第一篇

醫(yī)院感染管理篇

第一部分

醫(yī)院感染管理組織及其制度、職責(zé)

第一章

醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)

1、管理框架：

醫(yī)院感染管理委員會→醫(yī)院感染管理科→科室感染管理小組

2、醫(yī)院感染管理委員會組成：

主

任：院長

副主任：分管副院長

其他副院長

委

員：院感科主任

內(nèi)科主任

醫(yī)務(wù)科主任

護(hù)理部主任

醫(yī)療組主任

婦產(chǎn)科主任

藥劑科主任

檢驗科主任

后勤主任

3、科室感染管理小組：

組

長：各相關(guān)科室主任、護(hù)士長

成員:

各相關(guān)科室醫(yī)生、護(hù)士

4、醫(yī)院感染管理委員會成員：

主

任：院長

副主任：

委

員：

院感科主任

醫(yī)務(wù)科主任

護(hù)理部主任

第二章

醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖與感染管理組織架構(gòu)圖

醫(yī)院感染管理委員會組織架構(gòu)圖

醫(yī)療質(zhì)量安全委員會

醫(yī)院感染管理委員會

護(hù)理部

醫(yī)務(wù)科

醫(yī)院感染管理科

組織實施

醫(yī)院感染管理小組

實施

監(jiān)控醫(yī)生

監(jiān)控護(hù)士

醫(yī)護(hù)人員

降低醫(yī)院感染發(fā)病率

消除醫(yī)院感染暴發(fā)

（共同目標(biāo)）

第三章

醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會是對全院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理的機(jī)構(gòu)。

2、委員會依據(jù)國家的法律、法規(guī)，制定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、制度、監(jiān)控措施及具體實施辦法。

3、科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計院內(nèi)感染發(fā)病率，收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢，感染發(fā)生規(guī)律，及時制定并采取控制措施。

4、委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結(jié)工作、分析問題、布置任務(wù)，就存在問題及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門提出意見和建議，使醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施得到有效的落實。

5、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

第四章

醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對醫(yī)院的改建、新建、擴(kuò)建設(shè)施提出建設(shè)性意見。

3、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評。

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。

6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

8、負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

第五章

醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1、會議時間

每年至少應(yīng)召開兩次會議，遇重大感染管理問題應(yīng)隨時召開。兩次會議一般安排在一月和七月召開，以便總結(jié)上一階段的工作內(nèi)容，討論下一階段的工作重點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項。

2、會議形式

⑴

全體會議：主任委員和至少2/3的委員應(yīng)參會。

⑵

擴(kuò)大會議：可邀請相關(guān)人員參加。

3、會議準(zhǔn)備

⑴

醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會議的主要內(nèi)容，擬定會議大綱，對大綱內(nèi)容逐條落實。

⑵

總結(jié)現(xiàn)階段的醫(yī)院感染管理工作情況，介紹監(jiān)測項目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果和存在的問題。討論下一階段的工作重點(diǎn)，下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)。

4、會議記錄

包括參加人員、時間、地點(diǎn)、主題、會議內(nèi)容、形成的決議及投票佐證。

第六章

醫(yī)院感染管理科工作制度

1、根據(jù)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各科室制定醫(yī)院感染規(guī)定制度并定期檢查具體落實情況，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

2、組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，全面掌握各種類型醫(yī)院感染的診斷，嚴(yán)格按照各項操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療活動，并做好自身防護(hù)。

3、監(jiān)督各科室病區(qū)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項目的微生物學(xué)監(jiān)測，重點(diǎn)科室加強(qiáng)監(jiān)測。

4、定期對本院住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情況和流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查，計算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實控制措施及分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。

5、定期深入科室，檢查醫(yī)院感染病例報告制度執(zhí)行情況，督促科室如實登記醫(yī)院感染病例。定時查閱所有出院病歷，進(jìn)行醫(yī)院感染漏報率的調(diào)查，杜絕漏報、錯報。

6、經(jīng)常與檢驗科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果，醫(yī)院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學(xué)依據(jù)。

7、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。

8、完善合理使用抗生素制度，會同藥械科有計劃地對臨床用藥進(jìn)行調(diào)查、分析，提出建議。

9、對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的采購進(jìn)行審核，對其儲存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理。保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全。

10、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢棄物銷毀和處理的監(jiān)督檢查，對醫(yī)療廢棄物管理工作不合格的部門出具整改意見。

11、一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長，并向相關(guān)部門通報。積極協(xié)助臨床科室進(jìn)行處理。經(jīng)調(diào)查證實、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序向上級有關(guān)部門匯報。

12、定期組織全院人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，組織醫(yī)務(wù)人員和后勤有關(guān)人員的考核和評價，提高醫(yī)院感染控制水平。

13、協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

14、按期完成全院醫(yī)院感染管理資料的收集、整理、統(tǒng)計、歸檔、上報工作。

15、對醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況進(jìn)行專題研究。

第七章

醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制訂本院、本科醫(yī)院感染管理計劃，并組織具體實施。

2、有計劃、有目標(biāo)的對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測，并提出考評意見。

3、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

4、調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及時向全院反饋，并按要求上報。

5、對醫(yī)院感染及相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。

6、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向主管院長報告。

7、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。

8、協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室、各部門有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

9、對本醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理，并及時向主管院長報告匯報。

10、負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓(xùn)工作，并定期組織考評。

11、參與我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理工作。

12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查全院一次性使用醫(yī)療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。

13、對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。

14、督促和要求檢驗科定期收集總結(jié)醫(yī)院各種臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并將結(jié)果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。

15、完成醫(yī)院主管院長交辦的其他工作。

第八章

科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組相關(guān)工作制度與職責(zé)

第一節(jié)

科室醫(yī)院感染管理小組工作制度

1、科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并積極配合醫(yī)院感染管理科的有關(guān)工作。

2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實施。

3、對本科室感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，特別是對高危人群的監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

4、發(fā)現(xiàn)感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并保留現(xiàn)場及原始標(biāo)本，積極協(xié)助調(diào)查，同時采取隔離措施，控制擴(kuò)散。

5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

7、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、清潔消毒隔離制度。

8、做好紫外線消毒，空氣及物體表面清潔，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)，消毒液標(biāo)效期等監(jiān)測工作及記錄。

9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人員嚴(yán)格按照院感管理職責(zé)執(zhí)行相關(guān)工作。

第二節(jié)

科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)

1、定期開展科室自查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析，并提出整改措施，負(fù)責(zé)督促檢查落實醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范及要求。

2、對醫(yī)院感染病例、感染危險因素進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時準(zhǔn)確上報醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告感染管理科并積極協(xié)助調(diào)查。

3、對醫(yī)院感染病例的上報情況進(jìn)行抽查，確保醫(yī)院感染病例及時準(zhǔn)確上報；協(xié)助感染管理科開展對院感重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高位因素的監(jiān)測。

4、監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實多重耐藥菌醫(yī)院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。

5、督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作。

6、定期召開感染管理小組會議，向科室通報本科室感染情況，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行評價、分析，并針對問題討論解決方案；組織開展預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

7、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)宣教和管理。

8、貫徹落實醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科布置的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)工作要求。

第三節(jié)

科室監(jiān)控醫(yī)生的職責(zé)

1、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

2、按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則》的要求合理使用抗生素。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗并填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，在24小時內(nèi)上報感染管理科。同時查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。

4、密切關(guān)注使用呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染等重點(diǎn)部位的感染情況，并采取有效的措施預(yù)防感染的發(fā)生。

5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組及感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護(hù)措施，按原則進(jìn)行單間隔離，減少醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

7、按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取有效的自我防護(hù)措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進(jìn)行局部處理并及時報告感染管理科。

8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類放置。

第四節(jié)

科室監(jiān)控護(hù)士的職責(zé)

1、積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

2、配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報告，降低漏報率，預(yù)防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢時，及時報告科室感染管理小組和感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。

3、嚴(yán)格執(zhí)行治療室、換藥室、病區(qū)的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、隨時消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。

4、掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行配置和使用，掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進(jìn)行局部處理并及時報告感染管理科。

5、協(xié)助感染管理科對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危因素的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。

6、開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，對消毒工作進(jìn)行登記。把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類投放并進(jìn)行交接登記。

第九章

職能部門醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

第一節(jié)

醫(yī)療組醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處。

4、組織專家及時對醫(yī)院感染病例進(jìn)行會診。

第二節(jié)

護(hù)理組醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、協(xié)助感染管理科組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離及一次性使用醫(yī)療用品的管理。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關(guān)制度和規(guī)定。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配，協(xié)同感染管理科開展調(diào)查與控制工作。

5、對重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理。

第三節(jié)

藥房醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。

2、定期向臨床科室提供抗菌藥物信息，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用。

3、督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理規(guī)定和應(yīng)用原則。

第四節(jié)

后勤醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、按照《醫(yī)療廢物管理辦法》組織有關(guān)人員負(fù)責(zé)醫(yī)院廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。

2、負(fù)責(zé)醫(yī)院污水的處理、排放工作，使其達(dá)到國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3、負(fù)責(zé)醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)的清洗、維護(hù)、消毒工作。

4、協(xié)助感染管理科定期做好保潔人員的管理與培訓(xùn)。

第五節(jié)

檢驗科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。

2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋,并向全院公布。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

4、參與院內(nèi)感染病例會診，提出建議性意見。

第十章

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的原則，做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感控科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

6、積極配合感染管理科進(jìn)行的各種檢測和調(diào)查。

7、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。