第一篇：病歷書寫制度

(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

(三)門診病歷的書寫要求：

1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診’字樣。

3、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)力加填時(shí)間。

4、請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。

5、被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。

7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

并在病歷上寫明住院的1、新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

2、書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求人院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

3、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審

查修正并簽字。

4、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5、病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

6、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄—般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師寫記錄并簽字。

8、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填人病程記錄內(nèi)。

10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

12、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立

第二篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

一、病歷書寫應(yīng)用鋼筆（藍(lán)黑墨水），按規(guī)定內(nèi)容及格式由具備 職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師記錄，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，力求通順、簡練、準(zhǔn)確、完整、字跡清楚、整潔、避免涂改，不得顛倒、剪貼、粘、刮、涂，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)運(yùn)用要準(zhǔn)確。醫(yī)師簽名要簽全名，且簽名要工整、清晰可辨。

二、嚴(yán)格病歷書寫。各科的病歷書寫，必須嚴(yán)格地按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局下達(dá)的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī) 定的要求和內(nèi)容書寫。

三、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可 以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照基本和手術(shù)分類名稱填寫。

四、住院病歷書寫的基本要求： ⑴住院醫(yī)院要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓 名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、婚姻生育史、體 格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見…… 等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。⑵書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。⑶住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。⑷若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī) 師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫

首次病程記錄。⑸再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。⑹病員入院后，必須 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措 施，并記于病程記錄內(nèi)。⑺病程記錄（病程日歷）包括病情變化、檢查所見、鑒別診 斷、上級(jí)醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施 行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一 般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出 同意或修改意見并簽字。⑻科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請 他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。⑼手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。⑽凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。⑾凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為 詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄 最后由科主任審查簽字。⑿各種檢查回報(bào)單位應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷 證明書亦應(yīng)附于病歷上。⒀出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病

歷摘

要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立 隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死 亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病 理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病歷解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討 論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。⒂表格病歷要嚴(yán)格控制使用，現(xiàn)已有的必需的表格病歷，如平產(chǎn)、兒科掛床等。項(xiàng)目一定要齊全，統(tǒng)一按《醫(yī)療文書規(guī)范與 管理》執(zhí)行。

五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治 療內(nèi)容。

第三篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。

（八）、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。

（六）、復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時(shí)間； ⑸有醫(yī)師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

（一）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時(shí)間和審閱要求：

1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書寫24小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過8小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。

3、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。

6、住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度》要求完成相關(guān)表格填寫。

7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時(shí)首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級(jí)醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。

（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

7、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

（三）專項(xiàng)記錄書寫要求：

1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認(rèn)真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：

1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。

2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請檢查項(xiàng)目一致。

3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值。

4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。

9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。

第四篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

(一)、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

(三)、門診病歷的書寫要求:

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.每次診察,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

4.請求他科會(huì)診,應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)、住院病歷的書寫要求:

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。

3.病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

9.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

10.出院總結(jié)鄂死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。

第五篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

一、本制度所指病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。

二、嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷書寫暫行辦法》、《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》等規(guī)定結(jié)合我院實(shí)際書寫病歷。

三、基本要求

（一）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。

（二）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（四）我院病歷書寫為計(jì)算機(jī)打印的病歷，應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

（五）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

（六）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（七）已完成打印簽字的病歷不得修改。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

（八）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

（九）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

1．實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員等非我院執(zhí)業(yè)人員書寫的病歷資料，必須經(jīng)過我院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

2．手術(shù)記錄由術(shù)者書寫簽名。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，須有術(shù)者簽名。

3．知情同意書由我院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)簽署。醫(yī)方遵循“誰操作誰談話誰簽字”的原則?；挤綋?jù)患者具體情況由相應(yīng)人員簽字。

四、門（急）診病歷書寫的內(nèi)容及完成時(shí)間

（一）門（急）診病歷書寫的內(nèi)容包括門（急）診病歷病歷記錄（包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名）等。

（二）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（三）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

五、住院病歷書寫的內(nèi)容及完成時(shí)間

（一）入院記錄：

據(jù)患者入院情況分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等4種書寫形式，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院（或出院或死亡后）24小時(shí)內(nèi)完成。

（二）病程記錄：

1．首次病程記錄：內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃。在患者入院后8小時(shí)內(nèi)由值班醫(yī)師完成。

2．日常病程記錄：內(nèi)容包括患者自覺癥狀等；病情、癥狀、體征變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)等；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況等；醫(yī)師查房意見，能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房；分析患者病情變化可能的原因及處理意見等；近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見；患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及患方的意愿等。日常病程記錄書寫的時(shí)間依據(jù)患者的病情而定。病情有變化時(shí)隨時(shí)書寫；病?；颊呙刻熘辽?次；病重患者至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前1天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次術(shù)者查看患者的記錄）、出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。

3．上級(jí)醫(yī)師查房記錄：應(yīng)包括患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。

患者入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治或以上醫(yī)師查看患者的相關(guān)記錄，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有（副）主任醫(yī)師結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查進(jìn)行綜合分析患者病情的查房記錄；上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊呙刻?次、病重患者2～3天一次、一般患者應(yīng)每周1～2次。

4．疑難病例討論記錄：內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱、修改并簽名。

5．交（接）班記錄：應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情及診治經(jīng)過，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療方案，患者目前的病情和存在的問題，今后的診療意見，解決方法和其他注意事項(xiàng)，便于診療工作的連續(xù)進(jìn)行。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

6．轉(zhuǎn)科記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。內(nèi)容應(yīng)有入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（特殊情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)之內(nèi)完成。

7．階段小結(jié)：指入院后至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案等。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

8．搶救記錄：內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。由參與搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

9．有創(chuàng)診療操作記錄：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。在操作完成后即刻完成?？闪砹雾?，也可在病程記錄中記錄，由操作醫(yī)師簽名。

介入診斷按有創(chuàng)診療操作書寫病歷相關(guān)內(nèi)容。

10．會(huì)診記錄：內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見要具體。普通會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻書寫會(huì)診意見。

11．術(shù)前小結(jié)：應(yīng)簡要記錄病史、重要陽性及陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果；手術(shù)指征要列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能簡單地把病名作為手術(shù)指征；注意事項(xiàng)主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急癥手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。

12．術(shù)前討論記錄：內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。

13．麻醉術(shù)前訪視記錄：內(nèi)容包括患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

14．麻醉術(shù)后訪視記錄：內(nèi)容包括麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管導(dǎo)管等。如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄。

15．麻醉記錄：內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式和劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。在麻醉結(jié)束后完成。

16．手術(shù)記錄：內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫，必須有術(shù)者簽名。

多科聯(lián)合手術(shù)時(shí)，應(yīng)按手術(shù)醫(yī)師所注冊的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行手術(shù)，并分別書寫手術(shù)記錄。介入治療按手術(shù)要求書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。

17．手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共同對實(shí)施手術(shù)的所有患者進(jìn)行其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

18．手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。

19．手術(shù)清點(diǎn)記錄：指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。

20．術(shù)后首次病程記錄：內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄不是同一人書寫時(shí)，要及時(shí)溝通，保持書寫內(nèi)容的一致性。

21．病重（病危）患者護(hù)理記錄：內(nèi)容包括患者出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

22．出院記錄（死亡記錄）：內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、出院（死亡）診斷等。由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時(shí)之內(nèi)完成。

23．死亡病例討論記錄：內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。在患者死亡后一周內(nèi)完成。

（三）知情同意書

1．手術(shù)同意書：內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、其他替代醫(yī)療方案、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等，術(shù)前完成。

如術(shù)中需改變術(shù)式，應(yīng)及時(shí)和患者或家屬溝通，并重新簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施手術(shù)。2．麻醉同意書：內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，其他替代醫(yī)療方案、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。由麻醉醫(yī)師在手術(shù)麻醉前完成。

3．輸血（血液制品）治療知情同意書：同一次住院期間多次需輸血（血液制品）時(shí)，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署輸血（血液制品）治療知情同意書，但須向患者說明并注明以后輸血（血液制品）時(shí)，不再簽署輸血（血液制品）治療知情同意書。由經(jīng)治醫(yī)師在患者本次住院首次輸血前完成。

自體輸血時(shí)也應(yīng)簽署知情同意書。

4．特殊檢查（特殊治療）同意書：內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、其他替代檢查治療方式、患者簽名、醫(yī)師簽名等。在特殊檢查（特殊治療）前完成。

同一患者一次住院期間，相同方式、目的的特殊檢查治療可在首次檢查治療前簽署，以后不再簽署，但須向患者說明并注明。

患者拒絕特殊檢查和治療者，醫(yī)患雙方應(yīng)簽署“拒絕檢查治療協(xié)議書”；若患方拒絕簽署，應(yīng)在“拒絕檢查治療協(xié)議書”上記明，并至少有2名本院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員簽名。

5．病危（重）通知書：下達(dá)病危（重）醫(yī)囑后即刻通知患方。病危（重）通知書一式兩份，一份放病歷中保存，一份交予患方。

患者死亡者，醫(yī)患雙方不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)動(dòng)員患者近親屬進(jìn)行尸檢，并簽署告知書；若患者近親屬拒絕簽署者，應(yīng)在病歷中記錄醫(yī)務(wù)人員告知的情況及患方的意見，并至少有2名本院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員簽名。

6．醫(yī)患溝通記錄：內(nèi)容包括診斷、溝通內(nèi)容，患方簽名、談話醫(yī)師簽名等。當(dāng)患者病情發(fā)生變化、治療需要改變或出現(xiàn)其它需與患者或家屬（代理人）進(jìn)行溝通的情況，又無相應(yīng)知情同意書時(shí)，可填寫醫(yī)患溝通記錄并病歷留存。

（四）醫(yī)囑單：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入電腦。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，不得書寫非醫(yī)囑內(nèi)容。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一項(xiàng)內(nèi)容；醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

（五）輔助檢查報(bào)告單：包括化驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。內(nèi)容應(yīng)有患者一般情況、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查號(hào)、報(bào)告人員簽名或者印章等。

輔助檢查報(bào)告單應(yīng)按相關(guān)規(guī)定在患者檢查結(jié)束后及時(shí)發(fā)出，醫(yī)師在接到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

（六）體溫單：內(nèi)容包括患者一般情況、入院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛評(píng)分、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)等。由護(hù)士及時(shí)填寫。

（七）病案首頁：按照原衛(wèi)生部《住院病案首頁填寫說明》準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范填寫。病案首頁內(nèi)容由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成填寫。

六、護(hù)理文書基本要求

（一）護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告，具體要求按照上述具體條目執(zhí)行。

（二）文件記錄要用藍(lán)黑墨水或碳素墨水按規(guī)定要求填寫，文字簡練，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、端正、無涂改。

（三）記錄要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，記錄核對者要簽全名。

（四）護(hù)理文書、表格要求按《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式》書寫。

六、督導(dǎo)管理

（一）醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對全院病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行管理。每位醫(yī)務(wù)人員對本人書寫的病歷資料負(fù)責(zé)；科室質(zhì)量與安全管理小組對本科室病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；職能部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等）按各自的職責(zé)對病歷相關(guān)內(nèi)容負(fù)監(jiān)管責(zé)任。

（二）各級(jí)質(zhì)量管理部門對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行全程管理（包括基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量），尤其是環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行管理，管理部門每月對監(jiān)管情況進(jìn)行匯總、反饋，提出整改意見、全院通報(bào)并納入科室和個(gè)人考核。