第一篇：縣評(píng)審情況記錄

2013年富順縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審情況記錄

（縣衛(wèi)生局評(píng)審專家組）

接受評(píng)審單位: 富順華英醫(yī)院

存在的主要問(wèn)題

醫(yī)療質(zhì)量管理：

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理：1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門不明確。2.醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案不完善，內(nèi)容不具體。3.關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位管理措施不具體。4.未開(kāi)展病歷書寫與管理培訓(xùn)。5.病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量無(wú)監(jiān)控。6.未定期出版醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及分析扱表、扱告。7.病歷未按ICD--10分類, 手術(shù)未按ICD--9--CM進(jìn)行分類。8.門診無(wú)“合理檢查、合理治療、合理用藥” 管理措施。9.無(wú)急診處理記錄、急救設(shè)備達(dá)不到規(guī)定要求，無(wú)突發(fā)公共事件應(yīng)急救治演練。10.病房無(wú)診療小組組長(zhǎng)，無(wú)相應(yīng)的規(guī)定及考核辦法。

（二）、醫(yī)院感染：1.法律、法規(guī)及制度職責(zé)未分類，相關(guān)制度過(guò)時(shí)，應(yīng)重新修訂，無(wú)院感工作標(biāo)準(zhǔn)及工作流程。2.未開(kāi)展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。3.未定期對(duì)手衛(wèi)生操作進(jìn)行督查。4.發(fā)熱門診及腸道門診布局流程欠合理。5.未建立一次性醫(yī)療器具、消毒藥械資質(zhì)審核記錄。6.醫(yī)療廢物處置人員無(wú)培訓(xùn)記錄及體檢計(jì)錄。7.治療室：上墻資料過(guò)多、有窗簾、墻壁臟、值班室門開(kāi)在治療室、高危藥品未單獨(dú)存放及標(biāo)示、醫(yī)療廢物桶上無(wú)標(biāo)識(shí)、用后血袋存放不規(guī)范。8.留置針使用無(wú)穿刺時(shí)間。9.護(hù)士著裝不規(guī)

范。

（三）、臨床藥事 ：1.藥事管理與藥物治療學(xué)小組不符要求。2.抗菌藥物分級(jí)目錄需調(diào)整。3.未制定抗菌藥物專項(xiàng)整治的行動(dòng)方案。4.未開(kāi)展抗菌藥物相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及公示。5.抗菌藥物培訓(xùn)后無(wú)藥劑人員授權(quán)。6.科長(zhǎng)責(zé)任狀未根據(jù)不同特點(diǎn)制定。7.未設(shè)立麻醉藥品專用儲(chǔ)柜。8.麻醉藥品相關(guān)記錄缺簽名。9.醫(yī)務(wù)部門無(wú)藥劑人員簽名留樣。10.藥房冰箱無(wú)溫度監(jiān)測(cè)。11.醫(yī)藥公司存檔資質(zhì)不齊。12.未開(kāi)展藥物咨詢服務(wù)。13.部分制度無(wú)相應(yīng)工作記錄。14.無(wú)入庫(kù)驗(yàn)收記錄。

（四）、醫(yī)學(xué)影像：1.無(wú)影像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。2.未定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)及制定整改措施。3.無(wú)科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人向臨床科室主動(dòng)征求意見(jiàn)并提供改進(jìn)服務(wù)。4.未開(kāi)展影像—臨床聯(lián)合讀片會(huì)并作記錄。5.無(wú)臨床診斷符合率、陽(yáng)性率記錄。6.無(wú)影像報(bào)告的分級(jí)審核及簽字制度。7.無(wú)影像報(bào)告錯(cuò)誤的更正重新報(bào)告制度。8.無(wú)CR或DR。9.設(shè)備管理執(zhí)行情況無(wú)記錄。10.未建立醫(yī)療器械不良事件扱告制度。11.無(wú)主管部門簽發(fā)的X射線裝置使用許可證。

（五）、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理：1.實(shí)驗(yàn)室布局零亂，采血處未分汚染區(qū)、清潔區(qū)。2.液基細(xì)胞學(xué)未有病理醫(yī)師資質(zhì)再開(kāi)展工作。3.實(shí)驗(yàn)室未按標(biāo)準(zhǔn)制定相關(guān)的制度職責(zé)。4.實(shí)驗(yàn)設(shè)備未有運(yùn)行記錄、維護(hù)保養(yǎng)記錄。5.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控?zé)o相關(guān)記錄、未參加市室間質(zhì)評(píng)。6.病理外送未有原記錄及報(bào)告保存、未有外送協(xié)議。7.未開(kāi)展輸血。

（六）、護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：1.醫(yī)院辦公會(huì)無(wú)定期研究

護(hù)理工作的會(huì)議記錄。2.護(hù)理管理人員沒(méi)有參加崗位培訓(xùn)。3.無(wú)護(hù)士人力的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)。4.無(wú)緊急狀下護(hù)理人力資源的調(diào)配預(yù)案。5.沒(méi)有骨干、?？谱o(hù)士送培制度。6.醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)沒(méi)有以文件的形式下發(fā)。7.個(gè)別制度內(nèi)容陳舊、沒(méi)有及時(shí)更新、修訂。8.護(hù)理不良事件報(bào)告和管理制度在概念上混淆、內(nèi)容重復(fù)。

科教管理：未見(jiàn)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員毎兩年在市級(jí)以上刊物發(fā)表

論文數(shù)不低于1篇及毎年引進(jìn)推廣新技術(shù)2項(xiàng)的要求。5.應(yīng)急管理內(nèi)指揮系統(tǒng)、專家組、指令任務(wù)來(lái)源、內(nèi)容及承擔(dān)完成任務(wù)情況、對(duì)應(yīng)急隊(duì)伍培訓(xùn)演練、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急考核、應(yīng)急物資藥品設(shè)施設(shè)備和應(yīng)急處置結(jié)束后的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)、評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制欠完善。

技術(shù)水平：1.婦科達(dá)不到婦產(chǎn)要求，未開(kāi)展兒科、急診醫(yī)療、五官科及社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。2.與下級(jí)醫(yī)院未簽訂轉(zhuǎn)診管理程序。雙向轉(zhuǎn)診：未詳細(xì)資料佐證、協(xié)議與流程不一致、未見(jiàn)上下轉(zhuǎn)診的詳細(xì)情況記錄。

醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用：要實(shí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用分級(jí)、分類管理和審核工作制度、適宜技術(shù)推廣。5.醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)：要有定期組織自查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行研究分析，制定和落實(shí)整改措施。

基建管理：手術(shù)室仍需改建，三區(qū)劃分不清。（此項(xiàng)由卓力平科長(zhǎng)、劉俊清院長(zhǎng)負(fù)責(zé)）

請(qǐng)卓力平科長(zhǎng)對(duì)照以上存在的問(wèn)題，于3月10日前制定持續(xù)改進(jìn)措施上報(bào)達(dá)標(biāo)辦。

2013年2月27日

第二篇：供方評(píng)審記錄

供方評(píng)審記錄

評(píng)審日期：

供方基本情況

企業(yè)名稱

企業(yè)地址

企業(yè)性質(zhì)

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

供貨項(xiàng)目

用于

評(píng)審依據(jù)和內(nèi)容

評(píng)審依據(jù)

管理手冊(cè)、程序文件和供貨者資格審核的規(guī)定

評(píng)審內(nèi)容及分項(xiàng)評(píng)審結(jié)果

1、企業(yè)提供產(chǎn)品的型號(hào)、規(guī)格、性能、外觀等是否符合要求；□是；□否；

2、企業(yè)是否具有必要的技術(shù)、設(shè)備和人員；□是；□否；

3、企業(yè)是否建立了與產(chǎn)品相適應(yīng)的質(zhì)量保證體系；□是；□否；

4、企業(yè)的產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、檢驗(yàn)等主要環(huán)節(jié)是否規(guī)范；□是；□否；

5、企業(yè)能否按時(shí)交貨；□是；□否；

6、企業(yè)提供產(chǎn)品的價(jià)格是否合理；□是；□否；

7、企業(yè)提供的服務(wù)是否良好；□是；□否；

8、企業(yè)的商業(yè)信譽(yù)是否良好；□是；□否；

9、企業(yè)提供的（醫(yī)療器械）產(chǎn)品是否取得了注冊(cè)證；□是；□否；□不適用；

10、企業(yè)以往供貨業(yè)績(jī)是否良好。□是；□否；□第一次供貨。

參與評(píng)審人員

姓名

所屬部門

職務(wù)

職稱

是否同意

簽字

審批意見(jiàn)：

審批人：

日期：

第三篇：消防演習(xí)及預(yù)案評(píng)審記錄 - 副本

消防演習(xí)及預(yù)案評(píng)審記錄

演習(xí)內(nèi)容：火災(zāi)緊急疏散和消防滅火演習(xí)

演習(xí)地點(diǎn)：房山區(qū)閻村鎮(zhèn)公租房項(xiàng)目生活區(qū)

演習(xí)時(shí)間： 2012年 6月 20日

參加人員：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX等人參加。

2012年6月20 日，天氣陰轉(zhuǎn)晴，微風(fēng)，由安全員（）在施工現(xiàn)場(chǎng)講解滅火器使用方法和步驟，講解完畢后，根據(jù)事先安排，在生活區(qū)西樓二層地上，用容器設(shè)置了一個(gè)失火點(diǎn)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬房間電線老化失火演習(xí)。由XXX負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮。XXX點(diǎn)燃木花等燃燒物，由安全員許樹(shù)學(xué)大聲喊，生活區(qū)二層失火，快去救火，聽(tīng)到喊聲，義務(wù)消防隊(duì)員立即放下手中的工作，按各自的分工，各就各位。由最先發(fā)現(xiàn)火情的安全員XXX緊急疏散宿舍內(nèi)休息的職工，告訴工人不要慌，用濕毛巾捂住口鼻，彎腰緊挨著墻壁按順序從兩側(cè)通道保持距離下樓，由XXX打電話通知119，報(bào)告失火地點(diǎn)、火勢(shì)，并報(bào)告主管上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，分公司主管負(fù)責(zé)人，其他隊(duì)員奔赴失火地點(diǎn)。按平時(shí)教育的分工，由電工XXX責(zé)斷電，有安全員XXX打開(kāi)滅火器并對(duì)好火焰，其他義務(wù)消防隊(duì)員用水龍帶滅火，使用消防鉤。與此同時(shí)，項(xiàng)目經(jīng)理XXX組織工人從疏散通道進(jìn)行疏散。義務(wù)消防隊(duì)員及工人們有的端水，端砂，在XXX的指揮下參加救火，由于平時(shí)明確分工，加上指揮得力，演習(xí)相當(dāng)成功，隊(duì)員僅用3分鐘，即趕到現(xiàn)場(chǎng)，5分鐘內(nèi)撲滅火苗。

演習(xí)結(jié)束后，由現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)理XXX負(fù)責(zé)安排，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)。

公司主管負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組成員及消防隊(duì)員進(jìn)行了演習(xí)總結(jié)。對(duì)這次演習(xí)給予了充分肯定，對(duì)隊(duì)員們忘我的精神進(jìn)行了表?yè)P(yáng)，大家一致認(rèn)為，通過(guò)演習(xí)既鍛煉了隊(duì)伍又檢驗(yàn)了隊(duì)伍，提高了廣大職工的消防意識(shí)和素質(zhì)，為今后消防工作打下了很好的基礎(chǔ)，為安全生產(chǎn)提供了可靠的保證。項(xiàng)目部的應(yīng)急準(zhǔn)備及響應(yīng)預(yù)案內(nèi)容全面、可行，能滿足現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急與響應(yīng)要求，將繼續(xù)予以執(zhí)行，近期將不作修改。

記錄員：審批人：

日期：2012年 6月20 日

第四篇：三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審學(xué)習(xí)記錄

三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審學(xué)習(xí)記錄

專家評(píng)審主題鮮明，內(nèi)容突出，緊緊圍繞：質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)、績(jī)效，突出病人為中心。專家評(píng)審方法明確：追蹤檢查、現(xiàn)場(chǎng)人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。

追蹤檢查有個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。

專家評(píng)審從審閱病歷開(kāi)始，查閱的病歷主要有：多耐藥的、輸血的、危重的、死亡的、住院超過(guò)30天的、非計(jì)劃手術(shù)的。病歷中查閱的有特殊用藥單、會(huì)診單、首頁(yè)（重點(diǎn)）、輸血治療同意書、輸血記錄、股靜脈置管記錄、搶救記錄、死亡記錄、30天查房記錄、會(huì)診記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、手術(shù)知情同意書。在審閱時(shí)專家發(fā)現(xiàn)問(wèn)題記錄下來(lái)，然后追蹤。

例一：查看病歷普外科有多重耐藥的，追蹤普外，詢問(wèn)科室院感質(zhì)控員，你科里發(fā)生過(guò)耐藥病例嗎，發(fā)現(xiàn)耐藥你是如何防護(hù)的，質(zhì)控有討論記錄嗎？記錄在哪？討論時(shí)院感科、醫(yī)務(wù)科有參于嗎？回答是：有一例，ICU轉(zhuǎn)下來(lái)的，標(biāo)本在ICU采的，報(bào)告發(fā)在我們科室，我們10月14日進(jìn)行了隔離，10月16日解除隔離，專家追問(wèn)，誰(shuí)通知你們解除隔離的，ICU下來(lái)的，你們與他們有什么互動(dòng)。然后查看科室多耐藥工作記錄。

例二：在檢查中專家發(fā)現(xiàn)有大量輸血的病例，追蹤到輸血科詢問(wèn)，醫(yī)院輸血量大嗎？最大一次供血量是多少？庫(kù)存血量上限大概多少？用血量大的有哪幾個(gè)科室，什么時(shí)間？查看記錄。詢問(wèn)大量用血時(shí)如何調(diào)配？臨床不合理用血主要有哪些方面？科室有權(quán)限控制不合理用血嗎？與臨床醫(yī)生有溝通嗎？建立了這樣的機(jī)制嗎？據(jù)大量用血這一現(xiàn)象第二天追蹤到普外科，查詢科室用血分析管理，詢問(wèn)科主任科室有大量輸血病人嗎？輸血量多少？有多少例？有評(píng)估嗎？大量輸血醫(yī)院有制度干擾嗎？管理部門有到現(xiàn)場(chǎng)討論嗎？

例如三：追蹤普外59床，一燒傷棄嬰，住院超過(guò)30天。專家請(qǐng)經(jīng)管醫(yī)生匯報(bào)病情，查病歷時(shí)專家說(shuō)，病歷完善，超過(guò)30天需大查房。詢問(wèn)主任：大查房記錄在哪？見(jiàn)病歷中有大查房記錄，專家追問(wèn)：持續(xù)改進(jìn)措施在哪？有分析原因和采取措施嗎？專家查信息資料了解到普外住院超過(guò)30天病人，有30多個(gè)。專家查問(wèn)：有總體原因分析和匯總嗎？有從自身原因分析嗎？比如：因院感、非計(jì)劃手術(shù)等引起的？回答：每月質(zhì)控會(huì)上科室有討論分析記錄。專家要求拿出2014、2015年的分析質(zhì)料看看。

例四：專家追蹤科室非計(jì)劃手術(shù)。專家查病歷時(shí)掌握到普外2015有4例非計(jì)劃手術(shù)病人、骨科有3例，分別詢問(wèn)兩位主任：你科有非計(jì)劃手術(shù)病人嗎？你如何處理？原因有哪些？討論過(guò)程中有分析因第一次手術(shù)不足引起的嗎？查看討論記錄、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄。

查看科室工作記錄本包括：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本、疑難病人討論記錄本、搶救記錄本、輸血記錄及評(píng)估、醫(yī)護(hù)交接班記錄本、死亡討論記錄等。另外專家重點(diǎn)追蹤的還有醫(yī)療不良事件、危急值等。

評(píng)審中，專家人員訪談面廣，被訪談的人數(shù)較多，我們這一組專家去的科室有病案、放射、CT、輸血科、檢驗(yàn)科、病理、核醫(yī)學(xué)、B超、普外、骨科、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科，訪談人員80多人，訪談人員無(wú)職稱的有（實(shí)習(xí)生、輪科生）、有職稱的有初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)醫(yī)護(hù)人員，有職務(wù)的有科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)，真正體現(xiàn)全員參于，訪談圍繞人、機(jī)、料、法、環(huán)展開(kāi)，重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量與安全。

一、人

人員結(jié)構(gòu)

培訓(xùn)

崗位能力

1.科室人員結(jié)構(gòu)、職稱分布。如在放射科、病理科等科室都有查證書及科室人員其他相關(guān)資料。有問(wèn)，你來(lái)院幾年了，你的職稱是什么？

2.查培訓(xùn)

訪談實(shí)習(xí)生你來(lái)科室多長(zhǎng)時(shí)間，科室有對(duì)你進(jìn)行培訓(xùn)嗎？培訓(xùn)了幾次，內(nèi)容是什么？訪談放射科、病理科平時(shí)科里有培訓(xùn)嗎？培訓(xùn)有計(jì)劃嗎，科室成員參于計(jì)劃制訂嗎，查看科室計(jì)劃及培訓(xùn)內(nèi)容；訪談?shì)斞啤⒉±砜崎_(kāi)展了哪些新技術(shù)；訪談普外、骨科醫(yī)生醫(yī)院有培訓(xùn)嗎？開(kāi)展了哪些技能培訓(xùn)，例如心肺復(fù)蘇、外科洗手及我們之前強(qiáng)化訓(xùn)練的十八項(xiàng)技能操作。詢問(wèn)科里有計(jì)劃、有機(jī)會(huì)讓你們外出學(xué)習(xí)嗎？

3.考核崗位能力，在放射科、CT室考核醫(yī)生閱片。如放射科問(wèn)初級(jí)醫(yī)生，你的報(bào)告是如何判斷發(fā)出的？請(qǐng)閱讀這個(gè)胸片，你如何描述，如何定位？訪談放射科主治醫(yī)生，你工作幾年，升主治幾年，平時(shí)有搶救病人嗎？科里有搶救藥品嗎？藥品備有多少種，你這里有除顫儀嗎？病人呼吸心跳停止，你一人當(dāng)班，你該怎么辦？在放射科還檢查了搶救車內(nèi)藥品、搶救物品（三醫(yī)院的搶救車有五層、每一層分門別類放好搶救藥品及物品）專家說(shuō)，請(qǐng)你告訴我，注射器放在哪一層？同時(shí)專家又設(shè)了個(gè)陷阱，指著另外一個(gè)柜子對(duì)進(jìn)來(lái)的一位醫(yī)生說(shuō)，你會(huì)操作簡(jiǎn)易呼吸囊，拿出來(lái)，操作一下。在CT室，詢問(wèn)工作人員報(bào)告審核程序是怎樣？考核工作人員閱CT片，之后又將CT片給主任，問(wèn)，如果你來(lái)審核，你會(huì)如何修改？考核檢驗(yàn)人員職業(yè)暴露怎么辦？標(biāo)本噴濺的操作處理。

二、機(jī)

設(shè)備 保養(yǎng)

維修

在放射科、外科都有詢問(wèn)科里有除顫儀嗎？這棟樓有幾臺(tái)？科內(nèi)需要時(shí)你知道向哪里要，呼叫電話是多少？在放射科還查看氧氣瓶、氧流量、登記本。CT室詢問(wèn)科室有幾臺(tái)CT機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)人員回答兩臺(tái)，壞了一臺(tái)；專家查詢機(jī)器維修記錄，查看CT 故障保修單、維修制度，器械科下科室的工作記錄及簽名，量化工作本。詢問(wèn)一臺(tái)CT機(jī)滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，出了故障病人需要檢查時(shí)，怎么辦？醫(yī)院有建立機(jī)制保障嗎？血庫(kù)貯血冰柜及病理科冰柜溫度及溫度監(jiān)測(cè)記錄，詢問(wèn)大型設(shè)備合格證？

三、料

物質(zhì)供應(yīng)

查詢病理科酒精、試劑等物品從哪里來(lái)，誰(shuí)去領(lǐng)，消耗記錄在哪?如何管理，當(dāng)試劑、物品懷疑有質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，溝通程序是怎樣？在骨科專家詢問(wèn)，科里耗材多嗎？醫(yī)院對(duì)科里有什么要求？有哪些貴重耗材，貴重耗材標(biāo)準(zhǔn)是什么，怎樣申領(lǐng)？

四、法

查管理制度、崗位職責(zé)、工作記錄

1.權(quán)限管理

全員都要知道，我是誰(shuí)，我的職責(zé)是什么，我有哪些權(quán)限，我當(dāng)班時(shí)權(quán)限受限，如何處理。在乳外科專家問(wèn)主治醫(yī)生，你抗菌藥使用權(quán)限是什么？當(dāng)班時(shí)需要用權(quán)限受限的藥怎么辦？在普外科查初級(jí)醫(yī)師，你當(dāng)班，科里有幾個(gè)病人，病危多少、病重多少，昨天手術(shù)多少，你能上手術(shù)臺(tái)，能參加手術(shù)嗎？當(dāng)班時(shí)你不能的手術(shù)該怎么辦，術(shù)前談話是誰(shuí)去談？回答：二線班，中級(jí)以上。你不能去談，你認(rèn)為公平嗎，有談話制度和要求嗎；詢問(wèn)高年資主治醫(yī)生，你來(lái)院幾年了，何時(shí)升的主治，醫(yī)院有規(guī)定你能單獨(dú)開(kāi)展幾級(jí)手術(shù)，來(lái)病人后，你的用藥權(quán)限是什么，需要用限制級(jí)的藥怎么辦？在骨科，詢問(wèn)主任，科內(nèi)最近有大量輸血的嗎，用血的權(quán)限，制度如何規(guī)定。

2.制度、條款、流程、多科協(xié)調(diào)落實(shí)情況。在放射科，查詢急診報(bào)告單和復(fù)核單的管理，詢問(wèn)急診報(bào)告單如何發(fā)，是直接給病人嗎，急診報(bào)告與復(fù)核報(bào)告有異議如何處理，病人報(bào)告不符的統(tǒng)計(jì)分析記錄在哪，發(fā)出疑難報(bào)告時(shí)與臨床有聯(lián)系嗎，有追蹤嗎，查2015年登記本。疑難閱片記錄在哪，晚上急診第二天復(fù)核的記錄在哪？查看一例疑難討論記錄，請(qǐng)申請(qǐng)疑難討論的醫(yī)生匯報(bào)病情，詢問(wèn)疑難討論誰(shuí)主持，哪些人參加，怎樣發(fā)言，誰(shuí)總結(jié)，主任總結(jié)討論后有何提高意義？有工作記錄嗎；檢驗(yàn)科查標(biāo)本接收登記，問(wèn)拒收標(biāo)本有什么規(guī)定，醫(yī)生有意見(jiàn)嗎；詢問(wèn)節(jié)假日如何排班，在病理科查看了排班表；詢問(wèn)輸血科平時(shí)輸血對(duì)臨床有指導(dǎo)嗎，不合理用血有哪些；詢問(wèn)CT室危急值如何報(bào)告，CT危急值有哪些，門診危急值如何報(bào)告，登記在哪，參加臨床討論嗎，有隨訪嗎，隨訪那些病人人，記錄呢；詢查病理科外院會(huì)診，院內(nèi)送出的切片如何操作，接收下面送來(lái)的標(biāo)本有制度規(guī)范嗎，誰(shuí)送過(guò)來(lái)，有會(huì)診單嗎，查看登記、申請(qǐng)單等材料，專家問(wèn)，如何保證送來(lái)的標(biāo)本質(zhì)量的真實(shí)性，專家建議讓患者自己寫出申明，檢驗(yàn)單上同時(shí)有只對(duì)此標(biāo)本負(fù)責(zé)申明；專家又問(wèn)，借出的標(biāo)本有登記，還回時(shí)有結(jié)果復(fù)印單留下嗎，回答，有，但只有11月份的，今年10月份改進(jìn)的，專家追問(wèn)這樣改進(jìn)后有何好處？ 在臨床，圍繞核心制度、核心條款展開(kāi)一系列詢問(wèn)，1）用血指針 2）危急病人術(shù)前如何評(píng)估，怎樣與家屬協(xié)調(diào)，科室如何討論，什么時(shí)候參加討論有制度規(guī)定嗎，3）科里如何大查房，院長(zhǎng)有業(yè)務(wù)查房、有行政查房嗎？找出一例二級(jí)手術(shù)、高齡手術(shù)的手術(shù)討論記錄 4）科室病情交班，需要交那些，什么時(shí)候規(guī)范的？5）病人入院時(shí)要觀察什么，病情評(píng)估是醫(yī)護(hù)人員一起做嗎 6)手術(shù)三方核查是哪三方，核查的好處是什么7）術(shù)前談話制度8）術(shù)前知情同意是據(jù)不同手術(shù)談話嗎 9）你管的病人中死亡的有討論嗎，討論內(nèi)容有哪些？10）如膽囊炎術(shù)前要做哪些檢查。11）發(fā)生多耐藥，有多科協(xié)調(diào)會(huì)嗎，有記錄嗎，從什么時(shí)候開(kāi)始規(guī)范的？ 12）術(shù)中輸血制度，術(shù)中輸血醫(yī)囑誰(shuí)來(lái)開(kāi)，術(shù)前用藥什么時(shí)候開(kāi)始，規(guī)定是什么？

3、績(jī)效管理

詢問(wèn)放射科、病理科、輸血科的獎(jiǎng)金績(jī)效如何分配。

五、環(huán)

環(huán)境

查危險(xiǎn)物品管理

病理科詢問(wèn)危險(xiǎn)物品如何存放管理，請(qǐng)工作人員操作打開(kāi)危險(xiǎn)物品存放地的門、柜子。查看危險(xiǎn)品登記本。查看雙人雙鎖保管。

第五篇：醫(yī)院評(píng)審情況記錄

“二甲”復(fù)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審情況參考資料

醫(yī)療一組：（共性）

1、各種會(huì)議記錄本，討論記錄本，質(zhì)控會(huì)記錄本等均要如實(shí)記錄，怎么做的就要怎么寫，把所做之事、所開(kāi)之會(huì)如實(shí)記錄．因?yàn)閷＜視?huì)針對(duì)記錄本的細(xì)節(jié)質(zhì)詢科主任及醫(yī)生。

2、對(duì)于外傷的病人，無(wú)論是門診病歷還是住院病歷，不能只寫“生命體征平穩(wěn)”，這樣概述，一定要把四大生命體征的具體數(shù)據(jù)寫在病歷本里。

3、每一個(gè)科室（無(wú)論臨床科室還是醫(yī)技科室）檢查完成之后，專家對(duì)科主任的訪談是必做的！主任應(yīng)對(duì)本科室的質(zhì)控指標(biāo)，運(yùn)行數(shù)據(jù)，出入院病人數(shù)、主要病種，醫(yī)院規(guī)定本科室的藥占比，抗菌藥物使用率，DDD值，要有所了解，如果超出醫(yī)院指標(biāo)，科主任一定要分析，要開(kāi)質(zhì)控會(huì)行根因分析，整改措施。

4、專家下到臨床科室會(huì)隨時(shí)抽查科里病歷，然后叫該份病歷的主管醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師，責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)到位，針對(duì)病歷內(nèi)容延伸擴(kuò)展問(wèn)題詳細(xì)詢問(wèn)，詢問(wèn)內(nèi)容大概如下：(1)請(qǐng)?jiān)摬∪酥鞴茚t(yī)師背誦病歷，病歷包括介紹病史，治療方案，治療效果等等。(2)科室內(nèi)不同專業(yè)組的工作情況。

(3)診斷該疾病的診斷依據(jù)是什么？鑒別診斷如何進(jìn)行？

(4)病人的外出情況，特殊情況，拒絕治療情況，知情同意情況醫(yī)生是否如實(shí)記錄在病歷中。

(5)患者外出情況，醫(yī)護(hù)人員是否知曉，如何執(zhí)行？ “請(qǐng)假條”無(wú)效，迫不得已情況下可以要求病人寫“承諾書”，正常情況下患者是堅(jiān)決不允許私自外出的。

(6)科里抗生素使用情況，質(zhì)控會(huì)情況，有沒(méi)有對(duì)科室的質(zhì)控指標(biāo)及不合理情況做PDCA的整改，尤其是科室的抗生素使用情況和指標(biāo)，超標(biāo)的分析和整改(7)查看會(huì)診單及追問(wèn)會(huì)診制度。

(8)首次病程中，診療計(jì)劃中的主要用藥名稱要列出來(lái)。(9)轉(zhuǎn)科記錄中的轉(zhuǎn)入記錄最好單頁(yè)填寫

(10)科室里的臨床路徑執(zhí)行情況？請(qǐng)統(tǒng)計(jì)去年和今年的入徑率，變異情況，對(duì)變異情況根因分析。

(11)科室多耐病人怎么管理？哪些科室?guī)臀覀兲幚?？上半年有幾例多耐？去年有幾例多耐?/p>

(12)一個(gè)病房住有不同專業(yè)組的病人（如病房里既有COPD又有心血管?。r(shí)，醫(yī)護(hù)人員要注意哪些事情。

(13)科室內(nèi)去年和今年發(fā)生了幾起不良事件？原因分析？整改？效果？

(14)科主任要知曉科室內(nèi)患者的構(gòu)成比例？有去年和今年的構(gòu)成比例數(shù)據(jù)：最好每個(gè)月都有？都要有數(shù)據(jù)支撐。

(15)科室的死亡率！死亡病例討論情況？死因分析，改進(jìn)措施！拿死亡討論本檢查。(16)重點(diǎn)查長(zhǎng)期使用抗生素的患者的抗生素使用依據(jù)，一定 要依據(jù)充分，專家會(huì)刨根問(wèn)底，一定要重視。

(17)特殊級(jí)抗生素的使用程序？本院有哪些？、(18)抗菌藥物使用的送檢率是多少？沒(méi)達(dá)標(biāo)的原因是什么？

(19)家屬簽字的《知情同意書》一定要有《授權(quán)委托馥》（《授權(quán)委托書》可在我院住院醫(yī)生工作站里查找）。

(20)所有知情同意書一定要有“醫(yī)生簽名和醫(yī)生簽名時(shí)間”“患者簽名和患者簽名時(shí)間”而且醫(yī)生簽名時(shí)間要在患者簽名時(shí)間之前（目的是表示先告知，后同意）

(21)請(qǐng)問(wèn)科里死亡討論都有哪些醫(yī)師參加？死亡討論要明確什么？討論措施有沒(méi)有實(shí)施？

(22)科室臨床路徑管理怎么樣？臨床路徑的成效？入徑和未入徑的平均住院日有何變化？縮短了幾天？為病人節(jié)省了多少費(fèi)用？最好做一個(gè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)予以分析。質(zhì)控月報(bào)中一定要有出入徑率及出徑率，能夠從信息系統(tǒng)中直接提取數(shù)據(jù)。臨床路徑應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，由醫(yī)院統(tǒng)一制定，科室執(zhí)行。臨床路徑及單病種各科室均需要網(wǎng)報(bào)。怎樣區(qū)分臨床路徑、單病種。(23)排班表如何？上班制度如何？(24)常見(jiàn)病、多發(fā)病的培訓(xùn)，考核資料。

(25)病人突發(fā)意外情況，如呼吸心跳停止，請(qǐng)問(wèn)如何救治？

(26)護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)問(wèn)，你們科深靜脈血栓的預(yù)防是怎么做的？如何與醫(yī)生溝通？如何配合醫(yī)生？預(yù)防深靜脈血栓醫(yī)生需要做什么？

(2 7)請(qǐng)問(wèn)實(shí)際治療效果和家屬期望效果有差距時(shí)，如何與其交流？(28)年輕醫(yī)生在院內(nèi)輪訓(xùn)的情況，請(qǐng)年輕醫(yī)生作答。(29)科室獎(jiǎng)金分配制度。(30)科室床位使用率是多少。

5、科主任對(duì)科室管理的意識(shí)要加強(qiáng)，對(duì)科室各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的理解和質(zhì)量管理工具的分析很重要，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)超標(biāo)一定要分析，整改，開(kāi)質(zhì)控會(huì)，效果評(píng)價(jià)要有持續(xù)改進(jìn)思維。

6、就病歷訪該醫(yī)生時(shí)，醫(yī)生要用臨床思維用本專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)回答，最好用教科書或診療指南的原話回答。

醫(yī)療組一組（各科室訪談及檢查）

檢驗(yàn)科

l、檢驗(yàn)科分工？

2、檢驗(yàn)科授權(quán)？授權(quán)依據(jù)？授權(quán)是否經(jīng)過(guò)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)？授權(quán)會(huì)的會(huì)議記錄拿出來(lái)。

3、授權(quán)的考核怎么做？PCR和微生物是否持證上崗。

4、傳染病患者的標(biāo)志與正常標(biāo)志在檢驗(yàn)時(shí)，送檢是如何區(qū)分？需要注意什么？ 輸血科

1、儲(chǔ)血量多少？根據(jù)什么儲(chǔ)血？存配比的依據(jù)？年總用血量多少？

2、血袋回收登記本？

3、感染性疾病血袋如何處理？

4、艾滋病血袋送過(guò)來(lái)和其他正常血袋有區(qū)分嗎？

5、輸血的年計(jì)劃、月計(jì)劃、周計(jì)劃制作依據(jù)？緊急用血、特殊用血、常規(guī)用血如何保障？每年有多少緊急輸血？科室用血統(tǒng)計(jì)？科室用血分析？科室用血配額？超額的分析與整改．

6、馬上要過(guò)期的血有什么處理機(jī)制？過(guò)期血液的處理制度？血液報(bào)廢是否報(bào)醫(yī)務(wù)科及財(cái)務(wù)科審核。

7、輸血科下科室查輸血病歷的原始資料？輸血質(zhì)控。

8、去年的輸血質(zhì)量管理的總結(jié)，總結(jié)中的輸血問(wèn)題及產(chǎn)生的原因要做PDCA?

9、晚上輸血科幾個(gè)人當(dāng)班？雙鑒如何做？晚上及節(jié)假日怎樣發(fā)血？ 1 0、大量供血，缺血怎么辦？堅(jiān)持什么原則？_（背誦）

11、對(duì)于兩個(gè)病人，一個(gè)是危重患者，一個(gè)是無(wú)償獻(xiàn)血的人，而血庫(kù)只有一個(gè)人的儲(chǔ)血量？此時(shí)輸血科以什么原則配血，制度有嗎？ 1

2、輸血科臨床培訓(xùn)的資料？ 呼吸內(nèi)科

1、缺鐵性貧血，診斷依據(jù)是什么？鑒別診斷是什么？該缺鐵貧患者如何與失血性貧血鑒別？

2、該病人多次外出，醫(yī)生的病歷里為何沒(méi)有記載？護(hù)理記錄示病人多次外出，主管醫(yī)生為何不知？你們醫(yī)護(hù)之間如何溝通的？病人寫請(qǐng)假條外出，你認(rèn)為有用嗎？護(hù)士你有權(quán)利允許病人外出嗎？醫(yī)生你

有杈利允許病人外出嗎？患者外出，醫(yī)生有做評(píng)估嗎？經(jīng)勸無(wú)效，病人外出怎么處理（寫承諾書）

3、COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？這個(gè)病人的診斷依據(jù)是什么？

4、COPD診療指南科室有嗎，科室有學(xué)習(xí)嗎？請(qǐng)按指南背誦COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5、這個(gè)病人是聯(lián)合使用抗生素，請(qǐng)背誦聯(lián)合使用抗生索的用藥指征？（按《抗菌藥物使用原則》背誦）

6、科室抗菌藥物使用率多少？DDD多少？醫(yī)院規(guī)定和科室實(shí)際都是多少？超標(biāo)原因有沒(méi)有分析過(guò)？科主任做了哪些監(jiān)管？

7、科室疾病譜是否做過(guò)分析？

8、貴科聯(lián)合使用抗菌藥物占抗菌藥物使用比例的多少？

9、DDD值是如何計(jì)算的，科主任是否每天計(jì)算科里的DDD． 1 0、抗菌藥物使用療程原則上是多少天？ 1

1、醫(yī)務(wù)科下科室督查的整改單拿出來(lái)。

神經(jīng)內(nèi)科與消化內(nèi)科

1、神內(nèi)病人的主要病種是什么？占多少比例？死亡率？

2、神內(nèi)與ICU病人是如何分類收治的。

3、病歷示一個(gè)“腹水”病人，提問(wèn)如下：(1)這個(gè)消化科病人使用抗生素的指征是什么？(2)為何使用了十幾天抗生素沒(méi)有停？ 醫(yī)生答：患者癥狀在減輕，腹水在減少

(3)你如何確定患者腹水減少，是你抗菌藥物的效果？為何不是利尿劑的因素？為何不是因營(yíng)養(yǎng)改善而減少？做為上級(jí)醫(yī)師，科主任你如何看待十幾天連用抗生素的情況？

(4)從依據(jù)上來(lái)看，你連用十幾天抗生素，有何依據(jù)。

(5)使用限制級(jí)抗生素的依據(jù)是什么？為何不用非限制級(jí)抗生素（基藥）

(6)本院特殊級(jí)抗菌藥物有哪些？

(7)拒絕“腹穿”的拒絕治療為何在病程里沒(méi)有體現(xiàn)？ 內(nèi)一科：

1.對(duì)科室PDCA案例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，臨床針對(duì)單個(gè)問(wèn)題解決。

2.科室未對(duì)臨床路徑為什么未入徑、平均天數(shù)、平均費(fèi)用的分析。3.問(wèn)醫(yī)生診療指南及操作規(guī)范

4.問(wèn)醫(yī)生核心制度有多少條？要回答60%以上；十大安全目標(biāo)的內(nèi)容。

5.問(wèn)醫(yī)生危急值處理流程，肌酐的危急值是多少？有修訂過(guò)嗎？科室有無(wú)組織人員學(xué)習(xí)？腦出血及血?dú)釶H的危急值各是多少？

6.問(wèn)醫(yī)生血培養(yǎng)結(jié)果的時(shí)限有無(wú)規(guī)定？檢驗(yàn)科是否主動(dòng)聯(lián)系？

7.問(wèn)醫(yī)生輸血審核及匯報(bào)制度，輸全血是否需要匯報(bào)？輸血反應(yīng)例數(shù)？ 8.診療指南的來(lái)源、有無(wú)修改、醫(yī)院是否下文？ 9.高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)的項(xiàng)目與三基操作相同 10.不是本人簽字的病歷里無(wú)授權(quán)委托書 內(nèi)二科：

1.抽查2份超過(guò)5天的在檔病歷，危急值電腦有無(wú)顯示、報(bào)警？?jī)?nèi)分泌的危急值有哪些？檢驗(yàn)科會(huì)電話通知嗎？血糖、心電圖的危急值有哪些？

2.心梗的單病種平均住院1.8天，費(fèi)用2800元，有無(wú)單病種的分析。3.深靜脈血栓評(píng)估高危，但醫(yī)囑無(wú)預(yù)防措施。4.心內(nèi)科做的心電圖無(wú)報(bào)告，醫(yī)院有無(wú)授權(quán)。

5.查看科室合理用藥情況，急性腦梗為何使用奧美拉唑？ 6.查科室質(zhì)量控制資料，要重點(diǎn)針對(duì)運(yùn)行情況、病人數(shù)、平均住院日、中心工作（臨床路徑、抗生素等）、核心制度、糾紛與不良事件等進(jìn)行分析。

7.輸血反應(yīng)的例數(shù)登記情況，并核對(duì)病案首頁(yè)的填寫。

急診科

1.科室組織體系架構(gòu)，人員資質(zhì)、排班表，根據(jù)排班表查固定人數(shù)，急診醫(yī)生培訓(xùn)證明。2.急診預(yù)檢分診怎樣排班？有多少預(yù)檢分診人員，人員有無(wú)培訓(xùn)？急診預(yù)檢分診的交接班制度，查急診預(yù)檢分診登記本，看分診制度執(zhí)行落實(shí)情況；查看收住院病人情況，查看入科及出科時(shí)間，查看急診入院交接登記情況，查看急診重點(diǎn)病種處理情況。

3、發(fā)熱病人登記本？

4、現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)生接診？現(xiàn)場(chǎng)訪該患者？

5、急診病歷書寫是否及時(shí)。

6、隨機(jī)叫一個(gè)人操作呼吸機(jī)。

7、病人多到看不完怎么辦？

8、現(xiàn)場(chǎng)查看白、晚班交班登記本，搶救記錄本。

9、急診搶救室的設(shè)備是否完好？是否處于備用狀態(tài)？搶救急救呼吸氣囊的使用；除顫儀時(shí)間與科室時(shí)間是否吻合；抽考醫(yī)生對(duì)除顫儀的操作、呼吸機(jī)的操作；問(wèn)醫(yī)生急診設(shè)備怎樣維護(hù)，是否有排班；設(shè)備科對(duì)急診設(shè)備怎樣管理。急診建設(shè)指南對(duì)急救設(shè)備有什么要求；搶救室與監(jiān)護(hù)室要分開(kāi)。

10、搶救車藥品有無(wú)標(biāo)示？ 八大重點(diǎn)急診病種登記本及質(zhì)控情況；急診危急值的處理。

11、問(wèn)醫(yī)生應(yīng)急救援預(yù)案；食物中毒的緊急預(yù)案是否進(jìn)行演練，醫(yī)院有無(wú)下文。產(chǎn)兒科在病房搶救與急診的對(duì)接？

醫(yī)療二組：（各科室訪談及檢查）放射科

1、防護(hù)服是否有標(biāo)識(shí)。查看登記本（防護(hù)服檔案）及監(jiān)管記錄?？剖揖S護(hù)記錄、標(biāo)準(zhǔn)。

2、查看放射診療許可證

3、放射醫(yī)師考核，放射防漏應(yīng)急演練，誰(shuí)組織，什么時(shí)候組織，有無(wú)總結(jié)，存在哪些問(wèn)題。

4、看材料，重點(diǎn)病例與隨訪；

5、看質(zhì)控記錄，陽(yáng)性率分析，分析要在質(zhì)控中討論（記錄）

6、科室不良事件分類與分析

7、看科室人員檔案，健康檔案

8、看搶救藥品與登記本，要求有監(jiān)管記錄。

9、查有無(wú)過(guò)期藥品，問(wèn)效期管理，搶救藥品使用及補(bǔ)充流程：

10、考核呼吸氣囊的安裝與使用。

11、放射科危急值，查登記與報(bào)告。

CT室

1、查資質(zhì)、服務(wù)功能及2 4小時(shí)*7服務(wù)，患者身份識(shí)別。

2、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急演練，聯(lián)系對(duì)接科室電話，2分鐘急診科醫(yī)師到，問(wèn)職稱、資質(zhì)，考核除顫儀使用與操作。查看除顫儀時(shí)間，看有無(wú)核查。現(xiàn)場(chǎng)電話調(diào)撥急救設(shè)備，1 0分鐘后設(shè)備科推呼吸機(jī)到，核對(duì)呼吸機(jī)時(shí)間是否調(diào)整。

3、問(wèn)多學(xué)科診療、危急值，抽問(wèn)危急值項(xiàng)目，報(bào)告流程，看危急值登記本、科室危急值分析。

4、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)科主任：科室成員架構(gòu)、人員資質(zhì)，檢查資格證（大型設(shè)備上崗證）及排班情況，在非正常上班時(shí)間危重急癥病人如何保證報(bào)告。

5、設(shè)備檢查、運(yùn)行情況（在CT檢查間外有緊急按鈕），儀器設(shè)備檢查維護(hù)記錄，放射安全維護(hù)記錄。檢查放射安全防護(hù)設(shè)備保存情況（是否有專門鉛衣架，鉛衣是否被折疊）。

6、科室質(zhì)量安全分析會(huì)，組織架構(gòu)，醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)控指標(biāo)要求，科室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來(lái)源等。是否就申請(qǐng)單、質(zhì)量指標(biāo)與臨床科室溝通。

7、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況。B超室

1、查人員資質(zhì)，有關(guān)大型設(shè)備上崗證，人員周轉(zhuǎn)問(wèn)題。

2、問(wèn)傳染病人管理

3、問(wèn)科室質(zhì)量指標(biāo)，查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)分析，問(wèn)與臨床科室溝通做法，問(wèn)申請(qǐng)單質(zhì)控情況，監(jiān)管部門是否做好督導(dǎo)。

（一）、詢問(wèn)科主任科室成員架構(gòu)、人員資質(zhì)，檢查資格證（大型設(shè)備上崗證）及排班情況，在非正常上班時(shí)間危重急癥病人如何保證報(bào)告。

4、抽問(wèn)危急值項(xiàng)目，報(bào)告流程，登記情況。

5、搶救設(shè)備是否處于待命狀態(tài)，如氧氣袋應(yīng)充好氧氣備用，設(shè)備檢查及運(yùn)行記錄。搶救藥品是否有目錄，統(tǒng)一存放。

6、是否與臨床有聯(lián)席會(huì)議。

手術(shù)室

1、問(wèn)主任：全年手術(shù)量，急診手術(shù)量，重大手術(shù)量；當(dāng)日手術(shù)量，正在開(kāi)展多少臺(tái)?！?/p>

2、查看手術(shù)病歷，看告知、患者授權(quán)委托書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，查麻醉術(shù)前訪視記錄。

3、問(wèn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，問(wèn)手術(shù)等級(jí)，核對(duì)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)情況，核查手術(shù)通知單，查術(shù)前檢查報(bào)告單及簽字情況，查問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)方式替代預(yù)案，問(wèn)術(shù)中醫(yī)囑開(kāi)具（如輸血）。

4、觀摩手術(shù)安全核查唱讀，查有無(wú)遺漏。查手術(shù)標(biāo)示。查看術(shù)前交接記錄，問(wèn)術(shù)后交接流程，查術(shù)前用藥執(zhí)行情況，問(wèn)四級(jí)手術(shù)是否上報(bào)，查術(shù)前診斷是否明確?？磿?huì)診記錄及質(zhì)量?？瓷铎o脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

5、問(wèn)應(yīng)急演練情況，消防栓（長(zhǎng)度）、滅火器（多大空間或面積）的使用。

6、查看蘇醒室管理

7、隨機(jī)抽閱一周的手術(shù)通知單。現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)各種麻醉并發(fā)癥預(yù)防與處理，深靜脈血栓評(píng)價(jià)，四級(jí)手術(shù)或重大手術(shù)麻醉科有無(wú)討論。

8、問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)冰凍切片運(yùn)送流程，質(zhì)控。

9、查麻醉醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理，有無(wú)及時(shí)更新。

10、查手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)分級(jí)。

外科系列

1、查看危急值登記與報(bào)告，查問(wèn)危急值及報(bào)告時(shí)限，該科有哪些危急值數(shù)據(jù)，內(nèi)鏡檢查危急值有哪些？病理有哪些危急值

2、問(wèn)一類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，抗菌藥物使用合格率，看監(jiān)管記錄。一類切口抗菌藥物使用率目標(biāo)值

3、看病歷，抗菌藥物使用情況，三級(jí)查房情況，詢問(wèn)康復(fù)與健康教育情況，看抗菌藥物管理資料。

4、問(wèn)臨床路徑開(kāi)展情況，變異情況，出入徑管理與分析；看危急值病程處理記錄。

5、患者訪談與滿意度調(diào)查

6、查輸血培訓(xùn)、制度與授權(quán)，問(wèn)外科輸血指征

7、手術(shù)病歷質(zhì)控、急診手術(shù)質(zhì)控與監(jiān)管

8、查看麻醉知情同意書

9、查看診療計(jì)劃是否突出專科診療計(jì)劃

10、科主任介紹科室情況?？剖胰藛T架構(gòu)，分幾個(gè)診療組，晚上急診手術(shù)如何安排，檢查科室排班表。

11、抽查兩份術(shù)后病歷（住院時(shí)間最長(zhǎng)、手術(shù)級(jí)別最高）：上級(jí)醫(yī)師是否審核診療方案（首次病程記錄診療計(jì)劃需主治或以上級(jí)別醫(yī)師審核簽名，擇期手術(shù)術(shù)前病程記錄上級(jí)醫(yī)師是否提出診療意見(jiàn)及簽名）；術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，體現(xiàn)在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等文書上，是否有相關(guān)替代方案；手術(shù)記錄與麻醉記錄相關(guān)數(shù)據(jù)要一致。

12、抗生素管理，醫(yī)囑上如何開(kāi)具限制級(jí)藥品，現(xiàn)場(chǎng)演示。

13、非計(jì)劃再次手術(shù)制度與流程，抽問(wèn)科室醫(yī)師。夜間或急診再次手術(shù)流程，二線班到位時(shí)限。

14、輸血管理制度、流程，抽問(wèn)醫(yī)師、護(hù)士。

15、詢問(wèn)科室醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，如何獲取手術(shù)權(quán)限，相關(guān)制度、流程。

16、詢問(wèn)科室醫(yī)師深靜脈血栓預(yù)防流程，有幾種方法。

17、詢問(wèn)科室醫(yī)師手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間，何人上臺(tái)進(jìn)行核查（主刀、一助均需參與）。如麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視時(shí)病人不在，是否有權(quán)拒絕安排手術(shù)。

18、詢問(wèn)科主任醫(yī)院對(duì)科室的相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)。如平均住院日、藥占比（因有人員變動(dòng)，合理應(yīng)統(tǒng)計(jì)到治療組）等，科室是否達(dá)到醫(yī)院指標(biāo)，未達(dá)到是否有原因分析。檢查質(zhì)量安全分析例會(huì)：參加人員（是否手寫簽名），質(zhì)量安全指標(biāo)分析（專家詢問(wèn)Ι類切口抗生素使用情況），上個(gè)月存在問(wèn)題，本月是否有整改效果體現(xiàn)，要有數(shù)據(jù)支撐及總結(jié)性結(jié)論。詢問(wèn)管理工具的應(yīng)用，是否有PDCA案例。

19、科室超過(guò)30天病人如何管理，醫(yī)院有何制度、要求。詢問(wèn)科室醫(yī)師及科主任。20、現(xiàn)場(chǎng)檢查三級(jí)醫(yī)師查房：站位，住院醫(yī)師應(yīng)不看病歷匯報(bào)病人基本信息，病情摘要，提出問(wèn)題；主治醫(yī)師應(yīng)先解答住院醫(yī)師問(wèn)題，提出自己?jiǎn)栴}；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)先洗手，標(biāo)準(zhǔn)查體，解答問(wèn)題（疑難點(diǎn)），展望新的知識(shí)，詢問(wèn)病人及相關(guān)護(hù)理情況。

康復(fù)科：

1、科主任介紹科室基本情況，人員、床位；

2、檢查人員資質(zhì)，相關(guān)證件；

3、科室開(kāi)展項(xiàng)目，對(duì)照診療規(guī)范（要求符合科室目前現(xiàn)狀）。專家提出診療指南先科室制定，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過(guò)后可全院推廣。

病理科

（一）、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)科主任：

1.科室組織體系架構(gòu)：科室面積、人員組成、儀器設(shè)備。2.人員資質(zhì)：是否有相關(guān)資格證，人員與設(shè)備是否匹配。

（二）、資料檢查：

1.檢查申請(qǐng)單，根據(jù)醫(yī)院提供自評(píng)報(bào)告檢查重點(diǎn)病種，病理數(shù)目與自評(píng)報(bào)告結(jié)果不符（原因：病案首頁(yè)填寫不準(zhǔn)確？）；病理申請(qǐng)單如何開(kāi)具，是否統(tǒng)一，申請(qǐng)單不合格是否與臨床交流溝通（檢查有無(wú)相關(guān)記錄）。

2.病理科危急值目錄，報(bào)告流程（只有電話報(bào)告不行），檢查記錄登記。（追蹤科室登記記錄）。

（三）、現(xiàn)場(chǎng)觀摩制作流程：接收標(biāo)本、標(biāo)本識(shí)別、取材、防護(hù)。檢查危險(xiǎn)品管理、儲(chǔ)藏（危險(xiǎn)品種類、數(shù)量是否合理）。

1、取材室：冷藏柜的溫度與濕度

2、標(biāo)本收集窗口

3、“正常運(yùn)行”標(biāo)簽管理與監(jiān)管、依據(jù)

4、脫水機(jī)是否符合要求

5、制片室：危險(xiǎn)品使用登記與管理、監(jiān)管、登記，要有攝像頭。免疫組化未開(kāi)展有協(xié) 作協(xié)議。

6、甲醛濃度監(jiān)測(cè)、廢棄物處理

7、病理報(bào)告及時(shí)性

8、手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量控制、標(biāo)本量，特殊標(biāo)本固定要求

9、不合格標(biāo)本處理制度與流程

10、遲發(fā)、更改報(bào)告制度與登記 院感

一、院感辦

1、看院感通訊。

2、看感染病歷登記：看電子病歷內(nèi)院感病歷記錄和檢驗(yàn)報(bào)告單，看是否是遲報(bào)和錯(cuò)報(bào)，記錄科室的院感發(fā)病情況。

3、看多重耐藥記錄情況。

4、看職業(yè)暴露登記本：查看暴露后是否進(jìn)行預(yù)付治療和在登記本上是否有記錄。

5、途徑門診大樓看清潔工在收集醫(yī)療廢物，詢問(wèn)醫(yī)院的醫(yī)療廢物收集是誰(shuí)在收集，并看了門診的醫(yī)療廢物桶放在哪里？看到在衛(wèi)生間內(nèi)？詢問(wèn)是否正確？這里有沒(méi)有廢物登記本？收集廢物是否要戴手套？手套放在哪里？如何洗手？

6、外科系列

1）看換藥室，問(wèn)消毒劑有效期有規(guī)定嗎？要消毒劑的證照？

2）到醫(yī)師辦公室，問(wèn)主任科室的院感發(fā)病的情況？主要是哪些部位的院感？3）問(wèn)一名醫(yī)師一類切口感染的原因、切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、感染報(bào)告的責(zé)任人、報(bào)告的時(shí)間？圍手術(shù)期用藥的規(guī)定、品種的選擇、藥物的半衰期等？

4）問(wèn)一名護(hù)士和院感護(hù)士，今年科室院感培訓(xùn)的情況？院感職責(zé)？ 5）問(wèn)醫(yī)師尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)？尿培養(yǎng)是否要做定量實(shí)驗(yàn)？

6）問(wèn)院感醫(yī)師的職責(zé)，多重耐藥的防控措施？進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)六部洗手演示。7）問(wèn)護(hù)士針刺傷的處理報(bào)告方法和流程？ 8）看治療室的物品與供應(yīng)室的交接登記本。

9）問(wèn)醫(yī)師院感暴發(fā)的定義，如何界定同種同源，如何報(bào)告？如何處理？

10）問(wèn)院感醫(yī)師的職責(zé)？是誰(shuí)組織手術(shù)部位的感染培訓(xùn)？什么情況下備皮？備皮刀是如何消毒？要不要備皮？手術(shù)保溫怎么做？引流管多長(zhǎng)時(shí)間拔管？術(shù)前用藥的規(guī)定？問(wèn)科里的副高職稱有幾位，問(wèn)抗菌藥物分級(jí)使用情況？藥敏實(shí)驗(yàn)如何選藥？ 11）問(wèn)多耐的防控措施？問(wèn)手衛(wèi)生知識(shí)？

7、門急診預(yù)檢分診處：

1）查預(yù)檢分診登記本：看病人登記的去向是否登記，去住院？去發(fā)熱門診？去腸道門診？怎么去？是自己去？還是由誰(shuí)帶去？

2）急診室：?jiǎn)枬窕康南痉椒?，有效期的?biāo)準(zhǔn)？給氧病人的濕化瓶是否一人一用一消毒，如何保障濕化瓶的供給？現(xiàn)場(chǎng)看醫(yī)師六部洗手法，叫一名醫(yī)師戴口罩，問(wèn)其他醫(yī)師戴口罩是否正確？查口罩的證照？

8、腸道門診：

1）看腸道門診的登記本，在登記本上要體現(xiàn)病人轉(zhuǎn)歸。看發(fā)熱門診的登記本上寫的發(fā)熱 待查，去向是“回家”？提問(wèn)病人的轉(zhuǎn)診情況？看發(fā)熱和腸道門診的通道，治療室和觀察室的設(shè)置，問(wèn)腸道病人去觀察室怎么走（經(jīng)過(guò)發(fā)熱門診）？

2）看處置室是否有拖把和醫(yī)療廢物桶，問(wèn)醫(yī)師分級(jí)防護(hù)知識(shí)？經(jīng)空氣和飛沫傳染病的種類和防護(hù)要求，提問(wèn)甲乙丙類傳染病多少種？常見(jiàn)的傳染病是哪類？

3）看N95口罩證照？查紫外線登記本，看強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)？口罩如何處理？多長(zhǎng)時(shí)間更換？

9、病理科：

看三區(qū)的劃分、標(biāo)識(shí)、紫外線登記本。標(biāo)本的處理？化學(xué)制劑剩余如何處理？

10、供應(yīng)室

聽(tīng)到的是回收登記、外來(lái)器械登記、消毒工人的上崗證。看到的是所有的儲(chǔ)巢都有外套，每個(gè)科室都單獨(dú)用一個(gè)包裝袋裝置。

11、檢驗(yàn)科：

1）問(wèn)微生物室的醫(yī)師臨床送檢情況？科室送檢率？陽(yáng)性菌和陰性菌結(jié)果是那些？多耐菌有哪些？是人工做還是機(jī)器做？參加醫(yī)院感染暴發(fā)演練嗎？問(wèn)科里是否進(jìn)行針刺傷和眼睛噴濺的處理演練？

2）查檢驗(yàn)科的制度、措施、醫(yī)療廢物登記、醫(yī)療廢水的登記、高壓滅菌鍋的證照、登記？

3、抽問(wèn)檢驗(yàn)科人員知識(shí)（沒(méi)有聽(tīng)見(jiàn)）

12、中醫(yī)科：

針灸針的證照？火罐的消毒方法和消毒劑的配制？

13、醫(yī)務(wù)科：

查傳染病資料，傳染病的培訓(xùn)？發(fā)熱病人就診流程圖？突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義及流程圖、管理制度、應(yīng)急預(yù)案？突發(fā)事件是指多少人？醫(yī)院如何界定為突發(fā)公共事件、看傳染病獎(jiǎng)懲制度。從門診日志上查到的傳染病，再上網(wǎng)查漏報(bào)。地址要求到村和門牌號(hào)。

14、胃鏡室：

看胃鏡清洗的設(shè)備、問(wèn)清洗的方法、干燥的方法？從電腦中查胃鏡清洗時(shí)間登記情況，問(wèn)消毒劑的名稱、消毒時(shí)間是多少？問(wèn)活檢鉗怎樣滅菌，如何擺放?？辞逑聪镜牡怯洷?，胃鏡儲(chǔ)存柜是否清潔（用手摸）。

15、口腔科：

1）提問(wèn)手機(jī)的清洗消毒方法，牙椅上的手柄如何消毒，器械消毒方法，到供應(yīng)室消毒要有登記，問(wèn)紙槊器械包裝是否合格？

2）叫一名醫(yī)師洗手，并回答手衛(wèi)生知識(shí)？手衛(wèi)生是否重要，意義在哪里？洗手時(shí)間15秒是什么時(shí)間？ 護(hù)理

1、查護(hù)理部：各科室質(zhì)量分析報(bào)表，各科室質(zhì)控情況，哪些指標(biāo)達(dá)標(biāo)，其分析 要有針對(duì)性。例如8月份護(hù)理質(zhì)量分析報(bào)告數(shù)據(jù)應(yīng)明細(xì)化，每個(gè)月不達(dá)標(biāo)的要分析。

2、查ICU（科室無(wú)病人）：制度、職責(zé)、流程。查排班表：床位4張，6個(gè)護(hù)士不達(dá)標(biāo)，查是否有證，查復(fù)印件及資質(zhì)。查三管檢測(cè)相關(guān)資料；查輸血相關(guān)制度、流程；查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料，記錄要正規(guī)（有日期、時(shí)間、主講人、培訓(xùn)內(nèi)容、簽名，簽名不能直接簽在課件及制度上）；查分層管理構(gòu)架圖；抽問(wèn)護(hù)士輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、如何預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性感染措施（每天擦洗會(huì)陰和尿道口，必要時(shí)消毒）。

3、查兒科及藍(lán)光室（6個(gè)病人）：制度、職責(zé)，新生兒藍(lán)光的相關(guān)資料全部要有。看新生兒管理制度，藍(lán)光照射的培訓(xùn)記錄。查分層管理資料。藍(lán)光照射配護(hù)士職責(zé)。查新生兒呼吸氣囊（如何消毒、要有記錄、消毒標(biāo)識(shí)、要有檢查記錄、處于完好備用狀態(tài)）。藍(lán)光機(jī)消毒記錄。要把呼吸氣囊單列出來(lái)，不接氧氣時(shí)儲(chǔ)氧袋不能連接。

4、查手術(shù)室（無(wú)手術(shù)病人）:制度、流程、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練；查護(hù)士配備；查質(zhì)控組織；查護(hù)士績(jī)效、是否滿意；查標(biāo)本固定、運(yùn)送；抽問(wèn)護(hù)士科室考試分?jǐn)?shù)（是否知道自己本月考試多少分）。

5、外三科（14個(gè)病人）：看近幾天有哪些手術(shù)病人。看1例鎖骨骨折病人：到病房看病人，看病歷（自理能力評(píng)估與病情是否相符，危重護(hù)理記錄單）；抽問(wèn)責(zé)任護(hù)士十知道。問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)每天管理工作的重點(diǎn)，怎樣調(diào)配病人，看調(diào)配記錄。抽問(wèn)護(hù)士自理能力評(píng)分。看彈性調(diào)配方案?？磁虐嗄芗?jí)是否對(duì)應(yīng)。抽問(wèn)不良事件上報(bào)制度及流程。抽問(wèn)護(hù)士分管哪幾床。先抽問(wèn)責(zé)任護(hù)士所管病人護(hù)理常規(guī)，再看病人基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理常規(guī)是否落實(shí)；問(wèn)家屬掌握情況；看現(xiàn)場(chǎng)健康宣教；看護(hù)士如何給病人做功能鍛煉；看病房?jī)x器、設(shè)備帶是否有灰塵；看腳趾甲?？磧x器設(shè)備維護(hù)記錄（不能全部寫完好，實(shí)事求是登記；無(wú)蓄電功能要注明，同類儀器上都要編號(hào)，看時(shí)間是否準(zhǔn)確）?？慈朐涸u(píng)估單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、飲食。抽問(wèn)護(hù)士微量泵操作?？磧x器是否處于備用狀態(tài)。（查出一臺(tái)微量泵有問(wèn)題，登記本記錄完好；必須要有蓄電功能，沒(méi)有要配蓄電池；運(yùn)行病歷很重要，檢查前全部查看）。

6、外二科（12個(gè)病人）：?jiǎn)栕o(hù)士長(zhǎng)床位多少，看排班、看所有護(hù)士執(zhí)照；看換藥室；看三級(jí)護(hù)士所管帶管道病人。問(wèn)護(hù)士病人情況、管道護(hù)理、標(biāo)識(shí)、宣教。護(hù)士長(zhǎng)辦公室看資料。（所有護(hù)士精神面貌很好，醫(yī)護(hù)氛圍很好，病人數(shù)都很少）。出院患者隨訪登記本（帶藥、康復(fù)指導(dǎo)的復(fù)診病人）。查培訓(xùn)內(nèi)容；問(wèn)護(hù)士崗位職責(zé)；問(wèn)護(hù)士今年一年培訓(xùn)了哪些內(nèi)容（院級(jí)、護(hù)理部、科室的）。查備用藥品（盡量用一個(gè)批號(hào)的藥品，批號(hào)不同要注明）：高危藥品要上鎖，基數(shù)與實(shí)際相符、要登記批號(hào)、有效期。備用藥品也要有登記批號(hào)、有效期。（藥劑科要統(tǒng)一病區(qū)各種登記本）。抽問(wèn)責(zé)任護(hù)士防墜床、跌倒的措施；如何做、三部曲；墜床、跌倒應(yīng)急預(yù)案及上報(bào)制度。

7、內(nèi)二科（15個(gè)病人）：查搶救室病人問(wèn)家屬、看病歷；科室每月所有考試（理論、技能）都要總結(jié)、分析（姓名、參加人數(shù)、多少人合格、合格率、考試參加率）。查不良事件登記；查危急值；查質(zhì)控記錄；輸血記錄；結(jié)束后如何記錄（開(kāi)始---結(jié)束）。用輸血監(jiān)護(hù)單。十知道問(wèn)得非常詳細(xì)（包括哪一天改了什么醫(yī)囑、哪一天有什么陽(yáng)性體征，既往史，病人從入院到現(xiàn)在的所有情況）。查儀器管理：心電監(jiān)護(hù)儀、查登記、問(wèn)護(hù)士哪幾臺(tái)有蓄電功能、除顫儀每周充電、放電，查記錄；考護(hù)士除顫儀使用。（全科護(hù)士均要制度哪些心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵無(wú)蓄電功能，并且要做好標(biāo)識(shí)，在儀器維護(hù)本上登記）。抽問(wèn)儀器管理的護(hù)士怎樣進(jìn)行儀器保養(yǎng)、維護(hù)。無(wú)蓄電功能的要送器械科報(bào)修。病房考吸氧操作。新護(hù)士、實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)內(nèi)容要知曉。訪談護(hù)士長(zhǎng)科室護(hù)士分級(jí)情況、訪談科主任。

8、急診科：抽問(wèn)分診護(hù)士是哪個(gè)級(jí)別（必須是高年資護(hù)士），要固定人員。抽問(wèn)搶救大批量急診病人如何進(jìn)行分診（回答三區(qū)四急）；看緊急調(diào)配方案，如何對(duì)應(yīng)急隊(duì)員進(jìn)行培訓(xùn)，專家現(xiàn)場(chǎng)打電話調(diào)配應(yīng)急隊(duì)員（電話說(shuō)急診科搶救需要支援，心電監(jiān)護(hù)儀不夠），抽問(wèn)心肺復(fù)蘇知識(shí)；抽考雙人心肺復(fù)蘇。（存在問(wèn)題：氣囊擠壓太多、愛(ài)傷觀念不強(qiáng)、看瞳孔時(shí)間短、開(kāi)放氣道不到位）

9、腫瘤科：?jiǎn)栕o(hù)士配制化療藥物時(shí)如何進(jìn)行職業(yè)防護(hù)；化療藥物外溢如何處理；查看相關(guān)資料。