第一篇：胸外科疾病一般護(hù)理常規(guī)

胸外科疾病一般護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理

一、按外科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

二、保持病室安靜、清潔、空氣流通，病情較重者應(yīng)減少探視。

三、心理護(hù)理：了解患者有無(wú)精神緊張、焦慮、失望、絕望等心理反應(yīng)。對(duì)疾病

及治療的認(rèn)知程度，解除顧慮，給予鼓勵(lì)與支持，以取得合作。

四、講解疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，按醫(yī)囑執(zhí)行手術(shù)前各項(xiàng)檢查。

五、治療口腔疾患，保持口腔清潔。

六、教會(huì)患者練習(xí)深呼吸，有效咳嗽排痰方法。

七、飲食護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多食蔬菜、水果及富含高維生素、易消化飲食。吞咽困難者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)素或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

八、年老體弱或長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，以防壓瘡。

九、按手術(shù)部位做好皮膚準(zhǔn)備。

十、協(xié)助患者取舒適體位，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意觀察傷口情況。

十一、對(duì)術(shù)后難以咳出痰液或窒息及誤吸者，床邊備齊搶救物品及心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。

十二、術(shù)后傷口疼痛者按醫(yī)囑便用止痛藥。

十三、出院指導(dǎo)

專科護(hù)理

一、體位：術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)應(yīng)予抬高床頭30-40度，術(shù)后第1天給予半坐臥位或坐位。胸壁畸（雞胸、漏斗胸）Nuss術(shù)后，全肺切除，氣管疾病術(shù)后體位詳見(jiàn)各病種類的?？谱o(hù)理．

二、保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)協(xié)助拍背排痰，按醫(yī)囑予霧化吸入。

三、留置胸腔引流管者，按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

四、活動(dòng)原則：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，指導(dǎo)患者練習(xí)抬腿運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓的形成。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)手臂和肩膀運(yùn)動(dòng)。

五、并發(fā)癥觀察和護(hù)理

健康教育

一、向患者及家屬宣傳有關(guān)疾病的防治知識(shí)。

二、根據(jù)不同疾病指導(dǎo)患者掌握勞逸結(jié)合的原則，注意保暖，預(yù)防感冒。

三、根據(jù)不同疾病指導(dǎo)患者選擇不同的治療飲食，少量多餐，忌煙酒。

四、定期復(fù)查，不適隨診。

食管癌護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理

一、按胸外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

二、心理護(hù)理：加強(qiáng)溝通，根據(jù)患者情況耐心疏導(dǎo)、關(guān)心患者，減輕其心理負(fù)擔(dān)及焦慮情緒。

三、營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)梗阻程度，能進(jìn)食者，給予高蛋白、高熱量、高維生素、少纖維飲食；對(duì)需要腸道準(zhǔn)備者，給予無(wú)渣的營(yíng)養(yǎng)配方飲食；不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

四、口腔衛(wèi)生：治療口腔疾患，保持口腔清潔。

五、呼吸道準(zhǔn)備：教會(huì)患者深呼吸，有效咳嗽排痰方法。

六、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12h禁飲食，術(shù)晨留置胃管，插管前做好解釋工作。

七、手術(shù)后按醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及吸氧。

八、血壓平穩(wěn)后取半臥位，妥善固定各種引流管及記錄引流液的顏色和量。

九、鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。

?？谱o(hù)理

一、鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽排痰。

二、評(píng)估疼痛程度，及時(shí)按醫(yī)囑使用止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。

三、留置胸腔閉式引流管者按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

四、胃管護(hù)理：妥善固定胃管，觀察并記錄引流是否通暢，引流液的量、性質(zhì)、顏色等，保持胃腸減壓通暢。手術(shù)后胃腸減壓5--6d，肛門排氣后按醫(yī)囑拔除胃管。如引流液為大量血性液或者鮮血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，及早處理。胃管位置不可以隨意調(diào)整。

五、飲食護(hù)理：胃腸功能未恢復(fù)前，禁止經(jīng)口進(jìn)食。拔除胃管后，按醫(yī)囑進(jìn)食清淡流質(zhì)，從每次50ml過(guò)渡到200ml。手術(shù)后第14天拔除營(yíng)養(yǎng)管后可進(jìn)食全流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食、普食。

六、治療配合：留置鼻腸管或空腸造瘺管者，手術(shù)后第1天遵醫(yī)囑注入營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)液注入速度應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)耐受力逐漸增加，熱量可以達(dá)到1500~2500kcal/d。使用營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中注意觀察有無(wú)腹脹、腹痛、嘔吐等，保持營(yíng)養(yǎng)管通暢。靜脈營(yíng)養(yǎng)按靜脈營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

七、并發(fā)癥觀察和護(hù)理

1、吻合口瘺

頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為頸部傷口滲液，傷口周圍出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，進(jìn)食時(shí)可出現(xiàn)食物。報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)傷口換藥，促進(jìn)愈合。早期食管胸內(nèi)吻合口瘺表現(xiàn)為急性張力性膿氣胸、高熱、呼吸困難，甚至發(fā)生感染性休克及突然死亡。部分病例可有劇烈胸痛。立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑進(jìn)行緊急處理，包括膿胸引流、抗感染及全身支持療法。必要時(shí)進(jìn)行再次手術(shù)準(zhǔn)備。

2、乳糜胸 胸管引出大量乳糜液，按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理，禁脂飲食。

3、肺不張

范圍小者，可出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、脈快、多汗及煩躁不安等；大面積肺不張可表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降，甚至昏迷。鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰，必要時(shí)進(jìn)行鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡吸痰。

健康教育

一、戒煙酒，避免過(guò)度勞累和活動(dòng)。

二、飲食宜少量多餐，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)食普食，避免發(fā)生吻合口狹窄，嚴(yán)禁暴飲暴食，避免長(zhǎng)期過(guò)量食物。食用帶骨肉類時(shí)注意不要吞入骨刺，禁止食用過(guò)硬、辛辣、溫度過(guò)熱的食物，質(zhì)硬的藥片應(yīng)研碎后再服用；飯后2h內(nèi)不能平臥，睡眠時(shí)墊高枕以防止食物反流。

三、某些晚期腫瘤患者需要長(zhǎng)期保留胃造瘺管，教會(huì)患者或家屬食物配置和灌注方法。保持造瘺口周圍皮膚的清潔。每次注入食物后用溫開(kāi)水沖洗，防止堵塞?；顒?dòng)時(shí)妥善固定防止意外滑脫。

四、門診隨訪，定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

肺癌護(hù)理常規(guī) 一般護(hù)理

一、按胸外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

二、肺功能鍛煉，教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法。

三、飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生索食物。術(shù)后第1天可進(jìn)食半流質(zhì)食物，逐漸過(guò)渡到普食；術(shù)后2~3d盡量避免油膩食物（如雞湯）。

四、做好心理護(hù)理，減輕患者焦慮情緒，使患者配合治療。

?？谱o(hù)理

一、留置胸腔引流管按胸腔閉式引流護(hù)理，全肺切除患者胸管應(yīng)用止水夾，控制水柱波動(dòng)3~5cm。

二、氣道護(hù)理：教會(huì)患者有效咳痰的方法，予叩擊震顫排痰。按醫(yī)囑霧化吸人，密切觀察血氧飽和度、呼吸、呼吸音的變化。如患者出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺、氣促、呼吸困難、血氧飽和度下降等，應(yīng)保持氣道通暢，給予吸氧或提高吸氧濃度，告知醫(yī)生立即處理，必要時(shí)予負(fù)壓吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。

三、疼痛護(hù)理：患者的主訴是評(píng)估疼痛最可靠的指征。對(duì)患者或家屬提供有關(guān)疼痛以及藥物、非藥物治療的教育，鼓勵(lì)其參與疼痛治療；疼痛治療措施為分散患者注意力；移動(dòng)或更換體位時(shí)，應(yīng)固定胸腔引流管．避免牽拉；深呼吸和咳嗽時(shí)，教會(huì)患者或協(xié)助固定胸部，減輕咳嗽對(duì)傷口的震動(dòng)；遵醫(yī)囑使用止痛藥。

四、臥位護(hù)理：全麻未清醒者取平臥位；清醒后，如血壓穩(wěn)定可采取半坐臥位（床頭抬高30度-45度）；肺葉切除患者可取側(cè)臥位。全肺切除患者盡量不采取側(cè)臥位，必要時(shí)可采用患側(cè)1/4臥位。轉(zhuǎn)換體位時(shí)注意緩慢，不要急躁。

五、注意輸液速度，特別是全肺切除患者應(yīng)用恒速泵控制輸液速度，預(yù)防急性肺水腫。

六、并發(fā)癥觀察

1．急性肺水腫的臨床表現(xiàn)為咳白色泡沫樣痰，嚴(yán)重的咳粉紅色泡沫樣痰，聽(tīng)診雙肺有水泡音。處理要點(diǎn)：控制輸液速度，強(qiáng)心，利尿，平喘，改善微循環(huán)。

2．肺不張主要表現(xiàn)為有明顯的呼吸困難，體格檢查常發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓變形、呼吸音消失、叩診實(shí)音、氣管向患側(cè)移位等。處理要點(diǎn)：促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)給予支纖鏡吸痰。

健康教育

一、戒煙酒。

二、指導(dǎo)患者進(jìn)行手和肩部的功能鍛煉，預(yù)防手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直和廢用性萎縮，鼓勵(lì)患者盡量用手術(shù)側(cè)的手進(jìn)行日常活動(dòng)。

三、活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作太大、太快，活動(dòng)度與量要循序漸進(jìn)。

四、生活規(guī)律，避免過(guò)度勞累、緊張和情緒波動(dòng)。

五、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感冒。

六、門診隨訪，定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惰變化。

胸部外傷護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理

一、按胸外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

二、臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)。

三、飲食：按醫(yī)囑，以高蛋白、高熱量、多維生素，粗纖維食物為宜，預(yù)防便秘。

四、心理支持：胸部損傷患者易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，心肺損傷嚴(yán)重時(shí)患者常表 現(xiàn)極度窘迫感。盡量使患者保持鎮(zhèn)靜、樹(shù)立信心，積極配合治療。

?？谱o(hù)理

一、加強(qiáng)生命體征觀察

了解受傷史，觀察患者的血壓、脈搏、吁呼吸、神志、瞳孔、皮膚、黏膜、甲床顏色、末梢溫度及合并傷的情況。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏變化的同時(shí)，重視舒張壓的變化，脈壓差<20mmHg時(shí)應(yīng)警惕休克。

二、建立生命支持系統(tǒng)，積極糾正休克

迅速建立靜脈通路，保持充足血容量，維持有效的血壓，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，積極糾正休克。

三、保持呼吸道通暢

對(duì)昏迷、舌后墜而致呼吸不暢的患者，頭部偏向一側(cè)，清除口咽部分泌物，面罩給氧，流量為4~6L/min。呼吸道有分泌物時(shí)給予吸痰，注意痰液的顏色、性質(zhì)及量。必要時(shí)支纖鏡吸痰。

四、對(duì)多發(fā)多根肋骨骨折致胸壁塌陷出現(xiàn)反常呼吸，加壓包扎仍出現(xiàn)的呼吸困難、嚴(yán)重創(chuàng)傷性濕肺，吸氣性呼吸困難等早期呼吸窘迫綜合征(ARDS)者，應(yīng)立即使用呼吸機(jī)行輔助呼吸。

五、胸腔閉式引流的觀察

1．觀察閉式引流管是否通暢，防止受壓、扭曲及脫落。

2．察引流液的量、顏色、性質(zhì)及記錄單位時(shí)間內(nèi)的引流量。如每小時(shí)胸腔引流液>100ml，持續(xù)2~3h，顏色鮮紅，可能胸腔有活動(dòng)性出血，應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生。

六、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)傷

密切觀察患者神志、瞳孔、對(duì)光反射的情況；監(jiān)測(cè)尿量及液體出入量，注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)；注意觀察有無(wú)腹痛或腹痛的部位、程度及范圍的變化：檢查有無(wú)骨盆及四肢等其他并發(fā)癥。

七、預(yù)防感染

1．密切觀察體溫的變化，4h測(cè)1次體溫，若有異常，報(bào)告醫(yī)生后協(xié)助處理。

2．配合醫(yī)生及時(shí)清創(chuàng)、縫合、包扎傷口，注意無(wú)菌操作。3．鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽、排痰以促進(jìn)肺復(fù)張。

4．保持胸膜腔閉式引流通暢，及時(shí)引流出積血、積氣，預(yù)防胸腔感染的發(fā)生。

5．遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素；有開(kāi)放性傷口時(shí)按醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素。

八、床旁急救：對(duì)疑有心包填塞患者，迅速配合醫(yī)生行心包穿刺或剖胸探查。發(fā)生心搏停止，配合醫(yī)生行床旁開(kāi)胸急救。

健康教育

一、戒酒。

二、生活要有規(guī)律，避免過(guò)度勞累、緊張和情緒波動(dòng)。

三、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食品。

四、預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

五、保持大便通暢，避免用力屏氣，平時(shí)多吃粗纖維食物。

六、活動(dòng)度與量要循序漸進(jìn)。

自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理

一、按胸外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

二、臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)。

三、飲食以多維生素，粗纖維食物為宜，預(yù)防便秘。

四、消除緊張心理情緒，促進(jìn)身心休息。

?？谱o(hù)理

一、按醫(yī)囑吸氧。

二、胸腔閉式引流術(shù)時(shí)，準(zhǔn)備好物品，配合醫(yī)師完成。更換引流瓶時(shí)，確保水封管下端在水面下2～4cm。按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理．

三、鼓勵(lì)患者深呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張。避免劇烈咳嗽，必要時(shí)給予止咳劑。

四、劇烈時(shí)遵醫(yī)囑予止痛劑。

健康教育

一、預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

二、保持大便通暢，避免用力屏氣，平時(shí)多吃粗纖維食物。

三、氣胸痊愈后，一個(gè)月內(nèi)避免抬舉重物。四、一但出現(xiàn)胸痛，呼吸困難立即到醫(yī)院救治。

胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

一、心理護(hù)理

向患者介紹胸腔閉式引流的相關(guān)知識(shí)、目的及重要性，以取得配合。

二、選擇合適的體位：以斜坡（床頭抬高45度~60度，床尾抬高10度）臥位為宜，患者血壓平穩(wěn)后即可取斜坡臥位，以利于胸腔內(nèi)積液流出，同時(shí)也利于呼吸及循環(huán)功能，減輕切口張力的作用。

三、鼓勵(lì)患者咳嗽：盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復(fù)張。對(duì)無(wú)力咳嗽的患者，按壓胸骨上窩處，刺激氣管，以引起咳嗽反射有利咳痰。術(shù)后予霧化吸人、叩背等協(xié)助排痰。

四、評(píng)估疼痛程度，按醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。

五、胸管護(hù)理 1．做好標(biāo)識(shí)

2．注意避免引流管反折、扭曲，以保證引流管通暢。

3．保持引流管通暢，觀察水柱上下波動(dòng)。在吸氣時(shí)，若水柱明顯升高，波動(dòng)范圍過(guò)大，則提示有氣道阻塞，肺表面或支氣管殘端有漏氣或肺膨脹不全、肺不張等，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)處理。

4．胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，應(yīng)完全封閉，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應(yīng)處于液平面以下2~4cm保持直立位。如水封瓶被打破或更換時(shí)，必須確切鉗夾引流管，以免造成氣胸。

5．水封瓶位置

不可高于胸部，在患者胸部水平下60~l00cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流人胸腔。

6．預(yù)防感染

堅(jiān)持無(wú)菌操作，換瓶予茂康碘消毒。

7．準(zhǔn)確記錄胸腔液量和質(zhì)的變化

正常情況下，胸液應(yīng)自血性逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檠鍢?。若引流量超過(guò)l00ml／h且顏色鮮紅，持續(xù)觀察2~3h未見(jiàn)減少，并伴有脈快、面色蒼白、血壓下降等，說(shuō)明胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，作出對(duì)癥處理；如引流量大，每日1500~2000ml，色較淡，應(yīng)考慮胸導(dǎo)管損傷引起的乳糜胸，留胸液做乳糜實(shí)驗(yàn)可確診。8．拔管指征

(1)術(shù)后48h聽(tīng)診，術(shù)側(cè)肺呼吸音清晰，引流量少，24h胸液

(2)全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清樣，24~48h即可拔管。

(3)術(shù)中污染嚴(yán)重者，胸腔引流時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，直至肺膨脹良好，胸液量少而清澈，無(wú)發(fā)熱等感染征象，方可拔管。

(4)胸內(nèi)雖有積液、積氣，但胸管已阻塞，失去引流作用者可拔管。(5)氣胸患者引流側(cè)胸腔肺完全膨脹，呼吸音清晰可拔管。9．拔管后注意事項(xiàng)

(1)不能馬上下床活動(dòng)，以免空氣從胸壁引流管口處進(jìn)入胸腔引起氣胸。(2)觀察有無(wú)呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流口敷料情況。如拔管后仍有胸液從引流口漏出，則予更換敷料并報(bào)告醫(yī)生處理。

乳腺癌的護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

1、按外科術(shù)前病人一般護(hù)理常規(guī)。

2、飲食護(hù)理：進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

3、終止妊娠或哺乳：孕婦發(fā)現(xiàn)乳腺癌應(yīng)及時(shí)終止妊娠，普如期給予回乳，停止哺乳。

4、心理護(hù)理：加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，消除病人的顧慮和恐懼，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5、皮膚準(zhǔn)備：除常規(guī)備手術(shù)區(qū)皮膚外，植皮者需做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。

二、術(shù)后護(hù)理

1、按外科術(shù)后病人一般護(hù)理常規(guī)。

2、體外與引流：術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于呼吸和引流。

3、飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心、嘔吐及病情穩(wěn)定者，可正常進(jìn)食，保證足夠熱量和維生素?cái)z入。

4、病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征變化，若出現(xiàn)胸悶、呼吸困難及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

5、傷口護(hù)理

（1）手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，觀察敷料有無(wú)滲血、滲液、包扎松緊度以 能容納一手指，不影響病人呼吸，能維持正常血供為宜。

（2）抬高患側(cè)上肢，觀察患側(cè)上肢溫度、脈搏及皮膚顏色。禁忌經(jīng)患側(cè)上肢測(cè) 血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。

（3）負(fù)壓吸引壓力適宜，妥善固定引流管，保持引流通暢，嚴(yán)密觀察引流液的 顏色、性狀和量并做好記錄。

6、輔助治療：傷口愈合后根據(jù)病情進(jìn)行放療和化療。放療期間注意有無(wú)放射性皮炎發(fā)生；化療期間注意檢查肝、腎功能及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109／L，應(yīng)停止化療并對(duì)癥處理。

7、心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人逐步接受自我形象的改變，正確面對(duì)疾病和治療，鼓勵(lì)其家人或朋友多給予關(guān)心、支持，積極參加適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng)。

8、健康指導(dǎo)

（1）功能鍛煉：術(shù)后1-3天開(kāi)始手指及腕部的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)；3-5天活動(dòng)肘

部；5-7天鼓勵(lì)病人以患側(cè)手指觸摸雙側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉；術(shù)后1-2周，待皮瓣基本愈合，可i進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，循序漸進(jìn)地做抬高患側(cè)上肢、手指爬墻、梳頭等鍛煉。

（2）出院指導(dǎo)：告知病人堅(jiān)持手臂功能鍛煉，近期避免用患側(cè)上肢搬動(dòng)、提取 重物；5年內(nèi)避免妊娠；教會(huì)病人乳房自查方法，堅(jiān)持治療，定期復(fù)診。

急性乳腺炎的護(hù)理

護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

（1）飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪食物，保證足夠液體入量。

（2）休息：保證充足的休息，并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

（3）個(gè)人衛(wèi)生：養(yǎng)成良好的哺乳期衛(wèi)生習(xí)慣，保持乳房清潔，勤更衣，定期沐浴。

2.急性乳腺炎病人的護(hù)理

（1）病情觀察：定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，了解血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類變化，必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物過(guò)敏試驗(yàn)。

（2）防止乳汁淤積：患乳暫停哺乳定時(shí)用吸乳器吸空乳汁，或用手、梳子背沿乳管方向加壓按摩。

（3）促進(jìn)局部血循環(huán)：局部熱敷或用寬松的胸罩托起兩側(cè)乳房，以減輕疼痛、促進(jìn)血液循環(huán)。

（4）對(duì)癥處理：高熱者，予以物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物。

（5）引流護(hù)理：膿腫切開(kāi)后，保持引流通暢，及時(shí)更換敷料。

3.預(yù)防

（1）避免乳汁淤積告知病人此乃預(yù)防的關(guān)鍵，每次哺乳之后應(yīng)將剩余的乳汁吸空。

（2）保持清潔每次哺乳前、后均需清潔乳頭，以保持局部干燥和潔凈。

（3）糾正乳頭內(nèi)陷于妊娠期每天擠捏、提拉乳頭。

（4）防治乳頭、乳暈破損 可用自身乳汁涂抹，因其有抑菌、滋潤(rùn)、促表皮修復(fù)功能。一旦出現(xiàn)破損，應(yīng)暫停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育嬰兒；局部用溫水清洗后涂以抗生素軟膏，待愈合后再行哺乳。

（5）養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣 每次哺乳時(shí)讓嬰兒吸凈乳汁，如有淤積及時(shí)用吸乳器或手法按摩排空乳汁；避免嬰兒養(yǎng)成含乳頭睡眠的習(xí)慣；注意嬰兒口腔衛(wèi)生，及時(shí)治療嬰兒口腔炎癥。

上消化道出血的護(hù)理常規(guī)

【病情觀察】

1.血壓、脈搏、血氧飽和度。

2.24小時(shí)出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。

3.嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。

4.皮膚顏色及肢端溫度變化。

5.估計(jì)出血量：

（1）胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。

（2）出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。

（3）大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量5ml以上。

（4）柏油便提示出血量為500ml－1000ml.6.觀察有無(wú)再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。

【癥狀護(hù)理】

1.嘔血的護(hù)理：

（1）側(cè)臥位或半臥位，意識(shí)不清頭偏向一側(cè)，必要時(shí)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器。

（2）觀察出血情況，并記錄顏色、量。

（3）遵醫(yī)囑輸血、輸液、止血，保持靜脈通暢。

2.便血的護(hù)理：便后應(yīng)擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應(yīng)緩慢站立。

3.疼痛的護(hù)理

（1）硬化治療后，觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時(shí)通知醫(yī)師。

（2）遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物。

4.發(fā)熱的護(hù)理：硬化治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時(shí)觀察體溫變化情況。

【一般護(hù)理】

1.出血期臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量。

2.嘔血時(shí)，隨時(shí)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

3.出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。

4.經(jīng)常更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無(wú)皺褶。

5.安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時(shí)清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。

【健康指導(dǎo)】

1.保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。

2.生活要規(guī)律，避免過(guò)饑、過(guò)飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過(guò)冷、過(guò)熱食物。

3.戒煙、禁酒。

4.遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。

5.定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。

第二篇：內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1．患者入病室后，根據(jù)病情由值班護(hù)士指定床位。危重者應(yīng)安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室，并及時(shí)通知醫(yī)生。

2．病室應(yīng)當(dāng)保持清潔、整齊、安靜、舒適，室內(nèi)空氣應(yīng)當(dāng)保持新鮮，光線要充足.3．新入院患者，應(yīng)即測(cè)血壓、心率脈搏、體溫、呼吸、體重。病情穩(wěn)定患者每日下午測(cè)體溫、脈搏、呼吸各一次，體溫超過(guò)37.5℃以上或危重患者，每4—6小時(shí)測(cè)1次，體溫較高或波動(dòng)較大者，隨時(shí)測(cè)量。

4．嚴(yán)密觀察患者的生命體征，如血壓、呼吸、瞳孔、神志、心率等變化以及其他的臨床表現(xiàn)，同時(shí)還要注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應(yīng)等，如果發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師，5．及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。

6．入院24小時(shí)內(nèi)留取大、小便標(biāo)本，并做好其他標(biāo)本的采集且及時(shí)送驗(yàn)。

7．按病情要求做好生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及各類?？谱o(hù)理。

8．了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細(xì)致的解釋工作，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，并向患者宣傳精神因素在治療疾病恢復(fù)健康過(guò)程中的重要性，幫助患者克服各種不良情緒的影響，引導(dǎo)患者以樂(lè)觀主義精神對(duì)待病情，以便更好地配合治療，能早日得以恢復(fù)健康。

第三篇：兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)

兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、新入院患兒根據(jù)病情及病種安置床位。做好入院指導(dǎo)。

2、保持病室空氣新鮮，光線充足，溫濕度適宜，每周空氣消毒一次。

3、入院測(cè)血壓（＜7歲免測(cè)）和體重。以后每周測(cè)一次，并記錄。

4、入院后測(cè)體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連測(cè)3日，3日無(wú)異常者改為每日1次。T37℃~38.4℃每日測(cè)3次，T38.5℃~38.9℃及病重患兒每日測(cè)4次，T39℃以上者及病?；純好咳諟y(cè)6次，并遵醫(yī)囑給予降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。體溫不升者給予保溫。＜3歲測(cè)肛表，＜7歲免測(cè)脈搏、呼吸。

5、遵醫(yī)囑執(zhí)行等級(jí)護(hù)理及飲食，注意飲食衛(wèi)生。

6、入院后3日內(nèi)收集大小便標(biāo)本作常規(guī)檢查。每日記錄大便，3日未解大便者，遵醫(yī)囑給予通便處理。

7、保持患兒皮膚、口腔清潔及床單位整潔，修剪指甲。

8、密切觀察患兒病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

9、健全兒科病房安全設(shè)施，加強(qiáng)安全護(hù)理。

10、做好患兒及家屬的心理護(hù)理、健康宣教、出院指導(dǎo)。

一、小兒驚厥護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、保持環(huán)境安靜，減少刺激，一切檢查、治療、護(hù)理集中進(jìn)行。

3、保持呼吸道通暢。患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)，以免引起窒息或吸入性肺炎。

4、給予患兒高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。

5、遵醫(yī)囑給予吸氧，憋氣或窒息者，立即施行人工呼吸和吸痰。

6、遵醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物，密切觀察用藥反應(yīng)。

7、密切觀察患兒T、P、R、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

8、高熱者應(yīng)立即給予降溫處理，以防誘發(fā)驚厥。

9、嚴(yán)密觀察驚厥類型、發(fā)作時(shí)間和次數(shù)，防止舌咬傷和墜床。如有異常改變，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

10、降低顱內(nèi)高壓。對(duì)有意識(shí)障礙和反復(fù)嘔吐、持續(xù)驚厥、血壓升高、呼吸不規(guī)則患兒，遵醫(yī)囑給予脫水療法。在使用脫水劑時(shí)，要按要求和速度輸入，防止外滲。

二、小兒肺炎護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、按呼吸道隔離，嚴(yán)防醫(yī)院感染。

3、患兒臥床休息，咳喘患兒取半臥位。

4、給予患兒富營(yíng)養(yǎng)、易消化的飲食，鼓勵(lì)多飲水。嗆咳患兒喂奶時(shí)應(yīng)夾緊奶頭；人工喂養(yǎng)兒用小孔奶頭，喂奶時(shí)抬高頭部或抱起哺乳。無(wú)力吸吮者用小匙或滴管喂奶。重癥不能自行進(jìn)食 者，可鼻飼或給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

5、保持患兒呼吸道通暢。呼吸困難者及時(shí)吸氧，痰粘稠不易咳出時(shí)，作超聲霧化吸入。

6、密切觀察患兒T、P、R、BP、HR、神志等變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

7、嚴(yán)格控制輸液速度和總量，以防心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。

8、有高熱驚厥、煩躁、腹脹的患兒對(duì)癥處理。對(duì)心力衰竭患兒，一切治療護(hù)理盡量集中操作，避免過(guò)多驚擾。

三、小兒腹瀉護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒床旁隔離，臥床休息。

3、調(diào)整飲食。停止進(jìn)食不易消化及脂肪類食物。除嘔吐嚴(yán)重者禁食4~6小時(shí)（不禁水）外，均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食。禁食停止后，逐漸恢復(fù)飲食。

4、嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，保證輸液量的準(zhǔn)確，掌握好輸液速度和補(bǔ)液原則。

5、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。注意觀察患兒大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀及量。

6、加強(qiáng)患兒皮膚護(hù)理，保持肛周清潔，勤換尿布，防止臀紅和尿道感染。

7、密切觀察患兒T、P、R、BP；注意有無(wú)腹痛、腹脹；觀 察脫水、酸中毒糾正情況及有無(wú)低鉀、低鈉、低鈣的表現(xiàn)。

8、加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)科學(xué)喂養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生。

四、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、做好保護(hù)性隔離，防止醫(yī)院感染。

3、給予患兒高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂肪、易消化飲食。飲食調(diào)整的原則：遵循由少到多，由稀到稠，循序漸進(jìn)，逐漸增加飲食，直至恢復(fù)正常。

4、加強(qiáng)患兒口腔護(hù)理，防止并發(fā)口腔潰瘍或鵝口瘡。雙眼干燥不能閉合者，滴魚肝油，以免角膜潰瘍。

5、保持患兒皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡及墜積性肺炎。

6、密切觀察病情變化，對(duì)III度營(yíng)養(yǎng)不良患兒要隨時(shí)觀察面色、呼吸、脈搏、意識(shí)等變化。清晨3~5時(shí)，患兒易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視及督促喂奶。

7、嚴(yán)格控制輸液速度和總量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

8、準(zhǔn)確記錄飲食量，有水腫者遵醫(yī)囑記出入水量。

9、指導(dǎo)家長(zhǎng)科學(xué)喂養(yǎng)方法及添加輔食的重要性，培養(yǎng)小兒良好的飲食習(xí)慣。

五、急性腎小球腎炎護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、急性期患兒絕對(duì)臥床休息2周。

3、飲食按醫(yī)囑。浮腫明顯、高血壓、尿少時(shí)給予低鹽飲食，限制入水量；尿素氮增高時(shí)給低蛋白飲食；患兒無(wú)尿素氮增高時(shí)應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。

4、正確收集尿標(biāo)本并及時(shí)送檢。

5、遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量，注意尿量及顏色。

6、加強(qiáng)患兒口腔、皮膚護(hù)理。陰囊水腫者可用棉墊或吊帶托起，并用50%硫酸鎂濕敷，皮膚破損可涂碘伏。

7、密切觀察患兒T、P、R、BP。如有高血壓腦病（頭痛、目眩、意識(shí)模糊、昏迷）、心力衰竭、腎功能衰竭的表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

六、腎病綜合癥護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)需臥床休息，一般患兒不需要嚴(yán)格限制活動(dòng)。

3、飲食按醫(yī)囑。浮腫時(shí)給高蛋白低鹽飲食，避免長(zhǎng)期不合理忌鹽。在激素治療過(guò)程中，要協(xié)助患兒調(diào)整飯量，避免暴食，鼓勵(lì)多吃新鮮水果和蔬菜。

4、遵醫(yī)囑記錄出入量，注意尿量及顏色。

5、嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射，以防藥液外滲。

6、加強(qiáng)皮膚護(hù)理。陰囊水腫者可用棉墊或吊帶托起，并用50%硫酸鎂濕敷，皮膚破損可涂碘伏。

7、注意觀察患兒的精神狀態(tài)、血壓、浮腫程度、有無(wú)胸水、腹水，有無(wú)發(fā)熱、腹脹、嘔吐及抽搐等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

8、觀察激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)，注意有無(wú)惡心、嘔吐、血尿及電解質(zhì)失衡等。

9、出院時(shí)要交代長(zhǎng)期用藥的必要性及注意事項(xiàng)，定期復(fù)查，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染。

七、出血性疾病護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒臥床休息，注意安全，預(yù)防外傷。

3、給予患兒高蛋白、豐富維生素、易消化飲食，有消化道出血時(shí)暫禁食。

4、遵醫(yī)囑做好血型、交叉合血及輸血準(zhǔn)備。

5、凡穿刺后局部應(yīng)加壓，防止?jié)B血。

6、高熱者一般用物理降溫（但禁用醇浴）。

7、化療進(jìn)行期間，密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)，注意保護(hù)好患兒的血管，防止藥物外滲，一旦外滲要及時(shí)采取相應(yīng)的措施。

8、密切觀察患兒生命體征及出血傾向。如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、便血、嘔血、皮膚粘膜及鼻腔出血等及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理。

9、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及消毒隔離制度，預(yù)防醫(yī)院感染。

八、腦疾病護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒臥床休息，注意安全。

3、給患兒高蛋白、豐富維生素、高熱量、易消化的食物。少量多餐。昏迷者鼻飼飲食。

4保持患兒呼吸道通暢。及時(shí)清除呼吸道分泌物，昏迷者頭偏向一側(cè)，以防嘔吐引起窒息。

5、備好搶救物品：如氧氣、吸痰器、壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗及鎮(zhèn)靜劑，脫水劑等。

6、密切觀察患兒神志、瞳孔、T、P、R、BP的變化，發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦疝及呼吸衰竭的早期癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

7、注意患兒皮膚和口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。

8、患兒腰椎穿刺后去枕平臥4~6小時(shí)。

9、恢復(fù)期協(xié)助肢體功能鍛煉和語(yǔ)言能力訓(xùn)練。

九、休克護(hù)理常規(guī)

(1)執(zhí)行兒內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

(2)嚴(yán)密觀察患兒的意識(shí)和生命體征,定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,觀察患兒皮膚溫度、顏色,有無(wú)呼吸困難及發(fā)紺情況等,并詳細(xì)記錄。

(3)去枕平臥,注意保暖,保持環(huán)境安靜,避免不必要的刺激及搬動(dòng)。

(4)給予高流量吸氧,保持呼吸道通暢。

(5)迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給予藥物或補(bǔ)充血容量。給予升壓藥時(shí)注意其濃度和液速,防止藥物外溢而造成組織壞死。(6)嚴(yán)格記錄出入量,觀察并記錄尿量。

(7)做好家屬的解釋工作和安慰工作,消除緊張心理。

五、嘔吐護(hù)理常規(guī)

(1)執(zhí)行兒內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

(2)給予頭高側(cè)臥位,以免嘔吐物吸人呼吸道引起窒息。

(3)遵醫(yī)囑給予禁食或少量多餐喂養(yǎng)。

(4)嚴(yán)密觀察嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間與飲食的關(guān)系、伴隨癥狀,記錄嘔吐量、氣味、顏色、性質(zhì)、次數(shù)及出入量,注意觀察有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂。

(5)保證人量,遵醫(yī)囑安排輸液順序及液速,并觀察補(bǔ)液效果。

(6)注意皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理,嘔吐后清潔口腔,及時(shí)更換污染的衣物。

第四篇：兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)

兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理。重點(diǎn)評(píng)估患者的主要臨床癥狀和體征，以明確護(hù)理問(wèn)題，采取切實(shí)可行的護(hù)理措施，做好患兒的心理護(hù)理及家屬的衛(wèi)生指導(dǎo)和出院指導(dǎo)，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果并做好護(hù)理記錄。

2、病室環(huán)境宜空氣新鮮，光線充足；病室每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次15～30分鐘；室溫以18～22℃為宜，相對(duì)溫度以55%～65%為宜；按感染和非感染病種分配床位，避免院內(nèi)感染。

3、作好入院指導(dǎo)，及時(shí)通知醫(yī)師查看患者；留熟悉病情的家屬，供醫(yī)師詢問(wèn)病史。

4、按醫(yī)囑給予相應(yīng)飲食，注意飲食衛(wèi)生，飯前便后洗手，患兒家屬所送食物，由責(zé)任護(hù)士檢查后根據(jù)病情食用。

5、新患者入院每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日無(wú)異常者，改為每日測(cè)2次；小于3歲測(cè)肛溫，免測(cè)脈搏及呼吸；高溫39℃以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫1次，并按高溫護(hù)理常規(guī)；體溫不升者，應(yīng)保暖。

6、急性期臥床休息，注意更換體位；每周測(cè)體重1次并記錄。

7、入院測(cè)血壓（＜7歲免測(cè))，以后每周測(cè)1次，并記錄。

8、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，指導(dǎo)患者正確服藥，觀察藥物治療效果及副作用。服用磺胺藥者多喂水。

9、注意患兒安全，隨時(shí)固定好床欄，以免墜床。

10、入院后三日內(nèi)收集大水便標(biāo)本作常規(guī)檢查。

11、保持大便通暢，三日無(wú)大小便者，按醫(yī)囑給予瀉藥，并記錄。

12、新入院患兒做好衛(wèi)生處臵，更衣。保持患兒皮膚、口腔、被褥、衣服整潔，定期淋浴，修剪指甲。唇鼻干裂者，涂以油劑，危重?fù)尵然純悍砜?，防止壓瘡及并發(fā)癥。嬰幼兒經(jīng)常保持臀部清潔干燥，預(yù)防臀紅。

13、備好搶救設(shè)備及藥品，密切觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

小兒肺炎護(hù)理常規(guī)

按兒科呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患兒病史。

2、評(píng)估咳嗽性質(zhì)及痰液的性狀，觀察有無(wú)敗血病、感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，如皮膚、黏膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染、神志模糊、煩燥、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、X線檢查、細(xì)菌學(xué)檢查等結(jié)果。

4、評(píng)估患兒及家屬的心理狀況?！咀o(hù)理措施】

1、急性期臥床休息，注意保暖，病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，室溫22～24℃，濕度50%，每日進(jìn)行空氣消毒。

2、給予高營(yíng)養(yǎng)素、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，恢復(fù)期進(jìn)高蛋白、豐富維生素飲食。

3、觀察生命體征及病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察面色、神志、皮膚、黏膜顏色、四肢溫度、尿量等，觀察咳嗽性質(zhì)及痰液的性狀，是否為痰中帶血或呈鐵銹色。

4、高熱者頭部放臵冰袋，或給予30%～50%酒精擦浴，或冰鹽水灌腸；及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，測(cè)體溫、脈搏、呼吸每4小時(shí)1次。

5、痰液黏稠者，按醫(yī)囑給予霧化吸入，霧化用具一人一消毒或一人一套專用。指導(dǎo)患兒霧化時(shí)保持平靜，輕輕張口，用口均勻呼吸。每次持續(xù)霧化10～15分鐘。霧化吸入后給予患兒洗臉、漱口及拍背，鼓勵(lì)患兒多飲水，不要隨地吐痰，痰液多的小兒患者禁用鎮(zhèn)咳藥。

6、保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔炎。

7、藥物治療的護(hù)理：用藥前必須做皮試，注意用藥劑量、時(shí)間準(zhǔn)確且配伍禁忌，滴速適當(dāng)，注意觀察藥物療效和副作用。

8、做好心理護(hù)理，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，向患兒及家屬解釋疾病，減少患兒對(duì)疾病的恐懼、緊張。

【健康指導(dǎo)】

1、保持房間空氣流通與溫度適宜，避免吸煙。

2、小兒衣著適中，小兒穿著蓋被是否適中以成人感覺(jué)到小兒手足溫暖為宜。

3、形成良好的生活習(xí)慣，避免受涼等誘發(fā)因素。母親感冒后宜戴口罩，其他感冒人員不宜接觸小兒，避免抱小兒到人多的公共場(chǎng)所；定期預(yù)防接種，加強(qiáng)體育鍛煉與耐寒鍛煉。

營(yíng)養(yǎng)不良護(hù)理常規(guī)

按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患兒病史，了解發(fā)病誘因。

2、評(píng)估患兒面色、神志、皮下脂粉厚度，觀察有無(wú)皮膚感染及全身感染征象，有無(wú)腹瀉。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如肝腎功能、電解質(zhì)檢查等結(jié)果。

4、評(píng)估患兒及家屬的心理狀況。【護(hù)理措施】

1、重癥患兒應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期適當(dāng)活動(dòng)。

2、給高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂肪、易消化飲食（水腫者暫給低鹽或無(wú)鹽飲食）。

3、加強(qiáng)巡視，特別是營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，應(yīng)隨時(shí)注意面色、呼吸、脈搏、神志的變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。以免因營(yíng)養(yǎng)不良而猝死。

4、做好皮膚護(hù)理及口、眼護(hù)理，保持皮膚的清潔、干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡及墜積性肺炎；雙眼缺乏維生素A者。滴魚肝油，以免角膜潰爛；每周測(cè)體重2次。

5、補(bǔ)液時(shí)注意速度，不宜過(guò)快，按4～8滴/分鐘，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。準(zhǔn)確記錄飲食量，有水腫者記錄出入水量。

6、按醫(yī)囑正確使用藥物，觀察各種藥物作用和副作用。

7、做好患兒及家長(zhǎng)的心理疏導(dǎo)，減輕緊張、焦慮情緒。【健康指導(dǎo)】

1、飲食管理原則：由少到多、由稀到稠、循序漸進(jìn)、逐漸增加飲食、直至恢復(fù)正常。指導(dǎo)合理的喂養(yǎng)方法，添加各種輔食，培養(yǎng)小兒良好的飲食習(xí)慣。

2、注意飽暖，避免受涼，做好保護(hù)隔離措施，防止交叉感染。

急性腎炎護(hù)理常規(guī)

按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患兒病史，了解患兒起病前有無(wú)上呼吸道感染（如扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染史。

2、評(píng)估患兒臨床表現(xiàn)，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、及體重等。評(píng)估水腫的部位、程度、有無(wú)啰音等。觀察患兒排尿的次數(shù)及尿量、尿色等。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如肝腎功能、尿常規(guī)、免疫學(xué)及細(xì)菌檢查。

4、評(píng)估患兒及家屬的心理、社會(huì)支持狀況。【護(hù)理措施】

1、急性期絕對(duì)臥床休息兩周以上；水腫消退、血壓平穩(wěn)者可輕微活動(dòng)或戶外散步；3月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，血沉正?？缮蠈W(xué)；尿沉渣12小時(shí)阿迪氏計(jì)數(shù)正常后，可正常活動(dòng)。

2、按醫(yī)囑給予飲食。水腫明顯時(shí)，給無(wú)鹽飲食，適當(dāng)限制入水量；水腫消退后改少鹽和普食，防止發(fā)生低鈉綜合征；明顯少尿應(yīng)限制液體量，尿量增加血壓正常水腫消退可恢復(fù)正常飲食。

3、病室布臵應(yīng)符合患兒心理特點(diǎn)，周圍環(huán)境安靜，能使患兒保證充足的睡眠，病室氣氛溫馨、活躍、多彩，病室環(huán)境應(yīng)使患兒感覺(jué)在家里一樣，以減少患兒的畏懼心理。

4、病情觀察：觀察尿量、尿色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，每周留尿常規(guī)2次。每日測(cè)血壓2次或進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)血壓升高、頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)不清均提示高血壓腦病，應(yīng)加床欄以防意外發(fā)生。觀察呼吸、心率、脈搏的變化，注意有無(wú)嚴(yán)重的循環(huán)充血和心力衰竭表現(xiàn)。觀察用藥的不良反應(yīng)。

5、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥；防止交叉感染，避免受涼感冒；經(jīng)常更換體位，陰囊水腫嚴(yán)重者，可用四頭帶托起。

6、水腫期隔日測(cè)體重1次，消腫后每周測(cè)體重1次。

7、做好患兒及家長(zhǎng)的心理護(hù)理，減輕患兒及家長(zhǎng)的恐懼、緊張、焦慮情緒。

【健康指導(dǎo)】

1、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，積極防治多發(fā)病，常規(guī)病。對(duì)于鏈球菌感染者，應(yīng)于2～3周內(nèi)密切觀察尿常規(guī)變化，以早期發(fā)現(xiàn)腎炎。

2、夏季防蚊蟲叮咬及皮膚感染。急性扁桃體炎、猩紅熱、及皮膚感染應(yīng)及早給予抗生素治療。

3、強(qiáng)調(diào)限制患兒活動(dòng)是控制病情進(jìn)展的重要措施，尤以前2周為關(guān)鍵。

出血性疾病護(hù)理常規(guī)

按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患兒病史，了解有無(wú)出血誘因。

2、評(píng)估患兒貧血的程度，觀察皮膚黏膜顏色及毛發(fā)、指甲的情況。觀察有無(wú)感染征象及出血傾向，有無(wú)牙齦腫痛、咽痛、咽紅、皮膚破損及紅腫，肛門周圍、外陰有無(wú)異常；觀察皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，有無(wú)頭痛、嗜睡煩燥不安、驚厥等，有無(wú)腹痛、便血、血尿等。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。

4、評(píng)估患兒及家屬的心理社會(huì)支持狀況?！咀o(hù)理措施】

1、注意休息，輕癥患者可適當(dāng)下床活動(dòng)，病情嚴(yán)重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止碰傷。

2、給予高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食，食欲不振者，給清淡可口飲食。

3、嚴(yán)密觀察出血傾向，按醫(yī)囑定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察面色、神志，如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐便血、皮膚黏膜、鼻腔等處出血行先兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。

4、嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)，胃腸道出血患者需禁食。長(zhǎng)期給予靜脈補(bǔ)液，注意保護(hù)血管，按醫(yī)囑給予成分輸血。

5、預(yù)防交叉感染，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，堅(jiān)持定期消毒制度。

6、做好患者心理護(hù)理，使其配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】

1、指導(dǎo)患兒進(jìn)行自我保護(hù)，預(yù)防出血，如不玩尖利的玩具的使用銳利工具，不做劇烈的、有對(duì)抗性的運(yùn)動(dòng)，常剪指甲，選用軟毛牙刷等；忌服阿司匹林類藥物，避免感冒，衣著合適。

2、鼓勵(lì)家長(zhǎng)堅(jiān)持治療，教會(huì)家長(zhǎng)識(shí)別出血征象，學(xué)會(huì)壓迫止血的方法。出院后定期復(fù)查。

化膿性腦膜炎護(hù)理常規(guī)

按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估有無(wú)呼吸道、消化道或皮膚感染史。

2、注意觀察精神狀態(tài)、囟門有無(wú)隆起或緊張、患兒有無(wú)頭痛、嘔吐、驚厥、腦膜刺激征象等。

3、了解實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果如血常規(guī)、腦脊液檢查等。

4、評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)疾病的了解程度及護(hù)理知識(shí)的掌握程度，評(píng)估家長(zhǎng)及患兒有無(wú)焦慮或恐懼。

【護(hù)理措施】

1、絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜。腰穿后去枕平臥4～6小時(shí)，昏迷患者取平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，防止嘔吐物流入氣管內(nèi)造成窒息。

2、給予高熱量、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食應(yīng)鼻飼，注意食物的溫度，注入速度宜緩慢，以防嘔吐。

3、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。備好氧氣、吸痰器、開(kāi)口器、壓舌板和急救藥品。

4、密切觀察病情，測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、瞳孔等。注意觀察是否有腦水腫、腦疝的發(fā)生，如有異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合搶救。

5、對(duì)昏迷及鼻飼的小兒，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次。經(jīng)常理?yè)Q體位，預(yù)防肺炎及壓瘡的發(fā)生；協(xié)助醫(yī)師做好腰椎穿刺或硬膜下穿刺手術(shù)。硬膜外穿刺放液須按壓局部。

6、密切觀察藥物的療效和副作用。靜脈輸液的患兒，應(yīng)觀察輸液速度，保持輸液順暢。

7、做好心理護(hù)理，安撫患兒，消除其緊張、恐懼情緒?！窘】抵笇?dǎo)】

1、大力宣傳衛(wèi)生知識(shí)，預(yù)防化膿性腦膜炎。按時(shí)預(yù)防接種。

2、根據(jù)患兒和家長(zhǎng)的接受程度，介紹病情，講解治療護(hù)理方法，使其主動(dòng)配合，取得患兒及家長(zhǎng)的信任。

3、恢復(fù)期協(xié)助肢體功能鍛煉和語(yǔ)音能力訓(xùn)練，促進(jìn)患兒康復(fù)。

嬰兒腹瀉護(hù)理常規(guī)

按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估喂養(yǎng)方式及營(yíng)養(yǎng)狀況，了解人工喂養(yǎng)患兒用何種乳品、沖調(diào)方法、喂養(yǎng)次數(shù)及數(shù)量，了解添加輔食及斷奶的情況。

2、注意腹瀉開(kāi)始的時(shí)間，觀察大便次數(shù)、顏色、性狀、量、氣味等。評(píng)估有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛、里急后重等癥狀。

3、評(píng)估肛門周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅、發(fā)炎和破損。

4、了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如大便常規(guī)、血常規(guī)等?！咀o(hù)理措施】

1、床旁隔離、臥床休息。

2、觀察病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、尿量等，觀察面色、神志、皮膚、黏膜、前囟、眼窩、皮膚彈性、周圍循環(huán)等情況，記錄24小時(shí)出入水量。

3、禁止進(jìn)不易消化的脂肪類食物。腹瀉嚴(yán)重者禁食6～8小時(shí)，腹瀉好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)飲食。

4、注意個(gè)人衛(wèi)生，管理好糞便及嘔吐物，以免交叉感染。

5、加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。

6、正確執(zhí)行靜脈輸液，經(jīng)常巡視，保證靜脈輸液順利進(jìn)行。

【健康指導(dǎo)】

1、加強(qiáng)新法育兒知識(shí)宣傳，做到合理喂養(yǎng)。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。添加輔食要循環(huán)漸進(jìn)，避免夏季斷奶。

2、注意保持食物新鮮、清潔，食具嚴(yán)格消毒，避免腸道感染。教育兒童飯前便后洗手。勤剪指甲。避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素。

3、加強(qiáng)體格鍛煉，適當(dāng)戶外活動(dòng)。衣著合適，避免感冒。夏季多飲水。

小兒腎病綜合征護(hù)理常規(guī)

按兒科泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患兒病史，了解有無(wú)引起腎病綜合征的誘因。

2、評(píng)估水腫部位及蛋白尿、高血壓的程度，了解尿量及體重變化。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能及免疫學(xué)檢查。

4、評(píng)估患兒及家屬的心理、社會(huì)支持狀況?！咀o(hù)理措施】

1、水腫明顯、大量蛋白尿或嚴(yán)重高血壓者均應(yīng)臥床休息。病情緩解后逐漸增加活動(dòng)量，但不可過(guò)累。

2、嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行無(wú)鹽或低鹽、低蛋白或高蛋白飲食，設(shè)法增進(jìn)患兒食欲。

3、觀察病情，注意生命體征包括體溫、心率、呼吸特別是血壓、尿量、水腫程度的變化。詳細(xì)記錄出入水量和體重，根據(jù)病情每日測(cè)體重或每周測(cè)血壓2次。

4、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免皮膚損傷，水腫嚴(yán)重單位如陰囊、臀部、足踝等處應(yīng)加以保護(hù)，預(yù)防壓瘡，預(yù)防呼吸道感染，尋找慢性病灶；保持會(huì)陰部清潔。

5、準(zhǔn)確收集尿標(biāo)本：常規(guī)尿標(biāo)本應(yīng)在清晨收集新鮮尿液；中段尿培養(yǎng)應(yīng)爭(zhēng)取于治療前送檢，并注意無(wú)菌操作；留24小時(shí)尿，收集標(biāo)本的容器必須清潔并加腐劑，注意不要混有大便。

6、由于此病需要服用激素和免疫抑制劑藥物，如潑尼松、環(huán)磷酰胺等，這些藥物可產(chǎn)生肥胖，脫發(fā)、痤瘡等一系列毒副作用，用藥后應(yīng)注意觀察藥物的治療效果和毒副作用。

7、做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

8、腎衰竭者行結(jié)腸透析或人工腎，按相關(guān)護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1、關(guān)愛(ài)患兒，與家長(zhǎng)交談，指導(dǎo)家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，本病病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，要求家長(zhǎng)樹(shù)立信心，堅(jiān)持系統(tǒng)而正規(guī)的治療，積極防治并發(fā)癥，并與家長(zhǎng)保持聯(lián)系，對(duì)患兒進(jìn)行追蹤。

2、講解激素治療對(duì)本病的重要性，堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，一量發(fā)生感染及早有效的治療法；預(yù)防接種要待癥狀緩解、停藥6個(gè)月～1年后進(jìn)行。

3、感染和勞累是腎病綜合征最常見(jiàn)的誘發(fā)因素，應(yīng)避免去人多的公共場(chǎng)所。年幼兒要加強(qiáng)生活管理，避免勞累，合理安排休息和活動(dòng)，注意休息和營(yíng)養(yǎng)，重視體格鍛煉，保持情緒穩(wěn)定、精神愉快，堅(jiān)持治療。

4、定期到門診復(fù)查尿常規(guī)和血漿蛋白。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚、上呼吸道感染，及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院就診。

小兒心臟病護(hù)理常規(guī)

按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患兒病史及母親的妊娠史，了解有無(wú)導(dǎo)致發(fā)病的誘因。

2、評(píng)估心功能及活動(dòng)耐受情況，觀察有無(wú)心力衰竭、心律失常。

3、了解實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果如超聲心動(dòng)圖、心電圖、X線檢查。

4、評(píng)估患兒及家屬的心理、社會(huì)支持狀況?！咀o(hù)理措施】

1、絕對(duì)臥床休息。注意保持患兒情緒穩(wěn)定。

2、呼吸困難者取半坐臥位，并給氧氣吸入。

3、給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、清淡飲食，有水腫者適當(dāng)限制攝水量，給無(wú)鹽或低鹽飲食，少量多餐。

4、觀察生命體征及病情變化，監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏，每次1分鐘以上；按醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量；視水腫輕重，隔日或每周量體重1次（嚴(yán)重心力衰竭者除外）。

5、輸液患兒應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及液體總量。

6、注意皮膚清潔，防止壓瘡，預(yù)防感染。

7、保持大便通暢，避免排便用力，加重心臟負(fù)擔(dān)。

8、服用洋地黃時(shí)，注意觀察毒性反應(yīng)，（如惡心、嘔吐、視力模糊等）。每次服藥前應(yīng)測(cè)脈搏，幼兒脈搏低于100次/分鐘，兒童低于80次/分鐘，立即報(bào)告醫(yī)師停藥。

【健康指導(dǎo)】

1、法洛四聯(lián)癥的患兒多取蹲踞位，在行走或玩耍時(shí)常會(huì)主動(dòng)蹲下片刻。這是因?yàn)槎拙岷罂墒谷毖醢Y狀得到緩解，患兒如有這種現(xiàn)象，家長(zhǎng)切不可強(qiáng)行將患兒拉起。

2、對(duì)平時(shí)心臟功能和活動(dòng)耐力都較好的患兒，應(yīng)按時(shí)接受預(yù)防接種，但在接種后，應(yīng)多觀察全身和局部反應(yīng)，以便及時(shí)處理。

3、先天性心肝病的患兒體質(zhì)弱，易感染疾病，尤以呼吸道疾病為多見(jiàn)，且易并發(fā)心力衰竭，幫應(yīng)仔細(xì)護(hù)理。隨著季節(jié)的變換，患兒應(yīng)及時(shí)增減衣服；如家庭成員中有上呼吸道感染時(shí)，應(yīng)采取隔離措施；平時(shí)應(yīng)盡量少帶患兒去公共場(chǎng)所，在傳染病好發(fā)季節(jié)尤應(yīng)及早采取預(yù)防措施；一旦患兒出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)積極控制感染。

4、如發(fā)現(xiàn)患兒有氣急煩躁、心率過(guò)快、呼吸困難等癥狀，可能發(fā)生心力衰竭，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院就診。

第五篇：胸外科護(hù)理常規(guī)

第一章 外科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 總 論 一、一般護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前向患者講解有關(guān)疾病知識(shí)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術(shù)前各項(xiàng)檢查 血型和交叉配血試驗(yàn)、藥物及皮膚過(guò)敏試驗(yàn)等。3.觀察病情變化及監(jiān)測(cè)生命體征 如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。

4.呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會(huì)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準(zhǔn)備 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。6.術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會(huì)自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。

7.術(shù)前一日指導(dǎo)協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。

8.術(shù)日晨護(hù)理 術(shù)前2小時(shí)按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測(cè)量生命體征，詢問(wèn)女患者月經(jīng)是否來(lái)潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。10.與手術(shù)室接診人員接患者核對(duì)（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。

11.根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。12.術(shù)后護(hù)理按麻醉后患者護(hù)理常規(guī)。

附錄：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

（一）一般皮膚準(zhǔn)備范圍

1.乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂1/3和腋窩部。2.胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚準(zhǔn)備范圍均應(yīng)超過(guò)中線5cm以上。

3.腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3的皮膚。4.會(huì)陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。

5.四肢手術(shù)：以切口為中心、上下20cm以上，一般準(zhǔn)備患側(cè)整個(gè)肢體。

（二）特殊手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備范圍

1．顏面手術(shù)：盡量保留眉毛，不予剃除。

2．口腔手術(shù)：入院后保持口腔清潔衛(wèi)生，入手術(shù)室前用1：5000呋喃西林溶液漱口。3．顱腦手術(shù)：術(shù)前3天剪短頭發(fā)，并每日洗頭一次（急癥例外）。手術(shù)前2小時(shí)剃凈頭發(fā)，剃后用肥皂水洗頭，并戴干凈帽子。

4．骨、關(guān)節(jié)、肌鍵手術(shù)：手術(shù)前3天開(kāi)始皮膚準(zhǔn)備。第1、2天先用肥皂水洗凈患側(cè)，并用75%酒精消毒后再用無(wú)菌巾包裹。第3天進(jìn)行剃毛、刷洗，75%酒精消毒后，用無(wú)菌巾包扎手術(shù)野，待手術(shù)晨重新消毒后用無(wú)菌巾包裹。

5．陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日溫水浸泡，用肥皂水洗凈，手術(shù)前1天備皮，范圍同會(huì)陰部手術(shù)。

二、麻醉后護(hù)理常規(guī)

1.根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。與患者交流，了解患者的定向力恢復(fù)情況。

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每半小時(shí)記錄一次，進(jìn)行疼痛評(píng)估，監(jiān)測(cè)6～8小時(shí)或至生命體征平穩(wěn)。測(cè)體溫、脈搏每日3次，連測(cè)3天正常后改為每日1次。

3.檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術(shù)受壓部皮膚是否完好，評(píng)估四肢的活動(dòng)度, 注意有無(wú)局部麻木、刺痛、麻痹、癱瘓等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。4.常規(guī)吸氧2～4L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。5.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動(dòng)肢體。

6.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后禁食6小時(shí)，6小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，直至過(guò)渡到普通飲食。腹部手術(shù)須腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安臵各類導(dǎo)管，保持有效引流，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無(wú)滲血、滲液，敷料有無(wú)松散潮濕。

8.觀察患者有無(wú)切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時(shí)處理。

9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護(hù)，躁動(dòng)患者給予適當(dāng)約束。

三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估病情 了解胃腸道功能，有無(wú)腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、腹腔或腸道感染、嚴(yán)重腹瀉或吸收不良以及休克等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。病情允許時(shí)取半臥位。

2.檢查確認(rèn)喂養(yǎng)管在位通暢，輸注前充分搖勻營(yíng)養(yǎng)液，正確連接管道。3.合理輸注 一般能量密度從2.09kJ/ml漸增至4.18kJ/ml或更高；輸注速度以20ml/小時(shí)起逐步加速并維持在100～120ml/小時(shí)，以輸液泵控制滴速為佳；輸注量250～500 ml/天，5～7天內(nèi)逐步達(dá)到全量；營(yíng)養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，一般在37～40℃。

4.按要求配制營(yíng)養(yǎng)液。選定制劑后，仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書、有效期。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，懸掛的營(yíng)養(yǎng)液在較低的室溫下放臵時(shí)間<6～8小時(shí)，每天更換輸注皮條、袋或瓶。

5.保持喂養(yǎng)管通暢，妥善固定,每4小時(shí)檢查一次喂養(yǎng)管的深度；輸注營(yíng)養(yǎng)液前、后和連續(xù)管飼的過(guò)程中每隔4小時(shí)及特殊用藥前后用30ml溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；管飼藥物須經(jīng)研碎、溶解后注入。

6.及時(shí)評(píng)估胃內(nèi)殘留量，在每次輸注前或連續(xù)管飼的過(guò)程中每隔4小時(shí)，抽吸評(píng)估胃內(nèi)殘余量，若>100～150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)加胃動(dòng)力藥。

7.輸注過(guò)程中觀察患者是否突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促、咳出類似營(yíng)養(yǎng)液的痰液等誤吸癥狀，觀察有無(wú)腹痛等癥狀的出現(xiàn)，同時(shí)觀察患者排便形態(tài)及體溫變化。

8.評(píng)估療效 動(dòng)態(tài)觀察血糖、血常規(guī)、血生化及尿素氮的變化。及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。9.出院指導(dǎo) 對(duì)于攜帶喂養(yǎng)管的患者和家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理指導(dǎo)，定期復(fù)診。

四、腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估病情、營(yíng)養(yǎng)狀況，判斷有無(wú)嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥。

2.在層流環(huán)境下，按無(wú)菌操作技術(shù)要求配制營(yíng)養(yǎng)液，現(xiàn)配先用，在24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過(guò)程應(yīng)保持連續(xù)不宜中段，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下。

3.輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計(jì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）時(shí)間超過(guò)7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式。

4.營(yíng)養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)＜5mg/(kg〃min)，20%的脂肪乳250ml需輸注4～5小時(shí)，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。

5.病情觀察 監(jiān)測(cè)體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入水量，注意觀察輸注部位有無(wú)靜脈炎的發(fā)生。

6.觀察有無(wú)多尿、神志改變或出現(xiàn)心率加快、面色蒼白、四肢濕冷等糖代謝紊亂的表現(xiàn)；如有不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管并做微生物培養(yǎng)；發(fā)生靜脈炎后及時(shí)更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。

7.使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

8.告知患者在輸注過(guò)程中有任何不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，病情允許鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食。

（一）胃鏡檢查前后護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理

（1）與患者溝通，告知患者做胃鏡的目的、注意事項(xiàng)及檢查過(guò)程中的配合要點(diǎn)。

（2）術(shù)前禁食6小時(shí)以上，上午做胃鏡檢查者，當(dāng)天禁早餐；下午做胃鏡，禁中午餐。（3）術(shù)前一天進(jìn)清淡、易消化、少渣飲食。2.術(shù)后護(hù)理

（1）飲食：做活檢者，術(shù)后2小時(shí)給予溫涼的流質(zhì)（米湯）或半流質(zhì)飲食（稀飯）；未做活檢者，術(shù)后1小時(shí)進(jìn)食，以軟食易消化為主。（2）做活檢者，觀察有無(wú)腹痛、黑便等情況。

（3）術(shù)后有咽痛者可不予特殊處理，生理鹽水漱口，食清淡少刺激性食物。

（四）胃腸減壓護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定胃腸減壓裝臵，各管道連接正確，標(biāo)識(shí)并記錄胃管插入的深度。

2.保持有效的負(fù)壓，負(fù)壓維持在-6.6kPa(-50mmHg),防止扭曲、堵塞，每日用生理鹽水沖洗導(dǎo)管２次，若有堵塞現(xiàn)象可反復(fù)沖洗直至通暢，但食道、胃手術(shù)后需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。

3.每日更換減壓器，觀察、記錄胃管臵入的深度，以及引流物的顏色、性質(zhì)、量。4.評(píng)估患者口腔黏膜的情況，做好鼻腔、咽喉部及口腔護(hù)理（2次/日）。長(zhǎng)期臵胃管者每周更換胃管一次。

5.做好患者及家屬的健康教育，避免活動(dòng)或翻身時(shí)胃管滑脫。

6.胃腸減壓期間應(yīng)禁食禁飲，口服藥物需研碎調(diào)水后由胃管注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時(shí)后再開(kāi)放胃管。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清潔，觀察有無(wú)腹脹、腹痛、誤吸等癥狀。術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCIA、PCEA）護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估鎮(zhèn)痛途徑：PCIA(病人自控靜脈鎮(zhèn)痛)或PCEA（病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛）。2.評(píng)估患者麻醉方式、術(shù)式、心理狀態(tài)及合作程度。3.評(píng)估患者及家屬對(duì)手術(shù)及鎮(zhèn)痛的認(rèn)識(shí)情況。4.了解鎮(zhèn)痛所用藥物及鎮(zhèn)痛效果。

5.妥善固定鎮(zhèn)痛管路，注意避免滑脫，尤其是在給患者做翻身等護(hù)理時(shí)尤為注意。6.密切觀察病人的生命體征、意識(shí)狀況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)師處理。7.觀察鎮(zhèn)痛效果，觀察藥物注入的速度是否與設(shè)臵相符。

8.觀察鎮(zhèn)痛過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)，如頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等，匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。做好皮膚護(hù)理，避免壓瘡發(fā)生。

9.囑病人如鎮(zhèn)痛效果不滿意時(shí)，與管床護(hù)士聯(lián)系，護(hù)士將根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)處理。

胸外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

（一）手術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)

1.觀察生命體征變化，保持呼吸道通暢，如有咳痰、咳血、呼吸困難、劇烈胸痛、脈搏不規(guī)則及有心力衰竭和休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，注重評(píng)估患者的呼吸功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)等。

3.落實(shí)各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)：遵醫(yī)囑做好血、尿、糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查。

4.指導(dǎo)和督促患者做好術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備工作：術(shù)前戒煙戒酒，保持口腔衛(wèi)生，進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練。

5.術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)。

6.術(shù)前1天沐浴，練習(xí)適應(yīng)術(shù)中體位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、肢體活動(dòng)等；完成藥物過(guò)敏試驗(yàn)、備血。

7.術(shù)日晨護(hù)理：及時(shí)觀察病情變化，評(píng)估體溫是否正常，女患者月經(jīng)是否來(lái)潮，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系；備皮、更衣，根據(jù)手術(shù)部位戴好腕帶；遵醫(yī)囑給予麻醉前用藥；取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)夾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等飾物并保管好；填寫手術(shù)聯(lián)系單，查對(duì)手術(shù)所需物品與手術(shù)室交接；按手術(shù)要求準(zhǔn)備麻醉床、氧氣及監(jiān)護(hù)儀等用物；停止術(shù)前所有醫(yī)囑。8.心理護(hù)理：

（1）做好患者介紹麻醉方式、麻醉后反應(yīng)及注意事項(xiàng)。告訴患者術(shù)后會(huì)有不同程度的傷口疼痛，但鎮(zhèn)痛泵的使用以及隨著傷口的愈合會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)并消失。

（2）介紹可能留臵的引流管的目的、意義、配合要點(diǎn)。

（3）鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法及期望了解的信息，盡量滿足患者的合理要求

（二）手術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)

1.全面明確患者手術(shù)的方式、術(shù)中情況及特殊處理，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

2.密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志及外周循環(huán)變化，測(cè)BP、P、R每30分鐘一次，連續(xù)8次，平穩(wěn)后改每小時(shí)一次，連續(xù)8次，然后改為每2小時(shí)一次至次日晨，胸管未拔除前繼續(xù)測(cè)血壓每日二次至拔管。測(cè)T按常規(guī)，注意有無(wú)發(fā)熱、血壓下降、傷口疼痛、咳嗽、咳痰呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音等，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.全麻術(shù)后患者未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后可采取半坐位（斜坡臥位，床頭抬高30～45度），有利于呼吸和引流。

4.根據(jù)患者的耐受程度，鼓勵(lì)其術(shù)后早期活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，如深呼吸、四肢肢體活動(dòng)、床上的屈腿踩床抬臀運(yùn)動(dòng)。手術(shù)后第2～3天開(kāi)始嘗試下床活動(dòng)。先坐床沿片刻，做深呼吸和咳嗽，再床旁站立，試著站立排尿，并稍走動(dòng)或椅子上略坐片刻，再逐漸增加活動(dòng)量。

5.妥善安臵各種引流管，保持引流管的有效性，注意引流液的性質(zhì)、量。色。胸腔閉式引流按其護(hù)理常規(guī)，胃腸減壓引流按其護(hù)理常規(guī)。

6.注意手術(shù)切口有無(wú)疼痛、滲血，評(píng)估疼痛程度及出血量，正確使用鎮(zhèn)痛泵，及時(shí)更換敷料。呼吸、循環(huán)功能較差者，應(yīng)控制輸液滴速，預(yù)防急性肺水腫發(fā)生。

7.保持呼吸道通暢，定時(shí)霧化吸入、拍背，協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，注意保護(hù)傷口，減少疼痛；必要時(shí)經(jīng)口鼻吸痰。如患者發(fā)生氣管移位或突發(fā)胸悶、呼吸困難，立即報(bào)告醫(yī)生。

8.非消化道手術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等情況，予以流質(zhì)或半流質(zhì)少脹氣食物，待通氣后進(jìn)食普食。

9.鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上肢體功能鍛煉和下床活動(dòng)，并適當(dāng)作患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。10.出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)戒煙戒酒，預(yù)防上呼吸道感染；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期門診復(fù)查。

二、檢查或治療護(hù)理常規(guī)

（一）胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

1.正確連接引流管道，保持胸腔引流管與水封瓶之間的密閉性，連接胸腔引流管的長(zhǎng)度保持在液面下3～4㎝并直立。

2.妥善固定胸腔閉式引流管和放臵引流瓶，引流瓶液面低于胸腔引流穿刺處60～100㎝；標(biāo)明管道名稱、穿刺日期時(shí)間、胸腔引流管長(zhǎng)度及標(biāo)記、引流瓶液體刻度標(biāo)記及使用時(shí)間。

3.保持引流管通暢，臵管后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)擠壓引流管1次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時(shí)更換。4.觀察引流液的性狀、顏色、量及氣體排出等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、氣胸、乳糜胸等并發(fā)癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應(yīng)分別觀察和記錄。

5.觀察長(zhǎng)管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)情況，水柱波動(dòng)的范圍是4～6㎝；觀察患者生命體征及有無(wú)皮下氣腫、引流口有無(wú)分泌物或紅腫等情況。

6.更換引流瓶、留取引流液標(biāo)本等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止逆行感染。搬動(dòng)患者或更換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管以防止空氣進(jìn)入，如引流管連接處脫落，立即夾閉引流管，更換引流裝臵；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進(jìn)行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。

7.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；觀察無(wú)氣體逸出，24小時(shí)引流液呈血清樣，總量<50ml、膿液<10ml；X線顯示患側(cè)肺擴(kuò)張良好；符合以上條件者即可拔管。

8.指導(dǎo)患者進(jìn)行拔管前呼吸訓(xùn)練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達(dá)到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適臥位，以健側(cè)臥位為宜，不宜立即下床活動(dòng)。24小時(shí)內(nèi)密切觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫、局部有無(wú)滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

（二）心包、縱膈引流管護(hù)理常規(guī)

1.正確連接引流管道，用Y型接頭將2根引流管連接同一個(gè)引流瓶。若要精確記錄心包、縱膈引流量，則取消使用Y型連接頭，分別連接引流瓶。

2.保持引流管的通暢，用1.5～2.0kPa大小的負(fù)壓持續(xù)吸引，定時(shí)擠壓引流管，特別是術(shù)后12小時(shí)內(nèi)，每15～30分鐘擠壓1次。

3.密切觀察有無(wú)活動(dòng)性出血征象，引流出大量鮮紅色血性液體，如成人>300ml/h，小兒>4ml/（kg.h），且無(wú)減少趨勢(shì)，考慮活動(dòng)性出血，應(yīng)不停地?cái)D壓引流管。

4.密切觀察有無(wú)心包填塞征象，引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或明顯減少，伴隨患者出血血壓下降，脈壓差減小、心率加快、中心靜脈壓明顯升高、頸靜脈怒張、尿量減少等癥狀，考慮心包填塞的可能，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救準(zhǔn)備。

5.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；引流量明顯減少，引流顏色變淡，24小時(shí)總量<50ml，符合以上條件者即可拔管。

6.拔管后安排患者合適臥位，以半臥位或坐位為宜。密切觀察患者有無(wú)胸悶，呼吸困難，局部有無(wú)滲液、出血，皮下氣腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

（三）胸腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理：

(1)心理護(hù)理 加強(qiáng)心理護(hù)理，以積極的態(tài)度配合胸腔鏡手術(shù)治療。(2)全身準(zhǔn)備 營(yíng)養(yǎng)支持；觀察生命體征的變化；皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。

(3)呼吸道準(zhǔn)備 戒煙；注意口腔衛(wèi)生；鼓勵(lì)患者訓(xùn)練深呼吸，有效咳嗽、排痰。(4)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。

(5)必要時(shí)根據(jù)手術(shù)要求行胃腸道準(zhǔn)備 同食道手術(shù)。2.術(shù)后護(hù)理：

(1)術(shù)后去枕平臥位，病情穩(wěn)定后改為半臥位。(2)吸氧，氧流量2～3升/分。(3)生命體征的監(jiān)測(cè)。

(4)呼吸道的管理 向患者解釋術(shù)后排痰的重要性，鼓勵(lì)有效咳嗽排痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。

5(5)胸腔引流管的觀察與護(hù)理 執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。

(6)疼痛的護(hù)理 胸腔鏡手術(shù)后患者咳嗽時(shí)，護(hù)士協(xié)助按壓傷口，減少傷口震動(dòng)；各項(xiàng)護(hù)理動(dòng)作輕柔；必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用。

(7)活動(dòng) 胸腔鏡手術(shù)后患者主張?jiān)缙诨顒?dòng)，一般術(shù)后第一天病情穩(wěn)定后協(xié)助下床活動(dòng)。3．健康教育 加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練。(四)支氣管胸膜瘺的護(hù)理常規(guī) 1.按胸外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

2.評(píng)估患者生命體征及病情變化，如發(fā)現(xiàn)患者體溫高、脈速、氣急、咳痰多等，提示支氣管胸膜瘺。3.病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血象的變化，觀察痰液的量、性狀、顏色的變化，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時(shí)立即匯報(bào)醫(yī)生，警惕有無(wú)支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

4.心理護(hù)理 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護(hù)理過(guò)程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對(duì)性的做好心理疏導(dǎo)。

5.引流管護(hù)理 行胸腔雙管沖洗引流時(shí),引流管應(yīng)放臵于膿腔的最低位處；保持引流管及沖洗管通暢,防止扭曲,脫落；觀察引流液的量、顏色、氣味,并做好記錄；觀察水封瓶水柱波動(dòng)情況,平靜呼吸時(shí)胸管水柱波動(dòng)大,說(shuō)明肺未復(fù)張。如水柱波動(dòng)幅度較小,且逸出氣泡較前少,說(shuō)明肺逐漸膨脹,則提示瘺口即將愈合。

6.維持呼吸道通暢 氧氣吸入；定時(shí)扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩。病人咳嗽時(shí)，固定胸部傷口，減輕疼痛。痰液粘稠給予超聲霧化。7.生活護(hù)理 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。

8.營(yíng)養(yǎng)支持 鼓勵(lì)患者合理進(jìn)食足夠熱量、蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食。

（五）食管癌吻合口瘺的護(hù)理常規(guī) 1.按胸外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

2.病情觀察 術(shù)后要嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、有無(wú)胸背部疼痛及引流液性質(zhì)、量、顏色的變化等。當(dāng)患者出現(xiàn)異常癥狀及體征時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)生，警惕有無(wú)吻合口瘺的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，以達(dá)到較好的預(yù)后。

3.心理護(hù)理 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護(hù)理過(guò)程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對(duì)性的做好心理疏導(dǎo)。

4.胃腸減壓 發(fā)生吻合口瘺后，立即行胃腸減壓，以減輕吻合口局部水腫及張力，減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器，避免或減輕胸內(nèi)感染；妥善固定胃管，保持有效負(fù)壓；密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。

5.縱膈引流管護(hù)理 當(dāng)患者發(fā)生吻合口瘺時(shí)，立即行縱膈引流管護(hù)理，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。如需沖洗，沖洗前幫助患者取半臥位，講解沖洗的目的及意義，沖洗時(shí)密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵(lì)患者做深呼吸，給予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔內(nèi)液體排出。

6.營(yíng)養(yǎng)支持 食管癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。因此吻合口瘺發(fā)生后，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。管喂第1天，給予生理鹽水50ml/次，總量控制在500ml以內(nèi)；24h后根據(jù)患者情況逐漸給予米湯、果汁等。管喂前及管喂后1h內(nèi)幫助患者取頭高斜坡臥位、管喂前后均用生理鹽水或溫開(kāi)水20～50ml沖洗管道。管喂時(shí)采用分次灌注法、緩慢滴注法、輸注泵輸注等方式，要密切觀察患者有無(wú)惡心嘔吐、腹脹等現(xiàn)象。

三、常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)

（一）肺癌護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理

(1)著重評(píng)估患者的肺功能狀況：咳嗽咳痰情況、痰量及性狀；有無(wú)咯血、咯血量和次數(shù)；有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、胸痛表現(xiàn)；肺功能檢查結(jié)果等情況。

6(2)給予患者高蛋白、高熱量及豐富維生素飲食，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂。

(3)術(shù)前準(zhǔn)備：①指導(dǎo)戒煙；②有上呼吸道感染者遵醫(yī)囑給予抗菌藥物應(yīng)用；③保持呼吸道通暢；痰液粘稠不易咳出者，給予超聲霧化；④指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征及病情變化并及時(shí)記錄，及早發(fā)現(xiàn)心律失常、出血、感染、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。如患者出血體溫上升、刺激性嗆咳、咖啡渣樣痰或胸管持續(xù)漏氣，高度懷疑支氣管胸膜瘺。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時(shí)扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩；鼓勵(lì)病人深呼吸及有效咳嗽排痰，咳嗽時(shí)，固定胸部傷口，減輕疼痛；痰液粘稠給超聲霧化；排痰困難者，行氣管內(nèi)吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。

(3)體位：麻醉未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物、分泌物吸人而致窒息或并發(fā)吸人性肺炎；血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位；肺葉切除術(shù)后患者可采取半臥位或側(cè)臥位；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者可采取半臥位或1/4側(cè)臥位，避免完全側(cè)臥位。(4)術(shù)后當(dāng)天禁食，而后根據(jù)患者情況逐步改為普食。

(5)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者胸腔閉式引流管應(yīng)持續(xù)夾閉，注意觀察有無(wú)皮下氣腫或氣管向健側(cè)移位情況；一次放液量不能超過(guò)100ml，開(kāi)放時(shí)禁止患者咳嗽。

(6)術(shù)后嚴(yán)格掌握輸液速度和量，輸液速度以30～40滴/分為宜，全肺切除術(shù)后以20～30滴/分為宜，不超過(guò)40滴/分，術(shù)后24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml以內(nèi), 全肺切除患者術(shù)后應(yīng)控制鈉入量。

(7)早期活動(dòng)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，胸管拔除后鼓勵(lì)并協(xié)助患者下床或床邊站立移步，逐漸增加活動(dòng)量.嚴(yán)密觀察病人病情變化，出現(xiàn)頭暈、氣促、心動(dòng)過(guò)速、心悸和出汗等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)。

(8)綜合呼吸功能訓(xùn)練，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。

3.出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；手臂和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮；避免上呼吸道感染；避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境，戒煙；定期復(fù)查；若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或出現(xiàn)進(jìn)行性倦怠情形，應(yīng)立即就診。

（二）食管賁門癌護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理

(1)術(shù)前護(hù)理評(píng)估有無(wú)消瘦、體重下降、貧血、腹水。評(píng)估患者進(jìn)食情況，有無(wú)吞咽困難、嘔吐，能否正常進(jìn)食，飲食性質(zhì)。

(2)改善營(yíng)養(yǎng)情況，能進(jìn)食者給予高熱量，高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)，不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)及熱量，注意水電平衡。

(3)消化道準(zhǔn)備：①術(shù)前給予半流質(zhì)飲食，②積極治療口腔疾病，保持口腔衛(wèi)生③進(jìn)食后滯留或進(jìn)食后返流者，術(shù)前3日留臵胃管，并用生理鹽水經(jīng)鼻胃管沖洗食管和胃，以減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。④若擬結(jié)腸代食道手術(shù)，按結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備。(4)擬行胸腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前一晚進(jìn)食500ml全脂牛奶。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征的變化，并及時(shí)記錄。

(2)加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺擴(kuò)張。對(duì)頸、胸、腹三切口患者，疼痛明顯患者，密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律。

7(3)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。

(4)保持胃腸減壓通暢：妥善固定胃管，觀察記錄引流量，術(shù)后6～12小時(shí)內(nèi)從胃管內(nèi)可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐步變淡。若引流出大量血性液體，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快等血容量不足的表現(xiàn)應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)師處理；禁食期間，保持口腔清潔。每日沖洗胃管2次，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

(5)飲食護(hù)理 患者肛門排氣后，遵醫(yī)囑胃腸造影確認(rèn)無(wú)吻合口瘺癥狀，停止胃腸減壓，遵醫(yī)囑逐漸進(jìn)食水-流質(zhì)-半流質(zhì)；以高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物為宜，避免刺激性食物；宜少食多餐、由稀到干、細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食過(guò)多及速度過(guò)快，防止術(shù)后吻合口瘺；注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，如嗆咳、疼痛、嘔吐、腹瀉等。進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)避免平臥、低頭彎腰等，以免食物返流，睡眠時(shí)宜高枕臥位。

(6)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：①吻合口瘺的觀察：多發(fā)生在術(shù)后5～10日，注意患者有無(wú)發(fā)熱、呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。一且出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理；②乳糜胸:乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人可在2～3周后出現(xiàn)。注意病人有無(wú)胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。協(xié)助處理:若診斷成立，即臵胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，并使肺膨脹?？捎秘?fù)壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連。(7)胃造瘺術(shù)的患者，妥善固定造瘺管，根據(jù)醫(yī)囑造瘺管注流質(zhì)。

3．出院指導(dǎo)：告知患者3周后才可以進(jìn)食米飯、饅頭、面包等，少量多餐，避免生冷硬及帶骨刺食物，質(zhì)硬的藥物可碾碎后服用；進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)宜慢走或端坐半小時(shí)，睡眠時(shí)墊高枕，以防反流；注意觀察進(jìn)食后反應(yīng)：有無(wú)梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)暫停進(jìn)食，及時(shí)就診。

（三）胸腺瘤護(hù)理常規(guī) 1．術(shù)前護(hù)理

(1)了解患者有無(wú)肌無(wú)力癥狀及病情進(jìn)展情況。

(2)對(duì)伴有肌無(wú)力患者用鎮(zhèn)靜藥需慎重，按醫(yī)囑給藥。

(3)對(duì)合并重癥肌無(wú)力者，要隨時(shí)注意危象的發(fā)生，呼吸肌麻痹者，隨時(shí)有發(fā)生呼吸心跳驟停的可能，應(yīng)備好搶救物品和足量的抗膽堿脂酶類及其它急救藥物。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征的變化并及時(shí)記錄。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時(shí)扶患者坐起給予翻身、拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰；痰液粘稠給予超聲霧化；對(duì)合并重癥肌無(wú)力者術(shù)后備氣管切開(kāi)包于床邊。(3)觀察并記錄胸骨后及縱隔引流管的引流量，保持引流通暢。

(4)肌無(wú)力者，術(shù)后應(yīng)注意觀察肌無(wú)力改善情況，術(shù)后3-4日內(nèi)經(jīng)常檢查握力和活動(dòng)情況，用藥效果以便調(diào)整藥量。

(5)預(yù)防并發(fā)癥：觀察、鑒別肌無(wú)力危象及膽堿能危象。

① 肌無(wú)力危象：全身肌肉無(wú)力，瞳孔散大，心率增快、口干、腸鳴音降低等。重癥肌無(wú)力危象處理：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭。立即注射新斯的明，維持呼吸，給氧，氣管切開(kāi)（插管），呼吸機(jī)輔助呼吸。

② 膽堿能危象（瞳孔縮小、出汗、唾液增多等）處理：立即停用抗膽堿酯酶藥，可立即注射阿托品緩解癥狀，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等。

3．出院指導(dǎo) 對(duì)合并重癥肌無(wú)力者，指導(dǎo)出院后繼續(xù)按醫(yī)囑服藥。堅(jiān)持肢體功能訓(xùn)練；保持情緒穩(wěn)定。

(四)縱隔腫瘤護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理

（1）注意有無(wú)食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備 好氧氣，氣管切開(kāi)用具和吸痰器等。

（2）如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。2.術(shù)后護(hù)理

（1）按一般胸外術(shù)后護(hù)理常規(guī)和麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（2）病情穩(wěn)定后給予半臥位。

（3）進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，勿過(guò)飽。（4）保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。

（5）有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。觀察引流液的性狀和量，必 要時(shí)可用負(fù)壓吸引以利引流。

（6）作正中切口者，應(yīng)注意引流通暢，以及有無(wú)血腫壓迫引起的呼吸困難和頸靜脈怒張。（7）鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。

3.出院指導(dǎo) 繼續(xù)指導(dǎo)戒煙；避免上呼吸道感染；繼續(xù)呼吸功能訓(xùn)練。指 導(dǎo)手臂和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性 萎縮。

（五）氣胸護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估患者的身體狀況，明確患者產(chǎn)生氣胸的原因，如有受傷史，進(jìn)一步明確受傷的性質(zhì)。2.觀察患者生命體征變化，有無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，氣管位臵有無(wú)偏移，有無(wú)頸靜脈怒張或皮下氣腫，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙等。

3.對(duì)于開(kāi)放性的氣胸，要立即用無(wú)菌或清潔的敷料加壓包扎；對(duì)于張力性氣胸，協(xié)助醫(yī)生迅速在患側(cè)鎖骨中線與第二肋間連接處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單項(xiàng)活瓣裝臵。4.自發(fā)性氣胸患者肺壓縮<30%，無(wú)明顯癥狀，予臥床休息，間斷氧氣吸入。5.患者出現(xiàn)明顯的低氧血癥時(shí)，做好胸腔閉式引流穿刺前準(zhǔn)備或手術(shù)前準(zhǔn)備。6.對(duì)于需要急診或擇期行肺大泡結(jié)扎術(shù)者，按照胸外科一般護(hù)理常規(guī)處臵。

7.協(xié)助患者舒適臥位，以半臥位為宜。指導(dǎo)和督促患者深呼吸、使用呼吸訓(xùn)練器或者吹氣球的方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。

8.當(dāng)肺已基本復(fù)張時(shí)，夾閉引流管，觀察24小時(shí)，如病情穩(wěn)定可拔管。

9.出院指導(dǎo) 出院后1個(gè)月內(nèi)避免抬舉重物、劇烈的運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽；預(yù)防上呼吸道感染；保持大便通暢，避免用力屏氣；一旦出現(xiàn)胸痛、呼吸困難立即到醫(yī)院就診。

（六）體表腫瘤護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理 完善各項(xiàng)檢查，做好心理護(hù)理和皮膚準(zhǔn)備。2.術(shù)后護(hù)理

（1）按麻醉后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后6小時(shí)取半臥位，以利呼吸和引流。

（2）術(shù)后6～8小時(shí)可正常飲食，以保證足夠熱量和維生素，促進(jìn)康復(fù)。

（3）傷口護(hù)理：①觀察傷口滲血及愈合情況并記錄；手術(shù)部位用胸帶加壓包扎，松緊適宜，觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，及時(shí)調(diào)整繃帶或胸帶的松緊度；②妥善固定引流管，保證有效的負(fù)壓抽吸；觀察引流液色、量并記錄。

第五節(jié) 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

1、根據(jù)病情備好急救用物（氧氣、吸引裝臵、監(jiān)護(hù)儀、氣管切開(kāi)包），配合搶救處理。

2、觀察意識(shí)、瞳孔（正常2～4mm）、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如面癱、失語(yǔ)、肢體癱瘓、癲癇發(fā) 9 作等（意識(shí)判斷見(jiàn)表1-

1、表1-2）。

表1-1 意識(shí)狀態(tài)分級(jí)

意識(shí)狀態(tài) 語(yǔ)言刺 痛刺激 生理反應(yīng) 大小便能 配合檢查

激反應(yīng) 反應(yīng) 否自理 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能 淺昏迷 無(wú) 遲鈍 正常 不能 不能 中昏迷 無(wú) 無(wú)防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無(wú) 無(wú) 無(wú) 能 不能

表1-2 Glas-gow昏迷評(píng)分表

睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定痛動(dòng)作（痛刺激時(shí)）5 疼時(shí)睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮（痛刺激時(shí)）4 不能睜眼 1 有音無(wú)語(yǔ) 2 異常屈伸（痛刺激時(shí)）3 不能發(fā)音 1 異常伸直（痛刺激時(shí)）2 無(wú)動(dòng)作（痛刺激時(shí)）1

3、觀察有無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐。

4、評(píng)估有無(wú)壓瘡、跌倒、墜床、非計(jì)劃拔管等風(fēng)險(xiǎn)，采取對(duì)應(yīng)防護(hù)措施（標(biāo)識(shí)、床護(hù)欄、約束帶等）。

5、術(shù)前準(zhǔn)備 備皮、備血、皮試、禁食禁飲8小時(shí)，訓(xùn)練床上大小便（顱高壓者禁忌灌腸）。

6、全麻清醒及生命體征平穩(wěn)者，床頭抬高15°～30°。

7、觀察傷口滲血情況，估計(jì)出血量，及時(shí)更換敷料。

8、引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質(zhì)、量。

（三）超聲霧化吸入療法護(hù)理常規(guī)

1.霧化前向患者或家屬說(shuō)明超聲霧化吸入的目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者的配合。2.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備好治療藥物，正確連接好霧化器裝臵，調(diào)節(jié)和設(shè)臵有效的治療時(shí)間。

3.對(duì)于生活能自理的患者，指導(dǎo)其口含霧化吸人器噴嘴，深呼吸，使藥液吸入咽、喉及氣管、支氣管；對(duì)于已行氣管切開(kāi)的患者，將霧化器的噴嘴與氣管套管口連接，吸入蒸氣。4.霧化結(jié)束，按隔離要求做好霧化裝臵的清潔消毒。5.指導(dǎo)患者口含霧化器噴嘴時(shí)避免漏氣，否則影響療效。

6.治療結(jié)束，囑咐患者休息片刻后方可活動(dòng)，以免過(guò)度換氣而發(fā)生頭暈。

（五）氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)

1.與患者及其家屬交流溝通，告訴其氣管切開(kāi)的目的，清醒的患者與其建立適當(dāng)?shù)臏贤ń涣鞯姆绞健?/p>

2.緊急做好氣管切開(kāi)配合準(zhǔn)備，包括床旁備搶救車、吸氧裝臵、吸痰裝臵、氣管切開(kāi)護(hù)理盤及相應(yīng)物品。

3.術(shù)后取半坐臥位，去枕以舒展頸部。更換體位時(shí)保持頭部及上身在同一水平線。

4.密切觀察生命體征等病情變化，防止并發(fā)癥。觀察傷口有無(wú)出血，切口周圍有無(wú)皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)做好標(biāo)記，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。

5.正確護(hù)理氣管套管。

（1）保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入一指為宜，經(jīng)常檢查系帶的牢固度。

（2）保持內(nèi)套管及呼吸道通暢，防止窒息 隨時(shí)吸凈呼吸道分泌物；保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度及濕度適宜； 套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；遵醫(yī)囑定時(shí)經(jīng)套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內(nèi)。

（3）預(yù)防感染：每4～6小時(shí)煮洗內(nèi)套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。

（4）拔內(nèi)套管時(shí)固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內(nèi)套管取出時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；套管周圍墊無(wú)菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。

（5）保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息。

6.病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無(wú)刺激、易消化半流質(zhì)飲食。

7.隨時(shí)做好應(yīng)急處理。如再度出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，經(jīng)吸痰不能緩解時(shí)，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)迅速取出內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物，檢查內(nèi)套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時(shí)處理。

8.遵醫(yī)囑用藥及注意藥物的不良反應(yīng)。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9.鼓勵(lì)患者用筆或手勢(shì)表達(dá)情感與要求，必要時(shí)堵住氣管套管口說(shuō)話，克服交流障礙。

10.做好堵管前準(zhǔn)備 如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時(shí)，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現(xiàn)呼吸困難立即拔除塞子，無(wú)呼吸困難者可拔管。拔管后繼續(xù)觀察1～2天，傷口處覆蓋無(wú)菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。

11.指導(dǎo)非喉頭病變行氣管切開(kāi)者，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。12.交待帶氣管套管出院者注意事項(xiàng)：

（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落人。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息。（2）系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放人l指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。

（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人氣管套管內(nèi)。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。

（4）盡量避免到人多擁擠的公共場(chǎng)所，定期復(fù)查，根據(jù)病情決定拔管時(shí)間。消化道出血護(hù)理常規(guī)

1.休息與體位：休息包括精神和體力兩方面。少量出血：僅有黑便者，臥床休息，可下床活動(dòng)；出血量大于250ml者，臥床休息，活動(dòng)有人幫助；出血量大于1000ml者，絕對(duì)臥床休息至出血停止，保持安靜，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平臥位，嘔血時(shí)，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。

2.心理護(hù)理：及時(shí)清除血跡、污跡，以避免不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查及治療措施的目的意義，耐心解答病人及家屬的提問(wèn)，避免焦慮恐懼心理。

3.飲食護(hù)理 ：出血期禁食；出血停止后1～2天后方可進(jìn)食高熱量、高維生素流質(zhì)，僅有黑便或無(wú)明顯活動(dòng)性出血者，可給予溫涼流質(zhì)、出血停止后可改為半流質(zhì)逐漸過(guò)渡至軟食，開(kāi)始少量多餐，以后改為正常飲食。不食生拌菜及粗纖維的蔬菜，避免刺激性食物和飲料等。避免進(jìn)食硬食和帶刺的食物，如魚、排骨等，囑咐患者細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道黏膜再次出血。4.病情觀察與出血情況的觀察：

（1)病情觀察內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸和血壓；精神和意識(shí)狀態(tài)；嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)以及伴隨癥狀；皮膚、指甲、肢端色澤與溫暖，以及靜脈充盈情況；24小時(shí)出入量，尤其是尿量。

（2)出血量的估計(jì)：

① 根據(jù)嘔血和黑便的情況估計(jì): 一般來(lái)說(shuō)，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每天出血量>5～10ml。出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70ml。胃內(nèi)出血量達(dá)250～300ml時(shí)可引起嘔血。

② 根據(jù)全身癥狀估計(jì)：出血后15分鐘內(nèi)無(wú)癥狀，提示出血量較少；一次出血量在400ml以下時(shí)，為血容量輕度減少，可因組織液與脾貯存血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。出血量超過(guò)400～500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超過(guò)1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。

③ 動(dòng)態(tài)觀察血壓、心率：若收縮壓＜80mmhg，心率＞120次/分，需積極搶救。給予輸血、酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補(bǔ)充血容量。

（3)繼續(xù)或再次出血的判斷，出現(xiàn)以下跡象，提示有活動(dòng)性出血或再次出血：

① 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。黑便色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。

② 經(jīng)補(bǔ)液、輸血臨床觀察或中心靜脈壓監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)而微循環(huán)衰竭未能改善。，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定。

③ 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定不斷下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

④ 無(wú)脫水或腎功能不全依據(jù)而氮質(zhì)血癥持續(xù)升高超過(guò)3-4天或再次增高。一般出血后48小時(shí)以上未能再出血，再出血的可能性?。欢^(guò)去有多次大量出血史、本次出血量大，24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血，出血原因?yàn)槭车?、胃底靜脈曲張破裂者，再次出血的可能性較大。5.用藥指導(dǎo)：

（1）立即配血，建立兩條靜脈通路，盡快用大號(hào)針靜脈輸液，必要時(shí)靜脈切開(kāi)。

（2）用止血藥時(shí)需注意觀察不良反應(yīng)，如血管加壓素滴速過(guò)快可引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死，藥物外滲可致局部組織缺血壞死，故需加強(qiáng)巡視；生長(zhǎng)抑素使用必須使用輸液泵控制滴速，原則要24小時(shí)緩慢輸入。

6.氣囊壓迫護(hù)理：

（1）插管方法：插管前先分別向食管和胃囊內(nèi)注氣，檢查氣囊形狀、壓力．有無(wú)變形、破裂、漏氣，并做好標(biāo)記，同時(shí)檢查胃管是否通暢。石蠟油潤(rùn)滑后，將三腔管經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)，先向胃囊注氣約150～200 ml(囊內(nèi)壓 50～70 mmHg)，血管鉗夾住開(kāi)口部緩慢向外牽拉使胃囊壓迫至胃底部曲張靜脈；若食管囊同時(shí)充氣約100 ml（囊內(nèi)壓35～45 mmHg)并封閉管口，向外加壓牽引，可壓迫食管下段的曲張靜脈。在三腔管末端通過(guò)繃帶懸掛0.5kg的沙袋作持續(xù)重量牽引。定時(shí)自胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有無(wú)繼續(xù)出血。

（2）注意事項(xiàng)：①插管時(shí)應(yīng)先向胃囊內(nèi)注氣，再向食管囊注氣，拔管時(shí)相反。②臵腔管每12～24小時(shí)放氣15～30分鐘，然后再壓氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過(guò)久而缺血壞死。③定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，以免壓力不足起不到止血效果或壓力過(guò)高引起局部組織壞死。④當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時(shí)，食管囊可向上滑動(dòng)，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道；口唇經(jīng)常涂潤(rùn)滑劑防止干裂，床邊放臵彎盤、衛(wèi)生紙，病人取側(cè)臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，以便于吐出口腔內(nèi)分泌物，以免誤入氣管。⑤氣囊壓迫時(shí)間一般以3～5天為限，出血停止 24小時(shí)后可先放氣觀察24小時(shí)，若無(wú)出血可考慮拔管。⑥插管期間加強(qiáng)病人的口腔護(hù)理和心理護(hù)理，以減輕病人的心理壓力，增加其舒適感。

7.健康教育：

（1）幫助病人掌握上消化道出血的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)自我護(hù)理；避免一切誘發(fā)因素（如飲食、活動(dòng)），以減少再出血的危險(xiǎn)。

（2）指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)基本病情觀察方法及應(yīng)急措施，積極治療原發(fā)疾病，定期門診隨訪。

（四）食道支架術(shù)護(hù)理常規(guī) 1．按介入科一般護(hù)理常規(guī)。

2．予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情變化。3．觀察有無(wú)消化道出血的現(xiàn)象。

4．觀察有無(wú)胸痛，食道支架膨脹可致胸部脹痛，一般一周后消失。

5．術(shù)后即可進(jìn)流質(zhì)并漸進(jìn)軟食普飯，禁食冷食及長(zhǎng)、粗纖維食物，食管支架為記憶合金材料制成，遇冷后會(huì)收縮易造成支架脫落移位。

乳腺科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前向患者講解有關(guān)疾病知識(shí)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術(shù)前各項(xiàng)檢查 血型和交叉配血試驗(yàn)、藥物及皮膚過(guò)敏試驗(yàn)等。3.觀察病情變化及監(jiān)測(cè)生命體征 如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。

4.呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會(huì)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準(zhǔn)備 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。

6.術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會(huì)自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。

7.術(shù)前一日指導(dǎo)協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。8.術(shù)日晨護(hù)理 術(shù)前2小時(shí)按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測(cè)量生命體征，詢問(wèn)女患者月經(jīng)是否來(lái)潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。10.與手術(shù)室接診人員接患者核對(duì)（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。

11.根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。12.術(shù)后護(hù)理按麻醉后患者護(hù)理常規(guī)

二、檢查或治療護(hù)理常規(guī)

（一）化療一般護(hù)理常規(guī)

1.化療前評(píng)估病人一般情況，如體溫、血常規(guī)、心肝腎功能等。

2.選擇合適的給藥途徑。優(yōu)選中心靜脈，尤其發(fā)泡劑及強(qiáng)刺激藥物；經(jīng)外周靜脈輸注應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)告知，遵守操作規(guī)程，防止藥物外滲。

3.講解化療相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。告知患者在輸注化療藥物時(shí)，如出現(xiàn)疼痛等不適，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)護(hù)士。

4.正確配臵和輸注化療藥物，并做好化療自身防護(hù)。輸注過(guò)程中注意控制速度，加強(qiáng)巡視。5.化療藥物如不慎外滲，執(zhí)行化療藥物外滲的護(hù)理常規(guī)。

6.密切觀察化療毒副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、血尿等。特殊化療藥物輸注應(yīng)觀察生命體征，如易過(guò)敏的紫杉類、易損傷心肌的蒽環(huán)類等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

7.鼓勵(lì)患者在化療前和化療過(guò)程中多飲水，每日飲水量達(dá)2000～3000ml；應(yīng)用大劑量順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺等藥物應(yīng)密切監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量。

8.給予高維生素、高蛋白、清淡易消化飲食，少量多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食。

9.做好化療毒副反應(yīng)護(hù)理，如骨髓抑制的護(hù)理、口腔黏膜炎的預(yù)防和護(hù)理等。

10.關(guān)心患者，提供心理支持，幫助患者正確認(rèn)識(shí)脫發(fā)等形象改變。保持病室清潔、安靜、空氣流通及適宜溫濕度，避免不良?xì)馕洞碳ぁ?/p>

11.做好出院指導(dǎo)，包括預(yù)防感染、導(dǎo)管維護(hù)、休息與營(yíng)養(yǎng)、定期復(fù)查等。

（二）化療藥物外滲護(hù)理常規(guī) 【化療藥物外滲的預(yù)防】

1.由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行靜脈化療。選擇給藥途徑是，必須了解各藥物的局部刺激性，對(duì)于強(qiáng)刺激性藥物切忌漏于皮下。

2.選擇最佳的穿刺部位 應(yīng)選擇前臂的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)等處?kù)o脈給藥，以防造成局部損傷；避免在放射治療的肢體、有動(dòng)靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)患側(cè)、淋巴水腫等部位穿刺；避免在24小時(shí)內(nèi)已接受過(guò)穿刺的靜脈給藥。

3.在穿刺過(guò)程中避免用針頭在組織中探找靜脈。穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。4.強(qiáng)刺激性藥物建議選用PICC或深靜脈臵管給藥，外周靜脈給藥者宜選前臂較粗的靜脈，使用留臵針進(jìn)行穿刺。

5.輸注化療藥物前，應(yīng)檢查是否有回血，證實(shí)針頭在血管內(nèi)方可給藥，如無(wú)回血，或不能確定針頭完全在血管內(nèi)，則另外選擇血管重新穿刺，避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端。6.根據(jù)化療藥物濃度、特性和患者的血管條件來(lái)決定給藥的速度

7.在注射過(guò)程中不斷詢問(wèn)病人有無(wú)疼痛或燒灼感，并注意觀察給藥部位有無(wú)紅腫等現(xiàn)象。

8.強(qiáng)刺激性藥物輸注過(guò)程中，護(hù)士必須在床旁監(jiān)護(hù)直至藥物全部輸注體內(nèi)；輸注完畢后，繼續(xù)已生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道后再拔針?！净熕幬锿鉂B的處理】

1.須由經(jīng)過(guò)腫瘤專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士在醫(yī)生的指導(dǎo)下處理。

2.一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑化療藥物外滲，應(yīng)立即停止輸液，保留針頭，并盡量回抽殘留藥物后拔除，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3.使用適宜的解毒劑（靜脈或局部）

4.無(wú)特殊解毒劑，根據(jù)外滲的范圍局部注射2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理鹽水適量。5.局部冷敷6～12小時(shí)，但草酸鉑發(fā)生外滲禁忌冷敷，注意防止凍傷。6.抬高患肢，避免受壓。

7.硫酸鎂、如意金黃散等外敷或喜療妥軟膏（多磺酸粘多糖軟膏）外涂。8.外滲24小時(shí)后局部行氦氖激光照射，每日1次，每次10分鐘。

9.有水泡，避免摩擦、受壓，保持皮膚完整性。一旦破潰不可涂抹任何藥劑，應(yīng)清創(chuàng)，無(wú)菌換藥。10.對(duì)廣泛組織壞死可進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)、皮瓣移植、植皮。

11.應(yīng)持續(xù)觀察和評(píng)估患肢的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和遠(yuǎn)端血運(yùn)情況等并記錄。

（三）經(jīng)外周靜脈臵入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）護(hù)理常規(guī)

1.臵管前向患者介紹PICC臵管的目的，優(yōu)點(diǎn)、臵管步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、并要求患者在充分認(rèn)識(shí)PICC后簽署知情同意書。

2.嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行臵管，執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

3.臵管當(dāng)天加壓包扎臵管處，防止出血，注意觀察末梢循環(huán)情況。指導(dǎo)患者減少臵管肢體的活動(dòng)，加強(qiáng)握拳運(yùn)動(dòng)。臵管次日更換敷貼，嚴(yán)密觀察臵管局部有無(wú)滲血、出血、腫脹等異常情況。4.使用PICC期間，注意觀察臵管局部有無(wú)紅腫、出血、感染及導(dǎo)管有無(wú)脫出的現(xiàn)象。

5.輸液結(jié)束時(shí)，嚴(yán)格按照沖、封管的流程進(jìn)行封管。封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長(zhǎng)管容積。6.加強(qiáng)PICC留臵期間的維護(hù)。指導(dǎo)患者出院后每周進(jìn)行穿刺處的換藥，更換連接接頭，及管道的沖封管。保持穿刺點(diǎn)干燥，清潔，避免感染。

（四）粒細(xì)胞缺乏癥護(hù)理常規(guī)

1.采取保護(hù)性隔離，入住單人房或?qū)恿魇摇?/p>

2.做好清潔、消毒、滅菌工作。循環(huán)風(fēng)紫外線消毒每天2次，消毒靈拖地、擦拭家具每天2次，帶入房間的物品必須進(jìn)行消毒、滅菌處理，限制探視人員，進(jìn)入房間必須更換消毒衣褲，拖鞋及專用帽子、口罩。執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)。必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

3.密切觀察容易發(fā)生感染的部位，如口腔、咽喉、會(huì)陰部、肛周等處是否有紅、腫、熱、痛。

4.監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。特別是中性粒細(xì)胞數(shù)。隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，觀察有無(wú)發(fā)熱，如體溫超過(guò)39℃，應(yīng)立即作出相應(yīng)處理。

5.矚病人注意個(gè)人衛(wèi)生，大小便后及時(shí)清洗會(huì)陰部，做好肛周護(hù)理，每天用潔爾陰坐浴。

6.加強(qiáng)口腔護(hù)理，用1：5000呋喃西林溶液或蘇打水漱口，每天3次，用軟毛牙刷刷牙。如發(fā)生口腔黏膜改變及咽喉不適等，則根據(jù)醫(yī)囑處理。

7.給與高蛋白、高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的飲食、避免進(jìn)食刺激性、粗糙硬質(zhì)的、酸性等物質(zhì)，強(qiáng)調(diào)攝入無(wú)菌飲食，不吃生水果，蔬菜，盡量食用蒸、煮，燉的食物，餐具應(yīng)煮沸消毒或高壓消毒。

8.注意保持大便通暢，防止便秘?fù)p傷腸粘膜。必要時(shí)給與緩瀉劑。

9.臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)，但限制到人多的地方。保持室內(nèi)空氣流通，但要防止受涼。10.經(jīng)常巡視病人，關(guān)心體貼病人，幫助病人樹(shù)立信心。11.按醫(yī)囑使用升白藥及抗生素預(yù)防感染。

三、常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)

（一）乳腺良性腫瘤護(hù)理常規(guī) 1.按全麻患者術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。如有引流，觀察傷口引流情況。

3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料滲出情況。若有加壓包扎，需保持加壓包扎在位。

4.出院指導(dǎo) 保持切口干燥，按時(shí)拆線；教會(huì)患者乳房自行檢查的方法；有 情況隨診。

（二）乳腺癌手術(shù)護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前評(píng)估局部腫塊情況及心理狀態(tài)，做好相應(yīng)護(hù)理。2.按全麻患者術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

3.術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。保持負(fù)壓引流狀態(tài)，加壓包扎在位，觀察傷口及引流的情況，防止皮下積液。

4.觀察患側(cè)上肢皮膚的顏色、溫度、臂圍情況；觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。5.避免在患側(cè)上肢測(cè)血壓、采血、靜脈或皮下注射，預(yù)防患側(cè)上肢腫脹。

6.臥床期間患側(cè)上肢墊軟枕抬高10°～15°，并放臵功能位，下床時(shí)注意患肢處于功能位，他人扶持時(shí)應(yīng)扶健側(cè)；患肢腫脹嚴(yán)重者可帶彈力袖。

7.功能鍛煉 術(shù)后三天內(nèi)患側(cè)上肢限制活動(dòng)，避免外展上臂；術(shù)后2～3天開(kāi)始手指的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后3～5天開(kāi)始活動(dòng)肘部；術(shù)后1周可活動(dòng)肩部、手指作爬墻運(yùn)動(dòng)，直至患側(cè)肢體手能高舉過(guò)頭、自行梳理頭發(fā)。功能鍛煉循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉至出院后3個(gè)月，20～30分/次，3～4次/日。

8.給予患者及家屬心理上的支持，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，護(hù)理操作中避免過(guò)度暴露手術(shù)部位，以保護(hù)患者隱私。

9.出院指導(dǎo)近期避免用患側(cè)上肢搬動(dòng)、提取重物；術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠；根據(jù)自身情況佩戴義乳或植入假體，教會(huì)患者乳房自行檢查的方法，定期復(fù)查。

（三）乳腺癌化療護(hù)理常規(guī)

1.心理護(hù)理 鼓勵(lì)病人講出自己的感受，幫助病人逐漸適應(yīng)形體改變后的角色，糾正形象紊亂所致的負(fù)性情緒；鼓勵(lì)其配偶多給予病人心理支持，主動(dòng)關(guān)心病人的心理變化，經(jīng)常陪伴病人，與病人共同經(jīng)歷治療的過(guò)程，創(chuàng)造輕松愉快的家庭環(huán)境。

2.飲食護(hù)理 化療期間給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化飲食。

3.評(píng)估病人患肢疼痛、血運(yùn)、傷口愈合情況，如有水腫需抬高患肢，避免患肢負(fù)重和長(zhǎng)時(shí)間下垂，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

4.輸液通路首選PICC，術(shù)后病人應(yīng)避免患肢輸液、注射給藥、抽血、測(cè)血壓等。

5.用藥護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)、準(zhǔn)確給藥。強(qiáng)刺激藥物宜深靜脈給藥，外周靜脈輸注過(guò)程中發(fā)生外滲及時(shí)處理。輸注過(guò)程中注意控制速度，并嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。觀察病人化療毒副反應(yīng)及并發(fā)癥，并匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。

6.健康教育 指導(dǎo)病人化療前理短發(fā)，購(gòu)買假發(fā)或帽子，告知脫發(fā)是暫時(shí)性的，停止化療后頭發(fā)會(huì)再生。脫發(fā)后要注意保護(hù)頭皮，不要使用刺激情的香皂、洗發(fā)水；堅(jiān)持患肢的功能鍛煉；堅(jiān)持佩戴義乳，以促進(jìn)康復(fù)，維持身體平衡。