第一篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。

（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。

（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。

（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關表格填寫。

7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內容包括：

（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。

（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。

（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內，主治醫(yī)師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級醫(yī)師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的全名和相應職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。

2、外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經治醫(yī)師在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經治醫(yī)師應在24小時內完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有正常范圍參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

8、進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字。

9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。

第二篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

(一)、病歷記錄應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

(三)、門診病歷的書寫要求:

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明“初診”字樣。

3.每次診察,均應填寫日期,急診病歷應加填時間。

4.請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

(四)、住院病歷的書寫要求:

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。

3.病歷由實習醫(yī)師負責填寫,經住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

7.科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

9.各種檢查回報單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

10.出院總結鄂死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。

第三篇：病歷書寫制度

(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應簽全名。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術應按疾病和手術分類名稱填寫。

(三)門診病歷的書寫要求：

1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診’字樣。

3、每次診察，均應填寫日期，急診病歷應力加填時間。

4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。

5、被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。

7、門診醫(yī)師對轉診病員負責填寫轉診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

并在病歷上寫明住院的1、新人院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

3、病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審

查修正并簽字。

4、再次入院者應寫再次入院病歷。

5、病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

6、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄—般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師寫記錄并簽字。

8、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責填人病程記錄內。

10、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

11、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

12、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間和病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應建立

第四篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

1、病歷一律用藍墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

2、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

3、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標準或國內學術機構公布的命名填寫，對無中文譯名的公認的綜合證，要寫英文全名。

4、術擴化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內容。

5、病案中術前談話簽字、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。

6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。

7、入院記錄住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內容。

8、病程日志應詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應隨時記錄，病情平穩(wěn)72小時后允許2-3天記錄1次病程日志；慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。

9、階段小結：第1次階段小結應在住院后4周末完成；以后每個月寫1次階段小結。

10、轉科患者要求轉出科室與“轉科記錄”（轉出記錄），轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理，主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

11、出院（包括轉院）病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。

12、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

13、每一項記錄前必須有日期、時間。用北京標準時間

24小時方法、阿拉伯數字順序書寫表示，如1989-12-19，9：20。

14、各種病歷記錄均應按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》要求認真書寫。

病案管理工作制度

一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

二、職責：

1、經常檢查病歷的書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。

2、負責病案的回收、裝訂、上架調閱、查證、檢索工作。

3、查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續(xù)，提供疾病分析、有關統(tǒng)計報表的數據采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。

三、工作程序

1、日常管理

（1）凡出院病案，應于患者出院后三天內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。嚴格執(zhí)行病案院內交接班制度。

（2）住院病案不外借。借用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

（4）嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

（5）病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。

（6）外單位的檢索查詢，應有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。

2、病案供應

（1）患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

（2）提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經業(yè)務院長批準。

（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經業(yè)務院長批準。

（4）下列情況可提供病案，但必須于當日歸還；尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（經院長批準后，可提供復印材

料）。

3、病案編目

（1）編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD編碼。

（2）認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。

4、病案交接

（1）凡出院病案，誚于患者出院后三天內全部回收到病案室。

（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。（3）病案室將出院病案登記后交質控室審修，質控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。

（4）凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。

（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面服務病案歸檔及管理情況。

5、病案借閱

（1）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請

單；經業(yè)務院長批準，但一次不得超過10份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

（2）借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。

（3）院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。

（4）患者在門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案睦，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

（5）醫(yī)療糾紛病案，需經業(yè)務院長批準，可提供復制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復制，當日歸還。

6、病歷質量控制

（1）病案室收回的病案必須于次日送質控室，存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

（2）對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，可對其采取下崗培訓，集

中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。

（3）質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫(yī)政工作質量檢查內容。

四、不合格的控制

1、未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

2、經病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數據錯誤。

3、病歷書寫質量控制由醫(yī)務科負責，病案室只提供所需病歷。

值班交接班制度

醫(yī)師部分

一、各科在非辦公時間及假日須設有值班醫(yī)師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

二、臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。

三、值班醫(yī)師必須在上班前30分鐘到達科室。接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。接班者未到時，交班者不得離開崗位。

四、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應用好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。

八、每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。

護士部分

一、醫(yī)師臨床科和急診科實行24小時值班制，門診及醫(yī)技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。

二、當班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排，堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經護士長同意，護士不得擅自調換班次。

三、嚴格按分級護理要求巡視病人，發(fā)現病情變化在職責范圍內給予處置，并應向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。

四、每班必須按時交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時，交班者不得

離開崗位。

五、值班者必須在交班膽完成各項記錄及本班各項工作，處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。

六、每晨集體交接班，由夜班護士宣讀晚夜班交班報告，護士長交待有關事宜及進行簡單工作講評，時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領日夜班護士共同查看病房，檢查病人病情及病房管理情況。

七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

八、書面交班按《護理病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。日頭及床邊交接內容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況，各種導管固定和引流情況等。

九、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、交通當面交接，接班時發(fā)現問題由交班者負責，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

會 議 制 度

1、院周會：由院長主持，副院長、各科負責人及其他二層骨干參加。每周一次，傳達上級指示，匯報研究及交流醫(yī)療、管理等工作情況，小結上周工作，研究和安排本周工作。

2、科周會：由科室主任主持，全科人員參加。每周一次，傳達上級指示，本周各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結、研究和布置工作。

3、護理工作例會：由護士長主持，全體護士參加。每月一次，總結上月護理工作，布置本月護理工作。

4、門診例會：由業(yè)務院長主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調各科工作。

5、百會：由住院部主任或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

首問負責制度

1、為進一步加強職工的作風建設，改進服務態(tài)度，提高服務水平，結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理活動的實際制定本制度。

2、首問負責制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一責任人，負責解答、引領、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內提出的醫(yī)療服務項目、辦事程序以及尋醫(yī)問藥等各類問題，為病 提供優(yōu)質的服務。

3、適用于全體職工（含工勤人員）。

4、凡是接待來院就診人員及陪護人員的第一人為首問責任人。

5、首問責任人對詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務忌語。

6、對咨詢和所辦事宜屬于自己職責范圍的，首問責任人應認真解答，做到一次性解釋清楚，對能及時辦理的，應當及時辦妥；對手續(xù)不全的，應一次性告知有關事項。

7、對咨詢和所辦事宜不屬于自己職責范圍的，首問責任人應主動告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導和幫助。

8、嚴格敷衍塞責、推諉扯皮、置之不理的現象發(fā)生。對制度不落實、病人意見大的，甚至引發(fā)醫(yī)療服務糾紛的，每人次罰款50元。

差錯事故登記報告處理制度

1、各科室內均應建立差錯事故登記制度，建立差錯事故及醫(yī)療服務投訴登記本。對所發(fā)生的差錯事故應定期討論，總結經驗。

2、發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后應立即組織搶救，并報告業(yè)務院長，對重大事故，做好善后工作。

3、對已發(fā)生的事故應嚴肅處理。

病案管理制度

1、醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

2、門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經業(yè)務院長批準，可以摘錄復印病史。

4、住院病案原則上應永久保存，至少保存30年。

崗前教育制度

為了加強醫(yī)院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業(yè)務素質，更好地適應其工作需要，實行崗前教育制度。

一、對于新招聘工作人員和臨時工上崗前必須進行崗前教育和培訓，對于在職職工調換工種時，也必須進行轉崗前的教育，以便了解醫(yī)院和本崗工作情況，切實完成好本職工作。

二、新招聘的工作人員，必須具備相應的專業(yè)技術資格和一定的實際工作能力。

三、對于新招聘不具備相應專業(yè)技術資格的人員，必須經過醫(yī)院所需專業(yè)的脫產崗疥專業(yè)培訓，取得相應的專業(yè)文憑和資格方可上崗。

四、崗前教育由業(yè)務院長會同有關科室，根據新進人員的具體情況，采取多種形式進行，并有記錄可查。

五、崗前教育的主要內容

1、介紹醫(yī)院的基本情況和有關規(guī)章制度。

2、學習醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范。

3、對其將要從事的工作進行介紹，提出具體要求，明確其崗位責任制。

六、積極配合勞動人事部門對大中專畢業(yè)生進行“入門培訓”工作。

集體審核工作制度

為加強醫(yī)院廉政建設，堅持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風，對經營活動過程實行集體審核，以保證醫(yī)院管理合法有效，保證國家財產完整安全，根據國家審計條例和上級有關規(guī)定，特制定集體審核制度。

內容審核由院委會集體進行，較大項目擴大主要技術骨干，重大項目報衛(wèi)生局審批。內部審核的主要任務是：根據國有的財政法規(guī)和財經政策及醫(yī)院各項規(guī)章的制度，對醫(yī)院經營活動、財務收支、團產、物資實行審計監(jiān)督。為領導加強合法使用人財物提供決策依據。

二、對財力收支進行按期審計。在審計時，要參照財政政策標準，醫(yī)院內部的定額目標管理，并結合社會調查，開展審計工作。

三、大型醫(yī)療儀器的投入和產出，開展社會和經濟效益審計、促進提高設備的使用效益。

四、開展藥品、衛(wèi)生材料等購、銷、存過程的審計，通過審計監(jiān)督，加強商品流通領域的管理。

五、凡水、電、土建維修工程在一定數額以上的項目，根據計劃和施工的原始資料，通過審計后才能付款。

勞 動 紀 律

1、全院所有工作人員，必須服從領導安排，不得無理取鬧和挑剔工作。工作人員上班時要衣帽整潔，儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和響底鞋。

2、工作人員上班時必須堅守崗位，做好本職工作，做到不辦私，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。

3、工作人員必須按時上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫(yī)療差錯、糾紛、事故等責任事故的發(fā)生。

4、嚴格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工論處。

5、工作人員之間，醫(yī)患之間不得發(fā)生爭吵、打架，醫(yī)務人員不得訓斥病人，做到對病人主動、熱情，態(tài)度和藹，言語和氣，解釋耐心，有問必答，不說粗話、臟話。

6、每個工作人員必須愛護公物，嚴格操作規(guī)程，做到不損公肥私，不把集體財物居為己有，有私自偷電，不在工作場所用電爐煮食品，不侵占集體利益。

7、醫(yī)護人員進入病房要說話輕、走路輕、開門窗輕，各種檢查操作輕巧、正規(guī)、關心體貼病人。

8、工作人員要廉潔行醫(yī)，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。

9、全院工作人員必須按時參加各種政治、業(yè)務學習及會議，不得遲到早退或缺席。

10、院總值班對每次全院職工大會、政治、業(yè)務學習做好檢查記錄，不定期檢查責任制落實情況。發(fā)現一次工作脫崗（含遲到早退）或開會缺席罰

元。

請示報告制度

凡下列情況，必須及時向院領導或縣衛(wèi)生局請求或報告：

1、嚴重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動員全院力量推進病員時。

2、凡重大手術，首次開展的新手術、新療法、新技術和新藥品首次臨訂應用時。

3、發(fā)生醫(yī)療事故或重大差錯，損壞或丟失貴重儀器設備，貴重藥品，發(fā)現成批藥品變質時；

4、危急病員需要手術而病員所在單位的領導和親屬不在時；

5、收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時；

6、發(fā)生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會議時；

8、職工外出進修學習時；

9、門診有關科室停診時；

10、病人住院期間自行走失或出現逃賬，有關科室應及

時報告并采取相應措施。

11、調整或提高某些項目收費標準時；

12、職工請、休假時；

13、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術操作規(guī)程時；

14、其他未盡事宜需請示報告時。

賠 償 制 度

1、因工作失職、不負責任、違反操作規(guī)程，致使醫(yī)院財產損失，根據情節(jié)輕重、本人一貫表現，給予批評教育、處分或酌情賠償。

2、凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

3、遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。

衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運動列入衛(wèi)生院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或領導小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。以滅鼠為中心，科學除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。在綠化帶和建筑物周圍每五十米設立一個永久性毒餌滅鼠站。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經常對廁所、水溝灑藥物。使醫(yī)院成為當地“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。

3、全院道路、公共場所、醫(yī)療及工作用房四周等由行政院領導派清潔工人堅持天天掃，保持清潔；職工住宅環(huán)境衛(wèi)生實行掛牌，做到每棟有負責人督導；各科室室內衛(wèi)生責任到人，責任明確，制度落實，堅持勤打掃，保持干凈無死角。室內各種物品存放有序，擺設整齊，宣傳美化設施規(guī)范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵；所有工作人員必須指定地點倒垃圾，且生活垃圾與醫(yī)用垃圾分工；院內雜物堆放

整齊有序，樓房住房要講究衛(wèi)生，嚴格向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛(wèi)生；院內嚴格養(yǎng)豬、養(yǎng)狗、養(yǎng)公雞、母雞必須籠養(yǎng)，不許敞放家禽；綜合整治環(huán)境，以凈化為重點，抓凈化帶綠化促美化，實現院內文明衛(wèi)生達標；切實貫徹飲食衛(wèi)生“

五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與下經常清掃相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

5、認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢品、廢渣）進行無害化處理。

醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，并按時填報病員流動日報。門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。醫(yī)技科室應做好接診、各項工作的數量和質量登記。

3、醫(yī)療質量統(tǒng)計，一般包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術羊后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數量、質量等。

4、醫(yī)院應根據統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量，從中總結經驗，發(fā)現問題，改進工作。

5、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經院長審閱后，報縣衛(wèi)生局。

職工在職繼續(xù)教育制度

為了提高人員業(yè)務素質，培養(yǎng)和造就人才，形成良好的人才梯隊，對在職教育作如下規(guī)定：

1、參加上級學術活動

短期學術活動，參與者必須發(fā)表市級以上論文，經業(yè)務院長同意報院長審批。根據需要，醫(yī)院可選派人員重要學術活動，凡外出參加學術活動，回院后必須進行院內講課。費用按醫(yī)院有關文件規(guī)定執(zhí)行。

2、專業(yè)進修

實行各科人員輪流進修制度，每由醫(yī)院統(tǒng)一計劃，確定科目，并由醫(yī)院與接收單位聯系。進修培訓人員按規(guī)定接受上級醫(yī)院的業(yè)務培訓與考試，回院后必須進行院內講課。進修費用學習費用按醫(yī)院有關文件規(guī)定執(zhí)行。

3、在職繼續(xù)醫(yī)學教育

鼓勵職工參加在職繼續(xù)醫(yī)學教育，取得醫(yī)學文憑并按規(guī)定完成院內講課。學習費用按醫(yī)院有關文件規(guī)定執(zhí)行。

4、院內輪流講課

實行院內全員講課，每月1-2次，并給予授課者每次

元補助，無故曠課者

元處罰。

健康教育與衛(wèi)生宣傳

1、健康工作要做到年有計劃、季有安排、每月有各種宣傳、有總結。

2、門診堅持診前教育，墻上衛(wèi)生宣傳資料經常更換，衛(wèi)生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。

3、病房每月列換一期衛(wèi)生板報，并留底備查。

4、《大眾衛(wèi)生報》堅持訂閱到病房，并經常組織讀報活動。

5、根據不同的季節(jié)，不同的節(jié)日下村進行議診健教衛(wèi)生宣傳活動，提高衛(wèi)生院在老百姓認同感。

出生醫(yī)學證明管理制度

一、將領取的出生醫(yī)學證明編號記錄存檔，還要將簽發(fā)出去的醫(yī)學證明按規(guī)定統(tǒng)一登記，并有新生兒父母的領證簽名。

二、報廢的出生醫(yī)學證明，不能自行銷毀，應定期交回發(fā)證單位，做到證、孩相符。

三、應將領發(fā)時間、數量、證件編號等逐一登記，領發(fā)人均應簽名，做到手續(xù)清楚。

四、領證、打證、使用專用章三項工作，不得集中在一個科室或個人。產科負責打證，領取證件及專用章管理均應由法人指定的、院辦主管業(yè)務工作人員專人負責。如因出生醫(yī)學證明管理不善而導致嚴重后果，將根據情節(jié)輕重，追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任。

第五篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

一、病歷書寫應用鋼筆（藍黑墨水），按規(guī)定內容及格式由具備 職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師記錄，要使用醫(yī)學術語，力求通順、簡練、準確、完整、字跡清楚、整潔、避免涂改，不得顛倒、剪貼、粘、刮、涂，標點符號運用要準確。醫(yī)師簽名要簽全名，且簽名要工整、清晰可辨。

二、嚴格病歷書寫。各科的病歷書寫，必須嚴格地按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局下達的《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī) 定的要求和內容書寫。

三、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可 以例外。診斷、手術應按照基本和手術分類名稱填寫。

四、住院病歷書寫的基本要求： ⑴住院醫(yī)院要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓 名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、婚姻生育史、體 格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見…… 等，由經治醫(yī)師書寫簽字。⑵書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后 24 小時內完成，急診應即刻檢查填寫。⑶住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。⑷若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī) 師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫

首次病程記錄。⑸再次入院者應寫再次入院病歷。⑹病員入院后，必須 24 小時內進行擬診分析，提出診療措 施，并記于病程記錄內。⑺病程記錄（病程日歷）包括病情變化、檢查所見、鑒別診 斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施 行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一 般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程 記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出 同意或修改意見并簽字。⑻科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請 他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。⑼手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。⑽凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。⑾凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為 詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄 最后由科主任審查簽字。⑿各種檢查回報單位應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷 證明書亦應附于病歷上。⒀出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病

歷摘

要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立 隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死 亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病 理解剖的病員應有詳細的病歷解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討 論也應做詳細記錄。⒂表格病歷要嚴格控制使用，現已有的必需的表格病歷，如平產、兒科掛床等。項目一定要齊全，統(tǒng)一按《醫(yī)療文書規(guī)范與 管理》執(zhí)行。

五、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治 療內容。