第一篇：病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)十八項(xiàng)重度缺陷

病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)之十八項(xiàng)重度缺陷

（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名。

（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。

（3）使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷。

（4）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄。（5）診斷不確切，依據(jù)不充分。（6）主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽。

（7）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽。

（8）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。

（9）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。

（10）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤。（11）缺手術(shù)安全核查記錄。

（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全。（13）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療。（14）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽。

（15）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名。（16）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名。

（17）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者及被委托人的有效身份證明復(fù)印件。（18）缺出院（死亡）記錄。

第二篇：住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016版）

科室：

患者姓名：

病案號(hào)（住院號(hào)）：

經(jīng)治醫(yī)生：

項(xiàng)目

缺

陷

內(nèi)

容

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

扣分理由

基本規(guī)則

（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名

重度缺陷

（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤

重度缺陷

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整

1處

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書寫不規(guī)范等

1/項(xiàng)

（5）使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷

重度缺陷

（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄

重度缺陷

（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成5/項(xiàng)

（8）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成（除外31條內(nèi)容）

2/項(xiàng)

（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單

2/項(xiàng)

（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單

5/項(xiàng)

（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名

2/次

病案首頁

（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷

2/項(xiàng)

（13）出院主要診斷選擇錯(cuò)誤

（14）藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤或漏填

（15）手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填

3/項(xiàng)

（16）疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確、缺編碼員簽名

2/項(xiàng)

住院病歷

病史

（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷

（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清

2/項(xiàng)

（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）

1/項(xiàng)

（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范

1/項(xiàng)

體格檢查

（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全

（24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征

（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）

診斷

（26）診斷不確切，依據(jù)不充分

重度缺陷

（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷

2/項(xiàng)

（28）其它主要疾病誤診、漏診

病程記錄

（29）首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、或診療計(jì)劃空洞無針對(duì)性、無主治及以上醫(yī)師審簽等

3/項(xiàng)

（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）

（31）主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽

重度缺陷

（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽

重度缺陷

（33）未按照規(guī)定書寫各級(jí)醫(yī)師查房記錄

3/次

（34）缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評(píng)估記錄

（35）病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄

3/次

（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄

（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄

（38）缺會(huì)診記錄或會(huì)診記錄不規(guī)范

（39）缺反映會(huì)診意見執(zhí)行情況的記錄

（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄

（41）缺重要治療措施的記錄

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄

（43）已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果

（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）

（45）搶救記錄書寫不規(guī)范

（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整

3/項(xiàng)

（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄

3/次

（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（50）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺主持者總結(jié)發(fā)言

3/項(xiàng)

（51）缺術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師手術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單

2/項(xiàng)

（52）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤，重度缺陷

（53）缺有創(chuàng)診療操作記錄

5/項(xiàng)

（54）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范

3/項(xiàng)

（55）缺手術(shù)安全核查記錄

重度缺陷

（56）缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整

（57）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全

重度缺陷

（58）缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，或術(shù)后3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄

（59）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療

重度缺陷

（60）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄

（61）缺傳染病疫情報(bào)告記錄

（62）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院記錄

（63）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

知情同意書

（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（65）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名

5/項(xiàng)

（67）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者本人及被委托人的有效身份證明復(fù)印件

重度缺陷

（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄

（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書

（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范

2/次

（71）應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄

2/項(xiàng)

（72）將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、知情同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）

3/項(xiàng)

出院（死亡）記錄

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2

（74）缺出院（死亡）記錄

重度缺陷

（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范

其他

（76）醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷缺教學(xué)查房記錄（可另頁）

（77）記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致；同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行情況記錄不規(guī)范

2/項(xiàng)

（78）醫(yī)囑開立和停止時(shí)間不明確、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名、臨床路徑執(zhí)行情況

2/項(xiàng)

（79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報(bào)告單張貼錯(cuò)誤、漏頁、缺頁，打印模糊或不完整等）

2/項(xiàng)

（80）病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的其他嚴(yán)重不符合規(guī)范者

酌情扣

1～5

說明：

1.住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括七個(gè)部分80個(gè)條款，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。

2.住院病歷質(zhì)量評(píng)定分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)（即不合格病歷）：

（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病歷；扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同為乙級(jí)病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級(jí)病歷（即不合格病歷）。

（2）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中列出了18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。

3.檢查中對(duì)已發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查；每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)計(jì)算總扣分?jǐn)?shù)和重度缺陷數(shù)目及其項(xiàng)目序號(hào)。

—

END

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第三篇：醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床醫(yī)療缺陷、醫(yī)技科差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)療質(zhì)量缺陷：

1、重度：嚴(yán)重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴(yán)重后果。

2、中度：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加病人痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，但無嚴(yán)重后果。

3、輕度：對(duì)病人不造成影響或?qū)Σ∪擞休p微影響而無不良后果。

二、病歷書寫缺陷：

1、重度：（1）主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救；（2）病?；颊?4小時(shí)、病重患者2天無上級(jí)醫(yī)師查房、無病程記錄；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；（4）缺病歷首頁、住院記錄、出院記錄、病程記錄之一項(xiàng)；（5）手術(shù)病人無術(shù)前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑之一項(xiàng)；（6）殘廢手術(shù)、首次開展的重大手術(shù)，無病人家屬簽字同意的手術(shù)未報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者。

2、中度：（1）既往史、個(gè)人史、家庭史、月經(jīng)生育史缺一項(xiàng)；（2）住院3天內(nèi)或手術(shù)前無上級(jí)醫(yī)師查房意見；（3）住院30天以上無階段小結(jié)；（4）手術(shù)后3天無連續(xù)病程記錄；（5）首次病程無診斷依據(jù)、診療計(jì)劃；（6）?？撇∪瞬v無專科情況記錄；（7）轉(zhuǎn)科接班無轉(zhuǎn)科及接受記錄；（8）會(huì)診單和各項(xiàng)檢查單有缺失；（9）缺交接班記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項(xiàng)；（10）病危病人未及時(shí)下病危通知或過早停病危醫(yī)囑者；（11）侵入性操作、特殊治療、特殊檢查無患者或親屬簽名者；（12）24小時(shí)內(nèi)未完成病歷書寫、8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程書寫者；（13）術(shù)后病程中未即時(shí)書寫手術(shù)經(jīng)過者。

3、輕度：（1）首頁及相關(guān)表格填寫不全；（2）病人入院24小時(shí)后病歷無上級(jí)醫(yī)師訪視記錄并簽名；（3）連續(xù)3天以上、慢性病7天以上無病程記錄；（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。

三、診斷缺陷：

1、重度缺陷：（1）主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療；（2）疑難、急、重癥病例未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診或病歷討論而延誤治療者；（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因過分依賴醫(yī)技科室檢查報(bào)告而導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷者；（5）未及時(shí)實(shí)施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷者。

2、中度缺陷：（1）因常規(guī)藥品缺乏或設(shè)備故障而延誤診斷時(shí)機(jī)；（2）非疑難病癥超過7天診斷不明者；（3）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥而影響治療者；（4）因?qū)嵤╁e(cuò)誤診斷造成病人痛苦者；（5）主要診斷依據(jù)不足，導(dǎo)致診斷不確切者。

3、輕度缺陷：（1）疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者。

四、治療缺陷：

1、重度：（1）治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤；（2）處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重痛苦或損害者；（3）重癥患者診斷清楚而未及時(shí)采取治療措施導(dǎo)致增加患者痛苦者；（4）住院過程中患者病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以致錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成不良后果者。

2、中度：（1）用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，但未造成損害者；（2）非重癥患者明確診斷后未及時(shí)采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品不足而延長療程者。

3、輕度：（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當(dāng)，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟摺?/p>

五、手術(shù)缺陷

1、重度：（1）手術(shù)方式、部位、時(shí)間選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者；（2）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接造成患者損害者；（4）手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而不能達(dá)到手術(shù)目的；（5）術(shù)后體內(nèi)遺留非治療異物的；（6）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診討論未得到妥善處理；（7）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人及其家屬告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭議。

2、中度：（1）手術(shù)粗暴造成過度損傷，但無后遺癥。（2）操作不當(dāng)導(dǎo)致過量失血，但未引起后果；（3）操作不當(dāng)導(dǎo)致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術(shù)分級(jí)管理的越級(jí)手術(shù)；（5）無不正當(dāng)理由由擇期手術(shù)術(shù)前等候時(shí)間超過5個(gè)工作日。

3、輕度：（1）切口遺留異物而影響愈合者；（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴(kuò)大引流或延期愈合；（3）器械使用不當(dāng)造成患者損傷；（4）術(shù)后因傷口處理不當(dāng)影響切口如期愈合者。

六、手術(shù)室缺陷

1、重度：（1）手術(shù)室因交接班不嚴(yán)而誤用未消毒物品；（2）手術(shù)室接送病人或手術(shù)前后墜車、墜床。

2、中度：（1）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械、導(dǎo)致延長手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者；（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者。

3、輕度：（1）手術(shù)病人因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水皰者；（2）因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。

七、麻醉缺陷

1、重度：（1）麻醉科醫(yī)師臨床搶救病人時(shí)，遺忘重要器械、藥品影響搶救者。（2）麻醉科醫(yī)師同時(shí)實(shí)施行兩臺(tái)手術(shù)或兩臺(tái)以上麻醉（兼臺(tái)）特別是造成不良后果者。（3）麻醉科醫(yī)師因術(shù)中玩忽職守致病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者；（4）因未按正規(guī)操作造成出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；（5）遇有危重病人或操作困難不與上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)而造成不良后果者?！?/p>

2、中度：（1）麻醉科醫(yī)師因不負(fù)責(zé)任造成無氧供給造成二氧化碳潴留，無不良后果者；（2）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行者；（3）硬膜外麻未按常規(guī)操作進(jìn)行，致突破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房者；(4)因麻醉插管未按常規(guī)操作進(jìn)行,致病人牙齒松動(dòng)、脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷；（5）麻醉術(shù)后未護(hù)送病人病回病房，造成不良后果者。

3、輕度：（1）麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行，未經(jīng)有效處理者；（2）急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備；（3）對(duì)危重病人，大手術(shù)及全麻病人未做術(shù)前訪視者。（4）未做好麻醉記錄，麻醉記錄單存在較大缺陷者；（5）未做好麻醉前的儀器設(shè)備檢查和術(shù)后儀器設(shè)備的整理工作。附：

1、麻醉記錄單常存在的缺陷（1）字跡潦草或復(fù)寫不清。（2）術(shù)中無處理未完整填寫。

（3）無麻醉小結(jié)或麻醉小結(jié)未在麻醉結(jié)束后6小時(shí)完成。（4）心電監(jiān)護(hù)未被列常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目或未進(jìn)行記錄。（5）麻醉方法名稱不規(guī)范。

（6）藥品名稱不規(guī)范。應(yīng)填寫藥品通用名，不寫英文名或縮寫。（7）給藥方式未記錄。如iv im ivgtt.（8）輸血時(shí)未注明成分、血型。如AB型全血400ml。

（9）全麻時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)未記錄。如呼吸頻率、呼吸比、潮氣量、氣道峰壓。（10）拔管指征和出室情況未記錄。

（11）術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方法未記錄。如首次劑量、背景劑量、PCA量、間隔時(shí)間。（12）與麻醉有關(guān)的手術(shù)步驟未記錄。

（13）椎管內(nèi)麻醉未記錄阻滯平面，包括手術(shù)開始時(shí)和結(jié)束時(shí)的阻滯時(shí)的平面。

2、麻醉護(hù)士工作缺陷

（1）未能及時(shí)領(lǐng)取藥品，尤其是急救藥品或常用藥品而影響麻醉工作正常開展。

（2）未能保證藥品的固定數(shù)及藥架上藥品擺放雜亂無章。（3）未能及時(shí)清理過期藥品。（4）麻醉庫房管理混亂，未能分類擺放各種麻醉材料及各手術(shù)間材料的擺放而影響醫(yī)生的使用和操作。

（5）未能及時(shí)做好麻醉工作量的統(tǒng)計(jì)或每周一次麻醉單登記工作?！?/p>

（6）未能及時(shí)進(jìn)行帳單登錄，造成科室的經(jīng)濟(jì)損失，或帳單登錄出錯(cuò)率大于1%者。

（7）未能做好術(shù)后鎮(zhèn)痛的巡視工作，而致患者產(chǎn)生意見或造成不良后果者。（8）未能做好儀器設(shè)備（如麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）的保養(yǎng)、清潔消毒工作。（9）未能在麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)前的準(zhǔn)備，手術(shù)中的監(jiān)測和記錄及手術(shù)后的護(hù)送工作。

八、藥劑科差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、一般差錯(cuò)：（1）工作粗疏，遺漏或發(fā)錯(cuò)品種者；（2）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬務(wù)不符者（3）藥袋或藥瓶上的姓名，劑量，用法書寫不清或貼錯(cuò)瓶簽者（4）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)擅自發(fā)出超限量藥品者（5）因工作不慎，配錯(cuò)處方、發(fā)錯(cuò)藥品，但及時(shí)追回而未用于病人者。

2、嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）注有“急”字的危重病人的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者；（2）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯(cuò)發(fā)并已用于病人者；（3）因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期和失效；（4）投、發(fā)錯(cuò)藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人（5）臨床藥師審發(fā)不慎，造成不良后果。

九、放射、CT、MR科差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、一般差錯(cuò)：（1）因工作粗疏，致標(biāo)記或部位錯(cuò)誤，已發(fā)出報(bào)告者；（2）檢查 錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)、遺漏檢查部位，未發(fā)出報(bào)告者；（3）錯(cuò)發(fā)或漏發(fā)診斷報(bào)告者；（4）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，影響病人診治者；（5）不按規(guī)定操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費(fèi)者；（6）因保管不善，丟失和損壞原始資料者；（7）錯(cuò)照病人部位，錯(cuò)排或漏排X光號(hào)，損壞或遺失照片，需重新檢查者；（8）診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、左右部位，已發(fā)出者，未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出者，未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告（疑難病例除外）；（9）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報(bào)廢者；（10）X光片歸檔錯(cuò)誤，致使無法查找或丟失X光片或原始質(zhì)料混亂者；（11）因責(zé)任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者；（12）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時(shí)間，延誤治療者；（13）報(bào)告單寫錯(cuò)姓名、X光號(hào)并已發(fā)出，但未造成不良后果者。

2、嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）錯(cuò)發(fā)、丟失圖片或影像診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器部件者；（3）圖像與診斷不一致，且發(fā)出了錯(cuò)誤報(bào)告；（4）診斷與手術(shù)或病理證實(shí)不一致，且有重大遺漏者；（5）因錯(cuò)照病人部位，而導(dǎo)致治療錯(cuò)誤，但未造成不良后果者；（6）X光片顯示不清楚，因責(zé)任或技術(shù)水平導(dǎo)致重大病情漏診、誤診；（7）因責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)機(jī)器設(shè)備保管、使用不當(dāng)，造成儀器損壞，影響工作者；（8）不按操作規(guī)程致各種造影失敗，造成病人痛苦及藥物、膠片浪費(fèi)者。

十、病理科差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、一般差錯(cuò)（1）人為損壞標(biāo)本不能檢查者：（2）錯(cuò)查、漏查項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果者；搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已不能復(fù)查者；（4）錯(cuò)配或用錯(cuò)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者；（5）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫不清楚或不規(guī)范；（6）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性者。（7）病理本編號(hào)錯(cuò)誤或錯(cuò)寫姓名，已發(fā)出報(bào)告，但未造成嚴(yán)重后果者；（8）收到體液標(biāo)本未及時(shí)固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷者。

2、嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）所有項(xiàng)目不按規(guī)定處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以致延誤診斷、治療者；（2）因工作粗疏，錯(cuò)發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療者；（3）貴重儀器因使用不當(dāng)、保管不當(dāng)，造成主要部件損壞；（4）凡因標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)亂、組織污染、損壞，使診斷 錯(cuò)誤，延誤診斷，但尚能補(bǔ)救者；（5）因工作粗疏致診斷結(jié)論錯(cuò)誤而影響治療，但尚未造成嚴(yán)重后果者；（6）病理報(bào)告發(fā)出前，遺棄病理標(biāo)本，致無法做出診斷結(jié)論，但對(duì)診斷治療無影響者；（7）因校對(duì)不仔 細(xì)，出現(xiàn)包埋蠟塊錯(cuò)誤而延誤診斷，影響診斷、治療；（8）標(biāo)本丟失或干腐，無法診斷且又不能彌補(bǔ)者。

十一、檢驗(yàn)科差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、一般差錯(cuò)：（1）人為丟失或損壞標(biāo)本不能檢查者；（2）錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果者；（3）搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查者；（4）錯(cuò)配或用錯(cuò)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者；（5）無故未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫不清楚或不規(guī)范；（6）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性者；（7）收到體液標(biāo)本未及時(shí)固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷者；（8）排泄物類標(biāo)本，為及時(shí)處理，影響診斷者；（9）未按規(guī)定做質(zhì)控，失控未分析原因，未采取措施糾正者。

2、嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）所有項(xiàng)目不按規(guī)定處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以致延誤診斷、治療者；（2）因工作粗疏，發(fā)錯(cuò)或遺失檢驗(yàn)結(jié)果，影響診斷及治療者；（3）貴重儀器因使用不當(dāng)、保管不當(dāng)，造成主要部件損壞；（4）值班人員拒查、推諉、拖延急診檢驗(yàn)影響急診治療、搶救者；（5）凡因標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)亂、組織污染、損壞，使診斷錯(cuò)誤，延誤診療，但尚能補(bǔ)救者；（6）因工作粗疏致診斷結(jié)論錯(cuò)誤而影響治療，但尚未造成嚴(yán)重后果者。

十二、輸血科差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、一般差錯(cuò)：（1）人為丟失或損壞標(biāo)本不能檢查者；（2）錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果者；（3）搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查者；（4）錯(cuò)查或用錯(cuò)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合或報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者；（5）發(fā)錯(cuò)血而未輸入病人體中者；（6）人為損傷血標(biāo)本需重新抽血者或血樣保存不足7天；（7）未按技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行血液的入庫、核對(duì)、儲(chǔ)存而導(dǎo)致血液浪費(fèi)200ml以上。

2、嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）因不負(fù)責(zé)任丟失或損壞標(biāo)本不能檢查者；（2）貴重儀器因使用不當(dāng)、保管不當(dāng)，造成主要部件損壞；（3）因全血、血液成分的儲(chǔ)存不符合要求，影響質(zhì)量而導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)者；（4）交叉試驗(yàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致錯(cuò)輸血型；（5）錯(cuò)發(fā)血型并已輸入病人者；（6）值班人員拒查、推諉、拖延血型鑒定或交叉配血而影響急診搶救者；（7）收到危重、搶救病人的輸血申請(qǐng)單后，30分鐘內(nèi)未供血而影響搶救者。

十三、超聲科差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、一般差錯(cuò)：（1）檢查錯(cuò)位、項(xiàng)目、遺漏檢查部位，未發(fā)出報(bào)告者；（2）錯(cuò)發(fā)或漏發(fā)診斷報(bào)告者；（3）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，影響病人診治者（疑難病例除外）；（4）錯(cuò)查病人部位，需重新檢查者；（5）診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、左右部位，已發(fā)出者；（6）應(yīng)責(zé)任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者；（7）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時(shí)間，延誤診治者；（8）報(bào)告單書寫不規(guī)范，做明確病理診斷者；（9）報(bào)告單中未描述一般臟器的外型輪廓，內(nèi)部實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)及管道，發(fā)現(xiàn)異常無測量數(shù)據(jù)和重點(diǎn)描述者。

2、嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）錯(cuò)發(fā)、丟失圖片或報(bào)告影響診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，違反操作規(guī)程，造成儀器嚴(yán)重?fù)p壞者；（3）因錯(cuò)查病人部位，而導(dǎo)致治療錯(cuò)誤，但未造成不良后果者；（4）因責(zé)任或技術(shù)水平導(dǎo)致重大病情漏診、誤診者；（5）介入性超聲診斷（細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)活檢）及介入治療無按臨床技術(shù)操作規(guī)范規(guī)定的適應(yīng)癥、禁忌癥進(jìn)行，造成病人嚴(yán)重后果者；（6）腔內(nèi)超聲(經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、陰道超聲)、直腸超聲及介入超聲檢查，無與患者和家屬談話記錄并簽字者；（7）違反人口計(jì)生法進(jìn)行非法胎兒性別鑒定者；（8）急診超聲無故拖延，造成病人嚴(yán)重后果者。

十四、胃鏡室差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、一般差錯(cuò)：（1）檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)、遺漏檢查部位，未發(fā)出報(bào)告者；（2）錯(cuò)發(fā)或漏發(fā)診斷報(bào)告者；（3）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，影響病人診治者（疑難病例除外）；（4）診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、部位，已發(fā)出者；（5）因責(zé)任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者；（6）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時(shí)間，延誤診治者；（7）報(bào)告單書寫不規(guī)范，報(bào)告單中未描述內(nèi)部實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)及管道，發(fā)現(xiàn)異常無測量數(shù)據(jù)和重點(diǎn)描述者。

2、嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）錯(cuò)發(fā)、丟失圖片或報(bào)告影響診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，違反操作規(guī)程，造成儀器嚴(yán)重?fù)p壞者；（3）因錯(cuò)查病人部位，而導(dǎo)致治療錯(cuò)誤，但未造成不良后果者；（4）因責(zé)任或技術(shù)水平導(dǎo)致重大病情漏診、誤診者；（5）診斷與手術(shù)或病理證實(shí)不一致，具有重大遺漏者。

十五、心電圖室差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、一般差錯(cuò)：（1）因工作粗疏，致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯(cuò)誤，已發(fā)出報(bào)告者；（2）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，影響病人診治者（疑難病例除外）；（3）錯(cuò)查病人部位，需重新檢查者；（4）診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、部位，已發(fā)出者；（5）因責(zé)任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者；（6）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時(shí)間，延誤診治者；（7）報(bào)告單書寫不規(guī)范，報(bào)告單中對(duì)發(fā)現(xiàn)異常病人無測量數(shù)據(jù)和重點(diǎn)描述者。

2、嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）因工作粗疏，違反操作規(guī)程，造成儀器嚴(yán)重?fù)p壞者；（2）因工作粗疏（如左右手反接），致心電圖圖形錯(cuò)誤，而導(dǎo)致治療錯(cuò)誤，造成不良后果者；（3）因責(zé)任或技術(shù)水平導(dǎo)致重大病情漏診、誤診者；（4）圖像與診斷不一致，具有重大遺漏影響診斷、治療或搶救者。

第四篇：護(hù)理質(zhì)量十八項(xiàng)核心制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。

2、負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。

3、質(zhì)量委員會(huì)成員定期召開會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

4、實(shí)行護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長三級(jí)質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次，護(hù)理部每月抽項(xiàng)查、每季全面查，并有記錄。

5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人及護(hù)理部，護(hù)理部全面總結(jié)后，以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。

6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式匯報(bào)護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。

病房管理制度

1、病區(qū)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，病區(qū)工作人員協(xié)助管理。

2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動(dòng)。

4、定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病區(qū)工作。

5、保持病區(qū)清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。

6、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。

7、患者必須著醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8、護(hù)士全面負(fù)責(zé)保管病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

9、病區(qū)內(nèi)不得接待非住院患者，不會(huì)客。住院患者不得隨意離開病區(qū)，如需離開病區(qū)，必須寫請(qǐng)假條，經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生同意后，方可離開病區(qū)。

10、患者被服、用具等按基數(shù)配給患者保管，收取一定的押金，出院結(jié)清手續(xù)后清點(diǎn)回收，如數(shù)退回押金。

搶救工作制度

1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉跁r(shí)，有職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，特殊病人或跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、對(duì)危重病人不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。

3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲(chǔ)存、定期檢查，用后及時(shí)補(bǔ)充。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，書記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。

5、醫(yī)生未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)并請(qǐng)及時(shí)給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據(jù)。

6、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

7、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)即刻具實(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

8、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)

束6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

9、搶救結(jié)束后，做好登記和用品消毒工作。

分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理設(shè)有標(biāo)記。臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與病情相適應(yīng)的護(hù)理，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》為指導(dǎo)制定。

由醫(yī)師根據(jù)病情開啟護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。護(hù)士長及護(hù)士可根據(jù)病員病情變化及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。

(一)特級(jí)護(hù)理 指征：

1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護(hù)患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7、其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要求：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實(shí)施床旁交接班。

（二）Ⅰ級(jí)護(hù)理 指征：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：

1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）Ⅱ級(jí)護(hù)理 指征：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。護(hù)理要求：

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）Ⅲ級(jí)護(hù)理 指征：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求：

1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護(hù)理交接班制度

1、醫(yī)護(hù)人員交接班時(shí)必須衣帽整齊，按時(shí)交接班，嚴(yán)禁遲到、早退、脫崗。在崗時(shí)間必須履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

2、交接班工作要按時(shí)進(jìn)行，接班者應(yīng)提前5-10分鐘到病區(qū)，閱讀交班報(bào)告、護(hù)理記錄等，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。每天早晨集體交接班一次，由科主任或護(hù)士長布置當(dāng)日工作或應(yīng)注意的重點(diǎn)問題。晨會(huì)交班時(shí)間不應(yīng)過長。

3、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，防止遺忘治療。寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細(xì)交班。本班應(yīng)完成的工作不交下一班去完成，并為下一班工作做充分準(zhǔn)備，特別是白班護(hù)士要為夜班護(hù)士做好準(zhǔn)備工作，如藥品、特殊檢查與術(shù)前準(zhǔn)備等，以便夜班能順利地工作。

4、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作落實(shí)情況。

5、每班交接班時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）。

6、交班報(bào)告(護(hù)理記錄)應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士

書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

7、交接工作未結(jié)束之前，交班者不得離開工作崗位。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，交接不清者接班者負(fù)責(zé)。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到各項(xiàng)護(hù)理記錄的檢查及危重、手術(shù)、新入院、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）病員的床旁交接班，認(rèn)真做好四看（四看：①看醫(yī)囑；②看病情報(bào)告；③看體溫本；④看各項(xiàng)護(hù)理記錄。交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床旁交接。

9、健全物品交接登記制度。建立被服及貴重儀器設(shè)備交接登記本。對(duì)規(guī)定交接的劇毒、貴重藥品及貴重儀器等物品應(yīng)當(dāng)面交清，并簽名。

查 對(duì) 制 度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1、處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄時(shí)間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

2、對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑每天下午由辦公護(hù)士和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行查對(duì)，各種治療卡片與醫(yī)囑查對(duì)，并將查對(duì)結(jié)果記錄在查對(duì)登記本上及簽名。

3、遷就患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救后及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。

三查：備藥、操作前查；備藥、操作中查；備藥：操作后查。

十對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、藥名、劑量、濃度、批號(hào)、時(shí)間、有效期和用法、。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

2、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，必須重新核實(shí)后，方可執(zhí)行?？诜幈仨?/p>

按時(shí)按次發(fā)放。

4、對(duì)易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限制藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、因各種原因在本班未執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班交代清楚，并做好記錄。下一班護(hù)士執(zhí)行該醫(yī)囑時(shí)，必須重新核對(duì)醫(yī)囑后，方可執(zhí)行，并將執(zhí)行時(shí)間、患者病情等記錄在護(hù)理記錄單上。

（三）輸血查對(duì)制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

2、查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。

3、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、醫(yī)囑或治療卡、輸血量、血型、住院號(hào)，無誤后，雙方簽字后，方可輸入。

4、輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

（四）手術(shù)患者查對(duì)制度

1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、查手術(shù)名稱、配血報(bào)告及血型、術(shù)前用藥、藥物過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果等。

3、查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊，紗布、縫針，器械娥數(shù)目是否與術(shù)前相符，并做好手術(shù)護(hù)理記錄。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單，標(biāo)本送檢時(shí)，應(yīng)對(duì)標(biāo)本容器上的標(biāo)簽與病檢單上所填寫各項(xiàng)進(jìn)行核查，無誤后方可送檢并登記。

給 藥 制 度

1、任何治療應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行，一般不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，按醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間配藥及給藥，給藥時(shí)提前或退后不得超過30分鐘，以免影響藥效。

2、護(hù)士應(yīng)掌握用藥的作用及副作用。

3、用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時(shí)間。認(rèn)真核對(duì)患者姓名、床號(hào)、藥物名稱、讓患者自己說出名字。

4、口服藥做到發(fā)藥到口，患者及家屬不在時(shí)不得將藥放在病人床頭，及時(shí)收回空藥杯。

5、抗生素需做過敏試驗(yàn)后方可使用。

6、注射及靜脈用藥需在藥瓶上注明患者姓名、床號(hào)、藥物名稱、藥物劑量。

7、用藥后應(yīng)觀察療效和不良反應(yīng)。如有過敏、中毒等反應(yīng)，立即停用并報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)記錄，必要時(shí)做好分存及檢驗(yàn)等工作。

8、做好用藥知識(shí)的健康教育?；颊邞?yīng)知道使用的藥物名稱、作用及注意事項(xiàng)，掌握正確的用藥方法。

護(hù) 理 查 房 制 度

1、護(hù)理行政查房

1)、由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2)、護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實(shí)情況。

3)、護(hù)理查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點(diǎn)的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房

上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房 1)、護(hù)理查房主要對(duì)象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確護(hù)理效果不佳的病人，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高危病人.2)、具體方法：

①科(區(qū))護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天早上組織對(duì)新病人、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。

②初級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人的情況、護(hù)理措施及實(shí)施

效果向護(hù)士長或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。

③上級(jí)護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施,由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中,并注明“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士X X X 查房”等。

④查房過程中,根據(jù)病情需要下級(jí)護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出護(hù)理會(huì)診的要求。

⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見.3、護(hù)理教學(xué)查房

1）、護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)

理流程，了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)士參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)士的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評(píng)、案例討論等。

患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導(dǎo)。

護(hù)士應(yīng)對(duì)每位住院病人進(jìn)行健康教育，健康教育應(yīng)貫穿在護(hù)理過程中，嚴(yán)格按照健康教育地程序?qū)嵤┎∪私逃鶕?jù)健康教育分類分別給予門診教育、住院教育、出院教育、社區(qū)教育，掌握健康教育地技巧，適當(dāng)運(yùn)用，其中包括護(hù)患關(guān)系技巧、護(hù)患溝通技巧、行為訓(xùn)練技巧。

（一）在臨床護(hù)理中，對(duì)患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治療以及手術(shù)病人，責(zé)任護(hù)士按護(hù)理程序的方法，評(píng)估病人健康狀況，系統(tǒng)地收集資料，根據(jù)病人及家屬的需要和理解能力進(jìn)行針對(duì)性教育，講解有關(guān)疾病知識(shí)、飲食營養(yǎng)及服藥指導(dǎo)，鍛練與休息方面的知識(shí)，使之很好地配合醫(yī)療和護(hù)理，減少疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

（二）出院指導(dǎo)

護(hù)士提供給病人出院后防止疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護(hù)理方法，以及一些輔助器械的使用注意事項(xiàng)，必要時(shí)交待隨訪時(shí)間。

1、集體教育：利用門診候診時(shí)間和病區(qū)集體健康教育，講解一般衛(wèi)生常識(shí)、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的預(yù)防以及計(jì)劃生育、簡單的急救知識(shí)，要作口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等進(jìn)行宣教。

2、文字教育：利用黑板報(bào)、宣傳欄、科普小冊(cè)子、圖片、健康教育處方等進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育。

3、責(zé)任護(hù)士在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院指導(dǎo)，護(hù)士長每月一次檢查病區(qū)護(hù)士完成健康教育情況，并了解病人對(duì)健康知識(shí)理解的反饋信息，作為對(duì)責(zé)任護(hù)士工作行為評(píng)估考核依據(jù)。

4、每月一次健康教育講座，有講座內(nèi)容、參加人等記錄，作為每月質(zhì)量檢查項(xiàng)目。

5、文字教育板報(bào)每月更換一次，其主要內(nèi)容、形式.護(hù) 理 會(huì) 診 制 度

（一）專科護(hù)理會(huì)診

1、高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員具備會(huì)診資質(zhì)。

2、遇有本專科不能解決的護(hù)理問題時(shí)，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多專科的護(hù)理會(huì)診。必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。

3、護(hù)理會(huì)診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

4、進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

5、討論時(shí)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建議。

6、會(huì)診結(jié)束時(shí)由專科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。

（二）疑難病例護(hù)理會(huì)診

1、病區(qū)收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長組織護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中

按要求記錄。

2、對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書面的會(huì)診意見。

病房消毒隔離制度

1、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)衣帽整潔，嚴(yán)禁著工作服上街外出、到食堂等。

2、各種診療護(hù)理處置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。無菌操作時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。

3、病室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室及重癥監(jiān)護(hù)室每日空氣消毒二次，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)和監(jiān)測1-2次。

4、醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分別放入污物車并分開清洗消毒；更換的臟被服，放于指定地點(diǎn)，禁止隨意堆放在地上及在病房內(nèi)清點(diǎn)。

5、晨間護(hù)理濕式掃床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。每周二、五為全院統(tǒng)一消毒日。

7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％，無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期。消毒液每周更換2次，注明消毒液名稱和濃度，記錄更換日期。

8、輸血、輸液及各種注射必須使用一次性物品，一人一針一管一帶，換藥一人一份一用一消毒，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。

9、治療室、換藥室區(qū)分清潔區(qū)和非清潔區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，使用后的一次性物品，必須就地毀形，統(tǒng)一處理。嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開放置。

10、碘伏消毒液瓶應(yīng)加蓋注明開瓶及到期時(shí)間，所有無菌溶液使用時(shí)注明開瓶時(shí)間及用法。

11、冰箱每周消毒保養(yǎng)1次，物品放置有序，無過期物品。

12、侵入性醫(yī)療器械處不能采用高壓滅菌的貴重、銳利器械等應(yīng)采用高壓滅菌。

13、如遇厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴(yán)密隔離，使用的器械、被服、房間進(jìn)行嚴(yán)格終末處理，敷料進(jìn)行焚燒。便器每次用后消毒，消毒液應(yīng)保持有效濃度并有標(biāo)牌。

14、凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人床單元應(yīng)進(jìn)行終末處理。

護(hù)理安全管理制度

(一）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長每周總查對(duì)一次并登記、簽名。

(三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。

（四）內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

（六）供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。

（七）對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。

（八）對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

（九）工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

（十）制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

護(hù)理不良事件報(bào)告制度

﹙一﹚建立不良事件報(bào)告登記本和護(hù)理不良事件上報(bào)登記表，內(nèi)容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導(dǎo)管滑脫、意外傷害、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針等護(hù)理事件。

﹙二﹚一旦發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報(bào)告、護(hù)士長及當(dāng)事人第一時(shí)間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚護(hù)士長及時(shí)組織人員對(duì)不良事件進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)具體情況，組織科室有關(guān)人員開展討論，進(jìn)行原因分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、制定防范措施，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。同時(shí)填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》，記錄護(hù)理不良事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、后果、處理及防范措施，上報(bào)科護(hù)士長和護(hù)理部。

﹙四﹚科室在組織調(diào)查護(hù)理不良事件過程中，應(yīng)當(dāng)專人保管相關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

﹙五﹚一般不良事件發(fā)生后要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)立即報(bào)告護(hù)理部及醫(yī)教辦。對(duì)發(fā)生不良事件的科室和個(gè)人有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重給予處理。

患者身份識(shí)別制度

1、在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別查對(duì)制度，應(yīng)至少使用兩種身份識(shí)別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對(duì)）。

2、對(duì)能有效溝通的患者，實(shí)行雙向核對(duì)法，即除了核對(duì)床頭卡以外，還必須要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

3、對(duì)無法有效溝通的患者，如：手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，必須使用腕帶。在各診療操作前除了核對(duì)床頭卡以外，必須核對(duì)腕帶，識(shí)別患者身份。

4、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

5、建立使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)示的制度

（1）對(duì)實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用腕帶作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種必備的手段。

（2）在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室等科室使用腕帶，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種有效的手段。

防范患者跌倒、墜床的管理制度

1．加強(qiáng)安全意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因素，其中包括：

（1）意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視覺障 礙的患者；

（2）體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理 且無專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；

（3）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為 主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。（4）病室地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．對(duì)具有跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患者，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人或家屬進(jìn)行安全教育并采取相應(yīng)防范措施。

3．對(duì)有跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素的患者，需實(shí)施逐級(jí)上報(bào)和監(jiān)控。

4．加強(qiáng)病情觀察，及預(yù)防跌倒、墜床措施的落實(shí)，并加以記錄。

5．各護(hù)理單元對(duì)已發(fā)生“患者墜床、跌倒”事件的，立即通知值班醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長，并向護(hù)理部匯報(bào)備案。

防范患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程

一、預(yù)案

1．按護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)，新病人入院時(shí)，對(duì)存在發(fā)生跌倒、墜床危險(xiǎn)因 素的高危患者，根據(jù)《住院病人意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

2．護(hù)士在護(hù)理意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神 異常的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù)，床尾掛標(biāo)識(shí)，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，對(duì)長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（1周內(nèi)）；以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動(dòng)受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士（按鈴呼叫護(hù)士）陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進(jìn)行。

4．給嬰兒測體重和沐浴時(shí)，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得擅自離開。

5．必要時(shí)開啟陪護(hù)證，先告知家屬留院陪護(hù)。

6．做好入院宣教，告知病人住院期間、起床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋。外 出檢查有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動(dòng)不便者準(zhǔn)備輪椅。

7．夜間應(yīng)開啟地?zé)簦３植∈?、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好、通道?nèi)不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟后應(yīng)放置“小心地滑”的警示牌。

8．中夜班加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為病人準(zhǔn)備床欄并拉起。

9．對(duì)服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強(qiáng)觀 察。

10．一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理。

平整、完好、通道內(nèi)不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟后應(yīng)放置“小心地滑”的警示牌。8．中夜班加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為病人準(zhǔn)備床欄并拉起。9．對(duì)服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強(qiáng)觀 察。

10．一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理。

二、流程

壓瘡的預(yù)防制度

一、防范預(yù)案：對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施

1.保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長期臥床患者，床頭抬高＜30○，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。

2．保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3．促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)

骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。4．改善機(jī)體營養(yǎng)狀況對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。5．健康教育對(duì)家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。

6．對(duì)于高危壓瘡的患者，應(yīng)實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào)、登記、隨訪。

壓瘡預(yù)報(bào)管理制度

（一）壓瘡防范制度

1、對(duì)新患者、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)的患者，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。

2、對(duì)高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高?；颊摺弊o(hù)士在護(hù)理過程中，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，建立翻身卡，進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控。

3、護(hù)士定期評(píng)估患者病情情況，做好護(hù)理記錄。護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部加強(qiáng)追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)。

4、做好患者心理護(hù)理與健康教育，取得病人及家屬的配合。

（二）壓瘡報(bào)告、認(rèn)定制度

1、壓瘡監(jiān)控記錄單評(píng)估分值≥10分及帶入壓瘡的患者，護(hù)士需在24小時(shí)內(nèi)填寫“壓瘡監(jiān)控記錄單”，由護(hù)士長或科室主管護(hù)師審核后打印一式二份，一份交科護(hù)士長，另一份放在病歷中。

2、護(hù)士長加強(qiáng)對(duì)科內(nèi)壓瘡護(hù)理的指導(dǎo)，督促預(yù)防、護(hù)理措施的落實(shí)，每周記錄一次，科護(hù)士長收到“壓瘡監(jiān)控記錄單”后，親臨病房了解情況，每周進(jìn)行隨訪并追蹤記錄。

3、護(hù)理部通過計(jì)算機(jī)內(nèi)網(wǎng)了解病區(qū)壓瘡預(yù)報(bào)情況，24小時(shí)內(nèi)及時(shí)入病房進(jìn)行認(rèn)定，節(jié)假日由值班護(hù)士長確認(rèn)，每月隨訪各科室壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，并做好記錄。

注射室工作制度

１．凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對(duì)過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)。

２．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)病員熱情、體貼。

３．密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，并報(bào)告醫(yī)師。

４．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到每人一針一管。

５．準(zhǔn)備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。

６．室內(nèi)每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。

7． 嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

無菌操作技術(shù)制度

1.環(huán)境要清潔。進(jìn)行無菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室應(yīng)每日用紫外線照射消毒二次。

2.進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔，帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.無菌物和非無菌物應(yīng)分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)；無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無菌處理后方可再用；從無菌容器內(nèi)取出的物品，雖未使用，也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。

4.無菌包外應(yīng)注明物品名稱、消毒、滅菌日期，并按日期先后順序排列，以便取用，放在固定的地方，無菌包在未污染的情況下，可保存7天，過期應(yīng)重新滅菌。

5.取無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的用物，不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)。

6.進(jìn)行無菌操作時(shí)，如器械，用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)于更換或重新滅菌。

7.一套無菌物品，只能供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。

紫外線安全使用制度

1.在使用過程中，應(yīng)保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時(shí)應(yīng)隨時(shí)擦拭。

2.燈管要輕拿輕放，關(guān)燈后不應(yīng)立即再開，需冷卻3-4分鐘后再開，可以連續(xù)使用4小時(shí)，但通風(fēng)散熱要好，以保護(hù)燈管壽命。

3.燈管使用壽命，即由新燈管強(qiáng)度降低到70uw/cm2的時(shí)間（功率>30uw的燈）或降低到原來新燈強(qiáng)度的70%（強(qiáng)率<30W）的時(shí)間應(yīng)不低于1000小時(shí)。

4.用紫外線燈消毒室內(nèi)空氣時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20℃或高于40℃，相對(duì)溫度大于60%時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長照射時(shí)間。

5.用紫外線消毒物品表面時(shí)，應(yīng)使照射表面受到紫外線的直接輻射，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量。

6.不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

7.對(duì)紫外線效果要經(jīng)常進(jìn)行鑒定，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)，以檢查殺菌效果。

一次性輸液器、注射器消毒管理制度

1.使用后的一次性輸液器，先剪下針頭，將針頭直接裝入銳器盒內(nèi)，每個(gè)銳器盒使用不得超過2天，輸液管直接裝入黃色塑料袋內(nèi)，不再用84消毒液浸泡。

2.使用后的一次性注射器，將針頭剪下直接裝入銳器盒內(nèi)，針管直接裝入黃色塑料袋內(nèi)，不再浸泡。

3.使用后的配藥用一次性注射器，將針頭剪下直接裝入銳器盒內(nèi)，針管毀型后放入黃色塑料袋。

4.采血后的一次性注射器等帶有病人血液體液的各種一次性衛(wèi)材，將針頭剪下裝入銳器盒內(nèi)，帶血注射器裝入黃色

塑料袋內(nèi)，直接焚燒。

5.以上各種輸液（血）器材均由醫(yī)療廢物回收人員統(tǒng)一回收，焚燒處理。

注射室的消毒隔離工作制度

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。

2.注射室、觀察室等要配備紫外線燈管，每天進(jìn)行2次空氣消毒，每次不少于30分鐘，并做好記錄。

3.合格穿刺做到“一人一針一管”，必須使用合格的一次性醫(yī)療用品，一次性醫(yī)療用品用后必須及時(shí)消毒毀型處理并做好記錄。

4.使用的消毒藥劑、消毒器械和一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，必須是合格產(chǎn)品

5.主動(dòng)接受衛(wèi)生主管部門的監(jiān)督監(jiān)測。

一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品用后儲(chǔ)存處理制度

1，一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、無害化處理。

2，一次性使用無菌醫(yī)療用品用后不準(zhǔn)當(dāng)廢舊物品處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

3，一次性衛(wèi)生用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm,距墻面≥5cm,不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)至使用科室以。

一次性醫(yī)療用品使用制度

1． 科室使用前應(yīng)檢查，小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

2． 使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告感染管理科，藥劑科和設(shè)備采購部門。

3． 發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存制度

1.有嚴(yán)密的封閉措施，設(shè)專職人員管理，方便醫(yī)療廢物運(yùn)送人員及運(yùn)送工具，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。2.有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施。3.防止?jié)B漏和雨水沖刷。4.易于清潔和消毒。5.避免陽光直射。

6.設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識(shí)。

醫(yī)療廢物分類管理制度

1．臨床科室醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。

2．護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)療廢物管理知識(shí)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。

3．護(hù)士長要加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4．在進(jìn)行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露。

5．臨床科室要對(duì)從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護(hù)措施。

6．醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7．盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。8．盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝袋（箱）外表面有警示標(biāo)識(shí)。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3／4時(shí)，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式進(jìn)行封口，確保封口的緊實(shí)、嚴(yán)密，然后在每個(gè)包裝袋（箱）上粘貼有警示標(biāo)識(shí)。9．包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝袋。

10．每天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室工作人員對(duì)醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行清潔和消毒。

安全注射管理制度

一、所有醫(yī)療保健人員，必須樹立安全注射意識(shí)，增強(qiáng)工作責(zé)任感，在預(yù)防接種、醫(yī)療注射時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)禁發(fā)生注射事故.二、注射部位皮膚消毒，用無菌棉簽蘸75%乙醇或碘伏，螺旋式的由內(nèi)向外消毒，涂擦直徑大于5cm，消毒區(qū)不可用手觸摸，接種疫苗時(shí)，不能用碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒時(shí)，待干后再接種，接種完不可用乙醇棉球壓針眼；

三、使用一次性注射器、輸液器、輸血器等一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，采購時(shí)要索取三證（生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、合格證），使用前要認(rèn)真檢查包裝是否完好，并在有效期內(nèi)使用，使用后必須回收銷毀，過期及破損的一次性衛(wèi)生用品要定期報(bào)損銷毀，嚴(yán)禁繼續(xù)使用，嚴(yán)禁二次使用。

四、認(rèn)真進(jìn)行安全注射的培訓(xùn)，隨時(shí)對(duì)一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品的購貨使用、銷毀情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。

預(yù)防接種安全注射管理制度

一、疫苗必須是國家衛(wèi)生部或國家管理局有批準(zhǔn)文號(hào)的生物制品研究所（或藥廠）正式生產(chǎn)出品，并按規(guī)定渠道供應(yīng)的產(chǎn)品。

二、疫苗的貯存，運(yùn)輸，接種必須按冷鏈規(guī)定操作進(jìn)行。

三、過期、變色、出現(xiàn)沉淀，有異物，無標(biāo)簽或標(biāo)簽不清，安瓶有裂紋的，一律不得使用。

四、嚴(yán)格按照說明書掌握各種制品的禁忌癥，接種前必須詢問被接種者的病史，過敏史。

五、按照接種證，接種卡核對(duì)被接種者應(yīng)種制品，方法，劑量，次數(shù)，間隔，接種后立即上證，上卡登記。

六、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，采用一次性注射器，但必須是正規(guī)廠家生產(chǎn)的合格產(chǎn)品。

七、含有吸附劑的疫苗（DPT）使用前，必須充分搖勻。

八、卡介苗注射品，針頭必須專用，并分開清洗和消毒。

九、安瓶開啟后，未用完的疫苗應(yīng)蓋上消毒棉球；活疫苗超過半小時(shí)，滅活疫苗超過1小時(shí)未用完應(yīng)予以廢棄。

十、接種活疫苗不能用2%碘酊消毒，局部用75%乙醇消毒時(shí)，待干后接種。

十一、卡介苗要準(zhǔn)確注入皮內(nèi)，嚴(yán)禁皮下或肌肉注射；糖丸不能用熱開水送服；含有吸咐劑的疫苗要采用肌肉或皮下深部注射；麻疹疫苗接種后，不要用酒精棉球按壓或涂擦接種部位；同時(shí)接種多種疫苗時(shí)，要分部位，分針管。

十二、使用一次性注射器，要嚴(yán)格執(zhí)行回收銷毀制度，并應(yīng)作好銷毀記錄。

十三、接種疫苗后應(yīng)留在現(xiàn)場觀察15—30分鐘，無反應(yīng)后再離開。

十四、發(fā)生接種異常反應(yīng)，要及時(shí)進(jìn)行必要的處理，并立即向上級(jí)報(bào)告。

院內(nèi)突發(fā)事件急救制度及流程

搶救工作制度

（一）組織形式及人員安排

急診科是我中心搶救急危重病人的重要科室，又是高速綠色通道，其人員配備必須具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和搶救技術(shù)水平高的醫(yī)、護(hù)人員擔(dān)任，各種搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。對(duì)重大搶救需根據(jù)病情立即組織搶救并呈報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo)提出搶救方案。凡涉及烈性傳染病和法律糾紛者，要立即報(bào)告有關(guān)部門。

（二）保證搶救藥品及器械裝備的供應(yīng)

為保證搶救工作順利進(jìn)行，搶救器材及藥品必須力求齊全完備。要定人保管、定點(diǎn)放置、定數(shù)量品種、定時(shí)檢查維

修、定期消毒滅菌。并做好相應(yīng)登記工作。值班人員必須熟練掌握搶救技術(shù)及各種急救器材的性能和使用方法。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度

1．參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救規(guī)范，準(zhǔn)確記錄危重病人到達(dá)時(shí)間、搶救時(shí)間。危重病人在醫(yī)生未到之前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)吸氧、吸痰、測量生命體征，建立靜脈通道，行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血、止血等。做好詳細(xì)記錄。

2．對(duì)急危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，用藥處置要?zhǔn)確，嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

3．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，要詳細(xì)交代，所有藥品的空安瓿，須經(jīng)二人核對(duì)方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)核，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。搶救后醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

4．及時(shí)與病人家屬聯(lián)系，凡涉及民事糾紛、交通事故、服毒自殺、工傷及大量急診時(shí)，應(yīng)分別通知有關(guān)單位及醫(yī)務(wù)科。

5．搶救完畢，及時(shí)做好搶救記錄，必要時(shí)寫好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)工作或防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。

6．搶救結(jié)束，對(duì)用過的物品要及時(shí)處理、歸位、補(bǔ)充，各班當(dāng)面清點(diǎn)并交清，過后所發(fā)生的問題由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)，徹底清掃室內(nèi)衛(wèi)生，必要時(shí)進(jìn)行消毒。

院外突發(fā)事件急救制度及流程

院前急救制度

一、前急救是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在本院外，對(duì)急診?。▊﹩T進(jìn)行現(xiàn)場急救、搬運(yùn)及監(jiān)護(hù)運(yùn)送等診療活動(dòng)。

二、院前急救應(yīng)當(dāng)遵循就近、救急、安全、迅速、高效、先救命后治病（傷），先治重?。▊┖笾屋p病（傷）的急救原則，做到組織嚴(yán)密、反應(yīng)及時(shí)、操作規(guī)范，盡量減少死亡或致殘的發(fā)生。

三、院前急救必須遵守國家有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，堅(jiān)持以救死扶傷、防病治病，為公民的健康服務(wù)為宗旨。

四、院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé) ：

1、負(fù)責(zé)承擔(dān)本轄區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害事故以及危

重傷（病）員的醫(yī)療急救任務(wù)；

2、負(fù)責(zé)制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院前醫(yī)療急診急救的工作預(yù)案，并認(rèn)真組織實(shí)施；

3、負(fù)責(zé)向市院前急救領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室和“120”急救調(diào)度站報(bào)告本轄區(qū)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害事故情況，并協(xié)助有關(guān)部門、有關(guān)單位對(duì)事件（事故）的調(diào)查；

4、負(fù)責(zé)建立和完善本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診急救科室，儲(chǔ)備、調(diào)配醫(yī)療救援藥品、器材和物資；

5、負(fù)責(zé)組建本轄區(qū)的院前急救隊(duì)伍，開展對(duì)本級(jí)院前急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)人員的救護(hù)知識(shí)、技能的培訓(xùn)工作；

6、配備能正常運(yùn)行的急救車輛及相關(guān)院前急救器材、藥品和物資；

7、承擔(dān)市院前急救領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室和“120”急救調(diào)度站交辦的其它指令性任務(wù)，服從調(diào)遣。

五、實(shí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害事故院前急救報(bào)告制度。凡發(fā)生一次傷（病）在6人及其以上的突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害事故，發(fā)生地就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其有關(guān)人員均應(yīng)當(dāng)在最短時(shí)間內(nèi)向市院前急救領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室和“120”急救調(diào)度站報(bào)告。其報(bào)告內(nèi)容是：

1、事件（事故）發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、傷亡人數(shù)及事件（事故）性質(zhì)；

2、傷（病）員的主要傷（?。┣?，已經(jīng)采取的醫(yī)療救治措施，以及投入的醫(yī)療資源等情況；

3、救治傷（病）員基本情況（轉(zhuǎn)歸），急需解決的醫(yī)療救援等問題；

4、事件或事故受損情況評(píng)估；

5、相關(guān)部門、單位及人員參與事件（事故）調(diào)查處理情況。

六、院前醫(yī)療救護(hù)

1、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害事故發(fā)生后，事發(fā)地的院前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到呼救報(bào)告或上級(jí)指令，應(yīng)當(dāng)在5分鐘內(nèi)調(diào)集完畢本院的醫(yī)護(hù)人員、車輛、搶救器材和藥品，由院長或分管院長帶隊(duì)，迅速及時(shí)趕赴事發(fā)現(xiàn)場，并積極開展醫(yī)療救護(hù)工作。

2、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害事故一次傷（?。?人或死亡1人以上時(shí)，參加醫(yī)療救護(hù)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員 必須服從市院前急救領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮和調(diào)遣，并 無條件承擔(dān)指派的各項(xiàng)救護(hù)任務(wù)。

3、公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害事故發(fā)生后，由最先到達(dá)現(xiàn)場的

醫(yī)院院長（或職務(wù)最高的醫(yī)生）任搶救小組組長，在縣院前急救領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)人員未到達(dá)前，統(tǒng)一指揮醫(yī)療救護(hù)工作，并隨時(shí)向趕赴事發(fā)現(xiàn)場的領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告現(xiàn)場醫(yī)療救護(hù)情況； 嚴(yán)格實(shí)行傷病員分診與轉(zhuǎn)運(yùn)制度。一般災(zāi)害事故實(shí)行就近就急分診和轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員；凡突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害事故一次傷（?。?人（或死亡1人）及其以上的，由現(xiàn)場醫(yī)療救護(hù)指揮部決定是否轉(zhuǎn)診，并按具體情況，進(jìn)行合理分流。其原則是：

⑴、由現(xiàn)場醫(yī)療救護(hù)指揮部或市院前急救領(lǐng)導(dǎo)小組指定有關(guān)院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送（途中必須有醫(yī)護(hù)的監(jiān)護(hù)）到就近有能力救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

⑵、傷（病）員的現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)填寫醫(yī)療文書一式二份，及時(shí)交現(xiàn)場指揮部匯總，并向接納轉(zhuǎn)運(yùn)傷（?。﹩T的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交一份隨行；

⑶、尊重傷（?。﹩T及其家屬對(duì)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)； ⑷、轉(zhuǎn)送途中的監(jiān)護(hù)人員，由到達(dá)現(xiàn)場接受救治任務(wù)的院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)指派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送；

⑸、嚴(yán)禁院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭搶、推諉、拒診傷（?。﹩T。

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，預(yù)測壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后每4 8 h評(píng)估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；長期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第1個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估1次，之后每月評(píng)估1次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估

2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度和程序：一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人，要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向護(hù)理部報(bào)告；并做好交接班，填寫壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。

認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施

1、健全的培訓(xùn)計(jì)劃：壓瘡評(píng)估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)

第五篇：基層人民法院案件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（定稿）

基層人民法院 案件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

為促進(jìn)全省基層人民法院審判和執(zhí)行工作，全面提高案件質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律和司法解釋，結(jié)合審判實(shí)踐，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

一、基本要求

審理案件，要做到事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)、充分，定性準(zhǔn)確，程序合法，適用法律正確、全面，法律文書規(guī)范，卷宗材料齊備，裝訂整齊。

二、評(píng)定辦法和標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)行個(gè)案評(píng)分制。每個(gè)案件設(shè)定總分100分，其中，訴訟程序（執(zhí)行案件為執(zhí)行實(shí)施）方面40分，實(shí)體裁判（執(zhí)行案件為執(zhí)行裁決）方面40分，法律文書和卷宗裝訂方面20分。評(píng)查時(shí)對(duì)案件存在的問題逐項(xiàng)扣分，所扣分值之和不超過該項(xiàng)總分。但案件程序或?qū)嶓w出現(xiàn)嚴(yán)重問題的，適用全案不得分。

（一）各類案件全案不得分情形

刑事、民事、行政、再審案件有下列情形之一的，全案不得分：

1、管轄明顯違法的。

2、不予受理和駁回起訴錯(cuò)誤的。

3、審判人員違反回避制度的。

4、案件無不公開審理的法定事由而不公開審理的；或不應(yīng)公開審理的案件而公開審理的。

5、違反法律規(guī)定缺席審判的。

6、違反自愿、合法原則進(jìn)行調(diào)解的。

7、案件定性錯(cuò)誤導(dǎo)致裁判結(jié)果錯(cuò)誤的。

8、案件基本事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤的。

9、適用普通程序?qū)徖淼陌讣唇?jīng)合議庭評(píng)議而制判的。

10、裁判結(jié)果與合議庭決議或?qū)徟形瘑T會(huì)決定嚴(yán)重不符的。

11、適用法律錯(cuò)誤導(dǎo)致裁判結(jié)果錯(cuò)誤的。

12、存在其他嚴(yán)重違反法定訴訟程序的。

執(zhí)行案件有下列情形之一的，全案不得分：

1、違反執(zhí)行案件管轄規(guī)定的。

2、對(duì)不符合立案條件而進(jìn)入執(zhí)行程序的仲裁裁決書、公證債權(quán)文書、行政決定書進(jìn)行強(qiáng)制執(zhí)行。

3、未實(shí)行執(zhí)行實(shí)施權(quán)與執(zhí)行裁決權(quán)相分離的（人民法庭案件除外）。

4、因違法執(zhí)行、怠于執(zhí)行，經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng)，并經(jīng)人民法院依法確認(rèn)，引起國家賠償?shù)摹?/p>

5、違法采取拘傳、罰款、扣留措施的。

6、違反當(dāng)事人自愿原則，強(qiáng)制執(zhí)行和解、發(fā)放債權(quán)憑證的。

7、中止、終結(jié)執(zhí)行，當(dāng)事人申請(qǐng)聽證而不實(shí)行聽證的。

8、不按上級(jí)法院裁定、決定執(zhí)行的。

（二）案件分類評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

刑事案件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

訴訟程序方面

1、公開審理的案件，未先期公告的，扣3分。

2、采取強(qiáng)制措施不當(dāng)或者手續(xù)不全的，扣5－15分；造成嚴(yán)重后果的，扣40分。

3、應(yīng)當(dāng)變更強(qiáng)制措施而未變更的，扣10分。

4、應(yīng)當(dāng)由人民法院委托鑒定、審計(jì)或者評(píng)估而未委托的，扣15分。

5、案件由簡易程序轉(zhuǎn)為普通程序?qū)徖?，沒有履行法定手續(xù)，或適用《關(guān)于適用普通程序?qū)徖肀桓嫒苏J(rèn)罪案件的若干意見》不當(dāng)?shù)?，?分。

6、超過法定期限結(jié)案，沒有辦理報(bào)延批準(zhǔn)手續(xù)的，扣40分；報(bào)請(qǐng)延長審限不符合法律規(guī)定的，扣5分。

7、應(yīng)當(dāng)為盲、聾、啞及未成年的被告人指定辯護(hù)人而沒有依法指定的，扣20分。

8、開庭審理未成年人犯罪案件，沒有通知其法定代理人或其他監(jiān)護(hù)人、成年近親屬出庭的，扣20分。

9、其他程序方面存在問題的，酌情扣分。

實(shí)體裁判方面

1、認(rèn)定事實(shí)清楚，但適用法律不當(dāng)?shù)?，?0－20分。

2、認(rèn)證錯(cuò)誤的，扣10－20分。

3、認(rèn)定事實(shí)和適用法律正確，但量刑明顯不當(dāng)?shù)模?0－20分。

4、被告人依法應(yīng)當(dāng)判處附加刑而沒有判處，或者依法不應(yīng)當(dāng)判處附加刑而判處的，扣10－20分。

5、對(duì)犯罪分子違法所得的財(cái)物應(yīng)當(dāng)予以追繳或責(zé)令退賠而未追繳或責(zé)令退賠的，扣5－10分。

6、刑事附帶民事訴訟案件，民事部分適用法律不當(dāng)或裁判結(jié)果有重大錯(cuò)誤的，扣10－20分。

7、共同犯罪案件對(duì)未到案犯罪嫌疑人定罪的，扣5－10分。

8、其他實(shí)體裁判方面存在問題的，酌情扣分。

民事案件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

訴訟程序方面

1、結(jié)案案號(hào)與立案案號(hào)不一致的，扣1分。

2、缺少立案審批手續(xù)的，扣3分。

3、卷內(nèi)缺少起訴狀（簡易程序沒有做口頭起訴筆錄）原本的，扣3分。

4、遺漏或錯(cuò)列當(dāng)事人的，扣10－20分。

5、沒有向當(dāng)事人送達(dá)受理案件通知書和應(yīng)訴通知書的，扣1分。

6、簡易程序沒有做送達(dá)地址確認(rèn)筆錄的，扣1分。

7、送達(dá)起訴狀副本沒有送達(dá)筆錄或送達(dá)回證的（有公告送達(dá)、郵寄送達(dá)憑證的除外），扣3分。

8、法人或其他組織訴訟缺少營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）或資格證明、法定代表人或代表人身份證明，自然人訴訟缺少身份證明材料，委托代理缺少授權(quán)委托書的（當(dāng)事人缺席審判的除外），少一份扣1分。

9、保全裁定未送達(dá)當(dāng)事人的，扣10分；訴前保全裁定未送達(dá)當(dāng)事人的，扣20分。

10、公開開庭審理的案件，未按法定期限公告的，扣3分。

11、適用普通程序?qū)徖戆讣丛诜ǘㄆ谙迌?nèi)告知當(dāng)事人合議庭組成人員或變更合議庭組成人員未另行通知當(dāng)事人的，扣2分。

12、適用普通程序?qū)徖戆讣_庭未依法傳喚當(dāng)事人和通知訴訟代理人的，扣5分。

13、案件由簡易程序轉(zhuǎn)為普通程序沒有履行審批手續(xù)的，扣3分。

14、依法應(yīng)適用普通程序?qū)徖戆讣m用簡易程序的，扣5分。

15、采取先予執(zhí)行、財(cái)產(chǎn)保全、證據(jù)保全措施明顯不當(dāng)造成不良后果的，扣20分。

16、采用妨礙民事訴訟強(qiáng)制措施不當(dāng)?shù)?，?0分，17、應(yīng)當(dāng)委托而沒有委托或委托沒有鑒定、審計(jì)、評(píng)估資質(zhì)的單位進(jìn)行鑒定、審計(jì)、評(píng)估的，扣15分。

18、被委托的鑒定、審計(jì)或評(píng)估單位雖然有資質(zhì)，但沒有資質(zhì)證明材料的，扣2分。

19、適用普通程序?qū)徖淼陌讣?dāng)事人未約定舉證期限，所指定的舉證期限少于30日的，扣5分。

20、依法應(yīng)當(dāng)調(diào)解的案件未經(jīng)調(diào)解的，扣10分。

21、當(dāng)事人提起反訴后未依法給予答辯和舉證期限的（當(dāng)事人明確表示不需要答辯和舉證期限的除外），扣10分。

22、反訴后應(yīng)該交反訴費(fèi)而未通知交費(fèi)的，扣10分。

23、一方當(dāng)事人提交的證據(jù)未經(jīng)對(duì)方當(dāng)事人質(zhì)證或依職權(quán)調(diào)取的證據(jù)未經(jīng)雙方當(dāng)事人質(zhì)證而被認(rèn)證的，扣10分。

24、開庭審理中沒有向當(dāng)事人告知回避權(quán)利等重要權(quán)利的，扣2分。

25、證人出庭作證未向證人告知其作證的權(quán)利義務(wù)的，扣5分。

26、超過法定期限結(jié)案，沒有辦理報(bào)延批準(zhǔn)手續(xù)的，扣40分；報(bào)請(qǐng)延長審限不符合法律規(guī)定的，扣5分。

27、調(diào)解協(xié)議缺少當(dāng)事人簽字的，扣20分。

28、調(diào)解書未直接送達(dá)當(dāng)事人或其指定代收人的，扣10分。

29、調(diào)解或判決離婚的離婚案件宣判或送達(dá)時(shí)告知當(dāng)事人在判決或調(diào)解書生效前不得另行結(jié)婚的，扣10分。

30、公告送達(dá)法律文書不符合法律規(guī)定的，扣2分。

31、送達(dá)回請(qǐng)中沒有記明非直接送達(dá)的代收人與受送達(dá)人之間身份關(guān)系的（委托、郵寄送達(dá)的除外），扣3分。

32、適用普通程序判決的案件未制作審理報(bào)告的（當(dāng)庭宣判的除外），扣3分。

33、適用簡易程序?qū)徖淼陌讣?，審判人員自審并自記的，扣10分。

34、準(zhǔn)許原告申請(qǐng)撤訴，而未向當(dāng)事人下達(dá)裁定（含簡易程序案件無口頭裁定記錄）的，扣10分。

35、其他程序方面存在問題的，酌情扣分。

實(shí)體裁判方面

1、錯(cuò)定案由的，扣10分；導(dǎo)致裁判結(jié)果有失公正的，扣20－40分。

2、當(dāng)事人因客觀原因不能舉證，提出調(diào)取證據(jù)申請(qǐng)，法院能夠取證而不調(diào)取的，扣10分。

3、應(yīng)當(dāng)委托鑒定、審計(jì)或評(píng)估而未委托，導(dǎo)致裁判結(jié)果錯(cuò)

誤或不確定的，扣30分。

4、遺漏應(yīng)當(dāng)認(rèn)定的證據(jù)導(dǎo)致裁判結(jié)果錯(cuò)誤的，扣30－40分。

5、違反證據(jù)“三性”原則審核認(rèn)定證據(jù)的，扣10分；導(dǎo)致裁判結(jié)果錯(cuò)誤的，扣30分。

6、案件部分事實(shí)認(rèn)定不清的，扣10－20分。

7、對(duì)當(dāng)事人訴訟請(qǐng)求漏判或超出訴訟請(qǐng)求裁判的，扣10－20分。

8、裁判結(jié)果與合議庭決議或?qū)徟形瘑T會(huì)決定表述不一致可能產(chǎn)生歧義的，扣20分。

9、適用法律錯(cuò)誤、不全面或沒有適用法律的，扣10－20分；影響裁判結(jié)果的，扣20－40分。

10、對(duì)收取訴訟費(fèi)未審核的，扣5分。

11、其他實(shí)體裁判方面存在問題的，酌情扣分。

行政案件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

訴訟程序方面

1、結(jié)案案號(hào)與立案案號(hào)不一致的，扣1分。

2、沒有立案通知書、應(yīng)訴通知書、合議庭組成人員通知書、法定代表人身份證明書、授權(quán)委托書、開庭傳票等文書材料的，少一份扣1分。

3、開庭前沒有依法公告的，扣3分。

4、庭審前沒有告知合議庭組成人員或交代當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)的，扣2分。

5、庭審中沒有對(duì)證據(jù)公開舉證、質(zhì)證的，扣10分。

6、庭審筆錄過于簡單或不完整的，扣2分。

7、超過法定期限結(jié)案，沒有辦理報(bào)延批準(zhǔn)手續(xù)的，扣40分；報(bào)請(qǐng)延長審限不符合法律規(guī)定的，扣5分。

8、合議庭評(píng)議筆錄沒有合議庭成員簽名或簽名不全的，扣2分。

9、合議庭評(píng)議筆錄不完整或簡單或不能反映合議庭成員意見的，扣5分。

10、沒有宣判筆錄的，扣1分。

11、違法動(dòng)員撤訴或強(qiáng)迫撤訴的，扣5分。

12、準(zhǔn)予撤訴而未制作裁定書的，扣5分。

13、不準(zhǔn)予撤訴而未制作裁定書或記錄在卷的，扣2分。

14、行政訴訟案件和行政賠償案件未分別立案、裁判的，扣5分。

15、缺少送達(dá)回證的，少一份扣1分。

16、其他程序方面存在問題的，酌情扣分。

實(shí)體裁判方面

1、錯(cuò)定案由的，扣10分；導(dǎo)致裁判結(jié)果有失公正的，扣20－40分。

2、案件事實(shí)部分認(rèn)定不清的，扣10－20分。

3、認(rèn)定事實(shí)缺少相關(guān)證據(jù)的，扣20分。

4、應(yīng)當(dāng)采信的證據(jù)未采信且影響裁判結(jié)果的，扣20－40分。

5、應(yīng)當(dāng)依職權(quán)調(diào)取的證據(jù)而未調(diào)取且影響裁判結(jié)果的，扣30分。

6、遺漏重要證據(jù)并導(dǎo)致裁判結(jié)果錯(cuò)誤的，扣40分。

7、違反證據(jù)“三性”原則審核認(rèn)定證據(jù)的，扣10分；導(dǎo)致裁判結(jié)果錯(cuò)誤的，扣30分。

8、適用法律錯(cuò)誤、不全面或沒有適用法律的，扣10－20分；影響裁判結(jié)果的，扣20－40分。

9、裁判方式錯(cuò)誤或沒有針對(duì)當(dāng)事人訴訟請(qǐng)求的，扣10分。

10、裁判遺漏或超出當(dāng)事人訴訟請(qǐng)求的，扣10－20分。

11、裁判結(jié)果容易產(chǎn)生異議或含糊不清的，扣5－10分。

12、認(rèn)為同位法之間沖突但未逐級(jí)請(qǐng)示并在判決書中擅自認(rèn)定不能適用的，扣20分。

再審案件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、提起再審不符合規(guī)定的，扣20分。

2、對(duì)于再審改判宣告無罪并依法享有申請(qǐng)國家賠償權(quán)利的當(dāng)事人，宣判時(shí)未告知其判決發(fā)生法律效力后即有申請(qǐng)國家賠償權(quán)利的，扣5分。

再審案件除上述程序規(guī)定外，按再審案件的類型，分別適用刑事、民事和行政案件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

執(zhí)行案件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行實(shí)施方面

1、案件受理后，未在規(guī)定期限內(nèi)向被執(zhí)行人發(fā)出執(zhí)行通知書的，扣5分。

2、對(duì)需要采取強(qiáng)制執(zhí)行措施的案件，沒有制作執(zhí)行方案并附卷的，扣5分。

3、沒有制作執(zhí)行日志并附卷的，扣5分。

4、對(duì)當(dāng)事人提供的可供執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)，未及時(shí)調(diào)查、查詢并

采取相應(yīng)執(zhí)行措施的，扣10分；給當(dāng)事人造成損失的，扣20－30分。

5、采取執(zhí)行措施但裁定書沒有送達(dá)雙方當(dāng)事人的，扣10分。

6、應(yīng)當(dāng)向有關(guān)部門送達(dá)裁定書、協(xié)助執(zhí)行通知書而沒有送達(dá)的，扣10分；給當(dāng)事人造成損失的，扣20分。

7、違法查封被執(zhí)行人財(cái)產(chǎn)的，扣20分；給當(dāng)事人造成損失的，扣30分。

8、查封被執(zhí)行財(cái)產(chǎn)，未按規(guī)定加貼封條、張貼公告、制作財(cái)產(chǎn)清單的，扣10分。

9、強(qiáng)制遷出房屋或退出土地，未按規(guī)定制作、張貼公告的，扣5分。

10、扣押被執(zhí)行財(cái)產(chǎn)，未妥善保管致使被扣押財(cái)產(chǎn)遭受損失的，扣20分。

11、鑒定、評(píng)估、拍賣、變賣被執(zhí)行財(cái)產(chǎn)違反規(guī)定的，扣10分；給當(dāng)事人造成損失的，扣20分。

12、執(zhí)行款物未按規(guī)定及時(shí)辦理交接手續(xù)的，扣10分。

13、違反規(guī)定收取執(zhí)行費(fèi)用的，扣10分。

14、其他執(zhí)行實(shí)施方面存在問題的，酌情扣分。

執(zhí)行裁決方面

1、對(duì)執(zhí)行程序中需要裁決的重大事項(xiàng)未進(jìn)行合議的，扣20分。

2、未制作合議筆錄或合議筆錄缺少合議庭成員簽名的，扣5分。

3、人民法庭執(zhí)行案件，未將擴(kuò)張性裁定權(quán)交由所屬基層人

民法院執(zhí)行庭行使的，扣5分。

4、違反規(guī)定超標(biāo)的查封、扣押、凍結(jié)或拍賣被執(zhí)行財(cái)產(chǎn)的，扣10分；給當(dāng)事人造成損失的，扣20分。

5、對(duì)案外人異議的處理違反規(guī)定的，扣10分。

6、對(duì)被執(zhí)行人到期債權(quán)的執(zhí)行違反規(guī)定的，扣10－20分。

7、錯(cuò)誤變更、追加被執(zhí)行主體的，扣40分。

8、對(duì)被執(zhí)行人在其他企業(yè)中投資或收益的執(zhí)行違反規(guī)定的，扣10分。

9、多個(gè)債權(quán)人對(duì)一個(gè)債務(wù)人申請(qǐng)執(zhí)行，參與分配或按順序清償違反規(guī)定的，扣20分。

10、對(duì)被執(zhí)行人財(cái)產(chǎn)權(quán)益變價(jià)、轉(zhuǎn)讓違反規(guī)定的，扣10分。

11、其他執(zhí)行裁決方面存在問題的，酌情扣分。

（三）各類案件法律文書和卷宗裝訂評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、裁判文書不規(guī)范的，扣2－5分。

2、裁判文書事實(shí)表述不清的，扣2－5分。

3、裁判文書說理不通，說理不透徹的，扣2－5分。

4、裁判文書對(duì)訴訟費(fèi)負(fù)擔(dān)沒有作出處理的，扣3分。

5、裁判文書未填寫日期、入卷的法律文書未蓋院印、文書文字涂改未蓋校對(duì)章及“本件與原本核對(duì)無異”章等情形的，少一項(xiàng)扣1分。

6、裁判文書中有錯(cuò)字、別字、漏字的，出現(xiàn)一個(gè)扣1分。

7、庭審記錄、審理報(bào)告、合議庭評(píng)議記錄或?qū)徟形瘑T會(huì)記錄遺漏裝訂的，少一份扣3分；上述材料簽名不全的，少一人扣1分。

8、無訴訟費(fèi)收據(jù)，也沒有減緩免批準(zhǔn)手續(xù)的，扣2分。

9、未按規(guī)定分正、副卷的，扣3分。

10、裝訂材料順序不正確的，扣2分。

11、目錄填寫不齊全的，扣1分。

12、封面填寫不工整的，扣1分。

13、沒有頁碼或頁碼編寫混亂的，扣1－2分。

14、法律文書和卷宗裝訂其他方面存在問題的，酌情扣分。

三、質(zhì)量等級(jí)的設(shè)定和適用

1、得分在90分以上的，為優(yōu)秀。

2、得分在75分以上不滿90分的，為良好。

3、得分在60分以上不滿75分的，為合格。

4、得分不滿60分的，為不合格。

本標(biāo)準(zhǔn)為全省基層人民法院案件質(zhì)量評(píng)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和尺度，適用于基層人民法院自查、互查、抽查，以及高、中級(jí)人民法院對(duì)基層法院案件的檢查。

評(píng)定結(jié)果，可作為各單位崗位責(zé)任制考評(píng)的依據(jù)之一。對(duì)不合格的案件，要認(rèn)真分析其原因，按有關(guān)規(guī)定處理。