第一篇：醫(yī)院感染管理評(píng)審要點(diǎn)2013.7

醫(yī)院感染評(píng)審要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

工作評(píng)價(jià)通則：

計(jì)劃指標(biāo)→檢查督導(dǎo)→存在問題→原因分析→改進(jìn)措施→效果評(píng)價(jià)：有成效→原因分析/無成效→原因分析

評(píng)審方法

聽取匯報(bào)、現(xiàn)場訪談、查閱資料、現(xiàn)場核查、個(gè)案及系統(tǒng)追蹤、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分析

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

條款設(shè)臵：共設(shè)臵7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款

（設(shè)重點(diǎn)/核心標(biāo)準(zhǔn)33條，有★標(biāo)志。其中醫(yī)院感染管理4條。

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)（其中醫(yī)院感染管理指標(biāo)4條）。檢查注意事項(xiàng)

1、每條標(biāo)準(zhǔn)開始先按照C檔條款檢查，C檔有一條不合格即判為D檔；當(dāng)C全部合格后才能按B檔條款檢查，B全部合格后才能按照A檔檢查，若有其中1條不合格，則返回上一等級(jí)。

2、現(xiàn)場評(píng)為D或與醫(yī)院自查評(píng)定不一致，以現(xiàn)場評(píng)定結(jié)果為準(zhǔn)，但要有情況說明。

3、各專業(yè)組可從不同角度對(duì)同一科室檢查，每條碰頭交流，評(píng)定時(shí)就低不就高。

雙方對(duì)評(píng)定有不同意見時(shí)，需報(bào)主管部門。

4、評(píng)審在于細(xì)節(jié)管理，通過近端反映遠(yuǎn)端存在的問題和日常工作狀態(tài)，并非針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員。

評(píng)審應(yīng)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)原則，小樣本、多次、多角度對(duì)同一個(gè)問題進(jìn)行檢查。

醫(yī)院自評(píng)上報(bào)材料應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，不能只標(biāo)ABC，同時(shí)還要有文字說明材料。若醫(yī)院提供自評(píng)材料短期內(nèi)變化較大，或評(píng)審組抽樣預(yù)評(píng)發(fā)現(xiàn)自評(píng)結(jié)論偏高，如A檔過多，建議延遲評(píng)審。

提前完善規(guī)章制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等。體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)：制定時(shí)間，修訂時(shí)間，新舊版本。

資料準(zhǔn)備有針對(duì)性，如多部門聯(lián)合機(jī)制、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度等。

各種材料要院科兩級(jí)均有，不能相互代替。

質(zhì)量檢查等資料院科兩級(jí)記錄要完善、對(duì)應(yīng)。資料分析有針對(duì)性、深入，圖表。

留有原始底稿，體現(xiàn)可追溯性。

醫(yī)院感染屬于管理組，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理和傳染病管理相關(guān)內(nèi)容的現(xiàn)場評(píng)價(jià)。

52個(gè)條款，其中核心條款4條。檢查人員：1--2人。影響質(zhì)量五種因素

人——操作者、服務(wù)者、家屬 機(jī)——設(shè)施、設(shè)備、消防 料——耗材、藥品、血液 法——制度、常規(guī)、指南 環(huán)——環(huán)境

檢查科室：

醫(yī)院感染管理部門、口腔科門診、內(nèi)科門診、急診科、兒科門診、檢驗(yàn)科、抽血處、細(xì)菌室、發(fā)熱門診、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、NICU、供應(yīng)室、導(dǎo)管室、病理科、醫(yī)療預(yù)防科、普通病房、醫(yī)療廢物暫存地、污水站等。

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)

評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件人員組成、工作制度、職責(zé)、會(huì)議記錄，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。訪談人員：院長或分管院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、總務(wù)、設(shè)備、藥劑等部門負(fù)責(zé)人及其它委員會(huì)成員等。

2、醫(yī)院感染管理部門

評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報(bào)等。

訪談人員：醫(yī)院感染管理專職人員。

訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。

醫(yī)院感染監(jiān)測

重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素 全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目和不同標(biāo)本類型

病例監(jiān)測：全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查。目標(biāo)性監(jiān)測：SSI、VAP、CABSI、CAUTI 定期對(duì)數(shù)據(jù)來源、真實(shí)性和可靠性進(jìn)行分析、總結(jié)及反饋。醫(yī)院信息系統(tǒng)提供技術(shù)支持 醫(yī)院感染暴發(fā) 報(bào)告流程與處臵預(yù)案 信息核查機(jī)制 暴發(fā)演練近期暴發(fā)處臵案例 重癥監(jiān)護(hù)室目標(biāo)性監(jiān)測 VAP、CABSI、CAUTI 監(jiān)測方法（日志表、病情評(píng)估表）

監(jiān)測指標(biāo)：使用率、相關(guān)感染率、病情嚴(yán)重程度、調(diào)整后相關(guān)感染率等。

連續(xù)開展6個(gè)月以上 手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測 監(jiān)測方法（采取主動(dòng)監(jiān)測、專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合的方法，并進(jìn)行隨訪）

手術(shù)分級(jí)（NNIS分級(jí)）

至少一種手術(shù)或科室，連續(xù)開展6個(gè)月以上 年手術(shù)量（4.20.3.2才能達(dá)到A）多重耐藥菌管理 選擇追蹤病例

規(guī)章制度與防控措施的落實(shí) 多部門定期聯(lián)席會(huì)議制度 納入危急值管理

同源性分析（4.20.5.1 A）圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用

要結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)檢查結(jié)果和藥事組檢查情況綜合判斷。多數(shù)醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，但臨床科室缺少I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（包含品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

醫(yī)用耗材和消毒藥械管理 隨機(jī)抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械

歸口索證（藥劑科、設(shè)備科和總務(wù)科等）由醫(yī)院統(tǒng)一購臵，嚴(yán)禁醫(yī)生自行帶入。一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用（一次性超聲刀？）持續(xù)改進(jìn)追蹤評(píng)價(jià) 重癥監(jiān)護(hù)室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處臵、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、探視管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。手術(shù)室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺(tái)手術(shù)、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、衛(wèi)生員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí) 消毒供應(yīng)中心

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來器械管理、職業(yè)防護(hù)、工藝化學(xué)生物監(jiān)測等。

訪談人員：消毒供應(yīng)中心工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。供應(yīng)室清洗質(zhì)量 集中管理

部分器械不銹鋼質(zhì)量較差會(huì)出現(xiàn)斑紋，現(xiàn)場用紗布或棉簽擦拭，進(jìn)行辨別。

高精尖或牙齒關(guān)節(jié)比較多的器械不能完全依靠清洗機(jī)，機(jī)洗不能代替手工洗。

重點(diǎn)放在手術(shù)室器械實(shí)行信息化追蹤。血液透析室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染血清學(xué)指標(biāo)篩查、水質(zhì)檢測、暴發(fā)處臵、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：血液透析室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。血液透析管理

布局流程合理，專區(qū)專機(jī)。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感染和設(shè)備等）主管部門有監(jiān)管。

長期透析病人因拒絕定期復(fù)查HBV、HCV、HIV和梅毒等相關(guān)血清學(xué)檢查。

透析專用鹽。

無透析器復(fù)用，相關(guān)條款按E處理。個(gè)別地區(qū)無法檢測內(nèi)毒素。

配備除顫器、簡易呼吸器、搶救車等必要急救設(shè)備。普通病房

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染病例上報(bào)、暴發(fā)處臵、多重耐藥菌管理、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：普通病房負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。護(hù)理組

治療室：是否設(shè)洗手池？是否可存放醫(yī)療廢物？治療臺(tái)面是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標(biāo)識(shí)？

為便于搶救病人，消毒后的簡易呼吸器可連接好，包裝好備用。

無菌物品打開后需注明開啟日期，使用時(shí)間保持多長為宜？ 呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管理

呼吸機(jī)和麻醉機(jī)內(nèi)部消毒，根據(jù)廠家使用說明處理。呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管路每周更換，遇到污染隨時(shí)更換。管路更換不及時(shí)或重復(fù)使用 重點(diǎn)部位的布局流程

護(hù)理組檢查ICU、新生兒、供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門布局流程時(shí)，需要與院感組溝通，防止相同內(nèi)容，不同條款結(jié)果不一致。

目前國家沒有明確規(guī)定重點(diǎn)部門必須設(shè)醫(yī)療廢物通道，但要作到密閉運(yùn)送。內(nèi)鏡室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、生物學(xué)監(jiān)測等。

訪談人員：內(nèi)鏡室工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)?？谇豢崎T診

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：口腔科負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。細(xì)菌室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、耐藥菌檢測、臨床溝通、標(biāo)本處臵、職業(yè)防護(hù)等。

訪談人員：細(xì)菌室工作人員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。內(nèi)科門診及急診科

布局流程、預(yù)檢分診、手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、職業(yè)防護(hù)等。訪談人員：內(nèi)科門診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員、病人等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。發(fā)熱門診

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、門診日志登記等。

訪談人員：發(fā)熱門診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。醫(yī)療廢物暫存地和污水站

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療廢物暫存地、規(guī)章制度、交接記錄、職業(yè)防護(hù)；污水站正常運(yùn)轉(zhuǎn)、規(guī)章制度、監(jiān)測記錄等。

訪談人員：醫(yī)療廢物暫存地和污水站工作人員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)等。醫(yī)療廢物管理

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求分類處理。病人（非工作人員）自行處理棉簽等難以監(jiān)督，不隨地亂扔，放入污物桶基本符合要求。

醫(yī)療廢物桶不必過分要求帶蓋。

為避免二次污染，導(dǎo)管、透析器等用后不必毀形處理。用后輸血袋要送回輸血科統(tǒng)一保存處理。醫(yī)療廢物交接記錄不規(guī)范。

其他組發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物問題請(qǐng)及時(shí)與院感組溝通。污水處理

污水處理站正常運(yùn)轉(zhuǎn) 實(shí)地查看日常監(jiān)測

特殊感染廢水廢液需要預(yù)消毒，一般可直接排放。病理科的廢棄甲醛處理難度大。手衛(wèi)生

評(píng)審要點(diǎn)：洗手和干手設(shè)施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓(xùn)等。

訪談人員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：手衛(wèi)生基本知識(shí)。手衛(wèi)生

洗手設(shè)施（有效、齊全、便捷）

依從性（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，3.4.1.1 A≥95%）六步洗手法正確率 外科手（紙巾、無菌手刷）

洗手液和手消毒液（用量不能作為評(píng)價(jià)手衛(wèi)生客觀指標(biāo)，僅作參考）。

傳染病管理

評(píng)審要點(diǎn)：規(guī)章制度、崗位職責(zé)、專人負(fù)責(zé)、人員培訓(xùn)、預(yù)檢分診、疫情報(bào)告、特定傳染病救助等。訪談人員：門診部和醫(yī)療預(yù)防科工作人員。訪談內(nèi)容：傳染病管理基本知識(shí)。預(yù)檢分診：

門診主入口、內(nèi)科門診、急診科門診和兒科門診。分診標(biāo)準(zhǔn)及體溫表、外科口罩等必要用品。

實(shí)地查看呼吸兒科診室、內(nèi)科診室、急診科內(nèi)科診室及發(fā)熱門診的接診情況。

感染管理系統(tǒng)追蹤座談會(huì)

參加人員：醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員及各委員代表，科室感染管理小組醫(yī)生和護(hù)士代表，以及藥師代表。

一般性提問

①感染管理委員會(huì)組成及年度會(huì)議情況； ②有哪些制度、職責(zé)？工作計(jì)劃如何制定的？

③四大感染相關(guān)因素：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，尿路感染，導(dǎo)管相關(guān)性感染，切口感染發(fā)生情況？監(jiān)控措施；

④醫(yī)院感染委員會(huì)取得的最滿意的成績是什么。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員提問： 醫(yī)院外科手術(shù)患者感染率； 是否發(fā)現(xiàn)過多重耐藥菌感染的病人？

MRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息？ 有否發(fā)生銳器傷？如何處理？ 接受過哪些培訓(xùn)？ 針對(duì)院感科人員提問 目前醫(yī)院病人的總感染率；

如何決定重點(diǎn)科室、重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)環(huán)節(jié)； 常規(guī)工作包括哪些？做過何調(diào)查？ 監(jiān)測項(xiàng)目如何來收集；

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性有和關(guān)系？做過和調(diào)查研究？采取什么措施？效果如何？ 如何追蹤多重耐藥菌感染的病人？

院感科醫(yī)生如何指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確使用抗生素。

到檢驗(yàn)科：調(diào)閱細(xì)菌報(bào)告單，選擇ICU住院的1例銅綠甲單孢患者追蹤檢查→到ICU：

1、先向護(hù)士了解患者診斷、手術(shù)過程和目前病情。

2、重點(diǎn)詢問了病人所患感染細(xì)節(jié)，如感染癥狀、培養(yǎng)次數(shù)與時(shí)間，抗生素應(yīng)用，以及根據(jù)感染種類所采取的治療措施，隔離措施，以及是否向家屬告知病人的感染情況。

3、檢查了所采用的標(biāo)識(shí)和護(hù)士護(hù)理病人時(shí)的隔離措施。

→到消毒供應(yīng)室：檢查流程和提問。

4．15．5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

1、抗菌藥物管理小組及職責(zé) ①抗菌藥物管理小組會(huì)議記錄本 ②抗菌藥物管理制度（見匯編）③抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況簡報(bào) ④抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)

⑤抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評(píng)價(jià)分析報(bào)告

2、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

3、關(guān)于將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理納入到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理重點(diǎn)工作的通知

4．15．5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

醫(yī)院：

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

2、抗菌藥物分級(jí)管理辦法

3、抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持專家組

4、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用技術(shù)支持人員培養(yǎng)制度

5、細(xì)菌耐藥預(yù)警制度

6、細(xì)菌耐藥性檢測管理辦法

第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院感染管理總結(jié)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院感染管理總結(jié)

一、院感評(píng)審情況

1、院感評(píng)審方法。通過查看資料、追蹤調(diào)查、查看現(xiàn)場、訪談等方式進(jìn)行。

2、院感評(píng)審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素檢測、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計(jì)29個(gè)條款，其中3個(gè)核心條款，評(píng)審內(nèi)容涉及臨床、醫(yī)技、行政后勤全部科室和部門。

3、院感評(píng)審涉及重點(diǎn)部門。評(píng)審專家組對(duì)口腔科、手術(shù)室、介入室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)室、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、病理室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診、感染辦、感染小區(qū)和傳染科病房、設(shè)備科以及醫(yī)務(wù)科對(duì)傳染病管理等18個(gè)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行了現(xiàn)場評(píng)審。

4、評(píng)審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件共計(jì)39個(gè)，涉及全體人員知曉的內(nèi)容共36項(xiàng)，對(duì)30人進(jìn)行了現(xiàn)場訪談，訪談相關(guān)人員了解評(píng)審要求與目標(biāo)的知曉程度。對(duì)42人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對(duì)微生物室多重耐藥菌報(bào)告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護(hù)用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進(jìn)行了個(gè)案追蹤。

5、評(píng)審專家對(duì)我院院感工作給予了充分的肯定與好評(píng)，感染辦申報(bào)的全部B條款和11個(gè)A級(jí)條款全部順利通過，一次性達(dá)標(biāo)。通過對(duì)醫(yī)院感染管理工作的評(píng)價(jià)，體現(xiàn)了我院對(duì)醫(yī)院感染管理工作的重視，和對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)及監(jiān)管力度。

二、院感主要工作有以下幾方面

1、組織管理及制度建設(shè)方面。在分級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備階段，各科室主任、護(hù)士長對(duì)院感工作高度重視，組織全體人員對(duì)院感管理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)要素進(jìn)行充分解讀，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學(xué)習(xí)評(píng)審條款，并熟練掌握評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法，發(fā)動(dòng)全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評(píng)氛圍，為院感管理工作取得好成績奠定了基礎(chǔ)。

2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合實(shí)際制定健全了本科室的院感相關(guān)制度、職責(zé)、流程與應(yīng)急預(yù)案，并建立質(zhì)控小組記錄、學(xué)習(xí)記錄、會(huì)議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內(nèi)一科的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細(xì)致，在全院起到了帶頭示范作用。感染辦對(duì)涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進(jìn)行梳理。共梳理外來文件61件。對(duì)涉及全體人員知曉的內(nèi)容進(jìn)行梳理，共梳理39項(xiàng)。修訂完成醫(yī)院感染管理制度53項(xiàng)、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度23項(xiàng)、各級(jí)各類人員、各部門職責(zé)19項(xiàng)、感染管理操作規(guī)程7項(xiàng)、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項(xiàng)、感染管理流程12項(xiàng)。

3、對(duì)條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實(shí)的問題進(jìn)行了認(rèn)真的梳理，上報(bào)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項(xiàng)目中需改進(jìn)的項(xiàng)目及時(shí)采取了改進(jìn)措施，達(dá)到了預(yù)期的改進(jìn)效果。如：對(duì)介入室、產(chǎn)科病房、感染疾病科等重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題63項(xiàng)。

4、對(duì)部分科室室內(nèi)布局進(jìn)行改建。對(duì)小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術(shù)室、臨床科室護(hù)理間的改建提出改建意見。指導(dǎo)ICU室、急診科輸液室、清創(chuàng)間、狂犬病處置室、血透室、產(chǎn)一產(chǎn)房、產(chǎn)二產(chǎn)房室內(nèi)布局進(jìn)行改建，對(duì)口腔修復(fù)門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。

5、各科主任、護(hù)士長對(duì)院感控制高度重視，對(duì)多重耐藥菌管理到位，重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系相關(guān)感染進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。對(duì)手術(shù)切口等相關(guān)危險(xiǎn)因素及時(shí)評(píng)估，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)及時(shí)采取有效控制措施。

6、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫(yī)療廢物分類，規(guī)范了醫(yī)療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時(shí)間，做到了醫(yī)療廢物及時(shí)清運(yùn)，杜絕了包裝后的醫(yī)療廢物袋隨意放置在地上的現(xiàn)象。

7、進(jìn)行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了全院演練，手術(shù)室、供應(yīng)室、透析室、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、急診科、感染科等重點(diǎn)科室，根據(jù)各科室特點(diǎn)，制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。

8、院科兩級(jí)進(jìn)行了自評(píng)自查。按照分級(jí)評(píng)審條款，感染辦、各科室組織感染監(jiān)控小組成員對(duì)本科室感染管理涉及條款落實(shí)情況進(jìn)行自查自評(píng)。自評(píng)結(jié)果分ABCD四檔。并堅(jiān)持邊評(píng)邊改的原則，對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改。

三、工作亮點(diǎn)

1、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)到位。感染辦按照醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃及進(jìn)度，積極組織院感教育與培訓(xùn)，先后編寫了院感知識(shí)百問及《應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》，各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，積極組織科室人員參加醫(yī)院的考試考核，通過學(xué)習(xí)，提高了全體員工對(duì)院感重要性的認(rèn)識(shí)及落實(shí)院感措施的自覺性。將注重手衛(wèi)生列入患者安全十大目標(biāo)之一，體現(xiàn)了院科兩級(jí)重視院感管理。在醫(yī)院組織的院感知識(shí)考核中，麻醉科、產(chǎn)一產(chǎn)房、普外二科等科室的醫(yī)護(hù)人員都取得了好成績。

2、手衛(wèi)生設(shè)施配置齊全，手衛(wèi)生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速干手消毒劑。感染辦和科室感染質(zhì)控小組加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)洗手正確率進(jìn)行監(jiān)督檢查、總結(jié)反饋，提出改進(jìn)措施，特別是門診辦護(hù)士長、麻醉科護(hù)士長對(duì)分管范圍內(nèi)工作人員的手衛(wèi)生實(shí)施有效監(jiān)督檢查與指導(dǎo)，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達(dá)到100%，手衛(wèi)生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫(yī)院感染的發(fā)生。

3、我院對(duì)職業(yè)暴露的重視程度得到了專家的認(rèn)可，一是發(fā)生職業(yè)暴露后的產(chǎn)生的費(fèi)用能及時(shí)報(bào)銷，二是就職業(yè)暴露的相關(guān)內(nèi)容對(duì)工作人員進(jìn)行訪談，知曉率較高

4、重點(diǎn)科室管理到位。本次評(píng)審中，除臨床科室外，醫(yī)院感染共涉及到16個(gè)重點(diǎn)科室，科主任護(hù)士長都高度重視，對(duì)條款進(jìn)行了充分解讀及準(zhǔn)備。

特別是小兒二科的主任，為加強(qiáng)對(duì)新生兒病室的建設(shè)與管理，先后到XX、XX等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗(yàn)及我院實(shí)際，對(duì)新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議，建立了獨(dú)立的新生兒監(jiān)護(hù)室，其消毒隔離措施落實(shí)到位。使我院對(duì)新生兒管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍。

口腔科的XXXX主任，在對(duì)條款理解的滲透的基礎(chǔ)上，不斷完善內(nèi)部管理，先后自行聯(lián)系到XX、XX、XX附院等醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀，借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)并與實(shí)際相結(jié)合，加強(qiáng)院感質(zhì)控，職業(yè)防護(hù)工作落實(shí)到位，受到了評(píng)審專家的充分肯定。

供應(yīng)室護(hù)士長在條件有限人員緊張的情況下，對(duì)全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強(qiáng)了對(duì)外來器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。

微生物實(shí)驗(yàn)室的工作人員，嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，對(duì)多重耐藥菌的危急值管理到位，報(bào)告反饋準(zhǔn)確及時(shí)。對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生物學(xué)實(shí)施有效監(jiān)測。

總務(wù)科根據(jù)評(píng)審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對(duì)污水處理設(shè)施及時(shí)進(jìn)行更換，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)排放污水的監(jiān)測，使各項(xiàng)指標(biāo)都控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍。

對(duì)照存在的問題，組織院感考核小組，對(duì)全院各科室進(jìn)行了全面監(jiān)督檢查，將檢查中存在的問題及時(shí)反饋給各科室，并進(jìn)行分類梳理，查找原因，提出改進(jìn)措施并持續(xù)改進(jìn)。

通過落實(shí)整改措施，彌補(bǔ)和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)、制度、流程、規(guī)范要求進(jìn)行院感質(zhì)量控制管理，為今后確保醫(yī)療安全打下堅(jiān)定基礎(chǔ)。

在今后的院感管理中，要以醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，以醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求的長效機(jī)制為重點(diǎn)，鞏固已經(jīng)

取得的成績，克服存在的缺點(diǎn)和不足，提高對(duì)全面質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)質(zhì)量，提高管理水平、應(yīng)用管理工具，切實(shí)科學(xué)改進(jìn)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。感染辦

2013.11.15

第三篇：醫(yī)院管理及評(píng)審要點(diǎn)

醫(yī)院管理及評(píng)審要點(diǎn)

長治市第二人民醫(yī)院

副院長副主任醫(yī)師耿泰山

一、醫(yī)院評(píng)審的意義及目的：

“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，建全醫(yī)院管理制度,推進(jìn)一級(jí)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

二、評(píng)審內(nèi)容

三、檢查方法（方式）：

1、聽匯報(bào)。

2、看資料。醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理

3、深入工作面實(shí)地考察，考核 醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理。面對(duì)面指導(dǎo)，交流。

4、匯總評(píng)價(jià)，進(jìn)行書面反饋。

四、重點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求（1）：

1、依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2、健全的醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度。

3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理的質(zhì)量管理。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。

5、急診科（室）搶救設(shè)備、藥品、人員、能力建設(shè)。

四、重點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求（2）：

7、科學(xué)合理用血。

8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)

認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《處方管理辦法》等國家有關(guān)法律、法規(guī)。查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、注冊(cè)名稱、注冊(cè)科目、校驗(yàn)期限等項(xiàng)目。

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》開展新科目應(yīng)及時(shí)變更注冊(cè)，按期校驗(yàn)。

2、認(rèn)真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理。

診療、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程參照省衛(wèi)生廳組織編寫的《醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)匯編》、《疾病診療護(hù)理常規(guī)》、《山西省臨床常用技術(shù)操作規(guī)程與考核標(biāo)準(zhǔn)》、《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》等建立完善有關(guān)規(guī)章制度。隨機(jī)抽查各級(jí)各類人員（5-8人）對(duì)有關(guān)工作制度和崗位職責(zé)知曉程度和執(zhí)行情況。

六、資料重點(diǎn)（1）：

（一）醫(yī)療方面的資料：

1、全院醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)；

2、全院醫(yī)療科室機(jī)構(gòu)圖；

3、全院病床分布表；

4、逐年醫(yī)療指標(biāo)寫成情況圖表；

5、醫(yī)療工作報(bào)表；

6、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及急救領(lǐng)導(dǎo)組成員名單；

六、資料重點(diǎn)（2）：

（一）醫(yī)療方面的資料：

7、病危、死亡病例登記表以及重大突發(fā)事件院前搶救登記和總結(jié)材料；

8、醫(yī)院3-5年業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃全面工作內(nèi)容；計(jì)劃/總結(jié).六、資料重點(diǎn)（3）：

（二）上級(jí)指導(dǎo)基層方面的資料：

1、指導(dǎo)基層（社區(qū),衛(wèi)生所）的規(guī)劃及實(shí)施辦法；農(nóng)民健康工程資料；

2、與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)合作的協(xié)議書；

3、同上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)定及轉(zhuǎn)診登記本；

4、指導(dǎo)社區(qū)、村衛(wèi)生所的落實(shí)情況的登記和總結(jié)；

六、資料重點(diǎn)（4）：

（三）質(zhì)量管理方面的資料：

1、質(zhì)量管理工作計(jì)劃；

2、質(zhì)量管理委員會(huì)成員名單，制度及工作記錄；

3、醫(yī)療質(zhì)量管理方案；

六、資料重點(diǎn)（5）：

（三）質(zhì)量管理方面的資料：

6、醫(yī)療質(zhì)量管理檢查記錄；

7、病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；

8、各種申請(qǐng)報(bào)告單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；

9、病案檢查、活動(dòng)記錄；

10、質(zhì)量管理檢查考核及獎(jiǎng)懲制度；

七、組織管理（1）：

1、應(yīng)有健全的、科學(xué)的管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施。

管理體系健全，職能明確，職能科室設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作需要，主要職能科室應(yīng)設(shè)有院辦室，人事、醫(yī)療、護(hù)理、病案統(tǒng)計(jì)、總務(wù)、保衛(wèi)等有專兼職人員負(fù)責(zé)。

七、組織管理（2）：

考察分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室主任及專（兼）職管理人員的管理辦法知識(shí)、業(yè)務(wù)能力。

必備的管理組織（院務(wù)委員會(huì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染、輸血管理）可根據(jù)實(shí)際情況合并設(shè)置并有專（兼）職人員分管，各管理組織應(yīng)有工作制度及定期活動(dòng)記錄，至少每季度一次。

七、組織管理（3）：

2、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查考核與評(píng)價(jià)。有明確的管理目標(biāo)，切實(shí)可行的發(fā)展規(guī)劃，年工作計(jì)劃，季安排和完成計(jì)劃的進(jìn)度、措施、步驟和檢查總結(jié)。

七、組織管理（4）：

3、建立健全全院內(nèi)外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

聘請(qǐng)適量社會(huì)監(jiān)督員，并定期召開座談會(huì)，征求改進(jìn)工作意見。

七、組織管理（5）：

查閱院長接待工作日制度和記錄（有事由、答復(fù)、落實(shí)、簽字、時(shí)間）。

信訪、參觀訪問登記完整準(zhǔn)確，有專（兼）人負(fù)責(zé)。

查院領(lǐng)導(dǎo)深入科室（包括行政查房）、深入鄉(xiāng)村（社區(qū)）有計(jì)劃、有記錄、有定期的綜合分析及改進(jìn)工作措施。

4、院長應(yīng)熟悉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)院）的管理，應(yīng)接受市（縣）以上衛(wèi)生行政部門舉辦的醫(yī)院管理培訓(xùn)（含函授）并獲得培訓(xùn)證書。

查看院領(lǐng)導(dǎo)的學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、管理培訓(xùn)及證書。

了解院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院管理知識(shí)的掌握程度。

5、醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查達(dá)到85%。

方法：

發(fā)放滿意度調(diào)查表調(diào)查。

八、人力資源管理（1）：

醫(yī)院就配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適主不的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，人員配備要精簡，提倡一專多能。符合《醫(yī)療機(jī)基本標(biāo)準(zhǔn)》，有完善的管理管理制度，充分調(diào)動(dòng)人員積極性，不斷提高人員素質(zhì)。

八、人力資源管理（2）：

1、符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》護(hù)理人員就占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的40%，醫(yī)師（士）與護(hù)理人員這比為1:1.5。護(hù)師以上人員占護(hù)理人員總數(shù)≥10%。

醫(yī)院按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。

八、人力資源管理（3）：

查閱人事部門近三年原始報(bào)表及有關(guān)資料，計(jì)算各類人員結(jié)構(gòu)比例。

醫(yī)院按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定，執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，配備具有國家認(rèn)定資格衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員未經(jīng)國家資格認(rèn)定，不得從事技術(shù)崗位。醫(yī)院專業(yè)人員應(yīng)具備相應(yīng)的任職資格，不得超越注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。

八、人力資源管理（4）：

2、臨床科室應(yīng)配備主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師。

聽匯報(bào)。

查人員花名冊(cè)，內(nèi)容應(yīng)包括各級(jí)各類人員學(xué)歷（國家認(rèn)定的）、專業(yè)培訓(xùn)、專業(yè)經(jīng)歷、技術(shù)職稱等。

八、人力資源管理（5）：

3、衛(wèi)生技術(shù)人員不低于全院職工總數(shù)的90%，護(hù)士配備應(yīng)符合臨床和社區(qū)護(hù)理的需求。

方法：

每床至少配備0.7名衛(wèi)生技術(shù)人員；衛(wèi)生技術(shù)人員不低于全院總數(shù)的90%。

護(hù)士配備有應(yīng)符合臨床和社區(qū)護(hù)理的需求。

八、人力資源管理（6）：

4、防保人員不低于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的15%。

方法：

查閱人事檔案及人員花名冊(cè)。

八、人力資源管理（7）：

5、嚴(yán)格執(zhí)行崗前教育制度、崗位與職務(wù)聘任制。

方法：查崗前教育（含醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育）制度、方案實(shí)施情況及有關(guān)資料、崗前教育達(dá)到100%，成績合格率100%。

八、人力資源管理（8）：

6、有完善的管理制度和獎(jiǎng)懲粉塵，有醫(yī)院工作人員職責(zé)。

方法：查閱有關(guān)管理制度、《醫(yī)院工作人員職現(xiàn)》和文件。

八、人力資源管理（9）：

7、建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度，有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，并組織實(shí)施。

1.查閱各級(jí)各類在職人員培訓(xùn)計(jì)劃及每年落實(shí)情況。

2.查閱在職人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)使用情況。

3.人才培訓(xùn)措施及落實(shí)情況。

九、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理：

（1）要支持對(duì)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能（簡稱“三基”）有訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（簡稱“三嚴(yán)”）的作風(fēng)。

查閱院、科兩級(jí)各類衛(wèi)技人員“三基”訓(xùn)練計(jì)劃和實(shí)施方案及考試考核資料。

九、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理：

查閱各級(jí)各類人員：三嚴(yán)“作風(fēng)的實(shí)施方案及考核資料。

隨機(jī)抽查10%、8%、5%初、中、高級(jí)職稱的醫(yī)護(hù)、技人員進(jìn)行筆試（合格標(biāo)準(zhǔn)為70分合格率100%）、提問和現(xiàn)場操作。查閱出院病歷和現(xiàn)住院病歷。

查閱全員培訓(xùn)計(jì)劃，參加人員名單、考卷和成績單。

九、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理：

（2）“三基”應(yīng)當(dāng)有全員參與，“三基”考核應(yīng)從從達(dá)標(biāo)。

（3）要把“三嚴(yán)“的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。

（4）醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。在職衛(wèi)技人員應(yīng)人人熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急知識(shí)和傳染病防治知識(shí)。

查閱行政、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、后勤各部門在工作中“三嚴(yán)”貫徹情況。

隨機(jī)抽查職能部門有關(guān)資料，各臨床科室病歷50-100份，了解“三嚴(yán)”在醫(yī)療活動(dòng)和管理工作中各部門、每項(xiàng)工作、每個(gè)人“三嚴(yán)”落實(shí)情況。

查閱醫(yī)院對(duì)急救技術(shù)的培訓(xùn)考核資料。

抽查急診科、內(nèi)、外、婦（產(chǎn)）、兒、五官、預(yù)防保健科1-2名醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場（模擬）操作。

十、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)、規(guī)模和社區(qū)實(shí)際需要相適應(yīng)。

標(biāo)準(zhǔn)：

臨床科室：應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。

方法要點(diǎn)：

1.提供醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置一覽表，至少應(yīng)設(shè)急診（搶救）室、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科門診，預(yù)防保健科，五官科（眼、耳、鼻、喉、口腔科）、中醫(yī)科。

2.實(shí)地察看工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況及相應(yīng)的設(shè)備。

（二）醫(yī)技科室：

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)置科室至少應(yīng)設(shè)藥房、化驗(yàn)室、X光室、心電圖、B超室、治療室、處置室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、信息統(tǒng)計(jì)室。

實(shí)地考察工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況及最基本的診療設(shè)備見《醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)匯編》

十一、質(zhì)量安全管理（1）

1、質(zhì)量安全管理組織及活動(dòng)記錄。

2、各項(xiàng)核心制度的建立（首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、危重癥監(jiān)護(hù)病房病人討論制、術(shù)前討論制、死亡討論制、三查七對(duì)制、病歷書寫制）及工作實(shí)踐中的落實(shí)情況。

3、各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案的建立。

(1)科室經(jīng)常發(fā)生的急危重癥的應(yīng)急預(yù)案：心臟驟停、術(shù)后大出血等。

(2)在醫(yī)療過程中可能發(fā)生的其他情況：藥物不良反應(yīng)，輸血不良反應(yīng)。

(3)院內(nèi)其他突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案：意外傷害一燙傷、停水停電、自然災(zāi)害、設(shè)備故障。

4、病歷質(zhì)量管理。

十二、建立健全各項(xiàng)記錄與登記

會(huì)議記錄、討論記錄、設(shè)備記錄、培訓(xùn)記錄、工作量記錄、危重病人搶救記錄、醫(yī)療安全有關(guān)記錄、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄、考勤記錄等。

十三、培訓(xùn)記錄包括：

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)執(zhí)行情況記錄；

2、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)情況記錄；

3、外出進(jìn)修人員管理情況記錄；

4、科室新技術(shù).新業(yè)務(wù).臨床研究與準(zhǔn)入討論的記錄 ；

5、科室人員培訓(xùn)進(jìn)修考核記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄；

6、科室人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)記錄。

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理要求 1

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理要求

一、手衛(wèi)生（實(shí)地訪視、抽查操作考核、調(diào)查訪談）

（一）手衛(wèi)生依從性（實(shí)地訪視）

觀察手衛(wèi)生依從性：醫(yī)務(wù)人員在五個(gè)手衛(wèi)生指征下（接觸病人前、清潔無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液體液分泌物后、接觸病人周圍環(huán)境后）均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生依從性應(yīng)≥95%。

（二）手衛(wèi)生正確性（抽查操作考核）

抽考科室醫(yī)務(wù)人員六步洗手法：不管在流動(dòng)水下洗手還是用速干手消毒劑進(jìn)行手消，均應(yīng)按六步揉搓法進(jìn)行揉搓；流動(dòng)水下洗手時(shí)六步揉搓至少15秒；同時(shí)，在流動(dòng)水下洗手后應(yīng)進(jìn)行干手。手衛(wèi)生正確性應(yīng)≥95%。

（三）手衛(wèi)生設(shè)施的配備情況（實(shí)地訪視）

應(yīng)配備流動(dòng)水洗手設(shè)施、洗手液、干手物品或設(shè)施、速干手消毒劑、手衛(wèi)生宣教圖等手衛(wèi)生設(shè)施，且洗手設(shè)施均合格。

（四）手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況（調(diào)查訪談）

需全體人員100%知曉。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P164-171）

二、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制（資料查看、實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）

（一）多重耐藥菌日常、終末消毒登記記錄（資料查看）1.正確判定多重耐藥菌，若不是多重耐藥菌，不應(yīng)將其登記。

（1）多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

（2）若為多重耐藥菌，檢驗(yàn)科微生物檢驗(yàn)報(bào)告單的最下列備注中會(huì)寫出多重耐藥菌的名稱；同時(shí)會(huì)在微生物檢驗(yàn)報(bào)告單后附《常見多重耐藥菌感染控制通知單》，提醒醫(yī)務(wù)人員按照通知單中的相關(guān)要求進(jìn)行消毒隔離。

2.準(zhǔn)確登記多重耐藥菌的全稱。如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs）、多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR/PDR-AB）、多重耐藥/泛耐藥的銅綠假單胞菌 1

（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。

3.物體表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

（二）多重耐藥菌感染患者醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）醫(yī)生發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者后，應(yīng)及時(shí)開具隔離醫(yī)囑，告知科室人員?？剖胰藛T應(yīng)切實(shí)落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施?；颊吲R床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，方可解除隔離；若患者轉(zhuǎn)診，應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)的防控措施。如果多重耐藥菌感染患者為醫(yī)院感染，還需填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例登記表》，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染控制科。

具體預(yù)防控制措施如下： 1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。

2.嚴(yán)格落實(shí)對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離措施。

（1）盡量單間隔離，沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。應(yīng)當(dāng)有藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。

（2）與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品要專人專用，并及時(shí)消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（3）醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。應(yīng)視情況戴手套、穿隔離衣。

3.遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

4.加強(qiáng)清潔和消毒工作。要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。物體表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

5.合理使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，正確合理地實(shí)施個(gè)性化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

6.建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測。（1）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作。（2）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測能力。

三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的落實(shí)情況（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）

重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染預(yù)防與控制是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的核心條款（★），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》、《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制對(duì)策》等要求，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制外科手術(shù)部位感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等的各項(xiàng)措施。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P219-229）

（一）外科手術(shù)部位感染預(yù)防措施（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）

根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。

1.手術(shù)前：

（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

（4）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。

（5）如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

（7）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。（8）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

2.手術(shù)中：

（1）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。

（2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。

（4）若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。

（5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。

（6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。

（7）沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。（8）對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。

3.手術(shù)后：

（1）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。

（2）為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。（3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。

（4）外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測。

（二）導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）1.置管時(shí)：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。

（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。

（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。

（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

2.置管后：

（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。

（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。

（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

（7）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。

（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。

（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。

（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。

（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。

（三）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防措施（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）1.置管前：

（1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。

（2）仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。

（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（4）對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。

（5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。2.置管時(shí)：

（1）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。

（2）嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門。

（5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。

（6）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。

3.置管后：

（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。

（3）應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

（4）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。

（5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。

（6）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。（8）長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。

（9）患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。

（10）每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。

（11）對(duì)長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。（12）醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（四）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制措施（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）1.嚴(yán)格掌握氣管插管指征。對(duì)于需要輔助通氣患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。

2.宜選擇經(jīng)口的氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管可增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

3.氣管插管的氣囊壓力應(yīng)保持在20cmH2O以上。

4.吸引氣管分泌物時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程。

5.呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換。

6.盡早拔出氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管。

7.對(duì)插管并接受機(jī)械通氣的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行口腔衛(wèi)生，包括使用消毒劑（如氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或者沖洗。推薦采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小時(shí)一次。

8.若無禁忌證，患者床頭應(yīng)抬高約30°—45°。9.嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

10.器械、設(shè)備消毒滅菌應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求。11.不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防VAP。

12.當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變患者體位或插管位置、氣管有分泌物積聚時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸引氣道分泌物。

13.有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(發(fā)病率、危險(xiǎn)因素及常見病原體等)的目標(biāo)性監(jiān)測，定期對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。

14.對(duì)從事呼吸機(jī)相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)教育，使他們掌握VAP預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識(shí)。

四、醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄（資料查看）

（一）記錄本首頁附本科室醫(yī)院感染管理小組成員名單（組長、副組長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士）。小組成員名單要與報(bào)送醫(yī)院感染控制科的名單一致。

（二）至少每季度記錄一次，參加人員為醫(yī)院感染管理小組成員（非科室全體人員）。

（三）會(huì)議記錄形式：有時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、記錄人、會(huì)議內(nèi)容等項(xiàng)目。

（四）會(huì)議內(nèi)容：本科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施。

五、醫(yī)院感染管理小組對(duì)本科室內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度落實(shí)工作的自查記錄（資料查看）

（一）至少每季度記錄一次。

（二）自查記錄形式：有時(shí)間、自查人員、記錄人、自查內(nèi)容等項(xiàng)目。

（三）記錄從2012年1月起記錄。

（四）記錄中應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)院感染管理小組對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)制度有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。

（五）自查內(nèi)容應(yīng)有：

1．醫(yī)院感染相關(guān)制度、SOP落實(shí)情況（詳見《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》）：

如對(duì)醫(yī)院感染管理工作職責(zé)、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與管理、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院消毒與隔離工作、消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械器具管理、醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告、各部門的醫(yī)院感染管理、職業(yè)防護(hù)與生物安全、醫(yī)療廢物與污水管理等制度以及醫(yī)院感染預(yù)防與控制SOP等工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

2.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P194-196）：

如對(duì)本部門多重耐藥菌感染患者診療時(shí)的手衛(wèi)生、隔離措施、無菌技術(shù)操作規(guī)程、清潔消毒等工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

3.手衛(wèi)生執(zhí)行情況（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P164-171）：

如在接觸病人前、清潔無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液體液分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生執(zhí)行情況、手衛(wèi)生正確性以及手衛(wèi)生設(shè)施配備情況等進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

4.抗菌藥物使用情況定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施（按藥學(xué)處最新規(guī)定）； 如對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理工作的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

5.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情 9

況（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P219-229）：

如對(duì)外科手術(shù)患者、留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者、留置導(dǎo)尿管患者、使用呼吸機(jī)患者的醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

6.對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物使用存在問題與缺陷的改進(jìn)措施（手術(shù)科室）（按藥學(xué)處最新規(guī)定）：

如對(duì)外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)間進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并實(shí)施。

需注意：管理小組會(huì)議記錄內(nèi)容與科室自查記錄內(nèi)容比較：管理小組會(huì)議記錄側(cè)重于科室醫(yī)院感染管理層面的現(xiàn)狀及存在問題、改進(jìn)措施；科室自查記錄內(nèi)容側(cè)重于科室內(nèi)對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查及存在問題、改進(jìn)措施。

六、醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)記錄（資料查看）

（一）至少每季度記錄一次。

（二）培訓(xùn)記錄形式：有時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主講人、記錄人、學(xué)習(xí)內(nèi)容等項(xiàng)目。

（三）需有參加人員簽名（科室全體人員），不能代簽。

（四）內(nèi)容為醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)與技能。

七、普通病區(qū)日常消毒工作登記（資料查看）

（一）每日消毒：

1.紫外線空氣消毒：安裝紫外線燈的數(shù)量為平均≥1.5W/m3，照射時(shí)間≥30min。

2.物品（體溫計(jì)、止血帶等）的消毒：細(xì)菌繁殖體污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分鐘；細(xì)菌芽孢、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分鐘。

（二）周末消毒：

1.治療室、處置室徹底清潔。

2.物體表面消毒：細(xì)菌繁殖體污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒；細(xì)菌芽孢、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。

3.地面：進(jìn)行濕拖消毒，消毒方法同物體表面。

4.紫外線燈管消毒：使用70%-80%的酒精進(jìn)行紫外線燈管消毒。5.空氣消毒：照射時(shí)間≥30min。

八、醫(yī)療廢物管理（實(shí)地訪視、資料查看）

（一）醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理（實(shí)地訪視）

應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)法規(guī)，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理（感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物和化學(xué)性廢物等）。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P57-63）

（二）醫(yī)療廢物交接登記記錄（資料查看）1.準(zhǔn)確登記各類醫(yī)療廢物種類及重量等。2.醫(yī)療廢物交接人和接收人必須簽名。3.醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，每日均應(yīng)有交接記錄。

九、消毒、防護(hù)用品的配備及正確使用情況

（一）有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑（實(shí)地訪視）： 消毒設(shè)備、設(shè)施及消毒劑選擇、配置等應(yīng)符合要求，滿足臨床消毒要求。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P42-

46、P83-125；《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P96）

（二）防護(hù)用品的配備及使用（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）：

根據(jù)不同臨床工作特點(diǎn)配備口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、隔離衣/防護(hù)服、手套、鞋套、防水圍裙、帽子等防護(hù)用品，并能根據(jù)不同情況正確使用。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P126-146）

1.口罩：

（1）普通醫(yī)用口罩：適用于普通環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理，不得用于有創(chuàng)操作。（2）紗布口罩：適用于普通環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理，不得用于有創(chuàng)操作。

（3）外科口罩：適用于有創(chuàng)操作中阻止血液、體液和飛濺物的防護(hù)，以及經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病的防護(hù)。

（4）醫(yī)用防護(hù)口罩：適用于接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者。

2.護(hù)目鏡或防護(hù)面罩：

（1）在進(jìn)行診療、護(hù)理操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺時(shí)。（2）近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時(shí)。

（3）為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩。

3.隔離衣：

（1）接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時(shí)。

（2）對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離時(shí)，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者的診療、護(hù)理時(shí)。

（3）可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。4.防護(hù)服：

（1）臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)。（2）接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。

5.手套：

（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套。

（2）進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。6.鞋套：

從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時(shí)和從緩沖間進(jìn)入負(fù)壓病室時(shí)應(yīng)穿鞋套。7.防水圍裙：

可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺、進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時(shí)，應(yīng)穿防水圍裙。

8.帽子：

進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進(jìn)行無菌操作等時(shí)應(yīng)戴帽子。

十、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)：

（一）抽查醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員（科主任）醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P38）

（二）抽查科室監(jiān)控小組成員（組長、副組長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。（詳見《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P7）

（三）抽查醫(yī)務(wù)人員以下醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)

1.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。（★核心條款，需全體人員掌握并落實(shí)）（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P194-196）

2.重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群和高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。（★核心條款，需全體人員掌握并落實(shí)）（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P219-229）

3.手衛(wèi)生知識(shí)。（需全體人員100%知曉）（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》P164-171）

4.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案。（需全體人員100%知曉）（詳見《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》P136-150）

5.本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求。（需全體人員知曉并落實(shí)）

6.消毒隔離制度、防護(hù)用品的正確使用。（需全體人員知曉并落實(shí)）7.抗菌藥物分級(jí)使用的原則、圍術(shù)期（I類切口重點(diǎn)考核）預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（或查看10份運(yùn)行手術(shù)病例）。（需臨床醫(yī)師知曉并落實(shí)）（按藥學(xué)處最新規(guī)定）

第五篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)

醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染專職人員和醫(yī)院感染兼職人員三級(jí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。本章主要介紹三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織的職責(zé)以及醫(yī)院感染管理委員會(huì)下設(shè)的各級(jí)管理小組的組成和職責(zé)，另外還包括醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門，如護(hù)理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì) 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫(yī)院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)學(xué)科組

（一）教育培訓(xùn)組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質(zhì)量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。積極引進(jìn)推廣新的消毒技術(shù)和方法。

2.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建工程，基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

3.對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

4.建立會(huì)議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開會(huì)議。

5.負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染枳實(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

6.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的檢測結(jié)果及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

7.研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各部門、人員在預(yù)防和控制感染工作中的職責(zé)和任務(wù)，對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制

措施，并組織實(shí)施。

8.加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，根據(jù)本院病原菌特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，并監(jiān)督實(shí)施。

9.對(duì)購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

10.依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會(huì)的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責(zé)

一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對(duì)于無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室、部開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

二、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查護(hù)理人員對(duì)于無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人員的人力調(diào)配。

三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

組織全院各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核。

四、總務(wù)處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1.負(fù)責(zé)管理醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。2.負(fù)責(zé)管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3.負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的要求。

4.對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

六、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測。

2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)

及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1．負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

2．對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

3．監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5．監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度。

6．做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3．保護(hù)自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作人員傳染。

4．掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

6．參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

7．工作人員自身感染時(shí)應(yīng)接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護(hù)士應(yīng)監(jiān)督無菌技術(shù)及衛(wèi)生洗手等隔離預(yù)防技術(shù)的正確實(shí)施。

第三章 抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職責(zé)

一、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)

1.協(xié)助藥事管理委員會(huì)制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實(shí)。

2.有計(jì)劃地進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)的宣教培訓(xùn)。

3.合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。

5.及時(shí)總結(jié)、通報(bào)醫(yī)院常見病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況，對(duì)已知耐藥性很強(qiáng)的抗菌藥物及時(shí)提出暫停使用計(jì)劃。

6.建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測網(wǎng)，臨檢中心及臨時(shí)醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn)

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科及院長，以便采取相應(yīng)措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員 1.組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任 2.顧問 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任

3.副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護(hù)理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動(dòng)安排 定期組織活動(dòng)，有情況隨時(shí)召開會(huì)議

第四章 醫(yī)療廢物管理委員會(huì)組織及責(zé)任

一、醫(yī)療廢物管理組織

（一）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)職責(zé)

1、根據(jù)國家對(duì)醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對(duì)管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取有力措施，及時(shí)糾正。

2、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關(guān)的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè)施、對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進(jìn)行統(tǒng)一檢查、登記、備案

3、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對(duì)全院的醫(yī)療廢物管理實(shí)施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。

4、核心委員負(fù)責(zé)各項(xiàng)規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培訓(xùn)和考核、人員防護(hù)以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。

5、組成人員負(fù)責(zé)各單位相關(guān)制度落實(shí)的日常監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運(yùn)送、貯存及貯存設(shè)施日常管理等工作。

6、建立會(huì)議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開會(huì)議。

第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)組織及職責(zé)一、一次性使用醫(yī)療用品管理組織

（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)職責(zé)

參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》制定規(guī)范，履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢測職責(zé)。

1、根據(jù)國家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗(yàn)收、庫存保管、領(lǐng)用登記、臨床應(yīng)用管理等制度，并組織實(shí)施，防止不合格產(chǎn)品用于臨床。

2、對(duì)一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問題進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核

3、管理辦公室設(shè)在住院部，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對(duì)其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，并對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

4、審核相關(guān)證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用管理和用后處理是否規(guī)范。

5、建立會(huì)議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的重大事項(xiàng)，有緊急問題隨時(shí)召開。

第六章 感染管理部門和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

本節(jié)主要介紹住院管理部門、護(hù)理管理部門、藥學(xué)中心等部門醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。

一、住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé)

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感

染知識(shí)的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操

作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，協(xié)作醫(yī)院感染

管理科組織相關(guān)科室開展調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

二、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職

責(zé)

1、協(xié)助組織全員護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染

知識(shí)培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行

護(hù)士人力調(diào)配。

4、安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對(duì)全院的消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

三、藥學(xué)中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，每半年總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況（抗菌藥物費(fèi)用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時(shí)為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則

4、參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用管

理小組的活動(dòng)，監(jiān)督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、制定正確采集、運(yùn)送和處理標(biāo)本原則，并負(fù)責(zé)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

2、負(fù)責(zé)臨床標(biāo)本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結(jié)一次標(biāo)本陽性檢出率、微生物種類排列、細(xì)菌耐藥率等資料，年終進(jìn)行資料的匯總、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3、嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

5、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的活動(dòng)，監(jiān)督檢查臨床依據(jù)病原菌檢測及藥敏結(jié)果使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，以便指導(dǎo)病員人救治；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)調(diào)調(diào)查。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防利器刺傷。

6、在診療護(hù)理病人過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時(shí)，應(yīng)主動(dòng)隔離病人，及時(shí)收集培養(yǎng)標(biāo)本。

7、保護(hù)病人避免暴露于污染環(huán)境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設(shè)備、藥物、診療護(hù)理用品。對(duì)使用中的消毒藥械，定期進(jìn)行監(jiān)測，確保其消毒效果。

10、執(zhí)行醫(yī)療廢物的分類收集制度，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

11、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并指導(dǎo)病人，探視者采用有效地預(yù)防感染傳播的防護(hù)措施。