第一篇：護理不良事件案例分析法在護理管理中的應(yīng)用

護理不良事件案例分析法在護理管理中的應(yīng)用

摘要：目的：總結(jié)分析在護理管理中護理不良事件案例分析法的應(yīng)用價值。方法：我院2014年6月—2015年6月期間在護理管理中采用常規(guī)方法，2015年7月—2016年7月在護理管理中應(yīng)用了護理不良事件案例分析法，回顧分析應(yīng)用護理不良事件案例分析法前后的護理效果。結(jié)果：在護理人員的護理管理知識評分、護理不良事件發(fā)生率以及護理滿意度等指標方面，應(yīng)用護理不良事件案例分析法前后存在較大的差異性（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：在護理管理中應(yīng)用護理不良事件案例分析法，有助于提高護理人員的護理管理知識掌握程度，降低不良事件發(fā)生率，提高護理服務(wù)質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞：護理不良事件案例分析法；護理管理；應(yīng)用效果

隨著臨床護理服務(wù)觀念的更新，患者在臨床護理過程中對護理服務(wù)有了更高要求，與此同時，對于醫(yī)院護理管理有了更多要求，尤其是在護理安全方面，護理不良事件的發(fā)生會進一步造成護患關(guān)系的緊張。為進一步提高臨床護理管理水平，降低臨床護理中不良事件發(fā)生率，提高服務(wù)質(zhì)量，本文結(jié)合筆者工作經(jīng)驗，就護理不良事件案例分析法在護理管理中的應(yīng)用分析如下：

1、資料及方法 1.1一般資料

我科室內(nèi)部共有護理人員24名，均為女性，年齡在21—45歲、平均年齡（31.6±5.1）歲；在工作年限方面，1-5年7人，5-10年9人，10-20年6人，20年以上2人；其中大專學(xué)歷2名、本科學(xué)歷22名；在職稱方面，副主任1人，主管4人，護師12人，護士7人。在兩個不同時間段的護理管理中，護理人員數(shù)量沒有發(fā)生變化。1.2方法 2014年6月—2015年6月期間在護理管理中采用的是常規(guī)方法，2015年7月—2016年7月在護理管理中于常規(guī)護理管理基礎(chǔ)上應(yīng)用了護理不良事件案例分析法，具體方法如下：通過文獻檢索方式從國內(nèi)大型網(wǎng)站、報刊等方面收集典型的護理不良事件案例，通過對不良事件典型案例的分類整理，每周在固定時間為所有護理人員就選擇的護理不良事件進行案例分析，具體分析可通過PPT文檔、觀看視頻、護理管理知識宣傳冊等完成不良事件典型案例的分析講解，進一步加大對護理管理制度的完善，比如：查對制度、分級護理制度、護理交接班制度、護理不良事件主動報告制度等。1.3觀察指標

本次研究中觀察指標有：（1）護理人員的護理管理知識評分；（2）護理期間不良事件發(fā)生率；（3）患者的臨床護理滿意度。1.4評價指標

護理人員的護理安全管理知識評分采用我院自擬的護理管理知識評分，包含護理人員安全意識、法律保護意識查對制度的執(zhí)行、安全用藥、與患者的有效溝通、護理文書規(guī)范書寫、不良事件報告情況、護理中的健康教育、護理操作技能等，綜合上述不同項目后換算為百分制，分值越高，對應(yīng)的護理管理水平越高；護理滿意度采用護理滿意度調(diào)查問卷獲得，發(fā)放問卷100分，回收率為100.0%，分為滿意、一般和不滿意。1.5統(tǒng)計學(xué)分析

整理本次研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)，使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析處理，其中護理滿意度以及護理期間不良事件發(fā)生率采用率（%）表示，護理管理評分使用平均值±標準差表示，前者使用卡方檢驗，后者使用t檢驗，比較后以P＜0.05表示存在較大差異以及統(tǒng)計學(xué)意義。

2、結(jié)果

[1]2.1不同時間段護理管理評分

不同時間段護理管理評分比較見表1，根據(jù)表中數(shù)據(jù)可知采用護理不良事件案例分析法后，護理人員的整體管理水平相對于應(yīng)用護理不良事件案例分析法前，存在較大差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 不同時間段護理管理評分比較（x±s，n=24，分）

時間段

2014年6月—2015年6月 2015年7月—2016年7月

t P 2.2護理不良事件發(fā)生率比較

2014年6月—2015年6月共接收患者980例，其中有19例出現(xiàn)了護理不良事件，所占比例為1.94%；2015年7月—2016年7月共接收患者995例，沒有出現(xiàn)護理不良事件，在不同時間段的護理不良事件發(fā)生率方面存在較大差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2.3護理滿意度比較

2014年6月—2015年6月表示滿意40例（80.0%）、一般8例（16.0%）、不滿意2例（4.0%）；2015年7月—2016年7月表示滿意的有49例（98.0%）、一般1例（2.0%）、不滿意為0，在護理滿意度方面，兩個不同時間段存在較大差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3、討論

護理管理是保證臨床護理質(zhì)量的重要手段，在護理管理中護理安全管理屬于護理管理工作中的重點，根據(jù)我國不同學(xué)者對臨床護理不良事件的報道，臨床護理不良事件發(fā)生率在2.9%—16.6%。其中用藥錯誤為14.9%—28.2%，跌倒墜床為20.0%。這些數(shù)據(jù)表明我國臨床

護理管理得分 60.7±10.5 85.9±7.3 37.216 ＞0.05 護理管理現(xiàn)狀不容樂觀，護理風險較大。

護理不良事件案例分析法就是結(jié)合醫(yī)院的護理實際，從國內(nèi)搜集整理相關(guān)的臨床護理不良事件典型案例，并通過向護理人員的講解以及深入剖析，讓護理人員看到護理不良事件對患者、護理人員以及醫(yī)院等造成的影響，讓每一位護理人員切實認識到護理管理中安全管理的重要性，從而不斷提高臨床護理工作中的護理風險管理意識，不斷提高自身護理水平，降低護理不良事件的發(fā)生。

本研究中通過在臨床護理管理中應(yīng)用護理不良事件案例分析法，結(jié)果顯示，護理人員的管理水平進一步提高，護理不良事件發(fā)生率降低、同時護理服務(wù)質(zhì)量也明顯增加。

綜上所述，在護理管理中應(yīng)用護理不良事件案例分析法，有助于提高護理人員的護理安全知識掌握程度，降低不良事件發(fā)生率，提高護理服務(wù)質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。參考文獻

[1]呂小英,徐玲芬,李敏.根原因分析法在護理不良事件管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇,2014,14(01):28-30.[2]翟兆欣.根因分析法在急診急救護理不良事件管理中的應(yīng)用效果分析[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報,2015,9(06):422-424.[2]

第二篇：護理不良事件管理

護理安全不良事件（缺陷、事故）判定標準 一、一般護理缺陷

一般護理缺陷是指由于護理人員自身原因或者技術(shù)原因所導(dǎo)致，且未給患者造成不良后果的缺陷。有下列情節(jié)之一的，應(yīng)定為一般缺陷。（1）因交接班不清，使一般治療中斷或者遺漏的。

（2）錯做或漏做醫(yī)囑，核對醫(yī)囑時又未發(fā)現(xiàn)；錯誤的執(zhí)行醫(yī)囑以及延誤執(zhí)行醫(yī)囑；搶救患者臨時醫(yī)囑未及時執(zhí)行的。（3）做皮試未看反應(yīng)而重復(fù)做皮試；治療性藥物發(fā)錯劑量、漏服或重注射1次。

（4）違反查對制度，抽錯血液，致使患者再次抽學(xué)檢查。（5）未遵照醫(yī)囑執(zhí)行輸液、輸錯藥物、輸液漏入皮下組織面積大于10平方厘米。

（6）因護理不當，造成燙傷，面積小于3平方厘米的。

（7）術(shù)前應(yīng)禁食但未預(yù)先告知禁食，延誤了手術(shù)及檢查時間；備皮不凈需重新處理，備皮損傷皮膚延誤了手術(shù)時間。（8）因護理不當發(fā)生口腔潰瘍、壓瘡，處于炎性侵潤期的。（9）輸液、注射、穿刺、給藥、灌腸、給氧、吸痰、霧化等各項護理技術(shù)操作違反操作常規(guī)未給患者造成不良后果。

（10）未認真執(zhí)行“三查七對”制度，導(dǎo)致輸液、注射、灌腸、霧化導(dǎo)尿等發(fā)生錯誤，但未造成不良后果者。（12）因護患溝通不良或溝通障礙造成護患糾紛。（13）與護理有關(guān)的對患者造成傷害或潛在傷害的事件。

二、嚴重護理缺陷

嚴重護理缺陷是指護理工作中由于護理人員（包括實習(xí)、進修人員）自身原因或技術(shù)原因所致，且給患者造成不良后果，但未構(gòu)成護理事故的缺陷。有下列情形之一的，應(yīng)定為嚴重護理缺陷。（1）對急危重病患者推諉、拒收、耽誤救治時機。

（2）輸液、注射、穿刺、給藥、灌腸、給氧、吸痰、霧化等各項護理技術(shù)操作違反操作常規(guī)給患者造成不良后果。（3）醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，給患者造成不良后果。

（4）不遵守值班、交接班制度，患者病情發(fā)生重要變化時未能及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生報告，耽誤患者治療。

（5）危重、全麻術(shù)后絕對臥床的患者或者無陪伴患兒，因護理不當發(fā)生墜床，增加患者痛苦。

（6）使用過敏性藥物，未按規(guī)定做過敏試驗即輸液、注射。（7）靜脈輸液或者注射刺激性較大的藥物時，漏于皮下組織，引起局部組織壞死。

（8）輸錯血或者加入藥物發(fā)生溶血、凝血被及時發(fā)現(xiàn)。

（9）發(fā)錯毒劇藥、麻醉藥物或其他藥物引起患者頭暈、嘔吐、腹瀉或全病房漏發(fā)一次藥物（超過規(guī)定時間2小時以上）。

（11）供應(yīng)室誤將未滅菌或滅菌不合格的各類包、器械、敷料當做無菌物品發(fā)出的。

（12）科室預(yù)約好的各類包未能按要求準備，影響患者治療。（13）錯拿、漏拿、損壞、遺失、延誤腦脊液、胸腔積液、活檢組織

等送檢標本，影響診斷、治療的。

（14）因護理不當，造成壓瘡，處于潰瘍期的。（15）因護理不當，造成燙傷，面積大于3平方厘米的。

（16）未按操作規(guī)程，致使患者在測體溫時誤吞水銀或肛表斷裂損傷肛門而增加患者痛苦者。

（17）搶救藥品及器械準備工作失誤，延誤搶救者。

三、醫(yī)療（護理事故）

護理事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。凡因護理因素導(dǎo)致的事故稱為護理事故。

一級醫(yī)療（護理）事故：指造成患者死亡、重度殘疾。二級醫(yī)療（護理）事故：指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙。

三級醫(yī)療（護理）事故：指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。

四級醫(yī)療（護理）事故：指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療（護理）事故。

護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1、不認真執(zhí)行各種查對制度。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3、藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事 件發(fā)生。

4、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度：如交接班制度、查對制度、上報制度等。不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，未嚴格執(zhí)行洗手法、靜脈輸液、肌肉注射、靜脈注射等各項護理技術(shù)操作規(guī)程。如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造 4

成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃 操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5、護士不嚴于職守，責任心不強。年輕護士缺乏護理經(jīng)驗表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時 判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生。由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病 人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏溝通交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護理差錯事故措施

1、嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。體現(xiàn)在醫(yī)囑執(zhí)行、給藥、注射、輸液、輸血、手術(shù)室、供應(yīng)室等各環(huán)節(jié)。

2、嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)

生以外。

3、加強各種藥品管理：注射藥與口服藥、內(nèi)用藥與外用藥分開 放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標 記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，嚴格交接班，做到帳物相符。毒劇麻藥使用做好登記，4、定時檢查各種急救藥品、物品、急救設(shè)備，嚴格交接，保證 功能良好齊全，使搶救順利進行。

5、各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

7、定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，有 氧氣通道室內(nèi)應(yīng)做好煙火勿近宣教，保證病人安全。

8、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9、提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等

各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

10、學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題。了 解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11、護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。

護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高 護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第三篇：護理不良事件

護理不良事件

------個人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴格按照操作規(guī)程辦事，沒認真做好三查八對，錯將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯用給了急二床曹令廣患者身上，當時可能正處於快交班狀態(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測準，好晨會交班。當時家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進了治療室，核對了藥物，確沒核對瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責護發(fā)現(xiàn)，當時藥物已經(jīng)全部輸完了，慶辛患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，與責護班商量后，立即上報給護士長。給予相應(yīng)的處理。

其實，事后自己覺得也很害怕，從事醫(yī)務(wù)工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點差錯，可是卻在最基本應(yīng)該做的也疏忽了。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯了。三查八對不仔細，沒核對姓名，沒核對床號，沒核對劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。及時再忙也不能亂了分寸，必須嚴格執(zhí)行三查八對，其實當時如果自己忙不過來，可以尋求P2班協(xié)助幫忙。

這次教訓(xùn)是嚴厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護理工作，也讓我自將來的工作中時刻警示自己，不敢半點松懈。同時也感謝護士長沒有上報給護理部，我將在今后的護理工作中，隨時隨刻要有分享意識，不敢有絲毫的松懈，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，每個細節(jié)都仔細檢查，嚴防差錯事故的發(fā)生，并且加強自身學(xué)習(xí)，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，爭取做一名優(yōu)秀的護理工作者。

第四篇：護理不良事件

護理不良事件

護理不良事件是指不符合常規(guī)的護理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況 一．不良事件的分級

（一）警告事件------非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

（二）不良事件------在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

（三）未造成后果事件-------雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)

（四）隱患事件-------由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實 二．護理不良事件報告流程

（一）發(fā)生護理不良事件后應(yīng)在第一時間通知主管醫(yī)生（或值班醫(yī)師）、配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度的減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關(guān)病情變化、處理及護理措施

（二）護士長應(yīng)及時了解情況，于24小時內(nèi)電話上報護理部并及時在護理單元內(nèi)通報，已引起每位護理人員的重視。護士長一周內(nèi)組織全體護理人員進行討論，確定不良事件分級，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進行評價，同時制定整改措施，通過不良時間上報系統(tǒng)及時上報

（三）護理部主任仔細閱讀上報表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價整改效果。護理質(zhì)量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。三．管理

加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。

（一）對于主動上報不良事件的當事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施

（二）對于主動上報他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予200元/次獎勵。對嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生者每次獎勵100元

（三）如發(fā)生護理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴重程度對責任人處以扣罰獎金300-500元或待崗、免職等處罰、并扣罰護士長當月津貼及獎金。

四．護理相關(guān)安全（不良）事件

1.管路事件：如管路脫落、阻塞、損壞、泄露、自拔；管道接錯等事件。管路包括呼吸、進食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等

2.跌倒/墜床事件：非預(yù)期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處 3.護理差錯事件：如更換液體錯誤、給藥用藥錯誤、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤等事件 4.壓瘡事件：如院內(nèi)壓瘡、非難免壓瘡等

5.輸血相關(guān)事件：指血液制品在保存、運送、交接、輸注過程中發(fā)生的錯誤 6.標本管理事件：檢驗、病理等標本的交接、遠送、保存、丟失或弄錯等事件 7.其他護理相關(guān)(不良)事件 護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

2.6 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第五篇：護理不良事件

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

2.6 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。