第一篇：2016年護(hù)理資格考點：開放式輸液過程中添加藥液的操作匯總

1.開放式輸液過程中添加藥液錯誤的操作是(C)A．認(rèn)真查對藥液名稱與質(zhì)量

B．添加溶液時溶液瓶勿觸及輸液瓶 C．用注射器加藥時應(yīng)擰緊針?biāo)?D．加藥時應(yīng)距離輸液瓶口約1cm E．加藥后應(yīng)輕輕搖勻藥液

2.急性闌尾炎穿孔患者術(shù)后采取半坐臥位的主要目的是(C)A．緩解呼吸困難

B．減少靜脈回心血，減輕心臟負(fù)擔(dān) C．有利于腹腔引流，使感染局限化 D．減輕腹壁傷口的疼痛 E．減少局部出血

3.無菌操作中取無菌溶液時不必(E)A．核對瓶簽上溶液名稱、濃度、有效期 B．檢查瓶蓋有無松動 C．檢查瓶口有無裂縫

D．檢查無菌溶液有無沉淀、混濁或變色 E．注意有無配伍禁忌

4.整體護(hù)理的指導(dǎo)思想是：(B)A．以問題為本 B．以人為本

C．以護(hù)理對象的生理需要為本 D．以護(hù)理對象的心理需要為本

5.應(yīng)用局部浸潤麻醉不妥的是(C)A．局麻藥中加入腎上腺素 B．每次注藥前應(yīng)抽回血

C．肌膜、骨膜等處應(yīng)減少用藥劑量 D．不宜在感染部位應(yīng)用

E．0.5%利多卡因最大量為500mg 6.處理護(hù)理糾紛時應(yīng)做到：(A)A．實事求是

B．以病人利益為中心 C．以護(hù)士利益為中心 D．以醫(yī)院利益為中心

7.初級衛(wèi)生保健又稱(A)A．基層衛(wèi)生保健 B．低級衛(wèi)生保健 C．農(nóng)村衛(wèi)生保健 D．一級衛(wèi)生保健 E．綜合衛(wèi)生保健

8.中心靜脈壓CVP降低的常見原因有：(C)A．使用呼氣末正壓P E EP B．心源性休克 C．血容量不足 D．肺動脈高壓

9.心電圖上T波代表(D)A．心房復(fù)極波 B．心室除極波

C．心房、心室除極復(fù)極波 D．心室復(fù)極波 E．心室除極復(fù)極波

10.大咯血病人首要的護(hù)理措施是：(A)A．保持呼吸道通暢 B．高濃度氧療 C．防止大出血休克 D．使用呼吸興奮劑

11.關(guān)于顱內(nèi)壓的敘述，錯誤的是：(B)A．顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力 B．顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)血液對血管壁所產(chǎn)生的壓力

C．正常成人平臥位時的顱內(nèi)壓為0.7～2.0kPa70～200mmH2O D．兒童的顱內(nèi)壓比成人的低

12.齲齒的危害哪項敘述不正確(C)A．能引起牙齒色、形、質(zhì)的變化

B．可完全喪失咀嚼器官的功能及完整性 C．不會影響身體健康

D．能引起牙槽及頜骨的炎癥 E．牙本質(zhì)逐漸破壞消失

13.對體溫過低的老年患者，下列護(hù)理措施哪項不妥(E)A．提高室溫 B．保暖 C．飲熱飲料

D．持續(xù)監(jiān)測體溫變化 E．增加患者活動量

14.關(guān)于煮沸消毒，下列描述錯誤的是：(B)A．煮沸消毒一般不用于滅菌 B．消毒時間應(yīng)從冷水開始計時

C．煮沸過程中不應(yīng)加入新的消毒物品

D．一次消毒物品應(yīng)少于盛裝容器容量的3/4 15.傳染病的預(yù)防原則，不包括下列哪項：(C)A．管理好傳染源 B．切斷傳播途徑 C．觀察病情變化 D．保護(hù)易感人群

16.使用壓力控制通氣(PCV)時，重點監(jiān)測的內(nèi)容是：(B)A．氣道壓力 B．潮氣量 C．通氣模式 D．觸發(fā)靈敏度

17.硫酸鎂用于妊高征解痙治療時一旦中毒應(yīng)立即選用的藥物是：(D)A．洛貝林 B．可拉明 C．硫代硫酸鈉 D．10%葡萄糖酸鈣

18.高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：(D)A．收縮壓≥130mmHg和或舒張壓≥90mmHg B．收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥100mmHg C．收縮壓≥150mmHg和或舒張壓≥100mmHg D．收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥90mmHg 19.護(hù)理程序的步驟為：(C)A．評估、計劃、實施

B．評估、計劃、實施、評價

C．評估、診斷、計劃、實施、評價

D．評估、整理、診斷、計劃、實施、評價 20.肝性腦病患者禁用的飲食是(C)A．低蛋白飲食 B．低脂肪飲食 C．高蛋白飲食 D．高維生素飲食 E．高熱最飲食

21.關(guān)于無意識心理護(hù)理，正確的是：(D)A．產(chǎn)生于護(hù)士護(hù)理病人的特定時候

B．護(hù)士有意識地實現(xiàn)對病人的心理調(diào)節(jié)、支持 C．提前干預(yù)病人的共性心理問題

D．護(hù)士的一切言談舉止和護(hù)理活動都可以產(chǎn)生心理護(hù)理的效果 22.開放性氣胸急救首先是(E)A．抗生素治療 B．藥物止痛 C．頸封

D．手術(shù)治療 E．閉合傷口

23.總產(chǎn)程不應(yīng)超過多少小時：(D)A．2小時 B．8小時 C．16小時 D．24小時

24.粒細(xì)胞缺乏癥是指外周血中性粒細(xì)胞絕對值低于：(D)A．2.0×109/L B．1.5×109/L C．1.0×109/L D．0.5×109/L 25.繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育是：(A)A．終身性護(hù)理學(xué)教育 B．護(hù)理學(xué)歷教育 C．規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn) D．護(hù)理知識培訓(xùn)

第二篇：2014年護(hù)理資格知識：開放式輸液過程中添加藥液的操作解析

1.開放式輸液過程中添加藥液錯誤的操作是(C)A．認(rèn)真查對藥液名稱與質(zhì)量

B．添加溶液時溶液瓶勿觸及輸液瓶 C．用注射器加藥時應(yīng)擰緊針?biāo)?D．加藥時應(yīng)距離輸液瓶口約1cm E．加藥后應(yīng)輕輕搖勻藥液

2.血液透析患者的飲食，哪項不合適(D)A．高蛋白 B．高維生素 C．適當(dāng)限制鈉鹽 D．高鉀

E．清淡易消化

3.醫(yī)院感染主要發(fā)生在(D)A．門診、急診患者 B．探視者 C．醫(yī)務(wù)人員 D．住院患者 E．陪護(hù)人員

4.過敏性紫癜與血小板減少性紫癜的主要區(qū)別是(C)A．毛細(xì)血管脆性試驗陽性 B．紫癜呈對稱分布 C．血小板正常

D．下肢皮膚有紫癜 E．有過敏史

5.膽道梗阻病人的大便可呈：(D)A．黑色 B．暗綠色 C．暗紅色 D．白陶土色

6.最常見的咯血原因是(C)A．支氣管擴(kuò)張 B．慢性支氣管炎 C．肺結(jié)核

D．支氣管肺癌

E．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

7.大咯血病人首要的護(hù)理措施是：(A)A．保持呼吸道通暢 B．高濃度氧療 C．防止大出血休克 D．使用呼吸興奮劑

8.正常婦女排卵后基礎(chǔ)體溫可升高：(B)A．0.1～0.2℃ B．0.3～0.5℃ C．0.6℃ D．1℃

9.重癥肌無力病人注射騰喜龍后癥狀減輕，此時應(yīng)采取的措施為：(B)A．減少抗膽堿酯酶藥物劑量 B．增加抗膽堿酯酶藥物劑量 C．停用抗膽堿酯酶藥物

D．對抗膽堿酯酶藥物不敏感，改用其他治療方法 10.體溫驟降時，患者最易出現(xiàn)(A)A．虛脫 B．頭痛 C．譫妄 D．昏迷 E．寒戰(zhàn)

11.毒蛇咬傷最有效的局部早期處理是(A)A．胰蛋白酶局部注射或套封 B．拔除毒牙

C．傷口近心端肢體結(jié)扎 D．局部傷口燒灼 E．局部外敷中草藥

12.下列哪項不是評價生活質(zhì)量的維度：(A)A．經(jīng)濟(jì)狀態(tài) B．軀體狀態(tài) C．社會狀態(tài) D．心理狀態(tài)

13.關(guān)于尿糖，下列哪項是正確的(B)A．尿糖陽性肯定血糖升高

B．尿糖陽性是由于腎小管不能將糖全部重吸收 C．尿糖陽性肯定有糖代謝紊亂 D．根據(jù)尿糖陽性即可診斷糖尿病 E．班氏試劑只檢查尿中有無葡萄糖 14.補益藥宜何時服最好(C)A．飯后服 B．睡前服 C．飯前服 D．上午服 E．下午服

15.人體在運動時產(chǎn)熱的最主要器官是：(D)A．腦 B．肝 C．心臟 D．骨骼肌

16.高熱患者應(yīng)用冰袋降溫時，冰袋不能放置在(D)A．前額 B．頭頂 C．腋下 D．心前 E．腹股溝

17.傳染性非典型肺炎病例出院參考標(biāo)準(zhǔn)中體溫正常應(yīng)為幾天以上(E)A．1天 B．2天 C．3天 D．4天 E．7天

18.使用壓力控制通氣PCV時，重點監(jiān)測的內(nèi)容不包括：(D)A．呼吸頻率 B．潮氣量 C．吸氣時間 D．氣道壓力

19.對懷疑醫(yī)院感染的病例取標(biāo)本進(jìn)行病原體檢查，錯誤的是(B)A．在使用抗菌藥物前送標(biāo)本

B．為節(jié)約經(jīng)費，應(yīng)該在抗感染治療效果不佳時取標(biāo)本做病原體檢查 C．采集標(biāo)本后及時送檢 D．采集標(biāo)本時防止污染

E．接到臨床標(biāo)本后及時正確接種

20.糖化血紅蛋白A1的正常值是：(B)A．2%～4% B．3%～6% C．4%～7% D．5%～10% 21.有關(guān)發(fā)熱概念的敘述，正確的是(B)A．由體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)功能障礙所致 B．由體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點上移引起 C．是臨床上常見的一種疾病 D．產(chǎn)熱過程超過散熱過程 E．體溫超過正常值0.5℃

22.護(hù)理的4個基本概念不包括哪一項(B)A．人 B．整體 C．環(huán)境 D．健康 E．護(hù)理

23.所謂水腫是指(C)A．細(xì)胞內(nèi)液過多 B．淋巴管內(nèi)液過多 C．組織間隙液體過多 D．血管內(nèi)液體過多 E．水在體內(nèi)潴留 24.譫妄是指(C)A．無意識障礙，癥狀多而陽性體征少 B．表情淡漠，回答理性，但遲鈍 C．意識不清，胡言亂語，躁動不安

D．思維異?；钴S、好說、好動，但意識清楚 E．對事物產(chǎn)生不能被糾正的錯誤的信念和判斷

25.上消化道出血患者的飲食護(hù)理，下列哪項不正確(E)A．嚴(yán)重嘔血者要暫時禁食8～24小時 B．潰瘍伴小量出血一般不需禁食 C．食管靜脈曲張破裂出血要禁食 D．一般潰瘍出血可進(jìn)牛奶等流質(zhì)

E．大便隱血試驗持續(xù)陽性，應(yīng)暫時禁食

第三篇：靜脈輸液藥液外滲的護(hù)理措施

靜脈輸液藥液外滲的護(hù)理措施（培訓(xùn)課件）

主講人：陸幫玉

2014年6月18日

靜脈輸液藥液外滲是臨床工作中經(jīng)常遇到的護(hù)理問題，一旦發(fā)生，如果不采取積極正確的措施，將會發(fā)生嚴(yán)重的后果;所以采取積極的預(yù)防措施及相應(yīng)的護(hù)理措施具有重要的意義。

一、靜脈輸液外滲的臨床表現(xiàn)

一般表現(xiàn)為腫脹、脹痛，中度或重度疼痛通常為燒灼、刺痛，局部紅腫，回抽無回血，或局部水皰，皮膚發(fā)黑變硬，形成潰瘍。

二、靜脈輸液外滲的后果

患者將經(jīng)歷精神上的痛苦和肉體上的創(chuàng)傷，延長患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生壓力和擔(dān)憂，嚴(yán)重的甚至造成患者殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。

三、靜脈輸液外滲的預(yù)防

1、提高穿刺一次成功率：加強基本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的一次成功率，力求一針見血，穿刺時避開關(guān)節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，有家屬陪伴的教會家屬正確照顧方法，已發(fā)生外滲者不在此處遠(yuǎn)端再做穿刺，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。2、選擇合適靜脈：正確地選擇靜脈，有計劃地使用靜脈，一般由遠(yuǎn)端到近端，兒科病房和意識障礙、病危的患者，化療時盡量使用留置針，使用留置針時選擇粗直的血管。因留置針導(dǎo)管柔軟，不易損傷血管，輕微活動不會發(fā)生外滲，而且留置針一般可保留3～5天，避免反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管。

3、掌握藥物的性能、特點及使用的注意事項：注意輸入藥物的濃度及速度，持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時，應(yīng)用留置針建立2條靜脈通道，每隔2～3 h交替使用，以免造成局部組織壞死，用甘露醇時局部熱敷或提高藥物的溫度，使血管的通暢性增高，使用刺激性大的藥物時必須確保針頭在血管內(nèi)才能滴入藥物。

4、加強責(zé)任心、多巡視：特別是危重患者，巡視時要檢查輸液部位;輸液過程中患兒出現(xiàn)哭鬧，一定要檢查注射部位，發(fā)現(xiàn)藥物外滲如果是高危藥物，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時，要進(jìn)行床頭交接班。

5、做好患者的宣教：交代使用留置針的好處，保護(hù)留置針的方法;在輸注高危藥物時要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時向護(hù)理人員報告。

6、正確拔針：輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針，在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點及其稍上方，直至不出血為止，一般為5～10 min，切忌在按壓處來回揉動，按壓的力度要適中；正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時發(fā)生滲漏。

四、靜脈輸液外滲的護(hù)理措施

1、小范圍外滲：（1）外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%的酒精、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退；如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續(xù)外滲，可以堅持到輸液完成。（2）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會很快消失。

2、大范圍外滲：輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動，抬高患肢，用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，也有介紹說可用馬鈴薯、生姜外敷。

3、化療藥物外滲：化療藥物外滲時應(yīng)立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局部疼痛、腫脹、壞死。4、藥液外滲引起局部水皰：水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用無醇碘伏外涂;水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用碘伏外涂，也有介紹用雞蛋清外敷的。

靜脈輸液外滲雖然是一臨床上常見的護(hù)理問題，但若發(fā)生在關(guān)節(jié)處，范圍大，藥物刺激大，組織壞死嚴(yán)重，給病人造成嚴(yán)重后果，將引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。因此，在臨床護(hù)理工作中，預(yù)防和處理靜脈輸液外滲具有重要的意義。

第四篇：靜脈輸液護(hù)理操作流程

靜脈輸液操作流程

操作者準(zhǔn)備： 著裝規(guī)范、洗手

評 估： 患者病情、血管情況、自理程度、合作程度、治療計劃、藥物對血管影響；解釋、問二便

核對醫(yī)囑：檢查藥物名稱、劑量、用法、有效期、有否混濁、變

質(zhì)

用物準(zhǔn)備： 治療車上層：軟包裝液體1袋（或瓶裝液體1瓶）輸

液吊籃、藥物、輸液管、頭皮針、輸液貼（膠布、小紗）、止血帶、皮膚消毒劑、棉簽、砂輪、治療碗、手表、治療執(zhí)行單輸液卡、手套、快速手消毒液

治療車下層：污物回收盤、銳器回收盒

加 藥： 核對后拉開軟袋輸注口保護(hù)套消毒鋸開安瓿→消毒→

掰開選擇合適的注射器（檢查有效期、有否漏氣）→抽取藥→加入液體中→搖勻→再檢查有無混濁、沉淀

掛補液： 再核對、協(xié)助患者取合適體位、消毒輸注口插入輸液

器選擇合適頭皮針（檢查有效期、封口是否完好，有無破損等）掛于輸液架上

排 氣： 排出的藥液盛于治療碗內(nèi)檢查輸液管內(nèi)有無氣體，排凈管內(nèi)小氣泡、備輸液貼（排氣時，將精密過濾器垂直提高，讓藥液均勻緩慢地浸潤

過濾膜）

選靜脈： 戴手套、在穿刺點上方6cm處扎止血帶，選擇合適的血管

消 毒： 范圍：直徑5×5cm 方法：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒

查對、進(jìn)針：再次排氣、查對進(jìn)針：與皮膚呈20°角→見回血降

低角度再進(jìn)少許→松止血帶→打開調(diào)節(jié)器

固 定：

輸液貼→穿刺點→頭皮針軟管 膠布、小紗：膠布貼

針翼→小紗蓋于穿刺點→頭皮針軟管貼于小紗上→輸液管貼于前臂上

調(diào)滴速： 成人：40～60滴/min老人、兒童：20～40滴/min，根據(jù)病情、年齡、藥物、醫(yī)囑、調(diào)速

查對 交代注意事項

整 理： 整理床單位、協(xié)助患者取舒適體位、整理用物、分類

放置、洗手、記錄

第五篇：(INS)輸液護(hù)理操作指南

二、滲液與外漏

標(biāo)準(zhǔn) 滲透與外滲的診斷和治療應(yīng)遵循機構(gòu)政策、程序和/或?qū)嵺`指南。2 護(hù)士需評估發(fā)生滲液與外漏的血管穿刺部位；決定是否需要干預(yù)治療及治療類型；對患者和/或陪護(hù)者進(jìn)行滲液與外漏、干預(yù)治療措施及隨訪相關(guān)知識的普及；評估患者對于治療的反應(yīng)情況。護(hù)士應(yīng)在患者的永久病例中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)記錄滲液與外漏的癥狀和體征、治療過程以及對治療的反映。操作標(biāo)準(zhǔn)

A 據(jù)報道，滲液與外漏的發(fā)生于所有外周和中心血管裝置（CVAD）及骨內(nèi)裝之有關(guān)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者人群、治療類型、所有治療裝置類型及風(fēng)險因素定期評估所有血管穿此處滲液與外漏的癥狀體征。

B 護(hù)士應(yīng)確定引起滲液與外漏的可能原因，包括機械性、藥物、阻塞性及炎癥因素。

C 當(dāng)患者訴說有任何穿刺處或周圍部位、導(dǎo)管頭或整個靜脈血管通路的疼痛感、燒灼感或針刺感時護(hù)士應(yīng)立即停止所有輸液、因為這在常規(guī)輸液中是不應(yīng)該出現(xiàn)的。需要對上述癥狀進(jìn)一步評估以決定合適的干預(yù)治療措施、D 護(hù)士應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)對所有類型血管通路設(shè)備（VAD）引起的滲液/外漏進(jìn)行評估和記錄。該措施應(yīng)堅持進(jìn)行至患者癥狀消失，具體停止時間取決于患者個體情況與年齡，輸入液體類型及局部解剖位置。從單純性發(fā)展至復(fù)雜性的滲漏，其癥狀體征與臨床表現(xiàn)易與靜脈炎或刺激性及潮紅反應(yīng)混淆。早期發(fā)現(xiàn)滲液/外漏，是限制進(jìn)入皮下組織的輸液液體量的關(guān)鍵，從而減少可能引發(fā)的組織損傷。

E 發(fā)生滲液/外漏后對該部位的檢查頻率應(yīng)取決于所涉及的藥物，及患者的個體需求。任何變化都應(yīng)及時向具體獨立職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員（LIP）匯報。

F 護(hù)士不應(yīng)依賴電子輸液泵的警報裝置來發(fā)現(xiàn)滲液/外漏。因為警報裝置的設(shè)計并不是用于發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥是否存在。電子輸液泵不引起滲液/外漏，但在輸液停止前可能使問題加劇。G 一旦發(fā)生滲液/外漏征象，所有經(jīng)外周導(dǎo)管或CVAD的輸液都應(yīng)停止。斷開給藥裝置，并用小注射器（如3ml）將所有液體從導(dǎo)管中抽出。抽液后應(yīng)移除外周導(dǎo)管或植入式輸液港針管。CVAD的移除時間應(yīng)取決于護(hù)理計劃。護(hù)士應(yīng)將發(fā)生的并發(fā)癥及積極治療方案或預(yù)備治療措施告知LIP。

H 還是應(yīng)根據(jù)注射或靜脈輸液量及距離前一次評估的時間隔來估計深入組織中的液體總量。大量液體（比如大于25-50ml）滲入組織后可增加組織損傷的風(fēng)險，和/或?qū)е滦枰饪平尤搿?/p>

I 對滲漏的治療措施取決于其嚴(yán)重程序。治療措施包括抬高四肢，熱敷，對癥處理，及外科干預(yù)治療。

J 護(hù)士應(yīng)告知患者與陪護(hù)者關(guān)于滲液/外漏的癥狀體征，并及時將任何相關(guān)變化（如四肢運動和感覺的改變，發(fā)熱及其他感染征象）向LIP匯報。防止該部位暴露于陽光中，按需至LIP和/或其他醫(yī)療咨詢者處進(jìn)行隨訪（間標(biāo)準(zhǔn)11，患者教育）。

K 關(guān)于新生兒及其他兒童患者中滲液/外漏的治療，尚無充分證據(jù)。對于熱敷方式存在爭議，濕熱可能引起皮膚浸漬。

L 護(hù)士應(yīng)監(jiān)控與滲液有關(guān)的臨床轉(zhuǎn)歸，包括需要快速外科手術(shù)干預(yù)的癥狀，以及過度壓迫致神經(jīng)損傷二引起的神經(jīng)病變與復(fù)雜性局部疼痛綜合癥。

M護(hù)士應(yīng)監(jiān)控與外漏相關(guān)的臨床轉(zhuǎn)歸，其可能包括漏液時間延長（如7-14天）所致的皮膚水泡形成，皮膚腐爛與組織壞死，損傷區(qū)域的功能與感覺喪失，肢體功能缺陷與喪失或乳房切除。

三、感染

標(biāo)準(zhǔn) 輸液及血管通路裝置（VAD）相關(guān)感染的診斷與治療應(yīng)遵循機構(gòu)政策、程序和/或?qū)嵺`指南。護(hù)士需評估可能發(fā)生的輸液和VAD相關(guān)感染；向具有獨立職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員（LIP）及時提供適當(dāng)?shù)男窍?；對患者?或陪護(hù)者進(jìn)行輸液和VAD相關(guān)感染、干預(yù)治療措施及隨訪相關(guān)知識的普及；評估患者對與治療的反映情況。護(hù)士應(yīng)在患者的永久病例中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)記錄輸液和VAD相關(guān)感染的癥狀和體征，治療過程以及對治療的反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)以預(yù)防輸液和VAD相關(guān)感染為目的，執(zhí)行感染預(yù)防措施。操作標(biāo)準(zhǔn)

A VAD相關(guān)感染包括外部穿刺點、皮下隧道、輸液港及導(dǎo)管相關(guān)血液感染（CR-BSI）。輸液相關(guān)血液感染輸送液體及藥物的給藥裝置的內(nèi)源性或外源性污染而引起的。

B 護(hù)士應(yīng)立即告知LIP感染癥狀及體征，包括但不限于VAD插管處的紅斑、水腫、硬結(jié)或流膿，和/或體溫升高等征象，并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。C 不推薦在所有中心血管輸液裝置(CVAD)移除后對管尖做常規(guī)培養(yǎng)?？赡馨l(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)管細(xì)菌定植，但并不表明存在血液感染。上述行為將導(dǎo)致抗菌藥物的不適當(dāng)應(yīng)用，因而使得耐藥率上升。

D 僅存在體溫升高表現(xiàn)時，不推薦立即移除功能正常的CVAD。臨床征象，如體溫升高，伴隨或不伴隨寒戰(zhàn)及穿刺處的炎癥反應(yīng)與化膿，均不適血液感染的可靠指征。

E 當(dāng)感染存在時，應(yīng)收集外周導(dǎo)管或CVAD穿刺處的濃性分泌物，并培養(yǎng)和進(jìn)行革蘭氏染色，以確定時革蘭氏陽性或陰性菌導(dǎo)致的菌血癥。F 針對導(dǎo)管的總和處理措施應(yīng)由LIP，護(hù)理人員及患者共同決定，基于以下幾點： 1 VAD的類型（如靜皮穿刺或外科手術(shù)留置的長期導(dǎo)管）； 2 重新進(jìn)行CVAD導(dǎo)管的難易程度； 3 是否存在血流動力學(xué)紊亂； 4 血培養(yǎng)所證實的感染微生物； 其它伴隨的復(fù)雜情況，如嚴(yán)重的敗血癥，化膿性血栓性靜脈炎，心內(nèi)膜炎或血管硬件的存在（如起搏器）。

G發(fā)生皮下隧道或植入式輸液皮下袋感染時，需移除CVAD；但若為非復(fù)雜性穿刺點感染二不伴有全身感染，血培養(yǎng)陽性或出現(xiàn)化膿時，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果局部應(yīng)用抗生素軟膏治療即可。

H 護(hù)士應(yīng)確保所有用于血培養(yǎng)的標(biāo)本在應(yīng)用抗感染藥物之前采集。I 推薦采用經(jīng)脈切開的方式進(jìn)行外周靜脈采血用于血培養(yǎng)。

J 外周靜脈穿刺采集血培養(yǎng)樣本時，應(yīng)進(jìn)行皮膚消毒，使用酒精、碘酒或氯已定葡萄糖酸/酒精溶液。消毒劑應(yīng)充分與皮膚接觸并干燥。不推薦使用碘伏。K 當(dāng)從導(dǎo)管中采集血培養(yǎng)樣本時，應(yīng)在獲取樣本前更換無針連接器。新的無針連接器應(yīng)用酒精、碘酒或氯已定葡萄糖酸/酒精溶液徹底擦拭。收集首次采集的最初血樣應(yīng)接種于培養(yǎng)瓶而不應(yīng)該丟棄。

L 對于可能是BSI感染源的短期中心血管及動脈導(dǎo)管，應(yīng)在移除后用半定量方式（轉(zhuǎn)跌培養(yǎng)基）或定量方式（聲波降解法）對導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。對可能是BSI感染源的肺動脈導(dǎo)管則需要對導(dǎo)入器/導(dǎo)管鞘尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。M 若懷疑存在CR-BSI而需移除植入式輸液港（implantedport）時，除導(dǎo)管頭外，輸液貯器也應(yīng)送檢進(jìn)行內(nèi)容物培養(yǎng)。

N 對于短期與長期應(yīng)用的導(dǎo)管，配對的血培養(yǎng)結(jié)果可明確CR-BSI的診斷。O 在發(fā)生CR-BSI的患者中，是否在新部位進(jìn)行新CVAD穿刺，應(yīng)基于每位患者的風(fēng)險/收益情況。尚無證據(jù)明確推薦需進(jìn)行新CVAD穿刺。

P 當(dāng)其他的血管通路穿刺部位有限，和/或出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂時，應(yīng)考慮更換導(dǎo)管。移除的CVAD應(yīng)送檢培養(yǎng)，若導(dǎo)管頭端培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)明顯的細(xì)菌繁殖，則新導(dǎo)管應(yīng)移除（見標(biāo)準(zhǔn)55，中心血管輸液裝置的更換）。Q 不推薦使用溶栓/溶纖藥物作為CR-BSI的輔助治療。

四、空氣栓塞

標(biāo)準(zhǔn) 在導(dǎo)管插管、護(hù)理及移除輸液裝置過程中，應(yīng)遵循機構(gòu)政策、程序和/或?qū)嵺`指南對空氣栓塞進(jìn)行預(yù)防、診斷及治療。2 為預(yù)防空氣栓塞，護(hù)士應(yīng)具備足夠能力勝任所有類型VAD的插管、管理及移除。3 魯爾鎖（Luer-lok）連接器應(yīng)用于所有導(dǎo)管輸液裝置接口。應(yīng)排凈注射器、給藥裝置、無針連接器及所有導(dǎo)管其他附屬裝置中的空氣。5 護(hù)士應(yīng)在患者永久病歷中記錄空氣栓塞的癥狀體征，實行的干預(yù)治療措施，及患者對治療的反應(yīng)。應(yīng)告知在非急診看護(hù)病房進(jìn)行輸液的患者及陪護(hù)者如何預(yù)防空氣栓塞發(fā)生，并指導(dǎo)其在懷疑存在空氣栓塞時如何處理導(dǎo)管。操作標(biāo)準(zhǔn)

A 當(dāng)患者突然出現(xiàn)呼吸困難，只需咳嗽，喘氣困難，胸痛、低血壓、經(jīng)靜脈擴(kuò)張、心動過速、喘息、呼吸加快、精神狀態(tài)改變、話語改變、面不宜長、感覺麻木及癱瘓時，護(hù)理人員應(yīng)懷疑存在空氣栓塞。發(fā)生空氣栓塞時可產(chǎn)生心肺和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。

B 護(hù)理人員應(yīng)立即采取必要措施以阻斷更多空氣進(jìn)入血流，如關(guān)閉、折疊或鉗夾導(dǎo)管，或當(dāng)導(dǎo)管已移除時阻塞穿刺部位。

C 若無其他緊急情況存在，如顱內(nèi)壓升高或呼吸系統(tǒng)疾病，護(hù)理人員應(yīng)立即使患者左側(cè)臥位。目的時右心室下部的空氣滯留而不進(jìn)入血流；但動物實驗顯示此法并不產(chǎn)生有利效應(yīng)。尚無人體中相關(guān)研究數(shù)據(jù)。

D 護(hù)士應(yīng)評估進(jìn)行用力呼氣（瓦爾薩瓦動作）的緊急情況，包括但不限于動脈狹窄、近期心肌梗塞、青光眼及視網(wǎng)膜病變等、當(dāng)存在上述這些情況時，確保在更換給藥裝置或無針連接器前夾緊導(dǎo)管。在導(dǎo)管移除過程中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者體位并用油膏敷料預(yù)防空氣栓塞。E 據(jù)報道，輸液管的重新錯誤鏈接可引起空氣栓塞，因此護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者及陪護(hù)者勿斷開或重新連接任何導(dǎo)管接口處靜脈給藥裝置或?qū)Ч苓B接器。

五、導(dǎo)管栓塞

標(biāo)準(zhǔn) 在導(dǎo)管插管、護(hù)理及移除輸液裝置過程中，應(yīng)遵循機構(gòu)政策、程序和/或?qū)嵺`指南對導(dǎo)管栓塞進(jìn)行預(yù)防、診斷及治療。2 為預(yù)防導(dǎo)管栓塞，護(hù)士應(yīng)具備足夠能力勝任所有類型VAD的插管、管理及移除。3 護(hù)士應(yīng)在患者永久病歷中記錄導(dǎo)管栓塞的癥狀體征，實行的介入治療措施，及患者對治療的反應(yīng)。應(yīng)告知在非急診看護(hù)病房進(jìn)行輸液的患者及陪護(hù)者如何預(yù)防導(dǎo)管栓塞發(fā)生，并指導(dǎo)其在懷疑存在導(dǎo)管栓塞時如何處理導(dǎo)管。操作標(biāo)準(zhǔn)

A 護(hù)士應(yīng)采取干預(yù)措施預(yù)防導(dǎo)管栓塞發(fā)生，包括： 1 在插管過程中，不應(yīng)經(jīng)鋼針撤回導(dǎo)管。2 針芯不應(yīng)再次插入導(dǎo)管中。

護(hù)士不應(yīng)對不能耐高壓的血管通路裝備進(jìn)行加壓注射。4用于沖洗的注射器應(yīng)符合廠商的使用說明知道，以防止導(dǎo)管損壞（見標(biāo)準(zhǔn)45，沖洗與封管）。

鎖骨下靜脈穿刺時，需及時注意有無出現(xiàn)導(dǎo)管夾閉綜合癥癥狀及體征。B 當(dāng)患者出現(xiàn)心悸、心律不齊、呼吸困難、咳嗽或胸痛等

癥狀，且與患者原有疾病無關(guān)時，護(hù)士需警惕導(dǎo)管栓塞的發(fā)生。

C 護(hù)士需注意導(dǎo)管功能異常的征象，如無法抽吸血液或輸液時伴有局部疼痛和/或皮下水腫，都可能是導(dǎo)管栓塞或滲漏處導(dǎo)管破裂的前兆。上述癥狀發(fā)生時，護(hù)士應(yīng)在使用樹葉裝置輸液或抽血前進(jìn)一步評估導(dǎo)管的完整性。最常引起導(dǎo)管破裂的原因為導(dǎo)管夾閉綜合癥，更換導(dǎo)管、從植入式輸液港導(dǎo)管中分離導(dǎo)管過程中所致的導(dǎo)管損壞，及植入式輸液港導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分的破裂。

E 通路裝置移除后，應(yīng)立即檢查導(dǎo)管是否有損壞及破裂。若發(fā)現(xiàn)損壞，則應(yīng)立即行胸片檢查或其他進(jìn)一步檢查。F 當(dāng)通路裝置移除困難時，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)評估患者有無導(dǎo)管栓塞癥狀或體征，及是否存在導(dǎo)管損壞。

六、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成

標(biāo)準(zhǔn)

1導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的診斷與治療應(yīng)遵循機構(gòu)正常、程序和/或?qū)嵺`指南。2 護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行評估以發(fā)現(xiàn)可能存在的導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成；及時向具有獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員（LIP）匯報情況；告知患者及陪護(hù)者導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成及其預(yù)防與隨訪的相關(guān)知識，并評估患者對治療的反映。護(hù)士應(yīng)具備足夠能力進(jìn)行靜脈穿刺，以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成。4 護(hù)士應(yīng)在患者永久病歷中記錄導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的癥狀體征，實行的干預(yù)治療措施，及患者對治療的反應(yīng)。操作標(biāo)準(zhǔn)

A 護(hù)士熟練掌握操作靜脈穿刺過程，可降低靜脈血管壁損傷及相關(guān)血栓形成的發(fā)生率。

B 進(jìn)行CVAD 插管前，護(hù)士應(yīng)評估患者發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素，包括（并不僅限于下述幾項）： 存在導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的慢性疾病，如癌癥、糖尿病、腸易激綜合癥或終末期腎衰竭； 存在凝血功能異常的遺傳因素（如凝血因子Vleiden基因突變，凝血酶原基因突變）； 妊娠或使用口服避孕藥，外科手術(shù)后及臥床； 4 年齡因素，兒童及老年患者； 5 多次CVAD插管病史，尤其是存在插管困難或機械損傷，或有其他血管內(nèi)裝置（如起搏器）存在。

C 對VAD的選擇可影響導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的發(fā)生率，包括（并不僅限于下述幾項）： 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的穿刺部位選擇肘前窩的導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成發(fā)生率較選擇在中上臂處高。CVAD導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中至上部分時，導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的發(fā)生率更高。

D 護(hù)士應(yīng)鼓勵患者盡可能使用非藥物方式預(yù)防血栓形成，包括置管后盡早活動肢體，進(jìn)行每日正常活動，輕度的肢體鍛煉及適當(dāng)飲水。E 護(hù)士應(yīng)警惕，多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的發(fā)生無明顯臨床癥狀與體征，但可能引起肺栓塞。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的臨床癥狀與體征與靜脈血流的阻塞相關(guān)，暴扣（并不僅限于下述幾項）： 1 肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛； 2 肢體、肩部、頸部或胸部的水腫； 肢體、肩部、頸部或胸部的外周靜脈充盈； 4 頸部或肢體運動困難。

F VAD沖洗及封管程序?qū)τ趯?dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成無影響，因為該技術(shù)及所有溶液是針對CVAD管腔內(nèi)部，而非靜脈腔。

G 導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的處理措施包括CVAD移除或未移除時全身應(yīng)用抗凝藥物。

H 預(yù)防性抗凝治療并不推薦用于已發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的患者，引起可能導(dǎo)致出血而存在爭議。對患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的風(fēng)險進(jìn)行評估，科能利于確定預(yù)防性抗凝治療是否對其有益。需考慮患者自身意愿及對抗凝治療（如鎖骨下靜脈注射）的承受能力。