第一篇：病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價標準（大全）

病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價標準一、四級監(jiān)控體系

1.一級監(jiān)控：帶組主治醫(yī)師。

2.二級質(zhì)控：帶組教授。

3.三級質(zhì)控：負責(zé)病案質(zhì)控的辦公室護士。

4.四級質(zhì)控：眼科質(zhì)控小組。5.五級指控：科主任。

二、質(zhì)控方法

1.經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進行認真的自檢。

2.上級醫(yī)師（帶組主治醫(yī)師及教授）隨時檢查下級醫(yī)師記

錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。

3.各醫(yī)療組長或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運行病歷記錄情

況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關(guān)，評定病案質(zhì)量等級，質(zhì)控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。

4.科室質(zhì)控小組每月進行一次病歷書寫質(zhì)量分析會，對存 在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。

5.科主任把病案質(zhì)量管理作為科室管理工作的一項重要內(nèi)

容去抓，隨時檢查科室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

三、病案質(zhì)量評價依據(jù)

1.以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)。2.病歷質(zhì)量必須符合衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)的《全國三級醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標準》和《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動檢查標準》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

第二篇：A4病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價與反饋制度

病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價與反饋制度

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評價、創(chuàng)建等級醫(yī)院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為了提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量和病案管理水平，為醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院奠定堅實的基礎(chǔ)。重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在。為此，我院特制定病案質(zhì)量管理的四級監(jiān)控體系和評價反饋制度如下：

一、四級監(jiān)控體系

（一）一級監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成的科室質(zhì)控小組。

職責(zé)：負責(zé)對本科運行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。

（二）二級監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護理部、門診部等職能科室組成考核小組。

職責(zé)：醫(yī)務(wù)處、病案室負責(zé)對運行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況的檢查；院感科負責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報檢查；護理部負責(zé)所有護理文書的時效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門診部負責(zé)各診室及住院病人門診病歷的質(zhì)量檢查。

（三）三級監(jiān)控：由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員組成。職責(zé)：負責(zé)對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-

10、ICD-9-CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無漏填、錯填等情況）、出院 1

病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進行審查，對單項否決的項目檢查。

（四）四級監(jiān)控：由病案委員會委員組成。

職責(zé)：每年對運行病歷和出科病歷隨機檢查

二、質(zhì)控方法

（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點放在對環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。

1、臨床各科：建立在即時控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。

1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進行認真的自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。

2）各醫(yī)療組長或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關(guān)，評定病案質(zhì)量等級，質(zhì)控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。

3）科室質(zhì)控小組每月進行一次病歷書寫質(zhì)量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見?？浦魅伟巡“纲|(zhì)量管理作為科室管理工作的一項重要內(nèi)容去抓，隨時檢查科室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

2、醫(yī)務(wù)處、病案室每月抽查運行病歷書寫情況；重點抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時，病歷書

寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況。

3、護理文書質(zhì)控

1）臨床各科建立《護理文件書寫質(zhì)量檢查登記本》，由質(zhì)控護士對每份出院病歷進行質(zhì)控。

2）護士長每周進行一次抽查。

4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機抽查考核。

（二）終末質(zhì)量控制

1、終末質(zhì)控人員：負責(zé)對出院病案的質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對回病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。

2、終末質(zhì)控護士：對每份出院病案進行質(zhì)控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋各臨床科室。

3、護理部每月抽查終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷與終末質(zhì)控護士的獎金掛鉤。

4、醫(yī)院專家組（病案委員會委員）：每年根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)，《全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標準》所列內(nèi)容逐項評審，求出科室及個人得分，評選出優(yōu)秀病歷個人獎及集體獎。

5、院感科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫(yī)師

是否有漏報傳染病和院內(nèi)感染的情況。

三、病案質(zhì)量評價依據(jù)

1、以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)。

2、病歷質(zhì)量必須符合衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)的《全國三級醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標準》和《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動檢查標準》、《全國病案信息技術(shù)資格考試指導(dǎo)》、《貴州省護理文件規(guī)范（試行）》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

四、反饋：對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋

1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。

2、月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會上進行講評。

3、病案委員會定期召開病案質(zhì)量分析會議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行。

4、考核小組每月督查科室一級質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對科室做的好的進行通報表揚，不好的進行處罰。

五、獎懲措施

1、杜絕出現(xiàn)丙級病歷，若發(fā)現(xiàn)一份扣款1000元（其中副主任醫(yī)師或科主任承擔(dān)200元，主治醫(yī)師承擔(dān)300元，住院醫(yī)師承

擔(dān)500元）。

2、凡醫(yī)療考核小組定期督查、終末質(zhì)控人員和專家組終末質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的缺陷，按我院《病歷質(zhì)量管理處罰規(guī)定》執(zhí)行。

3、對院及以上評出的優(yōu)秀病案者給予獎勵。

第三篇：五官科病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度

五官科

病歷全程質(zhì)量時監(jiān)控、評介、反饋制度

一、基本原則。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》的基礎(chǔ)上，對臨床病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控考核。

二、考核項目及辦法。

（一）考核項目為《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》的全部內(nèi)容。

（二）檢查全部入檔病歷，每周四對上交到護辦室的終末病歷進行檢查，另外每周不定期抽查現(xiàn)運行病歷。

（三）對病歷質(zhì)量控制實行醫(yī)療組長負責(zé)制，每個科室為一個醫(yī)療小組，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流。

（五）病歷歸檔的時限性。出院病歷按照醫(yī)教科要求按時上交。

三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。

（一）考核結(jié)果實行否決制。按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》扣分，滿分100分，91分以上為甲級病歷，81-90分為乙級病歷，80分以下為丙級病歷，要求甲級病歷達到100%。

（二）對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。對未達到甲級病歷的，實行追蹤監(jiān)測。病歷質(zhì)量落實到組，對首次發(fā)現(xiàn)問題的運行病歷，每一處非初次錯誤，全科通報并責(zé)令立即整改。終末病歷每份滿分100分，每扣除一分則扣罰責(zé)任人1元，乙級病歷扣罰責(zé)任人20元、每份丙級病歷扣罰責(zé)任人50元，并限期1日內(nèi)完成病歷整改，再次發(fā)現(xiàn)的，加倍扣罰。每月進行一次病歷質(zhì)量總結(jié)，對病歷質(zhì)評得分前三名的病歷予以獎勵，全年進

行統(tǒng)計總結(jié)，對總成績在前三名的個人，在評先評優(yōu)中傾斜加分。

（三）對于急需復(fù)印的現(xiàn)運行病歷必需由相關(guān)的醫(yī)護人員報請科主任批準后方可復(fù)印，終末病歷需到檔案室復(fù)印，急需復(fù)印的，必須報請科主任批準，不允許交給病人私自攜帶復(fù)印，發(fā)現(xiàn)一次，每份病歷扣罰責(zé)任人10元。

第四篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

一、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度

（一）、考核目的

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。

（二）、考核標準

以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。

（三）、三級質(zhì)控二級考核方法

1.一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。

2.二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

3.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、病歷質(zhì)控獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）

住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》作為評分標準，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。(二)運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分

且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分

且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分

且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

第五篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

新晃縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷質(zhì)量書寫要求：

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復(fù)印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責(zé)，加強本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應(yīng)可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。

二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《湖南省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（2010版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：?

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。?

（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。?

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。?

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。?

（六）日期和時間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。?

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。?

（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。?

二、門診病歷書寫要求：?

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。?

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。?

（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。?

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。?

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。?

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。?

（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。?

（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。?

三、急診病歷書寫要求：? 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：?

（一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。?

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。?

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：?

（一）住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。?

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。?

（四）實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：?

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。?

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。

（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。?

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：?

（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。?

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。?

（三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。?

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。?

七、表格式病歷的書寫要求與格式：?

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。?

（二）實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。?

（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：?

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。

（二）手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。?

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。?

（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。

（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。?

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：

1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；

2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；

3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；

4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時間<1年，可按月計算，但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。

5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。

處方評價制度

1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。

3、無正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由。

4、處方開具的其他要求必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。

5、處方檢查的具體項目、要求詳見“新晃縣人民醫(yī)院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫(yī)師必須注明理由。

6、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務(wù)管理處注冊簽名留樣。

7、處方考核分數(shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20～50元/份。

8、質(zhì)管科負責(zé)每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報。

關(guān)于病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知

各科室：

為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確?；A(chǔ)醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實施時間——行為程序進行監(jiān)控考核，辦法如下：

一、監(jiān)控及考核項目

（一）時間程序：考核12個位點

1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。

2、醫(yī)囑開列時間。

3、查房時指查某一病員的具體時間。

4、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。

5、醫(yī)囑修改時間。

6、病程記錄時間。

7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。

8、搶救、應(yīng)急處理的準確時間。

9、上級醫(yī)師診視時間。

10、與家屬溝通的具體時間。

11、術(shù)后首次病程記錄時間。

12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。

（二）行為程序考核

1、醫(yī)囑部分4個位點

⑴開列時間及簽名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書寫規(guī)范。⑷不得涂改。

2、病程記錄部分

⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。

⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。⑷實行三級負責(zé)制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。⑹反映治療變更動機、原因。

⑺對各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。

⑻48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。

⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。

⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

二、考核辦法

1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認。

三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行

1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

2、對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。

3、扣罰的數(shù)額上交院財務(wù)。

4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度

為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實《湖南省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：

一、考核目的：

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。

二、考核標準

以全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會《住院病歷質(zhì)量評價標準(試行)》為標準

三、考核方法

1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查各科室病歷5～10份，歸檔病歷15～20份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)檢報告》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋）。

3、發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。