跡或排泄物污染，可拆卸部分用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘，然后沖洗、晾干；車內(nèi)空氣通風(fēng)換氣，關(guān)閉門窗紫外線消毒30-60分鐘。

9、特殊流行病高發(fā)期間專車接送的病人按相應(yīng)的操作指引進(jìn)行。注：

以上制度中不完善或有異議的地方，按以下國務(wù)院或衛(wèi)生部法律法規(guī)執(zhí)行：

1、《醫(yī)院感染管理辦法（2006）》

2、《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》

3、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）2001》

4、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（2009）》

5、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范（2009）》

6、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009）》

7、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）2004》

8、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（2003）》

9、衛(wèi)生部、國家環(huán)?？偩帧夺t(yī)療廢物分類目錄》2003

10、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》

11、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范（2005）》

十八、ICU醫(yī)院感染控制制度

1、環(huán)境管理

（1）布局合理，分治療室和監(jiān)護(hù)區(qū)。各區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，每床床頭應(yīng)配備快速消毒劑。

（2）每天進(jìn)行空氣消毒，每月進(jìn)行空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的微生物學(xué)檢測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果存檔備查。

（3）地面每日濕式清掃兩次，遇有污染時(shí)可用含有效氯500mg/L的消毒液。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。

（4）每日兩次擦拭各種用【品的表面，遇有污染時(shí)，必須采取嚴(yán)格的消毒處理。2.人員管理

（1）工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服，換鞋后進(jìn)入ICU，進(jìn)入ICU要做好基本防護(hù)：戴帽子、口罩、洗手，必要時(shí)穿隔離衣。外出時(shí)應(yīng)換外出服，換外出鞋?；加懈腥拘约膊≌卟坏眠M(jìn)入。

（2）感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染、每床配置手消毒劑。

（3）嚴(yán)格探視管理，特殊情況需要探視時(shí)，限制探視人數(shù)，探視者需更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，探視時(shí)間不超過三十分鐘。

（4）工作人員發(fā)生感冒、腸炎或膚炎癥等感染性疾病時(shí)，不應(yīng)接觸重癥患者。

（5）盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)格控制入室人員。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

（7）工作人員熟練掌握消毒隔離技術(shù)，注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)。

（8）加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，對(duì)特殊感染或高度耐藥感染的病人按我院“多重耐藥菌控制制度”要求采取嚴(yán)格消毒隔離措施。

3.物品管理

（1）無菌物品專柜存放，按照無菌物品管理規(guī)定進(jìn)行管理。(2)清潔物品與污染物品分開放置。

（3）重復(fù)使用的物品，使用后送供應(yīng)室按照《供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求統(tǒng)一處理。提倡使用一次性醫(yī)療、護(hù)理用品。

（4）各種監(jiān)護(hù)儀表面、氧氣壓力表的出口、墻壁各種閥門出口用75%酒精擦拭消毒。（5）廢棄物應(yīng)分為醫(yī)用垃圾、生活垃圾，并分別處理。用過的針頭、刀片應(yīng)裝入專用利器盒內(nèi)，同其他醫(yī)療垃圾一樣密閉運(yùn)送

暫時(shí)存放。

（6）送習(xí)物被血、分泌物污染的和未被污染的，要求分開放置，分開清洗。

（7）每個(gè)床單位所用的血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝置和簡易呼吸器等，不可與別的床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出后，這些用具必須經(jīng)清洗、消毒后才可給他人使用。

（8）呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、面罩等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒，更換時(shí)要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干時(shí)應(yīng)避免污染。

（9）杜絕多種導(dǎo)管，如動(dòng)靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和吸痰管6等共同浸泡在一個(gè)消毒容器中，根據(jù)需要進(jìn)行壓力蒸氣滅菌或高效滅菌劑，并進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)。

（10）根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)進(jìn)入人體組織、器官的醫(yī)療器具、導(dǎo)管等必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)接觸皮膚、粘膜的器具應(yīng)達(dá)到消毒要求，并應(yīng)定期進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)。

十九、針灸室醫(yī)院感染控制制度

（1）保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對(duì)地面、物表進(jìn)行消毒處理。每天空氣消毒，每周做大掃除一次。

（2）針灸用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌。重復(fù)使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，一次性針具在有效時(shí)間內(nèi)使用后按醫(yī)療廢物處理。

（3）火罐保證一人一罐一用，用后清洗消毒。（4）醫(yī)務(wù)人員每次針灸后認(rèn)真洗手或手消毒。

（5）干式無菌持物鉗及容器每四小時(shí)更換一次，并注明啟用日期和時(shí)間。（6）特殊傳染病患者采用一次性性針器。

（7）每月做消毒及無菌物品、消毒液、空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容結(jié)果存檔備查。

（8）科內(nèi)感染管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室所有工作人員進(jìn)行感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每季度至少一次，有記錄。

二十、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度（1）消毒供應(yīng)室布局應(yīng)按去污區(qū)、檢查包裝、滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)嚴(yán)格劃分；各區(qū)域有實(shí)際屏障并發(fā)揮作用，路線采取強(qiáng)制通過的方式，不交叉不逆行；各區(qū)人員相對(duì)固定，不得隨意在各區(qū)來回穿梭。

（2）工作人員必須著裝整潔、換鞋入室，按要求洗手或手消毒，必要時(shí)著防護(hù)服、口罩、戴手套，嚴(yán)格遵守各區(qū)操作原則。

（3）嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目，非滅菌物品不得與滅菌物品混放、滅菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的無菌物品專用架上。

（4）

分別設(shè)置污染回收、清潔物品、滅菌物品的發(fā)放窗口和通道，不得交叉、回收

的污染物品均應(yīng)經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)清洗流程后在包裝滅菌。

（5）下送車和下收車應(yīng)分開放置、分開使用、每天下送下收完畢回科室后應(yīng)對(duì)車輛進(jìn)行清洗消毒處理，清洗用具如拖把、桶、抹布等嚴(yán)格按各區(qū)分開專用，不得交叉使用，不得污染環(huán)境和工作人員。

（6）去污區(qū)所有回收人員必須遵循標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則和操作流程、被脘毒體污染的一次性診療器械應(yīng)直接焚燒、接觸污染物品后必須洗手。

（7）去污區(qū)、檢查、包裝、滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)每日空氣消毒一次、各區(qū)地面、物表每日工作開始前、結(jié)束后應(yīng)清潔處理、去污區(qū)與包裝區(qū)傳遞窗、回收物品分類臺(tái)、周轉(zhuǎn)箱、洗滌池、每次工作結(jié)束用500mg/L消毒溶液擦拭消毒一次、不銹鋼設(shè)施用3%的過氧化氫液直接擦拭。

（8）質(zhì)量監(jiān)測(cè)員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，按WS310.3-2009的要求標(biāo)準(zhǔn)做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作。

二十一、病理科的醫(yī)院感染控制制度

（1）工作人員須穿工作服、戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，檢查標(biāo)本時(shí)不得觸摸檢查臺(tái)以外的器具。

（2）標(biāo)本、病例單應(yīng)分開放置在規(guī)定區(qū)域內(nèi)。

（3）使用后的器械送供應(yīng)室消毒滅菌，若傳染病標(biāo)本使用過的器械，用雙層防滲黃色垃圾袋包裹送供應(yīng)室清洗消毒。

（4）各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類無害化處理。丟棄的病例標(biāo)本半月清理一次，歸入醫(yī)療垃圾暫存處由有資格的公司回收處理。

（5）保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對(duì)地面、物表進(jìn)行消毒處理。每天空氣消毒，每周做大掃除一次。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。

（6）病人的病理報(bào)告屬傳染性疾病的，應(yīng)做好傳染病登記工作，并及時(shí)報(bào)告感染管理辦。

二十二、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度

1.嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)，清潔區(qū)和污染區(qū)、各區(qū)域間標(biāo)識(shí)清楚、屏障發(fā)揮作用，人與物、潔與污分流管理。

2.凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換手術(shù)室專用衣褲（貼身衣物不外漏）、帽（發(fā)布外漏）口罩、鞋子方可入內(nèi)，外出必須更換外出衣和鞋。

3.參與手術(shù)工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，認(rèn)真進(jìn)行外科洗手和手消毒。4.凡患上呼吸道感染、面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病的工作人員一律禁止進(jìn)入手術(shù)室。

5.感染手術(shù)在手術(shù)預(yù)約單上注明，手術(shù)間門口掛標(biāo)識(shí)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程避免

發(fā)生職業(yè)接觸。遇有特殊菌種如：脘毒體、氣性壞疽、不明原因等感染手術(shù)時(shí)必須使用一次性滅菌材料，污染范圍在本手術(shù)間最小化，術(shù)后敷料雙層醫(yī)用垃圾袋無滲漏密封包裝、標(biāo)示清楚醒目、及時(shí)通知醫(yī)用垃圾回收人員單獨(dú)回收、污染器械就地用鹽水紗布初步清理血跡污跡雙層醫(yī)用垃圾袋密封包裝并注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室專箱密閉單獨(dú)回收處理、術(shù)后及時(shí)對(duì)周圍環(huán)境物品嚴(yán)格消毒。

6.嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，參觀人員必須定向參觀。見習(xí)、進(jìn)修參觀，必須經(jīng)科主任、護(hù)士長同意，外院參觀必須報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。特殊感染手術(shù)謝絕參觀。

7.一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，各手術(shù)間物表表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺(tái)術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面和工作人員手）。自凈系統(tǒng)按要求定時(shí)更換過濾裝置。手術(shù)前按手術(shù)間級(jí)別開啟自凈系統(tǒng)。

8.低溫等離子滅菌器每使用天做微生物監(jiān)測(cè)一次，使用一次性無紡布包裝、滅菌后指示卡變黃色方可使用，并對(duì)監(jiān)測(cè)及滅菌結(jié)果做記錄。接收供應(yīng)室高壓滅菌物品必須當(dāng)面核查包裝是否規(guī)范、滅菌標(biāo)識(shí)是否清楚符合要求，所有滅菌物品每日檢查一次，按效期遵循先進(jìn)先用的原則，禁止使用過期物品，滅菌標(biāo)識(shí)不規(guī)范物品。

9.除腔鏡以外的所有耐高溫物品必須進(jìn)入供應(yīng)室處理滅菌，外來器械不論滅菌與否均視為污染，必須進(jìn)入供應(yīng)室清洗處理打包滅菌。

10.高壓滅菌物品棉布包裝材料，有效期為七天，紙塑包裝滅菌物品有效期6個(gè)月、低溫等離子滅菌醫(yī)用無紡布包裝的滅菌器械有效期3個(gè)月（按低溫等離子滅菌器說明書要求）

11.手麻科護(hù)士長必須監(jiān)督設(shè)備科執(zhí)行每周靜壓差和相對(duì)濕度檢測(cè)，每半年對(duì)感染手術(shù)間正負(fù)壓監(jiān)測(cè)，每1-2年年檢一次，目前在協(xié)商改進(jìn)中。每月對(duì)層流系統(tǒng)檢查維護(hù)一次，過濾網(wǎng)、送、回風(fēng)口每三天清潔一次并有記錄。

12.醫(yī)療廢物必須分類收集，包裝規(guī)范，交接有登記及雙方簽字。

二十三、感染性疾病科工作制度

1.科室布局、分區(qū)合理、人流物流合理，所有物品、區(qū)域的標(biāo)識(shí)與標(biāo)志明確、清楚、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔污物品分開放置。

2.嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)感染性疾病科的設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進(jìn)行消毒。

3.每季度對(duì)科室工作人員進(jìn)行有關(guān)傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)一次，有記錄。培訓(xùn)內(nèi)容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識(shí)，如流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、預(yù)防職業(yè)暴漏的預(yù)防和處理等。并定期進(jìn)行醫(yī)院感染防控及傳染病防治知識(shí)考核，考核合格后方可上崗。

4.工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范。為就診的呼

吸道發(fā)熱病人及家屬提供口罩。

5.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，指定專人負(fù)責(zé)傳染報(bào)告工作。感染性疾病科醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及種類、不同傳染病的報(bào)告時(shí)限和內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静?。必要時(shí)，可直接向衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，對(duì)排除傳染病的要及時(shí)修正報(bào)告。

6.配合疾病控制機(jī)構(gòu)標(biāo)本采集及流行病學(xué)調(diào)查工作，開展傳染病相關(guān)知識(shí)的宣傳。7.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)、處理等工作。

8.配備必要的防護(hù)物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補(bǔ)救措施。

9.每月做消毒及無菌物品、空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的生物學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果存檔備查。二

十四、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

2.有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

3.對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。

4.重復(fù)使用呼吸機(jī)回路管道、霧化器、達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1-2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。

5.連接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾倒，并由制定保證。

6.定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎’診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

7.有完整的操作與觀察處置記錄。

8.有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。二

十五、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。

2.有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

3.擦管時(shí)應(yīng)注意無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4.導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流管路通暢。

5.不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。及尿袋低于膀胱水平，但不能落地。

6.保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7.定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本做培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染“診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療。72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

8.有完整的操作、觀察與處置記錄。

9.有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。二

十六、手術(shù)部位感染管理制度

1.擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，一類切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。2.術(shù)前應(yīng)洗澡或局部清潔處理。

3.避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天損傷備皮。

4.嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。

5.有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。6.有手術(shù)術(shù)后感染登記，手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)，分析與反饋。

二十七、醫(yī)院感染管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)及懲罰制度

（一）標(biāo)準(zhǔn)；科室醫(yī)院感染管理工作認(rèn)真，各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求的，根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作，全年醫(yī)院感染漏報(bào)氯＜20%，無遲報(bào)、漏報(bào)。

2.全年清潔手術(shù)切口部位感染率＜0.5%。3.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% 4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)總合格率≥95%，不合格有跟蹤記錄

5.限制級(jí)抗菌藥物使用微生物送檢率＞50%，特殊級(jí)抗菌藥物使用病原微生物送檢率＞80% 6.臨床科室多重耐藥菌感染病例管理流程知曉率≥95% 7.加強(qiáng)手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性，手衛(wèi)生依存性95%洗手方法正確率100% 8.監(jiān)測(cè)護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)師每月查驗(yàn)各種感染管理登記本，要求登記和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全、合格、有效。

9.滅菌物品、滅菌材料管理符合規(guī)范 10.11.積極配合院感辦開展醫(yī)院感染控制工作。

科室醫(yī)院感染管理小組每月召開一次會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，討論本

科室消毒隔離、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，并有記錄。

（二）罰則：科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定和院感考核給予相應(yīng)處罰扣分（與10%績效掛鉤）

1.醫(yī)院感染病例未能及時(shí)填卡并報(bào)告院感辦的，每漏報(bào)一例績效外處罰當(dāng)事人50元，全年漏報(bào)率≥20%，將影響年終考核

2.按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，抗菌素使用率超標(biāo)的 3.加強(qiáng)手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性，洗手方法正確率＜100% 4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率＜100% 5.多重耐藥菌感染病例管理環(huán)節(jié)失控、隔離設(shè)施不到位的。

6.感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)又未及時(shí)上報(bào)，未采取有效措施，造成不良后果的。

7.接受上級(jí)檢查時(shí)出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的。二

十八、植入物和外來器械醫(yī)院感染管理制度

為了有效防范醫(yī)療感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，消除醫(yī)療隱患，對(duì)植入物和外來物器械應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范的管理，特制定本制度：

1.植入物和外來器械進(jìn)入醫(yī)院之前，必須經(jīng)過設(shè)備科查看資料，符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第26條規(guī)定：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格的醫(yī)療器械，并驗(yàn)明產(chǎn)品合格證、進(jìn)口注冊(cè)證、準(zhǔn)銷證等衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)可注明，不得使用未經(jīng)注冊(cè)、過期失效或淘汰的醫(yī)療器械。

2.植入物和外來手術(shù)器械使用科室應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工作制度。手術(shù)科室應(yīng)于手術(shù)24小時(shí)前將特殊耗材申購單送達(dá)設(shè)備科，由設(shè)備科通知器械商及時(shí)供應(yīng)。

3.加強(qiáng)手術(shù)科的管理，當(dāng)臨床需要使用植入物和外來器械時(shí)，設(shè)備科督促廠商應(yīng)于手術(shù)前一日16:00（急診手術(shù)例外）前將器械送至消毒供應(yīng)室進(jìn)行清洗消毒滅菌。

4.外來器械與植入物不管滅菌與否均視為污染，手麻科和手術(shù)科室都不得違規(guī)使用，所有外來植入物和手術(shù)器械必須在我院清洗、消毒、滅菌后方可使用。任何科室和個(gè)人如擅自使用外來滅菌手術(shù)器械，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴(yán)肅處理，相關(guān)科室負(fù)連帶責(zé)任，各科室應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)。

5.嚴(yán)格交接手續(xù)，查對(duì)無誤后進(jìn)行器械登記，廠商、手麻科和供應(yīng)室三方簽字，記錄完善。對(duì)于生銹或缺損的器械不予清洗和消毒滅菌，嚴(yán)禁手術(shù)時(shí)使用。

6.消毒供應(yīng)室接到植入物和器械后，按照《外來醫(yī)療器械清洗消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》

進(jìn)行處理，并進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，待監(jiān)測(cè)結(jié)果合格后方可發(fā)放手麻科使用，記錄詳實(shí)。建立規(guī)范的操作流程，質(zhì)量控制和追溯機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問題立即啟動(dòng)追溯系統(tǒng)。

7.手麻科在接到外來器械后由手術(shù)器械護(hù)士和手術(shù)科室醫(yī)生對(duì)器械進(jìn)行檢查核對(duì)后方可準(zhǔn)入，并建立清點(diǎn)簽收制度。

8.手麻科使用前，再次檢查器械包的完整性、與滅菌包的有效性，包內(nèi)包外指示卡的情況是否符合滅菌要求，符合要求方能使用。并保存滅菌指示卡于病歷中，以備查驗(yàn)。醫(yī)務(wù)人員在植入物使用前，應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)，檢查其包裝的完好性，有效性，標(biāo)識(shí)齊全清楚，方可使用。

9.急診手術(shù)須使用外來器械時(shí)，在生物監(jiān)測(cè)的同時(shí)放置五類化學(xué)指示卡，五類化學(xué)指示卡合格可提前放行，供應(yīng)室生物監(jiān)測(cè)結(jié)果合格與否及時(shí)與手麻科、手術(shù)醫(yī)生溝通報(bào)告，其他項(xiàng)必須履行上述手續(xù)，手麻科、消毒供應(yīng)室和手術(shù)科室人員嚴(yán)格遵守本制度，并記錄全面。否則后果自負(fù)。

10.加強(qiáng)對(duì)器械廠商的跟臺(tái)人員管理：

（1）器械供應(yīng)者原則上不允許進(jìn)入手術(shù)室，如為技術(shù)人員、必須現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)器械使用時(shí)，應(yīng)事先經(jīng)過手麻科安排的培訓(xùn)，初步了解手術(shù)環(huán)境和無菌要求后，并征得手麻科護(hù)士長同意后進(jìn)入，每次限一人。

（2）對(duì)器械廠商的跟臺(tái)人員首先要進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證，必須是醫(yī)學(xué)院校相關(guān)專業(yè)的人員才能跟臺(tái)手術(shù)，最好能夠有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。符合要求的人員才具備跟臺(tái)能力。

（3）對(duì)器械商的跟臺(tái)人員必須進(jìn)行手術(shù)室的規(guī)章制度的培訓(xùn)，以及跟臺(tái)基本知識(shí)的培訓(xùn)。

第四部分 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

一、醫(yī)院分級(jí)管理有關(guān)指標(biāo)要求 1.二級(jí)醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)病率應(yīng)小于8%。2.二級(jí)醫(yī)院院內(nèi)感染漏報(bào)率應(yīng)小于20%。3.消毒隔離合格率為100% 4.無菌物品合格率為100% 5.常規(guī)器械消毒合格率為100% 6.無菌手術(shù)切口感染率＜0.5% 7.無菌手術(shù)甲級(jí)愈合率≥97%

二、無菌技術(shù)操作原則

1.環(huán)境要清潔。進(jìn)行無菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面工作，避免不必要的人群流動(dòng)，減少人員走動(dòng)，以降低室內(nèi)空氣的塵埃。防止塵埃飛揚(yáng)。換藥室、治療室每日用紫外線照射消毒一次。

2.工作人員進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.物品管理無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌 容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須在經(jīng)無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。

4.無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌包應(yīng)注明無菌名稱，消毒滅菌日期，有效期一周為宜，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存七天，過期應(yīng)重新滅菌。無菌物品一經(jīng)使用或過期，潮濕應(yīng)重新進(jìn)行滅菌處理。

5.取無菌物操作者身距離無菌區(qū)20cm，取無菌物品時(shí)須用無菌持物鉗，不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，手臂應(yīng)保持在腰部以上。無菌物品取出后，不可過久暴露，若未使用，也不可放回?zé)o菌包或無菌容器內(nèi)。疑有污染，不得使用。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。

6.進(jìn)行無菌操作時(shí)如器械、用物疑有污染或已被污染，既不可使用。7.一物一人一用，一套無菌物品只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。

三、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

1.定義：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮膚與粘膜，解除上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措

施。

2.基本概念：

（1）隔離對(duì)象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性。（2）防護(hù)：實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播。

（3）隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點(diǎn)是洗手和洗手的時(shí)機(jī)。

3.基本特點(diǎn)：

（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性的傳播。

（2）強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，及防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。

4.實(shí)行分級(jí)防護(hù)

（1）基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)）

適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。防護(hù)配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩，必要時(shí)帶乳膠手套 防護(hù)要求：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、手衛(wèi)生規(guī)范、遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）加強(qiáng)防護(hù)（二級(jí)防護(hù)）

陪護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視為污染物的操作時(shí)的醫(yī)護(hù)、技人員;進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。

著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、醫(yī)用口罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病或病區(qū)）

（3）嚴(yán)密防護(hù)（三級(jí)防護(hù)）

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器

（4）穿脫防護(hù)用品順序：

1、戴帽子

2、戴口罩

3、穿防護(hù)服

4、戴上防護(hù)眼鏡

5、穿上鞋套或膠鞋

6、戴手套，將手套套在防護(hù)服袖口外面

脫防護(hù)用品順序

1、摘下防護(hù)眼鏡，放入消毒液中

2、解防護(hù)服

3、摘掉手套里面朝外，放入黃色塑料袋中，橡膠手套放入消毒液中。

4、脫掉防護(hù)服，將面朝外，放入五一袋中。

5、脫下鞋套、膠鞋、將鞋套里面朝外，放入黃色塑料袋中將膠鞋放入消毒液中。

6、摘口罩，一手按住口鼻，另一只手將口罩帶摘下，放入黃色塑料袋中，注意雙手不觸面部。

7、將手指反掏進(jìn)帽子，輕輕摘下里面朝外，放入黃色塑料袋中或污衣袋中

8、洗手、消毒

二.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用

（1）防護(hù)用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在有效期內(nèi)使用。（2）口罩的使用

1.應(yīng)根據(jù)不同的操作要求選用不同種類的口罩。

2.一般診療活動(dòng)，可佩戴紗布口罩或外科口罩；手術(shù)室工作或護(hù)理免疫功能低下患者、進(jìn)行體腔穿刺等操作時(shí)應(yīng)帶外科口罩，接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。

3.紗布口罩應(yīng)保持清潔，每天更換、清潔與消毒，遇污染時(shí)及時(shí)更換。4.應(yīng)正確佩戴口罩。

（3）護(hù)目鏡、防護(hù)面罩的使用 下列情況應(yīng)使用護(hù)目鏡或防護(hù)口罩

1.再進(jìn)行診療、護(hù)理操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物、等噴濺時(shí)。2.近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時(shí)。

3.為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩。

4.佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松解。每次使用后應(yīng)清潔消毒。5.應(yīng)正確戴摘護(hù)目鏡、防護(hù)面罩。手套的使用

1.應(yīng)根據(jù)不同操作的需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套。

a.接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套。b.進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。

2.應(yīng)正確戴脫無菌手套。一次性手套應(yīng)一次性使用。隔離衣與防護(hù)服的使用

1.應(yīng)根據(jù)診療診療工作的需要，選用隔離衣或防護(hù)服。防護(hù)服應(yīng)符合GB19082的規(guī)定。隔離衣應(yīng)后開口，能遮蓋住全部衣服和外露的皮膚。

2.下列情況應(yīng)穿隔離衣

a.接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥局部感染患者等時(shí)。b.對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離、如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者的診療、護(hù)理時(shí)。c.可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。3.下列情況應(yīng)穿防護(hù)服

a.臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)。

b.接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。

4.應(yīng)正確穿脫隔離衣和防護(hù)服。5.鞋套的使用

（1）鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用。

（2）從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時(shí)和從緩沖間進(jìn)入潔凈區(qū)域時(shí)應(yīng)穿鞋套。（3）應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)脫掉。發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時(shí)更換 6.防水裙的使用

（1）分為重復(fù)使用的圍裙和一次性使用的圍裙。

（2）可能受到患者的血液、體液、分泌物及其它污染物質(zhì)噴濺、進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時(shí)，應(yīng)穿防水圍裙。

（3）重復(fù)使用的圍裙，每班使用后及時(shí)清洗與消毒。遇有破損或滲透時(shí)，應(yīng)更換。（4）一次性使用圍裙應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。7.帽子的使用

（1）分為布制帽子和一次性帽子。

（2）進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進(jìn)行無菌操作等時(shí)應(yīng)戴帽子。（3）被患者血液、體液污染時(shí)，應(yīng)立即更換。（4）布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔。（5）一次性帽子應(yīng)一次性使用。

四、不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防措施

（一）隔離原則

1.在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播

和其他途徑傳播），結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。

2.一種疾病可能有多種傳播途徑時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。

3.隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離。藍(lán)色為接觸傳播的隔離。

4.傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。5.受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。6.建筑布局符合相應(yīng)的規(guī)定。

（二）接觸傳播的隔離與預(yù)防

接觸經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離與預(yù)防。

1、患者的隔離

（1）應(yīng)限制患者的活動(dòng)范圍。

（2）應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)采取有效措施，減少對(duì)其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。

2、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)

（1）接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套;l離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和或手消毒。手上有傷口時(shí)應(yīng)戴雙層手套。、（2）進(jìn)入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣。，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護(hù)服，離開病室前，脫去防護(hù)服，防護(hù)服按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。

（三）空氣傳播的隔離與預(yù)防

接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水癥等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上 1.患者的隔離（1）無條件收治時(shí)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治呼吸道傳染病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行收治，并注意轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。

（2）（3）當(dāng)患者病情容許時(shí)，應(yīng)戴外科口罩，定期更換，并限制其活動(dòng)范圍。應(yīng)嚴(yán)格空氣消毒。

2.醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)（1）應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開時(shí)按要求摘脫，并正確處理使用后物品。具體流程與操作遵循穿脫程序。

48（2）進(jìn)入確診或可疑傳染病患者房間時(shí)，應(yīng)戴帽子，醫(yī)用防護(hù)口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)目鏡或防護(hù)口罩，穿防護(hù)服，當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套。

（3）防護(hù)用品使用的具體要求應(yīng)遵循規(guī)定。

（四）飛沫傳播的隔離與預(yù)防

接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用飛沫傳播的隔離預(yù)防。

1.患者的隔離

（1）遵循隔離原則的要求對(duì)患者進(jìn)行隔離與預(yù)防。（2）應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù)。

（3）患者病情容許時(shí)，應(yīng)戴外科口罩，并定期更換。應(yīng)限制患者的活動(dòng)范圍。（4）患者之間，患者于探視者之間相隔距離在1M以上，探視者應(yīng)戴外科口罩。（5）加強(qiáng)通風(fēng)，或進(jìn)行空氣的消毒。2.醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)

（1）應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開時(shí)按要求摘脫，并正確處理使用后物品。具體流程與操作遵循穿脫程序。

（2）與患者近距離（1m以內(nèi)）接觸應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩，進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服；當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套。防護(hù)用品使用的具體要求應(yīng)遵循規(guī)定。

五.其他傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防應(yīng)根據(jù)疾病的特性，采取相應(yīng)的隔離與防護(hù)措施。六.急性傳染性非典型肺炎、人感染高致性禽流感的隔離。1.患者的隔離

（1）將口才安置于有效通風(fēng)的隔離病房或隔離區(qū)域內(nèi)，必要時(shí)置于負(fù)壓病房隔離。（2）嚴(yán)格限制探視者，如需探視，探視者應(yīng)正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品，并遵守手衛(wèi)生規(guī)定。（3）限制患者活動(dòng)范圍，離開隔離病房或隔離區(qū)域時(shí)，應(yīng)戴外科口罩。（4）應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù)。2.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)過專門的培訓(xùn)，掌握正確的防護(hù)技術(shù)，方可進(jìn)入隔離病區(qū)工作。（2）應(yīng)嚴(yán)格按防護(hù)規(guī)定著裝。不同區(qū)域應(yīng)穿不同服裝，且服裝顏色應(yīng)有區(qū)別或有明顯標(biāo)志。

（3）醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品穿脫程序 穿戴防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序：

1、清潔區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)：洗手+戴帽子→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→穿工作衣褲→換工作鞋后→進(jìn)入潛在污染區(qū)，手部皮膚破損的戴乳膠手套。

2、潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)：穿隔離衣或防護(hù)服→戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩→戴手套→穿鞋套→進(jìn)入污染區(qū)。

3、為患者進(jìn)行吸痰、氣管切開、氣管插管等操作，可能被患者的分泌物及體內(nèi)物質(zhì)噴濺的診療護(hù)理工作前，應(yīng)戴防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器。托防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序

1、醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)進(jìn)入浴在污染區(qū)前、摘手套、消毒雙手→摘護(hù)目鏡/防護(hù)面屏→脫隔離衣或防護(hù)服→拖鞋套→洗手和/或手消毒→進(jìn)入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。

2、從潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前：洗手和/或手消毒→脫工作服→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→摘帽子→洗手/或手消毒后，進(jìn)入清潔區(qū)。

3、離開清潔區(qū)：沐浴、更衣→離開清潔區(qū)（1）穿脫防護(hù)用品的注意事項(xiàng)

1、醫(yī)用防護(hù)口罩的效能持續(xù)應(yīng)用6h-8h，遇污染或潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。

2、離開隔離區(qū)前應(yīng)對(duì)佩戴的眼鏡進(jìn)行消毒。

3、醫(yī)務(wù)人員接觸，多個(gè)同類傳染病患者時(shí)，防護(hù)服可連續(xù)應(yīng)用。

4、接觸疑似患者，防護(hù)服應(yīng)每個(gè)患者之間進(jìn)行更換。

5、防護(hù)服被患者血液、體液、污物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換

6、戴醫(yī)用防護(hù)口罩或全面型呼吸防護(hù)器應(yīng)進(jìn)行面部密合性試驗(yàn)。

7、隔離區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體溫兩次，體溫超過37.5℃及時(shí)就診。

8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)域劃分的流程，按程序做好個(gè)讓人防護(hù)，方可進(jìn)入病區(qū)，下班前應(yīng)沐浴、更衣后，方可離開隔離區(qū)。

9、空氣與物體表面的消毒應(yīng)遵循《消毒技術(shù)規(guī)范》

五、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、手衛(wèi)生是指所有手部清潔行為的通稱，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌皂液和流動(dòng)水洗手，清除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。衛(wèi)生手消毒是指使用速干手消毒劑揉搓手，減少手部暫居菌的過程，無需沖洗或干手設(shè)備。外科手消毒是指術(shù)前醫(yī)務(wù)人員使用外科手消毒劑，清除或者殺滅手部暫居菌和減少長居菌的過程，應(yīng)具備持久抗菌活性。

手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法，但也是存在問題最多的醫(yī)院感染控制措施之一。很多醫(yī)院感染的暴發(fā)，尤其是ICU獲得性感染，與不良的手衛(wèi)生有關(guān)，故嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施對(duì)控制醫(yī)院感染尤為主要。

第二篇：醫(yī)院感染管理制度及應(yīng)急預(yù)案目錄

目錄

第一部分 醫(yī)院感染管理組織及人員、部門職責(zé)..............1.一、組織機(jī)構(gòu)............................................1

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)..................................1

1、人員組成.............................................1

2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)...............................1

二、各主要部門職責(zé)......................................1

1、醫(yī)院感染管理辦公室（專職人員）應(yīng)履行的職責(zé)...........1 2.醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé)...............................2

3、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé).....................2

4、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé).....................2

5、總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)...........3

6、藥劑科在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)...................3

7、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)...............3 8.醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)..............................3

三、臨床科室院內(nèi)感染監(jiān)控小組............................4

1、人員組成.............................................4

2、主要職責(zé).............................................4

3、科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé).........................4

4、護(hù)士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé).........................4

5、感染監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)...................4

6、感染監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)...................5

7、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé).......................5 第二部分 醫(yī)院感染管理工作制度...........................6

一、醫(yī)院感染管理制度..................................6

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作會(huì)議制度....................6

三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度..............................7

四、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度................7

五、醫(yī)院消毒隔離制度..................................8

六、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度..................9

（一）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)..................................9

（二）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)................................10七、一次性使用醫(yī)療用品管理制度.......................10 八、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械審證制度..................11

九、消毒藥械管理制度..................................11

十、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度..........................12

十一、無菌技術(shù)操作基本原則............................13

十二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度..............................13

十三、外科手消毒方法與要求............................14

十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護(hù)制度........................15

十五、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念與措施..............................16

1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念......................................16

2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施......................................16

十六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)實(shí)施辦法.........................17

十七、醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度.......................18

十八、醫(yī)療廢物處置管理制度.............................18

十九、醫(yī)療廢物管理措施.................................19

二十、污水處理制度.....................................20 二

十一、醫(yī)院新建醫(yī)療設(shè)施衛(wèi)生學(xué)審定制度.................21 第三部分 重點(diǎn)部門、科室醫(yī)院感染控制制度.................22

一、門診科醫(yī)院感染控制制度.............................22

二、急診科醫(yī)院感染控制制度..............................22

三、換藥室醫(yī)院感染控制制度..............................23

四、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度......................24

五、普通病房醫(yī)院感染控制制度............................24

六、隔離病房醫(yī)院感染控制制度............................26

七、產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度................................26

1、環(huán)境衛(wèi)生要求........................................26

2、消毒隔離要求........................................27

八、母嬰同室病房醫(yī)院感染控制制度.......................27

九、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度.............................28

十、供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度.............................30

十一、口腔科醫(yī)院感染控制制度............................30

十二、胃鏡室醫(yī)院感染控制制度............................31

十三、檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染控制制度..................32

十四、人流室醫(yī)院感染控制制度............................32

十五、放射科醫(yī)院感染控制制度............................33

十六、洗衣房醫(yī)院感染控制制度............................34

十七、救護(hù)車使用中的醫(yī)院感染控制制度....................35

十八、ICU醫(yī)院感染控制制度..............................36

十九、針灸室醫(yī)院感染控制制度............................37

二十、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度........................37 二

十一、病理科的醫(yī)院感染控制制度........................38 二

十二、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度..........................38 二十三、感染性疾病科工作制度...........................39 二

十四、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染管理制度....................40 二

十五、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染管理制度..................40 二

十六、手術(shù)部位感染管理制度............................41 二

十七、醫(yī)院感染管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)及懲罰制度..............41 二

十八、植入物和外來器械醫(yī)院感染管理制度................42 第四部分 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...................................44

一、醫(yī)院分級(jí)管理有關(guān)指標(biāo)要求.............................44

二、無菌技術(shù)操作原則.....................................44

三、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防.............................................44

四、不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防措施.....................47

五、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...................................50

六、手套使用情況下的手衛(wèi)生要求...........................53 第五部分

醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案

第一節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案.................55 第二節(jié) 呼圖壁縣中醫(yī)醫(yī)院職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案.................57 第三節(jié) 呼圖壁縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療廢物垃圾處置應(yīng)急預(yù)案.........61 第四節(jié) 醫(yī)療廢物處置管理制度.............................63

第三篇：醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急應(yīng)急預(yù)案

為有效控制醫(yī)院感染突發(fā)事件的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，特制定本預(yù)案。

（一）組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院感染管理體系由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)股、護(hù)理管理小組和科室感染管理小組構(gòu)成。

1、感染管理委員會(huì)主任： 院長。

2、感染管理委員會(huì)副主任：副院長、相關(guān)科室主任。

3、科室感染管理小組：科室主任任、醫(yī)務(wù)股、護(hù)理管理小組

及監(jiān)測(cè)醫(yī)生、監(jiān)測(cè)護(hù)士組成。

（二）疫情報(bào)告控制程序

醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)或確診為傳染病的醫(yī)院感染，立即按《中華人民共和國傳染病防治法》疫情報(bào)告控制程序上報(bào)有關(guān)部門。

1、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制

（1）當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理部門

（2）科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染控制科室的指導(dǎo)下，及時(shí)組織主治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，并采取有效的控制措施。

2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制

（1）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染控制部門與24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。（2）經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。

（3）報(bào)告程序：傳染病報(bào)告實(shí)行屬地化管理。傳染病報(bào)告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)的傳染病病例，由屬地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員填寫報(bào)告卡；采供血機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)HIV兩次初篩陽性檢測(cè)結(jié)果頁填寫報(bào)告卡。

（4）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

報(bào)告方式：傳染病疫情信息實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，沒有條件實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將傳染并報(bào)告卡報(bào)告屬地縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。

報(bào)告時(shí)限：

責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染并和乙類傳染并中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎，脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)以最快的通訊方式（電話、傳真）向當(dāng)?shù)氐目h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于2小時(shí)內(nèi)寄送出傳染報(bào)告卡。

A、對(duì)其他乙、丙類傳染病病人，疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡；

第四篇：醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案改

醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案

一.醫(yī)院感染應(yīng)急管理預(yù)案

（一）病發(fā)現(xiàn)傳染病患者的應(yīng)急預(yù)案

１、發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，在第一時(shí)間內(nèi)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門。

２、根據(jù)傳染病的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施，對(duì)不明原因的傳染病，采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

３、保護(hù)同病房的患者。

４、患者應(yīng)用的物品和其排泄物，按消毒隔離規(guī)范要求處理。

５、患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡后，應(yīng)按傳染源性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。

（二）發(fā)生針刺傷或手術(shù)中割傷的應(yīng)急預(yù)案程序及防范措施

１、刺傷后的處理流程：刺傷→肥皂水流水沖洗→擠出傷口血液→碘酒、酒精消毒后包扎→上報(bào)、登記→相關(guān)病毒血清檢查→相應(yīng)治療措施→觀察、隨訪

２、防范措施

①正確處理用過的針頭，禁止用雙手回套針帽。②提供針器收集容器，及時(shí)處理用過的針頭。③可能接觸血液、體液的操作應(yīng)戴手套。

④使用有安全性能的針具，器械，并按操作規(guī)程操作。

（三）發(fā)生廢棄物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

１、立即向醫(yī)院報(bào)告流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間，以確定影響范圍及嚴(yán)重程度。

２、對(duì)發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏的現(xiàn)場(chǎng)按《醫(yī)院消毒管理辦法》對(duì)泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或其它無害化處理，必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。

３、采取安全防護(hù)措施，減少對(duì)病人，醫(yī)務(wù)人員及其他人員的損害。預(yù)防控制措施

１、定期對(duì)各區(qū)域空氣、物表、工作人員的手、無菌物品的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌操作原則，使消毒滅菌合格率達(dá)100%。

２、嚴(yán)格執(zhí)行安全注射管理制度，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，一針一管注射率要達(dá)到100%，嚴(yán)禁一次性注射器、針頭重復(fù)使用，對(duì)使用后的一次性物品進(jìn)行無害化處理。

３、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療廢棄物管理制度，由總務(wù)科焚燒處理，并做好登記，嚴(yán)禁買賣，丟棄醫(yī)療廢物和重復(fù)使用，一但發(fā)現(xiàn)廢棄物有流失或其它意外，要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院，采取相應(yīng)的緊急處理措施。

５、嚴(yán)格執(zhí)行病房管理制度，做好病房消毒隔離工作，保持病室的清潔衛(wèi)生，每日至少清掃兩次，每周大掃除一次，每天空氣消毒一次，地面、物表每天用消毒液拖、擦，掃床實(shí)行一床一套、一桌一巾，靜脈輸液（采血）實(shí)行一人一針一巾一帶。向患者宣傳衛(wèi)生知識(shí)，減少人員走動(dòng).以降低感染的發(fā)生。

6、加強(qiáng)手術(shù)室的感染管理，嚴(yán)格按無菌操作原則進(jìn)行操作，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)物品滅菌質(zhì)量，手術(shù)人員手的監(jiān)控，有呼吸道感染或局部有感染的人員禁止參加手術(shù)，做好無菌物品效果監(jiān)測(cè)，保證無菌物品的滅菌效果，手術(shù)室空氣每日消毒２次，每周徹底清潔消毒一次，微生物控制在≤200cfu/m3,感染與非感染手術(shù)分室進(jìn)行，特異性感染手術(shù)，嚴(yán)格限制手術(shù)間人數(shù)，巡回人員穿隔離衣、戴手套產(chǎn)、鞋套，并嚴(yán)格按《醫(yī)院消毒規(guī)范》做好各種物品、空氣、物表的消毒。

7、加強(qiáng)供應(yīng)室的感染控制管理

①嚴(yán)格按物品的洗滌程序進(jìn)行操作。②物品收集，發(fā)放不逆反。醫(yī)院感染管理制度

③選用合格的物品包裝，滅菌包的體積不得超過30×50×50cm，物品包內(nèi)放化學(xué)指標(biāo)卡，外貼化學(xué)指示膠帶。

④定期通過化學(xué)、物理、生物等方法進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，并記錄。⑤無菌用物表、空氣符合衛(wèi)生監(jiān)測(cè)要求。

⑥無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格分放，嚴(yán)禁不合格物品流入科室。

二.醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案

1.若發(fā)現(xiàn)多種癥狀相同的病原菌感染的病例后，醫(yī)院對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該院或科室歷年醫(yī)院感染一般水平，則證實(shí)有流行或爆發(fā)。2.查找感染源。對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

3.查找引起感染的因素。對(duì)感染病人周圍人群進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查。

4.制定控制措施。包括對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒滅菌處理，隔離病人，停止接受新病人，醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，免疫接種或投藥等。

5.分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述。分析流行或爆發(fā)的原因，推測(cè)可能的傳染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6.寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。處理流程：科室發(fā)現(xiàn)感染病例一→報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)有關(guān)部門一→同時(shí)查找感染源一隔離病人一→查找引起感染的因素一→制定控制措施一→分析調(diào)查資料一→寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

三.突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)案

（一）報(bào)告內(nèi)容

1、初次報(bào)告。

第一、必須報(bào)告信息：事件名稱、發(fā)生地點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間、波及人群或潛在的威脅和影響、報(bào)告聯(lián)系單位人員及通訊方式。

第二、盡可能報(bào)告的信息：事件的性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重程度、可能原因、已采取的措施

2、階段報(bào)告。報(bào)告事件的發(fā)展與變化、處置進(jìn)程、事件的診斷和原因可能因素；在階段報(bào)告中既要報(bào)告新發(fā)生的情況，同時(shí)對(duì)初次報(bào)告的情況進(jìn)行補(bǔ)充和修正。

3、總結(jié)報(bào)告。突發(fā)公共衛(wèi)生事件結(jié)束后，對(duì)事件的發(fā)生和處理情況進(jìn)行總結(jié)，分析其原因和影響因素，并提出今后對(duì)類似事件的防范和處置建議。

（二）報(bào)告原則 初次報(bào)告要快，階段報(bào)告要新、準(zhǔn)，總結(jié)報(bào)告要全。

（三）報(bào)告時(shí)限 有下列情形之一的，各衛(wèi)生所、個(gè)體診所和有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生院、縣衛(wèi)生局報(bào)告；

1、發(fā)生或可能發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的；

2、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不明原因的群體性疾病的；

3、發(fā)生傳染病菌種、毒種丟失的。

4、發(fā)生或者可能發(fā)生重大食物和職業(yè)中毒事件的。

（四）報(bào)告方式 凡執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、疾病預(yù)防控制人員、衛(wèi)生監(jiān)督人員、個(gè)體開業(yè)醫(yī)生和基層監(jiān)測(cè)點(diǎn)的報(bào)告人均為責(zé)任報(bào)告人，除按常規(guī)疫情報(bào)告、疾病監(jiān)測(cè)及其它常規(guī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)規(guī)定要求進(jìn)行報(bào)告外，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各種公共衛(wèi)生異?，F(xiàn)象要以最快方式向縣疾病控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

第五部分 應(yīng)急處理方案

1、應(yīng)急時(shí)由衛(wèi)生局應(yīng)急指揮中心統(tǒng)一管理負(fù)責(zé)，包括現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)污染物處理、標(biāo) 醫(yī)院感染管理制度

本采集、環(huán)境消毒、消殺滅菌、預(yù)防性服藥、預(yù)防接種、醫(yī)療救治等。

2、控制措施

（一）一般性控制措施

1.現(xiàn)場(chǎng)處置工作程序

（1）通過流行病學(xué)調(diào)查快速確定事件發(fā)生的可能原因，對(duì)可能的生物、毒素因子進(jìn)行分類，確定疫區(qū)和目標(biāo)人群；

（2）根據(jù)自然環(huán)境因素確定可能的污染范圍，對(duì)事件的危害程度和潛在危害進(jìn)行判定；開展健康教育和社會(huì)動(dòng)員，群防群治盡可能減少危害；

（3）對(duì)救護(hù)人員、疾病預(yù)防控制人員和物資的需求做出評(píng)估和調(diào)用；

（4）經(jīng)過事件緊急處理，疫情消除后，進(jìn)行后續(xù)監(jiān)測(cè)，直至消除危害；參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況核實(shí)；現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、分析原因，；提出采取控制措施的建議，包括疫區(qū)封鎖、人員疏散、消殺滅菌、隔離觀察、預(yù)防服藥、預(yù)防接種、健康教育和干預(yù)等；處理結(jié)果的總結(jié)、評(píng)估與上報(bào)。

2、指揮醫(yī)療救護(hù)力量。

3、向臨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)指揮部匯報(bào)有關(guān)情況，并接受指令。

4、在現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)中，依據(jù)受害者的傷病情況按輕、中、重、死亡分類，分別以“紅、黃、藍(lán)、黑”的傷病卡作出標(biāo)志，置于傷病員的左胸部或其他明顯部位，便于醫(yī)療救護(hù)人員辨認(rèn)并采取相應(yīng)的急救措施。

5、現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)過程中，本著先救命后治傷、先治重傷后治輕傷的原則。6.傷病員運(yùn)送工作程序

傷病員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類、處置后，要根據(jù)病情向就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流。傷病員分流原則如下：

（1）傷病員現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治的醫(yī)療文書要一式二份，及時(shí)上報(bào)，并向接納傷病員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交。

（2）有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須無條件收治分流傷病員。

（3）運(yùn)送傷病員途中需要監(jiān)護(hù)的，由現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)護(hù)送。

（4）傷病員運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，由收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)按急診急救工作程序處置。7.消毒處置

（1）根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，選擇消、殺、滅的器材、藥物劑型、濃度、施藥方法。

（2）保護(hù)食品、電器設(shè)施和其他有關(guān)物品，防止沾染藥物。

（3）實(shí)施消毒應(yīng)先室內(nèi)后室外、先地面后墻壁、先重點(diǎn)后一般、先飲水后污水的順序進(jìn)行。

8.現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告程序 由現(xiàn)場(chǎng)最高指揮者負(fù)責(zé)向上級(jí)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況。

9.按上級(jí)有關(guān)指示，統(tǒng)一口徑，指定專人向媒體發(fā)布信息，其它任何人員未經(jīng)授權(quán)不得對(duì)外公布相關(guān)信息。

特殊性控制措施 根據(jù)突發(fā)事件的社會(huì)危害程度，可分別采取以下特殊控制措施：

1.緊急調(diào)集人員、儲(chǔ)備的物資，征用交通工具以及相關(guān)設(shè)施設(shè)備。

2.必要時(shí)，對(duì)人員進(jìn)行疏散或者隔離，并可依法對(duì)傳染病疫區(qū)實(shí)行封鎖。

3.根據(jù)突發(fā)事件應(yīng)急處理需要，對(duì)食物和水源采取控制措施。

4.限制大型公眾聚會(huì)活動(dòng)，停止公共娛樂活動(dòng)。

四.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理與控制工作，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，保護(hù)醫(yī)患雙方的身心健康，特制定本預(yù)案。

一、在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)整個(gè)病區(qū)或多個(gè)病區(qū)的同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例時(shí)，由院長決定緊急啟動(dòng)本預(yù)案。報(bào)告程序：臨床科室——院長——進(jìn)行調(diào)查、分析、協(xié)助處理——啟動(dòng)預(yù)案。全院采取如下措施： 醫(yī)院感染管理制度

1、科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施。

2、醫(yī)院進(jìn)行如下調(diào)查處理：

（1）對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診。

（2）對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染病源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員進(jìn)行流行性病學(xué)檢查。

（3）對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行流行性病學(xué)調(diào)查。

（4）根據(jù)情況進(jìn)行消毒處理，必要時(shí)隔離甚至?xí)和Ｊ招虏∪恕＃?）寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

二、對(duì)被確認(rèn)為醫(yī)院感染的散發(fā)病例

1、科主任組織醫(yī)師、護(hù)士查找原因，采取有效地控制措施。

2、確診為傳染病醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

三、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)確診為同樣性質(zhì)的感染病例

1、報(bào)告程序：科室—院長—當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

2、采取措施如下：

（1）科室的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向科室醫(yī)院報(bào)告，科主任組織醫(yī)師、護(hù)士查找原因，采取有效地控制措施。

（2）醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查、分析，與科室溝通，將結(jié)果反饋院長。（3）檢驗(yàn)科做好病原學(xué)的監(jiān)測(cè)工作。

（4）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。（5）醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行分析、總結(jié)，形成文字資料存檔。

五.突發(fā)人感染H7N9禽流感應(yīng)急預(yù)案

一、適用范圍

本預(yù)案適用于我院在面對(duì)人感染H7N9禽流感或疑似人感染H7N9禽流感過程中應(yīng)急醫(yī)療救援工作。

二、工作原則

1．提高對(duì)突發(fā)人感染H7N9禽流感事件的防范意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)防范措施，做好人員、技術(shù)、物資和設(shè)備的應(yīng)急儲(chǔ)備工作。對(duì)各類可能引發(fā)突發(fā)人感染H7N9禽流感的情況要及時(shí)進(jìn)行分析、預(yù)警，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理。

2．對(duì)突發(fā)人感染H7N9禽流感和可能發(fā)生的人感染H7N9禽流感作出快速反應(yīng)，及時(shí)、有效開展工作。3．對(duì)突發(fā)人感染H7N9禽流感做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。要求大家在各自的職責(zé)范圍內(nèi)做好突發(fā)人感染H7N9禽流感的應(yīng)急處理的有關(guān)工作。4．重視開展防范和處理突發(fā)人感染H7N9禽流感的培訓(xùn)及演練，為突發(fā)人感染H7N9禽流感應(yīng)急處理做好充分準(zhǔn)備。

5．醫(yī)院加強(qiáng)與其他單位或部門的合作，有效應(yīng)對(duì)突發(fā)人人感染H7N9禽流感。

三、應(yīng)急準(zhǔn)備

1．搶救備品齊全 防護(hù)物品和藥品、衛(wèi)生材料的供應(yīng)。保障衛(wèi)生搶救備品的供應(yīng)與質(zhì)量。

2．搶救設(shè)施齊全 應(yīng)急搶救室設(shè)在急診搶救室，定期檢查除顫器、吸氧器等搶救設(shè)備，準(zhǔn)備搶救藥品。醫(yī)生、護(hù)士要定期培訓(xùn)，熟練掌握搶救設(shè)備的使用方法；定期檢查急救、搶救藥品儲(chǔ)備及有效期等情況。同時(shí)準(zhǔn)備一套搶救設(shè)備留作現(xiàn)場(chǎng)搶救及患者轉(zhuǎn)運(yùn)專用。3．急救車隨時(shí)待命。

六、突發(fā)人感染H7N9禽流感處理 醫(yī)院感染管理制度

1．在院內(nèi)或院外發(fā)現(xiàn)疑似人感染H7N9禽流感疫情，我院立即開展流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)做好流調(diào)人員和消殺人員的個(gè)人防護(hù)。

2．我院接到疫情報(bào)告后，立即通知相關(guān)人員，攜帶必須的醫(yī)療器械、藥品及防護(hù)用具等及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，有效開展醫(yī)療救治，病做好醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)工作。3．在疫情可能涉及的范圍內(nèi)，開展疑似病例的搜索。

4．對(duì)密切接觸者進(jìn)行預(yù)防性服藥，家庭隔離并實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察10天，每日進(jìn)行必要的問診和檢測(cè)體溫，必要時(shí)予以隔離。

5．開展傳染源、傳播途徑及暴露因素的調(diào)查。對(duì)患者家屬及其周圍環(huán)境進(jìn)行詳細(xì)觀察，了解禽、獸類飼養(yǎng)情況、環(huán)境污染范圍和繼續(xù)傳播的可能性，以便采取相應(yīng)措施。

6．根據(jù)疫情實(shí)際情況，劃定疫點(diǎn)及疫區(qū)范圍，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)市政府對(duì)疫區(qū)實(shí)施管制，疫區(qū)范圍內(nèi)禁止活禽在市場(chǎng)上銷售、運(yùn)輸、交易。

7．采用敏感消毒劑，及時(shí)做好疫點(diǎn)的消毒處理，消毒方法參照《《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》《空氣消毒凈化管理規(guī)范》疫點(diǎn)消毒規(guī)范。8．如需轉(zhuǎn)診撥打120.七、保障措施

1．藥品保障?？共《局委熀蛯?duì)癥治療藥品、對(duì)藥品采取專門貯備、專人管理、專病供應(yīng)。2．防護(hù)用品保障。購置防護(hù)服、防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡、一次性乳膠手套或橡膠手套、鞋套、、醫(yī)用工作服、工作帽、污物桶、消毒桶等防護(hù)材料。落實(shí)專人管理。

3．病人所需物品供應(yīng)。對(duì)病人所需物品集中供應(yīng)與管理。由所在門診和病房護(hù)士長具體負(fù)責(zé)患者所有物品的專門管理、專門清潔和消毒。

六.醫(yī)院工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案

一、原則：按照早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早評(píng)估、早用藥、定期隨訪的原則，有效地預(yù)防和控制職業(yè)性暴露后感染的發(fā)生。

二、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組 組

長：黃志清

主要負(fù)責(zé)人：劉艷 夏新萍 任翔

三、報(bào)告程序：

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后立即報(bào)告科主任、護(hù)士長，并在1小時(shí)內(nèi)分別向保健科報(bào)告。

四、暴露后的應(yīng)急處理(一)緊急局部處理措施

1.用肥皂和水清洗沾污的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2.如有傷口，沿傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗。

3.受傷部位的消毒：傷口用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。(二)全身處理措施

1.HIV根據(jù)暴露級(jí)別，選擇實(shí)施預(yù)防性用藥方案。

2.乙肝病毒暴露后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白。同時(shí)進(jìn)行血液，乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug(按0、1月、6月間隔)。

五、應(yīng)急后處理(一)登記：

1.對(duì)發(fā)生經(jīng)過詳細(xì)記錄：發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過； 2.暴露方式：損傷的具體部位、程度； 醫(yī)院感染管理制度

3.接觸物種類； 4.處理方法及經(jīng)過； 5.用藥情況。

(二)分析原因：分析引起暴露的原因。

(三)提出持續(xù)改進(jìn)措施：在分析引起暴露的具體原因的基礎(chǔ)上，采取持續(xù)改進(jìn)措施。

七.發(fā)生針刺傷醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即擠出傷口血液，用肥皂水和大量清水反復(fù)沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)進(jìn)行傷口處理、血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

2、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24h內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)抽患者血對(duì)比。注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。

3、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24h內(nèi)查HIV抗體，必要時(shí)抽患者血對(duì)比，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，同時(shí)口服賀普丁（拉米呋定）每日1片，并通知醫(yī)院進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪等。【程序】

立即擠出傷口血液 → 反復(fù)沖洗 → 消毒 → 傷口處理 → 抽血化驗(yàn)檢查 → 注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白 → 并通知醫(yī)院進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪

第五篇：醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

衛(wèi)生院醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與控制工作，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，保護(hù)醫(yī)患雙方的身心健康，特制定本預(yù)案。

一、在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)整個(gè)病區(qū)或多個(gè)病區(qū)的同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例時(shí)，由院長決定緊急啟動(dòng)本預(yù)案。

報(bào)告程序：臨床科室——醫(yī)務(wù)科、院感科——院長——進(jìn)行調(diào)查、分析、協(xié)助處理——啟動(dòng)預(yù)案。

全院采取如下措施：

1、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施。

2、院感科進(jìn)行如下調(diào)查處理：

（1）對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算罹患率。

（2）對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染病源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員進(jìn)行流行性病學(xué)檢查。

（3）對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行流行性病學(xué)調(diào)查。

（4）根據(jù)情況進(jìn)行消毒處理，必要時(shí)隔離甚至?xí)和Ｊ招虏∪恕?/p>

（5）寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

二、對(duì)被確認(rèn)為醫(yī)院感染的散發(fā)病例

1、臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向科室醫(yī)院感染管理小組報(bào)告，科主任組織醫(yī)師、護(hù)士查找原因，采取有效地控制措施。

2、確診為傳染病醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

三、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)確診為同樣性質(zhì)的感染病例

1、報(bào)告程序：臨床科室—院感科、醫(yī)務(wù)科—院長—當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

2、采取措施如下：

（1）臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向科室醫(yī)院感染管理小組報(bào)告，科主任組織醫(yī)師、護(hù)士查找原因，采取有效地控制措施。

（2）院感科進(jìn)行調(diào)查、分析，與臨床科室溝通，將結(jié)果反饋院長及醫(yī)務(wù)科。

（3）醫(yī)務(wù)科組織、指導(dǎo)臨床的治療工作。

（4）檢驗(yàn)科做好病原學(xué)的監(jiān)測(cè)工作。

（5）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

（6）醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行分析、總結(jié)，形成文字資料存檔。

衛(wèi)生院

2018年1月10日