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      骨科常見疾病的護(hù)理
      
        
       時間：2019-05-15 01:42:11下載本文作者：會員上傳
      
      
      
      
      
簡介：寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《骨科常見疾病的護(hù)理》，但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《骨科常見疾病的護(hù)理》。

      
	
      

      第一篇：骨科常見疾病的護(hù)理
      

      骨科一般護(hù)理常規(guī)
      【觀察要點】
      1、肢體血液循環(huán)、皮膚溫度、感覺、運動。肢體是否置于功能位。
      2、生命體征的改變。有無并發(fā)癥，如皮膚完整性、肺部、泌尿系感染、便秘等。
      3、感染征象，如體溫、局部紅、腫、熱、痛等?！咀o(hù)理措施】
      1、手術(shù)前后及麻醉后病人護(hù)理常規(guī)同外科手術(shù)前后及麻醉病人護(hù)理常規(guī)。
      2、病人應(yīng)臥硬板床，必要時臥氣墊床，保持床鋪的整潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。
      3、對新牽引或打石膏的病人應(yīng)列為交班項目。
      4、觸摸末梢淺表動脈搏動，除骨筋膜室綜合征的病人外，均應(yīng)抬高患肢，臥位時患肢墊軟枕或肢體墊，高于心臟水平20-30CM，以預(yù)防肢體腫脹，正確地安置體位，對牽引、石膏固定、長期臥床的病人，應(yīng)保持關(guān)節(jié)功能位。
      5、保持固定效果，觀察石膏、支具、牽引裝置是否妥當(dāng)正確。
      6、骨病病人應(yīng)保護(hù)患肢，根據(jù)骨骼破壞程度予以制動，或石膏托固定，防止發(fā)生病理性骨折。
      7、脊柱骨折合并截癱者，應(yīng)按時翻身。翻身時保持軀干成一直線，避免屈曲、扭轉(zhuǎn)使椎體錯位加重?fù)p傷。
      8、對長期臥床患者，加強基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、營養(yǎng)調(diào)配，協(xié)助咳嗽排痰，預(yù)防墜積性肺炎。囑多飲水，多吃粗纖維食物，如芹菜、韭菜、香蕉等食物，預(yù)防便秘、泌尿系感染并發(fā)癥。
      9、指導(dǎo)病人正確進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直?！窘】到逃?/p>
      1、飲食指導(dǎo)
      病人多吃富含鈣食物，如新鮮牛奶、魚蝦、新鮮蔬菜等。
      2、功能鍛煉
      (1)病人解釋功能鍛煉可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、防止肌肉萎縮，有利于局部腫脹的消退，骨折復(fù)位的維持及愈合，使病人自覺地配合鍛煉。
      (2)向病人強調(diào)功能鍛煉的主動性、適應(yīng)性、計劃性、科學(xué)性和時間性。
      (3)功能鍛煉的原則是全身和局部情況兼顧，以恢復(fù)患肢的固有生理功能為主，功能鍛煉以主動運動、活動為主，輔以必要的被動活動。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以病人不感到疲勞和疼痛為度，活動計劃應(yīng)根據(jù)病人鍛煉后的不同反映予以及時修訂。(4)術(shù)后功能鍛煉可分三期：初期術(shù)后1—2周；中期從手術(shù)切口愈合、拆線到去除牽引或外固定物的一段時間；后期從骨、關(guān)節(jié)等組織的傷愈時到全身、局部恢復(fù)正常功能。
      3、定期復(fù)查：遵循醫(yī)囑及時復(fù)查。
      骨盆骨折
      【觀察要點】
      1、生命體征。
      2、腹痛、大小便顏色和量、排便情況。
      3、牽引效果。
      4、有無并發(fā)癥，如墜積性肺炎、壓瘡等。【護(hù)理措施】
      1、如需緊急手術(shù)者，應(yīng)迅速作好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、配血、留置導(dǎo)尿、各種藥敏試驗及術(shù)前必要的支持治療。
      2、盡量減少搬動病人，如必須搬動，應(yīng)將病人放置平板擔(dān)架上移動。
      3、休克病人的護(hù)理參照休克病人護(hù)理常規(guī)。泌尿系損傷參照泌尿科病人護(hù)理常規(guī)。腹腔內(nèi)臟器損傷，如腸道損傷參照普外科病人護(hù)理常規(guī)，需牽引的病人參照牽引護(hù)理。
      4、因自主神經(jīng)功能紊亂致便秘，鼓勵病人多飲水，多食蔬菜和水果，腹部按摩，指導(dǎo)病人床上排便。
      5、需要臥床休息，同時進(jìn)行功能鍛煉。
      （1）不影響骨盆環(huán)完整的骨折：①單純一處骨折無合并傷，又不需復(fù)位者，傷后需臥床休息，可取仰臥位與側(cè)臥位交替，早期嚴(yán)禁坐立，可在床上做上肢伸展運動和下肢靜態(tài)收縮以及足踝運動。②傷后l周進(jìn)行半臥位及坐位練習(xí)，同時做雙下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運動。③傷后2—3周根據(jù)全身情況指導(dǎo)病人下床站立并緩慢行走逐日加大活動量。④傷后3—4周不限制活動，可練習(xí)正常行走及蹲下。
      （2）影響骨盆環(huán)完整的骨折：①傷后無并發(fā)癥應(yīng)臥氣墊床，同時進(jìn)行上肢活動。②傷后2周開始練習(xí)半臥位，并進(jìn)行下肢各肌肉的收縮練習(xí)和關(guān)節(jié)伸屈活動③傷后3周在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動先被動活動再過渡到主動活動④傷后6～8周拆除牽引固定，扶拐行走⑤傷后12周逐漸棄拐負(fù)重行走?！窘】到逃?/p>
      1、向病人宣傳醫(yī)療常識，解釋自我護(hù)理的意義，予具體指導(dǎo)，逐漸恢復(fù)自我護(hù)理的能力。
      截肢手術(shù)
      【觀察要點】
      1、全身情況、生命體征。
      2、殘端出血、殘端疼痛性質(zhì)、殘端水腫。
      3、情緒變化?！咀o(hù)理措施】
      1、急危重疾病時按急救護(hù)理處理。做好心理護(hù)理。
      2、對截肢側(cè)肢體皮膚完整者術(shù)前應(yīng)做好皮膚護(hù)理。肢體有開放傷者應(yīng)換藥，并加厚包扎，在截肢處做好皮膚準(zhǔn)備。
      3、介紹并討論術(shù)后假肢的選擇、安裝及康復(fù)計劃。
      4、手術(shù)前、后按外科手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，床旁準(zhǔn)備止血帶。
      5、術(shù)后殘端應(yīng)妥善包扎，所有骨凸處均用棉墊襯護(hù)，然后用彈力繃帶裹扎，直到安裝假肢為止。術(shù)后下肢抬高不可超過2日，及時使殘端維持在伸直位或固定與功能位。
      6、膝下截肢術(shù)后病人躺、坐時不要讓殘肢垂下床緣，不能長時間處于屈膝位，膝上截肢術(shù)不要將枕頭放在兩腿之間，更不要把殘肢放在拐杖的手柄上。
      7、病情穩(wěn)定后開始?xì)堉δ苠憻挘膭畈∪朔?，每日俯臥2次以上，每次30分鐘以上，俯臥時，在腹部及大腿下放置一枕，殘肢用力向內(nèi)擠壓以增強內(nèi)收肌肌力，防止外展攣縮。
      8、早日床上坐起，上肢截肢1—2日可離床活動，下肢截肢2—3日后練習(xí)起床坐起，全身情況好者5—6日可離床扶拐活動。
      9、傷口愈合后，指導(dǎo)病人每日用中性肥皂清洗殘肢，但不能浸泡或在殘肢上涂搽冷霜或油，以免軟化殘肢的皮膚，也不可擦乙醇。每日觀察殘端的皮膚，對殘端給予經(jīng)常和均勻的壓迫，進(jìn)行按摩、拍打、用殘端蹬踩在柔軟物品上，由軟到硬，并逐漸增加殘肢斷負(fù)重。如此可強化殘肢面對韌性及肌肉力量，促進(jìn)新血管的形成，通常肢體于2—3月后縮至原來肢體的粗細(xì)大小，以合適穿戴假肢。
      10、保持殘端清潔，注意皮膚護(hù)理。根據(jù)疼痛的原因解除疼痛。
      【健康教育】
      1、指導(dǎo)病人注視殘端。通過心理治療預(yù)防幻肢痛。一般數(shù)月后幻肢痛自然消失。
      2、早期裝配假肢，如下肢假肢者可早期下床、對殘肢間隙性加壓刺激。
      化膿性骨髓炎
      【觀察要點】
      1、生命體征及傷口局部紅腫、滲出表現(xiàn)。
      2、局部沖洗液的量及引流液的量和顏色。
      3、用藥后反應(yīng)。【護(hù)理措施】
      1、臥床休息，按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。高熱者及時降溫。
      2、保持局部沖洗液的量和速度及引流通暢，防止引流液逆流。準(zhǔn)確記錄引流物的性質(zhì)、量、顏色。嚴(yán)格交接班。輸入管連瓶應(yīng)距床60—70cm，引流管與引流袋連接，及時更換沖洗液，及時傾倒引流液。嚴(yán)格無菌操作，引流袋定期更換。術(shù)后3天內(nèi)沖洗液量要多，滴入快，3日后即可適當(dāng)減量，術(shù)后7—10天，引流液的顏色變淡、變清，直至變得澄清，即可停止沖洗，先拔沖洗管，2—3天后拔除引流管。
      3、按醫(yī)囑輸入抗生素。做好口腔、皮膚、飲食、生活等基礎(chǔ)護(hù)理。
      4、患肢活動，保護(hù)患肢，搬動時動作要輕，盡量減少刺激，減輕痛苦，必要時應(yīng)用藥物止痛。【健康教育】
      1、經(jīng)常與病人談心，安慰鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。幫助病人解決生活中的實際困難，滿足其生理需要。
      2、介紹病情及治療方案，減少病人的疑慮，積極配合治療。
      3、按摩肢體，未固定的肢體關(guān)節(jié)應(yīng)主動活動，作引體向上、抬臀和深呼吸等活動。
      肢體骨折內(nèi)固定術(shù)
      【觀察要點】
      1、疼痛性質(zhì)、疼痛程度，有無腫脹、麻木感。
      2、患肢血運、觀察肢體動脈搏動、皮膚溫度和色澤。
      3、感染征象、傷口有無紅、腫、熱、痛、波動感。
      4、功能恢復(fù)狀況。【護(hù)理措施】
      1、同骨科一般護(hù)理常規(guī)。在生活上關(guān)心病人，協(xié)助病人生活護(hù)理，盡量滿足其生活要求，取得病人的信任和依賴。鼓勵病人進(jìn)食，受傷或手術(shù)早期供給較清淡的飲食，病情穩(wěn)定后及時調(diào)整給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。
      2、對需手術(shù)的病人應(yīng)講明手術(shù)治療的目的、定義和重要性，通過成功病例的宣傳，消除病人顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得病人配合。
      3、加強臨床觀察，辨別疼痛的不同性質(zhì)及臨床表現(xiàn)，以確定引起疼痛的不同原因，針對不同原因作對癥處理，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕疼痛。
      4、在進(jìn)行各項護(hù)理操作時動作要輕柔、準(zhǔn)確，防止粗暴劇烈，以免引起或加重病人疼痛。
      5、嚴(yán)密觀察肢端有無劇烈疼痛、腫脹、麻木感，皮膚有無溫度降低、蒼白或青紫，發(fā)生以上情況說明肢端血液循環(huán)障礙，須立即查明原因，匯報醫(yī)生，對癥處理。
      6、對血液循環(huán)不良的肢體（骨筋膜室綜合征除外），除對癥治療外，患肢抬至略高于心臟水平，并嚴(yán)禁熱敷、按摩、理療，以免加重組織缺血、損傷。
      7、觀察傷口有無紅腫、波動感，遵醫(yī)囑使用有效抗生素積極控制感染。傷口疼痛性質(zhì)的改變常為感染的早期征象，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時進(jìn)行傷口處理。
      8、一切鍛煉活動須在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，隨著骨折部位穩(wěn)定程度的增長及周圍軟組織損傷的逐步修復(fù)，功能鍛煉循序漸進(jìn)，活動范圍由小到大，次數(shù)由少漸多，時間由短至長，強度由弱增強，功能鍛煉以病人不感到疲勞、骨折部位不發(fā)生疼痛為度。功能鍛煉以恢復(fù)肢體的固有生理功能為中心，上肢主要以增強手的握力進(jìn)行活動，下肢重點訓(xùn)練負(fù)重行走能力。
      【健康教育】
      1、向病人宣傳功能鍛煉的意義和方法，使病人充分認(rèn)識其重要性，早期積極主動配合鍛煉，以盡早恢復(fù)其肢體功能。
      2、如有石膏固定的按石膏固定病人護(hù)理常規(guī)，告知隨訪時間。
      骨筋膜室綜合征
      【觀察要點】
      1、有無持續(xù)性燒灼劇烈疼痛。
      2、患肢末梢血運：觀察肢體動脈搏動、皮膚溫度和色澤。
      4、病人生命體征：體溫、血壓、脈搏、氧飽和度等?！咀o(hù)理措施】
      1、創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性燒灼劇烈疼痛，并傳向遠(yuǎn)端，且進(jìn)行性加重，疼痛和損傷程度不成比例，這是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期重要表現(xiàn)，所以要嚴(yán)密觀察疼痛性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生。
      2、對單純閉合性軟組織損傷者，急救時盡量減少患肢活動，嚴(yán)禁按摩，以免增加組織損傷。嚴(yán)密觀察患肢腫脹程度和末梢血運情況。
      3、骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，立即松解所有外固定物，將肢體放平，嚴(yán)禁抬高患肢，患肢避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時給予冷敷。
      4、凡是確診病人，均及時做好手術(shù)準(zhǔn)備。同時做好病人及家屬的思想工作，介紹同種疾病治愈情況，使病人對疾病及治療護(hù)理有所了解，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。
      5、護(hù)理操作應(yīng)熟練、準(zhǔn)確，動作應(yīng)輕柔，神情應(yīng)鎮(zhèn)靜，增加病人的安全、信賴感，減輕病人可恐懼緊張心理。【健康教育】
      1、四肢骨折特別是脛腓骨骨折病人，如出現(xiàn)劇烈疼痛和腫脹者，應(yīng)高度警惕該病發(fā)生。
      2、一旦發(fā)生此綜合征，告知病人患肢制動，并嚴(yán)禁熱敷和按摩。
      膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
      【觀察要點】
      1、觀察呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等。
      2、觀察體溫、血象變化；傷口局部有無紅、腫、熱、痛。
      3、觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹、疼痛及動脈搏動情況等深靜脈血栓是否形成。
      4、功能鍛煉和恢復(fù)情況。【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理
      1、按骨科一般護(hù)理常規(guī)。護(hù)理人員主動與病人溝通，講解疾病的相關(guān)知識及手術(shù)的必要性、方法和效果。通過成功病例的介紹，消除病人的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得最佳配合。
      2、術(shù)前評估
      了解病人全身狀況，既往病史，有無基礎(chǔ)病及服藥情況。發(fā)現(xiàn)皮膚破損及其他感染征象，及時告知醫(yī)生處理。協(xié)助病人完善各項檢查。
      3、飲食護(hù)理
      指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素和豐富纖維素的飲食，以增強病人體質(zhì)，提高組織修復(fù)和抗感染能力，但應(yīng)避免油膩食物。
      4、術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練
      指導(dǎo)病人掌握有效咳痰方法、床上使用便器法、助行器和拐杖的正確使用方法。
      5、康復(fù)指導(dǎo)
      教會病人股四頭肌靜力收縮以及踝泵運動方法，以利于術(shù)后功能恢復(fù)。
      6、術(shù)前12小時禁食，6小時禁水。預(yù)防深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑使用抗凝劑等。術(shù)后護(hù)理
      1、按骨科一般護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征及意識狀態(tài)。觀察患肢運動、感覺及血液循環(huán)情況。
      2、術(shù)后傷口局部可予以冰敷，以減少出血、腫脹和疼痛。觀察傷口有無滲血及紅、腫、熱、痛等征象。
      3、患肢體位
      術(shù)后早期腫脹高峰期應(yīng)將患肢抬高，保持中立位。密切觀察病人感覺、溫度、顏色、足背動脈搏動、足趾活動及病人腫脹情況。
      4、傷口引流管護(hù)理
      妥善固定引流管，觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。
      5、導(dǎo)尿管護(hù)理 保持尿管通暢，觀察尿色、尿量。夾閉尿管，每次待病人有便意時開放。會陰護(hù)理每日2次，囑多飲水，預(yù)防泌尿系感染。
      6、術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗凝劑，注意觀察抗凝劑的不良發(fā)應(yīng)。
      7、功能鍛煉：術(shù)后6小時即開始在床上做股四頭肌等長收縮及踝泵運動，以促進(jìn)靜脈血液回流。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下逐漸進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)和行走練習(xí)，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以病人可以忍受為度?！窘】到逃?/p>
      1、棄拐時間因人而異，一般術(shù)后1個月，行走平穩(wěn)且無行走痛后，可建議病人使用單拐。上樓以健肢先上，下樓患肢先下。
      2、建議病人保持適當(dāng)體重，避免過多負(fù)重，加強患肢膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，努力使關(guān)節(jié)功能達(dá)到最佳狀態(tài)。避免膝關(guān)節(jié)在負(fù)重狀態(tài)下做反復(fù)的伸屈活動，不要做劇烈的跳躍和急停轉(zhuǎn)動作，以盡可能地延長假體的使用壽命。
      3、注意預(yù)防感染，包括呼吸道、泌尿道、皮膚、口腔等。
      4、定期向醫(yī)生隨訪至終身。
      髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
      【觀察要點】
      1、觀察呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等。
      2、觀察體溫、血象變化；傷口局部有無紅、腫、熱、痛。
      3、保持患肢外展中立位，患肢足穿防旋鞋等。
      4、觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹、疼痛及動脈搏動情況。
      5、功能鍛煉和恢復(fù)情況。【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理
      1、按骨科一般護(hù)理常規(guī)。護(hù)理人員主動與病人溝通，講解疾病的相關(guān)知識及手術(shù)的必要性、方法和效果。通過成功病例的介紹，消除病人的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得最佳配合。
      2、術(shù)前評估
      了解病人全身狀況，既往病史，有無基礎(chǔ)病及服藥情況。發(fā)現(xiàn)皮膚破損及其他感染征象，及時告知醫(yī)生處理。協(xié)助病人完善各項檢查。
      3、飲食護(hù)理
      指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素和豐富纖維素的飲食，以增強病人體質(zhì)，提高組織修復(fù)和抗感染能力，但應(yīng)避免油膩食物。
      4、術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練
      指導(dǎo)病人掌握有效咳痰方法、床上使用便器法、健肢屈曲抬臀法及助行器和拐杖的正確使用方法。
      5、康復(fù)指導(dǎo)
      教會病人股四頭肌靜力收縮以及踝泵運動方法，以利于術(shù)后功能恢復(fù)。
      6、術(shù)前12小時禁食，6小時禁水。預(yù)防深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑使用抗凝劑等。術(shù)后護(hù)理
      1、按骨科一般護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征及意識狀態(tài)。觀察患肢運動、感覺及血液循環(huán)情況。
      2、術(shù)后傷口局部可予以冰敷，以減少出血、腫脹和疼痛。觀察傷口有無滲血及紅、腫、熱、痛等征象。
      3、患肢體位
      保持患肢于外展30°中立位，患肢足穿防旋鞋。必要時兩腿之間放置梯形墊或軟枕防止髖部內(nèi)收外旋，預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。密切觀察病人感覺、溫度、顏色、足背動脈搏動、足趾活動及病人腫脹情況。
      4、傷口引流管護(hù)理
      妥善固定引流管，觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。
      5、導(dǎo)尿管護(hù)理 保持尿管通暢，觀察尿色、尿量。夾閉尿管，每次待病人有便意時開放。會陰護(hù)理每日2次，囑多飲水，預(yù)防泌尿系感染。
      6、術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗凝劑，注意觀察抗凝劑的不良發(fā)應(yīng)。
      7、功能鍛煉：術(shù)后6小時即開始在床上做股四頭肌等長收縮及踝泵運動以病人不感到疲勞為度。下地行走的時間根據(jù)假體類型、術(shù)中狀況和病人體力恢復(fù)等情況而定，但必須在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下拄雙拐或使用助行器?！窘】到逃?/p>
      1、使用助行器或雙拐6周后改單拐再拄6周。
      2、建議病人應(yīng)避免重體力勞動，避免患肢屈髖大于90°，生活中不使用蹲便器，不坐矮凳，不兩腿交叉，不盤腿、不翹二郎腿。
      3、注意預(yù)防感染，包括呼吸道、泌尿道、皮膚、口腔等。
      4、定期向醫(yī)生隨訪至終身。
      關(guān)節(jié)鏡手術(shù)
      【觀察要點】
      1、感染征象：傷口局部有無紅、腫、熱、痛。
      2、選擇適宜的外固定支具。
      3、功能鍛煉的效果?！咀o(hù)理措施】
      1、按骨科一般護(hù)理常規(guī)。告知病人關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療各種關(guān)節(jié)疾患的微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、住院時間短，消除病人的恐懼心理，更好地配合手術(shù)。
      2、術(shù)后患肢用彈力繃帶加壓包扎，并予以抬高。密切觀察病人患肢感覺、溫度、顏色、足背動脈搏動、足趾活動及腫脹情況。術(shù)后傷口局部可予以冰敷，以減少出血、腫脹和疼痛。觀察傷口有無滲血及紅、腫、熱、痛等征象。
      3、根據(jù)手術(shù)情況選擇外固定支具，并指導(dǎo)病人掌握支具的佩帶方法。
      4、在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。【健康教育】
      告知病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法。韌帶損傷病人必須佩帶膝關(guān)節(jié)活動控制支具3個月。告知隨訪時間。
      第二篇：書 骨科常見疾病護(hù)理措施 健康教育
      骨科常見疾病護(hù)理措施健康教育
      骨二科
      目
      錄
      鎖骨骨折…………………………………………………..1 橈骨遠(yuǎn)端骨折……………………………………………..1 股骨頸骨折………………………………………………..2 股骨干骨折………………………………………………..3 脛腓骨骨折………………………………………………..4 髕骨骨折…………………………………………………..5 脊柱骨折…………………………………………………..5 骨盆骨折…………………………………………………..7 腰椎間盤突出癥…………………………………………..8 關(guān)節(jié)鏡術(shù)…………………………………………………..9 全髖和人工股骨頭置換術(shù)……………………………….10 截癱……………………………………………………….11 斷指再植術(shù)……………………………………………….12 截肢術(shù)…………………………………………………….13 骨腫瘤…………………………………………………….14 手外傷…………………………………………………….15
      ★鎖骨骨折
      護(hù)理措施：
      1、鎖骨骨折患者在臥床休息時，應(yīng)肩胛區(qū)墊高，以保持兩肩后伸。
      2、病情觀察，做好護(hù)理記錄
      3、骨折部位疼痛、腫脹、血運情況。
      4、患肢皮膚溫度和顏色、動脈搏動、毛細(xì)血管充盈時間及被動活動手指時的反應(yīng)等。
      5、給藥護(hù)理遵醫(yī)囑局部給予貼敷、熏洗，過敏者及時揭去，并注意觀察用藥反應(yīng)。
      6、做好情志疏導(dǎo)和生活護(hù)理，避免患者焦慮情緒和恐懼心理，使患者積極配合治療及護(hù)理。
      7、注意保暖，防止受涼。
      健康指導(dǎo)：
      1、指導(dǎo)患者和家屬正確掌握外固定的配合方法。
      2、指導(dǎo)患者將患肢處于功能位或治療所需體位。
      3、指導(dǎo)患者根據(jù)骨折不同部位和不同時期進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>
      4、骨折早期飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化，忌食肥甘、煎炸之品，骨折中后期宜選擇補益氣血之品。
      5、定期復(fù)查，逐步恢復(fù)功能活動。
      ★橈骨遠(yuǎn)端骨折
      護(hù)理措施：
      1、上肢骨折一般應(yīng)使上臂自然下垂、肘關(guān)節(jié)屈曲90°、腕關(guān)節(jié)背伸30°、前臂中立位、手半握拳、拇指對掌位，三角巾懸吊。
      2、病情觀察，做好護(hù)理記錄
      3、骨折部位疼痛、腫脹、血運情況。
      4、患肢前臂石膏固定時，平臥以枕墊起，離床時用三角巾或前臂吊
      帶懸掛于胸前。
      5、患肢皮膚溫度和顏色、動脈搏動、毛細(xì)血管充盈時間及被動活動手指時的反應(yīng)等。
      6、遵醫(yī)囑局部給予貼敷、熏洗，過敏者及時揭去，并注意觀察用藥反應(yīng)。
      7、做好情志疏導(dǎo)和生活護(hù)理，避免患者焦慮情緒和恐懼心理，使患者積極配合治療及護(hù)理。
      8、注意保暖，防止受涼。
      健康指導(dǎo)：
      1、指導(dǎo)患者和家屬正確掌握有關(guān)牽引、外固定的配合方法。
      2、指導(dǎo)患者將患肢處于功能位或治療所需體位。
      3、指導(dǎo)患者根據(jù)骨折不同部位和不同時期進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>
      4、骨折早期飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化，忌食肥甘、煎炸之品。骨折中后期宜選擇補益氣血之品。
      5、定期復(fù)查，逐步恢復(fù)功能活動
      ★股骨頸骨折
      護(hù)理措施：
      1、股骨頸骨折時，應(yīng)保持患肢外展中立位，防止外旋、內(nèi)收。
      2、協(xié)助患者坐起，深呼吸并拍打背部，預(yù)防肺部感染。
      3、病情觀察，做好護(hù)理記錄
      4、觀察患者的生命體征、患肢局部疼痛、皮膚顏色、溫度等病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并配合處理。
      5、疼痛時遵醫(yī)囑使用止痛劑或針刺止痛。
      6、遵醫(yī)囑局部貼敷時，注意避免燙傷皮膚，過敏者及時揭去，并注意觀察藥后反應(yīng)。
      7、長期臥床患者鼓勵多飲水和富含纖維素的蔬菜和水果，以利大便
      通暢。
      8、生活上給予關(guān)心和照顧，使之安心養(yǎng)病。
      健康指導(dǎo)：
      1、注意安全，防止發(fā)生意外骨折。
      2、加強體育鍛煉，增強體能和身體的協(xié)調(diào)性，防止骨質(zhì)疏松，減少骨折發(fā)生。
      3、指導(dǎo)患者進(jìn)行合理有效的、循序漸進(jìn)的功能鍛煉。
      4、指導(dǎo)患者定時更換體位，定時排便習(xí)慣，預(yù)防便秘。
      5、去除牽引和外固定后，鼓勵患者盡量使用拐杖，防止負(fù)重再跌仆。
      6、飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。
      ★股骨干骨折
      護(hù)理措施：
      1、股骨干骨折時，應(yīng)保持患肢外展中立位，防止外旋、內(nèi)收。
      2、協(xié)助患者坐起，深呼吸并拍打背部，預(yù)防肺部感染。
      3、病情觀察，做好護(hù)理記錄
      4、觀察患者的生命體征、患肢局部疼痛、皮膚顏色、溫度等病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并配合處理。
      5、疼痛時遵醫(yī)囑使用止痛劑或針刺止痛。
      6、遵醫(yī)囑局部貼敷時，注意避免燙傷皮膚，過敏者及時揭去，并注意觀察藥后反應(yīng)。
      7、長期臥床患者鼓勵多飲水和富含纖維素的蔬菜和水果，以利大便通暢。
      8、生活上給予關(guān)心和照顧，使之安心養(yǎng)病。
      健康指導(dǎo)：
      1、注意安全，防止發(fā)生意外骨折。
      2、加強體育鍛煉，增強體能和身體的協(xié)調(diào)性，防止骨質(zhì)疏松，減少
      骨折發(fā)生。
      3、指導(dǎo)患者進(jìn)行合理有效的、循序漸進(jìn)的功能鍛煉。
      4、指導(dǎo)患者定時更換體位，定時排便習(xí)慣，預(yù)防便秘。
      5、去除牽引和外固定后，鼓勵患者盡量使用拐杖，防止負(fù)重再跌
      6、飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。
      ★脛腓骨骨折
      護(hù)理措施：
      1、脛腓骨骨折患肢置于功能位，抬高30~40°，以利靜脈回流，減輕腫脹。
      2、囑患者保持功能體位或治療所需體位。
      3、病情觀察，做好護(hù)理記錄
      4、觀察患者的生命體征、患肢局部疼痛、皮膚顏色、溫度等病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并配合處理。
      5、疼痛時遵醫(yī)囑使用止痛劑或針刺止痛。
      6、遵醫(yī)囑局部貼敷時，注意避免燙傷皮膚，過敏者及時揭去，并注意觀察藥后反應(yīng)。
      7、長期臥床患者鼓勵多飲水和富含纖維素的蔬菜和水果，以利大便通暢。
      8、生活上給予關(guān)心和照顧，使之安心養(yǎng)病。
      健康指導(dǎo)：
      1、注意安全，防止發(fā)生意外骨折。
      2、加強體育鍛煉，增強體能和身體的協(xié)調(diào)性，防止骨質(zhì)疏松，減少骨折發(fā)生。
      3、指導(dǎo)患者進(jìn)行合理有效的、循序漸進(jìn)的功能鍛煉。
      4、指導(dǎo)患者定時更換體位，定時排便習(xí)慣，預(yù)防便秘。
      5、去除牽引和外固定后，鼓勵患者盡量使用拐杖，防止負(fù)重再跌仆。
      6、飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。
      ★髕骨骨折
      護(hù)理措施：
      1、髕骨骨折患肢置于功能位，抬高30~40°，以利靜脈回流，減輕腫脹。
      2、囑患者保持功能體位或治療所需體位。
      3、病情觀察，做好護(hù)理記錄
      4、觀察患者的生命體征、患肢局部疼痛、皮膚顏色、溫度等病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并配合處理。
      5、疼痛時遵醫(yī)囑使用止痛劑或針刺止痛。
      6、遵醫(yī)囑局部貼敷時，注意避免燙傷皮膚，過敏者及時揭去，并注意觀察藥后反應(yīng)。
      7、長期臥床患者鼓勵多飲水和富含纖維素的蔬菜和水果，以利大便通暢。
      8、生活上給予關(guān)心和照顧，使之安心養(yǎng)病。
      健康指導(dǎo)：
      1、注意安全，防止發(fā)生意外骨折。
      2、加強體育鍛煉，增強體能和身體的協(xié)調(diào)性，防止骨質(zhì)疏松，減少骨折發(fā)生。
      3、指導(dǎo)患者進(jìn)行合理有效的、循序漸進(jìn)的功能鍛煉。
      4、指導(dǎo)患者定時更換體位，定時排便習(xí)慣，預(yù)防便秘。
      5、去除牽引和外固定后，鼓勵患者盡量使用拐杖，防止負(fù)重再跌仆。
      6、飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。
      ★脊柱骨折
      護(hù)理措施：
      1、腰椎壓縮性骨折復(fù)位后，腰下墊一薄枕，維持復(fù)位角度，需用手術(shù)切開復(fù)位者，應(yīng)配合醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。需牽引復(fù)位者，按牽引術(shù)護(hù)理。
      2、病情觀察，做好護(hù)理記錄
      3、患者應(yīng)平臥硬板床，保持脊柱平直，床尾用護(hù)足架，防止足下垂。
      4、協(xié)助患者翻身時，保持軀干上下同時翻動。
      5、保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、排痰，預(yù)防墜積性肺炎。
      6、對留置導(dǎo)尿管的患者，定時開放導(dǎo)尿管，沖洗膀胱，預(yù)防逆行感染。合并尿潴留患者，按癃閉常規(guī)護(hù)理。
      7、合并高位截癱的患者，注意觀察其生命體征、肢體活動及軀體麻痹平面的變化，備好各種急救用品。
      8、中藥湯劑宜溫服，服藥后觀察效果和反應(yīng)。
      9、便秘者，可按摩腹部或遵醫(yī)囑服用緩瀉藥物。大便失禁者，做好會陰部護(hù)理。
      10、經(jīng)常與患者溝通，及時疏導(dǎo)不良情緒，配合治療，安心養(yǎng)病。
      健康指導(dǎo)：
      1、脊柱骨折尤其伴隨脊髓損傷者，病情嚴(yán)重、病程長、恢復(fù)慢，向患者和家屬交代病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
      2、教會家屬常見并發(fā)癥的護(hù)理知識。
      3、便秘者養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，訓(xùn)練床上排便，放松緊張情緒；順時針按摩腹部；多吃蔬菜、水果等。
      4、預(yù)防壓瘡：保持床鋪平整、干燥、無碎屑，發(fā)現(xiàn)潮濕及時更換；臥氣墊床，每2～4小時翻身1次，翻身時做到肩、髖呈一直線，避免脊柱扭轉(zhuǎn)；每日按摩受壓處2～3次。
      5、尿潴留：放松緊張情緒，用誘導(dǎo)法幫助排尿；按摩膀胱區(qū)，以助排尿。
      6、預(yù)防尿路感染，多飲水，每日不少于1500ml；每日用溫水清洗會陰部，并用0.25%碘伏消毒尿道口，勤換內(nèi)褲。
      7、預(yù)防墜積性肺炎，指導(dǎo)患者行有效咳嗽，應(yīng)深吸氣，并收腹后重咳，將氣管深部的痰液咳出；翻身后給予拍背，用空心拳由下而上、由外向內(nèi)扣拍；痰多難咳時，配合霧化吸入。
      8、指導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行功能鍛煉。
      9、在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，根據(jù)個體恢復(fù)情況逐漸增加活動量和生活自理能力。
      ★骨盆骨折
      護(hù)理措施：
      1、骨盆多處骨折并移位明顯時，做牽引復(fù)位，按牽引護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，采用骨盆托帶懸吊牽引術(shù)，應(yīng)保持仰臥位，托帶離床面約5cm。大小便時，可將便盆置于托帶與臀部之間，注意不被污染。
      2、病情觀察，做好護(hù)理記錄。密切觀察生命體征、神志、尿量等全身情況。做好手術(shù)準(zhǔn)備。
      3、尿道不全撕裂損傷時，遵醫(yī)囑膀胱內(nèi)留置尿管2周，注意防止尿管脫出。留置導(dǎo)尿管時保持引流管通暢及會陰部清潔，及時清理分泌物，以免逆行感染。仔細(xì)觀察尿液性狀、量及顏色，發(fā)現(xiàn)異常時，及時報告醫(yī)師。
      4、出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、呼吸急促、脈微細(xì)、血壓下降時，立即報告醫(yī)師并配合處理。
      5、出現(xiàn)尿道口滴血、血尿、膀胱膨脹、排尿障礙、會陰部血腫、尿液外滲時，立即報告醫(yī)師并配合處理。
      6、出現(xiàn)肛門疼痛、出血、觸痛等直腸損傷時，報告醫(yī)師并配合處理。
      7、出現(xiàn)括約肌功能障礙、下肢無力或皮膚感覺異常等神經(jīng)損傷時，報告醫(yī)師并配合處理。骨盆單處骨折且骨盆環(huán)保持完整者，應(yīng)臥
      床休息?；颊咛幱谑孢m位，屈髖以減少疼痛。
      8、中藥湯劑宜溫服，服藥后觀察藥效及反應(yīng)。
      9、要鼓勵患者多飲水，多食水果、蔬菜，以利通便。
      10、多與患者溝通，給予精神安慰，解除患者的緊張心理。
      健康指導(dǎo)：
      1、忌急躁、焦慮情緒，樹立康復(fù)信心。
      2、腹部注意保暖，防止局部受涼或受碰撞、擠壓。康復(fù)期可自理日常生活，但不可勞累。
      3、每日進(jìn)行腰背肌、雙下肢功能鍛煉，注意循序漸進(jìn)，持之以恒。
      4、注意安全，學(xué)會自我保護(hù)，防止骨折傷口再損傷。
      5、出現(xiàn)便秘，不宜行腹部按摩法，必要時可遵醫(yī)囑服用緩瀉劑。
      ★ 腰椎間盤突出癥
      護(hù)理措施：
      1、非手術(shù)療法治療急性期患者時，應(yīng)絕對平臥硬板床休息，包括飲食、大小便等均不能起床，可緩解髓核對神經(jīng)根的壓迫，以緩解疼痛。1～3周后，如癥狀緩解，可戴護(hù)腰下地活動。手術(shù)治療時，按骨傷科手術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。術(shù)后遵醫(yī)囑翻身，預(yù)防并發(fā)癥。翻身時須保持軀干上下一致，切忌脊柱扭轉(zhuǎn)或屈曲。術(shù)后指導(dǎo)并幫助患者鍛煉下肢肌肉收縮、足趾的屈伸和直腿抬高活動，防止術(shù)后神經(jīng)根粘連。
      2、病情觀察，做好護(hù)理記錄
      3、對急性發(fā)作期的患者，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、與體位變化的關(guān)系以及有無放射痛和皮膚感覺異常等情況。
      4、推拿前囑患者排空大小便。
      5、推拿后即用腰圍固定腰部，平臥硬板床；觀察腰腿疼痛情況。
      6、癥狀緩解后應(yīng)堅持腰背肌鍛煉。
      7、注意患者有無二便功能障礙，做好皮膚護(hù)理，防止?jié)裾?、壓瘡的發(fā)生。
      8、用藥期間忌生冷及寒涼食物，同時外避風(fēng)寒，以免加重病情。
      9、關(guān)注患者情緒變化，做好思想疏導(dǎo)，樹立信心，配合治療和護(hù)理。
      健康指導(dǎo)：
      1、宜睡硬板床。
      2、飲食宜營養(yǎng)豐富，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。
      3、注意腰背部保暖，避免因受風(fēng)寒濕冷的刺激而誘發(fā)。
      4、腰圍不可長期使用，通過功能鍛煉來加強腰背肌的力量，以免肌肉退化、萎縮。
      5、腰部不可過度負(fù)重，取物時應(yīng)避免大幅度的彎腰和旋轉(zhuǎn)。
      ★關(guān)節(jié)鏡術(shù)
      護(hù)理措施：
      一、術(shù)前
      1、心理護(hù)理：向患者解釋手術(shù)的目的，術(shù)后有一段時間不能行走，以后需通過功能鍛煉后恢復(fù)。
      2、按硬膜外麻醉術(shù)前常規(guī)護(hù)理。
      3、備齊各項常規(guī)檢查報告，如血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間測定、肝腎功能、心電圖、患肢的X線片。
      4、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備：患側(cè)肢體切口的上、下20厘米處。
      5、手術(shù)前一天，做血型測定、備血，完成常規(guī)藥物皮試。全身清潔。手術(shù)前晚10小時禁食，12小時后禁水。
      6、手術(shù)晨按醫(yī)囑給術(shù)前用藥及治療。
      二、術(shù)后
      1、腰麻后護(hù)理常規(guī)。
      2、臥位：術(shù)后6小時平臥位，頭側(cè)向一側(cè)。
      3、定期觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。
      4、抬高患者一般用枕頭或軟墊，使患肢抬高約15-30°，外展10-20°，中立位，關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲，使膝關(guān)節(jié)處于松弛狀態(tài)，減輕腫脹。
      5、注意觀察切口出血情況，一般切口采用加壓包扎的方法。如果切口滲血較多，應(yīng)及時更換敷料，并保持床單位清潔。
      6、觀察足趾的末梢循環(huán)、溫度、膚色和運動以防止由于包扎過緊而引起血液循環(huán)障礙。
      健康教育：
      1、功能鍛煉術(shù)后第1天可開始練習(xí)股四頭肌等長收縮，通過肌肉的收縮和舒張，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹，為抬腿運動做好準(zhǔn)備。術(shù)后第二天開始作抬腿運動。
      2、如果關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液消退，可作膝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)，過早會加重關(guān)節(jié)腔積液。
      3、應(yīng)早期下地活動，但不能過早負(fù)重。
      ★全髖和人工股骨頭換術(shù)
      護(hù)理措施：
      一、術(shù)前
      1、骨外手術(shù)手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2、按硬膜外麻醉或全麻術(shù)前常規(guī)護(hù)理。
      3、備齊各項常規(guī)檢查報告，如尿常規(guī)、血常規(guī)、出凝血時間測定、肝腎功能、腦部及胸部x線片、心電圖等。
      4、術(shù)前2-3天開始按醫(yī)囑給抗生素。
      5、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備上至劍突下，下至膝關(guān)節(jié)以上，前面超過腹中線6-7厘米，后面超過椎柱6-7厘米。
      二、術(shù)后
      1、按硬膜外或全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。
      2、保持患肢外展中立位。術(shù)后6周內(nèi)避免做如內(nèi)收、屈曲動作，以防髖關(guān)節(jié)的脫位。
      3、密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等情況及局部切口出血情況。
      4、切口負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，注意引流液的性質(zhì)和量。
      5、老年人皮膚易收到膠布粘貼而過敏、破潰，注意保護(hù)皮膚。
      6、預(yù)防并發(fā)癥及感染
      （1）為預(yù)防肺炎、肺栓塞及血栓性靜脈炎，鼓勵患者利于牽引架上拉手抬起身軀，以促進(jìn)呼吸及血循環(huán)。
      （2）預(yù)防尾骨部褥瘡，經(jīng)常保持床鋪平坦、干燥、清潔、無渣屑。（3）預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，膀胱沖洗。
      健康教育：
      1、功能鍛煉
      （1）術(shù)后6-12小時后既可以收縮，舒張的方法鍛煉骨四頭肌。（2）6周內(nèi)忌屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，可在兩下肢中間放軟枕1只，以防止髖關(guān)節(jié)脫位。
      （3）6-8周后可下床，適當(dāng)負(fù)重，防止摔倒。
      2、術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位：術(shù)后6周內(nèi)應(yīng)囑患者不能將兩腿在膝部交叉放置，3個月內(nèi)不能坐矮小凳，不能蹲下，不能爬陡坡。
      ★截癱
      護(hù)理措施：
      1、按脊柱疾病與手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2、患者臥氣墊床，保持床單位清潔、平整、干燥，定時翻身按摩，防壓瘡。
      4、遵醫(yī)囑補液與營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
      5、高位截癱者，嚴(yán)密觀察其生命體征的改變，備氣管切開包于床旁，備齊旁氧氣與吸痰裝置不良好狀態(tài)。行氣管切開者，按其護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      6、鼓勵患者咳嗽、排痰。對于高位截癱或四肢癱瘓患者，在患者主動咳嗽時，雙手隨患者咳嗽的節(jié)奏，按壓其腹部，以便膈肌上抬，協(xié)助咳嗽。必要時叩背，霧化吸入，以預(yù)防墜積性肺炎。
      7、夏季盡量置患者于空調(diào)房內(nèi)，高熱時采用物理降溫。冬季注意保暖，防凍傷；使用熱水袋時，溫度應(yīng)低于50℃，防燙傷。
      8、持續(xù)行牽引者，按其護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      9、留置導(dǎo)尿管者，注意會陰部清潔衛(wèi)生，尿道口每日用0.5%碘伏消毒2次，防泌尿系感染。留置尿管2-3周后開始進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，防膀胱攣縮。同時逐步訓(xùn)練膀胱的反射和自主性收縮功能。
      健康教育：
      1、給予患者高蛋白、高熱量、豐富維生素、粗纖維飲食。
      2、保持大便通暢，每日定時按摩腹部；3日未解大便予以處理；大便失禁者，應(yīng)保持會陰部清潔干燥。
      3、保持癱瘓肢體功能位置，按摩四肢肌肉，活動各關(guān)節(jié)，防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。
      ★斷指再植術(shù)
      護(hù)理措施：
      1、按骨科術(shù)后及麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2、環(huán)境：病室整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間，每日1_2次，室溫控制在24_26℃之間。
      3、絕對臥床休息2_3周。
      4、密切觀察血壓、脈搏、體溫、呼吸、神志的變化，注意出入量的變化。
      5、抬高患肢至心臟水平位或略高于心臟水平，嚴(yán)密觀察局部血循環(huán)、主要觀察患肢肢端顏色，皮膚溫度等，遇有皮膚蒼白或暗紫色，指腹壓陷或腫脹，皮溫下降，皮紋加深者立即報告醫(yī)生。
      6、密切觀察傷口出血情況。注意患肢保暖，冬天可加棉套或在保護(hù)架下蓋好被子保溫，局部可用烤燈照射再植的肢體，注意防止?fàn)C傷。
      7、高位斷肢者嚴(yán)密觀察腎功能情況，注意尿比重、PH值及尿量變化，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防急性腎功能衰竭及毒血癥的發(fā)生。
      8、妥善固定麻醉導(dǎo)管，保持無菌通暢，按醫(yī)囑定時從臂叢麻醉導(dǎo)管或硬膜外管注入0.25%丁卡因達(dá)到血管擴張、止痛、止血的作用
      9、按醫(yī)囑使用肝素等進(jìn)行抗凝治療，用藥期間有無血凝、血便、嘔血以及其他臟器出血現(xiàn)象。并注意血壓脈搏的變化。
      10、抗凝藥物給藥時間和計量用嚴(yán)格準(zhǔn)確。滴注肝素野，要經(jīng)常檢查滴速，要求24小時內(nèi)平均間歇交替滴注，保持肝素化，以達(dá)到抗凝治療的目的。
      11、嚴(yán)謹(jǐn)用血管收縮劑，避免使用對靜脈有刺激的藥物。嚴(yán)謹(jǐn)在患肢行靜脈注射，注意保暖防止血管痙攣。
      健康教育：
      1、肢體成活2周后，鼓勵患者做主、被動功能鍛煉，可協(xié)助病人下床活動，下床時注意抬高患肢，以防下垂性水腫，下肢再植者不宜早期下床，可適當(dāng)進(jìn)行床上活動及上身活動。
      2、對病人要做深入細(xì)致的思想工作，解除其顧慮，調(diào)動病人戰(zhàn)勝疾病的主觀能動性，使他們積極配合醫(yī)護(hù)人員工作，早日恢復(fù)健康。
      ★截肢術(shù)
      護(hù)理措施：
      一、術(shù)前
      1、按骨科手術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2、耐心向患者說明截肢的必要性，解除思想顧慮。
      3、外傷患者按開放性骨折護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      4、指導(dǎo)則其手術(shù)患者進(jìn)行手臂拉力鍛煉及使用拐杖。
      二、術(shù)后
      1、按骨科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2、床頭備止血帶或沙袋，密切觀察殘端滲血情況并及時處理。
      3、置殘肢端于伸直位，必要時以夾板或牽引固定防止關(guān)節(jié)屈曲攣縮。每日觀察殘端皮膚，不可在殘端上貼膠布。
      4、出現(xiàn)殘端疼痛或幻覺痛，先行心理護(hù)理，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、止痛藥，或針刺療法，盡量避免使用易成癮的止痛藥。
      健康教育：
      1、切口愈合后，進(jìn)行殘肢鍛煉，應(yīng)用彈力繃帶包扎殘端，并可裝配臨時性義肢。
      2、出院指導(dǎo)：定期門診復(fù)查，觀察殘端情況，6個月后安裝長期義肢。
      ★骨腫瘤護(hù)理常規(guī)
      護(hù)理措施：
      1、按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2、重視心理護(hù)理。
      3、體位：惡性骨腫瘤患者應(yīng)臥床休息，避免局部及其肢體負(fù)重而致病理性骨折。
      4、疼痛護(hù)理：（1）保持患者舒適體位。（2）遵醫(yī)囑及時使用鎮(zhèn)靜、止痛劑。
      5、腫瘤局部護(hù)理：不用力按摩與擠壓，不熱敷與理療，不自涂刺激性藥膏。
      6、化療、放療者，按其相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      7、需手術(shù)治療者，按骨科手術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。其中截肢術(shù)按其相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      健康教育：
      1、不可用力按摩與擠壓，不熱敷與理療，不自涂刺激性藥膏。
      2、避免負(fù)重，注意臥床休息。
      3、做好心理護(hù)理，多于患者談心，了解其內(nèi)心的想法。
      ★手外傷
      護(hù)理措施：
      一、術(shù)前
      1、按骨科手術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2、配合醫(yī)師為患者迅速行加壓包扎止血。
      3、積極進(jìn)行術(shù)前護(hù)理。
      二、術(shù)后
      1、按外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2、維持患者功能位固定。
      3、提高患肢，高于心臟水平5-10cm，觀察手部血液循環(huán)情況。
      4、遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜、止痛及擴張血管藥物，以減輕疼痛，預(yù)防血管痙攣。
      健康教育：
      1、對行手部肌腱修復(fù)或肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)患者，注意維持手指在修復(fù)肌腱松弛的位置。禁止被動牽拉術(shù)指。
      2、指導(dǎo)、督促患者進(jìn)行手部功能鍛煉。
      第三篇：骨科護(hù)理
      骨科疾病一般護(hù)理常規(guī)
      1.按普通外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2.各類骨折、牽引、脊柱疾患、截癱、石膏包扎的病人，必須臥硬板床。
      3.注意病人營養(yǎng)營養(yǎng)狀況，進(jìn)高蛋白、高糖、高維生素，含纖維素豐富易消化的飲食。
      4.長期臥床的病人，應(yīng)鼓勵其經(jīng)常翻身、拍背、多飲水，以防止褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。
      5.鼓勵病人在情況允許的范圍內(nèi)，多作肢體功能鍛煉注意保持關(guān)節(jié)處于功能位置。
      6.頭頸及脊柱骨折的病人，在搬運和翻身時應(yīng)保持頭頸與軀干成一直線，防止脊柱屈曲或扭轉(zhuǎn)。脊髓炎病搬人動時要輕，以防病理性骨折。
      7.四肢骨折及損傷，應(yīng)抬高患肢，觀察病人末稍循環(huán)及患肢遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、知覺情況。
      8.密切觀察病情變化，注意傷口滲液、肢體感覺、活動、血循環(huán)等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。
      9.加強生活護(hù)理。對臥床、制動、截癱、昏迷、休克等病人，要加強口腔、皮膚、床單位的護(hù)理及清潔，防止并發(fā)癥的發(fā)生。10.保持大便通暢，養(yǎng)成每天排便習(xí)慣，多食水果等纖維素豐富食物，便秘者給予緩瀉劑及灌腸。
      11.排尿困難尿潴留、尿失禁者，予以誘導(dǎo)法導(dǎo)尿，必要時留置導(dǎo)尿管定期開放并按留置導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理。
      12.做好心理護(hù)理。因骨科病人常因突然喪失勞動力而悲觀失望，特別是截癱、截肢的病人，要耐心細(xì)致做好安慰解釋工作，生活上予以周密照顧，表現(xiàn)高度的同情心，幫助病人面對現(xiàn)實，戰(zhàn)勝疾病，樹立信心。
      骨科手術(shù)護(hù)理常規(guī)
      （一）術(shù)前護(hù)理
      1.按外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2.術(shù)前按醫(yī)囑配血，備皮，擇其手術(shù)病人備皮三天，術(shù)晨用75%酒精消毒備皮區(qū)，并用無菌治療由包扎。3.術(shù)前晚禁食。
      4.術(shù)前病床單位的準(zhǔn)備：病床根據(jù)麻醉種類常規(guī)準(zhǔn)備，另按病情需要備砂袋、墊、布朗氏架、胸腔引流瓶、軟枕、繩子、沖洗瓶等。5.備X光片。
      6.術(shù)前一周訓(xùn)練病人在床上大小便，足部、手部手術(shù)前一周按醫(yī)囑用消毒液浸泡清洗。
      7.凡全麻或行脊柱、髖部、骨盆、股骨頭（頸）會陰部手術(shù)前一晚，行肥皂水灌腸，術(shù)前按醫(yī)囑停留尿管。
      （二）術(shù)后護(hù)理
      1.按外科手術(shù)后及麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.一般取平臥位。體位護(hù)理。
      抬高上肢：肩關(guān)節(jié)前屈60°--90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。抬高下肢：用布朗氏架，膝關(guān)節(jié)放置140°或用枕墊高。斜坡位：床頭抬高20—30厘米。
      四肢手術(shù)應(yīng)抬高患肢15—30厘米，并將患肢置功能位，防止足下垂。3.注意出血情況：外出血時用壓迫止血，加止敷料、砂袋等，發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血應(yīng)立即報告。
      4.清潔暴露肢體，注意肢體遠(yuǎn)端血運，注意肢體有無變冷、變色、麻木、功能障礙等。
      5.注意病者疼痛情況，是否有石膏過緊、局部壓迫、血循環(huán)障礙、體位不適、傷口感染等，并及時處理。6.鼓勵并正確指導(dǎo)病人，作肢體功能活動。
      7.進(jìn)食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)飲食，鼓勵病人多飲水，防止泌尿系結(jié)石和感染，多吃蔬菜、水果以防便泌。8.定時翻身、拍背、按摩，以防并發(fā)癥。
      9.有排尿困難者，可熱敷膀胱區(qū)等誘導(dǎo)排尿，必要時留置導(dǎo)尿管并按留置尿管常規(guī)護(hù)理。
      皮牽引護(hù)理常規(guī)
      1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理
      2.洗凈患肢皮膚，保持肢體所需要的位置，經(jīng)常觀察患肢末端皮膚顏色、溫度、知覺、腫脹和活動等情況。
      3.定時按摩身體受壓部位，尤其是骨突出部位，以防褥瘡發(fā)生。4.保持牽引效能，經(jīng)常檢查牽引裝置，觀察繃帶、膠布有無松動，牽引繩及滑車有無障礙，牽引方向是否保持與傷肢縱軸一致，繩索有無受阻，牽引重量是否合適，及時調(diào)整。5.冬季注意保暖。
      6.患兒股骨干骨折，如行雙腿垂直懸吊牽引，臀部應(yīng)離床1—2厘米。7.指導(dǎo)病人定時作肌肉收縮練習(xí)及手足關(guān)節(jié)功能鍛煉。
      8.病人因膠布過敏而發(fā)生水皰者，應(yīng)除去膠布，消毒后抽出泡液，用無菌敷料包扎，并及時通行醫(yī)生改用其他方法。
      9.牽引重量不超過5kg，以防膠布撕脫，被服或器械不可壓在牽引繩上，以免影響牽引力，必須保持反牽引力的存在。
      骨牽引護(hù)理常規(guī)
      1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2.每日晨、晚必須檢查牽引裝置各部分是否牢固、位置是否移動。3.保持牽引繩與牽引肢體的長軸一致，為保持反牽引力量，下肢牽引者，抬高床尾15°--30°，顱骨牽引者，抬高床頭15°--30°。4.不可隨意移動牽引方向和增減牽引重量，禁止突然提起重錘取消牽引，不可任意改變病人體位。如需縱向移動時，需有一人拉住牽引繩索，取下重錘后，方可移動病人。
      5.觀察肢體遠(yuǎn)端的血循環(huán)、溫度、顏色。下肢牽引者，要注意足背動脈的搏動情況。
      6.保持針眼處清潔，可用75%酒精滴入，每日1—2次，以防感染。7.定期測量患肢與健側(cè)長度，以免牽引過量造成畸形。
      8.指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)強直。注意避免髂、膝、跟部受壓發(fā)生褥瘡。9.注意保暖，患肢可穿襪套。
      10.鼓勵病人咳嗽，多飲開水，按摩骨突部位。對老年病人要協(xié)助翻身、拍背、抬臀、定時坐起，預(yù)防并發(fā)癥。
      四肢骨折手術(shù)前、后護(hù)理常規(guī)
      （一）術(shù)前護(hù)理
      1.按骨科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2.肢體骨折時應(yīng)即作固定，避免因搬運時加重創(chuàng)傷致創(chuàng)傷性休克。3.如有開放性骨折，應(yīng)用消毒紗布遮蓋傷口，不得隨便用探針試探傷口，若有繼續(xù)滲血時，應(yīng)立即報告醫(yī)師或壓迫止血，必要時上止血帶止血。
      4.開放性骨折病人，按醫(yī)囑行破傷風(fēng)抗毒素常規(guī)注射。
      （二）術(shù)后護(hù)理
      1.按骨科一般術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2.注意傷口出血和發(fā)熱等，如傷口出現(xiàn)異味，皮下捻發(fā)音等，及時報告醫(yī)生，若確診為氣性壞疽，應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)密隔離。
      3.抬高患肢，注意觀察肢體末端血運情況，如有無腫脹冰冷和麻木等。
      4.上石膏固定者，按石膏固定護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      5.指導(dǎo)病人行患肢早期功能鍛煉，并多作健肢肢體活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強直。
      骨盆骨折護(hù)理常規(guī)
      1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理
      2.病人睡硬板床，平臥位。不可轉(zhuǎn)動身體。
      3.觀察血壓、脈搏及呼吸的情況，注意外傷所致休克，骨盆骨折常伴有膀胱、尿道、結(jié)腸等下腹部臟器損傷，因此必須注意觀察有無血尿、血便和陰道流血等內(nèi)出血和腹脹情況，如小便困難，血尿、尿潴留，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，如尿管難插入，應(yīng)考慮尿道挫傷或斷裂，應(yīng)及時報告醫(yī)生。
      4.大小便后就清洗會陰，注意按摩受壓部位，預(yù)防的褥瘡的發(fā)生。5.鼓勵病人做上肢活動及深呼吸運動，防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。6.保持大便通暢，防止便秘。7.牽引、固定的護(hù)理。
      1)作骨盆帶懸吊牽引或作股骨下段牽引者，按骨牽引護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2)定時按摩受壓部位，注意懸吊帶松緊要適宜，不能折疊，觀察局部循環(huán)情況，防止皮膚受壓破損。
      3)穩(wěn)定型骨折需臥床治療，注意預(yù)防各種并發(fā)癥和褥瘡的發(fā)生。人工關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換手術(shù)前、后護(hù)理常規(guī)
      術(shù)前護(hù)理
      1.按骨科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2.患肢一般術(shù)前先行牽引1—2周者，準(zhǔn)備牽引用物。術(shù)后護(hù)理
      1.按骨科術(shù)后及麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2.隨時注意保持病人正確體位，人工股骨頭置換者，防止人工股骨頭脫位和股骨骨質(zhì)肢裂。
      3.術(shù)后病人平臥位，抬高患肢，注意觀察肢端血循環(huán)情況。4.用木板鞋或丁字架固定患肢二周，保持患肢于中立位，防止外旋。5.做到三不：不盤腿，不側(cè)臥，不負(fù)重。
      6.協(xié)助病人過床時，動作要協(xié)調(diào)，保持骨盆水平位抬高，并有專人固定患肢。
      7.注意觀察引流液的顏色及量，保持引流管通暢，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。
      8.術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察血壓、脈搏、呼吸及傷口出血情況，并隨時觀察病人神志、表情、飲食、睡眠、大小便情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。
      9.每2—3小時協(xié)助翻身按摩一次，或利用骨科床的拉手活動上身，將整個上身和臀部抬起以便按摩尾骶部，保持床鋪干燥整潔，褥瘡易發(fā)部位可墊圈。
      10.術(shù)后2—3天可采用半臥位，二周傷口拆線，可坐起，三周可下地沿床站立，四周可扶拐下地步行，但應(yīng)注意安全防跌倒。
      股骨頸骨折護(hù)理常規(guī)
      （一）術(shù)前護(hù)理
      1.按骨科手術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2.患肢用石膏托，皮牽引作臨時固定，以減輕疼痛和避免加重?fù)p傷。皮牽引者按皮牽引護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      3.股骨頸骨折多發(fā)于老年人，必須耐心安慰體貼病人，主動幫助病人做好生活、心理護(hù)理。
      （二）術(shù)后護(hù)理
      1.按骨科手術(shù)后及麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2.術(shù)后平臥位，患肢皮牽引制動2—3周，維持患肢外展內(nèi)旋位，并抬高患肢。
      3.進(jìn)食高蛋白、高熱量易消化飲食。
      4.注意觀察傷口滲液和患肢感覺、血循環(huán)及時更換浸濕的敷料。發(fā)現(xiàn)患肢血循環(huán)障礙、感覺異常，及時報告醫(yī)生。
      5.定時翻身、拍背、鼓勵病人作深呼吸和咳嗽排痰活動，預(yù)防褥瘡和肺部感染。
      6.鼓勵病人多飲水、多食水果、蔬菜預(yù)防便秘和泌尿系感染，三天未排便者作通便處理。
      7.鼓勵并指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌收縮活動和屈、伸踝關(guān)節(jié)活動。
      石膏固定護(hù)理常規(guī)
      1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2.上石膏病人睡硬板床，石膏未干固前不能搬運病人，石膏雖干固沿未堅硬時，搬運病人應(yīng)用手掌平托石膏，防止手指將石膏掐成凹陷變形致壓迫軟組織形成潰瘍或壞死。
      3.用膠枕、砂袋均勻墊好肢體，防止變形，清潔暴露肢端，以便觀察。
      4.保持室內(nèi)空氣流通以促使石膏干固。夏季可用電吹風(fēng)吹干，冬季可用烤燈烤干。但應(yīng)間歇烘烤，每次20—30分鐘，防止?fàn)C傷。5.抬高患肢，墊以砂袋，膠枕等支托物，以免腫脹。石膏堅硬后，可鼓勵病人活動石膏固定以外的關(guān)節(jié)和肌肉，指導(dǎo)病人經(jīng)常在石膏內(nèi)作肌肉收縮運動及指（趾）關(guān)節(jié)，足背伸屈活動，防止關(guān)節(jié)強直，骨肉萎縮。
      6.被石膏壓迫的隆突部位或肢休的支重部位，應(yīng)用軟枕妥善墊好，保持功能位，防止關(guān)節(jié)部位的石膏被折斷。
      7.注意觀察患肢遠(yuǎn)端血循環(huán)、溫度、顏色、腫脹、劇痛、麻木等感覺情況，重視病人主訴，對原因不明的劇痛，應(yīng)通報醫(yī)生，按醫(yī)囑在石膏上“開窗”觀察，檢查有無局部受壓，勿亂用止痛藥。8.保持石膏清潔、干燥、邊緣整齊，光滑，不可浸濕，不可與硬物撞擊。
      9.作髖人字石膏固定的病人，要指導(dǎo)大小便方法，放便盆時，用膠墊墊腰部，保持同一水平，患兒可用腰盆，女病人可用尿壺接尿，石膏污染后，要及時清潔；應(yīng)定時翻身，取側(cè)臥或俯臥位，檢查尾骶部有無紅腫、水泡。防止異物落入石膏內(nèi)。禁用銳器伸入石膏內(nèi)搔癢。
      10.下肢上石膏的病人，下地活動時，需在足底加后跟（木板或鐵板），以免損壞石膏。
      11.軀干部石膏，應(yīng)注意病人是否有呼吸受阻，腹部脹氣，腹脹、惡心嘔吐等情況。石膏不能過緊，進(jìn)食少量多餐，不要過量，防止石膏綜合征的發(fā)生。
      12.如術(shù)后有滲血滲透石膏繃帶，用藍(lán)色劃記號，觀察是否繼續(xù)滲血，必要時通報醫(yī)生剖開石膏處理。
      13.如遇開放性損傷，體溫升至39℃以上，傷口有跳痛，肢端腫脹明顯，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。
      小夾板固定護(hù)理常規(guī)
      按骨科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理
      復(fù)位外固定后，搬運肢體時應(yīng)扶托患肢，防止骨折移位，尤其在麻醉作用未消失時更需注意。
      注意觀察患肢血循環(huán)情況，使患肢高于以及水平。發(fā)現(xiàn)指（趾）腫脹、疼痛加劇、青紫麻木等現(xiàn)象，應(yīng)報告醫(yī)生，按醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整繃帶的松緊。
      隨著腫脹消退，扎帶應(yīng)逐步調(diào)整松緊，繃帶松動度以1厘米左右為宜，切勿全部松開再扎。
      防止壓墊壓迫過緊而造成局部潰瘍、壞死、必要時可變更壓墊的位置。正確指導(dǎo)病人煤，改善肢體打抱不平，避免關(guān)節(jié)強直，肌肉萎縮。
      第四篇：理論上可預(yù)防的骨科常見疾病
      理論上可預(yù)防的骨科常見疾病 1.頸肩部肌結(jié)膜炎
      預(yù)防措施：1.避免勞累，受冷，受潮。
      2.提倡工間操制度。
      3.有條件時，勞累時可適度按摩，熱敷，理療。2.頸椎病
      預(yù)防措施：1.避免勞累，局部受冷受潮。
      2.提倡工間操制度。
      3.養(yǎng)成正確工作姿勢。
      4.睡眠時低枕平臥。
      5.有頸肩痛時，可間斷行臥位頸枕牽引。3.腰肌勞損及腰肌結(jié)膜炎
      預(yù)防措施：1.避免過度勞累，受冷，受潮。
      2.提倡工間操制度。
      3.不得已過度勞累腰部疼痛不適時可適度按摩，熱敷，理療。
      4.腰痛顯著，影響工作、生活與休息時可短時間服用阿司匹林（無禁忌癥時）等。4.腰椎間盤突出癥
      預(yù)防措施：1.避免腰部過度勞累，受冷，受潮。
      2.搬取重物時要注意保持正確姿勢。
      3.提倡工間操制度。
      4.腰部不適，酸痛時有條件可采取局部適度按摩，熱敷或理療。
      5.腰部酸痛不適，影響工作生活與休息時，可短時間間斷口服非載體消炎止疼藥物。
      6.必要時佩戴腰圍短時間保護(hù)。
      7.注意做腰背肌鍛煉。5.運動系統(tǒng)疼痛的預(yù)防原則
      1.避免過度勞累，受冷，受潮。
      2.建立工間操制度。
      3.改善生活，工作環(huán)境與條件。
      4.提高生產(chǎn)勞動工作機械化程度。
      5.最適宜的運動是游泳。
      第五篇：內(nèi)科常見疾病護(hù)理常規(guī)
      內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)
      第一章 急癥護(hù)理常規(guī)
      第一節(jié) 高熱護(hù)理
      1.臥床休息。
      2.進(jìn)食高熱量半流質(zhì)飲食，體溫過高時應(yīng)給予流質(zhì)飲食。3.高熱病人應(yīng)給予足夠的水分；每日攝入量應(yīng)在3000ml左右。每4小時測量體溫，脈搏，呼吸一次。
      4.體溫在39℃以上者給予頭部冰袋，39.5℃以上者給予酒精或溫水擦浴，也可應(yīng)用退熱藥物或針刺降溫（取大椎，曲池，合谷，十宣等穴）。
      5.體溫驟降時應(yīng)予以保溫，及時測血壓，脈搏，心率，做記錄，同時報告醫(yī)師。6.注意口腔衛(wèi)生，每日給予口腔護(hù)理3-4次，口唇干燥時涂潤滑劑。
      7.注意皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡；大量出汗者，及時更換被單及內(nèi)衣；注意病人勿直接吹風(fēng)，以防感冒。
      8.過高熱出現(xiàn)譫妄，昏迷時加用床檔，以防墜床。
      9.診斷未明確者，配合醫(yī)師及時留取大小便，以做常規(guī)化驗及培養(yǎng)。
      第二節(jié) 休克護(hù)理
      1.設(shè)專人護(hù)理，分秒必爭進(jìn)行搶救。
      2.給予平臥位或休克臥位（中凹位），頭部抬高10°-20°下肢抬高20°-30°，注意保暖。
      3.氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀態(tài)。
      4.抽血檢查血型，按醫(yī)囑做好輸液﹑輸血準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備生理鹽水﹑代血漿﹑低分子右旋糖酐﹑5%葡萄糖﹑抗生素﹑肝素等。
      5.補充血容量，迅速建立靜脈通道，選用粗套管針，以利糾正缺水及失血，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量；根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物；血容量補足后維持血壓時，應(yīng)注意升壓藥物的 濃度和輸液滴數(shù)，以防水腫。
      6.密切觀察病情變化，做好特護(hù)記錄。
      7.對心愿性休克的病人，注意心率變化，嚴(yán)格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。8.對過敏性休克病人，應(yīng)立即用氫化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，或0.1%腎上腺素皮下注射。
      9.急性中毒引起的 休克病人應(yīng)迅速洗胃，減少毒物吸收，按醫(yī)囑及時應(yīng)用解毒藥物。10.對感染性休克病人，按醫(yī)囑用大劑量抗生素和激素治療。
      第三節(jié) 昏迷護(hù)理
      1.譫妄﹑煩躁不安者應(yīng)加床欄，以避免墜床；按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束病人，以防 1 止外傷，剪短指甲，以免抓傷。
      2.按醫(yī)囑給予飲食，必要時鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)和水分；鼻飼每日5-6次，注意保持鼻飼管的清潔和通暢。
      3.給藥片﹑藥丸等需研碎或成粉劑。4.給予氧氣吸入。
      1.昏迷病人平臥位，抬高床頭10°-30°；頭偏向一側(cè)，以防止分泌物吸入氣管；隨時注意吸痰，保持呼吸道通暢；對舌根后墜者，可托起下頜或安防口咽管。
      2.保持病人皮膚清潔，每2-4小時給予翻身一次，同時床鋪應(yīng)干燥平整，以預(yù)防壓瘡。3.注意保暖，用熱水袋時水溫低于50℃以免燙傷。
      4.口腔護(hù)理，每日2-4次，預(yù)防口腔炎，口唇干燥者涂潤滑劑。
      5.如兩眼不能閉合時，應(yīng)以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷，張口呼吸者，口蓋紗布。
      6.嚴(yán)格按醫(yī)囑記錄出入量。
      7.按醫(yī)囑及時留取大小便標(biāo)本，以助診斷。
      8.保持大便通暢，3日無大便者報告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理，必要時可給予灌腸。9.密切觀察神志﹑瞳孔﹑體溫﹑脈搏﹑呼吸﹑血壓等變化，及時做好記錄；體溫過高時給予物理降溫。
      10.昏迷伴有抽搐病人，上下臼齒應(yīng)放臵牙墊，以防舌被咬傷。
      第四節(jié) 驚厥護(hù)理
      1.執(zhí)行一般護(hù)理常規(guī)。2.保持病室安靜，光線適宜。
      3.做好心理護(hù)理，減少誘發(fā)因素和刺激。
      4.驚厥發(fā)作時，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。5.必要時用開口器，壓舌板纏紗布墊于上下磨牙間，防止舌咬傷。6.根據(jù)病情給予氧氣吸入。
      7.密切觀察神志﹑瞳孔﹑生命體征的變化。8.根據(jù)醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜﹑抗驚厥藥物。
      9.做好安全防護(hù)，加床檔，抽搐時肢體給予適當(dāng)約束，防止墜床和外傷。10.昏迷病人執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。
      第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）護(hù)理
      1.按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。2.病情觀察：
      ⑴血癥狀：可有廣泛的自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀；應(yīng)觀察出血部位，出血量。
      ⑵察有無微循環(huán)障礙癥狀：皮膚粘膜紫紺、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀，2 觀察有無高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。觀察有無黃疸溶血癥狀。
      ⑶察實驗室檢查結(jié)果：如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。依據(jù)原發(fā)病執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。
      第六節(jié) 咯血護(hù)理
      1.執(zhí)行一般護(hù)理常規(guī)。
      2.囑病人絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。3.做好心理護(hù)理，緩解病人緊張、恐懼心理。4.給予溫涼易消化飲食。
      5.密切觀察，記錄咯血量、顏色。密切觀察記錄血壓、脈搏、呼吸情況。
      6.大咯血病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸及窒息；密切觀察窒息先兆，一旦發(fā)生窒息應(yīng)立即進(jìn)行搶救，保持呼吸道通暢。
      7.大量咯血者，應(yīng)立即建立靜脈通道。
      第七節(jié) 壓瘡護(hù)理
      1.壓瘡的預(yù)防：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代。
      （1）年老、體弱、長期臥床、癱瘓一級不能自動翻身的患者，應(yīng)定時更換體位（2-3小時翻身一次），用濕熱毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受壓迫處，每日至少2次，清瘦顯著者可用50%的酒精或紅花酒精按摩；如皮膚干燥且有脫屑者，可涂少量潤滑油，以免干裂出血。
      （2）患者如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況，應(yīng)及時擦洗干凈，保持干燥，更換衣服，被單，并保持床褥柔軟，干燥。
      （3）長期臥床，手術(shù)時間過長及顯著消瘦者，肢體接觸處及其骨骼隆起易受壓處，應(yīng)墊海綿墊、軟枕、氣圈等以免受壓。
      （4）對水腫及肥胖患者應(yīng)用氣圈，因局部壓力重，反而影響局部血循環(huán)及汗液蒸發(fā)而刺激皮膚；肢體如有浮腫，可墊軟枕于腿下，以抬高肢體，并經(jīng)常按摩，更換體位。
      （5）更換體位及取放便盆時，動作要輕巧，防止損傷皮膚。2.壓瘡的處理：
      （1）凡有紅腫、水泡或創(chuàng)面的部位，定時更改體位；如病情不允許改變體位時，可用氣圈或有洞的床板、充氣床墊等以減少受壓。
      （2）局部有紅腫者，用50%硫酸鎂溶液或75%酒精濕敷，以促進(jìn)其吸收和消散，并可酌情增加翻身及按摩次數(shù)。
      （3）有水泡者，在無菌操作下，用注射器抽出泡內(nèi)滲液后，涂適當(dāng)?shù)南緞?.1%洗必泰，1%新霉素，蓋無菌紗布，加以包扎或用腹帶固定。
      （4）新鮮創(chuàng)面未感染者，可同上應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥液或乳膏，每日數(shù)次;如有分泌物應(yīng)送 3 細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感度測定，選用適當(dāng)抗感染藥物，保持創(chuàng)面清潔。
      （5）較大的創(chuàng)面如已感染，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生處理。
      （6）也可配合理療，如紅外線、烤燈、激光照射，2-3次每日，每次10-15分鐘；照射時隨時調(diào)節(jié)距離，防止?fàn)C傷。
      第二章 重癥監(jiān)護(hù)（ICU）室護(hù)理常規(guī)
      第一節(jié) ICU一般護(hù)理
      重癥監(jiān)護(hù)病房簡稱ICU，是為危重病人做好基礎(chǔ)護(hù)理，搶救生命，以積極有效的治療措施協(xié)助病人渡過危及生命的不穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)防各種并發(fā)癥，提高危重病人搶救成功率的場所。
      ICU護(hù)理常規(guī)是：
      1、護(hù)士每日要了解自己所負(fù)責(zé)病人的情況，分工明確，互相協(xié)作。
      2、所有病人都要做好護(hù)理記錄，并及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情變化。
      3、所有病人都要堅持24小時心電監(jiān)測，以動態(tài)地觀察病人的病情變化。每小時測量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并記錄。對新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要測量并記錄進(jìn)病房時生命體征。
      4、重病人臵入Folley,s尿管，保留尿管并長期開放，記錄每小時尿量，每日計算24小時出入平衡。
      5、做好病人晨晚間護(hù)理，每日更換床單，保持床單位整潔。晚間護(hù)理時為病人溫水泡腳一次。
      6、危重病人要使用防壓瘡氣墊床，每2小時為病人翻身叩背1次，使病人臥位舒適，預(yù)防壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。
      7、護(hù)理要做到病人全身無異味，無血、痰、便、膠布跡。
      8、所有護(hù)理表格字跡要清晰，描寫要確切，記錄及時。
      9、保持各個導(dǎo)管、輸液管及引流管通暢。
      10、當(dāng)病人應(yīng)用一種以上泵入藥物時，靜脈輸液應(yīng)每小時均勻輸入，必要時應(yīng)使用輸液泵。
      11、凡使用藥物必須遵醫(yī)囑，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時除外）。所有藥物在使用時都必須三查八對，血管活性藥物及特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經(jīng)過第2人核對。
      12、交接班要嚴(yán)肅、認(rèn)真、無誤，除了寫好交班記錄，每班必須在床頭交接班。
      13、護(hù)士要熟悉各監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，并了解報警原因。
      14、凡有S-G導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開、呼吸機、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時要按各護(hù)理常規(guī)。
      第二節(jié) 中心靜脈插管護(hù)理
      中心靜脈插管可以保證搶救時藥物及時輸入病人體內(nèi)，同時獲得準(zhǔn)確的中心靜脈壓值，應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。
      1、管前的護(hù)理：
      ⑴用物的準(zhǔn)備：治療車（碘伏或碘酒、酒精、棉簽）、治療包、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、縫線、注射器（5ml×2）、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。
      ⑵者的心理護(hù)理：臵管前向病人解釋臵入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。由主管醫(yī)生與病人簽署知情告知書。
      ⑶者的準(zhǔn)備：①清潔穿刺處的皮膚并備皮；②頸內(nèi)靜脈臵管的體位：去枕平臥，頭偏向?側(cè)，肩下墊一薄枕；③鎖骨下靜脈臵管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕：④股靜脈臵管的體位：平臥，穿刺下肢伸直放平；⑤患者臵管處的環(huán)境應(yīng)寬敞整潔以便操作。
      2、管后的護(hù)理：
      ⑴與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。臵管、換藥、給藥、更換輸液器及各種接頭、測壓等所有操作前后應(yīng)注意清洗雙手。
      ⑵導(dǎo)管一般采用縫合固定，末端再用膠布等固定與皮膚，避免牽拉，防止脫出。⑶每日更換穿刺處敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若輔料被污染應(yīng)及時更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥。更換敷料及時，消毒皮膚面積應(yīng)大于輔料面積，同時應(yīng)注意觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)。⑷液裝臵及連接管路、三通肝素帽等，三通連接處要用無菌紗布覆蓋，并注意連接緊密牢固，防止接頭脫漏發(fā)生出血或空氣栓塞。⑸管通暢，用肝素鹽水封閉管路。肝素鹽水配制方法為：生理鹽水100ml+肝素鈉1250U。封管時用肝素鹽水5ml脈沖式封管。液制品不主張從中心靜脈輸入，中心靜脈導(dǎo)管不可用于采血。⑹患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。⑺股靜脈插管時，應(yīng)每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察臵管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等雙下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。如有異常，立即報告醫(yī)師拔除導(dǎo)管。⑻除導(dǎo)管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。
      第三節(jié) 氣管插管護(hù)理
      1、氣管插管要牢固固定，每班要測量并記錄外留長度（門齒距），聽診兩肺呼吸音是否對稱，以防止導(dǎo)管脫出及下滑。
      2、加強人工氣道溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：①機械通氣時應(yīng)將呼吸機的濕化器打開，使吸入的氣體溫度保持在34-36℃，同時注意及時添加無菌蒸餾水；②遵醫(yī)囑定時為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，并可根據(jù)病情需要加入地色米松、沫舒坦、支氣管擴張劑（舒喘靈或博利康尼）等藥物；③奇觀內(nèi)諸如或滴入生理鹽水；吸痰前向氣道內(nèi)滴入5-10ml生理鹽水，以保持呼吸道濕潤，防止痰液干燥結(jié)痂。
      3、插管后要經(jīng)常給病人翻身，拍背，吸痰，確保呼吸道通暢。
      4、清醒病人，尤其是小兒，對插管不宜耐受者，有自行拔管發(fā)生窒息的危險；要對病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束或是用鎮(zhèn)靜藥物。
      5、每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次。
      6、充氣套囊的護(hù)理：氣囊內(nèi)壓力應(yīng)控制在既能有效封閉氣道，又不使氣管血液供給受到明顯影響為宜；套囊充氣量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，一般在5ml左右：氣囊應(yīng)2-4小時 5 放氣一次，每次5-10分鐘，放氣前應(yīng)吸凈口咽部的分泌物。
      7、預(yù)防下呼吸道感染：
      （1）與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，試用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。
      （2）要及時徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。（3）正確的吸痰方法：①為提高效果，吸痰前應(yīng)聽診肺部呼吸音及查看胸片；②應(yīng)用機械通氣的病人，吸痰前后吸入100%氧氣1-2min,吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達(dá)到預(yù)充氧的作用，可避免在細(xì)談過程中發(fā)生低氧血癥；③未用呼吸機的病人，吸痰前后應(yīng)用建議呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體；⑤放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端后，打開負(fù)壓，將吸痰管360°上提吸痰；⑥吸痰管在氣管內(nèi)的時間不應(yīng)超過15秒；⑦吸痰過程中密切觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。注意抽吸過口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管，不可再次抽吸氣道內(nèi)分泌物；⑨痰液粘稠吸出困難時，可囑患者深吸氣并向氣道內(nèi)注入2%碳酸氫鈉10ml，以沖洗氣道、稀釋痰液、刺激咳痰。
      （4）為防止氣道分泌物的潴留，促進(jìn)分泌物清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳痰等物理方法。
      （5）預(yù)防醫(yī)源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝臵要固定使用；②呼吸治療所使用的蒸餾水，應(yīng)采用滅菌的蒸餾水；濕化器及霧化器在每次添加蒸餾水時，需先倒掉里面剩余的蒸餾水，再添加新的蒸餾水；③呼吸機和霧化管道應(yīng)定時更換、消毒；④呼吸治療裝臵儲存時應(yīng)保持干燥，并包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。
      8、加強與病人的交流溝通：①除工作需要外，護(hù)士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感；②護(hù)士離開病人時，應(yīng)將呼叫器放臵病人手中；③護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心詢問病人，以及時了解病人的不適感；④護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，以了解病人的想法和要求。
      9、拔管前后的護(hù)理：①拔管前應(yīng)讓病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人的心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作；②為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg；③充分濕化，扣背，吸痰并吸引鼻及口腔分泌物；④提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)養(yǎng)儲備，同時備好急救設(shè)備和插管用物，做好再次插管的準(zhǔn)備；⑤將吸痰管臵于氣管插管中，一邊抽吸一邊放掉充氣套囊內(nèi)的氣體，囑患者深呼吸，呼氣時將導(dǎo)管和充氣套囊一并拔出；⑥采取合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；⑦觀察病人有無聲音嘶啞、喘鳴或呼吸困難、氣道梗阻等。
      第四節(jié) 氣管切開護(hù)理
      1、氣管套管牢固固定，系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出；24小時內(nèi)囑病人少活動，以防脫管。
      2、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食時注意有無嗆咳，如有嗆咳立即停止進(jìn)食。
      3、室內(nèi)保持溫度在20℃左右，濕度在60-70%，氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。
      4、保持呼吸道通暢，隨時吸痰，吸痰時操作要輕，每次吸痰時不宜超過15秒，加強氣 6 道濕化，超聲霧化吸入每日2-3次，必要時2-3小時一次。
      5、套管周圍的紗布，每日更換1-2次。
      6、吸痰鹽水每4小時更換一次，吸引瓶液面不宜超過2/3滿，吸引瓶及管道每日消毒。
      7、氣管切開處有縫合者，術(shù)后5-7天拆線。
      8、注意觀察有無并發(fā)癥，如皮下氣腫。勿用嗎啡、可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳止痛藥，以免抑制咳嗽二使氣管內(nèi)分泌物不易咳出。
      9、脫管處理：多因固定套管系帶太松，病人活動較大所致，脫管病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，或忽然有呼吸，啼哭聲，立即用彎血管鉗將氣管套管重新臵入。
      10、拔除氣管切開導(dǎo)管前后的護(hù)理：①拔管前，先更換小號金屬管（不帶套囊），其內(nèi)套管12小時清洗、消毒一次；②2-3日后無不良反應(yīng)者可試堵管；③堵管1-2日后無不良反應(yīng)者可拔除導(dǎo)管。拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道分泌物；④拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗布覆蓋切口，并以無菌紗布固定；⑤切口每日換藥一次，直至愈合。
      第五節(jié) 機械通氣護(hù)理
      維持呼吸機的正常工作狀態(tài)，改善病人通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。
      1、根據(jù)病人的情況遵醫(yī)囑選擇呼吸機的類型，例如小兒患者體重在15kg以下或嬰幼兒患者，宜選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)臵功能和小兒管道的呼吸機。
      2、呼吸機在使用前應(yīng)檢查工作性能及運轉(zhuǎn)情況，用檢測呼吸套囊和呼吸機連接試行通氣，確認(rèn)呼吸機無異常。
      3、呼吸機各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接于呼吸機。
      4、如病人意識清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性，以取得病人的配合與合作。
      5、根據(jù)病人的病情、體重、性別遵醫(yī)囑設(shè)臵呼吸機的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機和濕化裝臵。
      6、調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)報警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等。
      7、使用呼吸機后應(yīng)及時確定呼吸機是否為病人提供了適當(dāng)?shù)膿Q氣功能，隨時聽診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。
      8、護(hù)士應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄呼吸機的工作條件。
      9、使用呼吸機30min后，或改變呼吸機條件30min后應(yīng)抽取動脈血進(jìn)行血氣分析，以了解病人的氣體交換功能是否改善。
      10、護(hù)士要隨時保持呼吸機的通暢，及時為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。
      11、監(jiān)測病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和SPO2的變化。
      12、報警信號就是呼救，呼吸機報警后要及時了解報警原因，通知醫(yī)生及時處理。
      13、呼吸機旁邊必備用簡易呼吸器，以備急需。若呼吸機突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機脫離，用簡易呼吸器為病人進(jìn)行人工呼吸。
      14、除吸痰時護(hù)士需要調(diào)節(jié)吸入氧濃度外，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機的工作參數(shù)。
      15、護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，以方便病人表達(dá)自己的想法和要求。
      第三章 心血管內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
      第一節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
      指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。
      （一）主要護(hù)理問題
      1、疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)
      2、潛在并發(fā)癥：心梗：與心肌缺血、缺氧有關(guān)
      3、知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)
      4、部分生活自理能力缺陷：與限制活動或長期輸液有關(guān)
      5、焦慮：與心絞痛頻繁發(fā)作有關(guān)
      （二）護(hù)理措施
      1、休息：疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止一切活動，視環(huán)境而采用坐位或臥床休息，保持安靜直到胸痛消除。
      2、有憋喘或呼吸困難時可給予氧氣吸入(2-3L/min)，以改善心肌缺氧，緩解疼痛。
      3、密切檢測血壓、脈搏及心電圖的變化，如有異常及時報告醫(yī)生。
      4、心絞痛發(fā)作時病人多感到緊張、焦慮，故在護(hù)理病人時贏態(tài)度鎮(zhèn)靜、和藹，并及時聽取病人主訴，積極處理以減輕病人心理負(fù)擔(dān)，必要時可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。
      5、發(fā)作時予硝酸甘油舌下含服胡篇外用貼劑或靜點。但在使用中應(yīng)注意三硝的副作用，并應(yīng)告知病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。同時貼劑應(yīng)每日一換，靜點三硝速度不可過快。
      6、心臟病人長期服用血小板抑制劑（如腸溶阿司匹林、抵克力得）應(yīng)隨時觀察有無牙齦出血、血尿、皮下出血等出血傾向，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。
      7、飲食宜為低鹽低脂，減少動物性脂肪（豬油、肥肉、牛油等）及高膽固醇（如蛋黃，動物內(nèi)臟、堅果類食品等）食物的攝取，多攝取高纖維食物（日青菜、水果等），以減少誘發(fā)因素，同時應(yīng)少食多餐，切記暴飲暴食。
      8、積極控制糖尿病，高血壓，減少患冠心病的可能。
      9、保持大便通暢，排便時不可過度用力。必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑（如開塞露、通便靈、麻仁潤腸丸等）甚至便前可預(yù)防性含服硝酸甘油，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防心絞痛的發(fā)生。
      10、完善各項檢查：心電圖、超聲心電圖、冠狀動脈造影、Holter等，已明確病變的部位和程度。
      第二節(jié) 心肌梗死護(hù)理
      心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上 心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中 8 斷，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血缺氧所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞記數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。
      (一)、主要護(hù)理問題
      1、疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)
      2、心搏出量減少：與再灌注性心律失常有關(guān)
      3、體溫過高：與心梗后吸收熱有關(guān)
      4、潛在并發(fā)癥：猝死：與心臟破裂或心律失常有關(guān)
      5、自理能力缺陷：與醫(yī)囑限制活動或長期輸液有關(guān)
      6、焦慮：與缺乏心梗的相關(guān)知識及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)
      7、知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)
      （二）、護(hù)理措施
      1、入院后住監(jiān)護(hù)室，并盡可能住單間，因監(jiān)護(hù)室備有各類搶救物品及藥物，便于搶救。
      2、立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可每隔5分鐘重復(fù)給予，同時要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。
      3、急性期（發(fā)作后的前3日）要絕對臥床休息，盡量少搬動病人，非搬動不可時應(yīng)輕慢平穩(wěn)。協(xié)助床上進(jìn)食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免緊張及刺激。無并發(fā)癥者，第4日可床上活動，無不適可床邊活動。
      4、給予持續(xù)的心電、血壓、血氧監(jiān)測至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。應(yīng)用三硝時注意血壓變化；應(yīng)用利多卡因時應(yīng)注意心率、心律的變化，隨時發(fā)現(xiàn)異常情況隨時記錄，以便及時處理，減少死亡率。
      5、給予持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），以改善心肌缺氧及提高血氧含量。
      6、準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應(yīng)及時通知醫(yī)生。
      7、保持大便通暢，病人因長期臥床及不習(xí)慣床上大便，常會導(dǎo)致便秘，因此常規(guī)每日給病人服用緩瀉劑，避免排便時用力而突然發(fā)生意外。
      8、前3日應(yīng)進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應(yīng)少食多餐，禁止攝入過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負(fù)擔(dān)。
      9、觀察疼痛的部位及程度，伴隨癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)（如心衰、休克、心律失常）隨時做好搶救工作。
      10、急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴，擔(dān)心以后能否正常工作生活，應(yīng)給病人解釋病情，并保證各種治療活動的及時有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時保證足夠的睡眠。
      第三節(jié) 心力衰竭護(hù)理
      心力衰竭指在靜脈回流正常的情況下原發(fā)的心臟損害心搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合癥。以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血一級組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭。
      （一）主要護(hù)理問題
      1、氣體交換受阻：與肺淤血有關(guān)
      2、活動無耐力：與心搏出量減少，氧氣供需失衡有關(guān)
      3、心搏出量減少：與心肌功能不良，心搏出量減少有關(guān)
      4、睡眠形態(tài)紊亂：與夜間呼吸困難或夜尿過多有關(guān)
      5、有皮膚完整性受損的危險：與水腫，活動受限有關(guān)
      6、知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)
      （二）護(hù)理措施
      1、環(huán)境：盡量安排住單間，加床檔，并保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的溫度、濕度，以利病人休息。
      2、體位：半臥位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或輪扎，減少回心血量，改善肺淤血，同時注意病人安全，防止墜床。
      3、皮膚情況：要保持床鋪整潔，無渣，骨隆突處墊軟枕，每2小時翻身一次，水腫部位應(yīng)輕握輕碰。
      4、病情觀察：隨時觀察病情變化，及時處理，并做好記錄。
      5、出入量：嚴(yán)格記錄24小時出入量。攝入量包括由口攝入、靜脈輸液；排出量包括尿量、嘔吐物與引流液。每日測腹圍和定時測體重，以了解體內(nèi)體液潴留情況，攝入過多或過少應(yīng)通知醫(yī)生。
      6、鎮(zhèn)靜：心衰病人多有煩躁不安，要經(jīng)常巡視病人，減輕病人焦慮。必要時遵醫(yī)囑予地西泮或嗎啡等鎮(zhèn)靜劑，以減少心肌耗氧量，緩解癥狀（但嗎啡會引起呼吸抑制，應(yīng)監(jiān)測病人呼吸情況）
      7、用藥護(hù)理
      （1）利尿劑：盡量在白天用，防止夜尿過多，影響睡眠。用強利尿劑時注意電解質(zhì)情況，并定期復(fù)查，防止低鉀等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。肌肉注射應(yīng)避開水腫部位。
      （2）洋地黃類：定期復(fù)查藥物濃度，用藥前先測心率，小于60次/分，應(yīng)停用藥并通知醫(yī)生。靜推西地蘭時，速度要慢，同時監(jiān)測心率，觀察用藥反應(yīng)。
      （3）血管擴張劑：應(yīng)用硝普鈉時應(yīng)避光，每4-6小時更換藥物一次，以免影響療效。同時監(jiān)測血壓變化，防止低血壓的發(fā)生。
      8、吸氧：用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，急性期4-6L/min，在濕化瓶中加入30%酒精，以利用酒精的作用消除泡沫。慢性心衰2-3L/min，以改善缺氧，并監(jiān)測血氧濃度及血氣變化。
      9、輸液速度：注意輸液時速度不可過快（20-30滴/分），不可過多。防止發(fā)生急性肺水腫。
      10、飲食：飲食宜清淡，低鹽（限鹽2g/d），易消化，少食多餐，避免進(jìn)食腌漬類、罐頭、乳酪等食品。
      11、休息：臥床期間贏協(xié)助并滿足病人生活需要。
      12、活動：每日進(jìn)行適量的活動，開始在室內(nèi)活動，逐漸到病房內(nèi)活動，循序漸進(jìn)，以不引起心率加快、血壓升高、呼吸困難、疲乏等不適為宜。
      13、心理護(hù)理：病人常因病情反復(fù)而表現(xiàn)煩躁不安，緊張恐懼，悲觀失望等以致病情加重，因此要給予病人鼓勵支持，講明心理因素對疾病的影響，增強治療信心。
      第四章 呼吸內(nèi)科疾病護(hù)理
      第一節(jié) 呼吸衰竭護(hù)理
      呼吸衰竭是呼吸功能嚴(yán)重障礙，呼吸大氣壓小于空氣時，缺氧/或二氧化碳潴留，氧分壓低于60mmhg（8kpa），二氧化碳分壓高于50mmhg引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。
      (一）主要護(hù)理問題
      1、氣體交換受損：與疾病致肺換氣障礙有關(guān)
      2、清理呼吸道無效：與氣管插管致不能咳痰有關(guān)
      3、生活自理能力缺陷：與長期臥床或氣管插管有關(guān)
      4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與慢性疾病消耗有關(guān)
      5、活動無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)
      6、焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)
      7、便秘：與長期臥床致腸蠕動減慢有關(guān)
      8、語言溝通障礙：與氣管插管致失音有關(guān)
      9、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)
      （二）護(hù)理措施
      1、急性呼吸衰竭應(yīng)絕對臥床休息。慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動。
      2、給富有營養(yǎng)、高蛋白、易消化飲食。原則上少食多餐，不能自食者，給予鼻飼以保證足夠熱卡及水的攝入。
      3、病情觀察：除定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察瞳孔變化、唇、指（趾）甲發(fā)紺外，特別注意一下幾項指標(biāo)：
      （1）神志：對缺氧伴二氧化碳潴留的病人，在吸氧過程中，應(yīng)密切觀察神志的細(xì)小變化。
      （2）呼吸：注意呼吸節(jié)律，快慢深淺變化。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時通知醫(yī)生。（3）痰液：觀察痰量及性狀，痰量多、黃稠，表示感染加重，應(yīng)及時通知醫(yī)生，留標(biāo)本送檢。
      4、氧氣療法：依病情及病理、生理特點，給不同給氧方式，爭取短時間內(nèi)使氧分壓高于50mmhg，氧飽和度在80%以上。
      5、保持呼吸道通暢：神志清楚病人，鼓勵病人咳痰，被動變換體位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及時吸痰，每次吸痰時間不超過15秒，防止缺氧窒息。
      6、觀察呼吸興奮劑使用效果：如給藥過快、過多，可出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐和呼吸中樞興奮后轉(zhuǎn)入抑制，應(yīng)減藥或停藥。
      7、糾正酸中毒：使用5%碳酸氫鈉時，注意病人有無二氧化碳潴留表現(xiàn)。
      8、糾正肺水腫應(yīng)用脫水劑、利尿劑，注意觀察療效。心功能不全時，靜脈點滴不宜過快、過多。
      9、病情危重、長期臥床者，應(yīng)做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理。做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄出入量。
      10、備好搶救物品：如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸器、吸痰器、氧氣、強心劑、呼吸興奮劑等。
      11、應(yīng)用呼吸器病人的護(hù)理：
      （1）熟悉呼吸器性能，在呼吸器發(fā)生故障或病情變化時，采取有效的應(yīng)急措施。（2）嚴(yán)密觀察：①觀察病人自主呼吸的恢復(fù)和均勻程度，以便適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、呼吸時比；②有無自主呼吸，與呼吸器是否同步。是否因通氣不足，呼吸道阻塞引起煩躁不安，注意管道銜接處是否漏氣；③觀察提問、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。正壓吸氣時使心搏出量減少，血壓下降。如心功能改善，心率、血壓平穩(wěn)，四肢暖，皮膚紅潤，無汗，說明呼吸器使用得當(dāng)。
      （3）保持呼吸道通暢，掌握適宜的氧濃度，一般在40%以下，及時吸痰，防止血栓形成，注意防止套囊脫落。
      （4）預(yù)防并發(fā)癥：①注意觀察呼吸道濕化，防止異物阻塞而窒息；②監(jiān)測血氣及電解質(zhì)變化，注意缺氧、低血壓、休克的發(fā)生。
      12、出院指導(dǎo)：
      （1）注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場所。（2）進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運動。
      （3）加強營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。（4）堅持呼吸鍛煉，改善肺功能。
      第二節(jié) 支氣管哮喘護(hù)理
      支氣管哮喘是過敏愿或其他非過敏原因素引起的一種支氣管反應(yīng)性增高的疾病，遺傳性過敏體質(zhì)與本病關(guān)系很大。本病通過神經(jīng)、體液而導(dǎo)致氣道可逆性痙攣、狹窄。發(fā)病特點是反復(fù)發(fā)作，暫時性及嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，發(fā)病時患者極其痛苦，做好該病人的護(hù)理減少患者痛苦是很重要的。
      （一）主要護(hù)理問題
      1.氣體交換受損——與疾病致通氣/換氣功能障礙有關(guān)。2.睡眠型態(tài)紊亂——與心悸、憋氣有關(guān)。3.焦慮/恐懼——與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。
      4.清理呼吸道無效——與痰液粘稠，不宜咳出有關(guān)。5.活動無耐力——與疾病致體力下降有關(guān)。
      6.知識缺乏——與缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識有關(guān)。
      （二）護(hù)理措施
      1、病室環(huán)境布臵力求簡單，空氣新鮮、陽光充足、溫度、濕度適宜，避免接觸過敏原。
      2、幫助病人選擇舒適的臥位，更換衣服，防止受涼感冒。
      3、給與營養(yǎng)豐富的清淡飲食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘發(fā)作的食物如魚、蝦及蛋類等。
      4、觀察病情，了解病人生活環(huán)境，家庭及工作環(huán)境，觀察發(fā)作誘因及飲食習(xí)慣以便尋找過敏原。
      5、密切觀察發(fā)作先兆，如胸部發(fā)緊、呼吸不暢、喉部發(fā)癢、干咳、精神緊張等，有先兆時，應(yīng)立即給予少量解痙劑，以制止哮喘發(fā)作。
      6、發(fā)作時要守護(hù)及安慰病人，解除緊張。發(fā)作若伴發(fā)紺、呼吸困難，給與西吸氧。
      7、發(fā)作時按醫(yī)囑迅速給藥。注意觀察藥物反應(yīng)。
      8、哮喘發(fā)作嚴(yán)重，有煩躁不安、精神緊張者，可給10%水合氯醛灌腸，但禁用嗎啡和大量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。
      9、持續(xù)性哮喘，由于細(xì)小支氣管高度痙攣，常發(fā)生阻塞性窒息。粘液栓形成或由粘稠痰阻塞，導(dǎo)致呼吸衰竭。應(yīng)注意：
      （1）及時糾正脫水。由于進(jìn)食少，多汗及呼吸頻率加快，水分大量蒸發(fā)，造成脫水，使呼吸道干燥，痰液無法咳出而造成窒息。因此囑病人多飲水，必要時補液。但注意控制輸液速度，以免引起心功能不全。
      （2）糾正低鉀血癥。一般哮喘可在入睡前吸氧1-2小時。持續(xù)哮喘可用低流量持續(xù)吸氧。
      （3）糾正呼吸性酸中毒，注意監(jiān)測血氣，及時糾正呼吸衰竭和代謝紊亂。
      10、出院指導(dǎo)：
      （1）休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮。如室溫高且干燥可使用超聲波空氣加濕器。（2）根據(jù)氣候的變化隨時增減衣服，避免受涼。減少上呼吸道感染。（3）應(yīng)戒煙并減少被動吸煙。（4）遠(yuǎn)離過敏原。
      （5）飲食上多食高維生素（如綠葉蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋類）、粗纖維（如芹菜、韭菜）的食物，少吃可能引起哮喘發(fā)作的食物（如海鮮等）。
      （6）正確使用定量吸入器。遵醫(yī)囑按時服用出院帶藥，請勿擅自停藥或減量。定期到門診復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下減藥或換藥，如有不適反應(yīng)，及時到醫(yī)院就診。
      （7）每日進(jìn)行呼吸鍛煉，學(xué)會腹式呼吸。
      （8）避免劇烈運動，可選擇適合自己的運動，如散步、打太極拳等。
      第五章 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
      第一節(jié) 腦出血護(hù)理
      腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，可分為多種原因引起，臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓、動脈硬化。此病發(fā)病急驟，常在活動中發(fā)病，與情緒激動、飲酒、過于勞累，用力排便等誘因有關(guān)，臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏迷、尿便失禁。如腦室出血，表現(xiàn)肢體強直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹等，同時伴有心血管病。急性期后，又常留有不同程度的偏癱、失語甚至腦軟化等后遺癥。
      （一）主要護(hù)理問題
      1.疼痛——與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。
      2.生活自理能力缺陷——與限制活動臥床有關(guān)。3.軀體移動障礙——與偏癱有關(guān)。
      4.語言溝通障礙——與失語有關(guān)。5.便秘——與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)。
      6.有皮膚完整性受損的危險——與偏癱、感覺障礙、小便失禁有關(guān)。7.清理呼吸道無效——與肺部感染長期臥床、昏迷有關(guān)。8.有誤吸的危險——與昏迷有關(guān)。
      9.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與吞咽困難，昏迷有關(guān)。10.有感染的危險——與長期臥床、長期留臵導(dǎo)尿有關(guān)。
      （二）護(hù)理措施
      1.心理護(hù)理：耐心解釋病情及誘發(fā)因素，避免不必要的刺激，限制探視（神志清楚病人，謝絕探視，以免情緒激動），精心護(hù)理，使病人安心配合治療。
      2.隨時注意觀察病情變化，如意識、瞳孔的變化，定時測呼吸、體溫、脈搏、血壓等，如發(fā)現(xiàn)異常（瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則，血壓高，脈搏緩慢），及時報告醫(yī)生立即搶救。
      3、絕對臥床休息，取頭高位，15-30°，頭臵冰袋，且可控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，利于靜脈回流。吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。翻身時動作要輕，盡量減少搬動，加床檔以防墜床。
      4、腦出血昏迷病人24-48小時禁食，以防止嘔吐物返流至氣管造成窒息或吸入性肺炎，以后按醫(yī)囑進(jìn)行鼻飼。
      5、加強大小便護(hù)理：若病人有尿潴留或不能自行排尿，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿留臵尿管，每日更換尿袋，要注意無菌要求，每日沖洗會陰1-2次，便秘時定期給予通便藥物或食用一些粗纖維的食物，囑病人排便時勿用力過猛，以防再出血。
      6、遵醫(yī)囑靜脈輸注脫水藥物，降低顱內(nèi)壓，適當(dāng)使用降壓藥物，使血壓保持在正常水平，防止由于血壓升高引起再出血。
      7、預(yù)防并發(fā)癥：
      （1）加強皮膚護(hù)理，每日小擦澡1-2次，定時翻身，每2-3小時翻身1次，床鋪干凈平整，對骨隆突處的皮膚藥經(jīng)常檢查按摩，防止發(fā)生壓瘡。
      （2）加強呼吸道管理，保持口腔清潔，口腔護(hù)理，每日1-2次，病人有咳嗽困難，要勤吸痰，保持呼吸道通暢，若病人嘔吐讓其頭側(cè)位以防止發(fā)生吸入性肺炎。
      8、急性期應(yīng)保持偏癱肢體的生理功能位臵?；謴?fù)期應(yīng)鼓勵病人早期進(jìn)行被動活動與按摩，每日2-3次，防止癱瘓肢體的攣縮畸形和關(guān)節(jié)的強直疼痛，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，對失語的病人應(yīng)鼓勵對語言方面的鍛煉。
      第二節(jié) 腰椎穿刺術(shù)護(hù)理
      腰穿為神經(jīng)系統(tǒng)常用的檢查方法之一，用于診斷和治療兩方面。診斷性腰穿可測定腦脊液壓力，進(jìn)行動力學(xué)檢查，還可以進(jìn)行腦脊液常規(guī)生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)方面的檢查。在蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，如碘油、碘水，觀察椎管有無阻塞和占位性病變。
      護(hù)理措施：
      1、術(shù)前護(hù)理：
      （1）向病人解釋腰穿的目的、方法和術(shù)中配合要點，解除病人顧慮，取得合作。
      14（2）術(shù)前洗澡或清潔皮膚，排空膀胱。（3）神志不清，躁動病人要給予鎮(zhèn)靜。
      （4）物品準(zhǔn)備：硬板床，一次性腰穿包，局麻用藥，無菌小瓶。2：術(shù)中護(hù)理：（1）囑病人避免咳嗽。
      （2）關(guān)好門窗。配合醫(yī)生讓病人側(cè)臥、頭低、屈膝到胸前，雙手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露腰椎間隙增大，可使穿刺順利，提高穿刺成功率。
      （3）協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)野皮膚消毒，鋪無菌巾，進(jìn)行局部麻醉。有腳麻、觸電感及時向醫(yī)生說明。
      （4）觀察病人的呼吸、面色、心率、意識情況，保持正確體位。（5）顱內(nèi)壓增高的病人不宜過多放腦脊液，防止腦疝。
      3、術(shù)后護(hù)理：
      （1）術(shù)后病人去枕平臥6h，之后仍以臥床休息為主。（2）注意傾聽病人主訴，如有頭痛、頭暈，及時報告醫(yī)生。（3）顱內(nèi)壓低時囑病人多飲水或靜脈輸入生理鹽水。
      （4）顱內(nèi)壓高的病人，腰穿后要注意觀察血壓、脈搏及呼吸變化，警惕腦疝發(fā)生，必要時靜脈輸注甘露醇后，再進(jìn)行腰穿。
      （5）若腦脊液自硬腦膜穿刺孔處外漏而引起低顱壓綜合征，可表現(xiàn)為坐起或站立時頭痛加重，平臥時頭痛減輕，重者會頭暈、惡心、嘔吐，應(yīng)采取靜脈輸入低滲鹽水改善癥狀。
      第六章 腎病、內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī)
      第一節(jié) 急性腎小球腎炎護(hù)理
      急性腎小球腎炎是一種腎小球的急性彌漫性炎癥。它是腎臟的抗原—抗體的免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的腎小球毛細(xì)血管的炎癥反應(yīng)。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿及氮質(zhì)血癥為常見表現(xiàn)。本病主要以鏈球菌感染后急性腎炎最為常見。
      一、護(hù)理措施
      1、休息：急性期應(yīng)臥床休息直至水腫消退、尿量增多、肉眼血尿或明顯鏡下血尿消失，血壓恢復(fù)正常，可起床逐步增加活動。
      2、飲食和人量：急性期對蛋白和水分應(yīng)予一定限制，對有水腫或高血壓者應(yīng)限制食鹽的攝人，2—3s／d為宜，水腫明顯和尿量減少者還應(yīng)限制水分?jǐn)z人；腎功能減退有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝人，20曠d為宜，應(yīng)盡量多攝入優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)，補充各種維生素。
      3、控制感染：有感染灶時遵醫(yī)囑給予抗生素，指導(dǎo)和協(xié)助患者注意保暖、預(yù)防感冒、注意個人衛(wèi)生、保持口腔和皮膚清潔。
      4、高血壓的治療：輕度高血壓一般經(jīng)休息、低鹽飲食和利尿等治療后?？墒寡獕夯謴?fù)正常，中、重度高血壓應(yīng)遵醫(yī)囑給予藥物治療。有高血壓腦病者應(yīng)迅速降壓，凡用降壓藥物靜脈滴注降壓者應(yīng)床旁密切觀察血壓變化。
      5、遵醫(yī)囑給予利尿劑，注意觀察用藥效果。
      6、有心衰、腎衰者給予相關(guān)處理。
      7、準(zhǔn)確記錄出入量，每日測體重。每日評估水腫部位，協(xié)助病人控制人量；
      8、出院指導(dǎo)：
      (1)適量鍛煉增加抵抗力，減少感染機會。(2)定期到醫(yī)院復(fù)查。
      二、主要護(hù)理問題
      1、體液過多：與腎小球濾過率降低有關(guān)。
      2、知識缺乏：與不了解用藥及預(yù)后有關(guān)。
      第二節(jié) 慢性腎功能衰竭護(hù)理
      慢性腎功能衰竭是指各種終末期腎臟疾病，病程逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和：反活障礙等出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合征。在治療上，早期病例采用保守療法，及時解除可糾正因素，可能延緩病程進(jìn)展，晚期則以透析療法及腎移植為主。
      一、護(hù)理措施
      1、囑患者避免過于勞累，注意多休息。
      2、飲食：慢性腎功能衰竭行透析治療者原則上不必限制蛋白質(zhì)的攝人。未行透析者應(yīng)采用高熱量低蛋白飲食，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。含鉀食物應(yīng)根據(jù)體內(nèi)血鉀水平調(diào)節(jié)，高鉀血癥應(yīng)避免，低鉀血癥應(yīng)補充。含鉀高的食物如紅棗、鮮蘑菇、榨菜、卷心菜、柑桔，檸檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。對于無水腫和無少尿者應(yīng)補充足夠水分，保證每日尿量在1500m1以上。無高血壓和水腫者不必嚴(yán)格限制鈉鹽。此外，應(yīng)補充足夠的維生素。
      3、避免或及時停用對腎臟有損害的藥物。
      4、遵醫(yī)囑使用利尿劑，開注意觀察用藥效果。
      5、腎功能衰竭病人常伴有貧血、抵抗力下降，應(yīng)加強口腔護(hù)理，督促病人早晚漱口，進(jìn)食易消化、無刺激性食物。防止局部刺激誘發(fā)出血。
      6、加強皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥，防止感染。皮膚瘙癢明顯者，可用溫水擦洗，必要時可涂止癢霜。
      7、督促病人按時服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。在緊急情況下使用任何降壓藥物時，應(yīng)逐漸加量或加藥，并監(jiān)測血壓每日1—2次，以免快速、明顯降壓引起腎血流量減少導(dǎo)致尿量減少和腎功能損害。
      8、心理護(hù)理：由于病程較長，腎功能逐漸惡化，病人易對治療喪失信心，并產(chǎn)生焦慮情緒，應(yīng)耐心安慰病人，積極給病人講解有關(guān)知識及日常生活注。意事項，幫助病人盡快適應(yīng)透析生活方式。
      9、透析病人按透析護(hù)理常規(guī)處理。
      10、如病人出現(xiàn)血三系降低，及時給予保護(hù)性隔離和其他預(yù)防感染的措施，并注意病人行動時的安全，以防跌倒而引起出血。
      11、出院指導(dǎo)：(1)囑病人定期復(fù)診。
      16(2)指導(dǎo)病人透析期間的自我護(hù)理。(3)預(yù)防感染。
      (4)按時、合理用藥，注意觀察藥物的毒副作用。
      二、主要護(hù)理問題
      1、體液過多：與鹽攝人量過多、液體攝人量過多有關(guān)
      2、潛在并發(fā)癥：心搏出量減少感染：與白細(xì)胞減少導(dǎo)致機體免疫力下降有關(guān)
      3、有受傷危險：與血壓高或腎性骨病有關(guān)
      4、有皮膚完整性受損危險：與晚期腎病引起的浮腫有關(guān)。
      5、知識缺乏：與對疾病過程不熟悉、對信息誤解有關(guān)
      第三節(jié) 糖尿病護(hù)理
      糖尿病(DM)是一種常見的代謝內(nèi)分泌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性疾病兩類，前者占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，是由于體內(nèi)胰島素相對或絕對分泌不足以及不同程度的胰島素抵抗引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的綜合征，．其特征為持續(xù)高血糖，表現(xiàn)為三多一少(多飲、多食、多尿、體重減少)、疲乏無力等癥狀群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。
      一、護(hù)理措施
      1、按一般內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)。
      2、遵醫(yī)囑給予DM飲食，限定總熱量，固定碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪的比例，注意定時、定量、定餐，禁食甜食，如有加餐，應(yīng)適當(dāng)減少正餐的主食量。注意粗細(xì)糧的搭配，副食、葷素的搭配，鼓勵病人多吃富含食物纖維的食物，如魔芋和蕎麥等。以保證在保持血糖穩(wěn)定的情況下，盡量供給病人營養(yǎng)全面的膳食。
      3、向病人宣傳DM的知識，使其認(rèn)識飲食控制、運動和藥物控制的重要性，了解高、低血糖的診斷、表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以加強自我保護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
      4、使用口服降糖藥的患者，應(yīng)向其說明服用藥物的時間是餐前、餐中還是餐后，并注意觀察藥物的作用和副作用。
      5、使用胰島素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測血糖(每日測空腹、三餐前、三餐后2小時、睡前指血血糖)，根據(jù)病情變化調(diào)整胰島素的用量。需長期注射的患者，要教會其正確保管、抽吸和注射胰島素，并嚴(yán)格無菌操作，防止感染。
      6、做好病人的口腔護(hù)理，堅持每日早晚刷牙，飯后漱口，對不能自理的病人應(yīng)給予鹽水棉球清潔口腔，預(yù)防口腔內(nèi)感染。
      7、做好足部的護(hù)理，預(yù)防燙傷和壞疽發(fā)生。每日給患者溫水泡腳，水溫不能過熱，以防因糖尿病神經(jīng)未梢病變感覺減退引起燙傷。趾甲長短適宜，鞋子以寬松跟腳為好，避免小鞋擠壓腳部影響血液循環(huán)引起壞疽。
      8、做好皮膚和會陰部護(hù)理。DM病人皮膚常感干燥發(fā)癢，應(yīng)盡量避免粗暴搔抓，否則皮膚破潰后易感染且經(jīng)久不愈，后果嚴(yán)重。女病人要每日清潔會陰部，以防感染。
      9、DM病人作熱敷時要注意熱水袋不能太熱，并用干毛巾包裹，以防燙傷。
      10、DM病人雖不能任意進(jìn)食甜食，但一般身邊可備些糖果或小餅干等，以防萬一發(fā)生低血糖時能及時進(jìn)食。住院期間發(fā)生低血糖應(yīng)及時靜脈給予50％的葡萄糖40-(g)ml靜脈注射。
      二、主要的護(hù)理問題
      1、潛在并發(fā)癥：低血糖／高血糖：與DM病人血糖控制不穩(wěn)或突發(fā)事件有關(guān)。酮癥酸中毒：與DM患者用藥不當(dāng)或感染、創(chuàng)傷有關(guān)。
      2、有感染的危險：，與DM病人組織中糖含量高及免疫系統(tǒng)功能受損有關(guān)。
      3、有受傷的危險：與DM患者末梢感覺功能障礙有關(guān)。
      4、活動無耐力：與DM患者體內(nèi)糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。
      5、知識缺乏：與缺乏DM相關(guān)知識及保健措施有關(guān)。
      第七章 消化科疾病護(hù)理常規(guī)
      第一節(jié) 肝硬化護(hù)理
      肝硬化是一種常見的、不同病因引起的慢性肝病。其病理特點為廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死，纖維組織增生，并有再生小結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉破壞，導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬而成為肝硬化。肝硬化在臨床上分為肝功能代償期和肝功能失代償期。肝功能代償期：病人可參加一般的輕體力工作。但應(yīng)注意避免勞累、精神緊張，飲食規(guī)律，合理搭配營養(yǎng)，并定期隨診，有病情變化及時處理。
      一、護(hù)理措施
      1、病人應(yīng)臥床休息，有腹水時可協(xié)助安排舒適的半臥位。下肢水腫嚴(yán)重時，可協(xié)助患者抬高下肢，以利水腫消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而導(dǎo)致摔傷、碰傷。
      2、飲食方面：對于無腹水和食管靜脈曲張的肝功能代償期的患者，可采用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的普通飯或軟飯，避免食用刺激性調(diào)味品及油膩食物。每日4—5餐有利于提高營養(yǎng)攝人量；對于食管靜脈曲張的病人宜采用高熱量、高蛋白、高維生素的軟飯或少渣軟飯。飲食一定要細(xì)軟，避免粗糙堅硬、帶刺帶骨的食物。烹調(diào)方式以蒸、煮、燉等為好；對腹水的病人應(yīng)采用低鹽飲食，“低鹽”指膳食中禁用一切鹽制食品，但允許在烹調(diào)或就餐時另加食鹽，一般2—3s／d食鹽或醬油10—15mVdo嚴(yán)禁飲酒。對于肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)食物。
      3、保持床單清潔平整無渣屑。注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡?；顒硬槐阏呖蓞f(xié)助會陰沖洗，并觀察有無會陰部水腫。男病人若有陰囊水腫，可用吊帶將陰囊托起，以免與雙腿摩擦損傷局部皮膚。
      4、對于有黃疽及皮膚瘙癢的患者，應(yīng)注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣。經(jīng)常用溫水擦洗全身，不要撓抓及使用堿性肥皂，以免抓破感染和堿性肥皂進(jìn)一步刺激皮膚。
      5、認(rèn)真記錄病人24小時出入量。應(yīng)用利尿劑者尤其要注意用藥后的反應(yīng)。
      6、肝硬化患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，將藥物對肝臟的影響減到最小量。有食管—胃底靜脈曲張者，應(yīng)將口服藥研碎服，以防劃破曲張變薄的靜脈。
      7、乙型肝炎后肝硬化患者若同時處于肝炎活動期(乙肝表面抗原、E抗原、核心抗體陽性者)則應(yīng)實施隔離措施。
      8、肝功能不全或有肝昏迷前期癥狀出現(xiàn)時，不能隨意使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥及四環(huán)素類藥。
      9、密切觀察神志及一般狀況，監(jiān)測生命體征及血、尿、便常規(guī)，血電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)的變化。
      10、如果患者出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚甚至昏迷，應(yīng)按照肝性腦病護(hù)理常規(guī)處理。
      11、如果患者出現(xiàn)嘔血、便血或大便、嘔吐物潛血陽性，應(yīng)按照消化道出血護(hù)理常規(guī)處理.二、主要護(hù)理問題
      1、潛在并發(fā)癥：消化道出血：與食管—胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。
      肝性腦?。号c肝硬化消化道出血、嚴(yán)重感染、大量利尿或放腹水、攝取含氮食物或飲酒、手術(shù)、用藥不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。
      2、電解質(zhì)紊亂：與腹水應(yīng)用利尿劑有關(guān)。
      3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與胃腸道消化吸收功能減退、肝臟蛋白合成減少有關(guān)
      4、腹瀉：與腸粘膜水腫、腸道吸收不良等有關(guān)
      5、生活自理能力缺陷：與營養(yǎng)不良或大量腹水有關(guān)
      6、有感染的危險：與營養(yǎng)不良、機體免疫能力減退、門體靜脈間側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)
      第二節(jié) 急性胰腺炎護(hù)理
      急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，是胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性炎癥。病變輕重不等，輕者胰腺以水腫為主，病情自限，數(shù)日后即可完全恢復(fù)。重者胰腺出血壞死，易并發(fā)休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高達(dá)25％-40％。
      一、護(hù)理措施
      1、按消化內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
      2、囑病人臥床休息，保持環(huán)境安靜整潔。備好各種搶救設(shè)備。
      3、急性期禁食禁水，必要時進(jìn)行胃腸減壓，以改善胃腸過度脹氣。建立靜脈通道，給予胃腸外營養(yǎng)，并給予抗炎止血對癥治療。待急性期過后可先進(jìn)少量清淡流食，如米湯，藕粉等。若無腹痛發(fā)熱等不良反應(yīng)，則可逐漸增加低脂飲食。
      4、監(jiān)測生命體征及血清淀粉酶(正常值小于120U／L)，觀察腹痛、惡心嘔吐、黃疽等癥狀，給予對癥處理。
      5、胰腺炎患者的腹痛癥狀輕重不一，輕者上腹鈍痛，能耐受；重者呈絞痛、鉆痛或刀割樣痛，常呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭部炎癥為主，常在中上腹偏右；如胰體尾炎癥為主，常在中上腹及左上腹，并向腰背放射。疼痛在彎腰或坐起前傾時可減輕。出血壞死型可出現(xiàn)全腹痛，壓痛和反跳痛。止痛可用地西泮與哌替啶肌注。一般止痛劑多菀效。嗎啡不宜應(yīng)用。
      6、準(zhǔn)確記錄全天的出入量，包括胃腸減壓引流及嘔吐量，并注意觀察這些物質(zhì)的性狀。若有出血等異常要及時通知值班醫(yī)生。
      7、監(jiān)測血電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意血糖變化，因為有些重癥胰腺炎由于B細(xì)胞遭破壞，胰島素分泌減少致少數(shù)患者出現(xiàn)永久性糖尿。
      8、注意患者有無抽搐，因為急性胰腺炎者?？砂榘l(fā)低鈣血癥。必要時給予靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣。
      9、如果患者出現(xiàn)急腹癥應(yīng)及時通知家屬，征得家屬同意并簽字后積極手術(shù)治療。
      10、治療過程中應(yīng)警惕有無消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭等情況，如有應(yīng)及時對癥處理。
      11、護(hù)理過程中要觀察患者的心理變化，給予患者安慰和鼓勵，幫助患者完成各項檢查并能配合治療。在病情許可的條件下，針對患者的情況進(jìn)行衛(wèi)生宜教。
      二、主要護(hù)理問題
      1、體溫過高：與急性胰腺炎組織壞死或感染有關(guān)
      2、潛在并發(fā)癥：消化道出血：與胰腺炎胃腸穿孔有關(guān)
      3、水電解質(zhì)紊亂：與禁食水及惡心嘔吐或胃腸減壓有關(guān)
      4、休克：與低血壓或嘔吐丟失體液或消化道出血有關(guān)
      5、生活自理能力缺陷：與患者禁食水，發(fā)熱或腹痛等導(dǎo)致的體質(zhì)虛弱有關(guān)
      第三節(jié) 消化性潰瘍護(hù)理
      消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍的形成有各種因素，是一多發(fā)病、常見病。
      一、護(hù)理措施
      1、向患者解釋精神因素對消化性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展有重要影響，應(yīng)保持樂觀的情緒，規(guī)律的生活，勞逸結(jié)合，避免過度的精神緊張，這無論在潰瘍活動期還是緩解期都很重要。
      2、在潰瘍病活動期癥狀較重時，需臥床休息幾日甚至1—2周。臥床期間做好病人的生活護(hù)理。
      3、注意病人疼痛的部位、時間、性質(zhì)及與飲食的關(guān)系等，以便區(qū)分是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。
      4、煙酒是刺激潰瘍發(fā)病的因素，因此應(yīng)該積極鼓勵病人戒煙戒酒。
      5、營養(yǎng)治療對潰瘍病是十分重要的方法，其原則是：供給充足的蛋白質(zhì)。適量選用脂肪以抑制胃酶分泌(有高脂血癥者慎用)。碳水化合物對胃酸分泌沒有影響，也可以選用，豐富的維生素C有利于潰瘍愈合，因此可以多吃新鮮水果和綠色蔬菜。盡量少吃或不食用巧克力、咖啡和可樂類飲料，以及刺激性調(diào)味晶如胡椒、辣椒、咖喱等，急性期更要避免。并注意不要偏食，飲食不能過快，過燙．過冷，不能暴飲暴食。
      6、囑病人細(xì)嚼慢咽，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。
      7、潰瘍病人一般不應(yīng)長期服用阿司匹林類的藥物，如果需要請嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，并同時觀察有無潰瘍病的發(fā)作或加重。
      8、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意用藥后的反應(yīng)。
      9、病人及家屬還要觀察大便顏色，警惕因潰瘍出血而引起的血便或黑便。同時還應(yīng)注意患者有無頭暈、心悸、出冷汗甚至休克等失血表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)及時就醫(yī)。
      10、在季節(jié)更換時尤其要提醒患者注意飲食規(guī)律，勞逸結(jié)合，并保持心情舒暢，以防潰瘍復(fù)發(fā)。
      二、主要護(hù)理問題
      1、疼痛：與潰瘍病上腹痛有關(guān)
      2、潛在并發(fā)癥：穿孔：與潰瘍穿透胃腸壁有關(guān)
      3、焦慮：與潰瘍病反復(fù)發(fā)作有關(guān)
      第四節(jié) 上消化道出血護(hù)理
      上消化道出血是臨床常見嚴(yán)重癥狀。出血部位一般是屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽道，常表現(xiàn)為嘔血和黑便。
      （一）主要護(hù)理問題
      1.有效循環(huán)血量減少——與消化道出血引起體液喪失及攝入不足有關(guān)。2.活動無耐力——與血容量減少有關(guān)。
      3.生活自理能力缺陷——與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān)。4.排便異常——與消化道出血有關(guān)。5.恐懼——與出血有關(guān)。
      6.有感染的危險——與腸道內(nèi)積血有關(guān)。
      7.潛在并發(fā)癥：消化道出血——與潰瘍或食管-胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：肝性腦病——與消化道出血后氨中毒有關(guān)。
      （二）護(hù)理措施
      1、安慰患者，使之臥床，盡量保持鎮(zhèn)靜。嘔血者抬高床頭10-15°或保持患者頭側(cè)位，防止血液吸入呼吸道。
      2、迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)加快補液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免輸液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配。
      3、測生命體征，觀察病人神志，囑其禁食禁水。有條件者立即給與床旁心電、血壓、血養(yǎng)監(jiān)測。認(rèn)真記錄24小時出入量。監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及大便潛血結(jié)果，注意病人腸鳴音是否活躍。
      4、備好搶救車、負(fù)壓吸引器、麻醉機、三腔兩囊管等各種搶救儀器。
      5、進(jìn)一步明確是否消化道出血，需與鼻出血、吞咽血液、咯血及服用某些藥物所致的大便發(fā)黑相區(qū)別。
      6、初步估計出血量。出血量＞5-10ml時，大便隱血試驗可為陽性；出血達(dá)50-70ml時可表現(xiàn)為黑便；出血量為1000ml時大便為鮮紅色，潛血可持續(xù)1周陽性，一次出血后黑便時間取決于病人排便次數(shù)，如每日排便一次，糞便色澤約在3天恢復(fù)正常。胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時可引起嘔血；一次出血量在400ml以下時，一般不引起全身癥狀；出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；如超過1000mi，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。
      7、遵醫(yī)囑正確使用止血藥物及各種搶救用藥，必要時輸全血。
      8、及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激。隨時開窗通風(fēng)，保持空氣清新。床單位整潔。
      9、如果需要做內(nèi)鏡下止血或下三腔兩囊管或手術(shù)治療，則應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備。
      10、注意保暖，加蓋棉被。
      11、出血活動期應(yīng)禁食禁水。出血停止3-4日后，可先吃冷流食。進(jìn)食后未再出血可一步一步過度，忌飽餐、熱飲，堅硬及刺激性食物。潰瘍病者遵循潰瘍病飲食原則，肝硬化食道胃底靜脈曲張者遵循靜脈曲張飲食原則。
      第五節(jié) 消化道出血使用三腔二囊管護(hù)理
      三腔二囊管時用于食管-胃底靜脈破裂出血時的緊急壓迫止血治療。其外形與一般胃管相似，但有三個腔，一腔時通往胃內(nèi)的通道，可經(jīng)此抽吸胃內(nèi)容物或給藥；另一腔通向食管囊，可注入空氣壓迫食管粘膜起到止血作用；第三腔通向胃囊，可注入氣體固定三腔氣囊管，同時壓迫出血的胃底靜脈，起到止血作用。
      一、主要護(hù)理問題
      1、潛在并發(fā)癥：猝死：與消化道大量出血有關(guān)
      2、出血性休克：與消化道大量出血有關(guān)
      3、窒息：與胃囊脫出壓迫氣管或血液誤吸有關(guān)、4、有皮膚完整性受損的危險：與頻繁血便及不能翻身有關(guān)
      5、恐懼：與消化道大量出血有關(guān)
      6、生活自理能力受限（如廁、洗漱、更衣、改變體位）：與出血及三腔兩囊管使用有關(guān)。
      二、護(hù)理措施
      1、若病人清醒應(yīng)向病人說明下三腔兩囊管的目的及方法，爭取病人合作，并通知家屬。
      2、準(zhǔn)備好隔離衣、手套、測好壓的三腔兩囊管，50ml注射器、繃帶、滑輪、1kg左右的沙袋、剪刀、石蠟油、血壓計、聽診器、搶救車（備各種急救藥品和用物）、心電監(jiān)護(hù)儀等。
      3、配合醫(yī)生插管的同時應(yīng)有護(hù)士立即建立靜脈通道，保證足夠的晶體膠體灌注，并遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時輸血。
      4、協(xié)助病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入氣管引起肺炎。
      5、檢查好三腔兩囊管無漏氣且氣囊均勻后依照下胃管方法測量下管深度，臵入55-60cm時抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi)并抽出胃內(nèi)積血。先充胃囊（充氣約150-200ml，壓力維持在50-70mmhg左右），充好后向上提，遇阻力固定再充食管囊（充氣約120-150ml，壓力維持在35-50mmhg左右）
      6、充好后在鼻腔外緣的管壁上做標(biāo)記。將三腔兩囊管與病人口唇呈45°角持續(xù)牽引，拉力為1kg。
      7、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察并記錄抽吸的胃內(nèi)容物、胃腸減壓量以及大便次數(shù)、量、顏色等，以判斷有無繼續(xù)出血。
      8、插管期間保持鼻粘膜的清潔濕潤，及時清理分泌物和結(jié)痂，并可將石蠟油滴入鼻腔，減少管子對鼻粘膜的刺激。做好口腔護(hù)理。保持床單位清潔干燥。定時或在解大便后為病人清洗臀部，預(yù)防因頻繁血便或局部受壓引起褥瘡。
      9、如管子向外移位，應(yīng)立即剪斷管子，以防氣囊壓迫氣管引起窒息。
      10、在放臵三腔管24小時后應(yīng)放氣15-20分鐘再注入加壓，以免食管、胃底粘膜受壓 22 過久而缺血壞死。以后隔一段時間放一次氣。
      11、三腔管放臵48-72小時后，若無活動性出血，可先抽出氣囊內(nèi)的氣體，再繼續(xù)觀察12小時，在胃管內(nèi)無血性內(nèi)容物或大便轉(zhuǎn)黃后，可考慮拔管。拔管前先讓病人口服30ml左右石蠟油潤滑管壁，以免拔管時損傷粘膜造成再次出血。先放掉食管囊的氣體，再放胃囊的氣體，然后緩緩拔出三腔兩囊管，拔管后幾天任然需要監(jiān)測患者生命體征，觀察有無再出血。
      第八章 兒科護(hù)理常規(guī)
      第一節(jié) 新生兒護(hù)理
      定義：正常足月新生兒是指出生時胎齡滿37—42周、體重 2500g以上、身長47cm的新生兒。
      一、護(hù)理措施：
      1、娩出后護(hù)理：在保暖情況下迅速清除口、咽、鼻腔內(nèi)粘液使呼吸道通暢，建立正常呼吸，清除血漬及胎脂多的部位，注意觀察呼吸、心跳、四肢活動、反應(yīng)能力、哭聲等。
      2、環(huán)境：室溫保持在22—24°C、濕度在55％—60％、陽光充足、空氣流通。
      3、日常護(hù)理：新生兒衣服宜柔軟、寬大、尿布宜用棉布。保持皮膚清潔，大小便后及時清洗，防止尿布疹。每日觀察臍帶，保持局部清潔干燥。
      4、喂養(yǎng)：新生兒生后1—2小時可喂加糖溫開水，4—6小時開始喂母乳，喂奶后可喂少量白開水，以保持口腔清潔，并將小兒豎起輕拍背部，排出咽下空氣，以防止溢奶，取右側(cè)臥位。
      5、預(yù)防感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及隔離制度。新生兒發(fā)生傳染病時加強隔離。
      6、促進(jìn)母嬰建立感情：鼓勵父母與新生兒接觸，指導(dǎo)他們護(hù)理新生兒。
      第二節(jié) 早產(chǎn)兒護(hù)理
      定義：早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，指胎齡未滿37周、出生體重2500g以下、身長47cm以下的活產(chǎn)新生兒，一護(hù)理措施：
      需特別加強護(hù)理、隨時注意變化、及時發(fā)現(xiàn)異常情況。
      1、保暖：保持溫度恒定、注意防止?fàn)C傷，室溫：24—27℃，濕度55％—65％，體重低于2000g者盡早臵暖箱中。
      2、給氧：清理呼吸道分泌物，可間歇給氧。喂奶時易發(fā)生青紫的嬰兒可于喂奶前后吸氧數(shù)分鐘。呼吸不規(guī)則的早產(chǎn)兒應(yīng)加強監(jiān)護(hù)。
      3、喂養(yǎng)：出生后4小時左右喂糖水，吸吮反應(yīng)良好吞咽反射良好可母乳喂養(yǎng)，不能吸吮者可給進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)治療，也可用胃管后滴管喂養(yǎng)，防止吸人氣管，維生素及礦物質(zhì)的補充很重要，可給維生素K、維C、P3等，生后2周添加鐵劑防貧血。
      4、預(yù)防感染：護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，做好用品、乳具的消毒防止感染。
      5、日常護(hù)理：保持呼吸道通暢，觀察體溫4小時1次，體重每日1次，沐浴時注意室溫在28℃，水溫40—43℃，時間不宜太長，觀察面色哭聲，反應(yīng)能力等。
      第三節(jié) 驚厥護(hù)理
      定義：驚厥是兒科常見的急癥之一，表現(xiàn)為突然發(fā)作的全身或局部肌群呈強直性或陣發(fā)性抽搐，多數(shù)有意識喪失，可伴有發(fā)紺、雙眼固定或上翻，并伴有大小便失禁。
      一、護(hù)理措施：
      1、驚厥發(fā)作時：①取側(cè)臥位，立即松解衣扣，清除患兒口咽鼻分泌物，保持呼吸道通暢，防止分泌物吸人窒息。必要時上下齒列之間臵壓舌板，防止咬破舌頭，注意患兒安全。②吸氧。③遵醫(yī)囑給抗驚厥藥，做好“三查八對”工作。④準(zhǔn)備急救藥品，吸痰器及氣管插管等用具。
      2、高熱時給予物理或藥物降溫，3、密切觀察患兒病情變化，定時監(jiān)測T、P、R、DP，瞳孔大小，對光反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。
      4、及時明確病因，根據(jù)病情需要配合醫(yī)生作針對檢查以明確病因。
      5、做好安慰，解釋工作，以利于患兒的康復(fù)。
      第四節(jié) 小兒腹瀉護(hù)理
      定義：小兒腹瀉是由多種原因引起的以腹瀉為主的綜合癥。嚴(yán)重時可引起脫水和電解質(zhì)紊亂；本病是嬰幼兒時期的常見病之一。
      護(hù)理措施：
      1、由于吐瀉丟失體液和攝人量不足而導(dǎo)致不同程度的脫水，應(yīng)及時給予補液對癥治療。
      2、根據(jù)患兒病情調(diào)整飲食，吐瀉嚴(yán)重者暫時禁食，由靜脈卦液，恢復(fù)飲食應(yīng)逐漸恢復(fù)；人工喂養(yǎng)兒可先給少量米湯／脫脂奶/稀釋牛奶逐步過度到正常飲食。
      3、嚴(yán)格消毒，做好床邊隔離。注意認(rèn)真洗手，防止交叉感染。
      4、密切觀察患兒體溫，體溫過高時應(yīng)及時給予物理降溫或藥物降溫。
      5、注意大便情況，及時送檢。加強臀部護(hù)理，預(yù)防臀部感染做好健康教育：注意飲食習(xí)慣，提倡母乳喂養(yǎng)；注意衛(wèi)生，飯前便后洗手；增強體質(zhì)，適當(dāng)戶外運動；減少病人和家樹恐懼心理。
      第五節(jié) 化膿性腦膜炎護(hù)理
      定義：是由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。護(hù)理措施：
      1、加強保護(hù)，防止損傷：
      (1)臥床休息，取側(cè)臥位。室內(nèi)空氣新鮮，光線柔和，保持病室安靜，減少不必要的刺激。加床欄保護(hù)，防止墜床。
      (2)觀察生命體征，顏面及瞳孔的變化，如出現(xiàn)煩躁不安，嘔吐、抽風(fēng)、昏迷、呼吸不 24 規(guī)則，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)配合醫(yī)生緊急處理〃．
      (3)驚厥時應(yīng)采用急救措施，鎮(zhèn)靜止驚、吸痰、給氧，牙關(guān)緊閉者用開口器撐開口腔，用舌鉗將舌拉出，防止舌咬傷或舌后墜而窒息。并給予口腔護(hù)理。
      (4)保持呼吸道通暢，防止窒息。
      (5)頻繁嘔吐的患兒，頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物流人呼吸道造成窒息，必要時給予吸出。
      (6)保持呼吸道通暢，昏迷患兒必要時吸痰。
      2、保持正常體溫：
      (1)觀察體溫波動，每4小時測體溫一次。(2)高熱給予物理降溫，必要時給予退熱劑。
      (3)合理準(zhǔn)確地使用抗生素，及早采用靜脈注射給藥。行
      腰椎穿刺，留取腦脊液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏(應(yīng)在使用抗生素前進(jìn)行)，以明確病因，指導(dǎo)用藥。
      3、保證足夠營養(yǎng)：
      提供足夠的人量及水量，給予富有營養(yǎng)、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，昏迷或嘔吐頻繁不能進(jìn)食者，應(yīng)給靜脈營養(yǎng)，詳細(xì)記錄出入量。
      4、預(yù)防繼發(fā)感染：
      加強皮膚、口腔、眼部及臀部護(hù)理?；杳曰純阂〞r翻身，更換體位，防止墜積性肺炎。
      第六節(jié) 病毒性心肌炎護(hù)理
      定義：由病毒感染引起，以心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊?，部分患兒尚可伴心包炎、心?nèi)膜炎。輕者可無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)為疲乏、氣促、心前區(qū)不適、心臟擴大、心搏異常，可出現(xiàn)血壓下降，重癥則可發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)重心律失常，心源性休克，甚至死亡。
      一、護(hù)理措施：
      1、急性期或重癥患兒絕對臥床休息，待心臟功能基本恢復(fù)后逐漸增加活動量。休息能減少心肌耗氧，減輕心臟負(fù)荷，一般休息時間不少于6個月，須待心力衰竭、心律失常得到控制，心臟恢復(fù)正常大小，再逐漸增加活動量。防止哭鬧及不良刺激影響，防止心率變化，心搏出量異常而導(dǎo)致心力衰竭。
      2、觀察心率、心律、心音變化：注意有無心動過速、過緩、心律紊亂和心音變化，以及呼吸、血壓等變化。重癥患兒應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)。如突然發(fā)現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、煩躁不安、氣急、脈搏異常，立即通知醫(yī)生，進(jìn)行搶救。
      3、給予高熱量、高維生素、低脂肪飲食，適當(dāng)增加水果，少量多餐，切忌飽餐。心功能不全時適當(dāng)限制食鹽和水分的攝入。
      4、呼吸困難者取半臥位，給氧氣吸人。每4h測脈搏1次，注意脈律和脈率。
      5、靜脈給藥速度宜慢，有條件可用輸液泵。
      6、積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，如敗血癥和肺炎等，預(yù)防和觀察其它并發(fā)癥。
      7、健康教育：適量的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，積極預(yù)防病毒性感冒，加強營養(yǎng)，增強抵抗力
      第七節(jié) 流行性腮腺炎護(hù)理
      定義：流行性腮腺炎是由腮腺病毒引起的急性呼吸道傳染病，表現(xiàn)為腮腺腫脹、疼痛、并伴有發(fā)熱及全身不適，常并發(fā)腦膜炎、睪丸炎或卵巢炎，本病預(yù)后良好，病后可獲得終身免疫。
      一、護(hù)理措施：
      1、隔離患兒至腮腺腫脹完全消退。
      2、患兒因腮腺腫脹而疼痛，應(yīng)給予易消化，清淡流質(zhì)或軟食，忌酸、硬、辣等刺激性食品、餐后用生理鹽水或4％硼酸溶液漱口或清洗口腔，以保持口腔清潔，鼓勵患兒多飲水。
      3、腮腺腫脹處病灶可冷敷，亦可用紫金錠擦干腫脹處，或青黛散調(diào)醋貼敷，每日1—2次。
      4、發(fā)熱可給予物理降溫，必要時用退熱劑。
      5、加強病情觀察，注意各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。
      6、并發(fā)睪丸炎者應(yīng)延長臥床時間，并以丁字帶托起，局部可冷敷以減輕疼痛。
      第八節(jié) 流行性乙型腦炎護(hù)理
      護(hù)理措施：
      1、調(diào)節(jié)體溫：
      (1)室溫控制在28℃以下，可采用冷水擦地，安裝空調(diào)。
      (2)物理降溫法：頭部放冰帽、冰枕，腋下、腹股溝等大血管經(jīng)過處放臵冰袋及酒精擦浴。
      (3)藥物降溫：安乃近滴鼻或肌注。
      2、維持機體營養(yǎng)、補充消耗：高熱期丟失大量體液．需補充水份，并供給富有營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，昏迷或吞咽困難應(yīng)以鼻飼或靜脈輸液，急性期后病人應(yīng)酌情增加營養(yǎng)，逐漸改為半流質(zhì)或軟食。
      3、驚厥的處理：驚厥先兆表現(xiàn)為高熱不退，或體溫持續(xù)上升，肢體緊張，兩眼凝視等，發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)生，驚厥時口腔內(nèi)放臵牙墊，避免舌咬傷，分泌物較多時可用吸引器吸出，以保持呼吸道通暢。
      4、昏迷護(hù)理：
      (1)防止窒息：將嬰兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，定時翻身拍背，吸出分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防吸人性和墜積性肺炎。
      (2)口腔護(hù)理：用生理鹽水或3％雙氧水清洗口腔，每日3—4次，鼻唇部涂抹石蠟油，1日數(shù)次，防止口唇干燥。
      (3)眼部護(hù)理：用生理鹽水清洗后涂以金霉素眼膏及用濕生理鹽水紗布遮蓋。
      5、密切觀察病情、注意生命體征：嚴(yán)密觀察和記錄患兒精神、意識、一般狀態(tài)、瞳孔的變化，定時測量T、P、R、BP，備好急救藥品及搶救器械，隨時準(zhǔn)備投入搶救。
      6、保護(hù)皮膚，預(yù)防壓瘡：定時翻身，受壓部位及骨隆突處墊氣圈，并用滑石粉或30%—50％酒精輕輕按摩，保持皮膚清潔干燥、床單位平整、整潔。
      7、促進(jìn)機體運動功能的恢復(fù)。
      8、加強心理護(hù)理，減輕焦慮。
      第九節(jié) 麻疹護(hù)理
      定義：麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，傳染性很強，易發(fā)于冬春兩季，以發(fā)熱，上呼吸道炎癥，麻疹粘膜斑(Koplid斑)以及全身斑丘疹為臨床特征，患病后可獲持久免疫：體弱、營養(yǎng)不良、護(hù)理不當(dāng)?shù)染梢鸩l(fā)癥。
      一、護(hù)理措施：
      1、防止疾病傳播：按呼吸道傳染病隔離，隔離期為發(fā)病前后各5天，如并發(fā)肺炎者應(yīng)隔離至生病后10天，室內(nèi)空氣宜新鮮、流通，每天通風(fēng)數(shù)次，麻疹定為二類傳染病，應(yīng)填寫“傳染病報告單”向醫(yī)院感染科報告。
      2、加強皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，勤換內(nèi)衣，衣服應(yīng)寬松，衣服不宜過多，勤剪指甲，防止患兒抓癢引起皮膚繼發(fā)性感染。
      3、加強發(fā)熱護(hù)理：發(fā)熱一般可以退熱處理，以免影響疾病誘發(fā)，如體溫過高或有發(fā)熱驚厥史者，可用溫水擦四肢或用小劑量退熱劑，發(fā)病期體溫最好維持在39℃左右，禁用冷敷。
      4、保持眼、耳、鼻、口腔的衛(wèi)生：
      (1)眼：麻疹時眼部分泌物較多，易結(jié)痂而使兩眼不能睜開。應(yīng)保護(hù)眼睛，避免強光刺激，并用鹽水清洗，使用眼藥水或眼膏3—4次／日，并加服魚肝油以防止眼干澀。
      (2)鼻：保持鼻腔通暢，每日用生理鹽水清洗鼻腔1-2次，并涂少量石蠟油以潤滑，鼻孔周圍糜爛可涂軟膏。
      (3)口腔：由于發(fā)熱進(jìn)食少，常引起口腔炎，應(yīng)加強口腔護(hù)理，用生理鹽水清洗口腔和咽部，嬰幼兒用棉簽擦拭口腔或少量飲水，如有潰瘍可用3％雙氧水清洗，并抹錫類散、圭岱散等。
      (4)耳：防止眼淚及嘔吐物流入耳道和口腔內(nèi)，細(xì)菌可經(jīng)耳咽管侵人中耳引起炎癥，可用3％雙氧水清洗耳道后滴人碘甘油，1日數(shù)次。
      5、保持體液平衡：發(fā)熱時體內(nèi)水分喪失增多而進(jìn)食和進(jìn)水量少，且病毒可損害胃腸道上皮，引起粘膜水腫、充血，導(dǎo)致嘔吐、腹瀉，易引起脫水，應(yīng)多次少量喂水，給予清淡易消化食物，少量多餐為宜。
      6、密切觀察并發(fā)癥：
      (1)腦炎：一般在出疹2—5天發(fā)生，患兒持續(xù)發(fā)熱，抽搐，意識障礙甚至昏迷，并有腦膜刺激癥狀。
      (2)肺炎：若皮疹消退，而發(fā)熱持續(xù)，咳嗽加重、呼吸困難，常并發(fā)肺炎。
      7、減輕患兒孤獨感：由于嚴(yán)格的隔離措施，使患兒常感孤獨，應(yīng)增加與其溝通交流的機會，使其保持與外界的一定聯(lián)系，并為其提供適宜的游戲活動。
      第十節(jié) 小兒貧血護(hù)理
      定義：小兒貧血是兒科常見病，是指單位容積中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量低于正?；蚱渲?27 一項明顯低于正常者。我國小兒血液學(xué)會議暫定：新生兒Hb<90S／L，4—6個月<100S／L者為貧血。世界衛(wèi)生組織定為：Hb值的低限6個月—6歲者為110s／L，海拔每升高1000米，Hb上升4％，低于此值稱為貧血。貧血對兒童生長發(fā)育危害很大，是我國兒科工作者需要重點防治的疾病之一。
      一、護(hù)理措施：
      1、注意休息，適量運動：患兒病房應(yīng)安靜、清潔，陽光充足空氣新鮮。根據(jù)活動耐力下降程度制定休息的方法和方式，活動強度及每次持續(xù)時間，同時注意觀察病情，調(diào)整活動強度。
      (1)對輕、中度貧血的患兒，不必嚴(yán)格限制日?；顒?，注意其劇烈運動后易有疲勞表現(xiàn)，甚至頭暈、目眩。故此類患兒生活應(yīng)有規(guī)律，做適當(dāng)運動?；顒娱g歇令患JL休息。
      (2)對易煩躁、激動的患幾，護(hù)理人員應(yīng)耐心細(xì)致看護(hù)使保持安靜，避免因煩躁而加重病情。(3)對重度貧血患兒，因貧血嚴(yán)重，血紅蛋白明顯減少造成組織缺氧，可有心悸，氣短或活動后癥狀明顯加重。應(yīng)吸氧臥床休息．減輕心臟負(fù)荷，協(xié)助患兒日常生活。定時測心率。必要時靜脈輸注濃縮紅細(xì)胞。
      2、應(yīng)用鐵劑的護(hù)理，應(yīng)采取口服補鐵，因其經(jīng)濟、安全、副作用小。選擇易吸收的鐵劑，最好是二價鐵。劑量以元素鐵計算，口服量為每日4—6me／kS，分2—3次口服．療程2—6個月。服用鐵劑時，應(yīng)向家長說明幾點注意事項：(1)由于鐵劑對胃腸道的刺激，可引起胃腸不適、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉，故服用鐵劑從小劑量開始并在兩餐之間服用，可減輕反應(yīng)。(2)鐵劑最好與稀鹽酸合劑、維生素C同服，有利于吸收。而與牛奶、茶水、鈣片同服則影響其吸收。(3)服鐵劑時可出現(xiàn)牙齒黑染，使用吸管服用可預(yù)防之。大便變黑色．是服用鐵劑造成的，并非消化道出血，應(yīng)向病人講明白，使家長和患兒消除顧慮。鐵劑應(yīng)作臀部深部肌肉注射，以便吸收和減輕疼痛，避免硬結(jié)形成。注射右旋糖酐鐵可有過敏現(xiàn)象，故首次注射應(yīng)密切觀察。(4)鐵劑療效觀察：治療有效，則3—4天后網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，7-10天達(dá)高峰，2—3周下降至正常。治療約2周后，血紅蛋白(Hb)相應(yīng)增加，臨床癥狀亦隨之好轉(zhuǎn)。
      3、飲食護(hù)理：應(yīng)從以下幾方面注意：
      (1)主動向家長及年長患兒說明進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)食品的道理，指出鐵供給不足，是缺鐵性貧血的重要原因，又會造成小兒情緒改變、記憶力減退等，危害小兒身心健康。
      (2)在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下制定飲食計劃，計劃每日進(jìn)食次數(shù)，糾正偏食習(xí)慣，：多食含鐵豐富的食物，如動物肝、瘦肉、豆類、紫萊、木耳、海帶等。
      (3)貧血患兒多表現(xiàn)有食欲不振，嬰幼兒尤其明顯，應(yīng)采取增加食欲的措施，進(jìn)食前不做影響食欲的治療及護(hù)理。
      4、輸血的護(hù)理：
      (1)輸血前，認(rèn)真檢查血型及交叉配血，準(zhǔn)確無誤后才可輸入。(2)輸血過程中嚴(yán)格無菌操作。
      (3)以輸入新鮮濃縮紅細(xì)胞為宜，每次2—3m1VkS。貧血愈重，一次輸血量應(yīng)愈少。(4)密切觀察輸血過程，疑有輸血反應(yīng)時，立即減速或停止輸血，及時報告醫(yī)生緊急處理。
      5、健康教育：預(yù)防缺鐵性貧血的發(fā)生，關(guān)鍵在于教育家長人識本病對小兒的危害性及預(yù)防工作的重要性。
      (1)做好母親保健工作，孕婦及哺乳期母親應(yīng)食含鐵豐富的食物。(2)提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富的輔食。(3)對早產(chǎn)兒，低體重兒宜自2個月左右給予鐵劑預(yù)防。
      第十一節(jié) 支氣管肺炎護(hù)理
      定義：支氣管肺炎系由不同病原體或其它因素所致的肺部炎癥，是兒科及兒童常見病之一。也是兒童死亡的主要原因，特別是合并營養(yǎng)不良、佝僂癥、貧血時死亡率更高。
      一、護(hù)理措施：
      1、保持呼吸道通暢：
      (1)保持病室空氣新鮮。室溫18-20度，濕度55％-65％適宜，以利于呼吸道分秘物排出，室內(nèi)每日消毒一次。
      (2)患兒絕對臥床休息，頭部抬高30°-60°，以利于呼吸。(3)用手輕拍背部，較大患兒指導(dǎo)有效咳嗽。
      (4)及時清除鼻痂及口鼻分泌物，痰液粘稠者可采用霧化吸人，每次不宜超過20min．每日2次，避免肺泡內(nèi)水腫，必要時給予吸痰。
      2、維持體溫正常(1)密切注意體溫變化。
      (2)鼓勵患兒多飲水，體溫超過38-12者可給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予退燒藥物。(3)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。
      3、給予高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，喂奶時抬高嬰兒頭部或抱起哺喂，并讓患兒間歇休息，無力吸吮者改用滴管喂奶或鼻飼。
      4、病情觀察
      (1)患兒出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、喘憋加重，給氧及鎮(zhèn)靜劑不能改善，心率加快(嬰幼兒每分鐘160—180次)，肝臟在短時間內(nèi)急劇增大，為心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行處臵。應(yīng)立即給予吸氧，按醫(yī)囑給予強心劑、利尿劑和鎮(zhèn)靜劑。用洋地黃制劑時要嚴(yán)格按要求時間給藥，劑量一定準(zhǔn)確，給藥前數(shù)脈搏，兒童<60次／min，嬰幼兒<100次／min時通知醫(yī)生停藥。注意觀察洋地黃的毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、心律不齊、嗜睡、乏力等。
      (2)患兒呼吸困難、咳嗽加重，口吐粉色泡沫為肺水腫表現(xiàn)，應(yīng)給予人20％—30％乙醇濕化的氧氣。每次吸人的時間不宜超過20分鐘，出現(xiàn)呼吸衰竭應(yīng)用人工呼吸器。
      (3)患兒出現(xiàn)嗜睡、驚厥、昏迷，提示可能發(fā)生中毒性腦病，及時通知醫(yī)生，備好止驚劑和脫水藥。
      (4)患兒出現(xiàn)雙吸氣、點頭樣呼吸、呼吸暫停等，提示呼吸衰竭，立即通知醫(yī)生，立即吸痰，保持呼吸道通暢，做人工呼吸，備好呼吸興奮劑，必要時按醫(yī)囑使用人工呼吸機。
      (5)患兒體溫持續(xù)不降或降而復(fù)升，呼吸困難，咳嗽加重，咳大量膿痰為肺膿腫表現(xiàn)，應(yīng)考慮并發(fā)膿腫或氣胸，應(yīng)立即配合做好胸穿，胸腔閉式引流準(zhǔn)備，并做好術(shù)后護(hù)理。
      (6)腹脹明顯伴低鉀者應(yīng)及時補鉀：中毒性腸麻痹者先用腹部熱敷腸管排氣等方法，不 29 見效時可遵醫(yī)囑禁食，胃腸減壓．皮下或足三里穴位注射新斯的明。
      5、靜脈輸液速度宜慢，每分鐘不超過6—8滴，防止肺水腫和心衰。
      6、健康指導(dǎo)
      (1)營養(yǎng)合理，提倡母乳喂養(yǎng)。
      (2)進(jìn)行戶外運動加強鍛煉，注意保暖防寒。
      (3)指導(dǎo)家長了解呼吸道感染常用藥物的名稱、劑量、用法及副作用。(4)按時預(yù)防注射．防治佝僂病，貧血，營養(yǎng)不良和各種傳染病。
      第十二節(jié) 水痘護(hù)理
      定義：水痘是由帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病。臨床特征為全身皮膚粘膜成批出現(xiàn)并同時存在斑丘疹、皰疹和結(jié)痂。
      一、護(hù)理措施：
      1、保護(hù)皮膚粘膜的完整，預(yù)防繼發(fā)感染，皮膚瘙癢時可局部涂以爐甘石洗劑或5％碳酸氫鈉溶液；皰疹潰破處可涂以l％龍膽紫，有繼發(fā)感染者局部用抗生素軟膏或給抗生素口服或注射控制感染。
      2、密切觀察病情，注意并發(fā)癥。
      3、體溫過高時及時給予物理降溫或藥物降溫。
      4、隔離病人，無并發(fā)癥的患兒多在家隔離到皰疹全部結(jié)痂。
      5、做好健康教育，減少病人及家屬的恐懼心理。
      第十三節(jié) 中毒護(hù)理
      定義：中毒是指毒性物質(zhì)通過不同的途徑進(jìn)入人體后，在短期內(nèi)引起器官或組織的正常生理功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)一系列中毒癥狀，重者危及生命。
      一、護(hù)理措施：
      1、對危及生命的中毒癥狀緊急處理、密切觀察生命體征：(1)驚厥發(fā)作時，立即平臥，頭偏向一側(cè)，清理呼吸道，防止窒息及外傷，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用止驚藥等。(2)呼衰時，傷持呼吸道通暢，低流量吸氧，嬰兒0．5U分，兒童1L/分。
      2、昏迷的護(hù)理：(1)仰臥位，頭偏向一側(cè)。(2)保持呼吸道通暢。(3)可由鼻飼供給流食。(4)注意口腔及咽部的護(hù)理。(5)留臵導(dǎo)尿管并記錄尿量。
      (6)每2—3小時翻身一次，擦洗皮膚。
      3、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等治療操作。
      4、健康教育：
      (1)宣傳預(yù)防中毒的知識。
      30(2)教育家長嚴(yán)格管理藥物和毒物。(3)家長切勿未經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)擅自給小兒用藥。
      (4)對已發(fā)生中毒的患兒和家長理解其恐懼與焦慮，給子正確的解釋，使其配合治療。
      第十四節(jié) 手足口病護(hù)理常規(guī)
      手足口病是由柯薩基A-16病毒引起的手足部皮膚及口腔粘膜的皰疹疾患。主要通過呼吸道 傳染，兒童多見。其臨床特征為前驅(qū)癥狀有低熱、困倦、淋巴結(jié)腫大，隨后在手掌、足底和口腔粘膜發(fā)生散在性的水皰、丘疹或斑疹，數(shù)量不等?？谇粨p害表現(xiàn)為 唇、頰、舌、腭等處起很多小水皰，并迅速形成潰瘍。
      一、診斷
      1．流行病學(xué) 注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r，病前1周內(nèi)有無接觸史。
      2．病史 注意發(fā)熱、有無拒食、流涎、口腔疼痛、嘔吐、腹瀉，注意皮疹出現(xiàn)部位和演變，有無腦膜炎、腦炎及心肌炎癥狀。
      3．體檢 注意手、足、臀及其他體表部位有無斑丘疹及皰疹，形狀及大小，周圍有無紅暈及化膿感染。注意唇、口腔粘膜有無紅斑、皰疹及潰瘍。有無局部淋巴結(jié)腫大。
      4．檢驗 白細(xì)胞計數(shù)及分類，咽拭子培養(yǎng)。皰疹如有繼發(fā)感染，必要時取其內(nèi)容物送涂片檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。咽拭子病毒分離；皰疹液以標(biāo)記抗體染色檢測病毒特異抗原，或 PCR技術(shù)檢測病毒RNA。如有神經(jīng)系癥狀應(yīng)作腦脊液常規(guī)、生化及病毒RNA。必要時取血清檢測病毒抗體。
      5．特殊檢查 疑有心肌炎者檢查心電圖。
      二、治療
      1．一般治療 服用維生素B1、B2、C。皮膚皰疹有繼發(fā)感染者涂以1%甲紫，口腔潰瘍以潰瘍散或錫類散涂布患處，疼痛甚者局部涂以2％利多卡因或3％苯佐卡因加硼砂甘油。嘔吐或難以進(jìn)食者適當(dāng)靜脈補液。
      2．伴發(fā)癥的治療 伴發(fā)腦膜腦炎者，早期可試用病毒唑治療；有心肌炎者按病毒性心肌炎治療。
      3．中醫(yī)治療 以清熱解毒利濕為主，可用復(fù)方板藍(lán)根合劑(板藍(lán)根、大青葉、金銀花、連翹、木通、竹葉)。
      附：接觸者處理：醫(yī)學(xué)觀察1周，每日測體溫，檢查口腔及皮膚，疑有發(fā)病及時隔離治療。
      三、護(hù)理要點
      1．按傳染病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2．按呼吸道、消化道及接觸隔離。
      3．保持口腔及皮膚清潔，防止皰疹繼發(fā)感染。4．給予溫流食，減輕口腔刺激。
      四、治愈出院標(biāo)準(zhǔn)
      自發(fā)病日起隔離1周，體溫正常，皮疹消退、皰疹結(jié)痂，口腔潰瘍?nèi)?，并發(fā)癥基本治愈。
      五、護(hù)理措施
      1、消毒隔離 消毒期1周，手足口病以皮膚、粘膜特別是口腔粘膜損害為重，容易合并細(xì)菌感染，應(yīng)盡量穿軟底鞋，少活動，減輕皮疹破損，凡接觸患者的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用消毒液擦手，聽診器經(jīng)初步消毒后放入熏箱。
      2、皮膚護(hù)理 以外用藥為主，擦藥前清洗局部，然后用呋蘆水擦患處，每天早晚各一次，連續(xù)用藥五天，擦藥期間囑患者勿洗澡，第6天用溫水擦澡，慎防損傷皮膚及水皰。勤剪指甲，囑患者不要抓撓皮膚和水皰，以免引起疼痛和繼發(fā)感染。
      3、口腔護(hù)理 病人因口腔潰瘍、疼痛、張口困難，可用吸管給予朵貝氏液漱口，每兩小時一次，然后用生理鹽水棉球輕輕擦拭，拭去壞死組織，再涂以錫類散，以促進(jìn)潰瘍愈合。口腔涂藥后，囑病人閉口十分鐘，不可馬上漱口及飲水、進(jìn)食，以保證療效，避免用刺激性、腐蝕性溶液漱口。口唇潰瘍用紅霉素軟膏涂布，以防止感染并軟化結(jié) 痂，減輕疼痛。
      4、飲食護(hù)理 囑患者進(jìn)高蛋白、高維生素，營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋湯、菜粥等。要保持營養(yǎng)均衡，食物宜溫涼、無刺激性。每次進(jìn)食前后，囑患者飲 用少量溫開水，保持口腔清潔，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，吃飯要定時定量，少吃零食，因吃零食能加重口腔粘膜的刺激，減少唾液分泌。對于因口腔潰瘍疼痛拒食、拒水而造 成脫水、酸中毒的患者，要給予補液，及時糾正電解質(zhì)紊亂。
      5、并發(fā)癥 觀察有無繼發(fā)性感染的征兆，如皮膚感染、上呼吸道感染、腎臟損害的癥狀，及時報告醫(yī)生，調(diào)整治療。
      6、情志護(hù)理 病人因口唇潰瘍并結(jié)痂及手足部皰疹，感到難堪，怕別人恥笑，不愿見人。加之疼痛不能張口，使之產(chǎn)生憂慮、煩躁不安等情緒，應(yīng)給予耐心的醫(yī)學(xué)知識宣教，讓病人了解所患疾病的病因、病機、治療及預(yù)后等。并詳細(xì)詢問病人的生活護(hù)理需求，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人消除緊張、焦慮、煩躁等情緒，并積極配合 治療。
      7、健康宣傳教育 一旦患者確診為手足口病，因交代患者勿到公共場所，對未住院治療的患者應(yīng)教會做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和飲食調(diào)整，對家中易患人群可予板藍(lán)根沖劑口服、抗病毒沖劑等預(yù)防感染。
      第二部分 內(nèi)科常見疾病健康教育指南
      第一章 常見急癥健康教育程序
      第一節(jié) 急性有機磷農(nóng)藥中毒
      【教育評估】
      1、身心評估了解病人有無頭暈、頭痛、多汗、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多、急性肺水腫等毒覃堿樣癥狀；有無肌肉纖維顫動、全身緊束感；有無呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭、脈搏加快、血琢升高、心律失常等煙堿樣癥狀；有無共濟失調(diào)、煩躁不安、抽搐、意識不清、語言障礙、大小便失禁等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；了解病人及家屬的心理狀況、是否焦慮及恐懼，既往有無類似病史及住院經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟情 32 況及其社會關(guān)系。
      1、學(xué)習(xí)需求評估病人、家屬的學(xué)習(xí)能力及對有機磷農(nóng)藥中毒的認(rèn)識程度；是否了解有機磷農(nóng)藥中毒的基本知識及主要用藥的作用；是否清楚有機磷農(nóng)藥中毒的現(xiàn)場急救方法及預(yù)防措施等。
      【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】
      1、急性意識模糊／混亂：與農(nóng)藥抑制膽堿酯酶的活性，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。
      2、恐懼/焦慮：與家屬或病人擔(dān)心疾病是否會引起生命危險．預(yù)后是否良好有關(guān)。
      3、低效性呼吸型態(tài)：與毒物引起呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、肺水腫及對治療、護(hù)理方法缺乏認(rèn)識有關(guān)。
      4、絕望，與在學(xué)業(yè)、事業(yè)、家庭、婚姻等受挫折，對生活失去信心有關(guān)。
      5、知識缺乏：與缺乏自我防護(hù)農(nóng)藥中毒的知識有關(guān)。
      6、有口腔粘膜改變的危險：與中毒后禁食及經(jīng)口／鼻插管造成機械性刺激有關(guān)?！窘逃繕?biāo)】 教育對象能夠：
      1、述有機磷農(nóng)藥中毒的現(xiàn)場初步急救方法。
      2、描述預(yù)防有機磷農(nóng)藥中毒的有效措施。
      3、保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療、護(hù)理?！窘逃齼?nèi)容】
      1、疾病簡介：有機磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的殺蟲劑，按其毒性大小分為劇毒類，如內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）；高毒類，如甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏；低毒類，如馬拉硫磷等。絕大多數(shù)有機磷農(nóng)藥為淡黃色或棕色油狀液體，具有特殊惡臭及大蒜味。有機磷農(nóng)藥的毒理作用是抑制膽堿醋酶的活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，引起組織中乙酰膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂，先出現(xiàn)興奮，最后轉(zhuǎn)為抑制。臨床上出現(xiàn)頭暈、頭痛、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多、急性肺水腫等毒覃堿樣癥狀；及共濟失調(diào)、煩躁不安、抽搐、意識不清、語言障礙、大小便失禁等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重者可因腦水腫或呼吸衰竭而死亡。
      2、心理指導(dǎo)：意外中毒病人常因突然發(fā)病，來勢兇猛，家屬、病人身心受到嚴(yán)重沖擊，內(nèi)心受到緊張、恐懼、擔(dān)憂搶救能否成功、害怕留下后遺癥，對神志清醒而又沉默不語的病人．實行24小時監(jiān)護(hù)，并協(xié)助家屬做好疏導(dǎo)工作至病人放棄輕生的念頭。
      3、飲食指導(dǎo)：口服有機磷后洗胃者，常規(guī)禁食24小時后給予流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食直至普食。樂果中毒者病情好轉(zhuǎn)時不宜過早進(jìn)食，以免含毒濃度較高的膽汁排出進(jìn)人腸道而加重中毒。同時注意做好病人口腔護(hù)理，每日兩次用朵貝氏液漱口，并觀察口腔粘膜有無異常，如有破損，可局部涂碘甘油或噴西瓜霜粉劑。
      4、作息指導(dǎo)：對于昏迷病人，可幫助其進(jìn)行被動的功能鍛煉，四肢保持功能體位；神志清楚的病人，在患者不感疲勞的前提下，可指導(dǎo)適當(dāng)進(jìn)行床上活動；對于需呼吸機輔助呼吸的病人，應(yīng)訓(xùn)練呼吸肌的功能，如擴胸、深呼吸等。
      5、用藥指導(dǎo)：解毒藥物的應(yīng)用
      (1)抗膽堿藥：能阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，對控制毒覃堿樣癥狀和中樞 33 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效，能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢、防止肺水腫。常用藥物有阿托品。
      (2)膽堿醋酶復(fù)能劑：能使抑制的膽堿醋酶恢復(fù)活性，緩解煙堿樣癥狀，消除肌纖維顫動，促使昏迷病人蘇醒。常用藥物有解磷定和氯磷定。
      6、特殊指導(dǎo)：（1）現(xiàn)場急救方法指導(dǎo)①立即將病人撤離中毒現(xiàn)場，脫去被污染的衣物，用清水或1％一2％碳酸氫鈉（敵百蟲中毒除外）徹底沖洗被污染的皮膚、指甲、毛發(fā)等。禁用熱水或酒精擦洗，以免加快毒物吸收。眼部污染病人用2％的碳酸氫鈉或生理鹽水連續(xù)沖洗。②若病人已呈昏迷狀，應(yīng)立即采取保持呼吸道通暢的措施：病人平臥，頭偏向左側(cè)，或頭后仰開放氣道，必要時進(jìn)行人工吸法。（2）院內(nèi)急救法：若病人出現(xiàn)紫紺或呼吸停止，應(yīng)配合接受如下?lián)尵裙ぷ鳎杭从栉趸驓夤懿骞芙雍粑鼨C輔助呼吸，以保證氧和氣體的供給，循環(huán)衰竭時，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時維持兩條大的靜脈通道通暢。
      7、病情觀察指導(dǎo)：病人及家屬應(yīng)配合做好如下病情觀察：
      （1）注意觀察有機磷中毒的3 大特征：瞳孔縮小、大汗、肌束震顫的變化。對服毒量大，空腹服毒，中毒后發(fā)現(xiàn)晚或搶救不及時者要密切觀察呼吸的變化，警惕呼吸衰竭的發(fā)生。當(dāng)病人出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咯大量泡沫痰時常提示并發(fā)急性肺水腫。意識狀態(tài)的改變除與毒物本身作用有關(guān)外，如同時伴有頭痛、嘔吐、驚厥、抽搐等，常提示合并急性腦水腫。樂果中毒者癥狀容易反復(fù)，即使在治療好轉(zhuǎn)后3一4天或一周左右，仍可再次出現(xiàn)中毒癥狀，甚至病情反復(fù)加重而突然死亡，在觀察中必須給予足夠重視。
      （2）密切觀察阿托品的用藥效果，如出現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕啰音減少或消失、心率增快達(dá)90一100次／分、意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒，提示已達(dá)到阿托品化。如出現(xiàn)瞳孔放大、體溫達(dá)39℃以上、尿潴留、，譫妄、煩躁不安、抽搐甚至昏迷，提示為阿托品中毒征象，應(yīng)立即報告醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)囑停藥觀察，并協(xié)助處理，必要時用毛果蕓香堿解毒。
      7、院指導(dǎo)：
      （1）家庭盛放藥物或化學(xué)物品的容器要加標(biāo)簽，并加鎖防護(hù)，以防小兒誤食中毒。（2）噴灑農(nóng)藥時應(yīng)注意：要穿質(zhì)厚長袖衣褲，并扎緊袖口、褲管、戴口罩、手套，避免皮膚和藥液接觸；為農(nóng)作物噴灑農(nóng)藥時應(yīng)隔行或倒退行噴灑，根據(jù)風(fēng)向，順風(fēng)噴灑，以免污染衣物及吸人性中毒。衣物污染及時更換并清洗皮膚；凡接觸農(nóng)藥的用具、衣物都需用清水反復(fù)沖洗；在噴灑農(nóng)藥過程中出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、流涎等有機磷中毒的先兆癥狀，應(yīng)立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。
      （3）長期接觸有機磷農(nóng)藥的生產(chǎn)和使用者應(yīng)定期體檢，測定全血膽堿酯酶。（4）凡有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、明顯肝腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮膚病、全血膽堿醋酶活性低于正常值均不能從事農(nóng)藥生產(chǎn)、加工與施藥工作。
      （5）盛過農(nóng)藥的容器絕不能盛食物，不要吃有毒或變質(zhì)的動植物，以防發(fā)生食物中毒?！窘逃u價】
      病人及家屬能說出有機磷農(nóng)藥中毒的現(xiàn)場急救方法及預(yù)防中毒措施，情緒穩(wěn)定；能主動配合治療、護(hù)理工作。
      第二節(jié) 一氧化碳中毒
      【教育評價】
      1、身心評估 了解病人有無頭暈、頭痛、多汗、惡心嘔吐、心悸、乏力等臨床表現(xiàn)及步行躊姍、臉色潮紅、口唇呈櫻桃紅色、脈搏加快、血壓下降、臉色蒼白、肌體厥冷及意識障礙等體征；了解病人及家屬的心理狀況，是否焦慮及恐懼，既往有無類似病史及住院經(jīng)歷。
      2、學(xué)習(xí)需求 評估病人、家屬的文化程度和實際學(xué)習(xí)思維、判斷能力，以及對一氧化碳中毒的認(rèn)識程度；是否了解一氧化碳中毒的基本知識及高壓氧治療的目的、注意事項，是否清楚一氧化碳中毒的急救方法及預(yù)防措施，是否掌握自我護(hù)理的方法。
      【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】
      1、焦慮：與家屬或病人擔(dān)心疾病是否會引起生命危險，預(yù)后是否良好有關(guān)。
      2、急性意識障礙：與碳氧血紅蛋白形成使血紅蛋白失去攜氧能力，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。
      3、絕望：與在學(xué)業(yè)、事業(yè)、家庭、婚姻受挫，對生活失去信心有關(guān)。
      4、知識缺乏：與缺乏自我防護(hù)一氧化碳中毒的知識有關(guān)?！窘逃繕?biāo)】 教育對象能夠：
      1、描述一氧化碳中毒的現(xiàn)場初步急救方法。
      2、描述預(yù)防一氧化碳中毒有效措施。
      3、保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療、護(hù)理?！窘逃齼?nèi)容】
      疾病簡介：急性一氧化碳（CO）中毒又稱煤氣中毒，是由于人體短期內(nèi)吸入過量一氧化碳而導(dǎo)致全身組織缺氧，最終發(fā)生腦水腫和中毒性腦病而危及生命。一氧化碳是一種無色、無味、無臭、對呼吸道無刺激的窒息性氣體。在生產(chǎn)和日常生活中凡含碳物質(zhì)燃燒不完全時，都會產(chǎn)生一氧化碳，如防護(hù)不周或通風(fēng)不良時，易導(dǎo)致吸入過量一氧化碳而導(dǎo)致中毒。家庭用煤爐、煤氣灶、煤氣熱水器產(chǎn)生的一氧化碳及煤氣泄漏，是生活性中毒最常見的原因。一氧化碳經(jīng)呼吸道被吸入血液后，與血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白，使血液中的血紅蛋白失去攜氧功能而造成低氧血癥，引起組織缺氧。輕者僅頭暈、頭痛、乏力、心悸，繼之出現(xiàn)意識障礙。嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦水腫、肺水腫，并可因缺氧窒息而死亡。
      心理指導(dǎo)：一氧化碳中毒多為突發(fā)，短期內(nèi)病情嚴(yán)重，病人、家屬由于毫無思想準(zhǔn)備，往往應(yīng)對能力低下而表現(xiàn)慌亂、措手不及，對缺乏安全措施而發(fā)生意外深感懊悔，對病情的變化而表現(xiàn)出焦慮不安，迫切希望醫(yī)護(hù)人員不惜一切代價搶救病人，此時，醫(yī)護(hù)人員必須以熱情真誠的態(tài)度接待病人、家屬耐心做好解釋工作，同時以精湛的技術(shù)，沉著鎮(zhèn)靜、有條不紊地?fù)尵炔∪耍晕覀兊男袆于A得病人、家屬的信任，從而減輕病人、家屬緊張、恐懼的心理。對蓄意自殺者往往因意愿未遂而出現(xiàn)憤世怨人的心理，甚至有再自殺的可能，對此類病人應(yīng)抱有理解、同情的態(tài)度，努力與病人溝通，鼓勵病人訴說內(nèi)心的痛苦和矛盾，給予疏導(dǎo)和心理支持，指導(dǎo)病人面對現(xiàn)實，提高耐挫能力，鼓勵家屬和親友多給病人溫情撫慰，耐心地給予疏導(dǎo)和心理支持，使其情感發(fā)生轉(zhuǎn)化，樹立重新生活的勇氣。
      飲食指導(dǎo)：清醒者可普食，昏迷者可鼻飼流食。
      作息指導(dǎo)：急性期應(yīng)臥床休息，盡量避免不必要的活動而加重氧耗。
      用藥指導(dǎo)：一般情況下不需要藥物治療，若合并其他并發(fā)癥可采取對癥用藥治療。急救護(hù)理方法指導(dǎo)：
      （l）立即將病人撤離中毒現(xiàn)場，移到空氣清新流通處。（2）及早吸氧，糾正缺氧。有條件者應(yīng)立即進(jìn)行高壓氧油療。
      （3）若病人出現(xiàn)呼吸困難或呼吸停止，應(yīng)立即作好氣管插管接呼吸機的準(zhǔn)備。行為指導(dǎo)：
      （1）對煩躁不安、頻繁抽搐者，可用鎮(zhèn)靜劑，并作好防護(hù)如加床欄、四肢上約束帶，專人看護(hù)，以防意外情況發(fā)生。
      （2）昏迷時間長，高熱或頻繁抽搐者，采用物理降溫或人工冬眠療法，使肛溫保持在32℃左右，減少腦代謝率。
      （3）昏迷病人做好口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息及吸人性肺炎。病情觀察指導(dǎo)：病人及家屬應(yīng)配合做好如下病情觀察：
      （1）密切觀察病人生命體征、神志及瞳孔的變化，特別是中毒者有呼吸困難、呼吸肌麻痹的患者，密切觀察呼吸的變化。
      （2）觀察患者有無噴射狀嘔吐、頭痛等腦水腫征象，觀察病人的血壓、神志、意識及瞳孔的變化。一旦發(fā)現(xiàn)病人瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則、抽搐等提示有腦疝的形成，及時進(jìn)行搶救。
      9、出院指導(dǎo)：
      （1）寒冷季節(jié)室內(nèi)使用煤爐、煤氣、要安裝排氣裝臵，并開窗通風(fēng)，保持空氣流通。裝有煤氣管道的房間不能做臥室
      （2）在有可能產(chǎn)生一氧化碳的場所若出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心的癥狀，應(yīng)立即離開其環(huán)境，免除繼續(xù)中毒的危險。
      【教育評價】
      病人或家屬能說出一氧化碳中毒的現(xiàn)場急救方法及預(yù)防急救措施；情緒穩(wěn)定；能主動配合治療、護(hù)理工作。
      第三節(jié) 中暑
      【教育評估】
      1、身心評估 了解病人是否出現(xiàn)注意力不集中、共濟失調(diào)、反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，以及出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、呼吸淺促、肌肉痙攣、持續(xù)高熱、劇烈頭痛和腦水腫征象；了解病人及家屬的心理狀況，是否焦慮和恐懼；既往有無類似病史及住院經(jīng)歷；家庭經(jīng)濟狀況。
      2、學(xué)習(xí)要求 了解病人、家屬的文化程度和實際學(xué)習(xí)思維、判斷能力，以及對中暑的認(rèn)識程度，是否了解中暑的臨床表現(xiàn)、治療目的、現(xiàn)場急救方法及注意事項、預(yù)防措施、自我護(hù)理及保健的方法。
      【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】
      1、體溫過高：與高溫環(huán)境下作業(yè)、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，產(chǎn)熱過多，散熱障礙導(dǎo)致體內(nèi)過多熱能蓄積以及對有效降溫方法缺乏認(rèn)識有關(guān)。
      2、體液不足：與高熱狀態(tài)下體液丟失過多、液體攝人量不足以及對有效防治方法缺乏認(rèn)識有關(guān)。
      3、焦慮：與家屬、病人擔(dān)心疾病是否會引起生命危險，預(yù)后是否良好有關(guān)。
      4、知識缺乏：與缺乏預(yù)防中暑的知識有關(guān)?！窘逃繕?biāo)】 教育對象能夠：
      1、描述中暑的有關(guān)癥狀以及相對應(yīng)的處理措施。
      2、描述中暑現(xiàn)場的初步急救方法。
      3、描述預(yù)防中暑的有效措施。
      4、保持穩(wěn)定的情緒，并主動配合治療?！窘逃齼?nèi)容】
      1、疾病簡介：中暑是由于在高溫環(huán)境或受到烈日暴曬而引起人體體溫調(diào)節(jié)紊亂的疾病。正常人的體溫一般恒定在37℃左右，是通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的作用，使體內(nèi)產(chǎn)熱和散熱處于動態(tài)平衡。在通常室溫下，人體散熱主要靠輻射、其次為蒸發(fā)和對流，少量為傳導(dǎo)。當(dāng)環(huán)境溫度較高，特別在潮濕，空氣流通不暢的條件下，肌體不能通過以上方式散熱，造成熱量在體內(nèi)聚積而引起中暑。中暑可分為：以高熱、無汗和意識障礴為特征的熱射??；以低血容量、低鈉血癥和虛脫為主要表現(xiàn)的熱衰竭；以大量出汗使水和鹽丟失過多，出現(xiàn)肌肉痙攣為特征的熱痙攣。
      2、心理指導(dǎo)：熱痙攣的肌肉痙攣和疼痛，熱射病的高熱、劇烈頭痛、嘔吐常使病人出現(xiàn)精神緊張、煩躁不安。周圍循環(huán)衰竭、腦水腫發(fā)生后，病人出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、對周圍環(huán)境表現(xiàn)冷漠、反應(yīng)遲鈍，其家屬會出現(xiàn)緊張和憂慮的心理，護(hù)士除了給病人以舒適的護(hù)理外，如讓病室保持安靜，陰涼通風(fēng)．為散熱、解暑，提供良好的環(huán)境。
      3、飲食指導(dǎo)：宜進(jìn)食高熱量、高維生素、宜消化的流質(zhì)飲食，如清涼飲料，鼓勵病人多飲水。熱痙攣者宜進(jìn)食糖鹽飲料；意識障礙24h未清醒者應(yīng)鼻飼流食。
      4、作息指導(dǎo)：急性期應(yīng)臥床休息，盡量減少活動，以免引起耗氧量增加，導(dǎo)致重要器官缺氧，恢復(fù)期可適當(dāng)活動，以不感疲勞為宜。
      5、用藥指導(dǎo)：
      （1）冬眠療法：目的是讓體溫降低，一般和物理降溫同時進(jìn)行效果比較好。用藥過程中，每小時測量血壓、體溫并記錄體溫降至38℃以下應(yīng)停止滴人冬眠藥物。
      （2）補充液體：目的是糾正納、氯，鉀過低及酸堿紊亂。有代謝性酸中毒的病人，可按醫(yī)囑給予5％碳酸氫鈉液200ml靜脈滴注。
      （3）日射病藥物治療：當(dāng)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重時，可出現(xiàn)腦水腫征象和抽搐發(fā)作，應(yīng)及時迅速遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑及解痙藥物。
      6、特殊指導(dǎo)： 急救護(hù)理方法指導(dǎo)：
      （1）迅速脫離高溫環(huán)境至陰涼通風(fēng)處，松開或脫去外衣；可采用空調(diào)、電扇吹風(fēng)散熱，室溫調(diào)至22一25℃，應(yīng)低于皮膚溫度，以便輻射散熱。
      （2）頭戴冰帽，頸部、腋窩、腹股溝等大動脈處放臵冰袋，電扇吹風(fēng)，加速散熱。也可用酒精擦浴，使皮膚呈潮紅，進(jìn)散熱。降溫過程中應(yīng)不斷按摩病人四肢和軀干，防止皮管 37 收縮和血液淤滯，并可促使血液循環(huán)，加速散熱。
      （3）熱射病高熱可給冰水浸?。簩⒉∪私?℃浴水中，臥位使水面與病人乳頭平，并按摩四肢皮膚，以防止肌肉，使皮膚血管擴張和加速血液循環(huán)，促使散熱。每浸泡10-15min應(yīng)測肛溫一次，如肛溫降至38.5℃時，應(yīng)即停止浸浴，擦干全身，穿衣保暖，轉(zhuǎn)移至室溫25℃以下的環(huán)境中繼續(xù)觀察。如體溫回升至39℃以上，可再次浸浴。
      7．行為指導(dǎo)：
      （1）對老年體弱者，靜脈輸液要控制滴數(shù)，不可過多過快；降溫措施宜緩和，速度不宜過快，也不宜用冰水沐浴，以防發(fā)生心力衰竭。
      （2）對意識障礙或抽搐發(fā)作者應(yīng)作好防護(hù)措施（如加床欄、約束四肢），以免發(fā)生意外傷害。
      （3）對處于昏迷狀態(tài)或冬眠治療中的病人，必須保持床鋪干燥平整、定時翻身，對皮膚受壓部位進(jìn)行按摩，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。
      8、病情觀察指導(dǎo)：病人及家屬應(yīng)配合做好如下病情觀察：
      （1）嚴(yán)密觀察病人呼吸、脈搏、心率、血壓。降溫治療中每10～15min測肛溫1次；熱衰竭者每15一30min測血壓l次，以便指導(dǎo)治療。
      （2）注意呼吸型態(tài)的變化及有無紫紺現(xiàn)象出現(xiàn)，若病人出現(xiàn)呼吸困難，兩肺布滿水泡音為肺水腫的先兆癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)護(hù)人員并做好配合搶救工作。
      （3）通過觀察皮膚粘膜的彈性、周圍血管的充盈度及末梢循環(huán)情況，監(jiān)測體溫、脈搏、血壓和尿量，判斷體液與電解質(zhì)平衡情況。
      9、出院指導(dǎo)：
      （1）在高溫環(huán)境下操作時，要及早識別中暑的早期癥狀，如頭昏、心悸、胸悶、惡心、四肢乏力等。
      （2）改善勞動和居住條件，加強隔熱、通風(fēng)、遮陰、降溫等措施，合理調(diào)整夏季作息時間。高溫作業(yè)人員每天應(yīng)攝取含鹽的清涼飲料。
      （3）在烈日下行走或勞作須戴涼帽，穿寬松透氣淺色的衣服，配備防暑藥品。老年人、孕婦或患有慢性疾病者，在高溫季節(jié)更應(yīng)注意個人防護(hù)。
      【教育評價】
      病人及家屬能復(fù)述中暑的有關(guān)癥狀以及相對應(yīng)的處理措施；能陳述現(xiàn)場初步急救方法以及預(yù)防中暑的有效措施；病人及家屬能保持穩(wěn)定的情緒，并能主動配合治療。
      第四節(jié) 溺水
      【教育評估】
      1、身心評估 了解病人是否出現(xiàn)神志模糊、昏迷、抽搐，以及氣促、發(fā)給、肺部鑼音、心跳微弱、或呼吸、心跳停止、肢體冰冷，口鼻有無充滿血性泡沫、粘液或淤泥，有無胃部擴張，腹部膨隆，以及有無合并骨折等其他神經(jīng)、泌尿、循環(huán)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)；了解病人及家屬的心理狀況，是否焦慮和恐懼以及既往有無類似病史及住院經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟狀況，社會關(guān)系，生活方式。
      2、學(xué)習(xí)需求 了解病人家屬的文化程度和實際學(xué)習(xí)思維、判斷能力；是否了解有關(guān)溺 38 水的基本知識；是否清楚溺水的急救處理及防治方法；是否掌握自我護(hù)理的技能。
      【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】
      1、焦慮與恐懼：與病人的現(xiàn)狀，如剛經(jīng)歷過死亡的威脅，對周圍環(huán)境的陌生等因素及不確定的預(yù)后有關(guān)。
      2、低效性呼吸形態(tài)：與病人溺水導(dǎo)致不良呼吸，使用呼吸機輔助呼吸，或病人疲乏無力，未掌握有效呼吸，依賴呼吸機有關(guān)。
      3、有自我概念紊亂的危險：與感到或?qū)嶋H的角色變化有
      4、潛在并發(fā)癥：心律失常。
      5、個人應(yīng)對無效：與病人不能正確處理來自婚姻、家庭，事業(yè)等方面的壓力有關(guān)。【教育目標(biāo)】 教育對象能夠：
      1、描述溺水的治療及康復(fù)方法。
      2、描述溺水自救及他救的方法。
      3、描述心肺復(fù)蘇的基本方法。
      4、描述溺水的預(yù)防方法?！窘逃齼?nèi)容】
      1、疾病簡介：淹溺是指人淹沒于水中，呼吸道進(jìn)水、雜草、污泥等、或反射性喉頭、支氣管痙攣而引起窒息缺氧，或因大量液體灌人肺泡而阻斷氣體交換。輕者表現(xiàn)神志模糊、呼吸表淺，肺部聞及濕羅音，重者抽搐、昏迷、呼吸停止、心跳微弱或停止、發(fā)紺、肢體冰冷、口鼻充滿血性泡沫、粘液等以及胃明顯擴張、腹部膨隆，同時尿呈橘紅色，可有少尿或無尿。溺水時間超過lmin，可出現(xiàn)呼吸停止，呼吸停止超過3min，心跳驟停隨之發(fā)生。在復(fù)蘇過程中病人可出現(xiàn)心率紊亂、室顫以及肺水腫，24一48h后出現(xiàn)腦水腫、成人呼吸窘迫綜合癥、溶血性貧血、急性腎衰及肺水腫。
      2、心理指導(dǎo)：因本病發(fā)生突然，來診時病人多已神志不清或昏迷，重者呼吸心跳停止，所以家屬多產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒。護(hù)士首先要鎮(zhèn)靜從容地接診病人及家屬，迅速進(jìn)行搶救，以親切的語言，精湛的技術(shù)取得家屬的信任。選擇適當(dāng)?shù)臅r機安慰病人及家屬，在搶救的過程中，運用肢體語言，與家屬和病人進(jìn)行有效的溝通，及時告知病情，緩解其緊張情緒，使之積極配合治療及護(hù)理。病人搶救成功后可能情緒極不穩(wěn)定，可表現(xiàn)為急劇恐懼反應(yīng)，如無判斷力，行為反常，雖已脫險，但還認(rèn)為身處險境；也可表現(xiàn)為壓抑反應(yīng)，如忽視周圍事物，缺乏自制力，反應(yīng)遲鈍，有意溺水者壓抑反應(yīng)更為突出；還可表現(xiàn)為過度活躍反應(yīng)，如情緒激動，注意力不集中。要求護(hù)士根據(jù)不同情況做出相應(yīng)的心理指導(dǎo)。對無自制力者，適當(dāng)約束，專人看護(hù)，切忌讓其重人險境（江河、池塘）；對過度恐懼者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，同時應(yīng)指導(dǎo)家屬幫助穩(wěn)定病人情緒。如有自殺情緒的病人要重點巡視，尤其在夜間、凌晨、午睡等病房值班人員較少的時候，關(guān)注病人的行蹤，要轉(zhuǎn)移病人身邊及周圍的危險品，如刀剪、繩帶、玻璃類等，給藥時，必須看服到口，謹(jǐn)防藏藥，免除自傷的危險因素。要最大限度地從精神上安慰、生活上照顧，設(shè)法增強病人的自我價值感。
      3、飲食指導(dǎo)：溺水時胃大量積水，易致胃擴張，復(fù)蘇后應(yīng)禁食，必要時胃腸減壓。待胃腸功能恢復(fù)后可酌情進(jìn)易消化飲食，昏迷者應(yīng)鼻飼。
      4、功能鍛煉指導(dǎo)：昏迷者可指導(dǎo)家屬進(jìn)行被動功能鍛煉，四肢保持功能位；神志清醒 39 者，在不感疲勞的前提下，可指導(dǎo)適當(dāng)進(jìn)行床上活動；輔助呼吸的病人，訓(xùn)練呼吸肌功能，如擴胸、深呼吸等。
      5、用藥指導(dǎo)：
      （1）肺水腫者可吸人含25％一35％酒精濕化的氧氣，并應(yīng)用西地蘭、地塞米松等。腦水腫者、可交替使用甘露醇、吠塞米等。
      （2）用5 ％碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素以防繼發(fā)感染。
      6、特殊指導(dǎo)：掌握現(xiàn)場急救的方法，這是現(xiàn)場救治的關(guān)鍵，即使淹溺的時間較長，仍有搶救的可能，不可輕易放棄搶救。
      （1）保證呼吸道通暢：立即清除口鼻中泥沙污物，用包紗布的手指將舌頭拉出口外。（2）緊急倒水法：急救者取半跪位，將溺水者的腹部放在膝蓋上，使頭部下垂，并用手平壓背部。
      （3）搶救的同時應(yīng)迅速除去病人全身的濕衣物，注意保暖和升高體溫，溫水袋內(nèi)水溫通常45℃左右。
      7、行為指導(dǎo)：
      （1）立即配合接受吸氧，作氣管插管或氣管切開，接呼吸機輔助呼吸，以迅速改善病人的缺氧狀態(tài)。
      （2）頭部放冰袋，以降低頭部溫度，預(yù)防腦水腫。
      （3）保證氧氣的有效濃度，以達(dá)到改善缺氧狀態(tài)的效果，并注意用氧安全。（4）自主呼吸恢復(fù)者，可活動四肢，并做向心性四肢按摩，進(jìn)熱飲以促進(jìn)血液循環(huán)的恢復(fù)。
      8、病情觀察指導(dǎo)：病人及家屬應(yīng)配合如下病情的觀察：定時測生命體征，定期采血以觀察電解質(zhì)變化情況。記錄尿量、顏色的變化，防止腎功解損害。觀察口唇，指甲有無青紫及血氧飽和度以判斷缺氧情況，同時觀察皮膚粘膜情況，防止出現(xiàn)溶血及彌漫性血管內(nèi)凝血。
      9、出院指導(dǎo)：
      （1）游泳時最好有同行者，不要去禁止游泳的場所以及偏僻的場所游泳。
      （2）游泳前要做適當(dāng)?shù)臒嵘磉\動，不要在過于冰冷的水中游泳，游泳時間不宜過長。（3）有心、腦血管等疾病者，不宜游泳。
      （4）游泳時一旦出現(xiàn)痙攣，不熟悉水性者，落水后不要驚慌，采取仰面位，頭頂向后，口向上方，則能讓身體浮出水面，等待他人救援。不可手上舉或掙扎，舉手反而容易使人下沉；會游泳者，此時深吸一口氣，把臉浸人水中，將痙攣下肢的拇指用力向前上方拉，使之蹺起，持續(xù)用力，至劇痛，痙攣也就停止。為防止同一部位再次痙攣，應(yīng)充分按摩疼痛處，慢慢向岸邊游去，上岸后按摩熱敷患處。若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸．并采取仰面位：以兩足游泳。
      【教育評價】
      病人和家屬能復(fù)述溺水現(xiàn)場的自救及他救方法；能復(fù)述溺水的治療以及溺水的預(yù)防方法。
      第二章 神經(jīng)內(nèi)科疾病健康教育程序
      第一節(jié) 腦出血
      【教育評估】
      1、身心狀況 了解病人有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識障礙、偏頭痛、失語、大小便失禁等癥狀和體征；有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、心跳過速，以及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)；了解病人及家屬的心理狀況，有無焦慮和恐懼；病人既往有無住院的經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟情況如何。
      2、學(xué)習(xí)需求 了解病人、家屬的學(xué)習(xí)能力及對疾病的認(rèn)識膽度；是否了解疾病的原因、表現(xiàn)、預(yù)后、主要治療方法及預(yù)防、控制并發(fā)癥的重要性；是否掌握生活護(hù)理及身體功能康復(fù)訓(xùn)練的方法。
      【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】
      1、疼痛：與腦出血引起的腦水腫及顱內(nèi)高壓有關(guān)。
      2、有體液不足的危險：與顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐、應(yīng)用脫求劑降顱壓有效體液喪失有關(guān)。
      3、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、分泌物多、未能掌握有效的咳嗽、排痰方法有關(guān)。
      4、有低效性呼吸型態(tài)的危險：與肌肉神經(jīng)支配障礙引起舌體松弛及堵塞致呼吸困難有關(guān)。
      5、軀體移動障礙：與由上位運動神經(jīng)細(xì)胞受損引起的運動降低有關(guān)。
      6、語言溝通障礙：與發(fā)音困難以及失語癥有關(guān)。
      7、有受傷的危險：與視野、運動及知覺缺失有關(guān)。
      8、完全性尿失禁：與膀胱張力、括約肌控制力的缺失或不能接受膀胱暗示有關(guān)。
      9、有皮膚完整性受損的危險：與不能活動、長期臥床有關(guān)。
      10、便秘：與長期臥床、腸蠕動減少有關(guān)。
      11、知識缺乏：與對護(hù)理知識缺乏、焦慮及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?！窘逃繕?biāo)】 教育對象能夠：
      1、簡述腦出血及其治療、護(hù)理方法。
      2、主動配合治療、護(hù)理。
      3、簡述飲食要求及合理飲食的重要性。
      4、演示自我護(hù)理技能，如穿衣、進(jìn)食、康復(fù)運動等。
      5、復(fù)述出院后注意事項。【教育內(nèi)容】
      1、疾病簡介：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，以50歲以上的高血壓、動脈硬化病人多見。有少數(shù)因先天性腦血管畸形、動脈瘤破裂所致。主要表現(xiàn)為突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失語、意識障礙、大小便失禁、血壓升高，根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)各異。局灶癥狀：如中樞性偏癱、面癱、失語及偏身感覺障礙。
      2、心理指導(dǎo)：因本病起病急，癥狀明顯，病人可出現(xiàn)煩躁不安或焦慮情緒，其家屬亦擔(dān)心預(yù)后產(chǎn)生焦慮、緊張情緒。護(hù)士首先要安慰、關(guān)心病人及家屬，詳細(xì)介紹治療及康復(fù)訓(xùn) 41 練，合理的安排陪護(hù)及探視，保持病室環(huán)境安靜，減少一切不良刺激，并以親切語言、精湛技術(shù)，取得病人及家屬的信任，消除其緊張、焦慮情緒，積極配合治療及護(hù)理。
      3、飲食指導(dǎo)：
      （1）予高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、清淡飲食為宜，戒煙酒，多吃新鮮水果蔬菜，不宜過飽，增加水分的攝人，每天1500一2000毫升，清晨起床后空腹喝一杯清水或淡鹽水、蜂蜜水。
      （2）多吃含膽固醇低的食物，如豆制品、牛奶、淡水魚等。不宜吃含脂肪高的食物和動物內(nèi)臟、魚卵、肥肉；不吃油炸食物。
      （3）限制鈉鹽攝人，每天宜少于3克，以免引起高血壓，加重腦水腫。（4）肥胖者應(yīng)適當(dāng)減輕體重，減少熱量攝人，忌食純糖。
      4、作息指導(dǎo)：急性期應(yīng)絕對臥床休息3一4周，使病人保持安靜，保證充分的休息，恢復(fù)期逐漸恢復(fù)活動，避免過度勞累。
      5、用藥指導(dǎo)：
      （1）調(diào)整血壓：遵醫(yī)囑服用降壓藥，不可驟?；蜃孕懈鼡Q和同時服用多種降壓藥，以免血壓驟降致腦供血不足。
      （2）脫水劑：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)按時、按量使用，20％甘露醇滴注速度應(yīng)在15一3Omin內(nèi)滴完，注意藥液勿外滲，以免造成組織壞死。
      （3）改善循環(huán)：神經(jīng)營養(yǎng)藥。
      （4）抗感染：合并感染者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感實驗，選擇有效抗生素。（5）糾正酸堿失調(diào)，維持體液平衡。
      （6）營養(yǎng)支持治療：如白蛋白、多種氨基酸、血漿等。
      （7)在輸液過程中，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員控制點滴速度，切忌心急而隨意加快輸液速度。（8）合并消化道出血時，應(yīng)遵醫(yī)囑給予止血劑和抗凝血藥，如口服或鼻飼氫氧化鋁、冰鹽水、凝血酶等。密切觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，以了解出血和用藥的療效情況。
      6、特殊指導(dǎo)：
      （1）痰液較多時，要經(jīng)常更換體位，同時可采用自下而上，從外向中間拍背方法，促進(jìn)痰液排出。翻身時注意保護(hù)頭部，動作輕柔，以免加重出血。
      （2）高熱時可行溫水浴、冰敷、用20 ％一30 ％酒精擦拭及使用冰毯降溫，必要時用藥物降溫及亞低溫療法。退熱期往往出汗多，要及時補充水分，防止虛脫，及時更換濕衣服，防止受涼感冒。
      （3）吸氧時，要保持氧氣吸人的有效濃度，以達(dá)到改善缺氧狀態(tài)的效果，同時注意用氧安全。
      （4）保持呼吸道通暢，取下活動假牙，舌根后墜明顯時可在舌與軟腭之間插人舌咽通氣管，必要時氣管插管或切開。
      （5）必要時行血腫清除術(shù)或血腫碎吸術(shù)，以清除血腫，降低顱內(nèi)壓。（6）預(yù)防褥瘡，保持皮膚清潔，按摩骨突及受壓處，以改善血液循環(huán)。（7）神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護(hù)欄并適當(dāng)約束，防止跌傷。
      7、行為指導(dǎo)：
      42（1）癱瘓肢體使用熱水袋時注意水溫應(yīng)低于50℃，外包毛巾，防止?fàn)C傷。（2）眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，并蓋濕紗布以保護(hù)角膜，防止角膜潰瘍。（3）指導(dǎo)訓(xùn)練膀朧功能，有意識地收縮膀朧及尿道括約肌，試行自行排尿。（4）臥床病人腹部按摩、提肛收縮運動，訓(xùn)練定時排便習(xí)慣，避免大便過度用力。（5）翻身時注意保護(hù)頭部，動作輕柔，以免加重出血。
      （6）進(jìn)食時應(yīng)暫停吸氧，掌握喂食的速度，不宜過急，遇嘔吐或返流嗆咳時應(yīng)暫停進(jìn)食，以防窒息和吸人性肺炎。
      （7）留臵胃管者，不能從口腔喂食，宜鼻飼流質(zhì)飲食，為防食物返流，可抬高床頭30度。
      （8）恢復(fù)期病人應(yīng)確保情緒穩(wěn)定，進(jìn)行循序漸進(jìn)、持之以恒的功能鍛煉。
      8、病情觀察指導(dǎo)：密切觀察意識變化，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔變化，注意有無頭痛、嘔吐、消化道出血，有無局灶體征，注意肢體活動情況及有無癱瘓。
      9、出院指導(dǎo)：
      （1）保持居室通風(fēng)良好，空氣新鮮。
      （2）加強營養(yǎng)，合理的飲食，增強身體抵抗力。（3）生活要有規(guī)律，適當(dāng)參加體育活動，勞逸結(jié)合。（4）臥床者，協(xié)助翻身拍背，預(yù)防并發(fā)癥。
      （5）保持良好情緒，避免精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。
      （6）遵醫(yī)囑用藥，勿擅自更改或停藥，尤其是降壓藥，以免引起降壓停藥綜合征，如血壓急驟升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、出汗等。
      （7）定時復(fù)診，如突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適時，應(yīng)急來醫(yī)院就診，以免耽誤病情。
      (8)按計劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，做主動和被動運動?！窘逃u價】
      病人及家屬能簡述腦出血及其治療、護(hù)理的方法；能配合治療、護(hù)理，并掌握一定的自我護(hù)理技能；出院后能清楚疾病的預(yù)防方法。
      第二節(jié) 腦梗死
      【教育評估】
      1、身心狀況了解病人有無眩暈、頭暈、頭痛、復(fù)視、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、發(fā)音困難、肢體麻木、動作失調(diào)、癡呆、偏癱、失語、抽搐、意識障礙等癥狀和體征；有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、心跳過速、肺部羅音，以及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)；了解病人及家屬的心理情況，有無焦慮和恐懼，病人既往有無住院的經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟情況如何。
      2、學(xué)習(xí)要求 了解病人、家屬的學(xué)習(xí)能力及對腦梗死的認(rèn)識程度；是否了解疾病的原因、表現(xiàn)、預(yù)后及溶栓等治療的目的和注意要點、是否清楚病情觀察的要點；是否掌握有效排痰、物理降溫、皮膚護(hù)理及肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的方法。
      【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】
      1、軀體移動障礙：與由上位運動神經(jīng)細(xì)胞受損引起的運動功能降低有關(guān)。
      2、組織灌注量的改變：與腦組織缺血、缺氧引起的腦水腫有關(guān)。
      3、自理能力缺陷綜合征：與機體協(xié)調(diào)能力降低未掌握有效體位改變、偏癱等因素有。
      4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與腦梗死引起的機體攝人食物困難，未掌握正確的進(jìn)食方法及合理飲食有關(guān)。
      5、語言溝通障礙：與腦梗死引起的失語及構(gòu)音不清有關(guān)。
      6、記憶受損：與腦梗死引起的急性或慢性缺氧神經(jīng)性紊亂有關(guān)。
      7、功能性尿失禁：與環(huán)境的改變，感知、認(rèn)知及移動能力或行為動機降低引起的如廁困難有關(guān)。
      8、完全性尿失禁：與神經(jīng)功能紊亂引起的無法預(yù)測的排尿有關(guān)。
      9、有廢用綜合癥的危險：與偏癱及缺乏有效的康復(fù)功能訓(xùn)練有關(guān)。
      10、有組織完整性受損的危險：與偏癱不能活動、長期臥床有關(guān)。
      11、有社交障礙的危險：與自我概念紊亂，軀體活動受限有關(guān)。
      12、自我形象紊亂：與喪失機體功能所致的外表改變有關(guān) 【教育目標(biāo)】 教育對象能夠：
      1．簡述腦梗死及其預(yù)防、治療、護(hù)理方法。2．主動配合治療、護(hù)理。
      3．演示自我護(hù)理技能，如穿衣、進(jìn)食、康復(fù)訓(xùn)練運動等。4．復(fù)述出院后注意事項?！窘逃齼?nèi)容】
      1、病簡介：腦梗死是指腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化而言，又稱缺血性腦卒中，臨床上常見的有腦血栓形成，腦栓塞，腔隙性腦梗死。
      （1）腦血栓其病因以動脈粥樣硬化最常見。臨床表現(xiàn)有眩暈、復(fù)視、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、共濟失調(diào)等癥狀。常伴有高血壓，糖尿病或心臟病史。
      （2）腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)人動脈造成血流阻塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、缺氧、壞死、出現(xiàn)腦功能障礙。發(fā)病急驟，中青年為多，靜態(tài)和活動時均可發(fā)病。臨床表現(xiàn)常見偏癱、失語、偏身感覺障礙及偏盲。有些還可出現(xiàn)精神異常、煩躁不安、嗜睡、昏迷、抽搐等癥狀。
      （3）腔隙性腦梗死：是指直徑在1一1.5cm以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調(diào)、構(gòu)音障礙一手笨拙綜合癥。
      2、心理指導(dǎo)：因起病急，癥狀明顯，突然出現(xiàn)意識障礙、癱瘓、失語等癥狀。故病人易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等情緒，所以護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼病人，幫助病人盡快適應(yīng)住院生活，耐心向病人及家屬解釋所患疾病的性質(zhì)、治療、護(hù)理、預(yù)防的方法。鼓勵病人積極參與康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)常與病人交談，了解其心理動態(tài)，鼓勵家屬多探視，體驗享受親情的快樂，幫助病人減輕或解脫消極的情緒。
      3、指導(dǎo)飲食
      （1）低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食。（2）飲食有規(guī)律，不暴飲暴食或過度饑餓；控制總熱量。多吃瘦肉，魚蝦，豆制品，44 新鮮蔬菜水果、含碘食物，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟、糖果、甜食等；忌食辛辣、戒煙酒。
      （3）適當(dāng)飲茶，茶中含兒茶酚胺，茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。
      （4）起病2一3天仍不能自主進(jìn)食或進(jìn)食嗆咳明顯、吞咽困難者應(yīng)及時插胃管鼻飼飲食。
      （5）對能咀嚼但不能用舌向口腔深處送食物者適宜進(jìn)食流質(zhì)或糊狀食物。
      4、作息指導(dǎo)：
      （1）急性期臥床休息，取平臥位頭側(cè)一邊或側(cè)臥位，注意保持肢體功能位臵。（2）神志不清、躁動、有精神癥狀者，應(yīng)加護(hù)欄，必要時給予約束，防止跌傷，傷人或自傷。
      （3）病情穩(wěn)定后，可行床上、床邊及離床活動，主動運動和被動運動相結(jié)合。
      5、用藥指導(dǎo)
      （1）溶栓治療：適用于超早期（發(fā)病6h 以內(nèi)）及進(jìn)展型。如東菱克栓酶、尿激酶、鏈激酶、蛇毒制劑。用藥前應(yīng)檢查病人的凝血機制，使用過程中定期查血象，發(fā)現(xiàn)皮疹、皮下淤斑等應(yīng)及時處理。
      （2）調(diào)整血壓：定時服藥，注意血壓保持穩(wěn)定，不能驟升驟降，最好不超過140/9OmmHg。（3）抗凝治療及血管擴張劑：如低分子右旋糖酐、阿司匹林、可降低血液粘稠度，改善血流循環(huán)。阿司匹林宜在飯后或與碳酸鈣等制酸劑同時服用，應(yīng)注意觀察有無胃腸道反應(yīng)、潰瘍、出血傾向，如皮膚淤斑、牙齦出血等。
      （4）脫水、利尿劑：防治腦水腫，應(yīng)按量準(zhǔn)時使用，注意觀察尿量。（5）抗感染：合并感染者根據(jù)病原菌藥物敏感試驗，選擇有效抗生素。（6）糾正酸堿失衡。
      （7）營養(yǎng)支持療法：如白蛋白，氨基酸等。
      （8）便秘時：予輕瀉藥導(dǎo)瀉或胃腸道潤滑劑，如石蠟油、開塞露等。
      6、特殊指導(dǎo)
      （1）痰液較多時，要經(jīng)常更換體位，同時采取從下至上，從外向中間拍背部的方法，促進(jìn)痰液排出，必要時可用吸引器協(xié)助排痰。
      （2）高熱時采取降溫措施，可行溫水浴，冰敷及用25 %-35 ％酒精擦拭，冰毯降溫，必要時可用藥物降溫。退熱期出汗較多，要及時補充水分，防止虛脫，及時更換衣服，防止受涼感冒。
      （3）接受氧氣吸人時，要保證氧氣吸人的有效濃度以達(dá)到改善缺氧狀態(tài)的效果，同時注意用氧安全。
      （4）預(yù)防褥瘡，保持皮膚清潔，按摩骨突及受壓處，以改善血液循環(huán)。
      （5）高壓氧治療：①注意防火防爆，禁止攜帶易燃易爆物品。②準(zhǔn)備添加衣物：因加壓和減壓過程中，艙內(nèi)有一定的溫度變化，以防受涼。③加壓時應(yīng)捏鼻、鼓氣或做吞咽動作，亦可多飲水或嚼糖果，以減輕耳部不適或疼痛。加壓過程中應(yīng)注意觀察脈搏、呼吸變化。④飽餐、酒后、過度疲勞、婦女月經(jīng)期應(yīng)暫停洽療，因為上述因素可導(dǎo)致氧中毒，如惡心、嘔吐、面色蒼白、頭痛、頭暈、咳嗽、胸悶、呼吸困難等。
      7、行為指導(dǎo)：
      （1）在輸液過程中，切忌隨意加快輸液速度。
      （2）吞咽困難病人應(yīng)取坐位或頭高側(cè)臥位（健側(cè)在下方）, 緩慢喂食為宜。對能咀嚼但舌頭活動不靈者應(yīng)用湯匙每次將少量食物送至舌根處，讓病人吞咽。
      （3)預(yù)防肢體腫脹的方法：運動和按摩，坐位時，要用支架或其他支撐物將前臂抬高或放于椅子扶手上；臥位時，患側(cè)下肢應(yīng)墊高10一20cm，以促進(jìn)靜脈血回流，減少患肢腫脹。
      （4）保持患肢功能位臵，防止足下垂。
      （5）恢復(fù)期按摩指導(dǎo)：用手揉拿、捻揉、揉按等方法按摩患肢，每次按摩一般持續(xù)20一30min，每日2一3次，15天為一個療程。
      8、病情觀察指導(dǎo)：觀察意識的變化，監(jiān)測生命體征、體溫、脈搏、呼吸、血壓、以及肌體的活動情況；病情惡化時，可出現(xiàn)潮式呼吸，雙吸氣呼吸，多因呼吸中樞受累所致。應(yīng)及時做好各項搶救措施。
      9、出院指導(dǎo)：
      （1）保持居室通風(fēng)良好，空氣新鮮，預(yù)防感染。（2）生活要有規(guī)律，按時作息，避免勞累。（3）臥床者，應(yīng)協(xié)助翻身、拍背，預(yù)防并發(fā)癥。
      （4）加強營養(yǎng)：合理飲食，肥胖者應(yīng)減輕體重，控制脂肪食物，予清淡飲食，戒煙、酒。
      （5）保持樂觀態(tài)度和良好情緒。
      （6）適當(dāng)參加體育運動，加強語言及癱瘓肢體的功能鍛煉。（7）注意定期復(fù)查血壓、血糖、血脂、學(xué)會自測血壓的方法。
      （8）定期復(fù)診，如血壓突然改變升高或降低、肢體無力加重、手指麻木無力、短暫的失語或說話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等，應(yīng)即來醫(yī)院就診，以免耽誤診療。
      【教育評價】
      病人及家屬能簡述腦梗塞及其治療、護(hù)理的方法，能配合治療、護(hù)理；并能演示一定的自我護(hù)理技能；出院后能清楚疾病的預(yù)防、飲食的調(diào)理、功能訓(xùn)練等方法。
      第三節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血
      【教育評估】
      1、身心狀況 了解病人有無劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、煩躁不安、譫妄、幻覺、抽搐、昏迷等癥狀和體征；了解病人及家屬的心理狀況，有無精神困擾及焦慮和恐懼；家庭經(jīng)濟狀況如何。
      2、學(xué)習(xí)要求 了解病人、家屬的學(xué)習(xí)能力及對疾病的認(rèn)識程度；是否了解疾病的原因、誘發(fā)因素、主要治療的方法及腰椎穿刺術(shù)的目的；是否清楚發(fā)病的先兆表現(xiàn)；是否掌握合理作息、避免再出血或加重出血的措施及其他自我護(hù)理的技能。
      【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】
      1．疼痛：與血管痙攣及顱內(nèi)高壓有關(guān)。
      2．有體液不足的危險：低于機體需要量：與顱內(nèi)高壓引起的嘔吐、應(yīng)用脫水劑降顱內(nèi) 46 壓有關(guān)。
      3．自理能力缺陷綜合征：與機體協(xié)調(diào)能力降低，未掌握有效體位改變，偏癱等因素有關(guān)。
      4．焦慮：與對疾病和治療護(hù)理知識缺乏認(rèn)識，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5．便秘：與長期臥床，腸蠕動減少有關(guān)。【教育目標(biāo)】 教育對象能夠：
      1.簡述蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因及治療、護(hù)理的方法。2．簡述預(yù)防再出血的方法。3．主動配合治療、護(hù)理。4．演示自我護(hù)理技能。5．復(fù)述出院后預(yù)防保健方法。【教育內(nèi)容】
      1、疾病簡介：蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種原因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液流人蛛網(wǎng)膜下腔。一般是指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，多見于40一70歲，發(fā)病突然，可有情緒激動、用力排便、咳嗽等誘因。最常見的；原因是先天性動脈瘤（50％一80%），其次是腦血管畸形和高血壓動脈硬化。最常見的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗、頸項強直。部分病人可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、幻覺等精神癥狀，或伴有抽搐及昏迷等。腦脊液壓力多增高，外觀呈均勻血性。
      2、心理指導(dǎo)：
      （1）本病起病急，常因劇烈的頭痛而煩躁不安，護(hù)士應(yīng)多，關(guān)心、體貼病人，向病人說明引起頭痛的原因及頭痛持續(xù)時間等，鼓勵病人保持穩(wěn)定的情緒，避免勞累及情緒波動。并教病人采用緩慢而有節(jié)律的深呼吸或用分散注意力的方法，消除緊張心理，增強對疼痛的耐受力，減輕疼痛。
      （2）對病人因擔(dān)心腰穿術(shù)是否出現(xiàn)不良反應(yīng)而出現(xiàn)懼怕的心理，護(hù)士應(yīng)對病人充分理解，同情和安慰，避免語言、行為方面對病人的刺激，耐心向病人解釋、說明腰穿目的、方法。醫(yī)生對此項操作的熟練程度，取得病人的理解，配合檢查。3、飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化飲食為宜，多吃纖維豐富的食物，如芹菜、菠菜、白菜；多吃新鮮水果，戒煙、酒；忌食辛辣、刺激性食物如咖啡、可樂、濃茶、烈酒等。
      4、作息指導(dǎo)：
      （1）絕對臥床休息4一6周，避免搬動或過早離床活動，尤其是出血后的第2一3周為再次出血的高峰，避免震動其頭部。
      （2）保持室內(nèi)安靜，減少探訪。頭痛、煩躁、興奮時及時給予鎮(zhèn)靜止痛劑，保證休息的質(zhì)量。
      （3）定時作息，恢復(fù)期逐漸恢復(fù)活動。
      5、用藥指導(dǎo)：
      （1）止血劑：6一胺基已酸。能阻止纖維蛋白溶酶形成，抑制纖維蛋白的溶解，防止再出血。用藥過程中注意有無低血壓、心動過緩、胃腸道反應(yīng)、早搏、皮疹及結(jié)膜充血等。
      （2）鈣通道阻滯劑：如尼膜通，能改善腦血管供血。用藥過程中應(yīng)注意有無發(fā)熱、頭 47 暈、頭痛、胃腸不適、心動過緩、過速、失眠、激動等癥狀。
      （3）抗生素：按醫(yī)囑應(yīng)用。
      （4）脫水劑：20％甘露醇、速尿、布瑞得（甘油果糖）。甘群醇應(yīng)保證在15一30分鐘內(nèi)快速滴完，以達(dá)到脫水降壓的目的。注意觀察意識，準(zhǔn)確記錄出人水量，以了解脫水效果。
      （5）鎮(zhèn)痛劑：頭痛劇烈、煩躁不安者，可用脫水劑和鎮(zhèn)靜止痛劑。慎用冬眠靈，禁用嗎啡與哌替啶。
      6、特殊指導(dǎo)：
      （1）配合接受腰椎穿刺術(shù)。指導(dǎo)訓(xùn)練病人腰穿術(shù)的體位，手術(shù)前后注意事項：穿刺前排空大小便，穿刺后去枕平臥6h,防止出現(xiàn)低壓性頭痛，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈等低顱壓癥狀，可適當(dāng)多飲水，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑靜脈滴注生理鹽水。
      （2）控制好血壓，一般保持在平時水平，最好不超過140/90mmHg，但不能太低，以防腦供血不足。
      （3）保持情緒穩(wěn)定，避免過于激動和悲傷。
      7、行為指導(dǎo)：
      （1）避免用力咳嗽、噴嚏，必要時用鎮(zhèn)咳藥；翻身時避免震動頭部。
      （2）保持大小便通暢，避免過度用力排便，以致腹壓升高→顱內(nèi)壓升高→血壓急劇升高→腦出血。
      （3）恢復(fù)期逐漸恢復(fù)活動，避免激烈的運動。
      8、病情觀察指導(dǎo)：密切觀察病人的意識、瞳孔、有無頭痛、嘔吐、肢體疼痛及腦疝的先兆。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。
      9、出院指導(dǎo)：
      （1）按醫(yī)囑服藥。勿擅自更改或停藥，尤其是降壓藥，以免引起降壓停藥綜合征，如血壓急劇升高，頭痛、頭暈、乏力、出汗等。
      （2）保持居室通風(fēng)良好，空氣新鮮。
      （3）加強營養(yǎng)，合理的飲食，生活要有規(guī)律，適當(dāng)參加體育活動，勞逸結(jié)合，增強身體抵抗力。
      （4）臥床者，協(xié)助翻身拍背，預(yù)防并發(fā)癥。
      （5）保持樂觀的情緒，避免精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。
      （6）定時復(fù)診，如突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適時，應(yīng)急來醫(yī)院就診，以免耽誤病情。
      （7）按計劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，做主動和被動運動。【教育評價】
      病人及家屬能簡述蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因及其治療、護(hù)理的方法；主動配合治療、護(hù)理，能陳述疾病的預(yù)防方法、用藥方法。
      第四節(jié) 重癥肌無力
      【教育評估】
      1、身體狀況 了解病人有無飲水嗆咳、肌肉萎縮、吞咽困難及呼吸困難；了解病人及 48 家屬的心理情況，有無焦慮和恐懼；了解病人既往有無住院的經(jīng)歷、家庭經(jīng)濟情況如何。
      2、學(xué)習(xí)要求 了解病人、家屬的學(xué)習(xí)能力及對疾病的認(rèn)識程度；是否了解疾病的原因、誘因、發(fā)病特點及發(fā)生危象的嚴(yán)重后果；是否清楚主要治療藥物的作用及用藥的注意事項，是否掌握病情觀察要點、進(jìn)食技巧及安全防護(hù)措施。
      【與教育有關(guān)的護(hù)理問題】
      1、低效性呼吸形態(tài)：與呼吸肌麻痹致呼吸障礙有關(guān)
      2、有誤吸的危險：與呼吸肌麻痹、咳嗽反射和嘔吐反射減弱、吞咽障礙有關(guān)
      3、不能維持自主呼吸：與呼吸肌疲勞有關(guān)
      4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腦神經(jīng)受損引起的吞咽／咀嚼困難有關(guān)
      5、語言溝通障礙：與言語肌肉的運動失調(diào)引起發(fā)音不良有關(guān)
      6、焦慮/恐懼：與知識缺乏，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)
      7、活動無耐力：與神經(jīng)肌肉疾病引起的肌無力、全身疲乏，用力后不適或呼吸困難有關(guān)。
      8、功能障礙性撤離呼吸機反應(yīng)：與病人缺乏有關(guān)撤機過程的知識、信心不足有關(guān)?！窘逃繕?biāo)】 教育對象能夠：
      1、簡述重癥肌無力的表現(xiàn)及治療、護(hù)理的方法。
      2、主動配合治療、護(hù)理。
      3、演示自我護(hù)理技能。
      4、復(fù)述出院后注意事項?！窘逃齼?nèi)容】
      1、疾病簡介：重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉傳遞障礙的得性自身免疫性疾病。本病多數(shù)病人伴有胸腺增生或胸腺腫瘤，感染、精神創(chuàng)傷、過度勞累、妊娠分娩可誘發(fā)或加重病情，臨床特征為部分或全身骨骼肌易于疲勞，通常在活動后加重，休息后減輕，晨輕幕重，最常見的首發(fā)癥狀為眼外肌不同程度乏力，其他如咀嚼肌、咽喉舌肌，面肌，四肢肌肉也可受累，分別出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視、吞咽困難、發(fā)音困難、四肢無力等，如侵犯呼吸肌則出現(xiàn)呼吸困難，稱為重癥肌無力危象，是致死的主要原因，心肌也可受累，可引起突然死亡。
      2、心理指導(dǎo)：本疾病起病隱襲，癥狀明顯，影響日常活動，嚴(yán)重時被迫臥床，因而病人易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等悄緒、護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼病人、協(xié)助生活護(hù)理、多與其交談，向病人和家屬講述本病的起因、過程，鼓勵其保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。
      3、飲食指導(dǎo)：
      （1）給予低鹽飲食（每日攝鹽量應(yīng)＜5克，含鈉多的食品、飲料如發(fā)面食品、腌制食品、罐頭、香腸、味精、碳酸飲料等也應(yīng)限制＝，進(jìn)食高蛋白（瘦肉、魚肉、雞肉）、富含鉀（菠菜、白菜、蔥頭、橘子、香蕉、獼猴桃等）、鈣（豆制品、牛奶、芝麻醬、蝦等）的飲食。
      （2）咀嚼無力或吞咽困難者，在藥物生效后進(jìn)食，以軟食、半流、糊狀物或流質(zhì)如肉湯、雞湯、牛奶為宜。
      （3）吞咽困難、嗆咳明顯者，切勿勉強進(jìn)食，予插胃管鼻飼流食，以免發(fā)生嗆咳，引起吸人性肺炎或窒息。
      4、作息指導(dǎo)
      （1）有規(guī)律的生活，保證充足的休息，尤其是午后、婦女經(jīng)期和孕婦休息應(yīng)充分保證。（2）癥狀較輕者可做一些辦所能及的家務(wù)和體育鍛煉，如散步、打太極拳等。癥狀明顯者應(yīng)限制室內(nèi)活動及臥床休息。
      5、用藥指導(dǎo)：根據(jù)病情選用藥物，調(diào)整劑量、給藥次數(shù)和時間。
      （1）抗膽堿脂酶藥：常用新斯的明、吡啶斯的明。應(yīng)遵醫(yī)囑從小劑量遞增，劑量不足時，應(yīng)緩慢加量，切勿擅自更改劑量、用法或停藥，以免藥量不足而導(dǎo)致重癥肌無力危象發(fā)生或藥物過量而導(dǎo)致膽堿能危象發(fā)生。如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、唾液增多等副作用時，可用阿托品對抗。
      （2）腎上腺皮質(zhì)激素和促皮質(zhì)激素：醋酸強的松、甲基強的松。應(yīng)用強的松大劑量沖擊療法，須在早飯后服藥?？蓽p輕藥物的副作用。副作用多在用藥1周之內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)3一4天表現(xiàn)為一過性癥狀加重，如肌無力癥狀加重和消化道出血等，應(yīng)注意觀察大便情況。
      （3）免疫抑制劑：如環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤。注意有無白細(xì)胞減少、貧血等，隨時檢查血象，并注意對肝、腎功能的損害。
      （4）輔助藥：10 ％氯化鉀，麻黃素。
      （5）禁用對神經(jīng)一肌肉傳遞阻滯的藥物：奎寧、利多卡因、巴比妥、安定、氯丙嗪、氨基甙類抗生素（新霉素、鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等）麻醉劑、止痛劑如嗎啡等。慎用利尿劑及清潔灌腸。
      6、特殊指導(dǎo)
      （1）吞咽困難時，注意嚴(yán)格掌握在口服抗膽堿酯藥物后30分鐘，或注射后15分鐘進(jìn)食，如注射后進(jìn)食過早或藥效消失后進(jìn)食，易發(fā)生嗆咳造成窒息或吸人性肺炎。
      （2）皮膚護(hù)理：重癥長期臥床的病人，應(yīng)注意翻身拍背、預(yù)防褥瘡的發(fā)生。（3）吸氧：注意用氧安全。
      （4）日常生活中要定時作息，勿疲勞過度，以免加重病情。
      7、行為指導(dǎo)
      （1）口腔護(hù)理，因病人口腔分泌物多，應(yīng)保持口腔清潔，防口腔炎。
      （2）眼瞼下垂、復(fù)視并妨礙日常生活時，可左右眼交替戴上眼罩．以防雙眼疲勞而影響日?；顒?。
      （3）注意保暖，適當(dāng)添加衣服，勿受涼、感冒。
      （4）生活有規(guī)律，保持良好的生活習(xí)慣，女性病人應(yīng)避孕，以免加重病史。8．病情觀察指導(dǎo)：密切觀察生命體征，尤其應(yīng)注意有無呼吸功能障礙、肌無力危象及膽堿能危象的發(fā)生。
      （1）重癥肌無力危象：表現(xiàn)為全身無力、煩躁不安、呼吸困難、咳嗽無力、呼吸肌麻痹、語音低微等，為病情惡化，抗膽堿醋酶藥物用量不足所致。
      (2)膽堿能危象：病人表現(xiàn)呼吸、吞咽及咳嗽困難、瞳孔縮小、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、肌肉爬顫、心率緩慢、呼吸肌麻痹、分泌物增多，為膽堿酯酶藥物過量所致。
      (3)呼吸功能障礙：病人呼吸困難，口唇、四肢末梢紫紺及鼻翼煽動、血氧飽和度、血氣分析異常；呼吸道分泌物多而粘稠，嚴(yán)重影響通氣。出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)立即吸氧、吸痰、50
       
      
    
      

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        骨科護(hù)理查房
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        骨科護(hù)理查房
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