第一篇：腦積水外科治療方法的改進和臨床應(yīng)用.

腦積水外科治療方法的改進和臨床應(yīng)用

[ 09-08-03 10:31:00 ]

作者：未知

編輯：studa090420

一、快速細孔鉆顱腦室體外引流術(shù)治療各種急性腦積水

前言

各種原因所致的急性腦積水并發(fā)顱內(nèi)高壓危象時(急性枕大孔疝)，如不能及時采取有效的治療措施，將直接危及病人的生命。

快速細孔鉆顱腦室體外引流術(shù)可在最短的時間內(nèi)（不必去手術(shù)室）完成，緩解癥狀，為進一步祛除病因創(chuàng)造條件。

即使是神經(jīng)外科得到長足發(fā)展的今天，該技術(shù)仍然是最簡便、最有效、最常用的搶救措施。

自1964～1965年我們研制成功快速細孔鉆顱器并應(yīng)用于臨床。

經(jīng)過39年臨床應(yīng)用，迄今已應(yīng)用于數(shù)千病人，并在省內(nèi)外廣泛推廣應(yīng)用，已基本取代了傳統(tǒng)的Dandy于1918年首

創(chuàng)的頭皮切開、環(huán)鉆鉆顱、切開硬膜的鉆顱術(shù)，不僅取得良好治療效果，而且收到顯著的經(jīng)濟效益與社會效益。

傳統(tǒng)Dandy氏開顱術(shù)（共14道程序）：

切開頭皮→止血牽開→更換鉆頭→多次鉆顱→形成骨孔→清除骨片→骨蠟止血→點灼硬膜→十字切開→點灼皮層→穿 刺腦室→置管引流→縫合切口→固定引流管

快速細孔鉆顱術(shù)（分三步）：

頭皮戳孔，鉆透顱骨、硬膜、皮層下→腦室置管→縫扎固定一針

螺旋鉆鉆顱與細孔鉆顱的比較

1954－1966年間國外應(yīng)用螺旋鉆評價顱腦外傷的2000例臨床研究中，在鉆顱前需使用Brad-Parker刀片刺破頭皮及顱骨，而細孔鉆顱無需做頭皮切口，因而創(chuàng)傷小并能快速操作。

臨床資料

一般資料

本組病例包括各種急性腦積水患者四千余例，涉及各個年齡組，男女比例相當。

病因主要包括顱內(nèi)腫瘤、顱腦損傷、顱內(nèi)炎癥、腦室內(nèi)出血等并發(fā)的急性腦積水和原因不明的急性腦積水患者并發(fā)顱高壓危象。

手術(shù)結(jié)果

所有經(jīng)快速細孔鉆顱腦室體外引流術(shù)治療的病例，急性顱高壓、腦積水及臨床癥狀均迅速緩解、好轉(zhuǎn)。

手術(shù)并發(fā)癥

腦室內(nèi)積氣

顱內(nèi)感染

顱內(nèi)出血

我們還沒有遇到因鉆顱腦室穿刺的本身引起需要開顱清除的顱內(nèi)血腫

討

論

病例選擇

對于各種原因的急性腦積水經(jīng)過常規(guī)降顱壓治療措施無效而出現(xiàn)顱高壓危象的病人，均可行快速細孔鉆顱腦室體外引流術(shù)，以迅速緩解急性腦積水引起的顱內(nèi)壓增高。

引流時間

何時拔除引流管沒有絕對的統(tǒng)一時間，但通常以不超過7天為宜。

在病因治療的前提下，腦積水解除后，并且臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，夾閉引流管24小時，若臨床表現(xiàn)無明顯變化即可拔除引流管。

對于交通性腦積水患者為避免長期引流引起顱內(nèi)感染，可盡早拔除引流管。

注意事項（1）

鉆顱與置管的部位：一般常規(guī)選擇右額中線旁開2～3cm，發(fā)際后2～3cm交點為鉆顱點。

引流管的選擇：質(zhì)軟、無毒、壁薄、腔大、易消毒的導管。

穿刺深度：一般在5cm左右。

注意事項（2）

引流管不通暢：穿刺位置不當、引流管被破碎腦組織、血塊或粘稠液體堵塞等。

拔管后腦脊液漏：多發(fā)生在頭皮菲薄的小兒或長期引流的病人。拔管后局部應(yīng)加壓包扎鉆顱處，讓病人取頭高位。必要時，引流管處可縫扎一針。

手術(shù)并發(fā)癥

快速細孔鉆顱腦室體外引流術(shù)的主要并發(fā)癥有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、腦室內(nèi)積氣等。

我們還沒遇到因鉆顱腦室穿刺引起需要開顱清除的顱內(nèi)血腫。

手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

顱內(nèi)感染是腦室體外引流術(shù)的嚴重并發(fā)癥。

嚴格無菌操作，避免引流管漏液與逆流，防止引流管外口與腦脊液收集瓶內(nèi)的液體接觸，是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素對預(yù)防顱內(nèi)感染是十分重要的。

腦室內(nèi)積氣：避免患者頭部忽高忽低、嚴禁用力屏氣，對無室間孔梗阻的腦積水患者僅行單側(cè)側(cè)腦室體外引流術(shù)是防止腦室內(nèi)積氣的重要手段。

二、快速細孔鉆顱腦室體外引流術(shù)加腰穿加壓注液治療急性枕大孔疝

前言

發(fā)展快速的顱內(nèi)病變，尤其是顱后窩占位性病變在臨床確診之前易發(fā)生急性枕大孔疝。

急性枕大孔疝是以呼吸驟停為特點，若不及時搶救，病人可在短時間內(nèi)死亡。

急性枕大孔疝病人幾乎均有急性梗阻性腦積水，快速解除急性梗阻性腦積水是搶救急性枕大孔疝的關(guān)鍵。

快速細孔鉆顱腦室體外引流術(shù)可迅速緩解急性梗阻性腦積水。

我院自1972年至1987年采用快速細孔鉆顱腦室體外引流術(shù)加腰穿加壓注液治療急性枕大孔疝數(shù)十例，其中資料完整者39例。經(jīng)積極搶救，效果滿意，為進一步治療贏得時機。

國內(nèi)外均未見相關(guān)文獻報道。

臨床資料

一般資料

病人39例，男26例，女13例；年齡9～62歲，平均40.2歲。

病程2天～2.5年，平均3個月。

入院后10分鐘～2天突然發(fā)生呼吸驟停。

癥狀：頭痛、頭暈34例，惡心、嘔吐39例，發(fā)熱6例，強迫頭位18例，抽風2例，耳鳴、耳聾2例。

體征：意識障礙6例，頸項強直8例，瞳孔異常5例，光反射遲鈍6例，雙側(cè)眼底視乳頭水腫、出血32例，一側(cè)肢體肌力下降9例，共濟失調(diào)32例，閉目難立征陽性26例，肌張力異常12例，去腦強直3例，病理征陽性26例。

病因：小腦血管網(wǎng)狀細胞瘤7例，小腦半球膠質(zhì)瘤7例，髓母細胞瘤8例，小腦半球血管瘤1例，小腦半球膿腫6例，右額腦膿腫1例，聽神經(jīng)瘤2例，小腦半球轉(zhuǎn)移瘤1例，小腦出血4例，前交通動脈瘤破裂1例，結(jié)核性腦膜炎1例。

手術(shù)方法

在病人自主呼吸停止后10～30分鐘內(nèi)，進行快速細孔鉆顱腦室體外引流術(shù)及腰穿加壓注液。

常規(guī)行右額快速細孔鉆顱側(cè)腦室額角穿刺腦脊液體外引流術(shù)。

若在腦脊液放出 30～100ml后，病人病情仍無明顯好轉(zhuǎn)時，則應(yīng)立即行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔加壓注入生理鹽水60～80ml（分兩次注入）。

首次注入生理鹽水30～40ml，在5秒內(nèi)快速注入；如無自主呼吸恢復(fù)，可再次注入生理鹽水30～40ml。

一般在注入2次生理鹽水后，患者自主呼吸多可恢復(fù)。

結(jié)

果

明顯好轉(zhuǎn)（自主呼吸恢復(fù)、神志清楚）7例；

好轉(zhuǎn)（僅自主呼吸恢復(fù)）14例；

無效（無自主呼吸恢復(fù)或死亡）18例。

最終死亡共32例。

討

論（1）

適應(yīng)證

快速細孔鉆顱腦室體外引流術(shù)加腰穿加壓注液，適用于急性枕骨大孔疝并呼吸停止，且經(jīng)常規(guī)搶救措施短時間內(nèi)無效者。

討

論（2）

治療機理

椎管內(nèi)壓力升高，促使下疝的小腦扁桃體向上移動，以達到迅速還納復(fù)位，解除對延髓的壓迫。

椎管內(nèi)壓力驟然顯著升高，脊髓與其他神經(jīng)根遭受到強烈的刺激，通過深感覺系統(tǒng)將刺激沖動傳達到腦干，從而引起延髓呼吸中樞與大腦皮層興奮和蘇醒反應(yīng)。

討

論（3）

注意事項

必須強調(diào)在顱內(nèi)壓沒有充分降低、腦室內(nèi)腦脊液引流量較少時，應(yīng)慎用或禁用腰穿加壓注液治療。

注液的數(shù)量與次數(shù)應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓降低的程度和病人的反應(yīng)而定。

若腦室內(nèi)腦脊液引流量較多，顱內(nèi)壓已充分降低，每次可注液30～40ml，必要時可重復(fù)注液1～2次。

三、側(cè)腦室—幕上池分流術(shù)治療梗阻性腦積水

前

言

鞍上和第三腦室內(nèi)腫瘤多合并梗阻性腦積水。如腫瘤僅能行部分切除或難以行根治性切除，對合并的腦積水常需同期或分期行分流手術(shù)。

本課題研究的目的在于手術(shù)切除腫瘤的同時，一期行側(cè)腦室—幕上池分流手術(shù)，建立新的腦脊液循環(huán)通路，解除梗阻性腦積水，為進一步放療創(chuàng)造條件。

自1973年～1994年，我們對33例三腦室腫瘤進行了一期腫瘤切除、側(cè)腦室—幕上池分流手術(shù)，經(jīng)隨訪觀察，效果滿意。

臨床資料

分流組：

共33例，男23例，女10例；年齡8～43歲，平均15歲。

診斷：鞍上型顱咽管瘤26例，三腦室內(nèi)膠質(zhì)瘤5例，腦膜瘤1例，丘腦占位性病變1例。

33例病人均伴有梗阻性腦積水。

行腫瘤切除、透明隔造瘺加側(cè)腦室—幕上池分流術(shù)。

對照組：

共40例，其中男27例，女13例，年齡6～51歲，平均21歲。

為同期手術(shù)治療的鞍上型或三腦室內(nèi)腫瘤，顱咽管瘤34例，膠質(zhì)瘤6例。

病人均伴有梗阻性腦積水。

行單純腫瘤切除（附加透明隔造瘺）。

分流裝置的研制

“蛋卷”樣的分流管：采用無毒透明塑料薄膜（成分是聚丙乙烯），厚度為0.02～0.03毫米，常規(guī)煮沸消毒，將其做成2～3層“蛋卷”樣的分流管道，直徑在4～5毫米。

醫(yī)用硅橡膠管：采用直徑為3毫米的醫(yī)用硅橡膠管，長度依手術(shù)中的需要而定。在分流管的兩端2厘米范圍內(nèi)的管壁上制作均勻分布的側(cè)孔，其直徑在0.3～0.4毫米。

分流方法

分流腦池：側(cè)裂池、縱裂池、頸動脈池、視交叉池及幕孔池。

將分流管的腦池端置于腦池內(nèi)，另一端置于側(cè)腦室額角或經(jīng)透明隔瘺口至對側(cè)側(cè)腦室內(nèi)。

若應(yīng)用“蛋卷”式塑料紙進行兩個腦池分流，可將其做成 “Y” 形，其主干端置于腦室內(nèi)，分叉的兩端分別置于相應(yīng)的腦池內(nèi)。

結(jié)

果

分流組：

本組應(yīng)用“塑料卷”分流12例，硅膠管分流21例。

術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)或明顯好轉(zhuǎn)29例；2例無效，分別行側(cè)腦室—枕大池和側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)出院；2例術(shù)后2～5天死于術(shù)后并發(fā)癥。

20例隨訪0.5～17年，病人手術(shù)后癥狀緩解時間為1月～17年，平均42士3.6月。

對照組：

術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)或明顯好轉(zhuǎn)者32例，無好轉(zhuǎn)或加重另行分流手術(shù)者5例，死亡3例；其中26例經(jīng)1～8年隨訪，緩解期為10天～4.8年，平均13±2.9月。

統(tǒng)計學分析：

分流組癥狀緩解期明顯長于對照組（P＜0.01＝

討

論（1）

本著一個手術(shù)入路一期手術(shù)進行腫瘤切除加腦脊液分流的設(shè)想，以往不少學者曾嘗試行手術(shù)側(cè)的側(cè)腦室皮層造

瘺，希望借此溝通腦室和腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔而形成新的腦脊液循環(huán)通路。

然而，皮層瘺口易于閉塞或在瘺口表面局部形成纖維蛋白膜而達不到預(yù)期的目的。于是就促使我們探討側(cè)腦室—幕上池分流的研究。

討

論（2）

在三腦室和／或?qū)芄Ｗ璧那闆r下，行側(cè)腦室—幕上池分流術(shù)，從理論上講，這一新建的腦脊液循環(huán)通路可以緩解腫瘤所造成的梗阻性腦積水。

本組29例效果良好；2例術(shù)后死于并發(fā)癥；2例因病例選擇不當分流失敗，又行側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)。

討

論（3）

側(cè)腦室—幕上池分流術(shù)，是鞍上和三腦室內(nèi)腫瘤綜合性治療措施中的一種姑息性治療方法，其臨床效果即手術(shù)后癥狀緩解期的長短，受腫瘤所處的部位、腫瘤的生物學特性、手術(shù)切除的程度以及手術(shù)后其他治療措施效果的影響。

四、腹腔鏡下“套管式”側(cè)腦室-肝膈間隙分流術(shù)治療腦積水

前

言

我們于1984年開展“套管式”側(cè)腦室—肝隔間隙分流術(shù)，取得了良好效果，但常規(guī)手術(shù)下需要較大的腹部切口，創(chuàng)傷大，感染率高。

1996年，我們利用腹腔鏡進行了腹腔鏡下腦室—腹腔分流術(shù)的臨床研究，至2001年2月共完成了31例。

本研究通過對其中資料完整的25例進行分析，闡述腹腔鏡在腦室—腹腔分流術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢。

材料與方法

研究對象

選擇各種病因腦積水患者57例，男34例，女23例；年齡5～70歲，平均34.3歲。

腹腔鏡組25例（1996～2001年），常規(guī)手術(shù)組32例（1990～2001年）；腹腔鏡組中男14例，女11例：年齡12～70歲，平均36.3歲；常規(guī)手術(shù)組中男18例，女14例；年齡5～65歲，平均32.5歲。

手術(shù)方法：

按常規(guī)方法進行分流管腦室端的安置。

打通皮下通道，放置分流管皮下部分。

將分流管腹腔端置入帶有多個側(cè)孔的套管內(nèi)4～5cm，用絲線將其固定在套管內(nèi)，并保留1根結(jié)扎線備用。

[ 09-08-03 10:31:00 ]

作者：未知

編輯：studa090420

分流管末端肝膈間隙固定的3種方法

腹腔鏡下縫合打結(jié)法

腹腔鏡下鈦夾固定法

腹腔鏡下穿刺皮下固定法

結(jié)

果（1）

常規(guī)手術(shù)組切口長約8～10cm，若將引流管腹腔端置于肝隔間隙，則需更大的切口。而腹腔鏡組，只需在腹壁戳3個約0.5～1.0cm的小洞，即可完成手術(shù)。

腹腔鏡組與對照組術(shù)后一周內(nèi)臨床癥狀均有明顯改善，腦脊液壓力值低于術(shù)前。

結(jié)

果（2）

腹腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組因腹腔端梗阻的病例數(shù)分別為3例、7例，梗阻發(fā)生率分別為12%和21.8%，有統(tǒng)計學意義。

腹腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組各有1例發(fā)生感染，感染率分別為4％和3.1％，無統(tǒng)計學意義。

討

論

腹腔鏡下腦室-肝隔間隙分流術(shù)與常規(guī)腦室—腹

腔分流術(shù)相比，有如下優(yōu)點：

切口小，創(chuàng)傷輕；

人工氣腹使肝膈間隙顯露良好，視野開闊，手術(shù)操作空間大；

“套管式”分流管使分流管末端粘連及阻塞的可能性明顯減少；

術(shù)中在腹腔鏡直視下操作，可避免損傷肝臟，且分流管末端易于固定；

術(shù)中通過腹腔鏡可直接觀察分流效果并可對分流管加以調(diào)整；

明顯減少了切口疝、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥；

明顯縮短了手術(shù)、住院時間，康復(fù)快。

分流管末端固定方法的比較

腹腔端在肝膈間隙的3種固定方法，即腹腔鏡縫合打結(jié)固定法、鈦夾固定法、穿刺皮下固定法。

我們認為第三種方法操作簡單，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，且一旦需取出分流管時，在皮下固定處切一小口找到縫線即可抽出；但也存在不足，即穿刺針位置不能過高，否則會導致肺或胸膜損傷，發(fā)生氣胸等。

五、腦室鏡治療腦積水及腦室鏡與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療腦積水手術(shù)病例與手術(shù)方式 998年開展了腦室鏡治療腦積水，手術(shù)效果良好。

1.腦室鏡下透明隔造瘺20例；

2.腦積水腹腔分流管腦室端調(diào)整術(shù)8例；

3.三腦室底造瘺19例；

4.脈絡(luò)叢電灼18例；

5.腦室鏡與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用行側(cè)腦室－肝膈間隙分流術(shù)5例。

腦積水病例

例數(shù)

手術(shù)方式

導水管狹窄

第三腦室底造瘺術(shù)（其中2例行中腦導水管疏通術(shù)）

松果體區(qū)占位性病變 3 第三腦室底造瘺＋囊壁造瘺、囊內(nèi)容物清除（2）／活檢（1）

囊性顱咽管瘤

第三腦室底造瘺＋囊壁造瘺并部分切除、內(nèi)容物清除＋活檢

三腦室內(nèi)膠樣囊腫

第三腦室底造瘺＋囊壁造瘺并部分切除、內(nèi)容物清除＋活檢

丘腦膠質(zhì)瘤

第三腦室底造瘺（1）;透明隔造瘺（2）;活檢（2）;V-P分流

管腦室端置管（1）;V-P分流管腦室端調(diào)整（1）

枕大孔區(qū)畸形

第三腦室底造瘺術(shù)

透明膈囊腫

透明隔囊腫壁造瘺術(shù)

小腦血管網(wǎng)織細胞瘤 1 瘤結(jié)節(jié)切除術(shù)

小腦囊性膠質(zhì)瘤

瘤結(jié)節(jié)切除術(shù)

側(cè)腦室內(nèi)室管膜增生 1 透明隔造瘺＋增生室管膜造瘺并部分切除＋活檢術(shù)

腦出血破入腦室

透明隔造瘺術(shù)（5）；脈絡(luò)叢電灼術(shù)（5）；分流管腦室端調(diào)

整術(shù)（3）；第三腦室底造瘺術(shù)（2）

腦外傷并 SAH 透明隔造瘺術(shù)（5）；脈絡(luò)叢電灼術(shù)（5）；分流管腦室端調(diào)

整術(shù)（4）；分流管腦室端置管術(shù)（1）

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血 3 透明隔造瘺術(shù)（3）；脈絡(luò)叢電灼術(shù)（3）；分流管腦室端調(diào)

整術(shù)（1）；分流管腦室端置管術(shù)（1）

巨大垂體腺瘤術(shù)后

透明隔造瘺術(shù)＋脈絡(luò)叢電灼術(shù)＋分流管腦室端置管術(shù)＋側(cè)腦

室內(nèi)囊腫造瘺術(shù)

一側(cè)室間孔粘連梗阻 1 透明隔造瘺術(shù)＋脈絡(luò)叢電灼術(shù)

原因不明

第三腦室底造瘺＋透明隔造瘺＋分流管腦室端置管

合計

例

三腦室底造瘺術(shù)的優(yōu)點

第二篇：可調(diào)壓式腦室—腹腔分流管治療腦積水臨床研究

可調(diào)壓式腦室-腹腔分流管治療腦積水

陳俊

胡飛

王建一

邵強

武漢腦科醫(yī)院?長航總醫(yī)院神經(jīng)外科（武漢，430010）

【摘要】目的:探討可調(diào)壓分流式腦室-腹腔分流管治療腦積水的有效性和安全性。方法:自2007年8月~2010年9月，采用可調(diào)壓分流管對18例腦積水患者行腦室-腹腔分流術(shù)，同時期有61例腦積水患者使用固定壓力分流管手術(shù)，比較兩種分流管術(shù)后的各種并發(fā)癥和治療效果。結(jié)果:可調(diào)壓組未發(fā)生硬膜下積液或硬膜下血腫,無因為腦脊液分流過度或不足而需再次手術(shù)治療者；2例患者術(shù)后出現(xiàn)堵管或感染。固定壓力組發(fā)生顱內(nèi)血腫或積液4例；堵管或感染3例，兩組之間無統(tǒng)計學差異（P<0.01）。結(jié)論:可調(diào)壓分流管對腦積水的治療具有很好的安全性,更符合腦脊液的循環(huán)壓力需要,并在減少分流過度和不足方面優(yōu)于不可調(diào)壓分流管。

【關(guān)鍵詞】可調(diào)壓式分流管，腦積水，腦室-腹腔分流

腦室-腹腔分流術(shù)(V-P分流術(shù))是目前神經(jīng)外科治療腦積水的一種重要手術(shù)方式。我院于2007年8月~2010年9月采用的美國美敦力公司出品的Strata可調(diào)壓閥門分流管系統(tǒng)治療腦積水18例,并將其與同時期使用固定壓力閥門治療患者61例進行比較,取得良好效果?，F(xiàn)具體報告如下。資料和方法

1.1一般資料 可調(diào)壓組患者18(男10,女8)例,年齡４~67(平均31.7)歲。腦積水發(fā)生原因:外傷性顱腦損傷后6例;先天性腦積水4例;自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后4例;顱內(nèi)腫瘤性2例；原因不明2例。固定壓力組患者61(男33,女28)例,年齡4~69(平均32.3)歲。

1.2臨床表現(xiàn)

所有患者均有臨床癥狀者,表現(xiàn)為頭痛37例,惡心,嘔吐29例,記憶力下降24例,步態(tài)不穩(wěn)17例,尿失禁14例, 意識狀態(tài)改變8例(其中15例患者合并多種臨床癥狀),其他伴隨癥狀還包括頭暈、復(fù)視、共濟失調(diào)等,所有患者術(shù)前均經(jīng)CT或MRI檢查,證實腦室系統(tǒng)不同程度擴大。兩組在性別、年齡、病因、頭顱影像學表現(xiàn)和腰穿壓力等方面無統(tǒng)計學差異。1.3分流管系統(tǒng) 可調(diào)壓組使用美國美敦力公司出品的Strata可調(diào)壓閥門分流管系統(tǒng)。該可調(diào)壓閥門共分為5個等級,分別是0.5(15~25 mmH2O), 1.0(35~55mmH2O), 1.5(70 ~ 90mmH2O), 2.0(105 ~ 125mmH2O), 2.5(135~155 mmH2O)?？梢允褂么判哉{(diào)節(jié)工具在體外調(diào)節(jié)可調(diào)壓閥門的壓力。而固定壓力組使用的是美國美敦力公司出品的固定壓力的分流管。1.4 手術(shù)方法 所有患者圍手術(shù)期給予靜脈滴注第三代頭孢菌素預(yù)防感染。可調(diào)壓組將可調(diào)壓分流閥的初始開放壓力設(shè)定為比術(shù)前腰穿腦脊液壓力低30 mmH2O,而固定壓力組根據(jù)腦脊液壓力等情況使用選用中壓(５３例)、中低壓(６例)、高壓(２例)分流管進行手術(shù)。所有患者均在全麻下經(jīng)枕部鉆孔,將分流管置入側(cè)腦室額角內(nèi),腹腔端經(jīng)腹直肌旁切口置入腹腔。1.5 術(shù)后隨訪 根據(jù)手術(shù)前后的癥狀、體征改善不明顯及術(shù)后2周內(nèi)頭顱CT腦室比較，可調(diào)壓組如無明顯減小,給予調(diào)整分流閥的開放壓力。所有患者出院后的隨訪時間為4~36個月,平均18.3個月。隨訪內(nèi)容包括患者手前后病情變化、頭顱影像學檢查、可調(diào)壓分流閥的開放壓力、調(diào)節(jié)的次數(shù)、分流系統(tǒng)的感染和分流系統(tǒng)堵塞、發(fā)生硬膜下積液或硬膜下血腫、腦脊液分流過度或不足等并發(fā)癥。結(jié)果 可調(diào)壓組患者術(shù)后2 周腦積水癥狀和體征均得到緩解或消失,頭顱CT復(fù)查未見顱內(nèi)血腫或硬膜下積液(積血)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),有14例患者由于癥狀沒有緩解或加重需要調(diào)壓,調(diào)壓的次數(shù)一共為35次,平均2.5次。經(jīng)過調(diào)壓后原來癥狀有不同程度的好轉(zhuǎn)?？烧{(diào)壓組出院后發(fā)生分流系統(tǒng)相關(guān)的感染1例,經(jīng)拔除分流管后,再次行分流術(shù)。無因為腦脊液分流過度或不足而需再次手術(shù)治療者。

固定壓力組54例患者術(shù)后2周腦積水癥狀和體征均得到緩解或消失,住院期間復(fù)查頭部CT顯示顱內(nèi)血腫或積液4例, ２例保守治療, 2例行鉆孔血腫引流術(shù);顱內(nèi)感染3例,其中１例經(jīng)過保守治療感染控制, 2例拔出分流管后感染控制。后隨訪發(fā)現(xiàn)發(fā)生不明原因堵塞２例。但是，比較兩組術(shù)后發(fā)生分流系統(tǒng)相關(guān)的感染率和分流系統(tǒng)堵塞率無顯著性差異（P<0.01）。討論

腦積水是因腦脊液(CSF)在顱內(nèi)積聚而形成的，通常分為交通性腦積水和梗阻性腦積水。按壓力可分為高顱壓性腦積水和正常顱壓性腦積水。高顱壓性腦積水在成人主要表現(xiàn)為進行性加重的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識障礙，精神行為障礙，記憶力喪失等。正常顱壓性腦積水(NPH)是指慢性腦積水患者CSF壓力已恢復(fù)正常，但在腦室和腦之間仍存在壓力梯度的一種狀態(tài)。NPH的臨床表現(xiàn)是隱匿的，成人以典型的智力下降，尿失禁、步態(tài)障礙三聯(lián)征為特征。腦室一腹腔分流術(shù)仍是高顱壓性腦積水和等壓性腦積水最常用的手術(shù)方法之一。多數(shù)學者認為，術(shù)前根據(jù)腰穿壓力高于140mmH20，選用中等分壓裝置,低于140 mmH20選用低壓裝[1]置。

固定壓力分流管可調(diào)節(jié)的范圍太窄，不能夠因人而異精確到最合適的范圍。而且術(shù)前腰穿也存在誤差，并不能代表顱內(nèi)正真的壓力大小。而可調(diào)節(jié)式分流管能夠根據(jù)病人壓力的大小，設(shè)置合適的分流壓力。其優(yōu)點在于可以在術(shù)后及時調(diào)節(jié)壓力大小，減少分流不足或分流

[2]過發(fā)等并發(fā)癥，無需再次分流。

但是當顱內(nèi)壓與閥門設(shè)定壓力差值較小時(0～10 mmH20)，如果使用的是固定壓力分流管，就會出現(xiàn)分流不足，當顱內(nèi)壓與閥門設(shè)定壓力整值較大時(>50mmH2O)，還會出現(xiàn)引流過

[3]量，可造成硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征。本組固定壓力組病例中出現(xiàn)顱內(nèi)血腫或積液4例,而可調(diào)壓組該并發(fā)癥沒有發(fā)生?？烧{(diào)壓閥門分流系統(tǒng)使得神經(jīng)外科醫(yī)師能夠根據(jù)術(shù)后病情或影像學變化、發(fā)展來調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力,避免了因分流過度和分流不足所引起的某些并發(fā)癥或再次手術(shù)[4]?？烧{(diào)壓分流管具有療效確切，精確調(diào)壓，少有分流過度引起顱內(nèi)積血和分流不足等優(yōu)點．Zemack等[5]報道可調(diào)壓分流管特別適合正常顱壓腦積水、外傷后腦積水、中腦導水管堵塞的腦積水和兒童腦積水患者。

腦室-腹腔分流術(shù)后感染和分流系統(tǒng)堵管仍是分流手術(shù)失敗的二個主要原因。本組共發(fā)生感染5例，感染均發(fā)生在分流后的3月內(nèi)，我們給予拔出分流管并作腦室外引流，待感染控制后重新行分流手術(shù)，最后能得到滿意的效果。

總之，可調(diào)壓分流管對腦積水的治療具有很好的安全性,更符合腦脊液的循環(huán)壓力需要,并在減少分流過度和不足的并發(fā)癥方面優(yōu)于傳統(tǒng)不可調(diào)壓分流管,但分流術(shù)后的感染和堵管仍是其術(shù)后的主要并發(fā)癥。

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第三篇：胰腺癌外科治療現(xiàn)狀-臨床肝膽病雜志

NCCN胰腺癌外科治療指南解讀

張?zhí)剑Υ?，趙玉沛

（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院外科，北京 100730）

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升。2009年美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)42470例，死亡病例數(shù)35240例，在惡性腫瘤死亡率中居第四位 , 5年生存率< 5% [1]。我國胰腺癌發(fā)病率也有逐年增長的趨勢。根治性手術(shù)切除是胰腺癌綜合治療的核心，也是胰腺癌患者獲得長期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治術(shù)后 5年生存率可達 15% ～25%。近年來大的醫(yī)療中心胰頭十二指腸切除術(shù)的死亡率已經(jīng)<5%[2]，胰腺癌的外科治療取得了一定的進展，本文結(jié)合最新的NCCN指南，就其外科治療的關(guān)鍵問題加以討論，以期進一步規(guī)范胰腺癌的外科治療。1 根治性手術(shù)可切除性標準

根治性手術(shù)切除是延長胰腺癌患者生存時間的最有效治療方式，然而胰腺癌發(fā)病隱蔽、進展快、惡性度高、早期診斷率低，80%以上的患者在診斷時已經(jīng)無法接受根治性手術(shù)[3]。因此術(shù)前評估腫瘤范圍及可切除性極為重要，近來有meta分析指出多排螺旋三維重建 CT預(yù)測腫瘤可切除性的準確率在52% ～96%,不可切除的準確率為 90% ～100%，是評估胰腺癌術(shù)前可切除性的最佳方法[4 ]，除此之外超聲內(nèi)鏡、PET、腹腔鏡、腹腔鏡超聲等也是胰腺癌可切除性評估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN指南中定義可切除性胰腺癌為：腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移；與腹腔干和腸系膜上動脈（SMA）周圍有清晰的脂肪層；且腸系膜上靜脈（SMV）/門靜脈清晰可見。將不可切除的胰腺癌分別定義為：1胰頭癌：腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移、圍繞SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度數(shù)）、SMV/門靜脈閉塞且無法重建或者腫瘤侵犯圍繞腹主動脈；2 胰體癌：腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移、圍繞SMA或腹腔干大于180度、SMV/門靜脈閉塞且無法重建或者侵犯腹主動脈；3 胰尾癌：腫瘤有遠處或者轉(zhuǎn)移圍繞SMA或腹腔干大于180度；4 淋巴結(jié)狀態(tài)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍超出手術(shù)所能切除范圍。[5]國內(nèi)在2007版胰腺癌診治指南中對胰腺癌可切除性標準也有相應(yīng)定義。[6]然而目前并無一致公認的胰腺癌可切除標準，在實際工作中上述判斷還受其它因素如影像學檢查的準確率、術(shù)者的經(jīng)驗及手術(shù)團隊的專業(yè)性等影響，盡管如此能否獲得R0切除應(yīng)是胰腺癌可切除性評估的重點。2 可能切除性胰腺癌

在可切除和不可切除胰腺癌之間存在“灰色地帶”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN指南定義可能切除性胰腺癌為：嚴重的單側(cè)或雙側(cè)的SMV/門靜脈侵犯；腫瘤圍繞SMA小于180度；腫瘤圍繞或包裹肝動脈，但可以重建；SMV閉塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功進行R0切除風險較大，因此術(shù)前應(yīng)先接受包括全身化療和放化療的新輔助治療后再評估其可切除性，決定患者下一步治療方案。M.D.Anderson癌癥中心回顧分析了該中心1999年至2006年中160例診斷為可能切除的胰腺癌患者，其中125例進行了新輔助治療。經(jīng)過可切除性再評估，66例進行了根治性手術(shù)其中62例患者獲得了R0切除。手術(shù)患者中位生存期40月，非手術(shù)患者中位生存期13月兩者具有統(tǒng)計學差異（P<0.001）。[8]該中心還通過非隨機Ⅱ期臨床實驗發(fā)現(xiàn)新輔助治療增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（總結(jié)1966－2009年111項臨床研究共4394例患者）顯示經(jīng)新輔助治療大約1/3可能切除患者可以獲得根治性手術(shù)切除，術(shù)后患者生存時間和可切除患者無差異。[10]由此可見血管受累并非胰腺癌手術(shù)的絕對禁忌癥，臨床中應(yīng)重視可能切除的胰腺癌患者，積極進行新輔助治療以期獲得R0切除。然而目前新輔助治療的具體療程和方案還并未統(tǒng)一[11-13]因此還期待更多臨床研究。3 是否術(shù)前膽道引流

大約70％胰頭癌患者以梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀[19]，有研究認為黃疸增加了手術(shù)的并發(fā)癥因此建議術(shù)前經(jīng)皮穿刺或者內(nèi)鏡下進行膽道引流。[14-16]然而這一觀點備受爭論，有meta作者簡介：張?zhí)剑?964-），男，博士，教授，主要研究胰腺癌的發(fā)病機制、早期診斷和綜合治療。分析認為術(shù)前減黃反而增加了手術(shù)并發(fā)癥并且延長了患者住院時間增加了住院費用。[17-18]但限于這些分析所基于的臨床研究嚴謹性有待提高，所以結(jié)果的可信度受到置疑。近來新英格蘭雜志發(fā)表了一篇多中心前瞻性隨機對照研究，將202名患者隨機分為立即手術(shù)組和術(shù)前膽道引流組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然兩組總并發(fā)癥后者高于前者（P<0.001），但是兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥并無統(tǒng)計學差異。[20]Manuel H建議術(shù)前引流僅在需要接受新輔助治療或轉(zhuǎn)診等不能立即手術(shù)的患者中進行。[19]2009版NCCN胰腺癌治療指南也推薦可切除性胰腺癌患者僅在出現(xiàn)膽管炎或發(fā)熱時才需放置暫時性支架進行術(shù)前膽道引流。[5]我國2007版胰腺癌診治指南同樣不推薦常規(guī)進行術(shù)前膽道引流。[6] 4 根治性手術(shù)的合理切除范圍

4.1 是否保留幽門

與傳統(tǒng)的Whipple手術(shù)（PD）相比，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）保留了幽門和近端十二指腸。有學者報道PPPD減低了傾倒綜合癥、脂肪瀉、吻合口潰瘍等胃切除術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者生活質(zhì)量。[21 22]然而也有學者懷疑上述觀點并認為PPPD增加了術(shù)后胃排空障礙。[23-25]對于PPPD是否影響患者的生存時間也同樣存在爭論：來自荷蘭的170例隨機前瞻多中心臨床研究表明PPPD不降低手術(shù)R0切除率，對患者生存時間無影響。[26]John Hopkins和Texas醫(yī)療中心也分別得出類似結(jié)論[27-29]；但也有研究指出比較兩種手術(shù)方式受患者術(shù)前腫瘤分期的影響，在該研究中接受PD的患者十二指腸受侵襲率高于接受PPPD的患者（P<0.05）[30]；同時有回顧性分析發(fā)現(xiàn)III期胰腺癌患者接受PPPD較接受Whipple術(shù)的生存時間明顯下降。[25]因此PPPD手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)嚴格控制，當腫瘤已經(jīng)侵犯十二指腸或者第5、6組淋巴結(jié)時應(yīng)選擇Whipple術(shù)而非PPPD。

4.2 區(qū)域性淋巴結(jié)清掃

胰腺癌呈浸潤性生長，較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。為提高胰腺癌的手術(shù)切除率和患者生存時間，上世紀有一些研究中心提出了較傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)更加擴大的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，如清掃包括從右腎門至腹主動脈左側(cè)邊界之間淋巴結(jié)和從門靜脈至腸系瞙下動脈發(fā)出部位之間的淋巴結(jié)。[31]John Hopkins醫(yī)療中心對胰腺癌擴大根治術(shù)進行了前瞻性隨機臨床研究，從1996年4月至2001年6月共入組299例患者，隨機分為接受傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)組和接受胰十二指腸擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)組。[27 28 31]結(jié)果顯示：兩組患者手術(shù)并發(fā)癥如胰瘺和術(shù)后胃排空障礙后者均多于前者（P=0.05,P=0.006），雖然兩組患者手術(shù)切緣鏡下陽性率存在顯著性差異前者為20％后者僅為5％（P=0.003），但是兩組患者的1年和5年生存率并無統(tǒng)計學差異。Mayo醫(yī)療中心進行的前瞻性隨機臨床研究和隨后的meta分析均得出區(qū)域性淋巴結(jié)清掃不能提高患者生存時間的結(jié)論[32 33]。日本Nagoya醫(yī)療中心的回顧性分析也發(fā)現(xiàn)有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者是否進行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃對患者預(yù)后的影響無統(tǒng)計學意義 [34]目前，因為缺少臨床研究的證據(jù)，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃不作為胰十二指腸切除術(shù)的常規(guī)部分。[5 6]

4.3 腸系瞙上－門靜脈切除和重建

由于解剖位置毗鄰，胰頭癌易于侵犯門靜脈系統(tǒng)，血管受累曾一度被列為胰腺癌切除術(shù)的禁忌癥。但是隨著自體和人工合成血管移植物的應(yīng)用和胰腺癌手術(shù)技術(shù)的提高，為獲得腫瘤的完整切除胰十二指腸切除聯(lián)合門靜脈系統(tǒng)切除和重建被逐步應(yīng)用。Heidelberg大學對2001－2007年110例接受胰十二指腸切除聯(lián)合靜脈切除重建術(shù)患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者圍手術(shù)期死亡率3.6%，并發(fā)癥率41.8%，1、2、3年生存率分別為55.2%、23.1%、14.4%，作者認為聯(lián)合腸系瞙上－門靜脈切除重建術(shù)的安全性是可以接受的。[35]M.D.Anderson癌腫中心回顧了1990－2002年291例診斷為胰腺癌的患者，其中110例接受胰十二指腸切除聯(lián)合腸系瞙上－門靜脈切除重建術(shù)，181例僅接受胰十二指腸切除術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)兩組的中位生存時間分別為23.4月和26.5月（P=0.177），需進行聯(lián)合靜脈切除術(shù)的胰腺癌患者中位生存期接近僅需進行標準胰十二指腸切除術(shù)患者且預(yù)后優(yōu)于因局部血管受侵而未進行手術(shù)的患者。[36]Chua TC等檢索了1995－2009年相關(guān)臨床研究，共總結(jié)了28項回顧性臨床研究總計1458例患者，其中圍手術(shù)期死亡率4％（0%-17%）、手術(shù)R0切除率75%(14%-100％)、R1切除率25％(0-86%)，患者中位生存時間15月（9-23月）。在比較了聯(lián)合血管切除和單純胰十二指腸切除患者生存時間的9項臨床研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者生存時間并無統(tǒng)計學差異。[37]因此一些醫(yī)療中心已經(jīng)推薦對于適當?shù)幕颊咧斏鞯倪M行聯(lián)合腸系瞙上－門靜脈切除和重建術(shù)。

基于國內(nèi)外相關(guān)文獻的報道并經(jīng)過04、06年全國胰腺外科研討會的廣泛討論，我國2007版胰腺癌診治指南定義胰頭癌根治性手術(shù)合理切除范圍：

1、清除下腔靜脈和腹主動脈之間的淋巴、結(jié)締組織；

2、清除肝門部軟組織；

3、在門靜脈左側(cè)斷胰頸；

4、切除胰鉤；

5、將腸系膜上動脈右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；

6、若腫瘤局部侵犯門靜脈時，在保證切緣陰性的情況下，則將門靜脈切除一段，進行血管重建。5 姑息性治療

胰腺癌患者根治性手術(shù)切除率低，因此姑息性治療在胰腺癌綜合治療中發(fā)揮重要作用，以下重點討論和外科相關(guān)性大的胰腺癌姑息性治療。

5.1 姑息性胰十二指腸切除術(shù)（R1切除）

來自德國的前瞻性研究（1993至2004年共入組167例患者）比較了姑息性胰十二指腸切除術(shù)和膽腸胃腸雙短路手術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組患者中位生存時間無統(tǒng)計學差異，而前者的手術(shù)死亡率、并發(fā)癥率均高于后者。[38] Heidelberg大學比較了38例R2切除和46例短路手術(shù)患者雖然手術(shù)并發(fā)癥、死亡率前者高于后者，但是術(shù)后兩年生存率前者為22.6%略高于后者的10.9%（P＝0.656）。[39]因為目前尚無足夠證據(jù)表明姑息性胰十二指腸切除術(shù)可以延長患者生存時間，所以我國2007版胰腺癌診治指南不推薦其常規(guī)進行。[6]

5.2 解除梗阻性黃疸的治療

對于不可切除的胰頭癌患者，解除膽道梗阻對保護患者肝功能提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。今年來隨著內(nèi)鏡和介入技術(shù)的進步，非手術(shù)治療在解決膽道梗阻中得到越來越多的應(yīng)用。有前瞻性隨機對照研究證明內(nèi)鏡或手術(shù)治療惡性梗阻性黃膽在患者生存時間上并無差異，然而前者患者的生活質(zhì)量和醫(yī)療花費都低于后者。[40]因此目前開腹或腹腔鏡膽腸吻合一般僅在內(nèi)鏡或介入方法失敗、反復(fù)支架堵塞或支架置入后膽管炎、病人一般狀況好預(yù)期生存時間較長時進行。[41] 胰管梗阻造成的胰管高壓所致的疼痛以及胰腺外分泌功能不足目前在臨床中重視不足，因此我國2007版胰腺癌診治指南指出在姑息性手術(shù)中附加胰管空腸吻合可解決上述問題。[6]

5.3 解除胃輸出道梗阻的治療

大約10％到25％的胰腺癌患者會發(fā)生胃輸出道梗阻（gastric outlet obstruction, GOO）[42]其原因主要有：腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢或血管導致的胃十二指腸功能不全；腫瘤侵犯或外壓導致的十二指腸機械性梗阻。對于前者主要應(yīng)用胃腸動力藥物治理，而后者目前主要通過內(nèi)鏡放置十二指腸支架或手術(shù)行胃腸吻合術(shù)解決梗阻。來自荷蘭的前瞻性隨機對照研究比較了放置十二指腸支架與胃腸吻合術(shù)（共入組39名患者），結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受胃腸吻合術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥、再梗阻率均低于放置十二指腸支架組（P=0.02, P<0.01）。[43]對于是否進行預(yù)防性胃腸吻合術(shù)臨床中一直存在爭議，近來一些醫(yī)療中心進行了相關(guān)的臨床研究，一項meta分析總結(jié)了美國、中國臺北、荷蘭的前瞻性臨床研究（共218例患者）指出不可切除性胰頭癌患者在接受姑息性手術(shù)治療時（如膽腸吻合術(shù)）或可能切除患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除時進行預(yù)防性胃腸吻合術(shù)可以減少遠期發(fā)生胃輸出道梗阻的概率并且不增加術(shù)后胃排空障礙等并發(fā)癥。[44]2009版NCCN胰腺癌治療指南推薦進行預(yù)防性胃腸吻合術(shù)，對于身體一般狀況好預(yù)期生存時間較長（大于3－6月）的胰腺癌胃輸出道梗阻患者宜進行胃腸吻合術(shù)而對于身體一般狀況差不能耐受手術(shù)的患者可以通過內(nèi)鏡放置支架或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口（PEG）導管置入。[5]

綜上所述，根治性手術(shù)切除仍是目前胰腺癌患者獲得長期生存的唯一方法。胰腺癌的早期診斷是根治性手術(shù)的基礎(chǔ)，因此胰腺癌高危患者應(yīng)進入胰腺診治綠色信道進行腫瘤標志物、影像學、病理學活檢等檢查。確診為胰腺癌的患者應(yīng)立刻進行根治性手術(shù)的可切除性評估：可切除患者限期行根治行手術(shù)，術(shù)后進行包括化療、放療等的綜合治療；可能切除的患者應(yīng)先進行新輔助治療后再行可切除性評估；不可切除患者直接進行姑息治療、綜合治療。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，外科技術(shù)和設(shè)備的提高，相關(guān)臨床實驗的深入，治療理念的更新，外科治療在胰腺癌的綜合治療中將發(fā)揮更加重要的作用。

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第四篇：獸醫(yī)臨床檢查方法和治療技術(shù)試題

獸醫(yī)臨床檢查方法和治療技術(shù)試題

一、選擇題

15、獸醫(yī)人員臨床看病，基本的檢查方法有：問診、視診、觸診、()、聽診和嗅診。

A、注射B、服藥C、灌腸D、叩診

16、流行病學調(diào)查，了解畜禽場的消毒、()、驅(qū)蟲、糞便處理等衛(wèi)生防疫制度的貫徹實施情況。

A、免疫B、預(yù)防接種C、注射D、喂藥

17、用手平放在被檢部位而不加壓力，輕輕滑動進行檢查的方法稱為()。

A、聽診B、叩診C、淺部觸診D、深部觸診

二、判斷題

7、為了對病畜禽做出正確的診斷，防止產(chǎn)生誤診，臨床檢查不一定按計劃、按步驟地，有 目的、有系統(tǒng)地對病畜禽進行全面檢查,簡單隨意檢查就可以。

8、臨床檢查的程序包括：病畜禽登記、發(fā)病情況的調(diào)查、流行病學的調(diào)查、現(xiàn)癥的臨床檢 查、特殊檢查五個步驟。

10、注射法就是將藥物直接注入動物體內(nèi)，它可避免胃腸內(nèi)容物對藥物的影響，可使藥物迅 速發(fā)揮作用，藥量也較準確。

11、穿刺技術(shù)主要用于治療腹瀉、胃腸炎、寄生蟲等疾病。

12、化膿創(chuàng)的治療主要采取以下程序和措施：清潔創(chuàng)圍、沖洗創(chuàng)腔、外科處理、創(chuàng)傷用藥、全身治療。

三、填空題

2、在一般檢查中，根據(jù)不同動物，通過檢查()、()、()、()、()、乳房淋巴結(jié)等，進行體表淋巴結(jié)的檢查。

3、為動物注射的方法主要有()、()、()、()、()、()六種方法。

4、皮下疏松結(jié)締組織的分割，多用鈍性分離，先將組織刺破，然后()。

5、獸醫(yī)人員臨床看病，基本的檢查方法有()、()、()、()、()和()。

一、選擇題

15、D16、B17、C

二、判斷題

7、×

8、√

9、×

10、√

11、×

12、√

三、填空題

2、下頜淋巴結(jié)咽淋巴結(jié)肩前淋巴結(jié)膝襞淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)

3、皮內(nèi)注射法皮下注射法肌肉注射法靜脈注射法腹腔注射法瓣胃注射法

4、再用手術(shù)刀柄、止血鉗或手指進行剝離

5、視診問診嗅診叩診聽診觸診

第五篇：腰間盤突出注意事項和腰間盤突出治療方法共有以下幾點

腰間盤突出注意事項和腰間盤突出治療方法共有以下幾點： 腰間盤突出注意事項和腰間盤突出治療方法共有以下幾點

1、睡硬板床。睡硬板床可以減少椎間盤承受的壓力。

2、注意腰間保暖，盡量不要受寒。白天腰部戴一個腰圍（護腰帶），加強腰背部的保護，同時有利于腰間盤突出的恢 復(fù)。

3、平時不要做彎腰又用力的動作（如拖地板…），急性發(fā)作期盡量臥床休息，疼痛期緩解后也要.注意適當休息,不要 過于勞累，以免加重疼痛。

4、平時提重物時不要彎腰，應(yīng)該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，盡量做到不彎腰。

5、平時的飲食上,多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶，奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含有豐富的鈣，經(jīng)常 吃，也有利于鈣的補充，注意營養(yǎng)結(jié)構(gòu)。

腰椎間盤突出家庭自我保健操
由腰突癥引起的腰腿痛者不妨每天做 1 — 2 次。第一節(jié)：俯臥位，平臥在硬板床上，做好預(yù)備動作。第二節(jié)：俯臥位，用雙肘關(guān)節(jié)撐起堅持 3 分鐘，然后復(fù)原修整 1 分鐘，重復(fù) 6--8 次。第三節(jié)：俯臥位，用雙手撐起，肘關(guān)節(jié)伸直，堅持 3 分鐘后復(fù)原 1 分鐘，重復(fù) 6 — 8 次每 次可加用深呼吸法，吸 一口氣，然后吐氣，吐盡為止。此時會感覺腰部下沉，使腰椎量恢復(fù)到原來的正常生理曲度。第四節(jié)：利用家中的熨衣板或木板，再加一條安全帶或強力皮帶，牢牢束住腰部。俯臥位，用雙手撐起，堅持 3 分鐘 后復(fù)原，反復(fù) 6 — 8 次。第五節(jié)：俯臥，腹下放一個枕頭，雙手扣緊于背后，將雙腿、頭部和肩膀盡量提起，堅持一秒鐘后，然后放下松弛，重復(fù) 6 ～ 8 次。第六節(jié)：放松動作。做完上述練習后，做一下屈曲膝關(guān)節(jié)的動作。以正確坐姿休息片刻，即坐在硬椅子上，臀部緊靠 椅背根部，若有條件最好是在椅背中央放置一個圓柱形靠背，肩胛骨盡量緊靠椅背，雙腿自然放松。第七節(jié) ：站立伸展。直立，雙腳微微分開，手放腰背部，四指并攏。手指向后，以雙手作 支柱，盡量將腰以上身軀 向后彎，雙膝要保持挺直。維持一兩秒鐘，然后回到開始位置。每次重復(fù)練習時，盡量嘗試將上半身彎得比前一次更 后、更彎，以達到最大可能的伸展度。

倒走，簡便易行。不妨試驗一下，倒走須注意：穿平底鞋小步子慢走，讓腳 腰間盤突出比較有效的康復(fù)鍛煉方法是倒走 倒走 跟踩實。倒走能強制人體重心后移，矯正腰椎的過度彎曲，只是倒走不容易堅持，也不太安全。其實站立的時候也可 以強制重心后移，赤足或穿平底鞋站立，前腳掌踩一本 20 毫米左右厚的書，這樣腳處于前高后低的狀態(tài)，同樣可以強 制重心后移，可以體驗一下，體驗時間