第一篇：中醫(yī)科門診病歷處方書寫制度（精選）

中醫(yī)門診病歷、處方書寫制度

門診病歷書寫制度 ：

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

門診處方書寫制度：

1、醫(yī)師處方權(quán)科主任提出，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。

2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。

3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應(yīng)注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國(guó)家規(guī)定的“克”制。中西藥都要標(biāo)明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5．一般處方以3－5日量為限，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開(kāi)處方。

6．處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱、病歷號(hào)、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價(jià)、調(diào)配人、核對(duì)、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時(shí)應(yīng)簽字或蓋 章。

7．處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。

8．藥品及制劑名稱、使用劑量應(yīng)以《中國(guó)藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

9．一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

10．對(duì)違反規(guī)定亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)（業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）、或主管部門檢查處理。

11．對(duì)于國(guó)家規(guī)定的自費(fèi)藥，應(yīng)另立處方或做出標(biāo)志以便區(qū)別。

第二篇：中醫(yī)科病歷書寫

金陽(yáng)華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：5床 住院號(hào)：115729 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng)

性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時(shí)間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時(shí)間: 2014-12-28 14:03 發(fā)病節(jié)氣：小寒

主訴：反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。

現(xiàn)病史：患者于入院前6年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時(shí)明顯，感疲倦，無(wú)暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來(lái)患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測(cè)量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開(kāi)具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重?；颊咔笾斡赬X縣人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于XX市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來(lái)呈反復(fù)發(fā)作。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見(jiàn)明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院，于門診測(cè)量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級(jí)極高危組”收入我科。

入院癥見(jiàn)：頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

既往史：患腦梗塞3年。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：出生于原籍未到外地久居，無(wú)近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無(wú)煙酒不良嗜好，無(wú)其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經(jīng)史：13歲2749歲（無(wú)明顯陰道流血）。－29天家族史：否認(rèn)家族內(nèi)類似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。金陽(yáng)華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：5床 住院號(hào)：115729

體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染及蒼白，無(wú)皮疹瘀點(diǎn)及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，無(wú)包塊及壓痛，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d≈3mm對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形外耳道無(wú)分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，鼻無(wú)畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無(wú)缺齒殘根，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起無(wú)異常搏動(dòng)，心尖波動(dòng)于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無(wú)后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

主治醫(yī)師： 金陽(yáng)華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：5床 住院號(hào)：115729 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農(nóng)，家住：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因：“反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

病例特點(diǎn)：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于XX市人民醫(yī)院及XX縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復(fù)頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時(shí)感頭昏為持續(xù)性頭昏，以中下午時(shí)明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來(lái)受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無(wú)噴射性嘔吐。無(wú)暈厥，昏迷，無(wú)耳鳴，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。

3.入院癥見(jiàn)：頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無(wú)水腫。

5.?？茩z查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈?，F(xiàn)癥見(jiàn)頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據(jù)以上諸癥，本病當(dāng)屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。

2、中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與中風(fēng)病相鑒別，中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。本病痰濁 金陽(yáng)華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：5床 住院號(hào)：115729 阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進(jìn)一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)。故應(yīng)警惕。

3、西醫(yī)診斷依據(jù)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）：患者老年絕經(jīng)女性，72歲，既往6年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復(fù)頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時(shí)查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞后遺癥期：患者有高血壓基礎(chǔ)疾病。患腦梗塞3年，既往于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺。可進(jìn)一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫(yī)鑒別診斷：1.繼發(fā)性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病，但患者無(wú)以上基礎(chǔ)疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

診療計(jì)劃：

1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴(kuò)張小動(dòng)脈減輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。

3.中醫(yī)辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進(jìn)一步完善三大常規(guī)血生化檢查，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生查房。

醫(yī)生簽名： 金陽(yáng)華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：5床 住院號(hào)：115729

出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村6組。

入院時(shí)間：2011-12-28 12：10 出院時(shí)間：2012-01-12 09：00 住院天數(shù)：13天

入院時(shí)情況：患者因：“反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”入院。入院時(shí)查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無(wú)水腫。

入院診斷：中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。

診療經(jīng)過(guò)：入院后行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+15 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規(guī)、二便常規(guī)均未見(jiàn)異常。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。

出院時(shí)情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請(qǐng)示XXX主治醫(yī)師后，故辦理出院手續(xù)。

出院醫(yī)囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進(jìn)食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。手術(shù)名稱：

治療結(jié)果：臨床治愈。

醫(yī)生簽字：

0

第三篇：中醫(yī)科病歷書寫

Fpg 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng)

性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時(shí)間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時(shí)間: 2014-12-28 14:03 發(fā)病節(jié)氣：小寒

主訴：反復(fù)頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天。

現(xiàn)病史：患者於入院前6年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時(shí)明顯，感疲倦，無(wú)暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來(lái)患者求治於石阡縣人民醫(yī)院，測(cè)量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開(kāi)具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏癥狀緩解。於入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，並有所加重?；颊咔笾戊禭X縣人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於XX市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來(lái)呈反復(fù)發(fā)作。於入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見(jiàn)明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治於我院，於門診測(cè)量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級(jí)極高危組”收入我科。

入院癥見(jiàn)：頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

既往史：患腦梗塞3年。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：出生於原籍未到外地久居，無(wú)近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無(wú)煙酒不良嗜好，無(wú)其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經(jīng)史：13歲2749歲（無(wú)明顯陰道流血）。－29天家族史：否認(rèn)家族內(nèi)類似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

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體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染及蒼白，無(wú)皮疹瘀點(diǎn)及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，無(wú)包塊及壓痛，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d≈3mm對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形外耳道無(wú)分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，鼻無(wú)畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無(wú)缺齒殘根，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起無(wú)異常搏動(dòng)，心尖波動(dòng)於第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無(wú)後突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。

2.腦梗塞後遺癥期。

主治醫(yī)師：

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Fpg 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農(nóng)，家?。簒x縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因：“反復(fù)頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12：10入院。

病例特點(diǎn)：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於XX市人民醫(yī)院及XX縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復(fù)頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”為主要癥狀，患者時(shí)感頭昏為持續(xù)性頭昏，以中下午時(shí)明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來(lái)受涼後出現(xiàn)噁心、嘔吐2次，為少許胃液。無(wú)噴射性嘔吐。無(wú)暈厥，昏迷，無(wú)耳鳴，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。

3.入院癥見(jiàn)：頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無(wú)水腫。

5.專科檢查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運(yùn)失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈?，F(xiàn)癥見(jiàn)頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據(jù)以上諸癥，本病當(dāng)屬眩暈病範(fàn)疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三髒關(guān)係密切。

2、中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與中風(fēng)病相鑒別，中風(fēng)病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁Fpg

Fpg 阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進(jìn)一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)。故應(yīng)警惕。

3、西醫(yī)診斷依據(jù)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）：患者老年絕經(jīng)女性，72歲，既往6年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復(fù)頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時(shí)查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺癥期：患者有高血壓基礎(chǔ)疾病?；寄X梗塞3年，既往於安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺?？蛇M(jìn)一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫(yī)鑒別診斷：1.繼發(fā)性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病，但患者無(wú)以上基礎(chǔ)疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。

2.腦梗塞後遺癥期。

診療計(jì)畫：

1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴(kuò)張小動(dòng)脈減輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善迴圈等對(duì)癥支持治療。

3.中醫(yī)辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進(jìn)一步完善三大常規(guī)血生化檢查，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生查房。

醫(yī)生簽名：

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出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村6組。

入院時(shí)間：2011-12-28 12：10 出院時(shí)間：2012-01-12 09：00 住院天數(shù)：13天

入院時(shí)情況：患者因：“反復(fù)頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”入院。入院時(shí)查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無(wú)水腫。

入院診斷：中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。2.腦梗塞後遺癥期。

診療經(jīng)過(guò)：入院後行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規(guī)、二便常規(guī)均未見(jiàn)異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善迴圈等對(duì)癥支持治療。

出院時(shí)情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請(qǐng)示XXX主治醫(yī)師後，故辦理出院手續(xù)。

出院醫(yī)囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進(jìn)食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。2.腦梗塞後遺癥期。手術(shù)名稱：

治療結(jié)果：臨床治癒。

醫(yī)生簽字：

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第四篇：門診病歷及處方書寫1

門診病歷及處方書寫

木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng) 郭志海

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。

2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆

5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。

8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供。門急診病歷格式與說(shuō)明

（一）門急診病歷重點(diǎn)要求

1、一般項(xiàng)目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查 首頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明

*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁(yè)格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸?lái)院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書寫診療記錄。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。

*急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。

*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。

初步診斷意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn)，所用

藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。

*醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。續(xù)頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明

*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。

復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。

同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。

護(hù)理文書：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，見(jiàn)護(hù)理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門（急）診病歷

續(xù)頁(yè)中書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。

6、告知、簽字

特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

知情同意書可直接書寫在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見(jiàn)。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。

留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見(jiàn)等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫。搶救患者病歷記錄說(shuō)明

*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。

搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等；

患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；

救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；

檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)，血?dú)夥治?，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明；

應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名；

記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。

處方書寫

1、處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2、醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來(lái)書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語(yǔ)。

7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^(guò)五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。

11、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線來(lái)表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說(shuō)明

按照《處方管理辦法》[中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3.第二類精神藥品處方箋 4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋

2010年3月

第五篇：病歷書寫和處方制度

一、病歷書寫制度

1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1 要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

3.4 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。3.6 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)??等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6 病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

4.8 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

二、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，處方一般不得超過(guò) 7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開(kāi)處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。（《處方管理辦法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶

為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

11.對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，并將意見(jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開(kāi)具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。