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      貧困戶調(diào)查問卷(樣例5)

      時間:2019-05-15 01:55:32下載本文作者:會員上傳
      簡介:寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《貧困戶調(diào)查問卷》,但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助,當(dāng)然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《貧困戶調(diào)查問卷》。

      第一篇:貧困戶調(diào)查問卷

      貧困戶調(diào)查問卷

      鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村 被調(diào)查者姓名: □ 2016預(yù)脫貧戶 □ 2015年已脫貧戶 □ 其它貧困戶

      一、家庭基本情況

      1、您家?guī)卓谌耍?/p>

      □1人 □2人 □3人 □ 4人 □ 5人

      2、您家有生產(chǎn)就業(yè)一批 人,易地扶貧搬遷一批 人,政策兜底一批 人,醫(yī)療救助一批 人,災(zāi)后重建一批 人。

      3、您家是2016年脫貧對象嗎? □ 是 □不是。

      4、您家有 人參加了養(yǎng)老保險。人

      5、您家有 人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,有 人參加了大病保險。有 人享受了醫(yī)療救助。

      二、“兩不愁”、“三保障”、“四有”情況

      6、您家的口糧夠吃嗎?□ 夠吃 □ 基本夠吃 □ 不夠吃

      7、住房是否安全?□ 是 □ 否。是否有修建或改造計劃?□ 是 □ 否。補(bǔ)助資金 萬元。

      8、您家2015年總收入大約 元,2016年預(yù)計收入達(dá)到 元,其中:種植業(yè)收入 元,養(yǎng)殖業(yè)收入 元,打工收入 元,政府補(bǔ)貼 元,其他收入 元。

      9、您家的孩子都上學(xué)嗎?

      □ 都上學(xué) □有失學(xué)輟學(xué)。失學(xué)輟學(xué)原因是:

      10、您家是否有安全飲水?□ 有 □ 無。

      11、您家是否通電?□ 通 □ 不通。

      12、您家是否有電話嗎?□ 有 □ 無。信號是否穩(wěn)定?□ 穩(wěn)定 □ 不穩(wěn)定。

      13、您家是否安裝寬帶?□ 有 □ 無。

      14、您家能收看到電視嗎?□ 能 □ 不能。

      三、幫扶措施 15、2016年您家享受了哪些幫扶項目?,折合資金 元。

      16、您家享受低保的人或殘疾人有無勞動能力?□ 有 □ 無。是否有產(chǎn)業(yè)發(fā)展、就業(yè)扶持愿望?!?有 □ 無。是否給予了產(chǎn)業(yè)發(fā)展、就業(yè)等方面的支持?□ 有 □ 無是否在土地流轉(zhuǎn)、公益性崗位安排等方面享受了特別支持?□ 有 □ 無

      17、您家是小額信貸授信戶嗎?□ 是 □ 否.18、您家有 人參加過培訓(xùn)。

      19、您是否知道精準(zhǔn)識別的過程?□ 是 □ 否。20、您是否認(rèn)可精準(zhǔn)識別結(jié)果?□ 是 □ 否。

      21、你家是否滿意“第一書記”工作?□ 是 □ 否。

      22、您家是否對工作組幫扶滿意?□ 是 □ 否。

      23、您家有干部幫扶嗎?□ 有 □ 沒有。村上是否安排致富帶頭人幫帶您家?□ 有 □ 無。

      24、您是否對幫扶措施滿意?□ 滿意 □ 不滿意。

      四、主要訴求

      25、您家最需要哪些幫扶?(可多選)

      □房屋改造 □提供貸款發(fā)展產(chǎn)業(yè) □職業(yè)教育培訓(xùn) □農(nóng)民實用技術(shù)培訓(xùn) □醫(yī)療救助 □低保保障 □幼兒入園 □子女就學(xué) □自來水 □村組道路 □其他:

      26、通過精準(zhǔn)幫扶,您家與過去相比,生產(chǎn)生活有沒有發(fā)展和變化? □發(fā)展快變化大 □ 有一定發(fā)展變化 □ 沒有發(fā)展變化

      五、對扶貧工作意見和建議

      27、您認(rèn)為目前扶貧項目安排還存在哪些問題?(可多選)□ 項目選擇過程透明度低 □ 項目不符合當(dāng)?shù)貙嶋H □ 項目沒有用于貧困戶 □ 項目的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)不夠 □ 項目安排不夠公平□ 項目用于形象工程 □ 其他:

      28、您認(rèn)為目前的扶貧工作還存在哪些問題?(可多選)□ 扶貧資金投入比較少 □ 對扶貧資金的監(jiān)管不夠 □ 重經(jīng)濟(jì)發(fā)展輕社會建設(shè) □ 扶貧政策宣傳不到位 □ 群眾參與程度低 □ 項目后期管理不到位

      □ 產(chǎn)業(yè)項目增收效益不明顯 □ 其他:

      第二篇:精準(zhǔn)扶貧貧困戶遍訪調(diào)查問卷

      三都水族自治縣領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困戶訪談問卷

      縣 鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村 組

      訪 問 者:姓名 單位 職務(wù) 被訪問者:姓名 性別 年齡 民族 身份證號 訪談日期: 年 月 日

      一、家庭基本情況

      (一)家庭成員基本情況 1.您家屬于? □扶貧戶 □保障戶 2.您家有幾口人?

      □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 3.您家有幾個勞動力(16—60歲)?

      □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 4.家庭勞動力文化程度。

      (1)未上學(xué):□1人 □2人及以上(2)小 學(xué):□1人 □2人及以上(3)初 中:□1人 □2人及以上(4)高 中:□1人 □2人及以上(5)中職以上:□1人 □2人及以上 5.您家有沒有常年病人或殘疾人? □無 □1人 □2人 □3人及以上 如有,主要是以下哪種???(單選):

      □高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)□糖尿病 □心臟病并發(fā)心功能不全

      □腦血管病后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙)□慢性中、重度病毒性肝炎 □肝硬化□慢性腎炎 □惡性腫瘤放化療 □白血病□ □再生障礙性貧血 □類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 □系統(tǒng)性紅斑狼瘡 □癲癇 □精神障礙 □活動性結(jié)核病 □腦出血及腦梗塞恢復(fù)期 □慢性阻塞性肺氣腫 □慢性潰瘍性結(jié)腸炎 □甲狀腺功能減退 □肝豆?fàn)詈俗冃?□帕金森氏病 □重癥肌無力 □器官移植抗排治療 □兒童兩?。ㄏ刃牟 ⒓毙园籽。鯆D女兩癌(乳腺癌、宮頸癌)□終末期腎病 □重性精神病 □耐多藥肺結(jié)核 □艾滋病機(jī)會性感染 □肺癌 □食道癌 □胃癌 □結(jié)腸癌 □直腸癌□慢性粒細(xì)胞白血病 □急性心肌梗塞 □腦梗死 □血友病A □Ⅰ型糖尿病□甲亢 □唇腭裂 □地中海貧血 □老年性白內(nèi)障 □兒童先天性尿道下裂 □兒童苯丙酮尿癥

      6.您家里有幾個孩子讀書?

      □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 7.是否系留守兒童或空巢老人? □有留守兒童 □有空巢老人 □不屬于 8.您家有幾人在外打工?

      □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

      (二)家庭收支基本情況

      9、您家耕地和林地情況(按群眾表述的習(xí)慣畝填寫)?(1)有耕地 畝,其中田 畝,土 畝(2)有林地 畝

      10.您家每年總收入大約多少(毛收入)?

      □2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 11.您家收入來源有哪些?(可多選)

      (1)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

      □種植業(yè)(糧食、經(jīng)濟(jì)作物、蔬菜、園林水果、茶葉等)□養(yǎng)殖業(yè)(豬、牛、羊、雞、鴨、鵝、蛋等)

      □林業(yè)(核桃、板栗、花椒、野生菌、藥材、木材、竹子等)□漁業(yè)(魚、蝦等)

      □加工(白酒、甜酒及其他手工業(yè)產(chǎn)品)(2)務(wù)工

      □就近務(wù)工 □縣城打工 □縣外省內(nèi)打工 □省外打工(地點:)(3)務(wù)工類型

      □技術(shù)工(如瓦工、木工、焊工、管工、電工、車工等)□個體勞動者(如開報亭、小吃店、從事家電修理等)

      □簡單勞動職業(yè)者(如一般企業(yè)的體力勞動者、各類服務(wù)人員、保安人員、清潔工、洗衣工、搬運工等)(4)其他

      □轉(zhuǎn)移性收入(社會救助及優(yōu)撫補(bǔ)助、國家惠農(nóng)補(bǔ)貼、政策性獎勵等)□財產(chǎn)性收入(資產(chǎn)出租、土地流轉(zhuǎn)、投資收益等)□其他(請注明:)12.您家每年總支出大約多少?

      □2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 13.您家支出主要用于哪些方面?(可多選)□生活 □生產(chǎn) □教育 □看病 □其他 14.您家的口糧是怎么解決的?

      □完全自產(chǎn),夠吃 □借或買一點,基本夠吃 □吃國家季節(jié)性糧食救濟(jì)(每年獲救濟(jì)糧 公斤)

      15.您家有多少欠債?

      □沒有 □5000元以下 □5000元—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上

      (三)家庭基礎(chǔ)設(shè)施情況

      16.您家吃的是什么水?(可多選)

      □沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 17.您家的電費是多少錢一度?

      □未通電 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □ 2元以上 18.您家住房的通路情況?

      □沒有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 19.您家的住房是什么結(jié)構(gòu)?

      □無住房 □杈杈房、茅草房、土坯房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他 20.您家用什么燃料做飯?(可多選)

      □煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

      (四)家庭成員社會保障情況 21.您家是否享受農(nóng)村低保?

      □沒有享受 享受了(□1人,□2人,□3人及以上)□全部享受 22.您家有幾個人參加了養(yǎng)老保險?

      □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 23.您家有幾個人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療? □無 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上

      (五)享受惠農(nóng)政策情況

      24.您家享受過哪些惠農(nóng)補(bǔ)貼?(可多選)

      □糧食直補(bǔ) □良種補(bǔ)貼 □農(nóng)資綜合補(bǔ)貼 □油菜補(bǔ)貼 □扶貧資金 □能繁母豬補(bǔ)貼 □農(nóng)機(jī)補(bǔ)貼 □退耕還林 □培訓(xùn) □扶貧生態(tài)移民搬遷 □危房改造 □兒童營養(yǎng)餐 □小額貼息貸款 □其他

      25.您家是否是扶貧生態(tài)移民搬遷戶,如果是,搬遷后,您家獲得收入的主要方式是什么?(可多選)

      □否 □小城鎮(zhèn)就業(yè) □產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè) □重點景區(qū)(旅游型)就業(yè) □縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè) □自主創(chuàng)業(yè) □其他

      二、致貧原因

      26.您認(rèn)為導(dǎo)致您家貧困的主要原因是什么?(可多選)□缺耕地 □缺資金 □缺產(chǎn)業(yè) □缺技術(shù) □缺勞動力 □缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學(xué)負(fù)擔(dān)重 □除常規(guī)種植、養(yǎng)殖業(yè)外,沒有其他收入來源 □自然災(zāi)害或突發(fā)事件 □其他

      三、幫扶需求

      27.您家希望得到哪些扶貧政策的支持?(1)六個到村到戶和六個小康建設(shè)

      □干部結(jié)對幫扶 □種植 □養(yǎng)殖 □鄉(xiāng)村旅游 □教育 □培訓(xùn) □扶貧生態(tài)移民 □農(nóng)村危房改造 □農(nóng)村低保 □新型農(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險個人繳費補(bǔ)助

      □安全飲水 □提高通電質(zhì)量 □硬化串寨(戶)道路 □解決電話或?qū)拵?□村寨建設(shè)(2)您是否愿意改廁改圈? □是

      □否(3)是否愿意人畜分離? □是 □否

      (4)其他需求

      □轉(zhuǎn)移就業(yè) 就業(yè)方式:□城鎮(zhèn)化 □工業(yè)化 □農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化(□山地高效農(nóng)業(yè)、□農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)園區(qū)、□參加合作社、□企業(yè)務(wù)工<單選>)□建筑建材業(yè) □交通運輸業(yè)

      □小額貼息貸款 資金需求:□5000元以下 □5000—10000元 □10000—30000元 □30000—50000元 □50000元以上

      □大病醫(yī)療保障救助政策(指標(biāo)5選擇一種病方可選擇此項)□其他

      四、本戶基本圖片資料(電子版上傳“貴州省精準(zhǔn)扶貧信息平臺”,網(wǎng)址:http://58.42.247.146:8004)。

      注:本表填寫后請及時交同級扶貧部門建立臺賬(聯(lián)系電話:3)

      第三篇:領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困戶訪談問卷

      甘龍鎮(zhèn)幫扶干部遍訪貧困戶訪談問卷

      村 組

      訪 問 者:姓名: 單位: 職務(wù): 被訪問者:姓名: 性別: 年齡:

      民族: 身份證號: 訪談日期: 年 月 日

      一、家庭基本情況

      (一)家庭成員基本情況

      1、你家有幾口人?

      □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

      2、你家有幾個勞動力(16-60歲)?

      □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

      3、家庭勞動力文化程度。

      (1)未上學(xué):□1人 □2人及以上(2)小 學(xué):□1人 □2人及以上(3)初 中:□1人 □2人及以上(4)高 中:□1人 □2人及以上(5)中職以上:□1人 □2人及以上

      4、您家有沒有常年病人或殘疾人?

      □無 □1人 □2人 □3人及以上

      5、您家有幾個孩子讀書?

      □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

      6、您家有幾人在外務(wù)工?

      □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

      (二)家庭收支基本情況

      7、您家有多少耕地和林地(按群眾表示的習(xí)慣畝填寫)? □5畝以下 □5-10畝 □10畝及以上

      8、您家每年總收入大約多少(毛收入)?

      □5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上

      9、您家收入來源有哪些?(可多選)(1)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

      □種植 □養(yǎng)殖 □加工(2)務(wù)工

      □就近務(wù)工 □縣城打工 □縣外省內(nèi)打工 □省外打工(3)其他

      10、您家每年總支出大約多少?

      □5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上

      11、您家支出主要用于哪些方面?(可多選)□生活 □生產(chǎn) □教育 □看病 □其他

      12、您家的口糧是怎么解決的?

      □完全自產(chǎn),夠吃 □借或買一點,基本夠吃 □吃國家季節(jié)性糧食救濟(jì)

      13、您家有多少欠債?

      第四篇:干部遍訪貧困戶訪談問卷

      干部遍訪貧困戶訪談問卷

      鎮(zhèn) 村 組

      訪 問 者:姓名: 單位: 職務(wù): 被訪問者:姓名: 性別: 年齡: 民族: 身份證號: 訪談日期: 年 月 日

      一、家庭基本情況

      (一)家庭成員基本情況 1.您家有幾口人? □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有幾個勞動力(16—60歲)? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭勞動力文化程度。

      (1)未 上 學(xué): □1人 □2人及以上

      (2)小 學(xué): □1人 □2人及以上

      (3)初 中: □1人 □2人及以上

      (4)高 中: □1人 □2人及以上

      (5)中職以上: □1人 □2人及以上 4.您家有沒有常年病人或殘疾人? □無 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有幾個孩子讀書? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

      6.您家有幾人在外打工?

      □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

      (二)家庭收支基本情況

      7.您家有多少耕地和林地(按群眾表述的習(xí)慣畝填寫)? □5畝以下 □05--10畝 □10畝及以上 8.您家每年總收入大約多少(毛收入)?

      □5000元以下 □5006--10000元 □10000--15000元□15000—20000元 □20000元及以上 9.您家收入來源有哪些?(可多選)(1)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

      □種植 □養(yǎng)殖 □加工(2)務(wù)工

      □就近務(wù)工 □縣城打工 □縣外省內(nèi)打工 □省外打工(3)其他 □其他

      10.您家每年總支出大約多少?

      □5000元以下 □5000--10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?(可多選)□生活 □生產(chǎn) □教育 □看病 □其他 12.您家的口糧是怎么解決的?

      □完全自產(chǎn),夠吃 □借或買一點,基本夠吃 □吃國家季節(jié)性糧食救濟(jì) 13.您家有多少欠債?

      □沒有 □5000元以下 □5000元--10000元

      □10000-20000元 □20000元及以上

      (三)家庭基礎(chǔ)設(shè)施情況

      14.您家吃的是什么水?(可多選)

      □沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的電費是多少錢一度? □未通電 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上16.您家住房的通路情況? □沒有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么結(jié)構(gòu)? □無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做飯?(可多選)

      □煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

      (四)家庭成員社會保障情況 19.您家是否享受農(nóng)村低保? □沒有享受 □享受了(□1人,□2人,□3人及以上)□全部享受

      20.您家有幾個人參加了養(yǎng)老保險? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21.您家有幾個人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

      (五)享受惠農(nóng)政策情況

      您家享受過哪些惠農(nóng)補(bǔ)貼?(可多選)□糧食直補(bǔ) □良種補(bǔ)貼 □農(nóng)資綜合補(bǔ)貼 □油菜補(bǔ)貼 □扶貧資金 □能繁母豬補(bǔ)貼 □農(nóng)機(jī)補(bǔ)貼 □退耕還林

      □培訓(xùn) □扶貧生態(tài)移民搬遷 □危房改造 □兒童營養(yǎng)餐

      □小額貼息貸款 □其他

      23.如果您是扶貧生態(tài)移民搬遷戶,搬遷后,您家獲得的收入主要方式是什么?(可多選)

      □小城鎮(zhèn)就業(yè) □產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè) □重點景區(qū)(旅游型)就業(yè) □縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè) □自主創(chuàng)業(yè) □其他

      二、致貧原因

      24.您認(rèn)為導(dǎo)致您家貧困的主要原因是什么?(可多選)□缺資金 □缺產(chǎn)業(yè) □缺技術(shù) □缺勞動力 □缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學(xué)負(fù)擔(dān)重 □除常規(guī)種植、養(yǎng)殖業(yè)外,沒有其他收入來源 □自然災(zāi)害或突發(fā)事件 □其他

      三、幫扶需求

      25.您家希望得到哪些扶貧政策的支持?(1)六個到村到戶和六個小康建設(shè)

      □干部結(jié)對幫扶 □種植 □養(yǎng)殖 □鄉(xiāng)村旅游 □教育 □培訓(xùn) □扶貧生態(tài)移民 □農(nóng)村危房改造 □農(nóng)村低保 □新型農(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險個人繳費補(bǔ)助 □安全飲水 □提高通電質(zhì)量 □硬化串寨(戶)道路 □解決電話或?qū)拵?□村寨建設(shè)(2)其他需求

      □轉(zhuǎn)移就業(yè) □小額貼息貸款 □參加合作社 □其他

      四、本戶基本圖片資料

      (與扶貧部門對接上傳“貴縣省精準(zhǔn)扶貧信息平臺”)

      22.

      第五篇:貧困戶的調(diào)查問話提綱

      編號: 姓名: 自然村:

      走訪貧困戶談話提綱:

      一、貧困戶家庭的基本情況(家庭成員、健康狀況、文化程度、就業(yè)情況、住房面積和年人均收入);

      二、主要收入來源、主要支出、外欠債務(wù)(貸款或借親戚朋友);

      三、家庭承包責(zé)任田面積、水域或林地面積,土地流轉(zhuǎn)情況;

      四、家庭成員有何技能和特長,經(jīng)商情況;

      五、家庭成員是否有人享受低保、殘疾人救助、大病救助等;

      六、是否符合危房改造條件;

      七、家庭成員外出務(wù)工情況、收入情況;

      八、家庭致貧原因,是因病、因?qū)W、因殘,還是因缺勞動力、缺資金、缺技術(shù),因子女結(jié)婚蓋房彩禮,還是因突發(fā)性的原因致貧的;

      九、家庭在經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面有何打算、有何愿望和需求,存在哪些問題;

      十、家庭在種植業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)方面有何打算,有哪些困難;

      十一、在勞動力轉(zhuǎn)移扶貧方面,是否愿意土地流轉(zhuǎn)、合作社入股生產(chǎn)經(jīng)營或者企業(yè)、合作社、大戶帶動;

      十二、是否愿意參加技能培訓(xùn),轉(zhuǎn)移就業(yè);

      十三、子女情況(成家、就業(yè)、生產(chǎn)生活、居住等,對于成家獨立生活的子女有能力的子女應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)脫貧責(zé)任);

      十四、貧困戶的親戚是否有企業(yè)家和成功人士,如何利用這些資源;

      十五、對扶貧工作的意見或建議

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