第一篇：護理不良事件會議記錄2014上

護理不良事件會議記錄

-----2014年上半年度

地點：護理部示教室

主持人：錢巧平

記錄人：邢燕琴 參加會議人員：全體護理質(zhì)量管理委員會委員 會議內(nèi)容：護理不良事件會議記錄 會議時間：2014.7.5

一、通報上半年各科室上報的護理不良事件情況。上半年護理不良事件共10起。

二、對所上報的護理不良事件進行分析討論。

三、針對上半年護理不良事件進行原因分析，主要原因：

1、查對制度落實不到位，不認真執(zhí)行各種查對制度，具體表現(xiàn)用藥查對不嚴。

2、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑不嚴格，態(tài)度不認真。

3、年輕新聘人員業(yè)務(wù)不強。

4、護理人員巡視病房欠仔細。

四、整改措施

1、護士長認真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段，重點環(huán)節(jié)，重點病人。

2、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護理人員加強責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理。

3、護士長加強監(jiān)管力度，對于新聘人員加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并合理配置人員，新老護士搭配，老護士給予年輕護士多指導(dǎo)

4、進一步完善科室醫(yī)囑處理流程。

5、進一下加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，切實履行全程、連續(xù)24小時為患者服務(wù)。落實好健康宣教。

第二篇：不良事件會議記錄

時間：2012年4月10日16：30分 地點：小會議室 人員：各科護士長

內(nèi)容：

1、獎勵1-3月份填報醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告的相關(guān)科室

2、分析1-3月份醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測情況及整改措施

1、我院第一季度各科室報送情況為：腎內(nèi)科2例，傳染病ICU室4例。獎勵腎內(nèi)科20元，傳染病ICU室40元。2、1季度不良事件的主要表現(xiàn)是深圳益心達的一次性使用無菌靜脈導(dǎo)管包質(zhì)量存在一定問題，針頭脫落，靜脈導(dǎo)管與輸液器連接口開裂，我們已通知供應(yīng)商更換這一批次商品，也請護士長嚴密關(guān)注，以免對患者造成不必要的傷害。

時間：2012年5月8日16：30分 地點：小會議室 人員：各科護士長 內(nèi)容：

1、印發(fā)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主要臨床表現(xiàn)

2、講解醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告填報

1、我們經(jīng)過分析，整理，現(xiàn)在把醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測主要臨床表現(xiàn)印發(fā)給各科室，希望護士長組織科室人員認真學(xué)習(xí)，所有人員均能熟練掌握不良事件的各種臨床表現(xiàn)。

2、對于醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告填報，個別科室都不能規(guī)范填寫，很多重要的內(nèi)容存在缺項，現(xiàn)在我分ABCD逐一向大家講達。

A患者資料：

（1）姓名、年齡（可以不填寫出生日期）、性別、電話都是容易填寫的。

（2）唯一需要強調(diào)的是預(yù)期治療疾病與作用這一項，要填寫患者住院主要治療何種疾病及使用醫(yī)療器械的目的，比如應(yīng)急科的患兒使用一次性輸液器出現(xiàn)不良事件，這項要疾病名稱填寫：治療手足口病，使用器械目的：輸液治療。

B不良事件情況：

（1）事件主要表現(xiàn)：器械故障具體填寫，如輸液器針頭連接處漏水；主要傷害如增加病人痛苦。

（2）事件發(fā)生日期、發(fā)現(xiàn)日期、使用場所都是非常容易填寫的。

（3）重點講一下事件陳述這項：要填寫器械使用時間、使用目的、使用依據(jù)、不良事件情況（具體填寫器械故障）、對受害者影響、采取治療措施時間、采取治療措施、好轉(zhuǎn)時間。要注意四個時間的描述，要具體要時分。

C醫(yī)療器械情況：

（1）要嚴格對照產(chǎn)品包裝完整無誤的填寫注冊證號、產(chǎn)品名稱、商品名稱、企業(yè)名稱、地址、聯(lián)系電話、規(guī)格型號、編號、批號、有效期、生產(chǎn)期、使用期。

（2）事件發(fā)生初步原因分析：要填寫出現(xiàn)此次不良事件是什么原因造成的，是產(chǎn)品質(zhì)量、還是人員操作，或者是其它原因。

（3）事件初步處理情況：出現(xiàn)不良事件后，我們醫(yī)護人員是如何處理的。

D關(guān)聯(lián)性評價：（1）發(fā)現(xiàn)的不良事件是否有合理的先后時間順序？（2）是否屬于所使用的醫(yī)療器械導(dǎo)致的？（3）是否可用其它因素來解釋？是打勾形式的。

各科室當(dāng)出現(xiàn)不良事件時要及時上報，并認真填寫報告表格，如不能完全填寫，請咨詢設(shè)備科，電話88021，我們會電話或現(xiàn)場為你們解答，大家努力做好這項工作，一切為醫(yī)院，一切為患者。

時間：2012年7月3日16：30分 地點：小會議室 人員：各科護士長

內(nèi)容：

1、獎勵4-6月份填報醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告的相關(guān)科室

2、分析4-6月份醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測情況及整改措施1、2季度各科室報送不良事件例次為：內(nèi)分泌科1例，傳染病ICU室10例，腫瘤科1例，普外科1例，重癥ICU室2例，手術(shù)室1例，胸外科1例。每例次獎勵10元。2、2季度不良事件的主要表現(xiàn)是一次性使用無菌靜脈導(dǎo)管包出現(xiàn)導(dǎo)絲扭曲6次，心電電極片出現(xiàn)過敏3次。導(dǎo)絲扭絲可能是導(dǎo)絲太細，但操作人員的技藝掌握也有一定關(guān)系，請護士長在科室強調(diào)大家注意操作，避免我們的人為的原因?qū)颊咴斐刹槐匾膫?。電極片的過敏現(xiàn)象與個人體質(zhì)有關(guān)，且大都發(fā)生在皮膚嬌嫩的嬰幼兒身上，我們要注意巡視此類患者，定期更換粘貼位置。

第三篇：護理不良事件上報表

護理不良事件主動上報表

一、基本信息

1.發(fā)生時間

****年**月**日

時

分

2.發(fā)生地點 治療室□ 處置室□ 病室□

其它

3.責(zé)任人

職務(wù)

職稱

任職年限

年

4.發(fā)現(xiàn)人

職務(wù)

職稱

任職年限

年

5.患者 姓名

性別

年齡

診斷

6.不良事件的定義

□1.警告事件 □2.不良事件□3.無后果事件

□4.隱患事件發(fā)現(xiàn)錯 7.不良事件的類型

□一般病人

□病重

□病危

□搶救手術(shù)

□情況不明

□其它

8.不良事件引發(fā)的原因/缺陷 □1.手術(shù)病人/部位錯誤

□2.病人識別錯誤

□3.用藥錯誤

□4.輸血意外

□5.病人院內(nèi)自殺/走失

□6.病人院內(nèi)跌倒□ □7.手術(shù)/麻醉意外

□8.靜脈輸液意外 □9.意外針刺傷

□10.呼吸機意外

□11.病人約束意外

□12各種管路滑脫

□13藥物不良反應(yīng)

□14.管理上的過失

□15.員工資質(zhì)

□16.其它需要報告的意外事例

9.何種服務(wù)項目時發(fā)生不良事件

□1.違反操作規(guī)程

□2.違反制度

□3.患者評估-錯誤/缺陷

□4.員工資質(zhì)/能力缺陷

□5.醫(yī)囑-錯誤/缺陷

□6.信息-錯誤/缺陷

□7 環(huán)境安全/保障-錯誤/缺陷

□8.服務(wù)流程連貫性-錯誤/缺陷

□9.藥品治療缺陷

□10.員工培訓(xùn)/教育缺陷

□11.后勤支持系統(tǒng)-錯誤/缺陷

□12.個人自律

□13原因不明

□14.其它

10.事件發(fā)生前病人所處的狀態(tài)

□1.手術(shù)

□2.麻醉

□3.鎮(zhèn)痛

□4.輸血

□5.輸液

□7.處置

□8.治療 □9.醫(yī)技檢查

□10.口腔治療

□11.康復(fù)治療

□12藥物治療

□13.急診留觀 □14.轉(zhuǎn)運

□15.飲食

□16.洗浴

□17衛(wèi)生間

□18.清掃

□19.其它

11.事件發(fā)生前病人所處服務(wù)的層次

□1.門診

□2.急診

□3.留觀、住院

□4.三級護理

□5.二級護理

6.一

□

級護理

□7.特級護理

□8.情況不明

□9.其它

12.事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)

□1.意識

□2.聽覺

□3.視覺

□4.語言

□5.精神

□6.癡呆/記憶

□7.上肢功能

□8.下肢功能

□9.行走

□10.神經(jīng)系統(tǒng)

□11.心血管系統(tǒng)

□12.呼吸系統(tǒng)

□13.泌尿系統(tǒng)

□14.皮膚粘膜

□15.無損害

□16.損害不明

□17.其它

13.事件發(fā)生后病人損害的后果

□1.死亡

□2.植物人

□3.嚴重

□4.較重

□5.重

□6.中

□7.輕

□8.無

□9.搶救中

□10.不明

□11.有無投訴

□12.其它

二、補充文字說明

三、事件經(jīng)過描述

四、原因分析

五、整改措施

六、科室會議記錄

病房護士長簽字

填表日期

填表說明

1、凡是不符合常規(guī)護理和治療跌倒、意外拔管、約束具使用問題、轉(zhuǎn)運過程問題及其他的意外事件。

2、填表的目的在于進一步對不良事件發(fā)生的根本原因進行分析

3、此表不作為科室評價標(biāo)準(zhǔn)

4、此表一式二份24小時內(nèi)一份交護理部72小時內(nèi)交至護理部

第四篇：護理不良事件

護理不良事件

------個人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴格按照操作規(guī)程辦事，沒認真做好三查八對，錯將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯用給了急二床曹令廣患者身上，當(dāng)時可能正處於快交班狀態(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準(zhǔn)確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測準(zhǔn)，好晨會交班。當(dāng)時家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進了治療室，核對了藥物，確沒核對瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責(zé)護發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時藥物已經(jīng)全部輸完了，慶辛患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，與責(zé)護班商量后，立即上報給護士長。給予相應(yīng)的處理。

其實，事后自己覺得也很害怕，從事醫(yī)務(wù)工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點差錯，可是卻在最基本應(yīng)該做的也疏忽了。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯了。三查八對不仔細，沒核對姓名，沒核對床號，沒核對劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。及時再忙也不能亂了分寸，必須嚴格執(zhí)行三查八對，其實當(dāng)時如果自己忙不過來，可以尋求P2班協(xié)助幫忙。

這次教訓(xùn)是嚴厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護理工作，也讓我自將來的工作中時刻警示自己，不敢半點松懈。同時也感謝護士長沒有上報給護理部，我將在今后的護理工作中，隨時隨刻要有分享意識，不敢有絲毫的松懈，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，每個細節(jié)都仔細檢查，嚴防差錯事故的發(fā)生，并且加強自身學(xué)習(xí)，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，爭取做一名優(yōu)秀的護理工作者。

第五篇：護理不良事件

護理不良事件

護理不良事件是指不符合常規(guī)的護理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況 一．不良事件的分級

（一）警告事件------非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

（二）不良事件------在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

（三）未造成后果事件-------雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)

（四）隱患事件-------由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實 二．護理不良事件報告流程

（一）發(fā)生護理不良事件后應(yīng)在第一時間通知主管醫(yī)生（或值班醫(yī)師）、配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度的減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關(guān)病情變化、處理及護理措施

（二）護士長應(yīng)及時了解情況，于24小時內(nèi)電話上報護理部并及時在護理單元內(nèi)通報，已引起每位護理人員的重視。護士長一周內(nèi)組織全體護理人員進行討論，確定不良事件分級，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進行評價，同時制定整改措施，通過不良時間上報系統(tǒng)及時上報

（三）護理部主任仔細閱讀上報表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價整改效果。護理質(zhì)量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。三．管理

加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。

（一）對于主動上報不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施

（二）對于主動上報他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予200元/次獎勵。對嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生者每次獎勵100元

（三）如發(fā)生護理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴重程度對責(zé)任人處以扣罰獎金300-500元或待崗、免職等處罰、并扣罰護士長當(dāng)月津貼及獎金。

四．護理相關(guān)安全（不良）事件

1.管路事件：如管路脫落、阻塞、損壞、泄露、自拔；管道接錯等事件。管路包括呼吸、進食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等

2.跌倒/墜床事件：非預(yù)期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處 3.護理差錯事件：如更換液體錯誤、給藥用藥錯誤、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤等事件 4.壓瘡事件：如院內(nèi)壓瘡、非難免壓瘡等

5.輸血相關(guān)事件：指血液制品在保存、運送、交接、輸注過程中發(fā)生的錯誤 6.標(biāo)本管理事件：檢驗、病理等標(biāo)本的交接、遠送、保存、丟失或弄錯等事件 7.其他護理相關(guān)(不良)事件 護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

2.6 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。