第一篇：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量能直接反映醫(yī)院醫(yī)療工作過程質(zhì)量,反映醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平高低。相對于病歷終末質(zhì)量而言,加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,及時發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷并進行快速有效的反饋,對于提高醫(yī)護質(zhì)量,堵塞漏洞,保證醫(yī)療安全具有重要意義。筆者結(jié)合工作實踐,分析住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的主要表現(xiàn)、發(fā)生原因并提出管理對策。1病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷主要表現(xiàn)1。1重要缺陷①病歷缺乏客觀性、真實性、準(zhǔn)確性、及時性:尤其是在電子病歷使用中隨意進行復(fù)制粘貼,同病種病歷大量使用模板,雷同化現(xiàn)象比較突出,這樣的病歷不可能準(zhǔn)確反映患者疾病特點,也無法體現(xiàn)診療工作的個體化原則,失去病歷的科學(xué)價值;②未按規(guī)定時限記錄上級醫(yī)師查房意見熏記錄中缺乏病情系統(tǒng)分析、診斷及鑒別診斷、治療原則及注意事項:有的下級醫(yī)師不認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師查房作出的指示,在病歷中既不記載,也不說明理由;③執(zhí)行制度不嚴(yán)格,尤其重?；颊卟荒苷J(rèn)真執(zhí)行危重病例討論制度、術(shù)前討論制度、會診制度、交接班制度,嚴(yán)重影響診療質(zhì)量;④時限性差,入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)患者術(shù)后病程記錄、手術(shù)記錄等書寫不及時,首次病程記錄層次不清晰,診斷分析內(nèi)容簡單,診斷依據(jù)不充分,術(shù)后病程記錄不能詳細(xì)提。。

打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應(yīng)用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復(fù)制，粘貼功能，對病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。

2.各級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同

在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。

3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高

電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應(yīng)注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。

4.病程記錄不及時甚至超前完成國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。電子病歷缺陷的分析

1.醫(yī)生責(zé)任心不強

目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習(xí)生，進修生，住院醫(yī)師擔(dān)任。這些人員工作實習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認(rèn)識，認(rèn)為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實，反映不出患者的實際病情。2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無法準(zhǔn)確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。3.上級醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認(rèn)真修改，只是在患者出院時進行簽名認(rèn)同，未進行必要的具體指導(dǎo)。

電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對新來院的三生進行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時對全院醫(yī)師進行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

充分發(fā)揮三級質(zhì)控機構(gòu)的作用

個臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科。科主任對本科室出院病歷進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。

加大對在院病歷實時監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內(nèi)容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評查結(jié)果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標(biāo)志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。

第二篇：墻面抹灰質(zhì)量缺陷原因及防治措施

墻面抹灰質(zhì)量缺陷原因及防治

措 施 技 術(shù) 報 告

日 期：2016-3-19

墻面抹灰質(zhì)量缺陷原因及防治措施

墻面抹灰是裝飾工程最重要的組成部分，是建筑裝飾的基礎(chǔ)，是建筑物室內(nèi)外裝飾質(zhì)量效果和建筑物內(nèi)外觀表面成型的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，抹灰質(zhì)量如何決定一個工程或一個小區(qū)群體工程優(yōu)質(zhì)的成敗。

一、抹灰常見的質(zhì)量缺陷 1．外墻面抹灰常見質(zhì)量缺陷

墻水泥漿飾面層粘結(jié)不牢固，空鼓、裂紋；

外墻飾面橫線條不水平，豎線條不順直，橫豎線角不上線； 分格縫和滴水槽邊緣不整齊、不順直，縫槽內(nèi)不光滑。

2．內(nèi)墻抹灰常見質(zhì)量缺陷

內(nèi)墻抹灰大面不平整、線角不順直、口角不方正； 室內(nèi)細(xì)部抹灰毛糙，不嚴(yán)密、不光滑、平整性差。

二、內(nèi)外墻缺陷原因分析 1）砂漿自身特性：

水泥、石灰砂漿飾面作法其優(yōu)點：材料來源廣泛，操作要求技術(shù)較低，施工方便，造價低。缺點：手工操作，工效低；濕作業(yè)，勞動強度大，作業(yè)環(huán)境條件差；砂漿年久易龜裂脫落；表面較粗糙，吸水率高，易粘掛塵垢，析出氫氧化鈣，面層顏色深淺不勻。2）抹灰不分層，每遍涂抹過厚：

抹灰一般分三層，底層粘結(jié)（約2mm），中層找平，面層裝飾。厚度20mm以內(nèi)。太薄，不能保證平整，影響飾面效果。太厚，自重下墜，影響粘結(jié)，內(nèi)外干縮速度快慢不同。產(chǎn)生裂紋。3）配比不當(dāng)及其他原因：

外墻抹灰空裂與基層濕度，操作技術(shù)，養(yǎng)護條件，環(huán)境溫濕度等情況有關(guān)。從配比上講，膠結(jié)材料與骨料之比不宜過大，不然收縮性大，不應(yīng)大于1：3骨料粒徑0.35～0.5mm為宜，不小于0.25；空鼓則與墻面清理不干凈；淋水不足，濕度不夠；各層抹灰間隔時間不當(dāng)，含水率相差大；或上層砂漿號高于底層砂漿標(biāo)號等原因有關(guān)。

4）表面罩素漿，形成純水泥硬殼，宜收縮干裂，形成裂紋。5）豎向線角控制不嚴(yán)，上下錯位，縫格施工不細(xì)致。6）不同墻體基層抹灰，基層處理不當(dāng)，產(chǎn)生空裂。7）室內(nèi)抹灰未嚴(yán)格按工藝規(guī)程進行；

8）底灰偷減工序、人員安排不當(dāng)，忽視成品保護，造成內(nèi)墻抹灰粗放、天棚操作馬虎，工序交接和成品質(zhì)量汪檢查、水電設(shè)備安裝二次修補影響；

9）忽視細(xì)部質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對工種交叉、工序搭接和隱蔽部位未能精心施工。

三、控制措施 1）墻體基層處理：

混凝土基層墻面：鑿毛法、鑿麻坑，70%以上鑿毛面積，每平方米200個鑿點。甩漿法：甩水泥丁，1：1水泥細(xì)砂漿，養(yǎng)護3d。劃紋法：拆模后劃溝，斜向交叉紋路，深5mm。界面處理劑：強化粘結(jié)。

加氣混凝土、爐渣磚：針對不同基層配置不同砂漿。底灰粘結(jié)，等同強度砂漿，薄層施工。兩種材料交接處，鋪釘鋼絲網(wǎng)，再抹底灰。

2）控制工藝流程：外墻抹灰應(yīng)按以下工藝流程嚴(yán)格進行：澆水濕潤基層找規(guī)矩、貼灰餅，沖筋抹底灰找平24h后彈分格線、嵌分格條抹面層灰起分格條，修分格縫24h后開始養(yǎng)護。

3）深劃磚縫：砌筑外墻不面深劃磚縫5～7mm，使縱橫砌縫形成鍵榫，增強抹灰粘結(jié)力。

4）澆水潤墻：外墻抹灰前對墻面澆水2遍以上，滲水深度8～10mm，減少墻面吸收砂漿中的水分，增加粘結(jié)強度。

5）配比適當(dāng)：配合比應(yīng)準(zhǔn)確，1：3水泥吵漿打底，中砂，1：2.5水泥砂漿抹面，稠度適當(dāng)。

6）分層涂抹：分遍完成，分層抹灰，5～8㎜厚，采取大工序抹灰作法，濕潤墻體，刷素漿，隨刷隨抹灰。即從建筑物檐口至勒腳先抹底灰和中層砂漿，隔日再從上至下罩面灰，這期間應(yīng)加強底灰澆水養(yǎng)護，保持濕潤狀態(tài)，對防止空裂效果很好。

7）原漿壓面：實踐證明，表面加素漿或原漿抹壓太光，會使砂漿表面形成約1mm厚致密的純水泥漿硬殼，干濕、溫度反復(fù)作用，砂漿表面會逐步出現(xiàn)珠網(wǎng)狀裂紋而影響久性和美觀。抹壓以表面達到微露砂粒充滿細(xì)小砂眼、手感粗糙而平整的效果為最佳。用鐵皮抹子抹成有粗糙感的原漿壓面，砂漿表面層水泥可減少砂漿體積變化，適應(yīng)和消除脹縮應(yīng)力，減少表面龜裂，改善抹灰面的耐久性，并有利于提高與涂料的粘附性能。

8）加強養(yǎng)護：抹完面灰24h后，養(yǎng)護不少于3d。9）嚴(yán)格上線：控制外墻面線角上線平展順直，以突出建筑立面線型整齊、挺拔的裝飾效果，主體施工時對窗口砌筑、大角砌筑、附墻壁柱、支設(shè)陽臺底模、側(cè)模、陽臺預(yù)制欄板安裝，必須掛職吊鉛絲垂線定位，豎向順直差不大于10mm，抹灰時再次吊線控制，豎向線角順直偏差不大于5mm，對窗楣、陽臺板上口、底邊、腰線等橫向線角，抹灰時拉水平通線控制，水平線條平直偏差不大于3mm。按照此要求可極大地改善建筑物外觀觀感效果。

單位（公章）：

年 月 日

第三篇：終末病歷質(zhì)量分析及改進措施

終末病歷質(zhì)量分析及改進措施

為了科學(xué)地評價我院病案的質(zhì)量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期間全院11個臨床科室的出院病歷1305份，根據(jù)全區(qū)通用的《病歷書寫規(guī)范》及《住院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)》，按照我院的“住院病歷質(zhì)量評分表”進行評定，總分大于等于90份為甲級，大于等于75分小于90分為乙級，小于75分為丙級。著重在三級查房制度的執(zhí)行情況，病程記錄的及時性，知情同意書及“三合理”執(zhí)行情況方面審查。甲級病歷率95.1%，乙級病歷70份，丙級病歷8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首頁，眉欄填寫不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月經(jīng)史，婚育史，家族史，輸血史有缺項或書寫不全100例，占9%； 3.首次病程記錄缺鑒別診斷96例，占9%； 4.體格檢查漏項或記錄不全40例，占3%； 5.缺補充診斷38例，占3%；

6.知情同意書方面：缺有創(chuàng)檢查（治療），輸血，手術(shù)，麻醉同意書或不完善或缺患方及醫(yī)師簽字35例占3%；

7.三級查房不完善21例，占1%；

8.病程記錄中記錄上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見過于簡單20例，占1%； 9.缺搶救記錄，階段小結(jié)，會診記錄，交接班記錄或不完善等16例，占0.9%； 10.缺實驗室檢查評估16例，占0.9%； 11.不合理用藥14例，占0.7%；

12.運用術(shù)語不規(guī)范，不準(zhǔn)確（如病程記錄中常常出現(xiàn)繼觀，診斷使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血壓”等9例，占0.5%）。二：對病歷質(zhì)量存在問題進行分析

2.1對病歷的重要性缺乏認(rèn)識，自我保護的法律意識薄弱，病歷既是對患者的診斷，治療，預(yù)后分析及判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認(rèn)識，還存在著重視臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未認(rèn)識到病歷作為法律依據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄患者癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷，鑒別診斷，輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合分析判斷，對檢查結(jié)果不進行評估，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；另外，部分醫(yī)生在病歷首頁，眉欄等填寫或多或少存在缺陷，顯然是工作粗獷所致；

2.2相關(guān)記錄不夠全面。從對死亡病歷討論，三級查房，搶救記錄，會診記錄，交接班激勵及階段小結(jié)6想記錄抽查情況看，均存在缺失或內(nèi)容缺陷。

2.3責(zé)任心不強。個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任性不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對患者診治過程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。在抽查的死亡病歷中，有部分只下病重醫(yī)囑，表明病情輕重程度判斷不夠和觀察病情不夠仔細(xì)。2.4醫(yī)生知識面和經(jīng)驗不足。個別醫(yī)生知識面過于?？苹?，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀，體征，經(jīng)驗不足，有時不能及時，正確的予以診斷和治療。

2.5住院醫(yī)師缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，由于種種原因，醫(yī)師對《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較大，書寫病歷可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。

2.6個別科室二級質(zhì)控網(wǎng)未完全發(fā)揮質(zhì)控職能，在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)控中未做到層層把關(guān)。三：改進措施

3.1要求各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照要求書寫病歷。

3.2科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。科室實行的二級質(zhì)控網(wǎng)應(yīng)做到人員，制度，措施三落實，認(rèn)真履行工作職責(zé)?？浦魅魏唾|(zhì)控小組長每月不定期抽查在架運行病歷進行考評病記錄，對于病歷存在不足之處督促書寫人員及時整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級病歷； 3.3加強工作責(zé)任心，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進行“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)技能。在條件允許的情況下，安排年輕醫(yī)生進行科室輪轉(zhuǎn)和到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，擴大知識面。

第四篇：住院病歷質(zhì)量管理制度

住院病歷質(zhì)量管理制度

（一）病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗報告單、影像報告單、病理報告單、醫(yī)囑單、護理記錄、病歷首頁等所有病歷內(nèi)容。

（二）病歷質(zhì)量管理的直接責(zé)任者為臨床醫(yī)護人員。

（三）病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級質(zhì)控系統(tǒng)：

1、環(huán)節(jié)管理中的重要關(guān)節(jié)點：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負(fù)責(zé)自查30%出院病歷，做到有問題及時糾正。

2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，把關(guān)在院病歷書寫的及時性及內(nèi)涵質(zhì)量，把關(guān)出科病歷的終末質(zhì)量。

3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設(shè)專職人員檢查病歷，每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％。

4、最高質(zhì)控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，定期抽查歸檔病歷，總結(jié)存在問題，制定整改方案。

（四）出院病歷必須出院7天內(nèi)及時歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護人員完成病歷書寫及各項檢查記錄單粘貼。

（五）醫(yī)務(wù)處不定期對在架病歷書寫進行質(zhì)量檢查，每月初由醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會專家、住院總對病歷進行全面質(zhì)量檢查。

（六）每月對病歷質(zhì)量檢查進行匯總，對優(yōu)秀病歷予以表揚并適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎勵。對不合格病歷予以批評并一定的罰款。

附獎罰措施：

（一）對首次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的醫(yī)師，發(fā)放整改通知書，責(zé)令其限期改正；對二次查見乙級病歷的醫(yī)師，除責(zé)令其限期改正外，扣發(fā)獎金100元；三次查見乙級病歷的醫(yī)師，給予全院通報批評、扣除當(dāng)月獎金的處罰。對于查見五份以上乙級病歷的醫(yī)師，暫停其執(zhí)業(yè)并扣除年終獎金，取消當(dāng)年的晉升晉級資格，并參加院部組織的病歷書寫學(xué)習(xí)班，直至醫(yī)務(wù)處認(rèn)為其病歷質(zhì)量合格后方可享受原有待遇。對于醫(yī)務(wù)處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎勵100元。

（二）對醫(yī)技和輔助科室的檢查報告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學(xué)、不缺項目、保證診斷符合率。出現(xiàn)差錯者參照上條進行獎罰。

第五篇：住院超過30天患者原因分析及改進措施

2013年住院時間超過30天患者分析

（2013年1月至12月）

一、檢查概況

我科2013年1月至12月全年期間，住院時間超過30天的患者28例。

二、延長住院日原因分析

1、住院超時患者因為工傷、車禍傷第三方付費、高處墜落傷，患者傷情較重,抗休克治療，多發(fā)骨折進行多次手術(shù)；

2、術(shù)后需長期恢復(fù)患者，選擇住院康復(fù)功能鍛煉；

3、術(shù)后感染、患者合并慢性疾病無法手術(shù)治療，經(jīng)多科室治療；

4、患者傷情較重，患肢功能未完全恢復(fù)，患者及家屬要求住院繼續(xù)治療.三、改進錯施

1、醫(yī)護人員嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強手術(shù)技巧訓(xùn)練，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，控制院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥。

2、規(guī)范診療常規(guī)，提高業(yè)務(wù)水平，加強院前急救能力培訓(xùn)。

3、加強醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風(fēng)險防范等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預(yù)防醫(yī)療糾紛。

4、完善我院雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)機制，對治療效果好，但需長期康復(fù)的患者，說服其下轉(zhuǎn)社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復(fù)療養(yǎng)；對治療效果不理想或我院不具備診治能力的患者，說服其上轉(zhuǎn)對口支援或有預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議的醫(yī)院，做好轉(zhuǎn)送工作，確保患者安全。

5、針對出于個人目的（公費、糾紛、司法、保險、對方索賠等）延長住院日，浪費醫(yī)療資源的患者，要積極主動地說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認(rèn)識。

6、科主任及科室人員應(yīng)充分認(rèn)識及時上報住院超過30天患者在醫(yī)院經(jīng)營管理中的重要性，加強住院病人的管理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。

骨二科

2013年12月31日