第一篇：縣級醫(yī)院二甲復(fù)審衛(wèi)生部醫(yī)院評審臨床科室督導(dǎo)情況記錄表

***人民醫(yī)院

“二甲”復(fù)審臨床組室督導(dǎo)情況記錄表（內(nèi)科）（****）科 室

急救中心 任務(wù)完督導(dǎo)檢查內(nèi)容 存在問題 整改措施 持續(xù)改進(jìn) 成情況

一、科室管理部分 是 否

急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急 診科建設(shè)與管理指南（試行）》和(1急診 《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求； 科布局、（C）主管的職能部門人員熟悉急診科 設(shè)備、設(shè)人員配備要求； 施配置 急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、（B）藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。

1.急診科固定的急診醫(yī)師不少 于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合 理

（一）急診 2．急診科主任由具備副主任醫(yī) 資源 師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的（C）配置（2）、醫(yī)師擔(dān)任。人力配備3．急診監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師與護(hù) 配置 理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。4．急診病房由專職醫(yī)師與護(hù)理

人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。5．主管的職能部門人員熟悉急

診科人員配備要求。（B）1．急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體

（在崗不少于70%）。

1．急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培

訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急 診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。（C）2．急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均 經(jīng)ＩＣＵ專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。

3．有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。

1．急診科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技（3）、急 能評價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超診業(yè)務(wù)培（B）過2年，有記錄。訓(xùn) 2．對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)理人員有上崗前 質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。3．無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí) 業(yè)。1．有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2．有明確的各部門、各科室職責(zé) 分工與服務(wù)時(shí)限要求。3．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以

上人員主持與負(fù)責(zé)。4．連貫不間斷的急診服務(wù)，至少（4）、急（C）做到： 診服務(wù)（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間 斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時(shí)×7天”

連貫不間斷的急診服務(wù)。5．醫(yī)療器械部門及保障部門能提 供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的搶 救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科（B）和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工 作。

1．有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能 熟知并執(zhí)行。

2．急診患者、留觀患者、搶救患

者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。

3．有急診病歷質(zhì)量評價(jià)的記錄，評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的（C）

技能評價(jià) 4．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)

構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。

5．轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的

（1）、病情與資料交接，保障患者得到連貫首 診負(fù)責(zé)制搶救。有完整的登記資料，能夠?qū)颊撸˙）的來源、去向以及急救全過程進(jìn)行追 溯，開展質(zhì)量評價(jià)。

（二）1．重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級 首診

領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。負(fù)責(zé)（2）、醫(yī)2．有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé) 制與

院管理部協(xié)調(diào)急診科日常管理。轉(zhuǎn)接 門對急診3．有緊急情況下各科室、部門的 服務(wù)

實(shí)施管理 協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。（C）與協(xié)調(diào)4．相關(guān)管理人員知曉本部門、本 崗位的履職要求。1．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記（B）錄。2．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演 練。（1）加強(qiáng)（C）有急診檢診、分診制度并落實(shí)。急診檢 1．檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟 診、分診，悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。有效分

流。

2．檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，（B）

（三）急危重癥患者得到及時(shí)搶救。加強(qiáng)3．非急危重癥患者得到妥善處 急診 置，有去向登記。檢

1．有急診留觀患者的管理制度與 診、（2）急診（C）流程。分留觀制度2．有對急診留觀時(shí)間原則上不超診，與流程 過72小時(shí)的要求。有效 對急診留觀時(shí)間超過72小時(shí)的分（B）及時(shí)妥善處置。患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，流。

1．有急診搶救患者優(yōu)先住院的制

度與機(jī)制。

2．定期與不定期對急危重癥患者（3）急診的流向情況進(jìn)行分析，有相關(guān)制度?；颊邇?yōu)先3．有措施保證急診搶救患者經(jīng)處 住院制度 置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入（C）與機(jī)制。相應(yīng)的病房。1．主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)

任，有收住科室無床位時(shí)的應(yīng)急管理 辦法，有改進(jìn)措施。（B）2．急診住院病人滯留急診觀察比 例下降。1．有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急

診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院 →手術(shù)→介入）與規(guī)范。（1）急診 2．明確界定急診科、臨床科室、分區(qū)救治 各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合（C）與相應(yīng)的 的流程。急診服務(wù) 3．實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者分 流程與規(guī) 診體系，能夠按照患者的主訴和生命 范

體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治。

主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對

（B）存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

對需要緊急搶救的急危重癥患

者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)。

（四）1．醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗 急診

死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急分區(qū)

性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病

救治、種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文及重

規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支點(diǎn)病 持。種的2．急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包 急診

括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查服務(wù)

科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)流程 任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@與規(guī)（C）

得連貫、及時(shí)、有效的救治。范。3．有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。（2）重點(diǎn)4．主管部門管理人員知曉履職要 病種的急求。診服務(wù)流5．急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部 程與規(guī)門人員知曉履職要求。

范。1．用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來 管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。

2．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存（B）

在問題與缺陷有改進(jìn)措施。重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多（A）科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無推諉現(xiàn)象。

1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān) 制度。2．有明確的會診時(shí)限規(guī)定。

3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵

循。（3）（C）急診搶救和會 主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在 診的相關(guān)（B）問題與缺陷有改進(jìn)措施。

制度 有會診實(shí)施記錄，會診人員具備（A）相應(yīng)資質(zhì)，會診時(shí)限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量。

1．儀器設(shè)備及藥品配置符合《急

（1）診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基（C）本標(biāo)準(zhǔn)。儀器設(shè)備 及藥品配 2．保障急救用的儀器設(shè)備及藥品 置 滿足急救需要。1．急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。（B）2．急救藥品有專人管理。3．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存 在問題與缺陷有改進(jìn)措施。（A）急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急

（五）備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。全員

1．有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè) 培訓(xùn)

備存放，方便查詢。與合2．經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、格上

正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。崗制（2）正確3．醫(yī)護(hù)人員具備高級心肺復(fù)蘇基 度。

使用各種

礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。（C）搶救設(shè)4．急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急 備，掌握危重癥患者的能力，熟練掌握高級心各種搶救 肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動 技能脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。5．急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù) 理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。

1．有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考 核，技能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組（B）織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。2．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存 在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

急診人員的技能水平不斷提高，（A）急診人員設(shè)備操作與技能考核100%合格。

1．由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制 小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有 工作記錄。（1）2．有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和 質(zhì)量與安 相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療（C）全工作小 服務(wù)質(zhì)量。

組 3．急診科所有員工熟悉并遵守規(guī) 章制度，履行崗位職責(zé)。

（六）對各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理 加強(qiáng)（B）文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試急診用、再完善的程序。質(zhì)量 能運(yùn)用管理工具開展質(zhì)量管理工 全程（A）作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持監(jiān)控續(xù)改進(jìn)。管理 1．醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安 與定 全指標(biāo)。期評 2．科室能開展定期評價(jià)活動，解 價(jià) 讀評價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3．有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。

（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例 數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例（C）數(shù)之比。（4）急診高危患者（符合住

院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急 性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間（即：自到 達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，ｄｏｏｒ-ｔｏ-ｎｅｅｄｌｅ ｔｉ（2）ｍｅ）。（5）急診高?；颊呤兆≡罕燃痹\的定例（%）。（6）對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施 期評價(jià)“嚴(yán)重程度評估” 1．科室能定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與 安全指標(biāo)，評價(jià)有記錄。2．急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度

評估”，結(jié)果有分析。

（B）3．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對急 診工作存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。1．急診高危患者（符合住院指征 的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、（A）“綠色通道”急性腦梗死與腦出血）在平均停留時(shí)間小于60分鐘。2．經(jīng)“嚴(yán)重程度評估”屬嚴(yán)重創(chuàng) 傷患者的比重逐年提高。3．本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量 管理活動，有定期的質(zhì)量管理評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)急診工作質(zhì)量。

急救設(shè)備和藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。2.診療小組是否依據(jù)床位、工作量、醫(yī)師資質(zhì)層次組成 3.診療小組組長是否由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任 4.科室是否有人員的緊急替代程序、方案

及人員的有效聯(lián)系方式

5.科室是否有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的履職考

核記錄和評價(jià) 6.工作人員是否知曉本崗位職責(zé)（抽查）7.工作人員是否掌握核心制度。（抽查）包括查對制度、會診制度、疑難病歷討論制度等 8.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員是否

經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（抽查）9.是否落實(shí)手衛(wèi)生要求（抽查）10.是否有單病種質(zhì)量管理，并有副主任醫(yī)

師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)是否按要求上報(bào)單病種信息 11.是否知曉本科室安全（不良）事件上報(bào)

范圍及流程，并按要求上報(bào)（抽查）12.是否知曉危急值報(bào)告流程，并按要求上 報(bào)（抽查）13.臨床路徑管理是否有定期的匯總和分

析 14.臨床路徑執(zhí)行是否將平均住院日、診療 效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍

住院診療部分

1.科室是否有臨床診療指南，疾病診療規(guī) 范和藥物臨床應(yīng)用指南 2.是否嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制（抽查病 歷）3.檢驗(yàn)檢查是否合理（抽查病歷）4.檢驗(yàn)檢查結(jié)果是否在病歷中有體現(xiàn)及分 析、評價(jià)。

5.是否填寫《患者病情評估表》

6.診療計(jì)劃或方案是否記錄于病歷中

7.診療計(jì)劃是否有高級職稱醫(yī)師評價(jià)及核 準(zhǔn)

8.護(hù)理級別是否與病情相符

9.是否知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及 報(bào)告程序。（抽查）

10.是否落實(shí)會診制度，會診醫(yī)師資質(zhì)、會 診時(shí)限及記錄書寫是否符合要求。（抽查）

11.重癥及疑難患者是否實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合 會診。

12.口頭醫(yī)囑執(zhí)行是否規(guī)范（現(xiàn)場提問）13.是否知曉輸液、輸血反應(yīng)或腫瘤化療藥物不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（抽查）

14.是否實(shí)施抗菌藥物三級管理

15.毒麻精放等特殊藥品管理是否規(guī)范，包括存放區(qū)域、標(biāo)識及儲存方法（現(xiàn)場查看）

16.病歷書寫是否規(guī)范（詳見病歷檢查表）

17.住院超過30天的患者是否有管理及評價(jià)

18.是否對轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者及家屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科的理由及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，并實(shí)施患者評估、履行知情同意。

19.轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科時(shí)機(jī)是否適宜

20.是否落實(shí)病情和病歷資料的交接 21.是否對出院患者進(jìn)行指導(dǎo)和隨訪

22.出院記錄是否完整

23.是否主動向患者告知出院記錄中的主要內(nèi)容

24.是否有科室質(zhì)量與安全管理小組，對科室質(zhì)量和安全進(jìn)行檢查和評價(jià)。

25.是否建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析。

26.對有吸煙史的住院患者是否進(jìn)行戒煙健康教育

第二篇：二甲醫(yī)院評審臨床科室必備資料目錄(2016版)

二甲醫(yī)院評審 臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？ 5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如

(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等

(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度 1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）

4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理

1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編

2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如

1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本

8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄

4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本

8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料

3．成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）5.科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會診記錄本

5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本

八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）

1．科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件

3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等

4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理1、2、3、4、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抗感染藥物臨床應(yīng)用指南 山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范 抗菌藥物合理使用記錄本

（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄

（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】38號）

（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

十.科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1．院科兩級目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報(bào)告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù) 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖 4．科務(wù)會記錄本

5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4．便民服務(wù)措施

十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知 1．醫(yī)師定期考核管理辦法及山東省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案 2．二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn).***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件

1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件

4.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等

十四.臨床教學(xué)管理

1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 3．實(shí)習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本

2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則

3.成武縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理

1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度

2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄

注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時(shí)間熟悉、背誦并運(yùn)用到日常工作中去！

第三篇：二甲醫(yī)院評審

二甲醫(yī)院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報(bào)告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù) 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案2．二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實(shí)習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時(shí)間熟悉、背誦并運(yùn)用到日常工作中去！

第四篇：三級醫(yī)院評審臨床科室臺賬

三級醫(yī)院評審臨床科室臺賬要求

據(jù)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，臨床科室臺賬應(yīng)包括如下幾個(gè)方面： 1.醫(yī)院下發(fā)的文件及工作計(jì)劃及工作總結(jié)等。

2.醫(yī)療制度、崗位職責(zé)、科室診療常規(guī)及操作規(guī)程（SOP）(Standard Operation Procedure 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程)。

3.科室人員的職稱證書、學(xué)歷學(xué)位證書以醫(yī)師兩證。4.科室臺賬（6大本+業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)考核記錄等）。5.臨床路徑實(shí)施管理及單病種管理臺賬記錄。

6.手術(shù)科室包括手術(shù)醫(yī)師的能力評價(jià)和再授權(quán)管理臺賬。7.其他：隨訪記錄、危急值登記本、不良事件上報(bào)等。

醫(yī)療制度

十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度

（首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度，疑難、危重病例會診討論制度，死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、醫(yī)師交接班制度、手術(shù)安全核查制度）圍手術(shù)期管理制度 醫(yī)囑管理制度

醫(yī)療器械安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度和流程 特殊藥品存放、標(biāo)示及儲存管理制度 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

手術(shù)部位標(biāo)示、安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評估制度和流程 主動報(bào)告醫(yī)療不良事件制度及流程

崗位職責(zé)

科室制定有完善的崗位職責(zé)并人人掌握

診療常規(guī)和操作規(guī)程

科室制定有本專業(yè)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，并及時(shí)更新。

抗菌藥物分級管理制度以及I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用制度 三級培訓(xùn)考核制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、隨訪制度等 要求：制定、完善、熟悉、規(guī)范執(zhí)行

醫(yī)療臺賬

交接班記錄本

危重、死亡、疑難病例討論本 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 糾紛差錯(cuò)記錄本

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)

內(nèi)容 對象和要求

1、診療常規(guī)、操作規(guī)程

1、全體醫(yī)務(wù)人員，2次/年

2、心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)資料

2、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

3、規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)

3、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

4、三基培訓(xùn)

4、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年需有考核記錄

5、崗前培訓(xùn)（包括醫(yī)療核心制度、5、新職工，新進(jìn)人員上崗前 文件書寫、人文交流等）

6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)臺賬

6、全體醫(yī)務(wù)人員，1月/次

科室質(zhì)控

1、科室質(zhì)控組織

科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量，科主任、護(hù)士長、以及具有資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。

2、科室質(zhì)控計(jì)劃

在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室質(zhì)量控制計(jì)劃和目標(biāo)，包括對科室質(zhì)量控制活動的存在的問題提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)等

3、科室質(zhì)控活動

科室質(zhì)控活動每月一次，內(nèi)容包括業(yè)務(wù)完成情況、醫(yī)療監(jiān)控指標(biāo)、核心制度實(shí)施、抗菌藥物使用、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療糾紛醫(yī)療差錯(cuò)等方面，根據(jù)存在問題提出整改措施并組織有效落實(shí)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。每季度完成一次科室醫(yī)療質(zhì)量講評分析記錄，手術(shù)科室著重對手術(shù)質(zhì)量評價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

臨床路徑管理

1.成立組織

成立臨床路徑實(shí)施小組 2.建立制度

根據(jù)衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)文件，制定臨床路徑管理的相關(guān)制度和實(shí)施辦法

3.組織培訓(xùn)

在全科內(nèi)培訓(xùn)臨床路徑的管理制度和實(shí)施辦法 4.實(shí)施及質(zhì)量分析 科室有臨床路徑的實(shí)施病歷，包括變異退徑記錄、健康宣教、知情同意記錄等。科室定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評估，對不足之處分析改進(jìn)等。

單病種管理

5個(gè)科室6個(gè)單病種均制定有單病種診療規(guī)范，并按照規(guī)范實(shí)施管理。

骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

心內(nèi)科急性心肌梗死及心力衰竭 單病種 呼吸科成人肺炎

神經(jīng)內(nèi)科腦梗死

心胸外科冠狀動脈旁路移植術(shù)

手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)

1、按照再授權(quán)機(jī)制定期對手術(shù)醫(yī)師手術(shù)能力進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果重新授權(quán)。

2、制定本科室手術(shù)醫(yī)師分級準(zhǔn)入指標(biāo)，考核方法，考核記錄，并公示。

3、制定本科室手術(shù)分級管理制度和醫(yī)師授權(quán)名單。

4、手術(shù)科室建立醫(yī)師手術(shù)能力定期評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。

其它臺賬

嚴(yán)格執(zhí)行隨診制度，建有特殊病人定期隨訪臺賬記錄 建立危急值登記記錄本

建立醫(yī)療不良事件登記記錄本（手術(shù)科室建立手術(shù)不良事件登記記錄本），對不良事件分析上報(bào)，并進(jìn)一步改進(jìn)。

第五篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檔案盒

等級醫(yī)院評審臨床科室檔案

文件盒1依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---迎評辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

3)人力資源管理醫(yī)務(wù)人員檔案資料要與院內(nèi)人事部門一致 {醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、資格證、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}----各科室

文件盒2醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)專項(xiàng)管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)}-----各科室

4)職能科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料醫(yī)療設(shè)備、控感辦、檢驗(yàn)質(zhì)控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關(guān)部門提供

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}-----各科室可通過網(wǎng)上下載相關(guān)資料 

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度----醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一下發(fā)

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊 

*（3）質(zhì)控記錄本含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn) 

（4）2012年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果 

（5）科室質(zhì)控本2011年及2012年質(zhì)控信息

6)醫(yī)師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

7)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

8)2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實(shí)施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知、《醫(yī)院處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{醫(yī)院臨床合理用藥評價(jià)制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療指南、常規(guī)----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗(yàn)規(guī)范-----各科室

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

文件盒4醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)預(yù)案}

*3)差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

5)各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案-----各科室制定

6)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診登記本 {一般病人----護(hù)士危重病人----醫(yī)護(hù)}

文件盒5醫(yī)院感染管理與傳染病管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料（各類相關(guān)登記本）

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)科研成果記錄{科研項(xiàng)目申報(bào)表 立項(xiàng)審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術(shù)目錄

2)醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

4)科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技

術(shù)項(xiàng)目}

(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容未申報(bào)的則無

此項(xiàng)內(nèi)容}【無論有無新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} * 會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容}

文件盒8科室培訓(xùn)及臨床教學(xué) {含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核

2)科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料

(1)繼續(xù)教育2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會議}

(2)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

4)臨床教學(xué)管理制度

5)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

6)實(shí)習(xí)生講座

6)教學(xué)總結(jié)

文件盒9科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊 {科室工作計(jì)劃單向性計(jì)劃、季度、半年、、總結(jié)資料}

2)科室報(bào)告 {2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告及回復(fù)}

*3)科務(wù)會記錄本

4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果及簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務(wù)會議記錄提供原件

文件盒11醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊及醫(yī)院服務(wù)規(guī)范----黨辦下發(fā)

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

*4)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本{關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之

風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案 醫(yī)護(hù)

人員拒絕接受患者紅包、饋贈等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓(xùn)提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報(bào)告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件如質(zhì)量管理委員會文

件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處

方點(diǎn)評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 {2011年科室報(bào)表【到病案室復(fù)印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容按統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關(guān)輸血方面的制度、及培訓(xùn)資料

輸血登記本

備注文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標(biāo)題根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表襯。

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號要全院統(tǒng)一。

*目前科室沒有的記錄本、醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)。