第一篇：關(guān)于預(yù)防靜脈輸液不良反應(yīng)和使用病人自帶藥品的告知書

關(guān)于預(yù)防靜脈輸液不良反應(yīng)和使用病人自帶藥品的告知書

靜脈輸液是一種有效的治療疾病中最常用的一種治療手段和方法,也存在一定的安全隱患，可能發(fā)生的嚴(yán)重反應(yīng)和并發(fā)癥。如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可以導(dǎo)致不良后果甚至死亡。常見輸液反應(yīng)達(dá)到2.6‰

1、發(fā)熱反應(yīng)： 在輸液過程中患者忽然畏寒，不自主顫抖，迅速轉(zhuǎn)為高熱，嚴(yán)重發(fā)紺，面色蒼白，重者心率快，脈細(xì)速，虛脫，多數(shù)經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。血栓性靜脈炎：局部沿靜脈徑路上有紅腫、觸痛、熱痛等。急性肺水腫： 輸液過量或過快，患者忽然呼吸困難、氣促、劇烈咳嗽、煩躁不安、口唇發(fā)紺，口鼻噴涌出大量粉紅色泡沫樣液，心音弱速等。4 過敏反應(yīng):清開靈、雙黃連、氧氟沙星類注射液靜脈輸液10分鐘至1小時(shí)出現(xiàn)皮膚蕁麻疹、有瘙癢，重者胸悶、發(fā)熱、口唇發(fā)紺，應(yīng)警惕休克發(fā)生。有些過敏體質(zhì)的人接觸青霉素會(huì)發(fā)生過敏行休克，有些病人在用藥過程中換批號(hào)都可能發(fā)生過敏反應(yīng)。有些過敏性休克發(fā)生發(fā)展迅猛，可在數(shù)分鐘內(nèi)，甚至可在數(shù)秒內(nèi)發(fā)作。搶救不及時(shí)而死于嚴(yán)重的呼吸困難和循環(huán)衰竭?？諝馑ㄈ?空氣進(jìn)入靜脈，隨血流經(jīng)右心房到右心室內(nèi)阻塞肺動(dòng)脈口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，引起嚴(yán)重缺氧。病人感到胸悶，呼吸困難或嚴(yán)重發(fā)紺，治治病人死亡。

6、病人自外院帶來的藥品，辛西村衛(wèi)生室無法保證質(zhì)量。有一些從上級(jí)醫(yī)院帶來的藥品是新藥，僅靠說明書無法保證用藥安全，所以在辛西村衛(wèi)生室醫(yī)生護(hù)士沒有掌握該藥品藥理作用之前，我們不敢使用，為了您的生命安全建議病人到上級(jí)醫(yī)院接受治療。如果您堅(jiān)持要辛西村衛(wèi)生室使用您自己帶來的藥品，請(qǐng)您簽字鄭重聲明：自帶藥品使用后出現(xiàn)的一切不良后果責(zé)任自負(fù)，村衛(wèi)生室不承擔(dān)任何責(zé)任。

病人及家屬鄭重聲明：

病人簽字： 年 月 日 時(shí) 分

責(zé)任醫(yī)生 責(zé)任護(hù)士

第二篇：病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名：性別：年齡：籍貫：住址：聯(lián)系電話：診斷：藥品來源：藥品名稱：

凡是藥品均具有副作用，對(duì)特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。

醫(yī)生難以辨認(rèn)藥品真假，且對(duì)患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識(shí)，對(duì)可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范，故瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對(duì)持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進(jìn)行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲(chǔ)存條件要求的藥品等除外）。依據(jù)國家《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)醫(yī)療及法律責(zé)任。

醫(yī)生簽名：年月日

經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動(dòng)要求在貴院輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

病人意見：簽名：年月日

因病人本人無法表達(dá)對(duì)自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫(yī)生告知的上述談話內(nèi)容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

家屬意見：簽名：關(guān)系：年月日

第三篇：病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 籍貫： 住址： 聯(lián)系電話： 診斷： 藥品來源： 藥品名稱：

凡是藥品均具有副作用，對(duì)特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。

醫(yī)生難以辨認(rèn)藥品真假，且對(duì)患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識(shí)，對(duì)可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范，故瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對(duì)持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進(jìn)行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲(chǔ)存條件要求的藥品等除外）。依據(jù)國家《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)醫(yī)療及法律責(zé)任。

醫(yī)生簽名： 年 月 日

經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動(dòng)要求在貴院輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

病人意見： 簽名： 年 月 日 因病人本人無法表達(dá)對(duì)自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫(yī)生告知的上述談話內(nèi)容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

家屬意見： 簽名： 關(guān)系： 年 月 日

第四篇：預(yù)防病人輸液藥物外滲告知書

預(yù)防病人靜脈輸液藥物外滲告知書

尊敬的__________病人（或家屬）：根據(jù)您（您的家人）住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，我們根據(jù)患者病情、用藥情況對(duì)患者周圍靜脈進(jìn)行了評(píng)估，病人在靜脈給藥過程中可能出現(xiàn)藥物外滲等情況，特給予告知。

我們也將采取相關(guān)的措施，并希望得到您的配合。我們共同努力，盡量防止藥物外滲的事件發(fā)生。防范措施：

1、接到輸注易外滲藥物的醫(yī)囑，治療班護(hù)士（夜間為當(dāng)班護(hù)士）在注射器或輸液袋上貼上“防外滲”標(biāo)識(shí)。

2、當(dāng)班護(hù)士與病人或家屬做好溝通，講解外周靜脈輸注高危藥物外滲后導(dǎo)致的后果，對(duì)于拒絕使用中心靜脈置管者簽特殊藥物靜脈治療知情同意書。輸液后交待注意事項(xiàng)，囑病人有疼痛、腫脹等不適時(shí)需隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

3、選擇粗、大、直、有彈性的血管進(jìn)行靜脈穿刺，避開有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病變的部位，并使用淺靜脈留置針，在穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端貼水膠體透明貼保護(hù)血管。

4、高危藥品使用后每15-30min巡視一次，對(duì)于一般藥品（如抗生素）每小時(shí)巡視一次，并做好記錄。觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛，主動(dòng)詢問患者有無不適感，若有，立即按照流程處理。

5、注意輸入藥物的濃度及速度，輸注前后要用生理鹽水沖管（奧沙利鉑前后必須用5%葡萄糖沖洗管道）。持續(xù)外周靜脈給藥患者應(yīng)每日更換注射部位，在輸入這些藥物時(shí)應(yīng)減慢輸液速度同時(shí)應(yīng)在輸液過程的中間輸入，減少對(duì)血管的刺激。

6、各班認(rèn)真進(jìn)行床頭交接班。

責(zé)任護(hù)士簽名：

患者簽名：

患者家人簽名：

與患者關(guān)系：

告知時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

佛山都市婦產(chǎn)醫(yī)院

第五篇：預(yù)防病人跌倒墜床告知書

預(yù)防病人跌倒/墜床告知書

尊敬的__________病人（或家屬）：根據(jù)您（您的家人）住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，我們依據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》進(jìn)行了評(píng)估，病人屬于跌倒/墜床高危風(fēng)險(xiǎn)人群，特給予告知。

我們也將采取相關(guān)的措施，并希望得到您的配合。我們共同努力，盡量防止跌倒/墜床事件發(fā)生。希望病人注意：

（1）穿合適的褲子，并穿防滑鞋。（2）濕地拖地后避免不必要的走動(dòng)。

（3）睡覺時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)。

（4）請(qǐng)您將信號(hào)燈、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學(xué)會(huì)床邊呼叫器的使用。（5）如您頭暈、或服用鎮(zhèn)靜安眠利尿藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。（6）如您在行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動(dòng)時(shí)，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。

（7）改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。

（8）請(qǐng)您盡量將私人常用物品固定放置，保持走道通暢。（9）上述措施同樣適合您的陪護(hù)人員。

床號(hào)______ 病人或家屬簽名___ _______ 責(zé)任護(hù)士簽名__________