第一篇：PICC置管同意書

巨鹿縣醫(yī)院內(nèi)三科

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置入知情同意書

床號

姓名

性別

年齡

住院號 患者因病情治療的需要，擬行經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，置管前需病人及家屬了解導(dǎo)管的適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)及穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況: 一 適應(yīng)癥 病人外周靜脈穿刺有困難，難以維持1周以上輸液者。靜脈輸入一些刺激性較大的藥物，如化療藥、大劑量補(bǔ)鉀、腸外營養(yǎng)等。

二 優(yōu)點(diǎn) 病人活動方便，可保證基本正常的日常生活，活動自如，利于提高病人的生活質(zhì)量。保護(hù)外周靜脈，減少因反復(fù)穿刺帶來的痛苦。3 創(chuàng)傷小，感染機(jī)會少，可長期保留在血管內(nèi)。

4可避免刺激性藥物對外周靜脈的損傷，減少靜脈炎和滲液造成的組織損傷的發(fā)生。

三 并發(fā)癥 少數(shù)病人因個體差異、血管變異，可能出現(xiàn)穿刺失敗。少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、血栓栓塞，個別病人不能耐受置入的導(dǎo)管而致治療中途拔管等情況發(fā)生。少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血腫、血管損傷、感染甚至潰瘍。4 少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷，如：血、氣胸等。

上述情況出現(xiàn)，醫(yī)生會積極采取救治措施，多數(shù)經(jīng)治療可恢復(fù)，極少出現(xiàn)生命危險(xiǎn)甚至死亡。

四 導(dǎo)管費(fèi)用

此項(xiàng)費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

請患者或家屬了解以上情況，確認(rèn)同意經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置入，并接受由此可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，簽字后生效。

患者或家屬：

與患者關(guān)系：

家屬通訊地址

聯(lián)系電話

****年**月**日

第二篇：PICC置管技術(shù)

【麻醉超聲】超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)及操作規(guī)范

2015-11-17

【麻醉超聲】超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)及操作規(guī)范（轉(zhuǎn)腫瘤、透析、護(hù)理等）

中國超聲醫(yī)學(xué)

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床，90年代后期在我國開始使用，現(xiàn)在很大程度上已被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者認(rèn)可，其極細(xì)的高生物相容性導(dǎo)管由肘前靜脈穿刺插入至上腔靜脈進(jìn)行輪流治療，提供可靠的靜脈通路，可以代替中心靜脈置管而無中心靜脈置管的諸多并發(fā)癥。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計(jì)的方法評估血管后置管，而對于水腫、肥胖、反復(fù)化療以及由于長期輸液等患者而言，常規(guī)方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個新課題。超聲引導(dǎo)下PICC其可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時(shí)間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢，不僅能減輕穿刺患者的痛苦，同時(shí)為護(hù)理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，做到“心中有數(shù)”，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。特別地：在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用MST技術(shù)完成PICC置管，將置管部位從肘窩上移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，減少了導(dǎo)管受牽拉在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，從而減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥，減輕了過去在肘部彎曲部位置管時(shí)患者的不適感，對長期的導(dǎo)管固定非常有利。一、超聲引導(dǎo)下PICC置管的起源

超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺的使用最早是在1997年華盛頓醫(yī)學(xué)中心，由一個從事危重護(hù)理的護(hù)士Claudette Boudreaus完成的，這個護(hù)士是最早的PICC小組成員。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內(nèi)靜脈穿刺得到經(jīng)驗(yàn)，能夠在超聲引導(dǎo)下對摸不到的血管進(jìn)行穿刺。她成功地對病人肘窩以上的貴要靜脈進(jìn)行PICC穿刺置入。從1999年到2001年，大約有10個護(hù)士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)。在此期間，床旁置入PICC的成功率為65%～91%。在過去的10年中，有很多的醫(yī)學(xué)研究表明，使用微插管鞘技術(shù)和超聲引導(dǎo)能極大地提高PICC置管的成功率。

不是所有的血管都能插管，超聲引導(dǎo)是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7億根導(dǎo)管，美國占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國家占70%，有4.9億是盲插。

目前在美國使用超聲和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管，這一技術(shù)方法成為各個醫(yī)院中專業(yè)護(hù)士置入專管的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

二、超聲下PICC置管靜脈的選擇 靜脈可分為深淺兩類，深靜脈多走行于深筋膜的深面并與同名動脈相伴，也稱為并行靜脈；淺靜脈走行于皮下組織，一般稱為皮下靜脈（見圖1）。由于上肢靜脈行程較下肢短，右側(cè)較左側(cè)短，淺靜脈表淺易尋，因此多選擇右上肢淺靜脈穿刺置管，經(jīng)腋靜脈到達(dá)上腔靜脈。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對于無法經(jīng)肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。超聲引導(dǎo)下PICC應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈位于肘前，操作范圍較大，適合超聲人員作實(shí)時(shí)監(jiān)測，同時(shí)貴要靜脈入路是中心靜脈置管創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥最少的方法，可以明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞以及神經(jīng)損傷等的發(fā)生率。

三、血管超聲的超聲儀器條件

1.用于肢體靜脈檢查的超聲儀器應(yīng)具備以下特征：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級的彩色圖像）；具有檢測低速靜脈血流信號多普勒功能，有助于判斷動靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。

2.探頭類型及頻率：上肢靜脈比較表淺，應(yīng)使用7.5M～10MHz的線陣探頭，更高頻率的探頭有時(shí)效果更好。下肢靜脈一般使用5M～7MHz線陣探頭（鎖骨下靜脈，肢體粗大者，位置深在靜脈需使用3.5MHz的凸陣探頭）。

3.預(yù)設(shè)條件：選用儀器內(nèi)設(shè)的靜脈檢查條件可迅速進(jìn)入合適的檢查狀態(tài)，檢查過程中根據(jù)不同的靜脈和目的隨時(shí)調(diào)節(jié)。

4.專門用于PICC置管的超聲導(dǎo)引系統(tǒng)：簡單的二維黑白血管超聲加上特殊的導(dǎo)引系統(tǒng)，標(biāo)識一目了然，而且儀器便于移動，方便下病房，方便護(hù)士操作，也便于護(hù)士掌握，價(jià)格相對便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。超聲引導(dǎo)系統(tǒng)可根據(jù)不同血管深度自動計(jì)算進(jìn)針角度，可以顯示出血管尺寸和深度。對照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數(shù)值及大約能插入的導(dǎo)管。

超聲儀的探頭上，有電源開關(guān)、調(diào)節(jié)圖像對比度的操作按鍵、可以調(diào)節(jié)探查深度的“cm”按扭。最小圖像深度可以設(shè)置為1.5cm,最大圖像深度可以設(shè)置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。另外還有圖像定格和儲存按鈕，一個人操作時(shí)可以在無菌區(qū)域內(nèi)控制。探頭小不但有操作按鍵，還有導(dǎo)針裝置。按導(dǎo)針系統(tǒng)的角度進(jìn)針可以直接進(jìn)入靶向血管，比如血管距皮膚深度為1cm,選擇1cm的導(dǎo)針架，穿刺針刺入后的交后正好在1cm深的血管的中點(diǎn)；比如血管距皮膚深度為2cm,選擇2cm的導(dǎo)針架，穿刺針按導(dǎo)針架的角度刺入后的交點(diǎn)正好在2cm深的血管的中點(diǎn)，使用導(dǎo)針系統(tǒng)可以一針見血，準(zhǔn)確率高。

四、靜脈超聲檢查時(shí)患者體位 靜脈超聲檢查時(shí)，檢查室內(nèi)和患者應(yīng)保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導(dǎo)致靜脈變細(xì)，以致超聲檢查困難。上肢超聲檢查通常取仰臥位，上肢呈外展和外旋姿勢，掌心向上，外展角度與軀干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢淺靜脈系統(tǒng)位置表淺，多位于皮下，一定要注

意輕壓探頭，否則靜脈會被壓癟而不能探及）。下肢取頭高腳低位，有嚴(yán)重呼吸困難者也可取半臥位。

五、靜脈超聲觀察的內(nèi)容 觀察內(nèi)容包括：靜脈變異、內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲等情況；靜脈管腔內(nèi)是否有自發(fā)性血流信號及血流充盈情況；壓迫試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)和乏氏試驗(yàn)可觀察靜脈內(nèi)有無血栓、靜脈瓣功能等。

六、正常靜脈的超聲表現(xiàn)

1.灰階超聲：正常四肢靜脈有以下四個超聲特點(diǎn)。①靜脈壁菲?。虎趦?nèi)膜平整光滑；③管腔內(nèi)血流無回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動的紅細(xì)胞而呈弱回聲；④可壓縮性，探頭加壓可使管腔消失。

2.彩色多普勒：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號且充盈整個管腔，淺表靜脈或小靜脈可無自發(fā)性血流，但擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，管腔內(nèi)可出現(xiàn)血流信號。當(dāng)使用一定的外在壓力后靜脈管腔消失，血流信號亦隨之消失。

3.脈沖多普勒：正常四肢靜脈具有五個多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)血流信號增強(qiáng)及單向回心血流。

七、超聲下PICC置管靜脈的評估及穿刺點(diǎn)的確定 1 血管評估

穿刺時(shí)評估血管的范圍不可過小，在肘窩上2橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測量血管直徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管;觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動脈的情況，有無血管變異，如有動脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開；血管內(nèi)有無血栓，確定血管是否通暢等。2 穿刺點(diǎn)的確定

選擇穿刺點(diǎn)要避開靜脈瓣，避開分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，避開血管內(nèi)的不良因素。大部分超聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進(jìn)行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，這個區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導(dǎo)管長度會短一些。另外，這個位置血流量更大，不容易造成血管壁的損傷。同時(shí)，這個位置肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，從而降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕了過去在肘部彎曲部位置管時(shí)患者的不適感，同時(shí)對長期的導(dǎo)管固定非常有利。

八、改良的塞丁格穿刺技術(shù)

經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。塞丁格穿刺技術(shù)也稱微插管鞘技術(shù)（MST），它常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技術(shù)靈活運(yùn)用到PICC置管中，從而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技術(shù)在PICC置管中的運(yùn)用方法有三種：

1.“盲塞法”；2.超聲引導(dǎo)下“間接法”；3.超聲引導(dǎo)下“直視法”。㈠盲塞法

“盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法。“盲塞法”的適應(yīng)證 1.血管細(xì)，但肉眼能看見或隱約可見。

2.用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺無把握。

3.血管資源有限，僅1根，一旦穿刺失敗，無法置管，影響治療。4.無超聲設(shè)備，病人血管條件差，治療需要PICC置管。5.躁動、不配合的病人。

目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項(xiàng)技術(shù)還沒有普及，遇到血管很細(xì)的病人，用“盲塞法”會增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失敗，因針頭較細(xì)，它對血管的破壞和組織的損傷要小得多。不會影響血管的使用，可以重新穿刺。

㈡超聲引導(dǎo)下“間接法”

用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈，然后按照血管的走向做好標(biāo)記，脫離超聲屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“間接法”。超聲引導(dǎo)下“間接法”的適應(yīng)證 1.血管細(xì)、差、肉眼看不見。

2.無法用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺置管。3.無自己獨(dú)立的置管B超，又不具備應(yīng)用條件。4.躁動、不配合，超聲引導(dǎo)下“直視法”失敗者。㈢超聲引導(dǎo)下“直視法”

在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“直視法”。

超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證

1.水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進(jìn)行靜脈治療。⑴繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下；

⑷藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應(yīng)證）。

2.單純性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。

3.長期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期營養(yǎng)支持者。4.傳統(tǒng)PICC置管失敗者。

5.患者要求肘以上置管，提高生活質(zhì)量。

“直視法”和“間接法”混合應(yīng)用有相互增效的功能。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時(shí)，可以看到病人血管直徑通常在1.34mm左右，超聲引導(dǎo)下置管時(shí)，我們觀看的是血管的橫斷面?！爸币暦ā贝┐蹋捎玫氖谴怪庇谘艿拇┐谭椒?，也就是說如果病人血管直徑為1.34mm粗時(shí)，針頭在血管內(nèi)的最長距離應(yīng)小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁動不配合的病人上肢一扭動，針頭極易從直徑1.34mm左右的血管內(nèi)脫出，造成導(dǎo)絲送入困難，置管失敗。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫出標(biāo)線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類病人上肢扭動時(shí)就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。㈣先進(jìn)的PICC置入方法

直視法的改進(jìn)，用MST微插管鞘穿刺技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)穿刺上臂置入PICC導(dǎo)管，是目前國際上最先進(jìn)的PICC置入方法。

MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時(shí)，它的優(yōu)勢和效果更加明顯和突出。

九、超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢 1.引導(dǎo)穿刺 超聲引導(dǎo)下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，增加穿刺的精確性，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見、穿刺時(shí)間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢。

2.引導(dǎo)PICC管位置 美國食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當(dāng)導(dǎo)管不放在上腔靜脈時(shí)，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。超聲能準(zhǔn)確定位并引導(dǎo)導(dǎo)管至正確的位置，通過壓閉同側(cè)的頸內(nèi)靜脈以及必要的頭位輔助，即可引導(dǎo)PICC管達(dá)到上腔靜脈。對于異位的導(dǎo)管，超聲能實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置，并引導(dǎo)操作者及時(shí)、直觀地糾正異位，降低導(dǎo)管異位導(dǎo)致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長導(dǎo)管留置的時(shí)間、避免射線對患者及操作者的輻射?？顏眍^端的定位系統(tǒng)還可以和心電圖相連，能及時(shí)判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入心臟。

3.穿刺后評估 超聲可以評估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對于評估導(dǎo)管的留置時(shí)間、導(dǎo)管的拔管時(shí)間亦有重要的指導(dǎo)作用。4.上臂置管 超聲引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)上臂穿刺置管，和傳統(tǒng)的PICC置管比較，它的穿刺部位發(fā)生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)資料記載，在超聲引導(dǎo)下在上臂穿刺置管的500多例，無1例靜脈炎的發(fā)生，減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥。

5.解決了血管條件差患者的難題 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來越差。用傳統(tǒng)的PICC穿刺作用比較粗的套管針（14G或16G）盲穿越來越困難。而使用床旁血管超聲和微插管鞘技術(shù)就可以解決這個難題?？傊?，使用超聲引導(dǎo)PICC置管的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者的血管狀況，超聲具有實(shí)時(shí)動態(tài)的特點(diǎn)，可以超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確的將穿刺針?biāo)腿胙芮?，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但這和操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，需要經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的培訓(xùn)，而且要有實(shí)踐的過程。來源：即時(shí)超聲整理

第三篇：PICC置管安全管理

PICC置管安全管理

啟東市中醫(yī)院 黃紅玫

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺導(dǎo)入，使其尖端位于腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)管。該項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作方法簡單，穿刺成功率高，帶管時(shí)間長，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。自2006年廣泛應(yīng)用于我院臨床以來，已成功置管47例，它既解決了中長期靜脈輸液治療重復(fù)穿刺的痛苦，又能解決長期以來化療藥物、高滲性藥物等對外周靜脈的破壞和局部組織的利激。隨著PICC新技術(shù)的引入，我院對該技術(shù)安全管理高度重視，并不斷規(guī)范，保障了患者PICC置管的護(hù)理質(zhì)量，降低了操作風(fēng)險(xiǎn)和不安全因素等方面發(fā)揮了重要作用，雖然仍處于摸索階段，但已取得了一定成效，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容介紹如下： 1.PICC新技術(shù)準(zhǔn)入

我院PICC護(hù)理新技術(shù)的開展，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)程進(jìn)行討論和審批，護(hù)理部在充分了解此技術(shù)開展的意義和風(fēng)險(xiǎn)之后又邀請各臨床科主任一起展開了新技術(shù)引入可行性討論，征求意見。然后由護(hù)理部提交PICC護(hù)理新技術(shù)引入申請報(bào)告至院醫(yī)教科，再由醫(yī)教科提請醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理委員會進(jìn)行討論審核，最后由院部向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門進(jìn)行診療項(xiàng)目申報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)后向當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門進(jìn)行定價(jià)申報(bào)，獲批準(zhǔn)后方可開展該新技術(shù)項(xiàng)目。2.PICC護(hù)士資格認(rèn)定

介于目前我國尚未開展全國性的PICC護(hù)士資質(zhì)認(rèn)證，故我院參考PICC技術(shù)比較成熟的三級甲等綜合性醫(yī)院和參閱有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定我院PICC護(hù)士資格認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序。

基本條件：愛崗敬業(yè)，大專以上學(xué)歷，45歲以下，5年以上臨床護(hù)理經(jīng)歷，有豐富的靜療經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的動手操作能力，歷年三基考核合格，如曾代表科室或醫(yī)院參加業(yè)務(wù)競賽者優(yōu)先考慮。

培訓(xùn)考核：經(jīng)初步選拔后的護(hù)士參加PICC第一階段培訓(xùn)，然后經(jīng)理論和實(shí)例操作考核通過的護(hù)士進(jìn)行第二階段培訓(xùn)，經(jīng)考核通過后，由院部以文件的形式確定我院PICC資格護(hù)士，有效期2年，目前我院有5名PICC資格護(hù)士，每年接受PICC繼續(xù)教育和考核。3.多層面系統(tǒng)培訓(xùn)

多年的實(shí)踐證明，有針對性的系統(tǒng)性培訓(xùn)是培養(yǎng)合格PICC護(hù)士的保障，是防范不良事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，也是進(jìn)一步提高PICC置管質(zhì)量的有力措施。

3.1 PICC護(hù)士的培訓(xùn)是一個理論結(jié)合實(shí)際，由淺入深，循序漸進(jìn)的過程，一般分二個階段進(jìn)行培訓(xùn)和考核。第一階段的培訓(xùn)主要由導(dǎo)管生產(chǎn)企業(yè)，邀請PICC臨床護(hù)理專家和護(hù)理部組織三者結(jié)合負(fù)責(zé)理論講解及操作示范。理論培訓(xùn)內(nèi)容包括生理，血管系統(tǒng)及解剖、輸液技術(shù)與臨床應(yīng)用，PICC置管觀察要點(diǎn)、液體和電解質(zhì)平衡、感染控制、胃腸道外營養(yǎng)、藥理學(xué)、治療方案評估，患者的評估，穿刺部位的評估，輸液工具的正確應(yīng)用，PICC適應(yīng)癥和禁忌癥，護(hù)理記錄方法和護(hù)患溝通技巧，以及了解PICC護(hù)士的職責(zé)，PICC置管的相關(guān)程序和制度，不良文件的報(bào)告及處理等。實(shí)踐操作培訓(xùn)包括：PICC穿刺操作流程、沖管、封管、拔管方法、更換敷貼、常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。經(jīng)第一階段培訓(xùn)考核合格的護(hù)士進(jìn)入第二階段的培訓(xùn)。第二階段的培訓(xùn)是以鞏固其專業(yè)理論基礎(chǔ)，接收最新護(hù)理技術(shù)信息，滿足個人自我發(fā)展和自我實(shí)現(xiàn)的需要為前提，以組織專題查房、病案討論、個案分析、文獻(xiàn)報(bào)告，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、不良事件的分析和預(yù)防及了解國際靜脈輸液新領(lǐng)域包括異常體位的穿刺、原位置換等有一定難度的操作，以達(dá)到更全面的掌握和運(yùn)用新知識及護(hù)士分析問題和解決問題的能力。

3.2 全院護(hù)士的培訓(xùn)：由于我院患者較多，相對PICC護(hù)士有限，所以全院PICC患者的日常維護(hù)，大多由病房護(hù)士執(zhí)行，為了保證質(zhì)量，定期由PICC小組對全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，顯得尤為必要。理論培訓(xùn)主要包括靜脈治療的新理念，無菌觀念與無菌操作，PICC的記錄方法，健康宣教內(nèi)容等。實(shí)踐包括沖管、封管、更換敷貼，常見并發(fā)癥的觀察和處理等，并結(jié)合錄像資料了解置管流程和方法，收到很好的效果。3.3 患者及家屬的健康教育[1]： PICC患者大部分帶管回家，他們對PICC的認(rèn)識和護(hù)理意識相當(dāng)程度上決定PICC置管的壽命和質(zhì)量。所以對他們進(jìn)行溝通和教育顯得很重要，一般的健康內(nèi)容包括，PICC置管的目的和意義、與普通輸液相比較的優(yōu)缺點(diǎn)、日常生活的注意事項(xiàng)、定期維護(hù)的必要和重要性、異常不適或現(xiàn)象的體會與觀察，并配合發(fā)放一些宣傳資料來幫助他們理解和記憶，并由PICC小組定期組織舉辦健康宣教講座來確保置管安全。4.PICC管理與持續(xù)改進(jìn)

4.1 建立PICC組織管理體系，本院自2006年始成立了由護(hù)理部、PICC管理小組、PICC護(hù)士、全院護(hù)士組成的四級組織管理體系，自上而下可以垂直領(lǐng)導(dǎo)，指揮和督導(dǎo)，自下而上可以反饋各類信息。PICC管理小組包括年資較高的醫(yī)生和操作滿5例以上的有經(jīng)驗(yàn)PICC護(hù)士組成，主要承擔(dān)四個方面的職能：制定制度和規(guī)范、組織培訓(xùn)和考核、指導(dǎo)和質(zhì)控與信息管理。4.2 明確職責(zé) [2]

4.2.1醫(yī)生的職責(zé)：下達(dá)置管和X線攝片等醫(yī)囑；術(shù)前談話；簽署患者知情同意書；了解操作過程并及時(shí)正確記錄；協(xié)同處置各類意外事件及并發(fā)癥；決定拔管時(shí)間等。

4.2.2 PICC護(hù)士職責(zé)：了解PICC置管的目的和意義；正確評估患者的治療方案；患者病情及血管情況并按標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程完成PICC置管任務(wù)；每日觀察及定期維護(hù)并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)同醫(yī)生共同處理問題；負(fù)責(zé)病人的健康宣教；負(fù)責(zé)拔管和導(dǎo)管尖端細(xì)菌送檢和培養(yǎng)；負(fù)責(zé)門診病人的導(dǎo)管維護(hù)和記錄。4.3 發(fā)揮PICC管理小組職能

4.3.1 流程制度的規(guī)范化、具體化：成立PICC管理小組后首要任務(wù)就是制定一系列有關(guān)PICC置管的規(guī)章制度，如PICC置管操作流程，導(dǎo)管維護(hù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)PICC護(hù)理記錄單及書寫要求，各類并發(fā)癥的處理流程，知情同意書的設(shè)計(jì)，確定置管前、中、后及出院帶管期間健康教育的具體內(nèi)容，置管前的病人評估要求及不良事件的上報(bào)程序等都進(jìn)行了規(guī)范，并形成書面文件加于學(xué)習(xí)和落實(shí)，有效保障了PICC技術(shù)的開展，使患者能得到全程標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。

4.3.2 培訓(xùn)考核的系統(tǒng)化、持續(xù)化：負(fù)責(zé)PICC護(hù)士的選拔、培訓(xùn)和考核，年初制定各層次人員的培訓(xùn)計(jì)劃，確定培訓(xùn)內(nèi)容及方式，定期組織考核，以達(dá)到不斷鞏固和更新知識的目的，為PICC有效實(shí)施提供了條件。

4.3.3 指導(dǎo)和質(zhì)控：PICC管理小組有質(zhì)量監(jiān)督和指導(dǎo)的職責(zé)，為此專門制定了PICC置管檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，每季度督導(dǎo)一次。PICC管理小組一般從以下幾方面進(jìn)行質(zhì)控：案例成功率，并發(fā)癥發(fā)生率，患者對PICC知識的知曉率，患者的滿意度，現(xiàn)場查看病人置管維護(hù)的情況，護(hù)理記錄，提問責(zé)任護(hù)士對PICC維護(hù)知識的掌握情況，PICC置管的收費(fèi)情況等方面來檢測PICC護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)總結(jié)，分析、反饋指導(dǎo)并采取措施，為PICC置管質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供了保障。4.3.4 信息管理：PICC管理小組還負(fù)責(zé)PICC患者信息的錄入，不良事件的處理及PICC置管質(zhì)控情況記錄等，以便及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和分析，最終達(dá)到不斷改進(jìn)PICC管理及為護(hù)理科研提供有力的事實(shí)與數(shù)據(jù)支持。

5.總結(jié) 隨著人民生活水平的提高，人們對健康的需求及治療護(hù)理安全的期望越來越高，使得護(hù)理內(nèi)涵的拓展，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新設(shè)備的引進(jìn)和使用成為必需，這對我們護(hù)理人員的素質(zhì)和護(hù)理管理水平提出了更多的要求，但值得慶幸的是，本院自開展PICC技術(shù)以來由于組織健全、管理規(guī)范、培訓(xùn)到位，沒有造成不良事件和醫(yī)療糾紛。應(yīng)該說我院通過新技術(shù)規(guī)范準(zhǔn)入、操作人員進(jìn)行選拔和培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)明確及系統(tǒng)化護(hù)理管理的模式等，為PICC新技術(shù)的安全實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)提供了有力的保障。

[1] 何彬，陸月蘭.健康教育在中心靜脈導(dǎo)管置管護(hù)理中的效果觀察.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（12A）：69-70 [2] 趙林芳.國內(nèi)外輸液小組與PICC管理研究進(jìn)展.中國護(hù)理管理，2009，2（9）：5-9

第四篇：PICC置管的護(hù)理

PICC置管的護(hù)理

【摘要】：經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，簡稱PICC。是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管。其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下的靜脈，因具有安全輸注刺激性藥物、有效保護(hù)病人外周血管、減輕患者痛苦、減少化學(xué)藥物對血管刺激、插管快速方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、可用于所有輸液治療和采集血樣等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者靜脈化療，其操作安全、可有效方便維護(hù)、創(chuàng)傷性小、降低感染率、留置時(shí)間長。若想置管有效時(shí)間長及留置成功，采取積極有效、高效優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管護(hù)理是很有必要的。【關(guān)鍵詞】：PICC、護(hù)理

1.資料與方法

（1）臨床資料

市院2012年4月至2015年4月收治的70例行PICC置管的患者，男患者49例，女患者21例，年齡在40~70歲之間。其中包括21例肝膽系統(tǒng)疾病患者、7例骨盆骨折患者、25例顱腦損傷的患者、3例胃癌患者、4例急性壞死性炎癥的患者、2例乳腺癌患者、8例結(jié)腸癌患者，所有患者依據(jù)其自身情況保留置管時(shí)間在3~60天不等，平均保留PICC時(shí)間為30天。（2）方法

穿此前準(zhǔn)備好PICC穿刺包、無菌手套2副、0.9%氯化鈉溶液500ml、20ml注射器、透明敷貼、皮膚消毒液、抗過敏無菌膠布、皮尺、止血帶、2%利多卡因1ml注射器、彈力或自粘繃帶。評估并選擇靜脈：常在肘部，以貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈為順序選擇。向患者及家屬充分告知相關(guān)事宜，并簽署知情同意書。協(xié)助患者采取平仰臥位、暴露穿刺區(qū)域、穿刺側(cè)上肢外展與軀干呈90度，確定穿刺點(diǎn)并測量導(dǎo)管預(yù)置長度及臂圍，根據(jù)上臂皮膚及血管的情況選擇穿刺點(diǎn)，皮膚完整、靜脈彈性佳時(shí)易于穿刺成功。自穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)向下至第3肋間隙的長度即為預(yù)置達(dá)上腔靜脈的長度。如將此長度減去2cm，即為達(dá)鎖骨下靜脈的長度。在肘窩9cm處測雙臂臂圍并記錄，然后皮膚消毒（注意消毒范圍上下直徑20cm），兩側(cè)至臂緣，且每次消毒方向與上次相反，待干，建立無菌區(qū)以防感染。預(yù)沖導(dǎo)管，系止血帶（注意，止血帶的末端方向位于穿刺部位），穿刺前可用2%利多卡因局部麻醉，左手繃緊皮膚，右手以15°~30°進(jìn)針，見血后立即放低穿刺針以減少穿刺角度，再推進(jìn)少許，以保持插管鞘留在血管腔內(nèi)不易脫出。松開止血帶，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨(dú)向前推進(jìn)插管鞘并用拇指固定，再用左手按壓并固定插管鞘上方的靜脈以減少出血，右手撤出針芯，再緩慢送管，抽回血，撤出插管鞘及支持導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管長度，安裝連接器，沖封管后固定，再進(jìn)行X-線確認(rèn)，記錄相關(guān)信息于PICC維護(hù)單護(hù)理病歷中，后進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，并告知家屬導(dǎo)管維護(hù)方法及注意事項(xiàng)。

2.結(jié)果

70例患者，3例出現(xiàn)導(dǎo)管異位，1例堵管通過沖管溶栓后再次通管，無1例發(fā)生感染。

3.護(hù)理

3.1置管前護(hù)理 評估病人病情，向病人解釋PICC置管的必要性及置管優(yōu)點(diǎn)、操作過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，讓患者和家屬了解PICC置管以取得病人理解和合作。根據(jù)患者的病情，適時(shí)做好心里護(hù)理，解除患者的疑慮，簽署PICC置管同意書，評估穿刺血管，選擇穿刺部位。

3.2 置管中護(hù)理

讓患者去枕平臥，穿刺上肢外展90°，頭轉(zhuǎn)45°~60°，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。有嚴(yán)重呼吸困難者取半臥位穿刺置管（穿刺側(cè)手與軀干垂直）。嚴(yán)格無菌操作，穿刺點(diǎn)周圍皮膚必須嚴(yán)格消毒，穿刺部位暴露需要充分，在置管中安撫患者情緒，囑咐其不要緊張，放輕松，在置管中不要活動。對于浮躁不安的患者要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再進(jìn)行操作。3.3 置管后護(hù)理

嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作技術(shù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染能有效的維護(hù)導(dǎo)管、方便，以便減輕病人痛苦。穿刺后24小時(shí)內(nèi)用彈力繃帶加壓包扎，觀察末鞘血運(yùn)情況，如有異常，及時(shí)處理，并拍片以確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。24小時(shí)內(nèi)第一次更換敷料。參血較多時(shí)用明膠海綿減少穿刺部位滲血以預(yù)防感染，抬高置管側(cè)肢體并指導(dǎo)握掌運(yùn)動以預(yù)防置管側(cè)肢體腫脹，嚴(yán)密觀察PICC局部有無紅、腫、熱、痛或硬結(jié)，經(jīng)常觀察PICC輸液速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理，置管24小時(shí)后給予換藥一次，以后根據(jù)傷口情況決定更換頻率。被污染、出汗多、潮濕、松勁時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，換藥時(shí)嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管刻度，自下向上拆除原有貼膜，嚴(yán)禁牽動導(dǎo)管，導(dǎo)管的體外部分完全至于貼膜的無菌保護(hù)下，禁止將膠帶粘于導(dǎo)管上。嚴(yán)格交接班，觀察PICC置管置入深度，維護(hù)日期及輸液接頭，肝素帽是否牢固，并用PICC維護(hù)貼寫明置入深度、維護(hù)日期，貼于患者床頭，以便維護(hù)人員及時(shí)清楚的了解基本情況。PICC導(dǎo)管每周維護(hù)1~次，患者攜帶PICC維護(hù)本及時(shí)有效的維護(hù)消毒，包括局部消毒、更換敷料、更換輸液接頭，沖洗導(dǎo)管及導(dǎo)管使用中出現(xiàn)的問題等。當(dāng)敷料出現(xiàn)卷邊或者潮濕時(shí)及時(shí)更換。給藥前后沖洗模式：給藥前，生理鹽水10ml脈沖式導(dǎo)管；給藥后，生理鹽水10ml脈沖式導(dǎo)管、稀釋肝素液3~5ml，正壓封管，使用不小于10ml的注射器給藥，不可暴力沖管，勿用注射高壓泵推注造影劑，輸血，輸注脂肪乳等高粘性藥物后，應(yīng)先用20ml生理鹽水沖管，再接其他輸液，拔出導(dǎo)管時(shí)不可用暴力，如遇阻力，熱敷20~30分鐘再繼續(xù)拔管。3.4 置管后宜教護(hù)理

病人置入PICC導(dǎo)管后一般不影響日常工作、家務(wù)勞動，如吃飯、洗漱、開車、寫字等，帶著PICC導(dǎo)管的半臂適當(dāng)抬高，避免提過重的物品，避免做引體向上、舉啞鈴、持重鍛煉、跳繩、打球，肩部關(guān)節(jié)避免劇烈運(yùn)動，大范圍活動。攜帶PICC導(dǎo)管的患者可以淋浴，但避免盆浴、泡浴、游泳等會浸泡到無菌區(qū)的方式。淋浴錢用塑料保鮮膜環(huán)繞兩至三圈，上下邊緣用膠布粘緊，淋浴后檢查貼膜內(nèi)有無浸水。睡眠時(shí)注意不要壓迫穿刺血管。更衣時(shí)不要將導(dǎo)管勾出或拔出；穿衣時(shí)，可以用透氣性好的女式絲襪改裝成袖套或網(wǎng)套式保護(hù)在置管處，課防止穿脫衣時(shí)不慎將導(dǎo)管帶出，先出患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖;脫衣時(shí)，先脫健側(cè)衣袖，后脫患側(cè)衣袖，注意袖口不宜過緊;置管側(cè)手臂避免測量血壓，適當(dāng)進(jìn)行手臂活動，如抬舉等，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

4.并發(fā)癥護(hù)理

4.1 穿刺點(diǎn)感染

沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，無菌觀念不強(qiáng)。在嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況，換藥時(shí)清潔穿刺點(diǎn)分泌物，選用合適的敷貼，避免使用具有殘留膠的敷貼。根據(jù)原因及時(shí)處理，加強(qiáng)換藥，使用透氣性的棉質(zhì)敷料，盡量排出局部分泌物，必要時(shí)遵守醫(yī)囑給予抗生素治療。4.2 機(jī)械性靜脈炎

穿刺導(dǎo)管型號選擇要合適，穿刺及送管時(shí)要輕柔，勻速送管，發(fā)生靜脈炎時(shí)應(yīng)抬高患肢，避免劇烈運(yùn)動，可以握拳、松拳等。濕熱敷：每次20分鐘，每天4次，或者使用水膠體敷料。若處理3天未見好或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管，拔管后應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止次部位輸注液體。4.3 導(dǎo)管阻塞

正確的封管可防止血液進(jìn)入管腔內(nèi)，輸血、脂肪乳劑等均可是導(dǎo)管阻塞的可能性增加，輸液完畢后用0.9%氯化鈉注射液沖管。如發(fā)生導(dǎo)管阻塞，不可強(qiáng)行推注液體，否則有導(dǎo)管破裂或?qū)е滤ㄈ奈ｋU(xiǎn)。去除肝素帽，接肝素鹽水的三通，用20ml空注射器用力回抽5~10ml使管腔成負(fù)壓，然后關(guān)閉次通道，將盛有每毫升生理鹽水125n肝素鈉5ml的注射器迅速開通，供助負(fù)壓作用使肝素液進(jìn)入，20~30分鐘后回抽，如此反復(fù)，若還不通暢，可使用5000n/ml的尿激酶，仍不通者考慮拔管，不能強(qiáng)行推注溶栓藥，以防血栓脫落后形成血管栓塞。4.4 靜脈血栓

依據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適的規(guī)格的導(dǎo)管，保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈，穿刺過程中，應(yīng)盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷，對高凝狀態(tài)的患者可使用抗凝藥物以防止血栓形成，如低分子肝素等?；贾珣?yīng)抬高、制動，遵醫(yī)囑，應(yīng)用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，或在患肢靜脈泵入尿激酶進(jìn)行溶栓治療;對患者導(dǎo)管情況、血栓類型綜合評估。遵醫(yī)囑拔管，拔管時(shí)，導(dǎo)管未推出血管壁前，局部按壓止血勿用力過大。4.5 導(dǎo)管異位

導(dǎo)管末端位于上腔靜脈以外的任何部位，導(dǎo)管異位可引起其他并發(fā)癥的發(fā)生。若異位無法糾正，常被迫拔管導(dǎo)致診療中斷，護(hù)送患者去造影室調(diào)整，將導(dǎo)管退至異位起點(diǎn)處，讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一個銳角，即可有效組織導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，同時(shí)邊逆時(shí)針方向擰轉(zhuǎn)導(dǎo)管，試著使導(dǎo)管頭端呈向上腔靜脈方向走，邊送入導(dǎo)管，準(zhǔn)確測量導(dǎo)管長度，準(zhǔn)確修剪導(dǎo)管長度，置管過程中送管動作輕柔，避免用力送管，注意抽回血，有異常及時(shí)處理。4.6 導(dǎo)管斷裂

分體外部分?jǐn)嗔押腕w內(nèi)部分?jǐn)嗔选ｓw外部分?jǐn)嗔芽尚迯?fù)導(dǎo)管或拔管；體內(nèi)部分?jǐn)嗔褢?yīng)快速處理，立即用止血帶扎于上臂，如果導(dǎo)管尖端以移位至心室，應(yīng)制動患者，在X線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管，不要用暴力沖管，應(yīng)使用10ml以上注射器沖封管，正確固定，導(dǎo)管上不可用縫合或膠帶纏繞，避免使用銳器。4.7 空氣栓塞

操作前擺好患者體位，穿刺側(cè)肢低于心臟水平，在呼吸狀態(tài)時(shí)置管，導(dǎo)管連接處固定良好，采用密閉式輸液裝置。立即采取頭低足高左側(cè)臥位，給予高流量氧氣吸入，積極配合醫(yī)生進(jìn)行救治。

5.討論

PICC的治療技術(shù)的引入為臨床輸液提供一條新的途徑，隨著患者自我保護(hù)意識的逐漸提高，在醫(yī)治的同時(shí)要求更好的專業(yè)化的治療和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)也能更好、更經(jīng)濟(jì)的服務(wù)于大眾。根據(jù)資料顯示，PICC置管留置時(shí)間比較長，減少了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦和患者內(nèi)心對用藥的恐懼。保護(hù)患者的血管，提高了輸液質(zhì)量。確保用藥安全，減輕的護(hù)理人員的工作量。同時(shí)也為有效輸液提供依據(jù)。但成功的穿刺留置導(dǎo)管后，離不開細(xì)致的導(dǎo)管護(hù)理。正確使用和維護(hù)，可以避免并發(fā)癥的發(fā)生、延長置管時(shí)間，需要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。正確掌握PICC置管及換藥的操作程序，有高度責(zé)任心，合理有 效角度沖管及固定，做好健康教育和出院指導(dǎo)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，重視對患者宜教導(dǎo)管的維護(hù)，不斷學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而有效的提高工作質(zhì)量和降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，減少經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患兩者的和諧融洽。

6.參考文獻(xiàn)

吳淑華，PICC置管術(shù)在腫瘤化療患者中的應(yīng)用與護(hù)理【J】,中外醫(yī)療 2011.13：153~156 張海梅，PICC置管護(hù)理體會【J】，中國內(nèi)科醫(yī)師 2095-7165（2015）14-092-01 周海燕、郭惠玲等127例患者PICC置管護(hù)理體會【J】,中國社區(qū)醫(yī)師 2011，13（17）：253~254 姜宏春、于文婷，預(yù)防PICC置管并發(fā)癥護(hù)理體會【J】,預(yù)防醫(yī)學(xué) 2013，03（01）：367

第五篇：PICC置管病人的護(hù)理

PICC置管病人的護(hù)理

PICC的定義：經(jīng)外周靜脈---上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的大隱靜脈（新生兒）、頸外靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管尖端放置在上腔靜脈的下1/3處或下腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管。

PICC導(dǎo)管的適應(yīng)癥：

1.需要持續(xù)靜脈輸液治療時(shí)間大于一周的患者；如老年慢性病患者住院時(shí)間長，需要長期輸液治療。

2.應(yīng)用刺激性或發(fā)泡性藥物，藥物PH值小于5或大于9，如化療藥或者抗生素等。

3.滲透壓大于600mosm/L，如50%的葡萄糖，TPN、甘露醇等粘稠液體；輸血等血液制品等。4.有缺乏血管通道傾向的患者。PICC導(dǎo)管的禁忌癥：

1.缺乏外周靜脈通路（無適合的穿刺血管）。2.穿刺部位有感染或損傷。

3.插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史。4.接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)。5.上腔靜脈壓迫綜合征。健康宣教：

1.置管后第一個24h內(nèi)，盡量減少穿刺側(cè)手臂活動，避免穿刺點(diǎn)出血。2.指導(dǎo)患者觀察穿刺處皮膚有無滲血滲液、紅腫熱痛和硬結(jié)等情況。

3.輸液時(shí)手臂不能抬的過高，以免引起回血后血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。4.指導(dǎo)患者24h后用握力器做握拳活動，增加置管側(cè)手臂的血液循環(huán)。

5.指導(dǎo)患者不要按壓穿刺側(cè)手臂，穿刺側(cè)手臂可從事一般日常工作，避免提過重（超過3KG）的物體，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉。

6.出院后應(yīng)每周1~2次到?？谱o(hù)理門診做導(dǎo)管維護(hù)。應(yīng)用及維護(hù)：

（一）每天評估導(dǎo)管、穿刺部位及周圍組織情況

（二）加強(qiáng)導(dǎo)管日常維護(hù)

1.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，正確進(jìn)行沖管和封管。

2.輸注液體在病情允許情況下最大流速輸注，輸TPN每8h生理鹽水脈沖式?jīng)_管，脂肪乳、甘露醇等大分子藥物輸注后嚴(yán)格生理鹽水沖管，防止導(dǎo)管堵塞。

3.出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)及時(shí)處理。4.至少5~7天更換一次敷貼。

（三）沖管、封管

1.沖管是應(yīng)用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗，防止兩種不相容藥物和液體混合，減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或輸液、封管前。目的是避免藥物發(fā)生相互作用導(dǎo)致導(dǎo)管的堵塞及藥物殘留在導(dǎo) 管內(nèi)。

2.封管是將肝素鹽水注入導(dǎo)管內(nèi)，防止血液流入導(dǎo)管尖端，凝結(jié)堵管，保持導(dǎo)管通暢。

3.封管液的配制 及封管方法

濃度：0-10u/ml 配制方法：抽取12500u/2ml肝素鈉藥液0.2-0.4ml加入0.9%NS250ml，即5-10u/ml。

封管方法：脈沖式正壓封管，將針尖退至肝素冒內(nèi)，即推一下停一下，剩余0.5-1ml時(shí)正壓封管（推液速度大于拔針?biāo)俣龋?.勿使用暴力沖管，禁止使用小于10ml的注射器。

（四）更換肝素帽

1.肝素帽每7天更換一次。

2.導(dǎo)管外緣用75%酒精擦拭，擦拭時(shí)間不少于15秒。3.輸注血液、TPN時(shí)，肝素帽每24h更換一次。

4.如肝素帽內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下肝素帽時(shí)均應(yīng)更換新的肝素帽。

注意事項(xiàng)

1.操作前簽署PICC置管知情同意書，告知相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑。

2.穿刺后輸注前應(yīng)通過拍胸部X片確定導(dǎo)管尖端位置。3.不得在PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)以上使用血壓袖帶及止血帶，但可以在導(dǎo)管所處位置的遠(yuǎn)心端使用。4.不得在PICC導(dǎo)管上粘貼膠布。

5.給藥前應(yīng)抽回血確定導(dǎo)管的通暢性及是否在靜脈內(nèi)。6.嚴(yán)禁將導(dǎo)管外露部分再次置入體內(nèi)。

留置期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

1.堵管：血液或藥物沉淀可能導(dǎo)致堵管。

2.血栓形成：凝血系統(tǒng)異常等原因可造成局部或全身血栓形成，發(fā)生幾率在2%~5%左右。

3.感染：可出現(xiàn)局部或全身感染。

4.導(dǎo)管破損或斷裂：導(dǎo)管局部反復(fù)反折、觸碰利器、老化等原因，可導(dǎo)致導(dǎo)管破損或斷裂。

5.靜脈炎：由于機(jī)械性摩擦、血管內(nèi)膜損傷等原因，穿刺部位可出現(xiàn)紅腫、痛，血管呈條索狀改變。

拔管：

（一）拔管指征

1.雙向血培養(yǎng)陽性，確診導(dǎo)管感染所致敗血癥，需迅速拔管。2.靜脈炎經(jīng)處理后癥狀無緩解，并加重，可見膿性分泌物，或出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，需考慮拔管。

3.患者的治療完畢，原則上不再保留導(dǎo)管，立即拔除。4.導(dǎo)管出現(xiàn)斷裂、沙眼樣漏液、血栓、導(dǎo)管堵塞，通過溶栓等處理，不能再通，也應(yīng)該立即拔除。

5.錯位的導(dǎo)管不能調(diào)至適宜位置，應(yīng)考慮拔管。

（二）拔管方法 1.操作者戴手套，輕輕去除膠布及敷貼。2.碘伏消毒穿刺點(diǎn)。

3.用5ml空針回抽1~2ml血（避免導(dǎo)管尖端附著的纖維蛋白鞘脫落，形成血栓）。

4.無菌棉簽加壓止血5~10分鐘。

5.導(dǎo)管拔出后，評估穿刺部位皮膚、血管、導(dǎo)管長度、導(dǎo)管狀況，并記錄在病歷。

6.無菌敷貼或紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，24h后去除敷貼或紗布。